MANEJO NUTRICIONAL EN GASTRECTOMIAS POST CNCER GSTRICO

1. Introduccin: Generalidades del cncer gstrico (prevalencia,

causas actuales etc)

A pesar de su disminucin de la incidencia, el cncer gstrico sigue siendo el

cuarto cncer ms comn y sigue siendo la tercera causa principal de muerte
relacionada con el cncer, despus del cncer de pulmn y el hgado (1)
Su incidencia vara en forma importante de un pas a otro, Chile se cuenta
entre los pases con las tasas ms altas, junto a Japn, Costa Rica y Singapur
(2, 3).
Con relacin a la mortalidad, en Chile el cncer gstrico constituye la primera
causa en hombres y tercera causa en mujeres, es reconocido como un
problema y prioridad de Salud Pblica para el pas. (4)
Factores de Riesgo
Aun no existe una causa definitiva que haya sido identificada como causante
del cncer gstrico. La etiologa es multifactorial, probablemente, incluidos los
factores ambientales y genticos. Los factores dietticos que pueden estar
asociados con un mayor riesgo de cncer gstrico incluyen el elevado consumo
de sal y nitrato, la mala preparacin de los alimentos (ahumado, curado con
sal), y la ingestin de agua de los pozos (que pueden contener altas
concentraciones de nitratos o h pylori).
Se han identificado diversos factores de riesgo para este cncer, la mayora
con asociaciones de baja magnitud, que incluyen el tabaquismo la ingesta de
sal, alimentos ahumados, nitritos y tocino o poseer parientes de primer grado
con historia de cncer gstrico (5)
Sin embargo, la asociacin ms estudiada en los ltimos aos es con la
infeccin por Helicobacter pylori. La magnitud del beneficio de la erradicacin
de H. pylori en poblaciones con diferentes niveles de riesgo de cncer gstrico
y en diferentes escenarios clnicos no est claro. Se realiz una revisin

sistemtica y meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios y estudios de

observacin para investigar los efectos de la erradicacin de H. pylori sobre la
incidencia de cncer gstrico. Este meta-anlisis es el primero en evaluar la
asociacin entre la erradicacin de H. pylori y la incidencia de cncer gstrico a
travs de diferentes niveles de la lnea base del riesgo de cncer gstrico y en
diferentes escenarios clnicos. Nuestros resultados apoyan el concepto de que
la erradicacin de H. pylori reduce de forma efectiva la incidencia de cncer
gstrico, y la magnitud del efecto protector es mayor entre los individuos con
mayor riesgo de cncer gstrico basal (Association Between Helicobacter pylori
Eradication and Gastric Cancer Incidence: A Systematic Review and Metaanalysis)

2. Importancia del problema y motivacin del estudio

Problema Alta tasa de desnutricin en pacientes con cncer gstrico, que
impacta directamente en la calidad de vida del paciente, sumado a las
complicaciones post ciruga que pueden empeorar el pronstico de vida a largo
plazo.
A grandes rasgos, se reconocen dos factores que influyen directamente en el
estado nutricional del paciente con cncer gstrico: prdida de apetito y
disminucin de la funcin digestiva que condicionan la prdida de peso.
Estudio anteriores han demostrado una disminucin del peso de 10-30% del
peso pre operatorio (referencia 3-5-6/54) ya se sabe que los pacientes con
cncer gstrico pierden peso, entonces se debe poner nfasis en la
alimentacin de estos pacientes a fin de mantener o mejorar su estado
nutricional.
Estudio 54
Mostro una reduccin del 10% del IMC en pacientes con cncer gstrico
sometidos a gastrectoma total y subtotal y de hasta un 35% de reduccin en
algunos pacientes, prdida de peso que continuo hasta 6 meses despus de la
ciruga
Porcentaje de disminucin del IMC post gastrectoma

Estudio 67

376 pacientes sometidos a reseccin de adenocarcinoma gstrico

La gastrectoma total se asoci con una mayor prdida de peso que
gastrectoma subtotal a 1 ao (15% frente a 6, etapa temprana; 17% vs.
7, etapa tarda)
El cambio de peso mximo se observ a los 6-12 meses despus de la
operacin y se mantuvo estable o mejorado a los 2 aos.

A raz de esto, el objetivo de esta revisin es actualizar el manejo nutricional en

pacientes sometidos a gastrectoma total post cncer gstrico, dada la
importancia del estado nutricional para la supervivencia y la calidad de vida en
estos pacientes.
DIAPO 8
El cncer gstrico es un adenocarcinoma que surge desde el
estmago. Se subdivide en histologa intestinal y difuso. La forma
difusa de cncer gstrico es ms comn en las mujeres y los pacientes
jvenes, mientras que el tipo intestinal es predominantemente
relacionados con los factores ambientales.

Dividido en formas intestinales y difusos; el pronstico de cada uno es

diferente. De tipo intestinal cnceres gstricos son por lo general bien
diferenciados, tienen lugar ms distal, se producen en los pacientes
ms jvenes, son ms frecuentemente endmica, y se asocian con
cambios inflamatorios y con Helicobacter pyloriinfection. cncer
gstrico de tipo difuso est asociada con factores hereditarios y una
ubicacin proximal y no parece que ocurra en el ajuste de la
metaplasia intestinal o la displasia. Por lo general ocurre en pacientes
menores de 50 aos y es ms comn en las mujeres.

cncer gstrico de tipo difuso es por lo general menos diferenciados y

se espese la pared del estmago (linitis plastica, estmago 'botella de
cuero'), en lugar de formar una masa tumoral discreta. Cuenta con un
peor pronstico que el cncer gstrico de tipo intestinal

El tipo intestinal de cncer se caracteriza por la formacin de

estructuras tubulares similares a glndulas con caractersticas que
recuerdan a las glndulas intestinales. Este tipo de cncer gstrico
est ms estrechamente ligada a factores de riesgo ambientales y
dietticos, tiende a ser la forma predominante en las regiones con una
alta incidencia de cncer gstrico, y es la forma de cncer que ahora
est disminuyendo en todo el mundo. El tipo difuso de cncer carece
de estructura glandular y se compone de clulas cohesivas mal que se
infiltran en la pared del estmago. Se encuentra en la misma
frecuencia en todo el mundo, se produce a una edad ms temprana, y
se asocia con un peor pronstico que la forma intestinal.
Amplia participacin del estmago por el tipo difuso puede resultar en
un estmago rgida y engrosada, una condicin conocida como linitis
plstica
La histopatologa de los dos tipos de cncer gstrico. A, el tipo
intestinal de adenocarcinoma gstrico se caracteriza por la formacin
de estructuras tubulares similares a glndulas que imitan las
glndulas intestinales. B, El tipo de cncer gstrico difuso contiene
clulas tumorales invasivas por separado que contienen con
frecuencia abundante mucina y que carecen de cualquier estructura
glandular. H & E manchas.
(Cortesa Rhonda K. Yantiss, MD, Boston, Mass.)

3. Cul es el tratamiento para el cncer gstrico

Poner 2 imgenes: Gastrectoma total Reconstrucciones y explicar en
breve en que consiste cada una.
Extensin de la reseccin gstrica
El objetivo principal de la ciruga del cncer gstrico es extirpar
adecuadamente la lesin primaria con claros mrgenes longitudinales y
circunferenciales. Seleccin de gastrectoma depende de la localizacin del
tumor y el modo de infiltracin en la pared del estmago. El diagnstico

preoperatorio debe centrarse en esto, y una cuidadosa evaluacin de la

extensin del tumor lateral es indispensable.
Tipo de gastrectoma
Los tipos comunes de gastrectoma por cncer gstrico son los siguientes.
Gastrectoma total: Esta consiste en la extirpacin de todo el estmago,
incluyendo el cardias (unin esofagogstrica) y el ploro. Est indicado para
tumores que surgen en o invadir el estmago proximal
Distal (subtotal) gastrectoma: Esta consiste en la extirpacin del estmago,
incluyendo el ploro pero conservando el cardias. Dos tercios o ms del
estmago por lo general se retira para el cncer gstrico. Est indicado para el
tercer tumor media o baja con mrgenes de reseccin suficientes mencionados
anteriormente.
Gastrectoma proximal: Esta consiste en la extirpacin del estmago,
incluyendo el cardias, pero preservando el ploro. Est indicado para tumores
proximales con o sin invasin del esfago, donde ms de la mitad del
estmago distal puede ser preservada.
Tipos de gastrectoma Krause
La gastrectoma parcial supone eliminar el antro (secretor de gastrina), hasta
un 75% del estmago distal. En el procedimiento, el estmago restante se
puede unir nuevamente al duodeno (Billroth I) o a un lateral del yeyuno
(Billroth II). En el Billroth II se conserva el mun duodenal, permitiendo que
contine el flujo de bilis y enzimas pancreticas al intestino.
La vagotoma, con o sin reseccin gstrica, se desarroll al demostrarse que el
nervio vago no solo es el responsable de la motilidad gstrica, sino que
tambin estimula la secrecin cida por parte de las clulas parietales del
estmago proximal. La vagotoma troncal (seccin completa del nervio vago
sobre el esfago distal) reduce la secrecin cida de las clulas parietales
gstricas y disminuye su respuesta a la gastrina, pero tambin altera el
vaciado gstrico. Cuando se realiza una vagotoma troncal, se asocia un
procedimiento de drenaje, como una piloroplastia, para favorecer que los
slidos abandonen el estmago. La vagotoma de clulas parietales (parcial o
selectiva) divide y secciona nicamente las ramas del nervio vago que inervan
el estmago proximal, donde tiene lugar la secrecin de cido gstrico,
mientras que el antro y el ploro siguen estando inervados y el vaciado gstrico
se realiza con ms normalidad.
En las neoplasias malignas que afectan a la porcin media o superior del
estmago se realiza una gastrectoma total. Se extirpa todo el estmago y se
reconstruye habitualmente con el procedimiento en Y de Roux. Una
gastrectoma total, por definicin, supone una vagotoma funcional, eliminando
la produccin de cido.

Figura 28-

Una gastrectoma parcial consiste en la extirpacin del antro gstrico y las

clulas G productoras de gastrina que promueven la secrecin de cido
clorhdrico, ciruga para pacientes con un cncer gstrico localizado. Un

procedimiento de Billroth I o II reestablece la continuidad del tracto

gastrointestinal (GI). Una reconstruccin Billroth I, o gastroduodenostoma,
implica la creacin de una anastomosis entre el segmento distal gstrico y el
duodeno
proximal
(Figura
1).
Una
reconstruccin
Billroth
II,
o
gastroyeyunostoma, consiste en realizar una anastomosis entre la parte distal
del segmento gstrico y el yeyuno proximal. Un "asa ciega" del duodeno se
crea para mantener el flujo de sales biliares y enzimas pancreticas. (Figura 2)
(21)
Una gastrectoma total consiste en la extirpacin de todo el estmago con una
reconstruccin de Roux-en-Y para establecer la continuidad del tracto GI. Con
una Roux-en-Y, el yeyuno se tira hacia arriba y anastomosa al esfago. El
duodeno est conectada al intestino delgado para que secreciones biliares y
pancreticas puedan fluir en el intestino (Figura 3). En algunos casos, la rama
de Roux se dobl en dos para crear un artificial "bolsa del estmago." 4 La
prdida de la totalidad de los resultados de estmago en una vagotoma
funcional y por lo tanto elimina la produccin de cido (21)

4. Fisiologa del estmago (IMAGEN) Procesos digestivos afectados por la

gastrectoma y sus consecuencias (Krause Dietoterapia edicin 13) +
(Gastrointestinal Physiology PDF not available through ClinicalKey,
Linda S. Costanzo PhD Physiology, 8, 329-382).

Resumen del proceso digestivo

El en estmago, el alimento que es digerido previamente por el proceso de
masticacin llega al estmago donde se mezcla con el lquido cido y las
enzimas proteolticas y lipoliticas. Se producen pequeas cantidades de
digestin de lpidos, y algunas protenas cambian de estructura o son
digeridas parcialmente para dar pptidos grandes. Cuando el alimento
alcanza la consistencia y concentracin adecuadas, el estmago permite
que su contenido pase hacia el intestino delgado, donde se produce la
mayor parte de la digestin.
La digestin del alimento se consigue por la hidrlisis dirigida por las
enzimas. Cofactores como el cido clorhdrico, la bilis y el bicarbonato
sdico favorecen los procesos de digestin y absorcin. Las enzimas
digestivas son sintetizadas por clulas especializadas de la boca, el
estmago, el pncreas y el intestino delgado, y son liberadas hacia la luz.

Gastrina estimula la secrecin de HCL y pepsinogeno

DEL GASTROINTESTINAL PHISIOLOGY

Como se ha sealado, la digestin de protenas se inicia con la accin de la
pepsina en el estmago. Los clula principal secretan el precursor inactivo de
la pepsina, pepsingeno. A baja el pH gstrico, pepsingeno es activado a la
pepsina. Hay tres isoenzimas de la pepsina, cada uno de los cuales tiene un
ptimo de pH que oscila entre pH 1 y 3; por encima de pH 5, la pepsina se
desnaturaliza y inactivado. Por lo tanto, la pepsina es activo en el bajo pH del
estmago, y sus acciones se terminan en el duodeno, donde pancretico HCO 3
- secreciones neutralizan gstrico H + y aumentan el pH. Curiosamente, la
pepsina no es esencial para la digestin de protenas normal. En las personas
cuyo estmago se ha eliminado o personas que no secretan gstrica H + (y no
pueden activar pepsingeno a pepsina), la digestin y la absorcin de protenas
son normales. Estos ejemplos demuestran que pancreticas y del borde en
cepillo proteasas nico que puede digerir adecuadamente la protena ingerida.

Acciones de gastrina. La gastrina tiene dos acciones principales: (1) Estimula la

secrecin de H + por las clulas parietales gstricas, y (2) que estimula el
crecimiento de la mucosa gstrica, un efecto trfico. Las acciones fisiolgicas
de la gastrina estn bien ilustrados en condiciones de exceso o deficiencia de
gastrina. Por ejemplo, en personas con tumores secretora de gastrina
(sndrome de Zollinger-Ellison), H + secrecin se incrementa y el efecto trfico
de la gastrina hace que la mucosa gstrica a la hipertrofia. Por el contrario, en
las personas cuya antro gstrico es resecado (que elimina la fuente de
gastrina, las clulas T), la secrecin de H + disminuye y la mucosa gstrica se
atrofia.
Motilidad gstrica
Hay tres componentes de la motilidad gstrica: (1) la relajacin de la regin
Orad del estmago para recibir el bolo alimenticio desde el esfago, (2) las
contracciones que reducen el tamao del bolo y se mezcla con las secreciones
gstricas para iniciar la digestin, y (3) el vaciado gstrico que impulsa el
quimo en el intestino delgado. La velocidad de suministro de quimo en el
intestino delgado es hormonalmente regulada para garantizar el tiempo
necesario para la digestin y absorcin de nutrientes en el intestino delgado.
Estructura E Inervacin del estmago
El estmago tiene tres capas de msculo: una capa externa longitudinal, una
capa circular medio, y una capa oblicua interna que es nica para el estmago.
El espesor de la pared muscular aumenta desde el estmago proximal al
estmago distal.
La inervacin del estmago incluye inervacin extrnseca por el sistema
nervioso autnomo y la inervacin intrnseca de los plexos mientrico y
submucosas. El plexo mientrico porcin del estmago recibe inervacin
parasimptica travs del nervio vago y la inervacin simptica a travs de
fibras se originan en el ganglio celaco.
La figura 8-10 muestra las tres divisiones anatmicas del estmago: fundus,
cuerpo y antro. Sobre la base de las diferencias en la motilidad, el estmago
tambin se puede dividir en dos regiones, Orad y caudal. La regin Orad es
proximal, contiene el fondo de ojo y la porcin proximal del cuerpo, y es de
pared delgada. La regin caudal es distal, contiene la porcin distal del cuerpo
y del antro, y es de paredes gruesas para generar contracciones mucho ms
fuertes que la regin Orad. Las contracciones de la regin caudal se mezclan la
comida y propulsan en el intestino delgado.

La relajacin receptiva
La regin Orad del estmago tiene una delgada pared muscular. Su funcin es
recibir el bolo alimenticio. Como se seal en la discusin acerca de la
motilidad esofgica, distensin del esfago inferior por los alimentos produce la
relajacin del esfnter esofgico inferior y, al mismo tiempo, la relajacin del
estmago Orad, llama relajacin receptiva. relajacin receptiva reduce la
presin y aumenta el volumen del estmago Orad, que, en su estado relajado,
con capacidad tanto como 1,5 L de los alimentos relajacin receptiva es un
reflejo vagovagal, lo que significa que tanto aferentes y eferentes
extremidades del reflejo se realizan en el nervio vago. Mecano receptores
detectan la distensin del estmago y transmitir esta informacin al sistema
nervioso central a travs de las neuronas sensoriales. El CNS a continuacin,
enva la informacin eferente a la pared del msculo liso del estmago Orad,
haciendo que se relaje. El neurotransmisor liberado de estas fibras nerviosas
vagales peptidrgicas postganglionares es VIP. Vagotoma elimina relajacin
receptiva.
B12
La excepcin es la absorcin de la vitamina B 12 (cobalamina), que es ms
complicado que la absorcin de las otras vitaminas solubles en agua. La
absorcin de la vitamina B12 requiere el factor intrnseco y se produce en los
siguientes pasos: (1) la dieta de vitamina B 12 se libera de los alimentos por la
accin digestiva de pepsina en el estmago. (2) la vitamina B libre 12 se une a
las protenas R, que son secretadas en los jugos salivales. (3) En el duodeno,
proteasas pancreticas degradan las protenas R, haciendo que la vitamina B
12 para ser transferido al factor intrnseco, una glicoprotena secretada por las

clulas parietales gstricas. (4) El B 12 complejo-factor intrnseco de la

vitamina es resistente a las acciones de degradacin de proteasas pancreticas
y viaja al leon, donde hay un mecanismo de transporte especfico para su
absorcin.

Una consecuencia de la gastrectoma es la prdida de la fuente de factor

intrnseco, las clulas parietales. Por lo tanto, despus de una gastrectoma, los
pacientes no pueden absorber la vitamina B 12 en el leon, con el tiempo se
convierten en vitamina B12 deficiente, y pueden desarrollar anemia perniciosa.
Para prevenir la anemia perniciosa, la vitamina B12 debe ser administrado por
inyeccin; por va oral complementado vitamina B 12 no puede ser absorbida
en ausencia de factor intrnseco.
PAPER 76
Anemia, osteoporosis y seleccione deficiencias vitamnicas y minerales pueden
ocurrir como resultado de la mala absorcin a largo plazo o la ingesta
alimentaria limitada despus de la ciruga. La deficiencia de hierro puede
conducir a una disminucin de la secrecin de cido. La prdida de los cables
de la mucosa gstrica a la disminucin de factor intrnseco producido, lo que
lleva a la deficiencia de vitamina B12 y anemia megaloblstica en ltima
instancia. La prctica actual proporciona inyecciones de vitamina B12
profilcticas para estos pacientes [32]. Somatostatinas se utilizan comnmente
para retardar el tiempo de trnsito gstrico, y tambin disminuir la incidencia
de hiper e hipoglucemia relacionada con el sndrome de dumping.
Consideraciones nutricionales para malignidad Baker et al. 91

5. Consecuencias nutricionales

Sndrome de dumping

El sndrome de dumping ocurre cuando la comida se vaca rpidamente en el

intestino delgado resultante en sntomas GI y / o los vasomotoresVa. Despus
de la ciruga gstrica, 25% -50% de los pacientes experimentan el sndrome de
dumping. De estos pacientes, el 5% -10% experimentan sntomas que son
clnicamente significativo (res 22/21). Los sntomas del sndrome de dumping
se presentan durante los primeros 3 meses despus de la ciruga y puede
resolver dentro de 1 ao despus de la operacin.
Se han observado dos formas del sndrome de dumping: temprana y tarda. El
sndrome de dumping temprano se produce entre 10-30 minutos postprandial
con una combinacin de sntomas gastrointestinales y vasomotores. Estos
pueden incluir dolor abdominal, distensin abdominal, nuseas, vmitos,
diarrea, dolor de cabeza, sofocos, fatiga, e hipotensin. El sndrome de
dumping se produce a finales de 1-3 horas postprandial en los que predominan
los sntomas vasomotores. Los sntomas del sndrome de dumping finales
incluyen sudoracin, debilidad, confusin, temblores, hambre, y la
hipoglucemia (21)
La disminucin del reservorio gstrico y la prdida del esfnter pilrico despus
de la ciruga gstrica significan que el paso de alimentos al intestino delgado
se acelere. Tpicamente, el antro muele partculas de alimentos en fragmentos
de 1-2 mm antes de la entrega al intestino delgado. Sin el tamizado en el
estmago o en grano, de grande, las partculas difciles de digerir son
canalizadas hacia el intestino delgado. Sntomas del sndrome de dumping GI
temprano ms probable que ocurra debido a la rpida afluencia de contenidos

hiperosmolares en el duodeno o el intestino delgado. Se observa un cambio de

fluido posterior del compartimiento intravascular al lumen intestinal. Esto
resulta en pequea distensin delgado, que puede causar calambres y
distensin abdominal. Los sntomas vasomotores de principios de dumping se
han atribuido a los niveles de serotonina elevados. La serotonina como
neurotransmisor produce una vasodilatacin que se manifiesta como
enrojecimiento, hipotensin, y el aumento de la motilidad gstrica, los
sntomas asociados con principios de dumping.
Sndrome de dumping tardo es muy probablemente el resultado de la
hipoglucemia reactiva. Debido a los cambios quirrgicos se ha explicado
anteriormente, las grandes cantidades de hidratos de carbono se entregan
rpidamente en el intestino delgado. Esto provoca una absorcin acelerada de
la glucosa en la sangre. Posteriormente, la insulina excesiva se libera y se
observa una respuesta hipoglicemia reactiva. Pptido similar al glucagn-1
(GLP-1) tambin est implicado en el sndrome de dumping tarde. La secrecin
de GLP-1 en el intestino delgado y colon resultados en la liberacin de insulina.
Varios estudios han demostrado un aumento en la secrecin de GLP-1 despus
de una carga oral de glucosa en pacientes que han tenido una reseccin
gstrica.
El sndrome de dumping se confirma generalmente por la presencia de los
sntomas mencionados anteriormente en un paciente con antecedentes de
ciruga abdominal superior. La hipoglucemia se combina con varios sntomas
gastrointestinales es un fuerte indicador de sndrome de dumping. Una prueba
de tolerancia oral a la glucosa usando una solucin de glucosa 50 a 75 g
despus de un ayuno durante la noche se puede utilizar para confirmar el
sndrome de dumping. Glucosa en la sangre, el hematocrito, la frecuencia del
pulso y la presin arterial se miden inmediatamente antes de la ingesta de
glucosa y cada 30 minutos hasta 180 minutos despus de la prueba ingestin.
The se considera positivo si la hipoglucemia se produce a 120-180 minutos, si
el hematocrito aumenta en ms de 3 % a los 30 minutos, o si la frecuencia del
pulso aumenta en ms de 10 latidos por minuto a 30 minutos.
PAPER 76
indicadores de laboratorio adicionales estn siendo examinados para
determinar el estndar de oro para evaluar la tolerancia a la glucosa en
pacientes gastrectomizados. Los pacientes con antecedentes de gastrectoma
muestran mayor HbA1C y los niveles de albmina glicosilada que los pacientes
con su anatoma intacta. HbA1C ha sido un estndar de oro para la medicin
de los niveles de glucosa en plasma postprandial y mximo. albmina
glicosilada tiene un mucho menor vida media en comparacin con la HbA1C,
14 das en comparacin con los 120, respectivamente. En un estudio
retrospectivo, 62 sujetos no diabticos con antecedente de gastrectoma se
compararon con 87 sujetos de control no diabticos. Se encontr albmina
glicosilada ser un marcador mejor que HbA1C en estos pacientes. Este estudio

confirma que sin el estmago o el esfago, la albmina glicosilada siendo la

prueba ms precisa para el control de la glucosa.
Paper 34
El sndrome de dumping es causado por el vaciado gstrico rpido como
resultado de la prdida de la regulacin pilrica del vaciado gstrico y,
posiblemente, el alojamiento alteracin del remanente gstrico proximal. El
vaciado rpido de azcares simples en fase lquida presenta el intestino
delgado con una carga grande, no fisiolgica, hiperosmolar soluto. Los
sntomas de principios de dumping incluyen dolor abdominal tipo clico y
diarrea dentro de los 30 minutos despus de la ingesta oral, asociada con la
debilidad, mareo, y la frecuencia cardaca rpida. Estos sntomas estn
mediados por respuestas locales peristlticas en el tracto gastrointestinal, los
cambios de volumen de plasma, hormonas intestinales (incluyendo la insulina y
el pptido glucagn), y factores humorales incluyendo norepinefrina.

Se han desarrollado criterios objetivos para el diagnstico y la correlacin con

una prueba de provocacin usando un desafo oral con 50 g de glucosa. Finales
de dumping se produce aproximadamente horas despus de las comidas, y los
sntomas son los de la hipoglucemia. El mecanismo implica probablemente un
hipoglucemia reactiva provocado por la carga de glucosa inicial rpida y de alta
presentado al y absorbida por el intestino delgado, lo que resulta en una
respuesta inapropiadamente alta de insulina, lo que conduce a la
hipoglucemia. Tanto temprana y tarda de dumping tambin se puede observar
despus de procedimientos quirrgicos que eliminan slo incidentalmente el
estmago distal o la ablacin del ploro, como el procedimiento de Whipple
clsica o esofagogastrectoma para el cncer de esfago en el que se aade
piloromiotoma o piloroplastia. En un estudio retrospectivo de 310 pacientes
sometidos a gastrectoma subtotal distal con la reconstruccin B-II para el
cncer gstrico, Pedrazzani y colleagues11 sealaron que el sndrome de
dumping era poco comn y tiende a resolver con el tiempo, estando presente
en slo el 5% de los pacientes de 2 aos despus de la ciruga. Sin embargo,
para el pequeo nmero de pacientes afectados, los sntomas pueden ser
graves, que altera la vida, y debilitating.Mine y sus colaboradores, 10 en un
estudio de 1153 pacientes despus de gastrectoma por cncer gstrico, que
se encuentra en el anlisis multivariante que el sndrome de dumping inicial
fue significativamente menor probable que ocurra en pacientes de edad
avanzada, pacientes sometidos a gastrectoma conservadora del ploro, y los
pacientes que tienen la reconstruccin en y de Roux despus de la
gastrectoma distal. El sndrome de dumping tarde fue significativamente ms
frecuente entre los pacientes con sndrome de dumping temprano o eran
mujeres. Nunobe y colleagues30 compararon los resultados de B-I y la
reconstruccin en Y de Roux en 385 pacientes sometidos a gastrectoma distal
subtotal para el cncer gstrico precoz. En una encuesta gastrointestinal
calidad de vida lleva a cabo de 5 aos despus de la ciruga, no se encontraron

diferencias significativas entre los grupos de Roux-Y y B-i con respecto a los
sntomas de temprana o tarda de dumping postprandial. Este hallazgo no es
sorprendente, ya que el dumping es resultado de la reseccin del ploro y no se
ve afectado por el tipo de reconstruccin.
Paper 34
El tratamiento inicial consiste en la evaluacin de la dieta y el asesoramiento.
La ingesta diaria debe dividirse en al menos 6 comidas. Los lquidos deben ser
evitados con las comidas. Las dietas deben ser alta en protenas y grasas, y
azcares simples deben ser evitados. Los sntomas vasomotores menudo se
pueden mejorar si el paciente se acuesta durante 30 minutos despus de las
comidas. Para los pacientes con sntomas severos gastrectomizados vertido
refractarios a la terapia de la dieta, la octreotida anlogo de la somatostatina
es el tratamiento farmacolgico de eleccin. Acta a travs de sus efectos
inhibidores sobre la liberacin de insulina y la hormona del intestino, un retraso
del tiempo de trnsito intestinal, y la inhibicin de los cambios circulatorios
inducidas por alimentos. Una revisin de 7 pequeos ensayos controlados
aleatorios (ECA) de octreotida de accin rpida para el tratamiento del
sndrome de dumping severa encontr evidencia de beneficio clnico
significativo en todos los estudios y recomend el uso de octreotida para el
sndrome de dumping severa o refractaria. En un estudio comparativo de
octreotida tomado 3 veces al da versus octreotida repetible mensual de accin
prolongada en 30 pacientes con sndrome de dumping que no responde a la
intervencin diettica, las formulaciones fueron igualmente eficaces en
embotamiento medidas objetivas del sndrome de dumping, pero la
preparacin de accin prolongada se calific como significativamente mejor en
la calidad de vida measures.32 Estos resultados fueron confirmados por un
estudio cruzado entre los 12 pacientes reportados por Penning y colleagues.33
Sin embargo, la terapia de octreotida se comprob dumping a perder eficacia
con el tiempo: en un estudio a largo plazo por didden y sus colegas, el 34 al
50% de los pacientes con un excelente alivio inicial de los sntomas el
tratamiento debido a efectos secundarios o prdida de eficacia, y Vecht y
cols.35 interrumpidas encontraron que el uso a largo plazo es frecuentemente
limitado por los efectos secundarios, principalmente la diarrea y esteatorrea.
Acarbosa, 50 mg 3 veces al da, puede ser utilizado para la prevencin de la
tarde dumping. La acarbosa es un inhibidor competitivo de hidrolasa aglicsido y los retrasos la digestin de carbohidratos y absorcin. Un enfoque
quirrgico para la prevencin primaria del sndrome de dumping (la
preservacin de un ploro intactas en pacientes con cncer gstrico precoz de
la mitad del cuerpo del estmago [gastrectoma segmentaria]) se ha evaluado
extensamente en Japn y se ha demostrado que disminuye significativamente
la incidencia postoperatoria de dumping.

La preservacin de un mecanismo de molienda anteropyloric intacta con una

reduccin de la funcin de la capacitancia del estmago proximal despus de la

reseccin puede servir para promover el reflujo esofgico. Este es el

argumento en contra de una amplia gastrectoma proximal con la preservacin
del ploro. Otro abordaje quirrgico para el tratamiento de vertido que se ha
descrito y se incluye para la integridad es el uso de un segmento de yeyuno de
10 cm invertido para frenar el trnsito de torsin contents.The intestinal de un
segmento de intestino en su mesenterio viola los principios de la ciruga
gastrointestinal y no estamos a favor l. Sin embargo, se debe tener
precaucin cuando se preserva el ploro despus de la gastrectoma proximal
con interposicin yeyunal: Nakane y sus colegas encontraron una incidencia
significativamente mayor de vaciamiento gstrico retardado, gastritis por
reflujo, y la regurgitacin de bilis, y el mantenimiento del peso subptima 1 ao
despus de la ciruga en los pacientes en los que la piloroplastia omitido
durante la gastrectoma proximal con interposicin yeyunal. Estos problemas
pueden ser superados mediante la preservacin de la inervacin vagal al ploro
Intervencin nutricional para el sndrome de dumping
Comer comidas ms pequeas y frecuentes. Debido a que el vaciado gstrico
se acelera y el reservorio gstrico es ms pequea, la comida pasa ms
rpidamente desde el estmago hasta el intestino delgado. Comer comidas
ms pequeas disminuye la probabilidad de que grandes cantidades de
alimentos llegarn al intestino delgado con demasiada rapidez.
Masticar todos los alimentos a fondo y comer lentamente. Con el antro retira, el
estmago ya no puede moler las partculas grandes de alimentos antes
de pasar los alimentos en el intestino delgado. La masticacin de los
alimentos en partculas ms pequeas puede detener el flujo de
grandes, difciles de digerir partculas en el intestino delgado. Al
disminuir la tasa de ingesta de alimentos, se puede reducir la velocidad
conscientemente el paso de los alimentos en el intestino delgado, similar
al enfoque inconsciente que una vez fue administrado por el ploro.
Limitar el consumo de lquidos con las comidas y esperar al menos 30 minutos
despus de las comidas para beber lquidos. Despus de vagotoma, la diarrea
puede ser aumentado con las comidas lquidos, y la motilidad intestinal puede
ser disminuido con las comidas secas. Normalmente, el fondo gstrico crea un
gradiente de presin que ayuda a vaciado el lquido de control. Gammagrafa
Gastrointestinal ha demostrado que los lquidos se vacan ms rpidamente
que los slidos, incluso en pacientes que no han sido sometidos a una
gastrectoma. Por lo tanto, en un paciente posquirrgico, paso de lquido al
intestino delgado puede ser acelerado, provocando diarrea. Maes et al
evaluaron el vaciado de los lquidos, y fases de aceite slidas de una comida en
7 sujetos Billroth II en comparacin con 10 sujetos normales. Este pequeo
estudio encontr que la fase slida vaciado simultneamente con la fase
lquida en sujetos Billroth II, mientras que la fase slida vaci
significativamente ms tarde que la fase lquida en sujetos normales.
Limitar los alimentos ricos en azcar y bebidas. Los carbohidratos simples son
hidrolizados en sustancias osmticamente activos ms rpidamente que son

protenas y grasas. La disminucin de la ingesta de azcares simples disminuye

la entrega de soluciones hipertnicas al intestino delgado.
Comer protenas en cada comida. La disminucin de la ingesta de hidratos de
carbono tiende a conducir a una prdida neta de consumo calrico total. El
aumento de la protena puede compensar este desequilibrio y ayudar a evitar
la prdida de peso involuntaria.
Aumentar la ingesta de fibra. Gammagrafa Gastrointestinal ha mostrado que el
residuo no digerible se vaca ms lento que ambos lquidos y slidos.
suplementos de Fibras tales como la goma de guar, pectina, y glucomanano
aumento de la viscosidad de alimentos y se unen con los hidratos de carbono a
tanto tiempo de aumento de trnsito y de la absorcin de glucosa lenta

Prdida de peso anorexia, disfagia, dolor abdominal,

malabsorcin

Prdida de peso
La prdida de peso despus de la gastrectoma parcial o total est bien
documentada. Pedrazzani et al 8 evaluaron 195 pacientes, durante un perodo
de 5 aos, que haban sido sometidos a una gastrectoma subtotal con
reconstruccin Billroth II. Los autores demostraron que la mayora de la prdida
de peso se produjo en los primeros 3 meses despus de la ciruga gstrica.
Peso luego se estabiliz y se observ una pequea cantidad de la ganancia de
peso, aunque pocos pacientes alcanzan peso preoperatorio. Plenitud
postprandial parece contribuir a la prdida de peso, especialmente durante los
primeros 3-6 meses despus de la operacin. La prdida de peso tambin
puede deberse a la ingesta inadecuada de alimentos debido a los sntomas del
sndrome de dumping o debido a la mala absorcin de nutrientes. Debido a que
la mayora de la prdida de peso parece ocurrir en los primeros 3 meses
despus de la operacin, es importante que las intervenciones de nutricin
temprana tienen por objeto reducir esta tendencia. En las secciones siguientes
se abordarn las hiptesis sobre la prdida de peso, incluyendo la estasis
gstrica, sndrome de dumping, y la mala digestin de las grasas. Se abordarn
las modificaciones dietticas que pueden aliviar estas complicaciones de la
nutricin desde la gastrectoma. Adems, un enfoque bsico de la evolucin
desde la gastrectoma complicaciones gastrointestinales se proporciona en la
Figura 4 (21)
Prcticamente todos los pacientes que se someten a subtotal o gastrectoma
total experiencia de prdida de peso significativa dentro de los primeros meses
de la intervencin. En promedio, la cantidad de peso perdido es de
aproximadamente 10% del peso preoperatorio. El peso corporal por lo general

se estabiliza por 3 meses despus de la operacin, en la ausencia de

problemas clnicos superpuestos. Los estudios de composicin corporal
realizadas a los 6 y 12 meses despus de la operacin revelan que la prdida
de peso se compone en su totalidad de la grasa corporal y la masa celular
corporal magra no se ha modificado (paper 34)

Esteatorrea

La mala digestin de grasas

Despus de una gastrectoma parcial o total, los pacientes pueden
experimentar un aumento de la excrecin de grasa fecal. Aproximadamente el
10% de estos pacientes presentan esteatorrea clnicamente significativa. Los
sntomas de mala absorcin de grasas son tpicamente calambres, dolor
abdominal y una grasienta y maloliente diarrea. Varios mecanismos se han
explorado para dar cuenta de la mala digestin de la grasa despus de la
gastrectoma, incluyendo la disminucin de la lipasa gstrica, insuficiencia
pancretica exocrina, la asincrona pancreatocibal, la liberacin de
colecistoquinina alterado, y PEBID. El diagnstico de la esteatorrea implica la
ingestin de 100 g de grasa por da durante 72 horas con un anlisis
simultneo de la excrecin de grasa fecal. Un cuantitativa fecal de grasa 7 g
Se espera que con la absorcin de grasa normal.
En un estmago normal, las clulas principales en el fondo de ojo secretan
lipasa gstrica. Lipasa inicia la digestin preliminar de lpidos. Adems, con un
tracto digestivo intacto, aumenta la actividad lipasa gstrica para compensar la
insuficiencia de la lipasa pancretica, asegurando as la digestin de los lpidos
funcionales. Disminucin de la lipasa gstrica despus de gastrectoma total o
subtotal resultados en la mala absorcin de grasas debido a que tanto la
digestin preliminar y compensatoria de lpidos se alteran.
Existe controversia en relacin con la insuficiencia pancretica exocrina y mala
absorcin de grasa despus de la gastrectoma. Varios estudios reportan
aumento de la excrecin de grasa fecal despus de gastrectoma, y el informe
de los estudios adicionales disminucin de la funcin pancretica exocrina
despus de gastrectoma total. Sin embargo, faltan estudios que correlacionan
disminucin de la funcin pancretica exocrina con esteatorrea. En un estudio
doble ciego, estudio pequeo cruzado con 15 pacientes, Armbrecht et al
demostraron una mejora estadsticamente significativa en la excrecin de
grasa fecal despus del tratamiento con enzimas pancreticas. Sin embargo,
esta mejora slo se observ en los pacientes que inicialmente se presentaron
con esteatorrea severa. Un estudio prospectivo, doble ciego seguimiento,
aleatorizado, multicntrico, paralelo, controlado con placebo encontr que los
suplementos de enzimas pancreticas de alta dosis no mejor
significativamente la mala absorcin de grasas en pacientes con gastrectoma
total. No es totalmente coherente con el primer estudio, todos los participantes
en el estudio de seguimiento tuvieron sntomas que fueron leves. Otro estudio

inform una mejora en la excrecin de grasa fecal despus de la adicin de

enzimas pancreticas exgenas pero slo en 2 participantes en el estudio con
diarrea severa. pruebas suficientes no existe vinculacin de las enzimas
pancreticas exgenas con un beneficio para el paciente especfico. Sin
embargo, a partir de estos estudios emerge un hilo comn. Los participantes
con severa diarrea beneficio de enzimas pancreticas exgenas, pero aquellos
con diarrea mnimo no responden a las enzimas pancreticas exgenas. La
investigacin adicional en esta rea sera beneficioso para determinar la
utilidad de los suplementos de enzimas pancreticas en pacientes
gastrectomizados.
Otra complicacin de la gastrectoma es la asincrona pancreatocibal. El rpido
trnsito de los alimentos por el intestino delgado o el bypass de las causas
duodeno una mezcla insuficiente de los alimentos con enzimas o asincrona
pancreatocibal. Con un tracto GI intacto, lpidos vacan en el intestino delgado
ms lentamente que otros contenidos. Grasas salen del cuerpo del estmago
ltimo debido a que forman una capa aceitosa que se sienta encima de otros
contenidos gstricos. Adems, como la grasa llega al duodeno, colecistoquinina
se libera, disminuyendo significativamente la tasa de emptying. Maes gstricos
et al compararon las tasas de vaciado gstrico de los lquidos, y fases de aceite
slidas de una comida tanto en sujetos normales y sujetos con
gastroyeyunostomas Billroth II. Los investigadores encontraron que en los
sujetos normales, la fase de aceite vaciado mucho ms lentamente que la fase
lquida, pero en los sujetos con gastroyeyunostomas Billroth II, en presencia de
lquidos la fase de aceite vaciado de forma extremadamente rpida. Con los
lpidos de alto contenido calrico vaciado demasiado rpido, las enzimas
pancreticas liberados no se les da tiempo suficiente para mezclar con los
lpidos, lo que resulta en la mala absorcin de grasas. En pacientes en los que
se sospecha esto, las enzimas pancreticas exgenas seran beneficiosos.
Como se mencion anteriormente, PEBID puede resultar de estasis gstrica,
pero tambin puede estar presente en asas ciegas quirrgicos. Estasis en estas
reas puede conducir a la infeccin. Mala absorcin de grasa se produce en
pacientes con PEBID principalmente porque el exceso de bacterias en el
intestino desconjugar sales biliares del intestino y alteran la formacin de
micelas. Si la mala digestin de la grasa es el resultado de PEBID, la deficiencia
de vitaminas liposolubles A, D, y E pueden estar presentes. La deficiencia de
vitamina K es rara en PEBID porque microbiota entrica producen algunos
micronutrientes, incluyendo la vitamina K, biotina y cido flico. Los pacientes
con asas ciegas quirrgicos que se presentan con esteatorrea deben ser
evaluados para PEBID. Diagnstico y tratamiento de PEBID se discuti en la
seccin dedicada a la estasis gstrica.
Intervencin nutricional para la mal digestin de grasas
Despus de confirmar con una prueba de esteatorrea grasa fecal cuantitativa y
asegurar que SABO no es el culpable de mala absorcin de grasas, las
siguientes intervenciones pueden ser iniciadas.

Monitorear y reemplazar las vitaminas liposolubles A, D, E y K, segn sea

necesario.
Al mismo tiempo, iniciar un ensayo de enzimas pancreticas exgenas.
Comience con 500 unidades de lipasa por kg de peso corporal con cada comida
y se valora hasta un efecto deseado. Por lo general, la mitad de la dosis
administrada con las comidas se debe tomar con aperitivos.
Si contina esteatorrea, iniciar una dieta baja en grasas con triglicridos de
cadena media de aceite (MCT). Cuando todas las posibles causas de mala
absorcin de grasas se han abordado y el uso de enzimas pancreticas
exgenas ha fallado, esta se puede utilizar como un ltimo recurso. El aumento
del costo y la disminucin de la palatabilidad de aceite de MCT pueden resultar
en falta de cumplimiento del paciente. Aceite MCT contiene 8,3 kcal / g, de
modo que 15 ml, o 1 cucharada, proporciona 115 kcal. El exceso de aceite MCT
puede aumentar malestar gastrointestinal; Por lo tanto, las dosis de 4-5
cucharadas, administradas durante todo el da, se recomiendan. Si la nica
fuente de grasa de un paciente es el aceite de MCT, la deficiencia de cido
graso esencial (EFAD) se puede desarrollar. Proporcionar un 2% -4% de la
ingesta calrica total del paciente a travs de cido linoleico disuadir EFAD.
Por ejemplo, en una dieta de 2.000 kcal, 40-80 kcal de cido linoleico debera
ser recomendada. Ejemplos de aceites que contienen cido linoleico se
incluyen aceite de crtamo, aceite de girasol, y aceite de maz.

Malabsorcin

Consecuencias post gastrectoma (54)

Disminucin del reservorio gstrico

Vaciamiento gstrico acelerado de alimentos al intestino delgado
nauseas, dolor abdominal.
Malabsorcin de grasas (referencia 3 y 4 del paper 54)
Deficiencia de micronutrientes (Hierro, cido flico, B12, vit D) Anemia
y osteoporosis

Anemia (paper 21)

La anemia se presenta despus de la gastrectoma parcial o total debido a la
vitamina B12, cido flico y / o deficiencias de hierro. Estas deficiencias pueden
ser el resultado de tanto la ingesta inadecuada y mala absorcin. Es esencial
para supervisar continuamente para la anemia, ya que puede presentar varios
aos despus de la gastrectoma. Dos componentes necesarios para la
absorcin de la vitamina B12 se pierden con la eliminacin de parte o la

totalidad del estmago: cido gstrico y factor intrnseco. Gstricos escinde de

cido B12 de la protena mientras que el factor intrnseco forma un complejo
necesario con B12 antes de su absorcin en el leon terminal. En algunos casos,
el duodeno y el yeyuno comienzan a producir factor intrnseco, pero la
administracin de suplementos de B12 todava pueden ser necesarios.
deficiencia de vitamina B12 tambin se produce en presencia de PEBID. Se
postula que el uso de bacterias de resultados B12 en una cantidad insuficiente
de B12 disponible para la absorcin. Otra teora sugiere que las bacterias
producen una toxina que inhibe la transferencia de B12 a travs de la mucosa
del intestino delgado. Tradicionalmente, la deficiencia de vitamina B12 se trata
con inyecciones intramusculares. Sin embargo, Adachi et al compararon la
administracin oral e intramuscular de vitamina B12 suplementario y encontr
que la administracin enteral aument rpidamente la concentracin de
vitamina B12 srica. La decisin de si se debe complementar por va oral o
intramuscular debe basarse en la comodidad del paciente y el cumplimiento.
suplementacin parenteral B12 comienza con 1000 mcg cada da durante 1
semana, seguido de 1000 mcg cada semana durante 4 semanas. Para
mantener los niveles normales de vitamina B12, mensuales 1.000 inyecciones
mcg pueden ser necesarios para la vida. la administracin de suplementos de
vitamina B12 oral requiere 1.000-2.000 mcg al da.
Existe poca informacin con respecto a la deficiencia de folato despus de la
gastrectoma parcial o total. Aunque folato se absorbe en el intestino delgado
proximal y de transporte rpido a travs de esta zona es posible despus de la
gastrectoma, la deficiencia de cido flico debido a la mala absorcin no se ha
documentado. Si se sospecha, la deficiencia de cido flico debe ser
diagnosticado con el folato de los glbulos rojos, no folato. Para corregir la
deficiencia de folato, se debe dar diaria de 5 mg de cido flico. Vitamina B12
es necesaria para activar el cido flico, por lo que complementa el folato con
un dficit de vitamina B12 concurrente slo exacerbar la deficiencia de
vitamina B12.
Tovey et al 5 encontr que 10 aos despus de la gastrectoma, la deficiencia
de hierro es la deficiencia ms comn de nutrientes. La deficiencia de hierro
por lo general ocurre 10 aos antes de la aparicin de la deficiencia de
vitamina B12. La mayor absorcin de hierro se produce a lo largo de la mucosa
duodenal y el yeyuno superior. Despus de la gastrectoma, el bypass del
duodeno y / o de trnsito rpido de partculas de alimentos a travs del
intestino puede conducir a la deficiencia de hierro. Adems, el cido gstrico
ayuda a la conversin de los iones frricos a iones ferrosos, que son absorbidos
ms fcilmente. La disminucin de la produccin de cido despus de
gastrectoma impide este proceso. La ferritina srica, una protena de
almacenamiento de hierro, reflejar con exactitud las reservas de hierro en una
configuracin de fase no aguda. La deficiencia de hierro es el mejor
tratamiento con 200 mg de hierro elemental por va oral a diario. Un
comprimido de 200 mg de sulfato ferroso proporciona 67 mg de hierro
elemental. Por lo tanto, se le debe dar 3 veces por da, 6 horas de diferencia, y
con la adicin de vitamina C para mejorar caso clnico revel absorption. One

vellosidades aplanamiento en biopsias de yeyuno en un paciente con anemia

que no responde a la terapia con hierro oral. Despus de la administracin de
hierro de los padres de ms de 4 semanas, la atrofia de las vellosidades
resuelto y la anemia del paciente continuaron mejorando con el uso de
supplementation de hierro por va oral.
El cumplimiento del paciente es a menudo un problema con la terapia de hierro
debido a los efectos secundarios como nuseas, dolor abdominal,
estreimiento o diarrea. En consecuencia, el estmulo frecuente para aumentar
la ingesta de alimentos ricos en hierro puede ser necesario. La forma de hierro
heme est ms disponible que la forma no hemo de hierro. La absorcin de
hierro no hemo se ve reforzada por el cido ascrbico (vitamina C) y
aminocidos e inhibida por fosfatos, fitatos, oxalatos, y tanatos. Hemo y hierro
no hemo se encuentran en la carne, pescado y aves de corral. Sin embargo, no
existe ms que el hierro no hemo en huevos, granos, vegetales y frutas.
Paper 34
La anemia es comn entre los pacientes sometidos a una gastrectoma previa.
hierro ingerido se absorbe principalmente en el duodeno, que se pasa por alto,
ya sea con B-II o la reconstruccin en Y de Roux despus de la reseccin
gstrica. Tambin, hierro ingerido debe ser reducido por el entorno cido del
estmago para ser absorbido de manera eficiente.
Ingerido vitamina B12 requiere el factor intrnseco, producido por el estmago
proximal, para ser absorbido. En el estudio 1, entre los 72 pacientes evaluados
para la anemia despus de la gastrectoma previa 94% tena anemia por
deficiencia de hierro y el 79% tena deficiencia de vitamina B12; combinaciones
de los 2 estaban presentes en la mayora de los pacientes
B12 paper b12 en gastrectoma post cncer gstrico
ABSTRACTO
Fondo. La deficiencia de vitamina B12 es una secuela a largo plazo comn
despus de una gastrectoma total. La inyeccin intramuscular de vitamina B12
es el nico tratamiento conocido. Nosotros
investigado la eficacia y seguridad de la sustitucin de la vitamina B12 oral
para pacientes con cncer gstrico con deficiencia de vitamina B12 despus de
la gastrectoma total.

Mtodos. Se realiz un solo brazo, de etiqueta abierta, de dosis fixeddrug,

estudio prospectivo (NCT00699478) realizado en pacientes con cncer gstrico
sometidos a gastrectoma total. La vitamina B12-deficiente (\ mu g / ml 200 pg)
de los pacientes (n = 30) recibieron vitamina B12 oral diaria (dosis: 1,500 lg
mecobalamina) la administracin durante 3 meses. La medida de resultado
primaria fue la vitamina B12 en suero. Las medidas de resultado secundarias
fueron la mejora de los sntomas neurolgicos y hallazgos hematolgicos

(folato, homocistena, ferritina, hierro, capacidad total de fijacin del hierro,

transferrina, y el volumen corpuscular medio). Para la comparacin, otro grupo
de deficiencia de vitamina B12
los pacientes (n = 30) recibieron inyecciones intramusculares de vitamina B12
(dosis: 1,000 lg cianocobalamina) por semana durante 5 semanas y despus
mensualmente durante un total de 3 meses en un perodo de estudio
independiente.

Resultados. En ambos grupos, la media de vitamina B12 srica aument

despus de 30 das de tratamiento y se mantuvo hasta 90 das. No se
observaron efectos adversos relacionados con los reemplazos de vitamina B12
oral o intramuscular. Ambos grupos mostraron una disminucin de los niveles
de homocistena. Antes del tratamiento, 29 pacientes en el grupo de vitamina
B12 por va oral tenan sntomas neurolgicos relacionados con la deficiencia
de vitamina B12. Despus del tratamiento oral de vitamina B12, 28 pacientes
experimentaron alivio de los sntomas, y 16 pacientes estaban libres de
sntomas.
Conclusiones. Reemplazo de vitamina B12 oral es un tratamiento eficaz y
seguro para la deficiencia de vitamina B12 en pacientes con cncer gstrico
despus de gastrectoma total.
En este estudio prospectivo, la sustitucin oral de vitamina B12 ha demostrado
ser un mtodo efectivo y seguro para el tratamiento de pacientes con
deficiencia de vitamina B12 despus de la gastrectoma total. No se observaron
eventos adversos, y los sntomas relacionados con la deficiencia de vitamina
B12 fueron aliviados con xito despus de la sustitucin oral de vitamina B12.
Debido a la gastrectoma total agota factor intrnseco, que se requiere para la
absorcin normal de vitamina B12, la inyeccin intramuscular ha sido sugerido
como el tratamiento de eleccin para la deficiencia de vitamina B12 despus
de la gastrectoma total. Sin embargo, existen vas alternativas para la
absorcin de la vitamina B12. Un mecanismo alternativo de absorcin de la
vitamina B12 es difusin pasiva, que es independiente de intrnseco factor.13
La tasa de absorcin de la va intrnseca factor independiente es slo alrededor
del 1%, mientras que la de la va intrnseca dependiente del factor es 60%. Por
lo tanto, la va intrnseca factor independiente no es suficiente para satisfacer
los requerimientos diarios de 1-2 lg de vitamina B12 con usual intake.6 comida
excepcionalmente grandes cantidades de vitamina B12 oral, sin embargo,
puede satisfacer el requerimiento diario de vitamina B12 por el factor
intrnseco independiente de la va a pesar de la baja tasa de absorcin.
Estudios previos indicaron que los pacientes que tienen un defecto en la va
normal de la absorcin de la vitamina B12 pueden absorber la vitamina B12
oral si lo suficientemente grandes cantidades de la vitamina son taken.8-10
Aunque el tratamiento con vitamina B12 oral para los pacientes que carecen de
la va intrnseca dependiente del factor , tales como la anemia perniciosa, ha
sido popular en Suecia durante ms de 40 aos, este tratamiento no se ha

convertido en estndar therapy.8,10,14,15 se observa un fenmeno similar en

el campo del tratamiento del cncer gstrico. A pesar del informe que la
administracin oral de vitamina B12 cura deficiencia de B12 desde la
gastrectoma, el tratamiento estndar de la deficiencia de vitamina B12 desde
la gastrectoma es la inyeccin intramuscular de vitamina B12 cada 3 a 4
meses; pacientes cuyas condiciones son refractarios requieren programada
regularmente inyecciones mensuales. 7,16 suplementos de vitamina B12 oral
es el mtodo principal tratamiento para la cura de la deficiencia de vitamina
B12 despus de la ciruga de bypass gstrico para los suplementos
intramusculares obesity.17 mrbida se utilizan para tratar slo aquellos
pacientes cuyas condiciones no responden a therapy.18 orales El mtodo de
tratamiento en pacientes sometidos a bypass gstrico no pueden ser
directamente aplicables a la gastrectoma total en ese bypass gstrico
pacientes de ciruga retienen pequeas cantidades de factor.19 intrnseca sin
embargo, el bypass gstrico y la gastrectoma cuota total del mecanismo de
desarrollo de la deficiencia de vitamina B12. Una de las preocupaciones acerca
del uso de un programa de la ingestin oral al da frente a un programa de
inyecciones mensuales es el cumplimiento, a pesar de que el cumplimiento con
la toma de reemplazo de vitamina B12 por va oral se informa muy high.8,20
ingestin mecobalamina tres veces al da es un protocolo de tratamiento de
neuropata perifrica de uso comn con un buen cumplimiento y pocos lado de
reemplazo de vitamina B12 oral effects.21,22 tiene dos ventajas principales. En
primer lugar, la administracin oral mejora la paciente
satisfaccin. En relacin con el programa de tratamiento de toda la vida actual
de las inyecciones intramusculares, el tratamiento oral, que no requiere una
visita al hospital, elimina las limitaciones de tiempo y de localizacin,
especialmente para aquellos que no requieren ms relacionada con el cncer
de seguimiento. Adems, la administracin oral evita el dolor y pinchazos con
agujas lesin relacionada con el procedimiento de inyeccin. En segundo lugar,
la sustitucin oral de vitamina B12 disminuye el costo del tratamiento desde la
gastrectoma en comparacin con la inyeccin supplements.23,24 Estos
ahorros seran importantes para los pases en los que la ciruga de cncer
gstrico se realiza con frecuencia en la disminucin de la carga
socioeconmica. Los parmetros de laboratorio seleccionados para este
estudio se utilizaron para evaluar la interrelacin entre la vitamina B12 y otros
parmetros hematolgicos. La correccin de la vitamina B12 caus una
marcada disminucin de la homocistena srica. La homocistena es
considerado como un marcador sensible para la deficiencia de vitamina B12 y
ayuda a descartar la deficiencia de cido flico en combinacin con
metilmalnico acid.9,25 Los resultados de este estudio muestran que la
homocistena es, de hecho, un marcador til para la deficiencia de vitamina
B12. Por otra parte, debido a que un valor elevado de homocistena se
correlaciona con un aumento del riesgo de un evento cardiovascular, la
correccin de la deficiencia de vitamina B12 y la posterior normalizacin de
homocistena son importantes findings.25,26 clnica El nivel de folato en suero
disminuy en gran medida, aunque el impacto clnico de estos valores es

incierto. Puede ser que sea un curso natural despus de una gastrectoma total
sin reposicin de folato. Los cambios dinmicos de estos parmetros deben
investigarse ms a fondo en estudios adicionales. Como era de esperar, los
otros parmetros hematolgicos se mantuvieron sin cambios. El cuestionario
utilizado en este estudio fue creado sobre la base de los informes anteriores
que describen el hematolgicas, neurolgicas, psiquitricas y los sntomas de
la vitamina B12 sensaciones de hormigueo y parestesias deficiency.6,12 son los
sntomas ms tempranos y ms frecuentes de deficiencia de vitamina B12. En
este estudio, ninguno de los pacientes era anmico, proporcionando pruebas
de que los sntomas neurolgicos de la deficiencia de vitamina B12 se inicia
antes de la aparicin de la anemia manifiesta. Teniendo en cuenta la
prevalencia de sensaciones de hormigueo y la respuesta de este sntoma al
tratamiento, la evaluacin de los sntomas es importante adems de supervisar
la vitamina B12 despus de la ciruga. Las limitaciones de este estudio de
diseo incluyen la falta de anemia megaloblstica pacientes diagnosticados y
un punto de tiempo diferente de la matrcula del grupo de control. En el futuro,
sigue siendo necesaria la optimizacin de la frecuencia y la dosis de la
vitamina B12. La dosis y pauta de tratamiento puede requerir la modificacin
diaria. Una vez que el paciente se recupere de la deficiencia de la vitamina, la
subsiguiente administracin oral

MANEJO NUTRICIONAL POST CIRUGIA BARIATRICA 2015 ASPEN

Vitamina B12

500-1000 mcg por va oral, si se determina que se absorba adecuadamente, o

1000 mcg intramuscular como preparacin mensual; alternativamente, 10003000 mcg cada 6-12 meses por va intramuscular o 500 mcg cada semana por
va intranasal
Osteoporosis
Enfermedad sea
La frecuencia y las causas de la enfermedad sea despus de la gastrectoma
subtotal o total no estn claras. Zittel et al informaron de osteopenia en el 44%
de los pacientes con Billroth I, el 27% de los pacientes con Billroth II, y el 44%
de los pacientes con gastrectoma total. Bisballe et al encontr que el 18% de
los pacientes tena gastrectomizados osteomalacia. Sin embargo, cuando
Liedman et al compar pacientes gastrectoma total con controles de la misma
edad y sexo similares, no pudieron demostrar ninguna divergencia. A pesar de
que el 25% de los pacientes tena osteoporosis gastrectoma total
aproximadamente 8 aos despus de la ciruga, los resultados indican que esto

es ms probable debido al envejecimiento y no una consecuencia de las

secuelas posquirrgicas. Aunque la causa de la enfermedad sea despus de la
gastrectoma tambin est claro, se han sugerido varios mecanismos. La
disminucin de la ingesta diettica de calcio y vitamina D puede desempear
un papel. La malabsorcin de calcio tambin puede ser un factor porque el
calcio se absorbe principalmente en el duodeno, que puede ser anulada debido
a la reconstruccin quirrgica o de trnsito rpido. Adems, mala absorcin de
grasas puede conducir a la formacin de jabones de calcio insolubles. Las
alteraciones en las hormonas relacionadas con los huesos pueden conducir a la
enfermedad de los huesos, aunque los niveles de hormona paratiroidea en
suero en pacientes gastrectomizados han ido desde debajo de lo normal a la
normalidad. La mala absorcin de la vitamina D se ha discutido como un
mecanismo posible, pero tampoco mala absorcin de BASINCRb ni vitamina D
se ha demostrado en pacientes gastrectomizados. De hecho, cuando Bisballe
et al encontr osteomalacia en el 18% de los pacientes gastrectomizados, la
mayora si los pacientes tenan niveles de calcio srico normal y 25hidroxivitamina D (25-OHD) .3 A pesar de las contradicciones en relacin con la
incidencia y la causa de la enfermedad sea de post gastrectoma , el
seguimiento a travs de la densidad mineral sea de doble emisin
exploraciones de absorciometra de rayos X y la garanta de que los pacientes
gastrectomizados consumen cantidades adecuadas de alimentos ricos en
calcio es beneficioso. Esto es especialmente cierto dado que la mayora de
estos pacientes quirrgicos son de edad avanzada. Para los pacientes con
enfermedad sea confirmada, 1.500 mg de calcio al da es recommended.3
Adems, como se desprende ms informacin con respecto a los niveles
subptimos 25-OHD en la poblacin sana, el seguimiento de los niveles de 25OHD mensaje gastrectoma parece razonable. Las directrices actuales del
Instituto de Medicina recomiendan un nivel de 25-OHD de 20 ng / ml para
mantener una buena salud sea. Para los hombres y las mujeres menores de
51, 600 unidades internacionales de vitamina D al da debera ser suficiente
para cumplir con este objetivo. Para los mayores de los 71 aos, se recomienda
800 unidades internacionales de vitamina D al da. El Instituto de Medicina
advierte que el riesgo de dao aumenta en dosis de vitamina D ms all de
4.000 unidades internacionales diarias.
Paper 34
La incidencia de trastornos seos significativos despus de la gastrectoma es
considerable. Zittel y colleagues14 encontrado que el 55% de los 60
pacientes gastrectomizados tena fracturas vertebrales o la osteopenia
cuando se estudian 5 a 20 aos despus de la gastrectoma. El riesgo de
tener una deformidad vertebral se increment 6 veces despus de la
gastrectoma en comparacin con los controles emparejados por edad y
sexo. Aproximadamente la mitad de los pacientes en este estudio tena
gastrectomizados para la enfermedad de lcera pptica y la otra mitad
para carcinoma, y la magnitud del trastorno de la mdula fue similar
para ambos grupos. Cuarenta de los pacientes del estudio haban sido
sometidos a una gastrectoma subtotal distal, con 20 a 20

reconstrucciones B-II-Billroth I (B-I) y, y la prevalencia de anormalidad del

hueso fue similar entre ellos. Veinte pacientes de este estudio haban
sido sometidos a una gastrectoma total, y la prevalencia de la
enfermedad de los huesos desde la gastrectoma fue mayor en este
group.14 En un estudio basado en la poblacin de pacientes que se
sometieron a ciruga para la lcera pptica en Rochester, Minnesota,
entre 1956 y 1985, el riesgo de de radio distal, fmur proximal, y
fractura vertebral se increment entre 2,2 veces y 4,7 veces, en una
mediana de seguimiento de 14,8 aos.15 La explicacin ms probable
para el trastorno seo desde la gastrectoma parece estar disminucin
de la absorcin de calcio causada por derivacin de pequeo superior
intestino rea de absorcin en pacientes reconstruidas por tcnicas B-II y
Roux-y y causadas por una disminucin de disolucin y de ionizacin de
sales de calcio en un entorno libre de cido despus de la gastrectoma.
intolerancia a la leche, mala digestin causado por insuficiencia
pancretica o asincrona pancreaticocibal, causada por la mala absorcin
de trnsito rpido de alimentos, o esteatorrea que conduce a la
formacin de jabones de calcio insolubles son otros mecanismos
posiblescaci. Varios estudios indican que la prdida de densidad sea
acelerada despus de la gastrectoma ocurre temprano (dentro de los
primeros 2-3 aos despus de la operacin), lo que sugiere que la
intervencin teraputica debe iniciarse poco despus de la ciruga

Todos estos factores pueden inducir la prdida de peso, que en la

mayora de los casos es drstica. Estudio anteriores han demostrado una
disminucin del peso de 10-30% del peso pre operatorio (referencia 3-56/54)

6. Dietoterapia en Cncer gstrico (75-98-99-101-102)

Una cuidadosa revisin de la literatura revela que no hay un consenso en
cuanto a la mejor manera de alimentar despus de la gastrectoma. El manejo
nutricional de estos pacientes puede necesitar ser individualizada y requerir un
seguimiento cuidadoso y ajustado basado en los sntomas del paciente (21)
1. Realimentacin post-ciruga (paper 75)
Introduccin: Las principales consecuencias de una gastrectoma es que al
eliminar la totalidad o una parte del reservorio gstrico se puede producir
sndrome de dumping, malabsorcion de protenas, reducida absorcin de b12, y
malabsorcion intestinal Cambios que contribuyen al deterioro progresivo del
estado nutricional.
Los estudios muestran, sin embargo, que no hay ninguna ventaja en el
mantenimiento de los pacientes en ayuno por va oral despus de la reseccin
electiva gastrointestinal. La alimentacin temprana hasta 48 h puede ser
beneficioso, ya que reduce las complicaciones infecciosas y la estancia en el
hospital, y contribuye a la cicatrizacin de la anastomosis, recuperacin ms

rpida y no est relacionada con complicaciones despus de la ciruga.

Prolongada falta de alimentos en el lumen intestinal genera atrofia de la
mucosa, lo que puede perturbar la barrera intestinal y promover la
translocacin bacteriana. Cuando tarda, puede exacerbar la respuesta
metablica al trauma quirrgico, con consecuencias negativas para el estado
nutricional. La recomendacin para la regeneracin despus de la operacin
para ciertas operaciones sera la aparicin temprana (dentro de las 48 h) Las
operaciones con presencia de anastomosis gastrointestinales, enteroentrica,
enteroclicas o colorrectal puede iniciar una rutina de dieta lquida en el primer
da despus de la ciruga. Estudio Oliveira mostr que 74% (n = 14) de los
pacientes toleraron el volumen de 300 ml por comida de la dieta lquida. El
objetivo de este estudio fue evaluar el progreso y la tolerancia del inicio de la
alimentacin oral precoz (hasta 48 h) en pacientes en el postoperatorio de una
gastrectoma total y parcial que demuestra su aplicabilidad en la prctica
hospitalariaional.
METODOS
Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo y transversal. La investigacin
se realiz entre los meses de julio a diciembre de 2013 con 41 pacientes del
Departamento de Ciruga abdominal del Hospital Erasto Gaertner, Curitiba, PR,
Brasil. La muestra fue de los pacientes que fueron sometidos a una
gastrectoma parcial o total en el perodo de investigacin. Los pacientes a
quienes no se pudo realizar medidas antropomtricas y con la dieta de
aparicin tarda (ms de 48 h) fueron excluidos. La evaluacin se llev a cabo
en tres etapas que surgen de los siguientes datos: 1) el da de la intervencin
quirrgica se comprob peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), el peso
habitual informado por el paciente y el peso perdido de tiempo (una semana a
seis meses) en comparacin con la corriente, el porcentaje de prdida de peso
(% WLP) involuntaria y se dividio la muestra en dos grupos, adultos (menos de
60 aos ) y de la tercera edad; 2) en el primer da de la alimentacin oral
precoz (2 da despus de la ciruga, ya que el da 1 se mantuvieron en ayunas)
cuando se les pregunt acerca de la aceptacin y la tolerancia de la dieta por
volumen ingerido por comida y los sntomas (nuseas, distensin abdominal,
vmitos, diarrea y estreimiento), hasta el alta hospitalaria; 3) hasta 30 das
despus de la ciruga para evaluar las posibles complicaciones (fstulas,
dehiscencia, neumona, trombosis venosa profunda, insuficiencia respiratoria,
infeccin de la herida y se evalu el grado de complicaciones segn la escala
Clavien (2009), que clasifica las complicaciones quirrgicas dentro de los siete
clases ( Figura 1).
El primer da de la dieta comenz en el segundo da despus de la ciruga con
la dieta suponer una restriccin-lquido, con un volumen de 700 ml fraccionado
en siete comidas; en el segundo da de la dieta con la dieta lquida completa,
con un volumen de 1100ML fraccionado en siete comidas y en el tercer da de
la dieta con una dieta lquido pastoso, con un volumen de 1450 ml fraccionado
en siete comidas (Figura 2), de pie para el cuarto hasta sptimo da de la dieta
y progresando a dieta blanda durante 30 das, sin dejar de seguir la dieta de la

clnica de nutricin. Esta evolucin se produjo a travs de algunos criterios

como: la aceptacin bien (mayor que 75%) del volumen ofrecido y no vmitos.
Readmisiones aaden despus de la operacin para el formulario de recogida
de datos.

El estado nutricional se calcul el IMC (IMC = peso (kg) / altura (m) y

clasificada por la Organizacin Mundial de la Salud para los adultos y ancianos,
en% de PP se calcul utilizando la frmula:.% PP = [(P Usual - Corriente P ) x
100] / usual PA. se relaciona y compararlos del porcentaje de prdida de peso y
el momento de dicha prdida, basado en la prdida de peso de 1 a 2% en una
semana, 5% en un mes, 7,5% en tres meses y 10% en seis meses.
RESULTADOS
En el perodo de seis meses se incluy a 41 pacientes, 18 fueron excluidos
porque se dieron cuenta otros procedimientos quirrgicos concomitantes
(gastroenteroanastomosis, esofagogastrectoma, yeyunostoma y laparotoma),
o porque comenzaron a finales de la dieta, por un total de 23 pacientes en la
muestra final. La edad vari de 48 a 84 aos (media 61 y la mediana 60), en
ambos sexos. Diecisiete (73,9%) fueron sometidos a una gastrectoma parcial,
ocho con linfadenectoma, y seis (26,1%) a una gastrectoma total con
linfadenectoma. De acuerdo con la clasificacin clnica o patolgica del tumor,
se observ que casi la mitad de los pacientes werein III (Tabla 1).
Para evaluar a los pacientes del estado nutricional se dividieron en adultos y
ancianos. En los adultos el 9% (n = 1) de los pacientes estaban desnutridos, el
54,5% (n = 6) en eutrficos, 9% (n = 1) tenan sobrepeso y el 27,2% (n = 3) la
obesidad, sin embargo, otros datos evaluados fue el porcentaje de prdida de
peso, el cual encontr que el 54,5% (n = 6) de los adultos han tenido esta
prdida de peso, con el 27,2% (n = 3) de una manera seria. En los ancianos el
41,6% (n = 5) de los pacientes tenan bajo peso, 41,6% (n = 5) en eutrficos y
el 16,6% (n = 2) exceso de peso, segn el ndice de masa corporal (IMC). En
cuanto a la prdida de peso del 100% (n = 12) mostraron que la prdida
teniendo en cuenta el 58,3% fueron afectados gravemente. En la evaluacin de
la evolucin y la aceptacin del protocolo de la dieta hubo buena aceptacin en
el 95,6% en el restringir la dieta lquida en el postoperatorio segundo (1er da
de la dieta); 95,2% en la dieta completa-lquido en el 3 perodo

postoperatorio (2 da de la dieta) y el 100% en la dieta lquido pastoso en el

cuarto perodo postoperatorio (3er da de la dieta). En general, hubo una buena
aceptacin de la dieta (media 96,9%) en todas las etapas.
Al analizar los sntomas despus de comenzar la dieta, los pacientes no
presentan vmitos o diarrea en el perodo de reubicacin, el 4,3% tena
nuseas y / o distensin abdominal y 65,2 tenido estreimiento. La duracin de
la estancia vari de 3 a 14 das
(Promedio de 5 2,2). Las complicaciones dentro de los 30 das de fstulas
postoperatorias fueron del 13% (n = 3) y el 17,2% (n = 4) otras complicaciones
(broncoespasmo, sepsis, evisceracin y vmitos). No hubo otras
complicaciones tales como dehiscencia investigadas, neumona, derrame
cerebral, insuficiencia respiratoria e infeccin de la herida. En la evaluacin del
grado de complicaciones postoperatorias segn la escala de Clavien, se
observ que no todos los grados estaban presentes en la muestra. Ellos fueron
reportados en grado I del 8,7%, grado III Un 4.3%, grado V 13% y sin
complicaciones 73,9%. La principal complicacin, si se compara con el estado
nutricional, fue la presencia de fstula. Del 13% (n = 3) se encuentra 8.6% (n =
2) eran de edad avanzada con bajo peso y el 4,3% (n = 1) adultos con algn
grado de obesidad y la prdida de peso leve. Entre fstulas encontrados, 8,6%
(n = 2) se encontraban en la anastomosis esofagoyeyunal y 4,3% (n = 1) en
mun duodenal.
En este estudio, es evidente que la mayora de los pacientes (60,8%, n = 14)
fue ingresado con enfermedad avanzada segn la estadificacin TNM clnico o
patolgico. Slo el 26% tena bajo peso segn el IMC para la edad, siendo casi
la mitad de lo esperado segn la Encuesta de Evaluacin de Nutricin del
Hospital de Brasil (IBRANUTRI); Sin embargo, se debe tener en cuenta que el
78,3% de los pacientes tuvieron una prdida de peso. Este artculo (porcentaje
de prdida de peso) no fue evaluado en el estudio de Murphy, sin embargo,
llega a la conclusin de que solo el IMC es un indicador pobre para
gastrectoma por gstrica cncer, donde la tasa de malnutricin era slo el
12% de su sample.The muestra la prdida de peso puede ser justificado por la
ingesta de alimentos que presentan los pacientes de acuerdo a la ubicacin del
tumor. Segn IBNO (encuesta realizada en 16 estados brasileos y en el
Distrito Federal) 6,5% (n = 13) de los pacientes con cncer gstrico mayor
consumo de alimentos, el 71,7% (n = 142) se redujo y el 21,7% (n = 43) se
mantuvo preservado. Otra informacin relacionada con el peso que se refiere a
la prdida de peso en el 60,1% (n = 80) de los adultos y el 56,9% (n = 37) en
los ancianos. En Oliveira estudiar la dieta precoz en pacientes con gastrectoma
fue aceptado en el 74% de los casos, con una baja incidencia de sntomas
gastrointestinales. En 2011 Jo que se refiere a la aceptacin en un 89% y slo
el 8% con sntomas gastrointestinales aproximadamente el 96,9% en este
estudio, la mejora de aceptacin puede ser debido a una ligera variacin del
protocolo (restringir-lquido, completa-lquido y lquido pastoso) 25. Es de
destacar que el bueno es que estos pacientes recibieron ingesta calrica tan
pronto como sea posible, lo que tambin hace referencia por Hirao, donde el

grupo recibi una dieta pronto mayor ingesta calrica 3,2 das antes de lo
usual12. Los estudios que evalan los pacientes sometidos a gastrectoma por
cncer gstrico afirmacin de que la alimentacin oral en el primer da
postoperatorio es seguro. La alimentacin temprana despus de las
operaciones que implican la reseccin y anastomosis intestinal puede llevarse
a cabo sin riesgos y beneficios que el alta temprana, menor incidencia de
complicaciones infecciosas e inferior costos1 hospital, as como espectculos
Nakeeb que comenzaron dieta temprano y nos dieron una menor estancia
hospitalaria y menos tiempo para el flato, con buena tolerancia por los
pacientes (75%) 24. En cuanto a vmito - lo que no ocurri en este estudio es
controvertido; estuvo presente en el 13% de Nascimento (2002) de papel,
relacionada con anastomoses4 intestinal. Otro sntoma encuentra con mayor
frecuencia fue el estreimiento, tomada despus de un perodo de ms de tres
das sin defecar. Aproximadamente el 65,2% de los pacientes fueron
estreimiento despus de la operacin, pero debe tenerse en cuenta el tiempo
de ayuno preoperatorio y aproximadamente 48 h despus de la operacin y por
lo tanto sin la formacin suficiente de los residuos a evacuar, incluso con el
inicio de la dieta. Otra posible causa es la disminucin en el trnsito intestinal
causada por el uso de anestsicos, opioides y alteracin de la movilidad
despus de la operacin. La estancia hospitalaria fue de 5 2,2 das en estos
pacientes. Segn Hur era 8,03 1,43 das en el grupo de alimentacin
temprana y 9,9 2 en el grupo de control. De acuerdo con Jeong, perodo de
hospitalizacin fue de 7,4 das en el grupo de alimentacin temprana y 8,9 das
en los grupo19 de control. Nascimento que evalu la alimentacin temprana
despus de la anastomosis intestinal, muestra 10 das para el grupo temprano
y de Control4. Se puede observar que el grupo de alimentacin temprana tiene
una longitud ms corta de la estancia hospitalaria tanto en pacientes con
gastrectoma y en otras operaciones con anastomosis intestinal. Si bien no hay
comparacin entre el grupo temprano y el grupo de control en este estudio, la
duracin de la estancia se compar inferior con los otros dos estudios citados
anteriormente. Esta diferencia puede atribuirse al ao en que se realizaron
estos estudios, ya que, a partir de entonces, se han mejorado las tcnicas
quirrgicas y terapia nutricional.
CONCLUSION:La alimentacin precoz en el postoperatorio gastrectoma total o
parcial perodo fue bien tolerado por los pacientes
PAPER 76
Hur et al. estudiaron el efecto de la alimentacin oral en 66 pacientes que
fueron sometidos a una gastrectoma distal curativa para el cncer gstrico. El
grupo de control fue NPO hasta POD 3, cuando se permiti sorbos de agua con
hidrxido de magnesio, en POD 4-5 se inici una dieta lquida, y en el POD 6 el
paciente fue avanzado a una dieta blanda. En el grupo de estudio,estos
pacientes comenzaron el sorbos de agua con hidrxido de magnesio en el POD
1. En el da 2, comenzaron una dieta lquida y en el POD 3 eran avanzado a una
dieta blanda. El estudio encontr que la alimentacin enteral temprana dio
lugar a un inicio ms rpido de la funcin flatos y el intestino: 1,96 das

(estudio) vs 2,97 das (control), disminucin de las tasas de morbilidad (22,9%

vs 32,3%), ms corto LOS (8,03 vs 9,97 das), reducido el coste de admisin y
no hay diferencia en la morbilidad general, especficamente en complicaciones
gastrointestinalrelated. Esto apoya la seguridad de la alimentacin temprana, y
proporciona evidencia de que esta prctica puede dar lugar a una recuperacin
ms rpida de la funcin intestinal y una hospitalizacin ms corta. La prctica
convencional de mantener al paciente NPO hasta el retorno de la funcin
intestinal o flatos, a menudo hasta POD 7-10 impregna muchos hospitales. Este
resultados de los estudios no han mostrado efectos deletreos de la iniciacin
del tubo se alimenta dentro de las 24 horas de la ciruga, pero esta basada en
la evidencia prctica an no se ha convertido en una poltica aceptada dentro
de muchas instituciones.
Paper 44 ASPEN
Donde no hay preocupacin especfica sobre la funcin intestinal o la
integridad, y el paciente puede tragar con seguridad, es seguro para comenzar
la ingesta oral dentro de las 24 horas de la ciruga despus de la ciruga
abdominal mayor. El paciente debe ser monitorizado cuidadosamente en busca
de signos de nuseas y vomiting.16,25,32
Krause captulo 26
La ingesta oral se inicia una vez constatado que el tracto digestivo del paciente
est funcionando. Se inicia con una dieta lquida (hdrico), seguido de liquidos y
alimentos slidos fciles de digerir para posteriormente hasta lograr una dieta
normal. En resumen HCO HAHA2Liviano Comn
Pacientes con reconstruccin en Y roux, estn ms predispuestos a sufrir
alteraciones de la digestin y de la absorcin puesto que la llegada de
alimentos al intestino delgado no est acoplada en tiempo con la liberacin de
enzimas pancretica y bilis.
Sndrome de Dumping (Krause)
Respuesta gastrointestinal y vasomotora debido a la presencia de alimentos y
lquidos hipertnicos en cantidades mayores de lo normal en el intestino
delgado proximal. Los sintomas pueden dividirse en una fase inicial, media y
final de evacuacin rpida de alimentos hacia el intestino delgado. En la fase
inicial los pacientes refieren sentirse llenos y tener nauseas 10-30 minutos
despus de comer. En la fase intermedia, desde 20 min hasta ms de 1 h
despus de comer, los pacientes pueden sufrir distensin abdominal, mayor
flatulencia, dolor abdominal de tipo clico y diarrea explosiva. Estos sntomas
estn probablemente relacionados con la hipo absorcin de hidratos de
carbono y otros nutrientes y la consiguiente fermentacin de los sustratos que
alcanzan el colon. La fase final del sndrome de evacuacin gstrica rpida, que
aparece de 1 a 3 h despus de una comida, se caracteriza por sntomas
vasculares relacionados con una hipoglucemia reactiva. El rpido aporte de
hidratos de carbono, as como su hidrlisis y absorcin, provoca un aumento
exagerado de la concentracin de insulina con la consiguiente reduccin de la

glucemia (v. captulo 31). Los pacientes pueden presentar enrojecimiento,

taquicardia, sensacin de mareo y sudoracin, y sentir la necesidad de
sentarse o tumbarse. En ocasiones tambin sufren ansiedad, debilidad,
temblores o hambre, y dificultades de concentracin. Los cambios rpidos en la
glucemia y la secrecin de pptidos intestinales, de polipptido insulinotrpico
dependiente de glucosa y de polipptido 1 similar al glucagn parecen ser
responsables, al menos en parte, de los sntomas tardos.
Tratamiento nutricional sndrome de dumping (Krausse)
Protenas y grasas se toleran mejor que los hidratos de carbono porque se
hidrolizan ms despacio a sustancias osmticamente activas. Los hidratos de
carbono simples como la lactosa, sacarosa y dextrosa se hidrolizan
rpidamente; por este motivo, deben consumirse en cantidades limitadas, pero
la dieta s puede incluir hidratos de carbono complejos (fcula). Los lquidos
llegan rpidamente al yeyuno y algunos pacientes toleran mal los lquidos
durante la comida. Los pacientes con sndrome de evacuacin gstrica rpida
grave pueden beneficiarse de reducir la cantidad de lquido ingerido con las
comidas, y tomar lquidos entre comidas.
El uso de suplementos de fibra, especialmente pectina o gomas (p. ej., goma
guar), puede ser til en el tratamiento del sndrome de evacuacin gstrica
rpida, porque estas sustancias forman geles con los hidratos de carbono y
retrasan el trnsito GI.
Los pacientes a los que se ha realizado una gastrectoma generalmente no
toleran la lactosa, pero s pueden tolerar pequeas cantidades (p. ej., 6 g como
mximo en una comida) cada vez. Generalmente les sienta mejor el queso o
los yogures no azucarados que la leche lquida. Tambin son tiles las leches
no lcteas. Si la ingesta es inadecuada ser necesario emplear suplementos de
calcio y vitamina D. Los pacientes con intolerancia significativa a la lactosa
pueden usar presentaciones comerciales de lactasa
Si hay esteatorrea (ms del 7% de la grasa diettica excretada en las heces)
son tiles las dietas bajas en grasa y las enzimas pancreticas.

2. Alimentos permitidos/Prohibidos

3. Inmunonutricin? Solo si te sobra tiempo

4. Recomendaciones generales Recomendaciones prcticas para tratar las
principales complicaciones.

5. Suplementacin de vitaminas ( B12, calcio, hierro, enzimas pancreticas)

7. Conclusiones.

Para el sndrome de