MEMORIAS - CASO REAL - Manual de Procesos y Procedimientos Vol. 2

ManualdeProcesosyProcedimientos
PROCESOSYPROCEDIMIENTOSPORAREADEGESTIN
TOMO2
ISBN N XXXXXXX
LUISORLANDOORTIZIBAEZ
EmpresaSocialdelEstado
HospitalUniversitariodelCaribe
MANUALDEPROCESOSYPROCEDIMIENTOS
TOMO1
PROCESOSYPROCEDIMIENTOSPORAREADEGESTIN
CartagenadeIndias
Juniode2008
2
Dr.WilmanHerreraCastao
Gerente
Dra.AdrianaTruccodelaHoz
GerenteAdministrativayFinanciera
Dr.LibardoLpez
JefeOficinaControlInterno
Dr.JosAcevedoMonrroy
JefeOficinadeCalidad
Investigacin
Dra.AnaJulietaMeneses
JefeOficinaPlaneacin
Dr.MarcialCanoAcua
JefeOficinaJurdica
Dr.EnovaldoHerreraGalvis
SubgerenteMaternoInfantil
Dr.EduardoFernndezDaza
SubgerenteApoyoDiagnostico
Dr.FreddyDazCastillo
Subgerente
Cientfico
de
Dr.lvaroMorenoGrau
SubgerentedeCuidadosCrticos
Dr.RubnSabogalBarrios
SubgerenciaQuirrgica
Dra.NirvaCabarcasOrtega
SubgerentedeConsultaExterna
Dr.RogerCaraballoMarimn
SubgerenteApoyoTeraputico
Dr.
3
SubgerenciadeUrgencias
Dr.
SubgerenciadeHospitalizacin
EQUIPOCONSULTOR
GESTIONAMOSSALUDLTDA.
LuisOrlandoOrtizIbez1
DirectordeProyecto
luisortiz@ayges.comluisortizi@hotmail.com
Especialista
en
la
planeacin,
organizacin, direccin y evaluacin de
servicios de salud, especialmente en la
gestindeunidadesdeservicios,yplanes
denegocios.
Poseeunaexperienciaprofesionaldems
de 14 aos en los niveles asesor y
1
Economista, Mster en Direccin y Gestin de Servicios de Salud, Universidad Alcal de Henares, Espaa
Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social OISS, Especialista en Gerencia en Salud; Especialista en
Responsabilidad Legal Medica y de Instituciones de Salud; Diplomado en Auditoria de Servicios de Salud.
directivo con importantes empresas del

sector pblico y privado como Entes
territoriales, Instituciones prestadoras de
salud, empresas del sector financiero y
aseguradoresdeserviciosdesaludsector
en el cual ha gestionado muchos
proyectos en el campo de la proteccin
social.
Actualmentesedesempeacomoasesory
consultordeimportantesinstitucionesde
la regin y labora como Gerente
AdministrativodelaFirmadeAsesoray
Consultora AyGes S.A. empresa que
presta servicios en toda la Costa Caribe
Colombiana.
PRESENTACIONDELMANUAL
El Hospital Universitario del Caribe en armona con su Plan de Desarrollo
InstitucionalhadadomayorprioridadalosprocesosdeGestindeCalidad,al
fortalecimientodelsistemadeControlinterno,yencadaunadelasreasdesus
Unidades funcionales, ha trazado metas que alineen sus objetivos con la
plataforma estratgica. Como resultado se ha decidido disear unas
herramientasquecomocomponentetransversalfacilitenatodoslosmiembros
delaInstitucin
Al proponerse estrategias internas de ajuste para la eficiencia y la

competitividad,laOrganizacinnohaperdidodevistanisurazndesercomo
institucin prestadora de servicios de salud, como tampoco su naturaleza de
empresasocialdelestadoqueasumeelretodelaautosostenibilidad,envirtud
de cuyo equilibrio conceptual al final se pretende mejorar la gestin de los
servicios, incrementar los ndices de productividad y explotar la verdadera
capacidad Instalada que permitan generar excedentes financieros que
compensenyfinancienlosprogramassocialesydeinvestigacindelHospital.
ElpresentedocumentoMANUALDEPROCESOSYPROCEDIMIENTOS,esla
primeradeestasherramientas,encuyodiseosehalogradolaparticipacinde
los Gerentes y Subgerentes, Jefes de Oficina y Asesores Externos, quienes
formularon la versin inicial y participaron la revisin y ajuste delmismo. Lo
msdestacabledeestaprimeraversinoficial,loconstituyeelesfuerzoqueha
permitido integrar los requerimientos del MECCI con las bases de la norma
internacional ISO, lo cual permitir en un futuro cercano seguir avanzando
hacialacertificacinyacreditacindelosservicios.
Elresultadodecompilar,revisaryajustarlosprocesosyprocedimientosquese
venan levantando en cada una de las subgerencias del Hospital ha concluido
en este documento que le permitir a cualquier trabajador en su etapa de
induccinoensulaboroperativaentenderlarelacindesusactividadesconla
produccindeserviciosdecalidad,demodoquesuconsultapermanenteysu
revisintcnicaperidicaseguramenteseguirformandopartedelprocesode
mejoramientocontinuoqueadelantalainstitucin.
La funcionalidad del Manual, es entonces garantizar la optimizacin de los

recursosylaproduccindeserviciosdealtacalidadconelmnimoderiesgos
que le permitan a la empresa y los trabajadores desarrollar competencias
tcnicasycorporativasauditables,mediblesyflexibles.
CONTENIDO
7
INTRODUCCION...........................................................................................................10
CAPITULO PRIMERO...................................................................................................12
DESCRIPCION INTRODUCTORIA DEL MANUAL DE PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS ......................................................................................................12
1.1.- OBJETIVO GENERAL DEL MANUAL...............................................................12
1.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS..................................................................................13
1.3.- PRINCIPIOS BASICOS DEL MANUAL..............................................................15
1.4.- ALCANCE Y EXCLUSIONES..............................................................................16
1.5.- LA MEJORA CONTINUA.....................................................................................17
1.6.- VENTAJAS DE UTILIZAR EL MANUAL ..........................................................18
1.6.1.- ESTRUCTURA DE LA PLANTILLA DE PRESENTACION ..........................20
1.6.2.- LA HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS .........................................................28
1.7.- GESTION DEL MANUAL DE PROCESOS.........................................................29
1.7.1.- RESPONSABILIDAD DE LA GESTION DEL MANUAL...............................29
1.7.2.- LIDERES DE PROCESOS..................................................................................29
1.7.3.- LIDERES OPERATIVOS ...................................................................................30
1.7.4.- GRUPO DE APOYO ...........................................................................................30
1.8.- REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIN ........................................................31
1.8.1.- ESTRUCTURA DE LA GESTION DOCUMENTAL........................................31
1.8.2.- COMO HACER CAMBIOS Y AJUSTES A LOS PROCEDIMIENTOS..........32
1.8.3.- AUDITORIA ORIENTADA AL MEJORAMIENTO CONTINUO ..................34
CAPITULO SEGUNDO .................................................................................................37
DESCRIPCION DE LOS PROCESOS Y LOS PROCEDIMIENTOS ..........................37
3.1.- AREA DE DIRECCION.........................................................................................37
3.1.1.- Planeacin ............................................................................................................37
5.1.2.- Archivo Clnico....................................................................................................45
8
5.1.3.- Calidad .................................................................................................................50

5.1.4.- Auditora...............................................................................................................68
5.1.5.- Control Interno .....................................................................................................80
5.1.6.- Jurdica .................................................................................................................97
5.2.- AREA FUNCIONAL DE LOGISTCA.................................................................115
5.2.1.- Talento Humano.................................................................................................115
5.2.2.- Recursos Fsicos.................................................................................................124
5.2.3.- Financieros .........................................................................................................161
5.2.4.- Sistemas..............................................................................................................194
5.3.- AREA FUNCIONAL DE PRESTACION DE SERVICIOS................................197
5.3.1.- Consulta Externa ................................................................................................197
5.3.2.- Hospitalizacin...................................................................................................242
5.3.3.- Admisiones.........................................................................................................276
5.3.4.- Urgencias............................................................................................................283
5.3.5.- Laboratorio Clnico ............................................................................................325
5.3.6.- Apoyo Teraputico.............................................................................................336
5.3.7.- Ciruga................................................................................................................388
5.3.8.- Unidad de cuidados Crticos ..............................................................................433
5.3.9.- Investigacin ......................................................................................................466
BIBLIOGRAFIA, REFERENCIAS Y FUENTES .......................................................479

INTRODUCCION
La administracin moderna ha dado un paso enorme y trascendental para el

desarrollo de las organizaciones del siglo 21 al promover en las unidades
productivaslagestinporprocesosenlabsquedadeunamayoreficienciaen
la asignacin de recursos, mayor agilidad en la toma de decisiones y
especialmente una produccin y provisin oportuna de bienes y servicios que
satisfaganlasnecesidadesdeclientesinformadosycadadamasexigentes.
EnlasorganizacionesdeSaludporlanaturalezadelosserviciosqueseprestan,
con mucha mayor razn losprocesosy procedimientos deben ser sometidosa
una dinmica de revisin y ajuste constante con el fin de que los proveedores
saludennuestrosistemadeseguridadsocialpuedaaproximarsealmercadodel
aseguramientoenunascondicionesdeeficienciaycompetitividadenelmarco
deunalegislacinenconstanteevolucin.
En los procesos y los procedimientos de una organizacin se guarda todo el

conocimientoylaexperienciadesutalentohumano,sucompilacinconforma
10
unodeloselementosprincipalesdelSistemadeGestinydeControlInterno;
por lo cual, deben ser plasmados en manuales prcticos que sirvan como
mecanismo de consulta permanente, por parte de todos los trabajadores del
Hospital,permitindolesunmayordesarrolloyAutocontrol.
Teniendo en cuenta lo anterior, y en la bsqueda de un sistema integral de
Costos que nos permitan ser ms eficientes y productivos en la gestin de los
servicios de salud, se ha preparado el presente Manual de Procesos y
Procedimientos, en el cual se define la gestin que agrupa las principales
actividadesytareasdentrodelaESEHospitalUniversitariodelCaribeyqueen
estesegundotomomuestraendetallecadaunadelasguaspracticasdelabor
diario.
Enlaprimerapartehemosqueridodarinstruccionesgeneralessobreelmanual
como tal, su utilidad, metodologa, estructura, presentacin y gestin misma.
En la segunda parte ya en materia prctica se presentan cada uno de los
procesosysusgruposdeprocedimientoslevantadoshastalafecha,dejadoclaro
que en la medida en que se aprovechen las oportunidades de mejora este
mismo va a sufrir cambios tan importantes como el alcance mismo de la
evolucinydesarrollodelaorganizacinlopermitan.
11
CAPITULOPRIMERO
DESCRIPCIONINTRODUCTORIADELMANUALDE
PROCESOSYPROCEDIMIENTOS
1.1.OBJETIVOGENERALDELMANUAL
El objetivo General del Manual de Procesos y procedimientos de la ESE
HospitalUniversitariodelCaribeesconvertirseenunaherramientadegestin
transversal que sea conocido por todos los miembros de la empresa y su
aplicacinseaobligatoriaynecesariaentodosycadaunodelosserviciosdela
institucin.
12
1.2.OBJETIVOSESPECIFICOS
Al enfocar el manual como una herramienta de gestin dinmica se plantean
objetivosespecficosenestrechaconsonanciaconelcontenidogeneraldelPlan
deDesarrolloInstitucional,bajolaspremisasgeneralesdeeficiencia,agilidady
enfoquealcliente,minimizacindelosriesgosyracionalizacindelosrecursos
y mejoramiento de la estructura de costos de la operacin de la empresa y la
produccindelosservicios.
1. Identificar todos los procesos y procedimientos prioritarios necesarios
paralaoperacineficienteygildelainstitucin.
2. Estandarizar los procedimientos y organizar las actividades de las reas
quepermitanatenderlasverdaderasnecesidadesdelservicio.
3. Lograr la participacin de los lderes de procesos identificando y
asignando las responsabilidades en la realizacin de las operaciones
bsicasdecadaservicio.
4. Documentarlasactividadesdiariasdelaorganizacinyllevarunregistro
quepermitaelanlisisdelainformacinparaplanearyejecutaracciones
demejoramientocontinuo.
13
5. Establecer estndares de calidad en cada procedimiento que propongan

metasquefortalezcanlosprocesosdeadministracindelaatencinyla
produccindelosserviciosysereflejenenlosindicadoresdegestin.
6. Disear mecanismos de control efectivo en todas las operaciones de la
organizacin que conlleven a la racionalizacin de los recursos con
mejorasenlacalidaddelservicioylarentabilidadeconmicaysocialde
laempresa.
7. Permitir la rpida induccin del personal en las labores contratadas
asegurandoquelosprocesosserealicenencondicionescontroladasyde
mnimoriesgo.
8. Apoyar la Gestin de Calidad y de Control interno a travs de la
participacin activa de estas reas en la revisin y actualizacin de los
procedimientos ampliando su alcance y ajustando su enfoque a las
exigenciasdelsector,delmercadoydelmarconormativovigente.
9. Servir de lnea de referencia para apoyar la gestin disciplinaria y
administrativaalconvertirseenunanormadeaplicacinyusodiario.
10. Estimularelmejoramientocontinuodelosprocesosyprocedimientosde
la empresa generando conocimiento y mejores tcnicas de atencin que
fortalezcanlaproduccinoportunadeserviciosdecalidad.
14
1.3.PRINCIPIOSBASICOSDELMANUAL
De igual forma para conducir y operar la organizacin en forma exitosa el
sistemasefundamentaenlossiguientesprincipios:
Enfoquealcliente:lasorganizacionesdependedesusclientesyporlotanto
deberan comprender las necesidades actuales y futuras de los clientes,
satisfacer los requisitos de los clientes y esforzarse en exceder las
expectativasdelosclientes.
Liderazgo:loslderesestablecenlaunidaddepropsitoylaorientacinde
laorganizacin.Ellosdeberancrearymantenerunambienteinterno,enel
cual el personal pueda llegar a involucrarse totalmente en el logro de los
objetivosdelaorganizacin.
Participacindelpersonal:elpersonal,atodoslosniveles,eslaesenciade
unaorganizacinysutotalcompromisoposibilitaquesushabilidadessean
usadasparaelbeneficiodelaorganizacin.
Enfoque basado en procesos: un resultado deseado se alcanza mas
eficientemente cuando las actividades y los resultados relacionados se
gestionancomounproceso.
15
Enfoque de sistema para la gestin: identificar, entender y gestionar los

procesos interrelacionados como un sistema, contribuye a la eficacia y
eficienciadeunaorganizacinenellogrodesusobjetivos.
Mejora continua: la mejora continua del desempeo global de la
organizacindeberaserunobjetivopermanentedeestas.
Enfoquebasadoenhechosparalatomadedecisin:lasdecisioneseficaces
sebasanenelanlisisdelosdatosylainformacin.
Relacionesmutuamentebeneficiosasconelproveedor:unaorganizaciny
sus proveedores son interdependientes, y una relacin mutuamente
beneficiosaaumentalacapacidaddeambosparacrearvalor.
1.4.ALCANCEYEXCLUSIONES
El manual ha utilizado las recomendaciones y parmetros bsicos del sistema
MECCIy algunoselementosyrequisitosdelanormaNTCISO9001/2000.No
hansidoutilizadotodoslosrequisitosdelanormaporcuantoenestaprimera
versindelmanualloquesepretendeesallanarelcaminohacialaculturadela
documentacin y la medicin quepermita ejercerun normalizacincon miras
16
alfortalecimientodelosprocesosyunafuturacertificacindesusserviciosen
elmedianoplazo.
1.5.LAMEJORACONTINUA
ElconceptodemejoracontinuadelosprocesosdelaEmpresaSocialdelEstado
HospitalUniversitariodelCaribetieneencuentalossiguientesaspectos:
1. Determinarlasnecesidadesyexpectativasdelosclientes.
2. Determinar y proporcionar los recursos necesarios para el logro de los
objetivos.
3. Establecer mtodos para determinar la eficacia y eficiencia de los
procesos.
4. Determinarlosmediosparaprevenirlasnoconformidadesyeliminarsus
causas.
5. Establecer y aplicar actividades diarias para la mejora continua del
sistema.
Veremos como en cada uno de los procedimientos estos factores sern una
constanteenlabsquedadegenerarunaculturadelanlisisdelosresultadosy
lapropuestapermanentedelmejoramiento.
17
1.6.VENTAJASDEUTILIZARELMANUAL
Toda organizacin que oriente sus esfuerzos a dar respuesta oportuna a las
necesidades de los usuarios de sus servicios requiere identificar, mejorar y
documentarsusprocesosyprocedimientos.
Es preciso registrar, analizar y simplificar las actividades, generando acciones

que favorezcan las buenas prcticas que lleven a la eficiencia y eficacia, que
eliminen el desperdicio de tiempo, esfuerzo y materiales, y conduzcan a
sostenerunaculturadecalidadenfocadahaciaelcliente.
Lasventajasqueseobtienenalutilizarestemanualdeprocesossonentreotras:
1.
Uniformarycontrolarelcumplimientodelasprcticasdetrabajo.
2.
Documentar el funcionamiento interno en lo relativo a descripcin de

tareas, ubicacin, requerimientos y a los puestos responsables de su
ejecucin.
3.
Auxiliarenlainduccindelpuestoyeneladiestramientoycapacitacin
delpersonal.
4.
Ayudaralacoordinacindeactividadesyaevitarduplicidades.
18
5.
Apoyar el anlisis y revisin de los procesos del sistema y emprender

tareasdesimplificacindetrabajocomoanlisisdetiempos,delegacin
deautoridad,etc.
6.
Construirunabaseparaelanlisisdeltrabajoyelmejoramientodelos
sistemas,procesosymtodos.
7.
Facilitarlaslaboresdeauditora,laevaluacindelcontrolinternoysu
vigilancia.
8.
PermitirlaintegracindelaGestinenlasreasdePlaneacin,Calidad
yControlInterno.
9.
Minimizarlosriesgospersonales,legaleseinstitucionalesalcumplircon
losparmetrosnormativosdelainstitucin.
10.
Asegurarlaevolucindelconocimientoenlamedidaquesemejorenlos
procedimientos.
Enunmanualdeprocesossedescribenloselementosdetodoproceso:objetivo,
alcance, diagrama de flujo, actividades, responsables, documentos,
proveedores,entradas,salidas,clientes,normasdeoperacineindicadores;as
como la definicin de los trminos usados en esta empresa y la bitcora de
19
registrodecambios.ParaqueesteManualseatildeberdeactualizarseporlo
menoscadaao,ocuandoseestablezcanmejorasenlosprocesos.
1.6.1.ESTRUCTURADELAPLANTILLADE
PRESENTACION
La plantilla de presentacin de los procesos y procedimientos que vamos a
aplicar consta de 34 campos bsicos todos ellos de crucial importancia y con
muypocasycontadasposibilidadesdequeexistanNoAplicaciones(NA)para
elcasoespecficodelcamponumero28.
20
Acontinuacinsepresentaunabrevedescripcindeloquedebecontenerseen
cadaunodelos34camposdelaplantilladelosprocedimientosparaquesirva
comoguaparalevantarnuevosprocesosoensudefectointerpretarconmayor
profundidad el alcance y aplicacin de estos en relacin al grupo a que
pertenecenyasumacroprocesomatriz.
(1)
Nombre del Proceso: Proceso al cual pertenece el procedimiento,
sirve para mostrar la relacin de los grupos de procedimientos por

nivelesdegestinylasreasderesponsabilidad.
21
(2)
Nombre del Procedimiento: Contiene el nombre genrico con el
cualtodoslostrabajadoresdelaempresadebernreconoceralgrupode
actividadesquecomponenestagestinespecfica.
(3)
Cdigo: Todos los procesos y procedimientos tienen una
codificacin que permite conocer en trminos alfanumricos abreviados

de donde viene el procedimiento y a qu grupo de procesos pertenece,
estainformacinseampliarenunnumeralaparteparailustrarcadauno
deloscdigosutilizados.
(4) Versin:Setratadelnmerodemodificacionesquehasufridoelproceso
yelprocedimientocomotalpermiteidentificarasimplevistaladinmica
derevisinyajustequeselehadado.
(5) Fecha: Muestra la fecha en la cual se aprueba el procedimiento o la
modificacinalmismoysedatrmiteasudesplieguedemaneraquese
pueda tener el conocimiento en el tiempo sobre la edad del
procedimiento.
(6) Pgina: Traduce numricamente el numero de folios de que consta el
procedimientoquepermiteteneruncontroldeladocumentacin.
22
(7) TipodeProceso:Laclasificacindelprocesopermiteidentificarelnivel
de gestin y el enfoque del mismo y ayuda a ubicar en qu contexto se
desarrollaelprocedimientoparasucontrol.
(8) Responsable:Esmuyimportanteaclararqueenesteespacioseidentifica
alfuncionarioqueseconsideraelLderdelProceso(dueodelproceso),
ya que en cada una de las actividades del procedimientos se identifican
loslideresoperativos.
(9) Objeto: Es una breve descripcin de la aplicacin y utilidad del
procedimientoparaalcanzarelobjetivodelprocesoysucontribucinal
PlandeDesarrolloInstitucional.
(10)
Alcance: Es una breve descripcin de la aplicacin del
procedimientocomotaldondesedebeentenderelinicioyelterminodel
mismodemaneraconcreta.
(11)
Recursos Humanos: En el primer rengln del ttulo de la planilla
RECURSOS NECESARIOS, este campo debe describir los cargos de los

funcionarios que participan como grupo de apoyo a la gestin de
actividadesconresponsabilidadesenelprocedimiento.
23
(12)
Recursos Tecnolgicos: Describe los requerimientos de recursos
fsicos imprescindibles para garantizar la gestin del procedimiento, sin

loscualesnosepodrallevaracaboelmismo.
(13)
Recursos Financieros: Son las inversiones econmicas que se
requierenparacostearlaoperacindelprocedimiento.
(14)
Recursos Informticos: Corresponde a todos los aplicativos,
programas, software o requerimiento de licencias especiales que se

necesitan
en
el
procedimiento
para
poderlo
desarrollar
complementariamenteconlosdemsrecursos.
(15)
Proveedores: En el subtitulo ENTRADAS, este campo debe
contener la identificacin de las reas, servicios o funcionarios que

aportan las necesidades y la informacin para iniciar la operacin del
procedimiento.
(16)
Insumos: En el mismo sentido del tem anterior, los insumos se
refierenalosmaterialesfsicos,depapelera,formatosetc.quepermitirn
procesarparaproducirunarespuestaalasnecesidadesdelcliente.
(17)
Usuarios: En el subtitulo SALIDAS, bajo el nombre usuarios se
identifican las personas, reas o servicios que usan nuestro
24
procedimientoopartedelainformacincomoinsumosparasuspropios
procesos.
(18)
Producto: Del mismo modo en las salidas est este campo que
indica cual es finalmente el producto que entrega el fin del

procedimiento.
(19)
Clientes: Son la personas o entidades a las cuales el producto del
procedimientosatisfaceunanecesidad.
(20)
Actividades: En este campo se lleva el control numrico
consecutivo de menor a mayor sobre el numero de actividades que se

contienenydesarrollanenelprocedimiento.
(21)
Descripcin: Este campo ilustra de manera breve cada una de las
actividades.
(22)
Responsable:Identificaalfuncionarioquetienelaresponsabilidad
deejecutaryliderarlaactividad.
(23)
Soporte Legal: Contiene el marco normativo especifico que le
aplica al procedimiento, tanto del sistema, el sector o la misma

institucin.
(24)
Estndar de Calidad: En este campo se debe identificar con
claridad el nivel de satisfaccin, atencin, cobertura o productividad

25
deseado con relacin al producto o servicio o de las actividades ms

importantes del procedimiento teniendo en cuenta el objetivo del
procedimientoydelproceso.
(25)
Indicadores: Es el campo de medicin del procedimiento en
relacin con los objetivos del procedimiento que permiten conocer que
tan cerca estamos del cumplimiento de los objetivos del proceso y el
estndardecalidad.
(26)
PuntosdeControl:Sonlosaspectoscrticosqueponenenriesgoel
desarrollo del proceso y comprometen mayores recursos humanos,

financieros, insumos o tecnologa. Deben ser medibles y verificables a
travsdeinspeccintangibleydocumentada.
(27)
Definiciones: Es el glosario de trminos bsicos que
necesariamentedebenserconocidosperfectamenteporelusuarioparano
cometererroresenlaejecucindesusactividades.
(28)
Anexos:Correspondealosdocumentosdecarcterimportanteque
serequierentenerdisponiblesalahoradedesarrollarelprocedimientoo
susactividades,talescomomanuales,formatos,registrosetc.
(29)
Elabor:IdentificaalLderOperativoquegeneralmentecoordinay
velaporlaejecucindelprocedimientoylereportaallderdelProceso.
26
(30)
Revis: Identifica al Lder del Proceso que responde por sus
objetivos y al grupo de apoyo que mayor incidencia tiene en su

desarrollo.
(31)
Aprob: Es la instancia Institucional(Comit Tcnico Comit de
Calidad) encargada de revisar entre otras funciones, la vigencia de los

procedimientosylaspropuestasdeajuste.
(32)
Acta: Corresponde al nmero del documento que contiene el
resumendelareunindelComitdondeseaprobelprocedimiento.
(33)
Firma:EslapersonaquepresideelcomittcnicocomoGerentede
laESEorepresentantedelaAltaDireccinyqueapruebaelproceso,el
procedimientoosusmodificaciones.
(34)
Fecha: Corresponde a la fecha de realizacin de la reunin de
comit donde se toman decisiones que afecta la estructura del

procedimientocomotal.
27
1.6.2.LAHOJADECONTROLDECAMBIOS
Cadaprocedimientollevaanexounahojadecontroldecambiosenlacualdebe
registrarse cualquier modificacin que serealiceen el ordendeconceptos que
sepresentaenlatablasiguiente.
En la columna de versin debe ser tenido en cuenta el orden numrico con el

que se rotula la versin sea una modificacin significativa en su fondo o una
ajuste mnimo de su forma. Debe anotarse la fecha en la que se reporta y
apruebaelcambio,yfinalmenteladescripcindeloquesehizo.
28
1.7.GESTIONDELMANUALDEPROCESOS
1.7.1.RESPONSABILIDADDELAGESTIONDELMANUAL
LaestructurafsicadelmanualdeprocesosoficialdeberreposarenlaOficina
de Calidad de la Institucin quien en representacin de la Direccin tendr la
misindesalvaguardarsuactualizacin.Parasufcilmanipulacinseutilizar
el archivo del manual en pastas de tres agujeros que permita intercambiar las
pginasdesucontenidocuandouncambioameritesureemplazo.
Las plantillas de los procesos no pueden ser modificadas por ningn
funcionario de la empresa, sus cambios o ajustes estarn sujetos al comit
tcnico bajo la direccin del Gerente de la Institucin donde deben primar
justificacionesnormativasodeextremanecesidadparaadoptartaldecisin.
1.7.2.LIDERESDEPROCESOS
ElliderazgodelosprocesoscorrespondealosSubgerentesquerespondenante
la alta direccin por el cumplimiento de los objetivos de sus reas en estricta
29
armonaconlaprogramacincontenidaenelPlandeDesarrolloInstitucionaly
loscompromisosadquiridosenlosdiferentescomitsinstitucionales.
1.7.3.LIDERESOPERATIVOS
Son los funcionarios de mandos medios que responden por la ejecucin de los
procedimientos especficos a los Subgerentes, generalmente son los que se encargan de
levantar los procedimientos y presentan ante la Subgerencia los ajustes que permitan
desplegar operativamente las estrategias planeadas para hacer posible que se cumplan
los objetivos de los procesos.
.
1.7.4.GRUPODEAPOYO
Los grupos de apoyo son todas aquellas personas que participan activamente
en el desarrollo del procedimiento y que tienen algn nivel de autoridad y
decisinsobrealgunasdelasactividadesquesecontienenenelmismo.
30
1.8.REQUISITOSDELADOCUMENTACIN
1.8.1.ESTRUCTURADELAGESTIONDOCUMENTAL
La documentacin del sistema de calidad que por principio se aplica en la
gestindocumentaldeManualdeProcesosyProcedimientosdelaInstitucin
seacogealasiguienteestructura:
POLITICA Y
OBJETIVOS DE
CALIDAD
MANUAL DE CALIDAD
PROCEDIMIENTOS
REQUIRIDOS POR LA
NORMATIVIDAD VIGENTE
DOCUMENTOS QUE ASEGURAN LA EFICAZ
PLANIFICACION, OPERACIN Y CONTROL DE LOS
PROCESOS
( Planes, procedimientos, formatos, instructivos, matrices,
document os externos, etc)
REGISTROS
31
En esta pirmide se muestra la fuerza jerrquica que mueve el soporte

documentalyqueensuordenpartedelapolticadecalidadquesaledelPlan
de Desarrollo de la Institucin, contina en orden la documentacin e
informacin normalizada en el manual de calidad de la empresa y aplica
inmediatamentealoscontenidosdelManual.
1.8.2.COMOHACERCAMBIOSYAJUSTESALOS
PROCEDIMIENTOS
El Manual de Procesos est estructurado por reas que son responsabilidades
decadaunodelosjefesdereasoSubgerentesqueencualquiercasosernlos
lideres de procesos, cada una de los cuales actualiza y aprueba de manera
independiente los cambios en la forma siempre y cuando no afecte ni la
presentacinestndardelprocesoniafecteensucontenidoaotrosprocesoso
procedimientos.
Los cambios de fondo deben ser llevados al comit tcnico o de calidad por
cada uno de los lideres de procesos justificando ampliamente el cambio a
32
realizar, el cual debe estar apoyado en una oportunidad de mejora, economa,

racionalidad en el uso de los recursos, mayor cobertura, mas rentabilidad,
mayor agilidad y menor riesgo para el paciente, para el trabajador y para la
empresa.
Cualquier cambio aprobado deber ser registrado en la tabla de control de
cambios con el fin de llevar un registro histrico que permita en cualquier
momentosaberquedecisionessetomaron.Cadavezqueunaomssecciones
son actualizadas por el Representante de la Direccin, aprobadas y revisadas
por el respectivo responsable, queda disponible en la carpeta pblica del
sistemadeinformacin,tituladaSistemadeCalidadynoseconservarncopias
de las versiones obsoletas. Las copias que se entregan a terceros, son
autorizadasporlaDireccinGeneral;serealizaenmedioimpresosinninguna
leyendaenelpiedepgina.
Los lderes de procesos tendrn la obligacin de hacer el despliegue y la
socializacindelos cambiosyajustesaprobadosconcadaunodesusequipos
de trabajo (Lideres Operativos y Grupos de Apoyo) dejando constancia para
ello de la actividad mediante un acta, que le permita, de ser necesario,
establecerresponsabilidadesporelincumplimientoolasconsecuenciasquese
33
puedanderivardeunerroromalaprcticaenlaatencinolaproduccindel
servicioqueseproduceyafecta.
1.8.3.AUDITORIAORIENTADAALMEJORAMIENTO
CONTINUO
Nuestrosistemaobligatoriodegarantadecalidadpropendeporunaauditoria
orientadahaciaelmejoramientodelacalidad,buscandolajustaretribucinde
los recursos hacia los clientes y pacientes y la proteccin de los recursos del
estado, en busca de la obtencin de una calidad deseada, superando aun la
calidad esperada, para ello a nuestros SOGC tiene como un componente
principal la Auditoria Orientada Al Mejoramiento Continuo que por
extensinseaplicaalarevisinconstantedelosprocesosylaactualizacindel
manual.
La Auditoria Orientada Al Mejoramiento Continuo no es un proceso
independiente,niunprogramaaislado,esunprocesotcnicoqueformaparte
de la misma prestacin de los servicios de la Empresa Social del Estado
HospitalUniversitariodelCaribe.Espertinentemencionarqueladinmicade
34
dichaauditoriaeslaretroalimentacinalatotalidaddelsistemadeatencinen
coherencia con el desarrollo de estndares adecuado para la organizacin en
buscadeunimpactoefectivosobrelasaluddenuestrosusuarios.
La implementacin de la misma es responsabilidad del Jefe de la Oficina de
Calidad de la Institucin, del Coordinador de Garanta de Calidad y del
Coordinador de Planeacin, el equipo de apoyo est constituido por los
SubgerentesyJefesdereas.
El sistema de auditora se define como un componente de mejoramiento
continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Busca
bsicamente como primer y ltimo fin la obtencin de resultados enfocados
directamenteenlasatisfaccindelusuario/cliente,elcualeslarazndeserde
laorganizacin.
La Auditoria Orientada Al Mejoramiento Continuo en el Hospital se basa
netamente en la evidencia, para lo cual se han diseado y desarrollado como
criteriosexplcitossusprocedimientosquesecontienenenestemanual,donde
describimos las actividades a ejecutar por el procesador y se ha diseado
tambinlosrespectivosregistrosoformatosdondesehaderecopilarlosdatos
obtenidosdurantelosprocesosdeauditoratantodeprimercomodesegundo
35
orden para elaborar la informacin adecuada que nos permita conocer la

trazabilidad de los indicadores y generar los respectivos planes de
mejoramiento,consusaccionescorrectivasfrentealasnoconformidadesreales
halladasyconlasaccionespreventivasfrentealanoconformidadespotenciales
identificadascomoriesgodeldeteriorodenuestrosserviciosinternos.
La contencin de costos por la no calidad en los servicios y ms an por la
inadecuada ejecucin de los mismos procesos y procedimientos, ser un
resultado de nuestra gestin y no pretender la contencin de costo como fin
inmediato,sinocomounimpactodelaccionardelacalidaddeseada.Yaquelo
que pretendemos es un impacto orientado hacia el mejoramiento continuo de
losprocesosynolabsquedadeculpables,esporlotantoimportanterecordar
que en la medida que se ejecuten los ajustes adecuados a nuestro procesos y
procedimientosseestarefectivamenteentrandoenelprocesodemejoramiento
continuohastaconseguirelautocontrolyelalineamientodelaorganizacin.
36
CAPITULOSEGUNDO
DESCRIPCIONDELOSPROCESOSYLOS
PROCEDIMIENTOS
3.1.AREADEDIRECCION
3.1.1.Planeacin
1. RevisinDocumentalDelDireccionamientoEstratgico.
2. FormulacinDelPlanOperativoAnual.
37
Cdigo:PL01PR01
GESTINDEEVALUACINDEL
DIRECCIONAMIENTOESTRATGICO
Procedimiento:REVISIONDOCUMENTALDEL
DIRECCIONAMIENTOESTRATEGICO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:JefeOficinadeplaneacin
Objeto:Establecerunaplataformacoherentedeplaneacinyseguimientodelagestininstitucional
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
RecursosTecnolgicos: RecursosFinancieros: RecursosInformticos:
Contabilidadalda,
presupuestodela
anualidadauditada,
soportescontables,
Comprobantes,Recurso
humanoytecnolgico
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Iniciarlaplanificacindelprocesodegestinfinancieroy
contable
RESPONSABLE
JefeOficinadeControl
Internoconprofesional
asignado
Jefedereaauditaday
profesionaldecontrol
interno
Profesionaldelaoficina
decontrolinterno
decontrolinterno
Recolectarinformacindelasreasfinancierasycontables
Comprobarlaexistenciafsicadeloslibrosdecontabilidad
debidamentefoliadosyregistrados.
Verificarlosdocumentos,soportes,fechasderegistrosde
operacionesdelaentidad,deigualformalaexistenciade
polticasdeseguridadsobreelmanejodecopiasderespaldo
delainformacincontableypresupuestalenlugardistinto
allugardelaentidad.
Verificarlacausacinoportunadetodosloshechos
econmicosqueacontecenenlaEntidad,ascomolade
decontrolinterno
ingresosygastos.
38
10
11
12
13
14
15
16
17
Constatarlaexistenciayefectividaddelosprocedimientos
administrativosparaestablecerlaresponsabilidadyregistro
delosingresosylosgastos.
Verificarsiesdelcaso,delaexistenciademecanismosde
controlparalacolocacinyredencindeinversionesysus
actividadesrelacionadas.
Determinarlaspolticasrelacionadasconlaincorporacin
deinmuebles,vehculosautomotoresydemsbienesal
patrimoniodelaentidad,loqueincluyeseguimientosobre
sulegalizacinyvaloracinactualizada.
Evaluarlaexistenciadeprocesosdedepuracindesaldos
enlosrubrosderentasycuentasporcobrardevigencias
anteriores,quepermitallegarasaldosreales.
Determinarlapertinenciadecontrolparasoportarla
conciliacindesaldosrelacionadosconlosvalores
correspondientesapensionesdejubilacinclculos
actuarialescesantasconsolidadasysusintereses.
Determinarlaexistenciaycumplimientodeplanesde
compras,funcionamientodecomitsdeadquisicionesy
cumplimientodelaspolticassobrelosprocesosde
contratacindeadquisicindebienesyservicios.
Evaluardeacuerdoconlosrequerimientosestablecidospor
laContaduraGeneraldelaNacin,elprocesoadelantado
porelreaFinancierayContable,paralograrlaconciliacin
desaldosrecprocosconlasEntidadesycuentas
relacionadasdequetrataelformatoCGN002.Esteproceso
incluyelaconfirmacindesaldosatravsdecirculaciones
peridicasentrelasEntidadesobjetodeconciliacin.
Comprobarlaexistenciayadecuadomanejodecausacinde
loslibrodepresupuesto.
ConstatarlaexistenciadeprocedimientosdeCDPylos
registrospresupuestales.
Comprobarlaexistenciadeprocedimientosparaelregistro
dereservasdeapropiacin.
Verificarelordenamientoydisposicinfinaldelos
respectivosdocumentosfuenteysoporteylafechaalacual
sellevaelregistrodeoperacionesdelaEntidad.
Determinarlaexistenciadeplanestrabajoyprocedimientos
especficosquepermitanlaeficienciadelosflujosde
39
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
23
informacin,desdelosprocesosproveedoreshastael
procesodeincorporacinalpresupuestoenformaoportuna.
Verificarelregistrooportunodeingresosygastosydems
hechoseconmicosquesesuscitenenlaEntidad,yque
debenquedarregistradosenloslibrosdelpresupuesto.
Verificarlaexistenciadeprocedimientosparalarealizacin
yregistrodemodificacionespresupuestales(adiciones,
trasladosyrecortes)
Comprobarlaexistenciayefectividadenelregistroycontrol
delPAC.
Constatarlaexistenciayefectividaddeprocedimientos
administrativosparaestablecerlaresponsabilidady
registrarlosingresosylosgastos.
Establecerlaexistenciadelasconciliacionesdesaldosde
efectivodisponibleeinversiones,entrelasreasde
presupuesto,contabilidadytesorera,examinarlostiempos
derespuestayoportunidadenlaentregadelainformacin.
Constatarlaaplicacindelosprincipiospresupuestales.
24
Comprobarlaexistenciadeloslibrosdetesorera.
25
Comprobarlaexistenciadelosprocedimientosparaelpago
delascuentasporpagar.
Verificarelregistrooportunodeingresosypagosenlos
librosdecajaybancos
Establecerlaexistenciayefectividaddeprocesos
administrativos,paraelmanejodecajasmenoresysus
respectivosarqueosperidicos.
Constatarlasmedidasdeproteccinparalaguarday
custodiadelosttulosvalores,chequesgirados,chequeras,
chequesanulados,tarjetasmagnticas,sellosyprotectores,
clavesdecajasfuertesydemsbienesasociadosal
disponible.
Determinarlaexistenciayfuncionabilidadde
procedimientosparaelcontrolsobreaperturay
funcionamientodecuentasbancariasy/odeahorros
Determinarlaexistenciaypertinenciadeprocedimientosde
18
19
20
21
22
26
27
28
29
30
31
40
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
controlparalasoperacionesdecrditopblicoymanejode
decontrolinterno
deuda,retencionestributariasyotrospasivos.
32
Revisarsiexistendisposicionessobrelosobjetivosy
principiosdelasaccionesdemejoramientocontinuoylas
asignado
accionespreventivasycorrectivasqueestablezcancada
entidad
PRODUCTOESPERADO:Informeanualsobresistemadegestinfinancieraycontableala
ContaduraGeneraldelaNacinyplanescorrectivos
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:AnaJulietaMeneses.JefeOficinade APROB:ComitTcnico
Planeacin
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUOficinade ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
41
42
Cdigo:PL02PR01
GESTINDEEVALUACINDEL
PLANOPERATIVOANUAL
Procedimiento:FORMULACIONDELPLAN
OPERATIVOANUAL
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:JefeOficinadeplaneacin
Objeto:Planear,elaborarydivulgartodaslasactividadesymetaspropuestasdelaESE
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Plandedesarrollo
Institucional,objetivos
estratgicos,misin,
visin. Metodologase
instrumentosparala
planeacinoperativa
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:
Usuarios:
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Ajustaroelaborarlosinstrumentos(metodologay
aplicativo)queserequieranparalaformulaciny
seguimientodelPOA,deacuerdoaloslineamientos
establecidosporlainstitucin
2
Asignarelprofesionalacadareaoreasparalarespectiva
asesora
3
Capacitarlasreasenlaaplicacindelosinstrumentosy
metodologasaseguirparalaformulacindeproyectos.
4
Identificaratravsdelluviasdeideaslosproyectosa
desarrollar.
Ajustarencasodesernecesarioelcontenidodelafichadel
proyectoenlositemquelorequieran.
43
RESPONSABLE
Profesionaloficinade
planeacin
JefedelaOficinade
Planeacin
Profesionalasignado
Funcionariosdela
dependencias
respectivaprofesional
asignadooficinade
Planeacin
Profesionalasignado
ElaborarypresentaranteelcomitTcnicouninforme
ejecutivodelaprogramacindelavigenciadetallandopara
planeacin
cadaobjetivoestratgico:objetivoderea,proyectos
asociados,ponderacinymetasNOTA:Medianteun
comunicadointerno,dirigidoatodaslasreasdela
administracinsedebesugerirelaboracindeuna
planificacindetalladaaniveldeactividadesytareas
7
DivulgarpordiferentesmediosyestrategiaselPOAalas
diferentesreas
planeacin
PRODUCTOESPERADO:EsunametodologaeinstructivoajustadosaobtenerfichasdeProyectos,
metaseindicadores, responsablesdetiempoyejecucin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El95%delasactividadesformuladasenelPlanseanejecutadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: AnaJulietaMeneses.JefeOficinade APROB:ComitTcnico
Planeacin
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
44
5.1.2.ArchivoClnico
1. PrstamodelaHistoriaClnica.
2. ReciboDeHistoriaClnica.
45
Cdigo:RC01PR01
GESTINDEPRSTAMODEHISTORIA
CLNICA
Procedimiento:PRESTAMODEHISTORIA
CLINICA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:JefeOficinadePlaneacin.
Objeto:Facilitaroportunamentelashistoriasclnicasparaserutilizadasenlasdiferentes
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Librodecontrolde
prstamosdehistorias
clnicas,bolgrafos,
resaltador
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recibirlasolicituddeprstamoydiligenciamientodedicho
formato
2
Verificarderechos
3
4
Retirarlashistoriasclnicasdelosarchivadoressegn
resolucinNo.1995osegnasunto
Revisarcuantitativamente.
Relacionarlosregistrosclnicosy/ofoliosentregados
RESPONSABLE
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Anotarenellibrodecontrolsalidadehistoriaclnicay/ose
registraenelsistemaelprstamo.
7
Llenarelformatodereemplazoparaprstamoconlas
respectivasfirmasdequienentregalahistoriaclnicayquien
recibe(encasodepocashistorias)
PRODUCTOESPERADO:Historiaclnicaprestadaasatisfaccinyregistrodesalidaadecuadoalas
normasestablecidas
SOPORTELEGAL:
46
ESTANDARDECALIDAD:El98%delasHistoriasClnicasseanprestadasoportunamente. Este
estndarsemedirestablecidountiempoentrelasolicitudylaentregadelaHC,dependiendodelrea
quelasolicita:C.Externaesde24horas,Auditoraesde24horas,UrgenciasyHospitalizadosesde6
horas,Facturacinesde24horas,Jurdicaencondicionesnormalesesde72horas,encasosde
especialesesde1a2horas,Gerenciaesde1a2horas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Formatodeprstamodehistoriaclnica,FormatodereemplazodelaHC.
ELABOR: RosarioOrtiz.Coordinadorade
APROB:ComitTcnico
Archivo.
REVIS:MarthaGtzdePietesJ.PUOficina
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
47
Cdigo:RC02PR01
GESTINDERECIBODEHISTORIACLNICA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECIBODEHISTORIACLINICA
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:JefeOficinadePlaneacin.
Objeto:Recibirhistoriasclnicasenformaadecuadaconsusrespectivosregistrosclnicos
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Librodecontrolde
prstamodehistorias
clnicas,bolgrafos,
resaltadores.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recibirlahistoriaclnica
2
Verificarsalidaenlibrodecontrol
Revisarcuantitativamente
Revisarlosregistrosclnicosy/ofoliosyanotarenformato
establecido
Descargarlahistoriaclnicaenlibrodecontroly/oenel
sistema.
Registrarfirmadefuncionarioquienentregayquienrecibe.
Retirartarjetndereemplazoenloscasosindicados.
ColocarlosrespectivossellosdeFALLECIDOESPACIO
ENBLANCO
Radicarhistoriasclnicascuandoserecibeporprimeravez.
48
RESPONSABLE
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Aux.deArchivos
clnicos
Tcnicodeestadsticao
tcnicodesistemas.
Tcnicodeestadsticao
tcnicodesistemas.
10
ArchivarhistoriaclnicadeacuerdoaResolucinNo.1995o
Aux.deArchivos
segnasunto
clnicos
Nota:Esteprocesopuedeserrealizadopor:Tcnicoenes
tadisticaoelTcnicoeninformtica
PRODUCTOESPERADO:Historiaclnicarecibidaasatisfaccinyregistrodeentradaadecuadade
acuerdoalasnormas
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Recibirel100%delashistoriasprestadasoportunamente.Paratodoslos
servicios72horas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Formatodeprstamodehistoriaclnica,FormatodereemplazodelaHC.
ELABOR:RosarioOrtiz.Coordinadorade
APROB:
Archivo.
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUOficina
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
49
5.1.3.Calidad
1. ElaboracinyseguimientodelPAMEC
2. ElaboracinyactualizacindelManualdeProcesos
3. Accionesdemejoracontinua
4. InformeyReportedelosIndicadoresdeCalidad
5. AccionesCorrectivas
6. AccionesPreventivas
7. AcompaamientoenPlanesdeMejora
50

GESTINDELACALIDADDELAATENCIN
YSEGURIDADDELPACIENTE
Cdigo:GC01PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:ELABORACION,EJECUCIONY
SEGUIMIENTODELPAMEC
TipodeProceso:
Responsable:JefeOficinadeCalidad
Objeto:Formular,ejecutaryhacerseguimientoalPAMEC.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,Manualde
Funciones,Insumosde
Oficina,Normatividad.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Realizarautoevaluacinparaidentificarlosprocesosobjeto
delaauditoraparaelmejoramientodelaatencin.
2
DefinirPrioridades.
Definirlacalidadesperadaenlosprocesosseleccionados
comoprioritarios
Realizarmedicininicialdeldesempeo.
Formularyejecutarelplandemejoramiento.
RESPONSABLE
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
PUdelaOficinade
Calidad
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
6
EvaluarelcumplimientodelPlandeMejoramiento
PRODUCTOESPERADO:PAMECelaborado,ejecutadoyverificado
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Seguimientodel100%delasactividadesplaneadasenelPAMEC.
INDICADORES:
51
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:PAMEC:ProgramadeAuditoraparaelMejoramientodelaCalidaddelaatencin
ensalud.
ANEXOS:FormatodeseguimientodelPlandeAccin, Pautasindicativasdeauditora. Formatode
autoevaluacin.
ELABOR:MarthaGtzdePieresJ.PUde
APROB:ComitTcnico
Calidad
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
52
Cdigo:GC01PR03
GESTINDELACALIDADDELAATENCINY Versin:01
DELPACIENTE
Procedimiento:ELABORACIONY
ACTUALIZACIONDELMANUALDEPROCESOS
YPROCEDIMIENTOS
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:ElaboraryactualizarelManualdeProcesosyProcedimientos.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,Manualde
Funciones,Insumosde
Oficina,Normatividad.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Realizarcapacitacinsobremodelodegerenciadeprocesos
2
ElaborarguadedocumentacindeProcesosy
Procedimientos.
3
AsesoraralasdiferentesreasdelHospitalparala
definicindeprocesosyprocedimientos.
4
Definirorevisarprocesosyprocedimientosdelasdiferentes
subgerenciasyunidadesfuncionales.
5
Priorizarydocumentarprocedimientos,segnGua.
Recepcionar,revisarycompilarlosprocedimientosen
mediofsicoymagnticoreferidosdelasdiferentes
unidadesfuncionales.
PresentarelManualdeProcesosyProcedimientosantela
Gerencia.
PresentarelManualdeProcesosyProcedimientosantela
instanciacompetenteparasuaprobacin.
7
8
53
RESPONSABLE
JefeOficinadeCalidad.
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
PUOficinadeCalidad
Gerente.
AprobacinManualdeProcesosyProcedimientos.
ComitTcnicoy/o
JuntaDirectiva.
PRODUCTOESPERADO:ManualdeProcesosyProcedimientoselaborado.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:ManualdeProcesosyProcedimientosactualizadoyaprobado.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:GuadedocumentacindeprocesosyprocedimientosenelHUC. FormatodeElaboracin
deProcedimientos. FormatodelistadodeProcesosyProcedimientos.
ELABOR: MarthaGtzdePieresJ.PUOficina APROB:ComitTcnico
Calidad
REVIS: TomsRodrguezM.JefeOficina
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
54
Cdigo:GC01PR03
GESTINDELACALIDADDELAATENCINYDEL Versin:01
PACIENTE
Procedimiento:ACCIONESDEMEJORACONTINUA
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:MejorarcontinuamentelaeficienciadelSistemadeGestindeCalidad
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,Manualde
Funciones,Insumosde
Oficina,Normatividad,
Informesde
identificacin,deriesgo,
experienciasdeotros
hospitales,revisinde
necesidadesy
expectativasdeclientesy
pacientes,autoevaluacin
delproceso.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Analizaryevaluarsituacinparalamejora.
Determinarobjetivosparalamejora
Analizaralternativasysoluciones
Evaluaryseleccionarsoluciones.
55
SALIDAS
Productos:
RESPONSABLE
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Implementarsolucin
Registraryevaluarresultadosdelasaccionestomadas.
7
8
GenerarinformedeseguimientoalPlandeAccin
Formalizarcambios.
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
JefeOficinaCalidad
ComitdeCalidado
Quinhagasusveces.
PRODUCTOESPERADO:PlandeAccionesdeMejoraimplementado.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:OportunidadenlaplaneacinyejecucindelasaccionesdeMejora.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: FormatodeAccindeMejora.(EspinadePescado)
ELABOR: TomsRodrguezM.JefeOficina
APROB:ComitTcnico
Calidad
REVIS:TomsRodrguezM.JefeOficina
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
56
57
Cdigo:GC01PR04
Procedimiento:INFORMEYREPORTEDELOS
INDICADORESDECALIDAD
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Monitorear,Orientar,ReferenciaryEstimularlaatencinalusuarioconcalidad.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Normatividad,Recurso
humano,Recurso
Tecnolgico,Insumosde
Oficina.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Exhortaratodaslasunidadesfuncionalesasistencialespara
laentregaoportunadelosindicadoresdecalidadlos
primerosdasdecadamesalaOficinadeCalidad.
2
EntregarindicadoresalaOficinadeCalidad,enloscuatro
primerosdasdecadames.
3
RESPONSABLE
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
PUOficinadeCalidad
Recepcionarmensualmentelosindicadoresporpartedelos
diferentesserviciosasistenciales.
4
Compilaryreportarmensualmentelosindicadoresde
calidadalaGerencia,subgerenciasyEPS.
5
Generarinformetrimestral,semestralyanualdelos
indicadores.
6
ReportarsemestralmentelosindicadoresalaGerenciapara
eldebidoenvoalaSuperintendenciaNacionaldeSalud.
7
EnviarvawebalaSuperintendenciaNacionaldeSalud.
Gerente.
PRODUCTOESPERADO:GeneracindeInformeyCumplimientoenelreportedelosindicadores.
SOPORTELEGAL:
58
ESTANDARDECALIDAD:ReporteoportunodeindicadoresalaSuperintendenciaNacionalde
Salud.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Formatodecompilacindeindicadores. Circular030delaSupersalud.
ELABOR: MarthaGtzdePieresJ.PUOficina APROB:ComitTcnico
Calidad
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
59
Cdigo:GC01PR05
GESTINDELACALIDADDELAATENCINY Versin:01
SEGURIDADDELPACIENTE
Fecha:11/02/05
Procedimiento:ACCIONESCORRECTIVAS
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Tomaraccionesparaeliminarlascausasdenoconformidadesconelobjetodeprevenirque
vuelvanasuceder.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,Manualde
funciones,Normatividad,
InsumosdeOficina,
Informesno
conformidades,Informes
deauditora,quejas,
registrodecalidad.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Describirlanoconformidad
Hacercorreccinoremocindelsntoma,siesnecesario.
Determinarcausaocausasdelasnoconformidades.
Seleccionarcausasprincipales
Evaluarnecesidaddeadoptaracciones.
60
SALIDAS
Productos:
RESPONSABLE
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Determinareimplementaracciones(PlandeAccin)
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
7
Remitirplandeaccinomejoramientoalaoficinade
Subgerentesy/o
Calidad.
responsabledelos
procesos
8
Registraryevaluarresultadosdelplandemejoramiento
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
9
GenerarinformedeseguimientoalPlandeAccin.
PRODUCTOESPERADO:Plandeaccionescorrectivasparalasnoconformidades.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Oportunidadenlaplaneacinyejecucindelasaccionescorrectivas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:FormatodeAccindeMejora.
ELABOR:TomsRodrguezM.JefeOficina
APROB:ComitTcnico
Calidad
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
61
62
Cdigo:GC01PR06
Versin:01
Fecha:11/02/05
Procedimiento:ACCIONESPREVENTIVAS
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Determinaraccionesparaeliminarlascausasdenoconformidadespotencialesparaque
prevenirsuocurrencia.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,Manualde
InsumosdeOficina,
Informesdeidentificacin
deriesgos,experienciade
otroshospitales,revisin
denecesidadesy
expectativaslosclientesy
pacientes,autoevaluacin
delproceso.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Describirlanoconformidadpotencialoariesgodeocurrir
Determinarcausaocausasdelasnoconformidades
potenciales
Evaluarnecesidaddeadoptaracciones
Determinareimplementaraccionesnecesarias(Plande
accin)
63
RESPONSABLE
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Calidad.
Registraryevaluarresultadosdelasaccionestomadas.
Calidad.
Registraryevaluarresultadosdelplandemejoramiento
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
Subgerentesy/o
responsabledelos
procesos
9
GenerarinformedeseguimientoalPlandeAccin.
PRODUCTOESPERADO:Plandeaccionespreventivasimplementado
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Oportunidadenlaplaneacinyejecucindelasaccionespreventivas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:FormatodeAccindeMejora.
APROB:ComitTcnico
Calidad
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
64
65
Cdigo:GC01PR07
GESTINDELACALIDADDELAATENCINY
SEGURIDADDELPACIENTE
Procedimiento:ACOMPAAMIENTOENPLANESDE
MEJORA
Versin:01
Fecha:11/02/05
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:AcompaarenlaelaboracindelosPlanesdeMejora,conlainteraccindetodaslasunidades.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,Manualde
InsumosdeOficina.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Capacitarsobrelametodologadeanlisisysolucinde
JefeOficinaCalidad
problemas.
2
Asesoraralasunidadesfuncionalescuandolorequieran.
JefeOficinaCalidad
3
Levantaractasendondequedanregistradoslos
PUOfc.deCalidad
compromisosdelasreasfuncionalesconrelacinala
implementacindeplanesdemejoramiento.
4
Hacerseguimientoalasdiferentesreasdelhospitalenla
PUOfc.deCalidad
elaboracindelosPlanesdemejora.
5
RecepcionarlosPlanesdeMejoraenmediofsicoy
PUOfc.deCalidad
magntico.
6
RevisarycompilarlosPlanesdeMejora.
PUOfc.deCalidad
7
GenerarinformessobreelavancedePlanesde
JefeOficinaCalidad
Mejoramiento.
PRODUCTOESPERADO:Cumplimientodelcronogramadeacompaamiento.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Oportunidadenelacompaamientoenlaelaboracinyseguimientode
planesdeMejoramiento.
INDICADORES:
66
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:FormatodeAccindeMejora. Cronogramadecapacitacinyasesoraalasdiferentesreas
funcionales. Procedimientosdeaccionescorrectivas,preventivasydemejora.
APROB:ComitTcnico
Calidad
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
67
5.1.4.Auditora
1. LiquidacinconProveedores
2. AuditoriaConcurrente
3. AuditoriaalaPrefactura
4. AuditoriaalaHistoriaClnica
5. InformeySeguimientodeEventosAdversos
68
GESTIONDELACALIDAD
Cdigo:GC01PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:LIQUIDACIONPROVEEDORES
TipodeProceso:DeApoyo
Responsable:JefeOficinadeCalidad.
Objeto:Verificarqueelvalordelserviciofacturadocorrespondaaldelservicioprestadosegnlo
pactadoenelcontratodeprestacindeservicios.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:Contrato,
Usuarios:
Productos:
factura,computador,
manualtarifarioy
calculadora
CLIENTES:
ACTIVIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DESCRIPCION
11
12
13
14
Solicitarlaradicacindelacuenta
Identificaryclasificaralproveedor
Verificarelcumplimientodelosrequisitoslegales
Admitirlacuenta
Radicarcuentaycausarcuentaporpagar
Recibircuentasdelasreas
ClasificarcuentasenadministrativasyMdicas
Enviaraauditoradeproveedores
Radicarcuenta
Realizarauditoradecuentasyverificarsifuefacturadoporla
ESE
Aclarar,objetaroglosarlosserviciosnocorrespondientes
Elaborarinforme
RecibirinformeyenviaraSubgerenciaAdministrativa
Verificardisponibilidadpresupuestal
15
Ordenarpagodelonoobjetado
16
Devolveralproveedorobjecionesyglosas
69
RESPONSABLE
Proveedor
Cartera
Cartera
Cartera
Cartera
PU.Oficinadecalidad
Oficinadecalidad
Oficinadecalidad
Auditordeproveedores
Oficinadecalidad
Subgerencia
Administrativa
Subgerencia
Administrativa
Subgerencia
Administrativa
SOPORTELEGAL:Decreto1011de2006,Resolucin1043de2006
ESTANDARDECALIDAD:100%delasfacturasauditadas
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:AlexDaz.AuditorMdico
APROB:ComitTcnico
REVIS:JosAcevedoMonrroy.JefeOficinade ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
70
GESTIONDELACALIDAD
Cdigo:GC02PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:AUDITORIACONCURRENTE Pgina:
Objeto:Auditarlaprestacindelosserviciosdesaludparalacalidaddelospacienteshospitalizados
enelcuartopisodelHUDC.(APSSC)
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:Censodiario
Usuarios:
Productos:
depacientes
hospitalizados,Historia
clnica,Computador,
Contratosdeprestacin
deserviciosdesalud,
ManualesdeTarifas
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Iniciarelcensodiariodelospacienteshospitalizados,enun
formatoprediseadoporlaoficinadecalidaddelHUDC,en
dondeseconsignanlosdatosdelpacientecomonombres
completos,identificacin,entidadaseguradora,vadeingreso,
fechadeingresoyegreso,diagnosticodeingresoyegreso,causa
deSalida,estanciaenpisoyestanciatotal,eventosadversos,
procedimientosrealizadosyobservaciones.
Priorizarlospacientesaauditar,teniendoencuentaelservicio,
interconsultasnorespondidasalas24horasdesusolicitudy
notificacin.
Verificaratravsdelahistoriaclnica,laoportunidadalas
respuestasdelasinterconsultas
Auditor Medico Cuarto

Piso Hospitalizacin.
Verificarenlahistoriaclnicalaadministracindelos
medicamentosordenados

Verificarenlahistoriaclnicalaprestacinoportunadeinsumos,
materialesalpaciente
71

6
Verificarquelahistoriaclnicalleguealcuartopisoconlascopias
delosdocumentosdeidentificacindelpaciente,conlas
autorizacionesy/onegacionescorrespondientes

SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:queal100%delospacientesatendidosselesprestelosserviciosdesalud
contodoslosatributosdelacalidad
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Oportunidad:Atributodelacalidadquehacereferenciaalanecesidaddequeel
pacienteobtengaelserviciodesaludenelmomentoindicado,sinbarrerasdeacceso.
ANEXOS:
ELABOR:MiguellvarezMorn,Auditor
APROB:ComitTcnico
Medico.
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
72
73
GESTIONDELACALIDAD
Cdigo:GC02PR02
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:AUDITORIAALAPREFACTURA
Objeto:AuditarlaPrefacturadeprestacindeserviciosdesalud.(APPSS)
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:Historia
Usuarios:
Productos:
clnica,Factura,
Computador,Contratos
deprestacindeservicios
desalud,Manualesde
Tarifas
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Disponerdecopiadeloscontratosdeprestacindeserviciosde
salud

Disponerdelosmanualestarifarios

Disponerdelacopiadelahistoriaclnicaalmomentodela
auditoria.

SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:queel100%delasPrefacturacontengantodoslosprocedimientos,
medicamentosysuministrosdebidamenteregistrados
INDICADORES:Garantizarqueeltotaldelafacturasalgadelainstitucinconceroerrores
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Objeciones:Eslaetapapreviaalaglosa,endondequedaelrecursoderespondery
anexarsoportes..
ANEXOS:Formatodeauditoradecuentamedica.
ELABOR:MiguellvarezMorn,Auditor
APROB:ComitTcnico
Medico.
74
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
75
GESTIONDELACALIDAD
Cdigo:GC02PR03
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:AUDITORIADELAHISTORIA
CLINICA
TipodeProceso:
Responsable:CoordinadordeAuditoraMdica.
Objeto:Realizarevaluacindelahistoriaclnica
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:
Usuarios:
Productos:
FormatoparalaAuditoria
Historiaclnicade
alaHistoriaClnica,
buenacalidad
Historiaclnica,
Computador
CLIENTES:
ACTIVIDAD
1
2
3
4
5
6
7
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Seleccionarlashistoriasclnicasaevaluardeacuerdoa:Muerte,
estanciaprolongada,queja,otras.
Diligenciarformatodeauditoradehistoriasclnicas
Auditor Medico
Establecerlospuntajesdecalificacinporhistoriaclnicaypor
grupodeacuerdoalossiguientescriterios:Excelente:100%;
Bueno:9099%;Aceptable:8089%;Deficiencia<80%.
Determinarlascausasdeirregularidadeseneldiligenciamiento
delahistoriaclnica.
NotificaralCoordinadordelreasobrelasdificultades
encontradasypresentaralternativasdesolucin.
Verificarquesenotifiquealosresponsablesdelasirregularidades
ysetomenloscorrectivosdelcaso.
Realizarconsolidadomensualdelosresultadosobtenidos.
Auditor Medico
Auditor Medico
Auditor Medico
Auditor Medico
Auditor Medico
Auditor Medico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Cumplirconlaevaluacindelashistoriasclnicasseleccionadas
Puntajeporencimadel90%
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
76
DEFINICIONES:Estancia:Periododetiempoenhorasodasenquepermaneceelpacientedentrode
lainstitucin.
Estanciaprolongada:Estanciamayordetresdasparalospacientesqueseencuentrenenelreade
observacinyestanciamayordeochodasparalosqueseencuentrenenelreadehospitalizacinode
cuidadosintensivos.Ladefinicindeltiempodeestanciaprolongadaestarsujetaalcomportamiento
delainstitucin.
ANEXOS:FormatodeHistoriaClnica
.
ELABOR:JoaqunVsquezViana.Auditor
APROB:ComitTcnico
Mdico
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
77
GESTIONDELACALIDAD
Cdigo:GC02PR04
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:INFORMEYSEGUIMIENTO
DEEVENTOSADVERSOS
Objeto:Reducirefectivamentelosriesgos,modificandofactoresderiesgoydisminuyendolasfallas
poraccinyomisin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:Historias
Usuarios:
Productos:
Clnicas,Modulode
EventoAdverso
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
2
Identificarelincidente
Investigaryanalizarelincidente
AuditorMedico
AuditorMedico
Seleccionaelequipoinvestigador
AuditorMedico
Obteneryorganizarlaenfermedad
AuditorMedico
Establecercronologadeincidentes
AuditorMedico
Identificaraccionesinseguras
AuditorMedico
Identificarlosfactorescontributivos
AuditorMedico
Recomendarpautasaseguiryplandeaccin
AuditorMedico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:queel100%deeventosAdversosdetectadosseangestionados
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:EventoAdverso:Lesinnointencionalcausadaalpacienteporlaintervencin
asistencialejecutadaconosinerror,noporlapatologa
AccinInsegura:sonaccionesuomisionesquetienenalmenoselpotencialdecausarunaccidenteo
78
eventoadverso
EventoCentinela:TipodeEAendondeestpresenteunamuerteodaofsicoopsicolgicoSEVERO
decarcterpermanentequenoestpresenteanteriormenteyquerequieretratamientoouncambo
permanentedeestilodevida
Seguridad:Eselconjuntodeelementosestructuralesprocesos,instrumentosymetodologasbasadoen
evidenciacientficamenteprobadaquepropendeporminimizarelriesgodesufrirunEAenelproceso
deatencindesaludodemitigarsusconsecuencias.
ANEXOS:Listadeeventosadversos
ELABOR:DoraEspinosaPanqueba.Auditora APROB:ComitTcnico
deEventosAdversos
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
79
5.1.5.ControlInterno
1. DiagnosticodelaGestinInstitucional
2. PlaneacinyEjecucindeAuditora
3. ReunionesdelComitdeControlInterno
4. EvaluacindelSistemadeGestindeCalidad
5. EvaluacindelaGestinFinancierayContable
80
Cdigo:CI01PR01
EVALUACINDELAGESTIN
INSTITUCIONAL
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:DIAGNOSTICODELAGESTION Pgina:
INSTITUCIONAL
TipodeProceso:
Responsable:JefedeControlInterno
Objeto:Evaluarlasactuacionesadministrativas,financierasymisionalesdelaOrganizaciny
estableceraccionesdemejoramiento
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursotecnolgico,
Recursohumano
especializado,Procesosde
todaslasreasdel
Hospital,plande
desarrollo,Presupuesto
delhospital,plantacin
estratgica,objetivos
misionalesInformesde
gestin,Normatividad,
diagnosticoactualdel
reaevaluadaborradorde
informe
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Elaborarplandetrabajo
Asignarresponsablesparacadaunadelasreas
Concertarplandetrabajoconeljefedelaoficina
Solicitarlainformacindelagestinadelantadaporcada
81
RESPONSABLE
OficinadeControl
InternoProfesional
asignado
Interno.
Interno.
unadelasreas
Recopilarlainformacinrelativaalobjetodeanlisis.
Interno.
Interno.
Jefedelreaauditada
Asociarlosobjetivosinstitucionalespertinentesconlosdel
reaauditada
7
Medirloscompromisosdelreaconelcumplimientodelos Profesionaldelaoficina
decontrolinterno
objetivosinstitucionalesatravsdelosindicadoresde
gestinestablecidos
8
Enviarcomunicacionaljefedereaconelfindeinformarleel JefeOficinadeControl
Interno.
procesodeevaluacinyseguimientoquellevaraacabola
oficinadecontrolinterno.
9
Establecercronogramadetrabajoconelresponsabledel
rea.
Interno.
10
Verificarloinformadoconlasevidenciasquereposanenlos JefeOficinadeControl
archivosdelrea
Interno.
11
Elaborarinformepreliminarquecontieneloshallazgos
encontrados,lasaccionescorrectivasylassugerenciasy
recomendaciones
asignado
12
Entregarelborradordelinformealjefedelaoficinade
controlinternoysustentarelmismo.
asignado
13
Ajustarelinformedeacuerdoalassugerenciasdeljefedela JefeOficinadeControl
oficinadecontrolinterno.
Interno.
14
Analizarconjuntamenteelcontenidodelinforme,coneljefe JefeOficinadeControl
dereaobjetodeseguimiento
Interno.
15
Ajustarelinformedeacuerdoalresultadodelareunin
Interno.
16
Entregarelinformeconlasrespectivasrecomendacionesy
observacionesaljefedecontrolInternoyalreaobjetode
Interno.
seguimiento.
PRODUCTOESPERADO:Informefinaldelasactuacionesadministrativas,financierasymisionales
delaOrganizacin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Presentarelinformeel30deEnerodelasiguientevigencia
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:EduardoSalgado.JefedeControl
APROB:ComitTcnico
82
Interno
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUoficina
Calidad
FIRMA:
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
83
GESTIONDELAAUDITORIA
Procedimiento:PLANEACIONYEJECUCIONDE
LAAUDITORIA
Cdigo:CI02PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Medirelgradodeeficienciayeficaciadelosrecursosenlasreasauditadasparaformular
planesdemejoramientocontinuo
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursotecnolgico,
Recursohumano
especializado,recursos
logsticos,Manualde
ControlInterno,
Autorizacinosolicitud,
Documentosoporte,Plan
especificodelaauditoria,
Normasdocumentosy
auditoriasanteriores,
Informepreliminar
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Iniciarelprocesodeplaneacindelaauditoria
2
3
4
5
Conocerlosantecedentesyobjetivosdelrea,procesoo
actividadqueserauditada.
AnalizarlaNormatividadrelativaaltema,leyes,decretos,
resoluciones,estatutos,reglamentos,etc.
Conocerlasoperaciones,ladinmica,actividadesyla
organizacindeestas
Revisarlasmedidasdeautocontrolenlosprocedimientos,la
consistenciaodebilidadesdeellosyevaluarsuutilidady
84
RESPONSABLE
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
conveniencia
Analizarcualquierinformacinrelacionadaconeltema,
medianteentrevistasconlosfuncionariosresponsables
Iniciacindelaauditoriaenelrea
Examinardetalladamentelasreascriticas
Analizarloshallazgosdeauditora,confrontandola
normatividad,losprocesos,procedimientos,disposiciones,
etc.
Determinarelgradodecumplimientodelosobjetivos
particularesdelreaoactividadobjetodelaauditoria.
Prepararlospapelesdetrabajonecesariosquesoportenlos
hallazgos,lasevidenciasylasrecomendaciones.
Prepararcuestionariosparadiferentesentrevistasconlos
responsablesdelrea.
Determinarlasherramientasylautilizacindelastcnicas
deauditoramsapropiadorasysuficientesparaanalizarlos
hallazgosysusresultados.
Determinarloscriteriosdemedicinqueseutilizaran,as
comolaspruebasquedebanpracticarse.
Practicarlasvisitas,larecoleccindepruebasoevidenciasal
reaoproceso(s)auditado(s)
Realizarreunionestcnicasdeavanceconeljefedelaoficina
decontrolinterno,conlosresponsablesdelreaauditaday
conelsuperiordeestos.
Entregarelinforme
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Verificarelcumplimientodelasdisposicioneso
normatividadaplicablesenelcasoespecifico
Fundamentarlasconclusionesyprepararlas
recomendacionestantogeneralescomoespecficas.
Comunicardemaneraoficiallosresultadosohallazgos
encontradosalosresponsablesdelreayaljefedelaoficina
decontrolinterno,parahacerlasaclaracioneso
confirmacionesdelcaso.
Prepararelcontenidodelinforme,determinandosieste
debesercortoolargo,analizarydefinirlosanexos
necesariosqueseadjuntaran.
85
PUOficinadeControl
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
Interno.
Interno.
Interno.
Interno.
Jefedereaauditaday
interno
PUOficinadeControl
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
PUOficinadeControl
Interno.
Jefedereaauditaday
interno
decontrolinterno
22
23
24
Revisarconlaspruebas,entrevistasymediciones
practicadasylospapelesdetrabajoquerespaldala
auditoria.
Analizarcualquierinformacinadicionalrelacionadaconel
tema,medianteentrevistasconlosfuncionarios
responsables.
Sustentarlasrecomendacionesyconclusionesobtenidasdel
hallazgoanteeljefedelaoficinadecontrolinterno.
PUOficinadeControl
Interno.
Interno.
asignado
25
Realizarunareunintcnicaconlosresponsablesdelrea
Jefedereaauditaday
auditada,conelpropsitodeprecisaroaclararelcontenido
delborradordelinformeyajustarloenloqueseapertinente.
interno
26
Prepararinformedefinitivopresentarloysustentarloantela JefeOficinadeControl
direccinylosresponsablesdelrea
Interno.
27
Revisarlasrecomendacionesformuladasporlaoficinade
Jefedereaauditaday
controlinterno,conlasrealizadasenelinformedeauditora. profesionaldecontrol
interno
28
Velar,porquelasdiferentesrecomendacionesse
Jefedereaauditaday
implementenalinteriordelosprocesosuoperacionesdelas
diferentesreasresponsablesdeejecutarlas.
interno
29
Evaluarlasmejorasoimpactopositivoolautilidadenla
Jefedereaauditaday
implementacindedichasrecomendacioneseinformarde
losresultadosaldirectorgeneralyalsupervisordelrea
interno
PRODUCTOESPERADO:Informefinaldeauditora,accionesdemejoramiento,informedela
evaluacindelaimplementacinderecomendaciones.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Elplandemejoramientodebehacerseenunperiodonomayorde2
meses
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: EduardoSalgado.JefedeControl
APROB:ComitTcnico
Interno
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
86
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
87
Cdigo:CI03PR01
COMITDECOORDINACINDE
CONTROLINTERNO
Procedimiento:REUNIONESDELCOMITDE
CONTROLINTERNO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Fijacindepolticas,desarrolloeimplementacindelsistema,evaluacindelosplanes,diseo
eimplementacindeloscorrectivosnecesariosparaqueelmecifuncioneadecuadamenteyselogren
lasmetaspropuestas.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Convocatoriasy
notificaciones,orden
delda,compromisos
adquiridos,planesde
mejoramiento,actas
anteriores.
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Hacerconvocatoriaalasreunionesordinarias
2
3
Hacerconvocatoriaalasreunionesextraordinarias
Verificarqurum
Desarrollarelordendelda
Hacerlalecturadelactaanterior
Aprobarelactaanterior
Hacerseguimientoaloscompromisosadquiridosdelacta
anterior
88
RESPONSABLE
Secretariodelcomitde
ControlInterno.
Gerente.
ControlInterno.
ControlInterno.
ControlInterno.
ControlInterno.
ControlInterno.
Hacerproposicionesyvarios
ControlInterno.
PRODUCTOESPERADO:Actadelareuninyejecucindeloscompromisos
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Todaslastareasycompromisosdebenestarejecutadasparalaprxima
reunin
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Interno
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
89
Cdigo:CI04PR01
EVALUACINDELSISTEMADEGESTINDELA
CALIDAD
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:EVALUACIONDELSISTEMADE
GESTIONDELACALIDAD
TipodeProceso:
Objeto:EvaluarymonitorearlasituacindelSistemageneraldelacalidad
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursotecnolgico,
Recursohumano
especializado,Manualde
CalidaddelHospital,
Normatividad,
Direccionamiento
estratgico,Controlde
documentos,controlde
registrosyprocesos,
Manualdeprocesosy
procedimientos,Controles
delSGC,Administracin
deriesgos
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
PlanificarlaevaluacindelSGC
Verificarsisedesarrolllaplanificacinydiagnosticodel
SGCdelhospital
Identificarypriorizaraquellosprocesosestratgicosy
crticosdelaentidadqueresultendeterminantesdela
calidad
90
RESPONSABLE
asignado
decontrolinternoyde
laoficinadecalidad
asignado
Identificarydisearlospuntosdecontrolsobrelosriesgos
conlosresponsablesdelosprocesosdelrea
Jefedereaauditaday
interno
5
Verificarsisedocumentanlosprocesosincluyendolos
Jefedereaauditaday
puntosdecontroldelasreasquegaranticenlacalidaddel
servicio
interno
6
Verificarsilaejecucindelosprocesosestnaacordescon
Jefedereaauditaday
losprocedimientosdocumentados
interno
7
Verificareidentificarlosindicadoresquepermitanmedir
Jefedereaauditaday
variablesdeeficienciaquefacilitenelseguimientoporparte
delosciudadanosydelosorganismosdecontrol
interno
8
Revisarquelosindicadoresseanpublicadosycomunicados
Jefedelreainteresada
demanerapermanenteenlapginaelectrnica,yatodoslos yprofesionaldecontrol
usuariosodestinatariosdelasreasinteresadas
Interno
9
Asegurarqueloscontratistasmanejenlosprocesosenbase
JefedeControlInterno
alSGCdelHospital
ycontratista
10
Revisarsisefacilitaelcontrolpolticoyciudadanoalas
Jefedecontrolinterno
entidades,garantizandoelfcilaccesoalainformacin
11
Velarporqueseajustenlosprocedimientos,metodologasy JefeOficinadeControl
requisitosalosexigidospornormastcnicasinternacionales Internoconprofesional
asignado
sobregestindecalidadynormatcnicadecalidadenla
gestinpblica.
12
Evaluarloscontrolesmnimosdecalidad,quedeben
cumplirseenlagestinderecursoshumanosyde
decontrolinterno
infraestructura
13
Acompaaralaentidadacertificarsusistemadegestinde
OficinadeControl
calidadconlasnormasinternacionalesynacionales
Interno
14
Determinaraccionescorrectivasypreventivasdelas
desviacionesdelosprocesosquepermitanala
decontrolinterno
administracinelcumplimientodesusrequisitosyelnivel
desatisfaccindesususuarios.
15
Revisarsiseimplementanlasaccionesdemejoramiento
decontrolinterno
continuoylasaccionespreventivasycorrectivasque
establezcalaentidad.
PRODUCTOESPERADO:InformederecomendacionesparaelmejoramientodelSGC,accionesde
mejoramiento
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Todoslosprocesosyprocedimientosdebenrealizarsebajolos
91
parmetrosdelanormaNTCGP
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Interno
Calidad
FIRMA:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
92
Cdigo:CI05PR01
EVALUACINDELAGESTINFINANCIERAY
CONTABLE
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:AUDITORIADELSISTEMA
FINANCIEROCONTABLE
TipodeProceso:
Objeto:Presentaralacontadurageneraldelanacinelinformeanualdelagestindelsistema
financieroycontable,ycumplirconloestablecidoenlaley87de1993
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Contabilidadalda,
presupuestodela
anualidadauditada,
soportescontables,
Comprobantes,Recurso
humanoytecnolgico
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Iniciarlaplanificacindelprocesodegestinfinancieroy
contable
RESPONSABLE
asignado
Jefedereaauditaday
interno
decontrolinterno
decontrolinterno
Recolectarinformacindelasreasfinancierasycontables
Comprobarlaexistenciafsicadeloslibrosdecontabilidad
debidamentefoliadosyregistrados.
Verificarlosdocumentos,soportes,fechasderegistrosde
operacionesdelaentidad,deigualformalaexistenciade
polticasdeseguridadsobreelmanejodecopiasderespaldo
delainformacincontableypresupuestalenlugardistinto
allugardelaentidad.
Verificarlacausacinoportunadetodosloshechos
econmicosqueacontecenenlaEntidad,ascomolade
decontrolinterno
93
10
11
12
13
14
15
16
17
ingresosygastos.
Constatarlaexistenciayefectividaddelosprocedimientos
administrativosparaestablecerlaresponsabilidadyregistro
delosingresosylosgastos.
Verificarsiesdelcaso,delaexistenciademecanismosde
controlparalacolocacinyredencindeinversionesysus
actividadesrelacionadas.
Determinarlaspolticasrelacionadasconlaincorporacin
deinmuebles,vehculosautomotoresydemsbienesal
patrimoniodelaentidad,loqueincluyeseguimientosobre
sulegalizacinyvaloracinactualizada.
Evaluarlaexistenciadeprocesosdedepuracindesaldos
enlosrubrosderentasycuentasporcobrardevigencias
anteriores,quepermitallegarasaldosreales.
Determinarlapertinenciadecontrolparasoportarla
conciliacindesaldosrelacionadosconlosvalores
correspondientesapensionesdejubilacinclculos
actuarialescesantasconsolidadasysusintereses.
Determinarlaexistenciaycumplimientodeplanesde
compras,funcionamientodecomitsdeadquisicionesy
cumplimientodelaspolticassobrelosprocesosde
contratacindeadquisicindebienesyservicios.
Evaluardeacuerdoconlosrequerimientosestablecidospor
laContaduraGeneraldelaNacin,elprocesoadelantado
porelreaFinancierayContable,paralograrlaconciliacin
desaldosrecprocosconlasEntidadesycuentas
relacionadasdequetrataelformatoCGN002.Esteproceso
incluyelaconfirmacindesaldosatravsdecirculaciones
peridicasentrelasEntidadesobjetodeconciliacin.
Comprobarlaexistenciayadecuadomanejodecausacinde
loslibrodepresupuesto.
ConstatarlaexistenciadeprocedimientosdeCDPylos
registrospresupuestales.
Comprobarlaexistenciadeprocedimientosparaelregistro
dereservasdeapropiacin.
Verificarelordenamientoydisposicinfinaldelos
respectivosdocumentosfuenteysoporteylafechaalacual
sellevaelregistrodeoperacionesdelaEntidad.
Determinarlaexistenciadeplanestrabajoyprocedimientos
94
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
23
especficosquepermitanlaeficienciadelosflujosde
informacin,desdelosprocesosproveedoreshastael
procesodeincorporacinalpresupuestoenformaoportuna.
Verificarelregistrooportunodeingresosygastosydems
hechoseconmicosquesesuscitenenlaEntidad,yque
debenquedarregistradosenloslibrosdelpresupuesto.
Verificarlaexistenciadeprocedimientosparalarealizacin
yregistrodemodificacionespresupuestales(adiciones,
trasladosyrecortes)
Comprobarlaexistenciayefectividadenelregistroycontrol
delPAC.
Constatarlaexistenciayefectividaddeprocedimientos
administrativosparaestablecerlaresponsabilidady
registrarlosingresosylosgastos.
Establecerlaexistenciadelasconciliacionesdesaldosde
efectivodisponibleeinversiones,entrelasreasde
presupuesto,contabilidadytesorera,examinarlostiempos
derespuestayoportunidadenlaentregadelainformacin.
Constatarlaaplicacindelosprincipiospresupuestales.
24
Comprobarlaexistenciadeloslibrosdetesorera.
25
Verificarelregistrooportunodeingresosypagosenlos
librosdecajaybancos
Establecerlaexistenciayefectividaddeprocesos
administrativos,paraelmanejodecajasmenoresysus
respectivosarqueosperidicos.
Constatarlasmedidasdeproteccinparalaguarday
custodiadelosttulosvalores,chequesgirados,chequeras,
chequesanulados,tarjetasmagnticas,sellosyprotectores,
clavesdecajasfuertesydemsbienesasociadosal
disponible.
Determinarlaexistenciayfuncionabilidadde
procedimientosparaelcontrolsobreaperturay
funcionamientodecuentasbancariasy/odeahorros
18
19
20
21
22
26
27
28
29
30
95
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
decontrolinterno
31
Determinarlaexistenciaypertinenciadeprocedimientosde Profesionaldelaoficina
controlparalasoperacionesdecrditopblicoymanejode
decontrolinterno
deuda,retencionestributariasyotrospasivos.
32
Revisarsiexistendisposicionessobrelosobjetivosy
principiosdelasaccionesdemejoramientocontinuoylas
accionespreventivasycorrectivasqueestablezcancada
asignado
entidad
PRODUCTOESPERADO:Informeanualsobresistemadegestinfinancieraycontableala
ContaduraGeneraldelaNacinyplanescorrectivos
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Interno
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
96
5.1.6.Jurdica
1. RespuestaalasAccionesdeTutela
2. RespuestaalosDerechosdePeticin
3. ControlDisciplinario
4. Interventoras
5. ContratacinDirecta
6. GestindeAccionesJudiciales
97
Cdigo:JU01PR01
GESTINDEACCIONESJUDICIALES
Procedimiento:RESPUESTAALASACCIONESDE
TUTELA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable: JefeAsesoraJurdicadelHUC.
Objeto: Dareltramitealasaccionesdetutelaencontradelhospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Equiposdeoficina:
Computador,Hojasde
Papel,Impresora,tinta
paraimpresora,lapicero.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
Copiasfacilitadasparala
investigacin,oficioso
certificaciones.
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
RecibirelescritodeAccindetutela.
2
Asignaraunabogadoasesorexternoparadesarrollodela
asesora
Solicitarlainformacinalreaoareasqueserequieraa
finderecopilarlainformacin,quesirvadesoportepara
darrespuestaalaaccindetutela.
Analizardocumentosrecepcionados.
Proyectarlarespuesta.
Entregarlaparasurevisinaljefedelaoficina.
Sugerircorreccionesencasodesernecesario.
Hacerlascorrecciones.
Firmareldocumento.
98
RESPONSABLE
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
AbogadoAsesor
Externo.
AbogadoAsesor
Externo.
AbogadoAsesor
Externoencargado
AbogadoAsesor
Externoencargado
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
AbogadoAsesor
Externoencargado
JefeAsesoraOficina
JurdicaGerente
Mensajero
10
Enviaraljuzgado.
PRODUCTOESPERADO: Tutelatramitada.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delastutelasquelleguenalhospitalseantramitadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Accindetutela:Esunmecanismoeficazconsagradoenlaconstitucinpolticapara
protegerlosderechosfundamentales.
ANEXOS:
ELABOR:TatianaCarmonaOrmeliaRequena APROB:ComitTcnico
REVIS:Dra.AdrianaTrucco
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
99
Cdigo:JU02PR01
GESTINADMINISTRATIVADELAOFICINA
JURDICA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento: RESPUESTA AL DERECHO DE
PETICION
TipodeProceso:
Objeto: Suministrarlainformacinrequeridaporelpeticionariodentrodelostrminosestablecidos
porlaley.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,Hojasde
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
Oficiosolicitud(derecho
depeticin),copias
facilitadasparala
certificaciones.
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcionarlanecesidadoderechodepeticinenlaoficina
asesorajurdica
2
asesora
3
Solicitarlainformacinalreaoreasqueserequieraafin
derecopilarlainformacin,quesirvadesoporteparadar
respuestaalderechodepeticin.
4
Recepcionarlainformacin.
5
Proyectarlarespuestadelderechodepeticin.
Pasaralajefeparasurevisin.
Hacerlascorreccionesencasonecesarioyentregarparala
firma.
Firmareldocumento.
100
RESPONSABLE
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
AbogadoAsesor
Externo.
AbogadoAsesor
Externo.
AbogadoAsesor
Externoencargado
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
AbogadoAsesor
Externoencargado
JefeAsesoraOficina
JurdicaGerente
Mensajero
9
Enviaraladireccindenotificacindelpeticionario
PRODUCTOESPERADO:Respuestadelderechodepeticin.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: El100%delosderechosdepeticinrecibidosenelhospitalsean
contestadoseneltrminoestablecidoporlaley.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: DERECHODEPETICION:Accesoalainformacinrequeridaporlapersona
solicitantedeacuerdoalcaso,reglamentadamedianteartculo23delaconstitucinpolticanacional
deColombia.
ANEXOS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
101
Cdigo:JU02PR02
JURDICA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento: CONTROLDISCIPLINARIO
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Conocerdelosasuntosdisciplinarioscontralosservidorespblicosdesusdependenciasy
ejercerelcontroldisciplinariointernodelosfuncionariosdelaESEHospitalUniversitariodelCaribe.
Elprocedimientodisciplinarioprevistoenesteprocesoseaplicarenlosprocesosdisciplinariosquese
siganencontradelosparticularesdisciplinablesconformeaella.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Proveedores:
Computador,Hojasde
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
Cartaqueja;Informe
Formatodeinterventora;
Certificadode
Interventora
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Laoficinaasesorajurdica,adelantardeoficio,opor
informacinprovenientedeservidorpblico
odeotromedioqueameritecredibilidad,oporqueja
formuladaporcualquierpersona,ynoprocederpor
annimos,salvoenloseventosenquecumplaconlos
requisitosmnimosconsagradosenlosartculos38deLey
190de1995y27delaLey24de1992,laradicaeinformaala
gerenciasobrelallegadadelamismayasuvezremiteaun
Asesorexternolacompetenciayelmeritodelamisma,es
decirsimerececontinuarconelprocesooelcasodebe
archivarse
2
Unavezrecibidalaqueja,informeodecisindeoficio,
realizaunanalisisrespectivo,paraestablecereltipode
procedimientoaseguir,enelquepuedesurguirdosfases:
1)silanovedadrecibidarequiereunaindagacinpreliminar
paradeterminarsidefinitivamentesiesnecesarioiniciarun
102
RESPONSABLE
JefeAsesoraOficina
JurdicaGerente
AbogadoAsesor
Externo.
AbogadoAsesor
externo
procesodisciplinario.(continuaenlaactividad3).2)sino
requiereindagacinpreliminar(continuaactividad4)
AbogadoAsesor
3
Enestaetapaserealizalaindagacinpreliminardelcaso,se
externo
comunicaladecisinylaaperturadeindagacinpreliminar
alimplicado(s)enlaquejaanalizada,previaautorizaciny
suscripcinporpartedelaJefeasesoraJuridicadelaESE
HUC.Laasesorapracticalaspruebasnecesarias,y
posteriormentelasevalaydefinelaaccinaseguir.*sise
determinaunprocesodisciplinario(continualaactividad
4),autoaperturadePruebas*sinoameritainiciarun
proceso,searchivanlosdocumentosgenerados(queja,auto,
pruebas)autoinhibitorio,terminasubproceso.
4
ADELANTAPROCESODISCIPLINARIO:serealizalas
AbogadoAsesor
actividadespertinentesalprocesodisciplinario.autode
externo
aperturaollamamientodeaudiencia.
Serealizaunprocesodisciplinarioenlossiguientescasos:
1)Cuandoelacusadoseasorprendidoenelmomentodela
comisindelafaltaoconloselementos,efectoso
instrumentosqueprovengandelaejecucindelaconducta.
2)Cuandohayaconfesinentodocasosilafaltaesleve.
3)Cuandolafaltacometidaestecontempladaenelartculo
48delCdigoDisciplinarioniconumerales2,4,17a23,
32,33,35,36,39,46,47,48,52,54,55,56,57,58,59y62.
Entodosloscasoserealizaraunprocesoordinario
JefeAsesoraOficina
5
Senotificaladecisinunavezhayasidoproferida:1)Siel
JurdicaGerente
demandadoimponerecursodeapelacinelprocesopasaa
segundainstancia,esdecirparaunasegundarevisinyfallo
estavezrealizadaporelgerentedelaESEHUC.
2)sinoseinterponerecursodeapelacin,serealizarlas
comunicacionesrespectivasyseejecutaraelfalloporelente
elafectado.Finalmentesearchivaeldocumentacin
generada(autos,descargosyfallos)enoriginalycopiapara
sudisponibilidadfutura.
PRODUCTOESPERADO: AutodefallooAutodeArchivodelProcesoDisciplinario.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Semideenbasealaresponsabilidadquedebeasumircadaempleadode
laESEHospitalUniversitariodelCaribe,conformealasnormatividad.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
103
DEFINICIONES: 1.AUTODEFALLO:
2.AUTODEARCHIVO:
3.DECISIONDEOFICIO:
4.FALTADISCIPLINARIA:Constituyefaltadisciplinaria,yporlotantodalugaralaaccine
imposicindelasancincorrespondiente,laincursinencualquieradelasconductaso
comportamientosprevistosenestecdigoqueconlleveincumplimientodedeberes,extralimitacinen
elejerciciodederechosyfunciones,prohibicionesyviolacindelrgimendeinhabilidades,
incompatibilidades,impedimentosyconflictodeintereses,sinestaramparadoporcualquieradelas
causalesdeexclusinderesponsabilidad
Contempladasenelartculo28delpresenteordenamiento.
ANEXOS:
ELABOR: TatianaCarmonaOrmeliaRequena APROB:ComitGestordelaCalidady
Seguridadalpaciente
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
104
Cdigo:JU02PR03
JURDICA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento: INTERVENTORA
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Supervisarycontrolarlaejecucindelcontrato,conelpropsitodeverificarelavancey
cumplimientodelasobligacionescontradasentrminodeoportunidad,utilizacinderecursosyla
calidaddebienesoservicioscontratados.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Equiposdeoficina:
Computador,Hojasde
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
CartadeNotificacin
Designacinde
interventora;Copiadel
Contrato;Copiadela
Propuestadelcontratista;
Constanciadela
aprobacindegaranta
nica;Recibode
consignacindelos
derechosdepublicacin
delmismo,Formatode
interventora;Certificado
deInterventora.
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
ElaborarcartadeNotificacindeinterventora,alapersona
designadadeacuerdoalservicioosuministrodelreaalque
serequiera.
2
Firmarlacartadeinterventoraconelvistobuenodelasesor
jurdico
3
Enviarcartaalinterventorasignadoconcopiadelcontrato.
4
Elaborarinformesperidicosdeevaluaciny/oactasde
105
RESPONSABLE
AbogadoAsesor
externo
GerenteESEHUC
AbogadoAsesor
externo
Interventordesignado.
interventora,respectodelaejecucindelcontratoy
soportarlasrazonesdeincumplimientoqueincurrael
contratista,paraqueelcontratanteadoptelasmedidas
pertinentesconbaseenloestablecido.EnviarCopiadel
informedeinterventoraaCuentasporPagaryOficina
AsesoraJurdicadelHospital.
5
Recibirelinformedeinterventorayrevisarloensu
AbogadoAsesor
totalidad,conelfinderealizarlasobservaciones
externo
pertinentes.Sielinformepresentadonecesitaajustesparala
buenaprestacindelservicio,laoficinajurdica,atravsde
unmemorialrequierealContratista,concopiaal
interventorparaqueesterealicelasactuacionesnecesarias
paraeldesarrollodelcontrato.
PRODUCTOESPERADO: Interventorarealizada.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Al100%deloscontratosselehagainterventora.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: 1.INTERVENTOR:eslapersonaquerepresentaalHospitalfrentealaspersonas
naturalesojurdicasquecelebrencontratosoconveniosconesteparaelcualserealizaseguimiento,
interviene,ejercecontrolyexigelopactadodurantetodoelcontrato.
ANEXOS:
ELABOR: OrmeliaRequena.PUdefinanciera. APROB:ComitTcnico
REVIS:Dra.AdrianaTrucco.JefeOficina
ACTANo
Jurdica.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
106
107
GESTIONCONTRACTUAL
Cdigo:JU03PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento: CONTRATACIONDIRECTA
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Suplirunanecesidadatravsdetercerosenelmarcodelanormaydelestatutocontractualdel
hospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,Hojasde
108
EstudiodeConveniencia,
Oportunidad,Necesidad
yviabilidadeconmica;
Propuestapresentadapor
elcontratista(3
propuestasmnimo),
Certificadodeexistenciay
representacinlegal,
expedidoporlaCmara
deComercio,Copiadel
Certificadode
antecedentesjudiciales,
expedidoporelDAS,
FormulariodeRegistro
nicoTributario(RUT);
Certificadode
ResponsablesFiscales
expedidoporla
Contralora
Departamental;
Declaracinjuradadel
RepresentanteLegalydel
revisorfiscal,por
conceptodePazySalvo
enSeguridadsocialy
Parafiscales;Copiadela
Ceduladeciudadanadel
RepresentanteLegal;
Copiadecedulade
ciudadanayTarjeta
ProfesionaldelRevisor
Fiscal;Certificadode
Disciplinarioexpedido
porlaProcuradura
GeneraldelaNacindel
RepresentanteLegalyde
laentidad.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recibirlasevaluacioneseconmicasytcnicasdelas
Subgerenciascorrespondientes,yelCertificadode
DisponibilidadPresupuestal(CDP),laOficinaAsesora
Jurdica,realizaelestudiodeconveniencia,evala
jurdicamentelaspropuestaspresentadas,yrevisalos
documentoslegalesparalacontratacin.
2
Establecerlasobservacionesporhacer,estaremitiralas
Subgerenciasparahacerlasrespectivascorrecciones.Sino
existenobservacionesporhacer,estaproyectarlaminuta
correspondiente.
3
RemitiralaGerenciadelaESEHospitalUniversitariodel
Caribe,quieneselordenadordelgasto,conelfindefirmar
elcontrato.
4
FirmarelcontratoconelvistobuenodeljefedelaOficina
Jurdica.
5
DevolverelcontratoalaoficinaJurdica.
6
Registrarelexpedientedelcontrato,dentrodelsistemade
basededatosdecontratacindelaESEHUC.
7
Remitiralcontratistalaminutadelcontratoparasufirmay
legalizacin
8
Requeriralcontratistaparaqueaportealexpedientedel
contrato,Publicacindeloscontratos,(Articulo17,del
acuerdo005deMarzo16de2.006),yPlizasexigidasenel
contrato.
9
Recibirlaminutafirmadaporelcontratistaylos
documentosrequeridos.
10
EnviarelexpedientedelcontratoalaSubgerencia
administrativa,paralaelaboracindelregistro
109
RESPONSABLE
JefeOficinaAsesora
JurdicaESEHUC.
JefeOficinaAsesora
JurdicaESEHUC.
JefeOficinaAsesora
JurdicaESEHUC.
GerenteESEHUC
SecretaradeGerente.
JefeOficinaAsesora
JurdicaESEHUC.
Asesorexternooficina
jurdica.
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
JefeOficinaAsesora
JurdicaESEHUC.
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
presupuestal.
RemitirelcontratoalaOficinaJurdica.
11
12
Recibirplizaypublicacindelcontratista,sielcontratolo
requiere.
Aprobacindelasplizasyasignacindeinterventora.
13
Subgerente
Administrativa.
JefeOficinaAsesora
JurdicaESEHUC.
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
PRODUCTOESPERADO: Contratoelaborado
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Lograrunaseleccinobjetivadelcontratistadentrodelosprincipiosde
transparencia,economa,celeridadyresponsabilidaddelacontratacin.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: 1.CONTRATACIONDIRECTA:SepodrContratardirectamenteenlossiguientes
casos:
*Porlacuanta:Cuandosetratedecontratoscuyovalorseaigualoinferiora700salariosmnimos
legalesmensualesvigentescualquieraqueseasunaturaleza.Enestoscasosserequerirmnimotres
(3)propuestas.
*Porlanaturaleza:Enlossiguientescontratos,sinimportarlacuanta,paralosqueserequerircomo
mnimodeuna(1)solapropuesta.
2.GARANTA:esunaplizaqueavalaelcumplimientodelasobligacionessurgidasdelcontrato,la
cualsemantendrvigentedurantesuvidayliquidacinyseajustaraloslmites,existenciay
extensindelriesgoamparado.Estagarantaesexpedidaporunaempresaaseguradora.
3.MINUTA:Documentoendondeseestablecenlasdisposicionesdecontratacin.
ANEXOS:
ELABOR: TatianaCarmona.AsesoraJurdica APROB:ComitTcnico
Externa.
REVIS: Dra.AdrianaTrucco.JefeOficina
ACTANo
Jurdica.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
110
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
111
Cdigo:JU01PR01
PROCESO:
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento: GestindeAccionesJudiciales.
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Dareltramitealasaccionesdetutelaencontradelhospital.
Alcance:
RecursosHumanos:
RECURSOSNECESARIOS
Equiposdeoficina:
Computador,Hojasde
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
Copiasfacilitadasparala
certificaciones.
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
RecibirelescritodeAccindetutela.
2
asesora
Solicitarlainformacinalreaoareasqueserequieraa
finderecopilarlainformacin,quesirvadesoportepara
darrespuestaalaaccindetutela.
Analizardocumentosrecepcionados.
Proyectarlarespuesta.
Entregarlaparasurevisinaljefedelaoficina.
Sugerircorreccionesencasodesernecesario.
Hacerlascorrecciones.
Firmareldocumento.
112
RESPONSABLE
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
AbogadoAsesor
Externo.
AbogadoAsesor
Externo.
AbogadoAsesor
Externoencargado
AbogadoAsesor
Externoencargado
JefeAsesoraOficina
Jurdica.
AbogadoAsesor
Externoencargado
JefeAsesoraOficina
JurdicaGerente
Mensajero
10
Enviaraljuzgado.
PRODUCTOESPERADO: Tutelatramitada.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delastutelasquelleguenalhospitalseantramitadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Accindetutela:Esunmecanismoeficazconsagradoenlaconstitucinpolticapara
protegerlosderechosfundamentales.
ANEXOS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
113
114
5.2.AREAFUNCIONALDELOGISTCA
5.2.1.TalentoHumano
1. PagodeNominas
2. InduccindePersonal
3. ProgramadeSaludOcupacional
4. SeleccinyVinculacindePersonal
115
Cdigo:TH02PR01
GESTINDECOMPENSACINYBENEFICIO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PAGODENOMINA
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:SubgerenteAdministrativo
Objeto:Liquidarypagarlanominadelosempleados
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,Software
deliquidadorde
nomina
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
IngresarempleadosalsistemaliquidadordenominaSIOS
PUTalentoHumano
previacapacitacinenelsoftwareSIOS
2
Recibirnovedadeshastaeldia25decadames
PUTalentoHumano
3
Imprimir,revisarpreliminarmentelanominayliquidarla
PUTalentoHumano
planilladepagodeaportesasalud,pensin,arpy
parafiscales
4
Revisarlanominaylaplanilladepagosencontabilidad
Contador
paraposteriorvistobuenodelcontador
5
Enviarlanominaalasubgerenteadministrativapara
Contador
autorizacindeCDPYRP
6
Diligenciarelformatodepagodenominadeoccired
PUTalentoHumano
7
Verificarlainformacincontenidaenelformatodepagode
SubgerenteAdtiva
occired
8
Pagarnomina
SubgerenteAdtiva
9
PagarPlanillanica
SubgerenteAdtiva
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Nominaliquidadaoportunamenteysinerrores,pagooportunode
seguridadsocial.
INDICADORES:
116
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:IrinadeGuzmn.PUTalento
Humano.
Calidad
FIRMA:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
117
Cdigo:TH01PR01
GESTINDESELECCINYVINCULACIN
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INDUCCIONDEPERSONAL
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Induciryentrenaralosfuncionariosqueingresan,paraqueejerzanbienlasactividadesensu
mbitolaboral
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,
Presentacininstitucional
enPowerPoint,Manual
defunciones,Procesos
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Presentaraltrabajador(misin,visin,organigrama,
PUTalentoHumano
polticas,culturaorganizacional)
2
Notificarlafechaexactadeingresodelnuevofuncionarioal
PUTalentoHumano
jefeinmediato.
3
Realizaractividadesdeentrenamientosenelplande
Jefeinmediato
induccin
4
Programarlainduccintecnolgica(siesnecesario)
PUreadesistemas
5
Iniciarlasactividadesparalasquefuecontratada.
FuncionarioNuevo
6
Verificar,hacerseguimientoyevaluacindefunciones
Jefeinmediato
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delosfuncionariosinducidosyentrenadostenganun
conocimientocorrectodelcargoadesempearydelfuncionamientoyorganizacindelHospital
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
118
Humano.
Calidad
FIRMA:
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
119
Cdigo:TH03PR01
GESTINDEHIGIENEYSEGURIDAD
Procedimiento:PROGRAMADESALUD
OCUPACIONAL
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:MinimizarycontrolarlosriesgosquesepresentanenlasreasdelHospitalparagarantizarla
seguridaddelosempleados
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,
Presentacininstitucional
enPowerPoint,Manual
defunciones,Procesos
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Inscribiry/oelretirarfuncionariosdelaplantadepersonal
delHospitalalaARP
2
AsistiralasreunionesdelCOPASOparaexponerlas
necesidadesdelosempleados,referenteaSalud
ocupacional.
3
Realizarseguimientoaloscompromisosadquiridosenel
COPASO
4
Coordinacinapoyoenlaejecucindelpanoramaderiesgos
queselevantaenelHospital.
5
ElaboracindelprogramadesaludocupacionalconlaARP
6
RESPONSABLE
PUTalentoHumano
Representantedelos
empleadosy/osu
suplente,
FacilitadoresdeSO
FacilitadoresdeSO
FacilitadoresdeSO
Elaboracindelcronogramaanualdeactividadesconbase
FacilitadoresdeSO
enelPSO.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Cero(0)accidentesdetrabajoyfuncionariosconenfermedadprofesional
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
120
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Humano
Calidad
FIRMA:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
121
Cdigo:TH01PR02
GESTINDESELECCIONARYVINCULAR
Procedimiento:SELECCINYVINCULACIONDE
PERSONAL
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Seleccionaralpersonalquecumplaconlosrequerimientosexigidosdentrodelplandecargos
yelmanualdefunciones
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Hojadevidaysusanexos,
computador
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcionarlashojasdevidaprovenientesdediferentes
medios.
2
Estudiartcnicamentelashojasdevidayclasificarde
acuerdoalperfilqueserequiera
3
Verificarrequisitoslegalesyvacanteexistente.
4
Proyectarderesolucindenombramiento.
5
FirmarlaresolucindeNombramiento
6
Numerarlaresolucindenombramiento
7
Enviarlaresolucinfirmadayenumeradaalaoficinade
TalentoHumano
8
Proyectaryentregarelactodenotificacinpersonal
9
Proyectarelactadeposesinyposteriorenvoajurdica
10
Revisarydarleelvistobuenodelactadeposesin
11
Firmarelactadeposesin
12
PosesionaralCandidato
13
Programarlainduccin
14
ArchivarlaHojadeVida
122
SALIDAS
Productos:
RESPONSABLE
Gerente
Gerente
JefedeOficinaJurdica
Gerente
Secretariadegerencia.
Secretariadegerencia.
PUTalentoHumano
PUTalentoHumano
Gerente
PUTalentoHumano
PUTalentoHumano
SecretariadeTalento
Humano.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delosfuncionariosseleccionadosestnacordesconelperfildel
ManualdeFuncionesyconlaidoneidadrequerida.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Humano
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
123
5.2.2.RecursosFsicos
1. EjecucindeunaOrdendeTrabajo
2. LlamadodeEmpresaRepresentanteoContratista
3. ArchivodelosReportesdeServicios
4. SolicitudesdelServiciodeMantenimiento
5. FormatodeRetirodeelementosdeAlmacn
6. RutinaDiariadeOperadordeTurno
7. MantenimientoPreventivoyCorrectivo
8. PedidosdeAlmacn
9. RecepcinyAlmacenamiento
10. EntregadeElementos
11. VigilanciadereasInternas
12. VigilanciadeVehculos
13. IngresoySalidadeUsuarios(AcompaantesyTrabajadores)
14. IngresoySalidadeElementosdelHospital
15. ProcedimientodeNovedadesdeHurtoconysinCaptura
124
Cdigo:SB02PR01
GESTINDEMANTENIMIENTOHOSPITALARIO
Procedimiento:EJECUCIONDEUNAORDENDE
TRABAJO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Realizarlostrabajosdemantenimientoenelmenortiempoposibleyconlascondicionesde
calidadyseguridadpertinentes.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdependendeltipo
demantenimiento,recurso
humano,computador.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Acudiralsitiodeldao,luegodehaberrecibidolaOrdende
T.
HacerlapresentacinalJefedelreaopersonaencargada
2
RESPONSABLE
Tcnico
Tcnico
diciendosunombreylaraznporlacualestah.
Hacerunainspeccinparaverificarlagravedaddeldao.
Determinarquerepuestosnecesita.
Tcnico
AcordarconelJefedelreaelmomentooportunopararealizarla
labor.
Tcnico
ElaborarpedidoaAlmacnsinecesitarepuestos.
Tcnico
Realizarlareparacindentrodeuntiemporazonable.
Tcnico
EscribirenlaOrdendetrabajolosrepuestosutilizadosyeltiempo
empleado.
Tcnico
Recogersusherramientasy/orepuestosutilizadosydejar
completamentelimpiaelreadondetrabaj
Tcnico
125
Devolveralalmacnlosrepuestosnoutilizadosyloscambiados.
Tcnico
10
Devolveralalmacnlosrepuestosnoutilizadosyloscambiados.
Tcnico
11
Devolverlaordendetrabajodebidamentefirmadaasusuperior
inmediato.
Tcnico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Resolverenun100%laordendetrabajorecibida.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:FormatodeOrdendeTrabajo
ELABOR:RodrigoRodrguezR.Jefede
APROB:ComitTcnico
Mantenimiento.
ACTANo
calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
126
Cdigo:SB02PR02
Procedimiento:LLAMADODEEMPRESA
REPRESENTANTEOCONTRATISTA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Garantizarlaoportunaatencindeloscontratistasalasunidadesfuncionales.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
BuscarelNo.Telefnicodelafirmacontratista,conlainstruccin
1
deljefeinmediato.
RESPONSABLE
Supervisorde
mantenimiento
Supervisorde
mantenimiento
Contactaralcontratistaparasolicitarelserviciode
mantenimientodandolainformacincorrectasobreelequipo,el
daoyelservicioaquepertenece.
Concretarconelcontratistalafechayhoraprobablesdelavisita.
Supervisorde
mantenimiento
Escribirenellibrodebitcoralainformacinobtenida.
Supervisorde
mantenimiento
Informaralservicioyaljefeinmediatoloacordado.
Supervisorde
mantenimiento
Retirarelequipo(siesnecesario)ounadesuspartespara
reparacinfueradelainstitucin,diligenciarelformatodesalida
enlaoficinaderecursosFsicos.
Tcnico
Realizarseguimientodiarioalareparacindelequipo,mediante
comunicacintelefnicaconlosrepresentantesoconquienest
Supervisorde
127
realizandolareparacin.
mantenimiento
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Calificacinderespuestayresponsabilidaddelosdiferentes contratistas
quetienenasucargoelmantenimiento.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Procedimientoenelcualelrepresentantedemantenimiento porcuentadelHospital
seapersonadelasolucin,sirviendodepuenteentreelHospitalylos contratistasparaelefectivo
cumplimientodelaresponsabilidadcontractuada.
ANEXOS:Formatodeordendesalida.
ELABOR:RodrgoRodrguezR.Jefede
APROB:ComitTcnico
Mantenimiento.
ACTANo
calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
128
Cdigo:SB02PR03
Procedimiento:ARCHIVODELOSREPORTESDE
SERVICIOSENLASHOJASDEVIDA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Garantizarladisponibilidaddeladocumentacindelashojasdevidadelosequipos.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdeoficina,
archivadores,estantes,
tablerosdecorchoy
acrlico.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Identificarplenamenteelequiposobreelcualsetieneel
reportedeservicio,laordendetrabajoocualquier
informacinalrespecto.
Localizarlacarpetadehojadevidaenellibrodefichastcnicas
2
RESPONSABLE
Supervisorde
mantenimiento
Supervisorde
mantenimiento
Archivarporordencronolgicolosreportesdeservicio.
Supervisorde
mantenimiento
GuardarnuevamenteellibrodefichastcnicasenelArchivode
mantenimiento.
Supervisorde
mantenimiento
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Teneraccesoenelmenortiempoposiblealainformacinrequerida
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Archivo:Conjuntodedocumentosenlascualesreposatodalainformacin tcnica
delosmantenimientospreventivosycorrectivosdelosequiposefectuadosdurantesuvida til.De
igualformaenlashojasdevidaaparecetodalainformacintecnolgicadecadaequipo.
129
ANEXOS:Reportesdeservicios
Mantenimiento.
calidad.
FIRMA:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
130
Cdigo:SB02PR04
Procedimiento:SOLICITUDESDELSERVICIODE
MANTENIMIENTO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Asegurarquelassolicitudesdeserviciodemantenimientoestnidentificadasyconla
informacincompletaysuficiente.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recibirlainformacindeldaoatravsdelformato,correo
electrnico,vatelefnica,informacinverbal,orondade
inspeccin.
Verificarquevengaescritoenformaclaraeldaoreportado.La
2
RESPONSABLE
PU de Recursos fsicos
ubicacindelmismoylapersonaquelasolicita.
Escribirelnombredequienrecibe,lafechaylahora.
InformaralSupervisordemantenimientosobrelasolicitud.
PRODUCTOESPERADO:Recibiroficialmentecadasolicitudparaquepuedaserclasificada,asignada
yejecutadacorrectamente.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Eltotaldelassolicitudesestnbiendiligenciadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Solicitudenlacualsemanifiestalanecesidadderealizarun mantenimiento
preventivoocorrectivodealgnsistema.
131
ANEXOS:SolicituddeMantenimiento.
Mantenimiento.
calidad.
FIRMA:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
132
Cdigo:SB02PR05
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:FORMATODERETIRODEELEMENTOS Pgina:
DEALMACEN
TipodeProceso:
Objeto:Garantizarelsuministrooportunodeloselementosorepuestosnecesariospararealizarla
labor.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
Escribirenelformatoquecorrespondeenformaclaraycompleta
1
RESPONSABLE
Tcnico
lasiguienteinformacin:Fecha,Concepto,nombre,seccina
dondevadestinadoelelemento,nombreclarodelelemento,
cantidadsolicitada.
SolicitarautorizacindelSupervisorodeljefedeRecursosFsicos.
Tcnico
EntregarlasolicitudalAlmacn
Tcnico
Retirarloselementossolicitados.
Tcnico
Firmarconnombrelegibleelrecibido.
Tcnico
EntregarlacopiaalaOficinaderecursosFsicos.
Tcnico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laoportunidadenelsuministrodeloselementos.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Procedimientoenelcualsesolicitanloselementosorepuestos necesariospara
realizaruntrabajo.
133
ANEXOS:Formatoderetirodeelementos.
Mantenimiento.
calidad.
FIRMA:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
134
Cdigo:SB02PR06
Procedimiento:RUTINADIARIADELOPERADORDE
TURNO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Verificarelestadodelossistemaselctricos,mecnicosehidrulicosdelhospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Tenerenlasmanoselreportediariodeconsumos.
Operador
Llegaralbancodemedicinelctricayanotarenelformatola
medicinactual.
Operador
Llegaralbancodegasesmedicinalesyanotarenelformatola
medicinactualdeOxigeno,OxidoNitroso,Airecomprimido,
existenciadeBixidodecarbonoynitrgeno.
Operador
Revisarelcontadordesuministroprincipaldeaguasde
Cartagenayanotarlalecturaactual
Operador
Revisarelestadodeltanquecryogenicoyanotarenelformatode
controldelecturadeltanquecryognico.
Operador
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Garantizarel100%lossistemaselectromecnicosalhospital.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:TanqueCryognico:TanquedeGasesmedicinalesenestadolquido
ANEXOS:Formatosdecontroldiario.
135
Mantenimiento.
calidad.
FIRMA:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
136
Cdigo:SB02PR07
Procedimiento:MANTENIMIENTOPREVENTIVOY
CORRECTIVO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Garantizareneloptimofuncionamientodelossistemas.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
1
2
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
DESCRIPCION
Revisarelcronogramademantenimientoparaubicarelreaque
correspondealafecha.
Organizarelplandeaccinconloselementoseinsumos.
RESPONSABLE
Tcnico
Tcnico
HacerpresenciaanteelJefedelreaopersonaencargadae
informarlesobrelarealizacindelmantenimientoprogramado.
Tcnico
Realizarlarevisinyelmantenimientopreventivoocorrectivosi
loameritadelsistemaelctrico,hidrulicoomecnicodelrea.
Tcnico
Hacereltrmiterespectivoaalmacn,encasodenecesitar
elementosorepuestos.
Tcnico
Hacereltrmiterespectivoaalmacnunavezterminadoel
mantenimiento.
Tcnico
HacerfirmarlaordendetrabajoporlapersonaencargadaoelJefe
delrea
Tcnico
Informaralsupervisorsobreloencontradoyloejecutado.
Tcnico
137
EntregaralsupervisorlaOrdendetrabajodiligenciada.
Tcnico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Funcionamientodel100%delossistemas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Mantenimientonecesarioparagarantizarelbuenfuncionamiento delossistemasde
apoyodelHospital.
ANEXOS:OrdendeTrabajo
APROB:ComitTcnico
Mantenimiento.
ACTANo:
calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
138
Cdigo:SB02PR08
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PEDIDOSDEALMACEN
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:SolicitarloselementosparaqueenelAlmacnestndisponiblespararealizarlasdiferentes
laborespropiasdeMantenimiento.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Revisarlasnecesidadesdeelementosyrepuestosnecesarios
Supervisorde
oquehanhechofaltaparalarealizacindeunalabor.
mantenimiento
2
Consultarconlostcnicos,lasnecesidadesdeherramientase
Supervisorde
insumosnecesarios.
mantenimiento
3
Revisarlasestadsticasdetrabajosrealizadosylosquenose
Supervisorde
hanpodidorealizarporfaltadeelementos.
mantenimiento
4
ElaborarcartadepedidoalaSubgerenciaAdministrativa
Supervisorde
concopiaajefedeRecursosFsicosyAlmacngeneral.
mantenimiento
5
Realizarseguimientodesolicitudparasupronta
Supervisorde
adquisicin.
mantenimiento
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%deloselementosorepuestosestndisponiblesenelalmacn
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Formatodepedidodeelementos.
APROB:ComitTcnico
Mantenimiento.
139
calidad.
FIRMA:
ACTANo:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
140
Cdigo:RF03PR01
GESTINDEALMACN
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RECEPCINYALMACENAMIENTO
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Recibiryalmacenarcorrectamentelamercanca.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Formatodeentradaa
almacn,computador,
recursohumano,insumos
deoficina.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recepcionarlaremisinofacturayconfrontarlaconlaorden
Jefedealmacn
decompra.
2
Revisarlamercancaqueestenigualcantidadquela
Jefedealmacn
remisin,condicionesdeempaque,estadodelamercanca,
sisonmedicamentosdelLaboratorioclnicoseenvanal
Laboratorio.
3
Diligenciarformatodeentradaalalmacn,anexaroriginala
Jefedealmacn
laremisinofactura.
4
Colocarlamercancaenlosestantes.
Jefedealmacn
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delamercancaquesedecepcioneestacordeconlopedidoyen
lascondicionesdealmacenamiento.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Formatodeentradaaalmacn.
ELABOR:AvaroTinocco.Jefedealmacn.
APROB:ComitTcnico
ACTANo:
141
calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
142
Cdigo:RF03PR02
GESTINDEALMACN
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ENTREGADEELEMENTOS
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Entregarlosinsumosymedicamentosdeacuerdoalasolicitudyalstockdeinventario.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Solicituddepedido,
recursohumano,
insumosdeoficina.
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcionarlasolicituddepedidoautorizadaporla
Subgerenteadministrativa.
2
Confrontarlasolicituddepedidoconelstockdeinventario.
3
Despacharlasolicituddepedidodeacuerdoalstockde
almacn
4
Entregarlosinsumosaladependenciaquelorequiere.
5
Diligenciarformatodesalidadealmacn,lofirmaquin
recibeyentrega.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Entregarel100%delamercancasolicitada.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Formatodesalida.
ELABOR:AvaroTinocco.Jefedealmacn
APROB:ComitTcnico
ACTANo:
calidad.
FIRMA:
FECHA:
143
RESPONSABLE
Jefedealmacn
Jefedealmacn
Jefedealmacn
Jefedealmacn
Jefedealmacn
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
144
Cdigo:SB01PR01
GESTINDEVIGILANCIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VIGILANCIADEAREASINTERNAS.
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Organizar,controlar,hacerseguimientoyevaluarlosserviciosdevigilanciadelasreas
internasdelhospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Escarapelas,recurso
humano(vigilantes),
armamentos,radiosde
comunicacin,detectorde
metales,espejoretrovisor
pararevisinde
vehculos,minutasde
novedadesyconsignas,
minutasdederevisinde
vehculos,equipode
computo,linternas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Vigilarporreas:vigilanciaprimerpiso:(urgencias),su
funcinconsisteenelcontroldeingresosaestareade
conformidadconloshorariosestablecidosparatalfin,
tambinseencuentraotroserviciodevigilanciaenelreade
cirugas,elcualestencargadoderestringirelpasodel
personalnoautorizadoaesarea,ydeefectuarrevistas
constantesatodoelsectordelprimerpisodentrodelas
instalaciones;vigilante2dopiso:esteserviciodevigilancia
seencargadelcontroldelaspersonasenelreadeconsulta
externayfacturacinyrevistasconstantesdelasoficinas
administrativasyconsultoriosyapoyarconrevistas
145
RESPONSABLE
Vigilantesdeturnode
primerpiso,segundoy
tercerpiso.
constanteselsectordeparqueaderocuandoestesedirigea
laentradaprincipalaapoyarelingresodevehculos;
serviciodevigilanciatercerpiso,elcualestencargadodel
controldepersonalaUCI,deconformidadalhorario
establecidoenelhospitalyefectuarrevistasaelreade
imagenologaycuartopisoverificandoquelosvisitantes
tengansusescarapelas,deigualformacontrolaelaccesoa
lospisossuperioresdelpersonalquesedirigealaazotea.
2
Recorrerlossectoresasignadosdevigilancia:seefectaeste Supervisordevigilancia
recorridoconelobjetodeconstatarlaexcelenteprestacin
delservicioasignadoacadareadevigilancia
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Garantizarlaseguridadenun90%dentrodelainstitucin.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Jefedeseguridad:personaencargadadeevaluareldesempeodelserviciode
vigilancia,plantearyponerenfuncionamientoprocesosdeseguridadencasodeencontrarfalencias
conrespectoaestetema.
ANEXOS:
ELABOR:LuisGuillermoMolinaRamrez.Jefe APROB:ComitTcnico
deSeguridad.
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUdela
ACTANo:
OficinadeCalidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
146
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
147
Cdigo:SB01PR02
GESTINDEVIGILANCIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VIGILANCIADEVEHICULOS
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:organizar,controlar,hacerseguimientoyevaluardelosserviciosdevigilanciadelos
vehculosenlainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Escarapelas,recurso
humano(vigilantes),
armamentos,radiosde
pararevisinde
vehculos,minutasde
vehculos,equipode
computo,linternas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Controlarelaccesodevehculosalhospital:elvigilantede
lapuertaprincipaldeingresoseencargadelcontrolde
accesoavehculos:selerevisaelbaldelvehculoylaparte
inferiorconelespejocncavoysehaceentregadeunaficha
decontrol.Informndoselealconductorquedebetenerla
consigoentodomomentoynodejarlaenelinteriorde
vehculo.
2
Vigilarelserviciodeparqueadero,consisteenlarevisin
constantedelaubicacindevehculosyrevisindelos
mismoseimpedirquepersonasextraasmerodeenporel
sector.Lainstitucinnosecomprometeconlaseguridadde
148
RESPONSABLE
Vigilanteenturno
puertadeentrada.
Vigilantedeturnodel
parqueadero.
losmismos.
Vigilanteenturno
3
Controlarlasalidasdevehculosdelhospital,seefecta
puertadesalida.
unarevisinalvehculoenelbalyparteinferiordelmismo
conelespejoderevisinyselesolicitaalconductorsu
ficha,lacualdebecorresponderalaregistradaalmomento
desuingreso.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Garantizarlaseguridadenun90%dentrodelainstitucin.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Jefedeseguridad:Personaencargadadeevaluareldesempeodelserviciodevigilancia,
plantearyponerenfuncionamientoprocesosdeseguridadencasodeencontrarfalenciasconrespectoaeste
tema.
ANEXOS:Copiadefichasdeingresovehculos.
ELABOR:LuisGuillermoMolinaRamirez.Jefe APROB:ComitTcnico
deSeguridad.
ACTANo:
OficinadeCalidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
149
150
Cdigo:SB01PR03
GESTINDEVIGILANCIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INGRESOYSALIDADEUSUARIOS
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Controlarelingresodeelementosnocivosparalainstitucinyconfrontarelelementoasacar
conlorelacionadoenlaorden.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Escarapelas,recurso
humano(vigilantes),
armamentos,radiosde
pararevisinde
vehculos,minutasde
vehculos,equipode
computo,linternas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Controlarelaccesodeusuariosyfamiliaresalhospital,el
vigilantedelapuertaprincipaldeingresoseencargadeel
controldeaccesoatodaslaspersonas,lascualesdebe
revisarconeldetectordemetales,losbolsosyrecibirun
documentodelapersonayentregarasuvezunaescarapela
deidentificacindeacuerdoalareadelhospitalalacualse
dirija,atendiendoelhorarioestablecidoporlainstitucin.El
ingresoalreadeurgenciasporpartedepersonasque
requieranelserviciomdiconopuedeserimpedidoporel
personaldelavigilancia,porendecabeanotarquees
primordialelingresodepacientesquevanarecibiratencin
151
RESPONSABLE
vigilanteenturno
puertadeentraday
salidaysupervisorde
vigilancia911
mdicadeurgencias,elcualnopuedeserinterrumpidopor
elpersonaldeseguridad.Elingresodelpersonalquelabora
enlainstitucin,debeestarsujetoalarevisindecarnet
identificativosdelaesehospitaluniversitariodelCaribey/o
deloscontratistasqueprestansusserviciosenlamisma,de
igualformaseefectaademslarevisinabolsosydetector
demetales.
2
Controlarlassalidasdeusuariosyfamiliaresdelhospital,
Vigilanteenturno
selerecibelaescarapeladeidentificacinalapersona,yse
puertadesalida,
haceunarevisinabolsosopertenencias;deigualformasi
vigilantedelreadel
ingresanelementosdeconstruccinuotroselementosse
serviciodeconsulta
registranenundocumentodesprendibleelculalmomento
externayurgencias.
desalirseverificaysecancelaenelformatoparaconstatar
susalida;paralasalidadepacienteshayqueteneren
cuentaquelasenfermeras,camillerosyoensudefectola
enfermerajefe,notifiquealvigilantedequeelpacienteha
sidodadodealta,antelocualseleinformaraalsupervisor
devigilancia911,porpartedecualquiervigilantequetenga
conocimientoyaseadelreadeurgencias,consultaexterna
yUCI;unavezleentregueelpacientealvigilantedela
puertadesalidalacertificacindecancelacindeservicios
sepermitirsusalidadelhospital.Referentealasalidade
lostrabajadores,serevisalaspertenenciasysepasael
detectordemetales.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
Jefedeseguridad:personaencargadadeevaluareldesempeodelserviciodevigilancia,planteary
ponerenfuncionamientoprocesosdeseguridadencasodeencontrarfalenciasconrespectoaeste
tema. Supervisordevigilancia:eslapersonaencargadadeefectuarrevistasalasareasendondeseha
destinadoelserviciodeseguridad
ANEXOS:
ELABOR:LuisGuillermoMolinaRamrez.Jefe APROB:ComitTcnico
deSeguridad.
ACTANo:
OficinadeCalidad.
152
FIRMA:
FECHA:
153

CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
154
Cdigo:SB01PR03
GESTINDEVIGILANCIA
Procedimiento:INGRESOYSALIDADE
ELEMENTOSDELHOSPITAL
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Controlarelingresodeelementosnocivosparalainstitucinyconfrontarelelementoasacar
conlorelacionadoenlaorden.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Escarapelas,recurso
humano(vigilantes),
armamentos,radiosde
pararevisinde
vehculos,minutasde
vehculos,equipode
computo,linternas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
ControlaringresodeelementosalaeseHospital
UniversitariodelCaribe:todosloselementosqueseingresen
alaeseHospitalUniversitariodelCaribe,debenser
revisadosoinspeccionadosporpartedelpersonaldela
vigilancia911delaeseHospitalUniversitariodelCaribey
hacersurespectivoreportedeingresoenlosformatos
establecidosparatalfin.
2
ControlarlassalidasdeelementosdelaeseHospital
UniversitariodelCaribe:todosloselementosque
pertenezcanalosrecursosfsicosdelhospitalnecesitande
155
RESPONSABLE
Vigilanteenturno
puertasdeentradas.
Vigilantesenturno
puertasdesalidas.
laautorizacindelprofesionaluniversitariodelreade
recursosfsicosdelaeseHospitalUniversitariodelCaribe
quienpermitirsusalidamedianteformatoestablecidopara
talfin;loselementosdeparticularesqueingresenalaesey
seprocedaasusalidadebesermedianterevisinalregistro
quesehizodurantesuingresodeesteelementoy
verificacindesuscaractersticaspropiasquepresentoal
momentodeingresar.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
deSeguridad.
ACTANo:
OficinadeCalidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
156
157
Cdigo:SB01PR05
GESTINDEVIGILANCIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:NOVEDADESDEHURTOCONYSIN
CAPTURADO.
TipodeProceso:
Objeto:Detectarlacomisindeconductasilcitas.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Escarapelas,recurso
humano(vigilantes),
armamentos,radiosde
pararevisinde
vehculos,minutasde
vehculos,equipode
computo,linternas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Detectarnovedadescomo:
Hurtos,capturadepersonasy/odaoslocativosque
ponganenriesgolaintegridaddeusuarios,trabajadoresy
visitantesengeneraldelHospitalUniversitariodelCaribe:
concapturado:sedejaadisposicindelapatrullapolicial
delsectoryseinstauraladenunciapenalrespectiva.sin
capturado:elsupervisordeturno,informaaljefede
seguridadhospitalinmediatamenteyrealizaelrespectivo
informedenovedadesyseevalanresponsabilidadestanto
delavctimacomodelserviciodevigilanciainformandoala
oficinadisciplinariadelaempresa911.
158
RESPONSABLE
Supervisorde
Vigilancia911
Informarmensualmentedelasnovedadesocurridasenel
JefedeSeguridad
hospital.(Deacuerdoalamagnituddeloshechosse
reportarinmediatamente)
3
InformarencasosespecialesalaSubgerenciaAdministrativa PUdeRecursosFsicos
delhospital.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Detectarel90%delasaccionesilcitasenelhospital
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Flujogramadeprocesos,copiasdefichasdeingresodepersonasyvehculos
deSeguridad.
ACTANo:
OficinadeCalidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
159
160
5.2.3.Financieros
1. ModificacionesalPresupuesto
2. Compras
3. CuentasporPagar
4. FacturacinaPacientesEgresadosdeHospitalizacin
5. FacturacinaPacientesEgresadosdeUrgencias
6. FacturacinProcedimientosAmbulatorios
7. RadicacindeCuentas
8. VerificacindeFacturas
9. ContabilizacindeFacturas
10. RadicacindeFacturas
11. AjustedeCuentasporCobrarporGlosasAceptadas
12. VerificacinyContabilizacindePagos
13. ConciliacindePagos
14. ContabilizacindePagos
161
Cdigo:GF01PR01
GESTINDEPRESUPUESTO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:MODIFICACIONESAL
PRESUPUESTO
TipodeProceso:
Objeto:Ajustarelpresupuestoparaquesirvacomoherramientagerencialdeplanificacinfinanciera,
enlatomadedecisiones.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computadorconel
programapresupuestal,
papeleraytilesde
oficina
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Presentarantelagerenciaresolucin,justificandola
modificacindelpresupuestoparasuestudioyaprobacin.
Hacerlarespectivamodificacinpresupuestal
2
RESPONSABLE
Subgerente
Administrativo
ProfesionalUniversitario
depresupuesto
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Queelpresupuestorespondaalosplanesyprogramasdesaluddel
DepartamentoyalplanNacionaldesalud,acordesconlasnormasypolticasdelsistemaGeneralde
seguridadsocialensalud,conelcumplimientodelosrequisitosestablecidosporelHospital
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:CircularexternadelaSubgerenciaAdministrativayRevisoraFiscaldeFechaxxxx
ELABOR:EdgarHerreraPuello.PUde
APROB:ComitTcnico
presupuesto.
162
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
163
Cdigo:GF02PR01
GESTINDECOMPRA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:COMPRAS
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Realizarlascomprasrequeridasparaelfuncionamientodelasdiferentesdependenciasdela
esehospitaluniversitariodelCaribe.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Equiposytilesde
oficina,Serviciosde
llamadasnacionaly
celular.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Estudiarlanecesidaddecomprapresentadaporlas
diferentesreasdelhospital.
Aprobarytrasladarlanecesidadalfuncionarioencargadodelas
2
compras.
Solicitarcotizaciones(mnimotres)
RESPONSABLE
Subgerente
Administrativa
Subgerencia
administrativa
Prof.Universitariosde
compras
Prof.Universitarios
Prof.Universitarios
Prof.Universitarios
Prof.Universitarios
4
Seleccionarlamejorofertaeconmica
5
Verificarladocumentacin
6
HacerEstudiodecosto
7
Elaborarordendepedido
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Adquirirlosinsumosoelementossolicitadosdeexcelentecalidadyenel
tiempoestipulado.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
164
ANEXOS:
ELABOR:TatianaVsquezUrquijo.PUde
APROB: ComitTcnico
Compras.
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUOficinade ACTANo:
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
165
GESTINDECONTABILIDAD
Cdigo:GF03PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:CUENTASPORPAGAR
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Llevarcontroleficienteyactualizadodetodaslascuentaspresentadasparapago.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Equipodecmputo,
impresora,escritorio,
calculadora,tilesde
oficina.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
TcnicoCXP
1
Recepcionarlacuentaenlosdasyhorarioestablecido
(martesyjuevesde8:00a.m.A12:00m),verificandoqueesta
poseatodoslossoportesdescritosenlacircularexternadela
SubgerenciaAdministrativayRevisorafiscaldeenero31de
2.007.
Verificarsilacuentaposeedisponibilidadpresupuestal
ProfesionalUniversitario
2
yTcnicoCXP
3
4
5
6
7
8
Radicacindelacuenta
IncorporarenelPlandepago
TcnicoCXP
Profesional
UniversitarioCXP
Alimentarloscuadrosdeejecucinporcontrato
Profesional
UniversitarioCXP
Enviaracausar
ProfesionalCXP
Secausalacuentaradicada,regresndolanuevamentea
Profesional
CXP
Contabilidad
Enviaraauditoralascuentasquelorequieranyarchivarlas TcnicoCXP
queno
166
15
Recibirlascuentasqueregresanauditadas,enviandocopia
delinformedeobjecionesalcontratistaqueposea
objeciones;atravsdeunoficio.
Archivarlacuentaconosinobjecin,ysurespectivo
informe
Cuandoelcontratistanoestdeacuerdoconlaobjecinla
rechazaenvindoselaaCuentasporPagar,dondeasuvez
seenvaalaoficinadeCalidadparaqueAuditoraanalicela
objecin.
Auditoramanifiestaellevantamientooinsisteenlaglosaa
travsdeunoficioqueenvaaCuentasporPagar,quienasu
vezseloenvaalContratista.
PROCEDIMIENTODECUENTASPORPAGAR
Procedimiento
Pasarlascuentasparapago,previaautorizacindela
SubgerenciaAdministrativa.
Descargarlacuentadelplandepagoqueselleva.
16
Conciliaciones
10
11
12
13
14
Profesional
UniversitarioyTcnico
CXP
TcnicoCXP
Profesional
CXP
Profesional
CXP
TcnicoCXP
TcnicoCXP
Profesional
UniversitarioCXP
Profesional
UniversitarioCXP
Aux.Contable
Profesional
Universitariode
Contabilidad
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Quelasfacturascumplanconel100%delosrequisitosestablecidosporel
Hospital.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:CircularexternadelaSubgerenciaAdministrativayRevisoraFiscaldeFecha,31de enero
de2.007.
ELABOR:
APROB:
REVIS:
ACTANo:
FIRMA:
FECHA:
167
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
168
GESTINDEFACTURACIN
Cdigo:GF04PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:FACTURACINAPACIENTES
EGRESADOSDEHOSPITALIZACIN
TipodeProceso:
Objeto:Facturarel100%delosserviciosprestadosapacientesqueingresanaHospitalizacin en
cualquieradelasUnidadesdeServiciosdeSaluddelaEmpresa
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
ReglamentacinExterna
eInternavigente,
SoftwareModulode
admisiones
(Admisiones), Software
Modulode
Facturacin
(Facturacin)
Documentacindel
paciente,Papelera
institucional(Formatos)
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
ConfirmarcensoconAdmisionesPrincipal
SALIDAS
Productos:
RESPONSABLE
AuxiliardeFacturacin
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Confirmartrasladodepacientesycambios,conadmisiones
Generarlistadodepacienteshospitalizados
Hospitalizacin
FacturarParcialmente
Auxiliardefacturacin
CentrodeCostos
RecibirsoportesdeCargos
169
Recibirlosreportesentregadosporloscentrodecostos
Digitarloscargosdeconsumo
Archivarlosreportesdecadapaciente
RecibirlasHistoriasClnicasdepacientesquetienesalida
10
Revisarloscargosrealizadosenlacuentadelpaciente
11
Elaboraryemitirlafactura
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Hospitalizacin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Solicitaraadmisionesprincipalelcensodiarioparaconfirmar,
fsicamentelapresenciaonodelpaciente,enlarondaadministrativaqueserealizadiariamente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Facturacin:Procesoderegistro,valorizacinyliquidacindelosprocedimientos,
actividadesyconsumosprestadosaunpacientehospitalariooambulatorio,paraefectosdecobro.
ANEXOS:
ELABOR:RafaelRodrguez.Coordinadorde
APROB:ComitTcnico
Facturacin
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
170
171
GESTINDEFACTURACIN
Cdigo:GF04PR02
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:FACTURACINAPACIENTES
EGRESADOSDEURGENCIAS
TipodeProceso:
Objeto:Facturarel100%delosserviciosprestadosapacientesqueingresanalserviciode
Urgencias
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursosdeequipode
cmputoy
eInternavigente,
complementariospara
SoftwareModulode
realizarelproceso.
admisiones
Modulode
Facturacin
(Facturacin),
Documentacindel
paciente,Papelera
institucional
(Formatos),
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
CargarconsultadeUrgenciasyabrirHistoriaclnica
2
FacturarParcialmente
Recibirlosreportesentregadosporloscentrodecostos
172
RESPONSABLE
Urgencia
Auxiliardefacturacin
CentrodeCostos
Urgencia
Urgencia
RecibirlasHistoriasClnicasdepacientesquetienesalida
Revisarloscargosrealizadosenlacuentadelpaciente
GenerarrecibodeCaja
Elaboraryemitirlafactura
Urgencia
Urgencia
Urgencia
Urgencia
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:ParalaactividadcorrespondienteaUrgenciasyCentrosdeCosto
relacionados conlaprestacindeesteservicio,segeneraensumayorparteunafacturacinIndividual
yconlossoportes respectivosdeidentificacindelosRIPSycomprobantedePago(cuotade
Recuperacin,copagoopagocomo particular)conelrequisitodeverificacindeidentificacindel
UsuarioyvalidacinenelComprobadordeDerechos
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:
ELABOR:RafaelRodrguez.Coordinadorde
APROB:ComitTcnico
Facturacin
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
173
174
GESTINDEFACTURACIN
Cdigo:GF04PR03
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:FACTURACIN
PROCEDIMIENTOSAMBULATORIOS
TipodeProceso:
Objeto:Facturarel100%delasConsultas,yProcedimientosdiagnsticosyteraputicosatendidosen
elda
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursosdeequipode
cmputoy
eInternavigente,
complementariospara
SoftwareModulode
realizarelproceso.
admisiones
Modulode
Facturacin
(Facturacin),
Documentacindel
paciente,Papelera
institucional
(Formatos),
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
RecibirDocumentacindePacientes
2
Informarvalordeexcedenteacancelar
Elaboraryemitirrecibodecajayfactura
175
RESPONSABLE
deC.Externa
deC.Externa
deC.Externa
Firmaryentregarelrecibodecajay/ofacturaalPaciente
deC.Externa
deC.Externa
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:ParalaactividadcorrespondienteaUrgenciasyCentrosdeCosto
relacionados conlaprestacindeesteservicio,segeneraensumayorparteunafacturacinIndividual
yconlossoportes respectivosdeidentificacindelosRIPSycomprobantedePago(cuotade
Recuperacin,copagoopagocomo particular)conelrequisitodeverificacindeidentificacindel
UsuarioyvalidacinenelComprobadordeDerechos
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:
ELABOR:RafaelRodriguez.Coordinadorde
APROB:ComitTcnico
Facturacin
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
176
GESTINDEFACTURACIN
Cdigo:GF04PR04
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:RADICACINDECUENTASALA
OFICINADECARTERA
TipodeProceso:
Objeto:Entregarel100%delasfacturasgeneradasencadaperiododecorte.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursosdeequipode
cmputoy
eInternavigente,
complementariospara
SoftwareModulode
realizarelproceso.
Facturacin
(Facturacin),Papelera
institucional
(Formatos),
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Imprimirlistadodefacturasaentregar
2
Recibirfacturas
EmitirlosRIPS
Emitirlistadopararadicacindecuentas
EntregaraRadicacindeCuentas
SOPORTELEGAL:
177
RESPONSABLE
RevisordeCuentas
Asistentede
Coordinacinde
Facturacin
Asistentede
Coordinacinde
Facturacin
Asistentede
Coordinacinde
Facturacin
Asistentede
Coordinacinde
Facturacin
ESTANDARDECALIDAD:
1.DarCumplimientoalCalendariodeCierreparaentregadefacturasenlostrminosycondiciones
sealadasporlosaseguradores.
2.Entregarlasfacturasconlossoportesexigidossegneltipodefactura.
3.TenercomosoportelainformacindeRIPScomoparteintegranteydecontroldeoposicinde
Facturacin.
4.ObtenerelsellodeRadicadoenlacopiadeladocumentacinparaloscontrolesdeAuditoria.
5.AtenderenformainmediatacualquieradelasobservacioneshechasporAuditoria.
6.TenerelcontroldeRadicacinmensualencantidadderegistros,valoresdelafacturacinpor
eventos,inconsistenciasdetipoadministrativooasistencial.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:
ELABOR:RafaelRodriguez.Coordinadorde
APROB:ComitTcnico
Facturacin
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
178
GESTINDECARTERA
Cdigo:GF05PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:VERIFICACINDEFACTURAS
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Verificareventualeserroresrelacionadosconfechas,valores,entidades.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Facturasyrelacin
consolidadadelas
mismas
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recibirfacturasyrelacinconsolidadadelasmismas
TcnicosdeCartera
2
Sellarlacopiadelarelacinconsolidadaconelsello
TcnicosdeCartera
recibidosinverificar
3
Verificarunaaunacadafacturacotejndolaconlarelacin
TcnicosdeCartera
consolidada(fecha,nmerodefactura,valoryentidad)
4
Devolverafacturacinlarelacinconlistadodecorrecciones Coordinadorde
arealizar
Cartera.
5
Recibirrelacinconsolidadadevueltaconcorrecciones
TcnicosdeCartera
realizadasporfacturacin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%defacturasverificadasysinerrores
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:EuniceJimnez.Coordinadorade
APROB:ComitTcnico
Cartera.
179
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
180
GESTINDECARTERA
Cdigo:GF05PR02
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:CONTABILIZACIONDE
FACTURAS
TipodeProceso:
Objeto:Causarcontablementeenelmdulodecuentasporcobrarlasfacturasverificadasycorregidas
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Facturasyrelacin
consolidadaverificadas
ycorregidas
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:
Usuarios:
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Digitarfacturasenelmdulodecuentasporcobrary
TcnicosdeCartera.
colocarelsellocontabilizado
2
Imprimirlistadodefacturascontabilizadasypresentara
TcnicosdeCarteray
CoordinadordeCartera
profesionales
3
Verificarlistadoimpresodefacturascontabilizadas
TcnicosdeCartera.
cotejndoloconlaRelacinconsolidadadefacturas
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%defacturascontabilizadasamstardarelda15decadames
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Cartera.
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
181
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
182
GESTINDECARTERA
Cdigo:GF05PR03
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:RADICACIONDEFACTURAS
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Radicarlasfacturasenlasdiferentesentidadesclientes
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Facturasverificadasy
contabilizadas
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Entregarpaquetedefacturasyrelacinconsolidadaal
mensajero
2
Darinstruccionesalmensajero
3
Recibircopiaoriginaldefacturasconelselloderecibidode
laentidadcorrespondiente,fechayhoraderecepcin
4
AsignarfechaderadicacinalasfacturasenelSistemay
cambiaralestadoRadicado
5
VerificarestadodecarteraenelSistema
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%defacturasradicadasal25decadames
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Cartera.
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
183
RESPONSABLE
TcnicosdeCartera.
Secretaria.
TcnicosdeCartera.
TcnicosdeCartera.
Prof.Universitariode
cartera.
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
184
GESTINDECARTERA
Cdigo:GF05PR04
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:AJUSTEACUENTASPORCOBRAR
PORGLOSASACEPTADAS
TipodeProceso:
Objeto:Ajustarelvalordefacturasexpedidasyelaborarnotascrdito
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Glosarealizadapor
clienteynotasde
aceptacindeglosapor
partedelaoficinade
calidad
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:
Usuarios:
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recibircomunicacindelaoficinadecalidadenlaquese
TcnicodeCartera.
aceptaorechazanobjeciones
2
Recopilarlainformacinydocumentosnecesariosparala
TcnicodeCartera.
conciliacin(verrecursosnecesarios)
3
Elaborarcartasdecomunicadoalosclientessobreglosasy
TcnicodeCartera.
notascrditoyobjecionesnoaceptadas
4
Remitircartaalclienteconmensajero
TcnicodeCartera.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%deglosasynotascrditorealizadasenlas24%delarecepcinde
lascartasdeaceptacindeobjecionesqueenvalaoficinadecalidad
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Cartera.
185
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
186
GESTINDECARTERA
Cdigo:GF05PR05
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:VERIFICACINY
CONTABILIZACIONDEPAGOS
TipodeProceso:
Objeto:Cotejarlospagosrealizadosconelestadodecarteraydescargardelmdulodecuentaspor
cobrarlasfacturascorrespondientes.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Estadodecartera,
comprobantede
consignacindelbanco
ycomprobantede
egresodelpago
correspondiente
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Abrirelestadodecarteraenpantalladelsistema
2
3
Teneralamanoelcomprobantedeconsignacin
Teneralamanoelcomprobantedeegresoquedetallalas
facturaspagadas
4
Verificarquecadavalorpagadocorrespondaalvalor
facturadoyquelosvaloresquenocorrespondancuenten
connotacrditouobjecinpendienteporresponder
5
Causarcontablementeenelmdulodecajalafactura
canceladaoafectarparcialmentelasfacturaspagadas
parcialmente
6
Realizarseguimientoaloscompromisossuscritosenelacta
7
RemitircopiadelosrecibosdecajaaContabilidad
SOPORTELEGAL:
187
RESPONSABLE
cartera.
TcnicodeCartera.
TcnicodeCartera.
TcnicodeCartera.
TcnicodeCartera.
TcnicodeCartera.
TcnicodeCartera.
ESTANDARDECALIDAD:100%delospagosrecibidoscausadosyverificadosen10das
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Cartera.
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
188
GESTINDECARTERA
Cdigo:GF05PR06
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:CONCILIACIONDEPAGOS
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Conciliarlacarteraconlosclientescadames
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Estadodecartera,
comprobantesde
consignacindelbanco
ycomprobantesde
egresodelospagos
recibidosyrecibosde
caja
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Concertarcitaconelcliente
2
3
Recopilarlainformacinydocumentosnecesariosparala
conciliacin(verrecursosnecesarios)
Conciliarestadodecarteraenvisitarealizadaalaentidad
Elaborarunactadeconciliacinenlaquesedetallenlos
compromisosdepagodelossaldospendientes
EntregaractaalCoordinadordeCartera
Realizarseguimientoaloscompromisossuscritosenelacta
RESPONSABLE
Coordinadorde
Cartera.
cartera
cartera
carteray/oCoordinador
deCartera.
cartera
Coordinadorde
Cartera.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%delosclienteslocalesvisitadosyconactasdeconciliacincadames
189
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Cartera.
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
190
GESTIONDECARTERA
Cdigo:
Versin:
Fecha:
Procedimiento:ContabilizaciondePagos
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Cotejarlospagosrealizadosconelestadodecarteraydescargardelmdulodecuentaspor
cobrarlasfacturascorrespondientes.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Estadodecartera,
comprobantede
consignacindelbanco
ycomprobantede
egresodelpago
correspondiente
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Abrirelestadodecarteraenpantalladelsistema
2
3
RESPONSABLE
cartera.
TcnicodeCartera.
TcnicodeCartera.
Teneralamanoelcomprobantedeconsignacin
Teneralamanoelcomprobantedeegresoquedetallalas
facturaspagadas
4
Verificarquecadavalorpagadocorrespondaalvalor
TcnicodeCartera.
facturadoyquelosvaloresquenocorrespondancuenten
connotacrditouobjecinpendienteporresponder
5
Causarcontablementeenelmdulodecajalafactura
TcnicodeCartera.
canceladaoafectarparcialmentelasfacturaspagadas
parcialmente
6
Realizarseguimientoaloscompromisossuscritosenelacta TcnicodeCartera.
7
RemitircopiadelosrecibosdecajaaContabilidad
TcnicodeCartera.
PRODUCTOESPERADO:Facturasverificadasypagosrecibidoscausadoscontablemente
SOPORTELEGAL:
191
ESTANDARDECALIDAD:100%delospagosrecibidoscausadosyverificadosen10das
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Cartera.
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
192
193
5.2.4.Sistemas
1. AdministracindelSitioWEB
194
Cdigo:SI01PR01
GESTINDEADMINISTRACINDELSISTEMADE
INFORMACIN
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ADMINISTRACIONDELSITIOWEB
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:SubgerenteAdministrativa
Objeto:Mantenerlainformacindeintersinternoyexternodebidamenteactualizadacumpliendo
conlosestndaresdecalidadexigidos.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Internet,SitioWeb,
Informacin.
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recepcionarlasolicituddepublicacin.
Ing.Sistemas.
2
HacerelmontajeycambiodeInformacin
Ing.Sistemas.
3
Acompaarenlasolucindelmontajeimplementada
Ing.Sistemas.
4
ElaborarelActadedocumentacinparaelrea
Ing.Sistemas.
PRODUCTOESPERADO:InformacinPublicada
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Coberturadel100%delaspeticionesdePublicacin
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: YimisMarrugoPUdeSistemas
APROB:ComitTcnico
REVIS:AnglicaGonzlez.Subgerente.
ACTANo
Administrativa
FIRMA:
FECHA:
195
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
196
5.3.AREAFUNCIONALDEPRESTACIONDESERVICIOS
5.3.1.ConsultaExterna
1. CitaMdicaEspecializada
2. VerificacinDerechoselPaciente
3. ConsultaMdicaEspecializada
4. InduccindelPersonal
5. ProgramacinCirugaElectiva
6. PreparacindelPacienteenSaladeCiruga
7. SolicituddeMaterialMdicoQuirrgico
8. AdministracindelPacienteenCirugadeUrgencia
9. RecuperacinAnestsicayEgresodeCiruga
10. IngresodelPacienteaHospitalizacin
11. AtencindeEnfermeraalPacienteHospitalizado
12. TriagedelPacienteenUrgencias
13. AtencinGeneraldeEnfermeraenUrgencias
14. AdmisindepacientesenObservacin
197
15. DealtapacientedeEnfermera
16. EntregayReciboTurnodeEnfermera
17. Verificacindecumplimientodeprocesosyprocedimientos
Cdigo:CE01PR02
GESTIONDELACONSULTAEXTERNA
MEDICA
Procedimiento:CITAMEDICA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
ESPECIALIZADA
TipodeProceso:ASISTENCIAL
Responsable:SubgerentedeConsultaExternayServiciosde
Enfermera
Objeto: Asignarlascitasparalaconsultaconlosdiferentesespecialistas
Alcance:Administrareficientementeladisponibilidaddeturnosparamejorarelaccesoyla
oportunidaddelosserviciosalospacientesdelainstitucin.
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,telfono,
TcnicodeCitas
Softwaredecitas
fax,formatode
medicas,Auxiliaresde
medicas.
recordatoriodecitas
enfermera
mdicas.
ENTRADAS
SALIDAS
Productos:
Usuarios:
Proveedores:
Insumos:
Pacientes,Mdicos
CitaMedicaasignada
SolicituddelServicios, TcnicodeCitas
Generales,EPSSy
Medicas,Auxiliaresde eneldayhora
Ordendeprestacin,
prestadoresPrivados.
establecidos.
Enfermera,
remisin,carne,
Especialistas.
documentode
Identificacin.
CLIENTES:Entidadesadministradorasdeplanesdebeneficio,Entesterritoriales,Pacientes,
LaboratoriosExternos,MdicosEspecialistas.
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Atenderllamadaparalasolicituddelacita.
Tcnicodecitas
mdicas
2
Asignarcita,vatelefnica,enhorariodisponibleprevia
Tcnicodecitas
verificacindequeelpacientepuedeseratendidoenla
mdicas
institucin.
3
Recomendaralpacienteacudirdoshorasantesalservicio
Tcnicodecitas
198
mdicas
pararealizarlopertinentealpagodelacuotade
recuperacin,traerremisindesuEPSSomunicipioycon
ordendenegacindeservicio.Sielpacienteacude
directamenteserealizaloanterioryseverificanlos
documentos,seentregarecordatorioescritodecitaelcual
indica(fechadelacita,especialista,horaydocumentosque
debetraercomosonoriginalycopiadedocumentode
identificacinycarnet,remisinoresumendehistoria
clnica,negacindelservicioporARSomunicipiodeser
pertinente,recursoeconmicoparaelpagodelacuotade
recuperacin),encasoqueelpacientenotengalos
documentoscompletosselehacenfasisentraerloselda
delacita,seleentregarecordatoriodecita.
4
Diligenciarlaasignacindecitaenelsistemasegnla
Tcnicodecitas
disponibilidadyespecialidadsolicitada.
mdicas
Tcnicodecitas
5
Pasarlistadodepacientesprogramadosundaantesa
archivo,facturacin,enfermera,subgerenciadeconsulta
mdicas
externayportera(tieneregistradoelnombredepaciente,
numerodehistoriaclnica,atencindeprimervezonoy
telfono)citadosalasubgerentedeconsultaexterna,
facturacin,estadsticayportera.
ESTANDARDECALIDAD:Asignarlascitasal95%delospacientesquelasolicitan.
INDICADORES:VERMANUALDEINDICADORES
PUNTOSDECONTROL:
1. VerificacindederechosatravsdelaoficinaCoordinadoradeAdmisiones.
2. Verificacindeladisponibilidaddelservicio.
3. Verificacindelosdocumentosparalafacturacinyelcobrodelosservicios
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:NirvaCabarcas.Subgerentede
APROB:ComitTcnico
ConsultaExternayEnfermera
REVIS:MarthaGutirrezdePieresJ.PU
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
199
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
200
Cdigo:CE01PR04
MEDICA
Procedimiento:VERIFICACIONDELOS
DERECHOSDELPACIENTE
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera
Objeto: Verificarlosderechosquetieneelpacienteparalaprestacindelserviciosolicitado
Alcance:Asegurarqueelpacienterecibalosserviciosylainstitucinpuedafacturarycobrarlos
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
TcnicoCorrespondiente
Documentosybasede
SoftwaredeConsulta
delServicio,Oficinade
Admisiones.
datosdepacientesdelas
institucionesconlasque
setienesuscritocontrato.
ENTRADAS
SALIDAS
Productos:
Usuarios:
Proveedores:
Insumos:
TodoslosServicios,EPS,
Admisiones,Servicios, OrdendeServicios
Carn,Documentode
Entesterritoriales,
validada.
Identificacin,Ordende Especialistas.
pacientes.
Servicios.
CLIENTES:Facturacin,Serviciosdeconsultaexterna,UrgenciayCiruga
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recibiralusuario.
Tcnico
correspondiente
2
Revisarlosdatosbsicos(nombre,nmerodeidentificacin,
Tcnico
carn,serviciosolicitado,negacindelserviciouordendel
correspondiente
(servicio).
3
Constatarsielpacientepertenecealrgimensubsidiado,
Tcnico
contributivo,vinculadouotro.
correspondiente
4
Verificarlabasededatosdeusuarios.(desernecesario)
Tcnico
correspondiente
5
Constatarelestadodecontratacinconlasdiferentes
Tcnico
entidadesalaquepertenezcaelusuario.
correspondiente
6
Constatarlaautorizacindeatencinalpacientesegnla
Tcnico
entidadalaquepertenezcaeste.
correspondiente
7
Procederafacturarelservicio.
Tcnico
correspondiente
8
Emitirlaordendeservicio.
Tcnico
201
correspondiente
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: El100%depacientesconderechosverificados.
PUNTOSDECONTROL:
1. Confrontarlaautenticidaddelosdocumentosdeidentificacinysuportador
2. Verificarsuexistenciaenlabasededatosdelcontratorespectivo
3. VerificacindederechosatravsdelaoficinaCoordinadoradeAdmisiones.
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
202
Cdigo:CE01PR01
MEDICA
Procedimiento:CONSULTAMEDICA
ESPECIALIZADA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Responsable:SubgerentedeConsultaExternayServicios
deEnfermera
Objeto: Brindaratencinmdicaintegralespecializadaconcalidad,quecontribuyaalrestablecimiento
delasaluddelpaciente.
Alcance:Optimizarlacapacidaddeatencindeconsultaexternadeacuerdoalademandadelservicio
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Pacientes,Familiaro
Paciente,consultorio,
Apoyoenelsuministro Softwareparaconsulta
Acompaante,Vigilante,
Funcionariodeatencinal
usuario,Tcnicode
facturacin,Auxiliarde
enfermera,Especialista
Proveedores:
Pacientes,mdicos
generales,EPS
papelera,equipospara
examenmdico.
deinsumosoportunos
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
Historiaclnica,Ordende EPS,Mdicosy
servicios
Especialistas.
SALIDAS
Productos:
ConsultaEspecializada
atendida
CLIENTES:EPSS,Aseguradores,pacientes.
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Paciente,consultorio,papelera,equiposparaexamen
Vigilante.
mdico
2
Verificarqueelpacientetengaladocumentacincompleta
Funcionariade
(citaprevia,copiadedocumentodeidentificacin,decarn
AtencinalUsuario.
ytengacopiaderemisin,negacindelservicioo
autorizacindeestedesernecesario).
3
Facturarelservicio,previacomprobacinqueelpacienteha
Tcnicodefacturacin
apartadolacita
4
Facturarlacuotaderecuperacin,copago.
Tcnicodefacturacin
5
InterrogaralpacienteyencabezarHistoriaClnica.
AuxiliardeEnfermera
6
TrasladarlasHistoriasClnicasaconsultorioscuandoel
AuxiliardeEnfermera
mdicohallegado
7
AtenderelLlamadodelmdicoelcualsehacedeacuerdoal
Paciente
203
listadoprogramacindecitassegnhorarioestablecido.
SolicitarInformacinyCOPAGOalpacienteysediligencia
planilladeRIPSdeconsultaexterna
Interrogaralpacienteoacompaante
10
Realizarexamenfsicoalpacienteyevaluacindeeste
Medico
11
Consignarinformacinenhistoriaclnicasyepicrisis.
Medico
Medico
Medico
Medico
DefinirconductaaseguirsegndiagnosticoInterconsulta
otraespecialidad,Rx,Exmenesdelaboratorio, prescripcin
mdica,remisinuhospitalizacin,ordendeciruga.
13
Orientaralpacientesobretrmiteaseguirsegnconducta
AuxiliardeEnfermera
definidaporelmdico
14
Recolectarlashistoriasclnicasdeconsultoriosyllevadasa
AuxiliardeEnfermera
archivosclnicos
15
Descargarlashistoriasclnicasdevueltas
Archivo
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Brindarleconsultaexternaespecializadaal95%delospacientesquela
soliciten,presentandoladocumentacinrequerida.
PUNTOSDECONTROL:
1.Verificacinqueelpacientetengatodoslosdocumentosparaaccederalservicio
2.RegistrodelosserviciosprestadosyvalidacindelossoportesparaRIPSyFactura
3.Constatarelarchivoycustodiadelosregistrosydocumentosdeconsultayfacturacin.
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
12
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
204
205
Cdigo:CE01PR03
MEDICA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:INDUCCIONDELPERSONAL
Pgina:
TipodeProceso:APOYO
ADMINISTRATIVO
Enfermera
Objeto: Orientarenlosprocesos,actividadesyfuncionesalaspersonasnuevas(trabajadores,
estudiantes)enelserviciodeconsultaexterna,hospitalizacin,urgenciasycirugaypresentarlasalas
reascorrespondientes.
Alcance:Asegurarlacapacitacindetodoelpersonalenlagestindelservicio
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
SubgerentedeConsulta
Listadodelpersonal,
Externa,Capacitador,
AuxiliarAdministrativo
computador,insumosde
oficina.
ENTRADAS
SALIDAS
Productos:
Usuarios:
Insumos:
Proveedores:
Personalotrabajadoresa
TrabajadorCapacitado
Todoslosserviciosy
Aulaosalade
Capacitar
reasdelaInstitucin yEntrenado
conferencias,
herramientasaudio
visuales.
CLIENTES:Personaldelosservicios
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Organizarinventariodetemas
Subgerentedeconsulta
externa
2
Asignarresponsablesenlosdiferentestemas.
externa
3
Proporcionarmediosyayudaseducativasparalas
actividades
externa
4
Estructurarlosdiferentesprogramas.
externa
5
Coordinarasistenciadelpersonal
externa
6
Desarrollarlasdiferentesactividadesotemas
externa
7
Archivarcopiadetemasyexistencias
externa
8
Consignarlaasistenciaenregistros
206
externa
externa
Evaluaralosasistentesalainduccin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: El95%delostrabajadoresyestudiantesinducidostenganundesempeo
acordeconlocontempladoenlainduccin.
PUNTOSDECONTROL:
1. Verificarquelacapacitacinestdeacuerdoalanecesidaddelservicio.
2. Evaluarlacomprensinyutilidaddelainformacinenelcampolaboral.
3. Constatarlaasistenciadelpersonalcitadoalostalleresdeinduccin
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
207
Cdigo:CE01PR05
MEDICA
Procedimiento:PROGRAMACIONDECIRUGIA
ELECTIVA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera
Objeto: Solicitarlaasignacindeprogramacinquirrgicaalascirugaselectivas.
Alcance:Atendertodoslosrequisitospreviosadministrativosyasistencialesparaqueelpaciente
puedaserprogramadoeintervenidoylainstitucinpuedafacturarycobrarporlosserviciosprestados
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Paciente,Acompaante,
Ordenmdica,
Garantizarla
Softwaredeconsultay
Medico,Especialista,
computador,insumosde disponibilidaddelos
equipobiomdico
Personaldeapoyo
oficina,recibodepago.
insumos.
ENTRADAS
SALIDAS
Productos:
Usuarios:
Proveedores:
Insumos:
Pacientes,Mdicos,EPSS,
PacienteListopara
Admisiones,
Solicituddeservicio,
Entesterritoriales,
ciruga.
Hospitalizacin,
Exmenesde
Prestadoresprivados.
Facturacin
laboratorio,Exmenes
Diagnsticos,
Valoracinpre
anestsica,
consentimiento
informado,ordende
Hospitalizacin.
CLIENTES:Entidadesadministradorasdeplanesdebeneficio,Entesterritoriales,Pacientes
particulares.
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Asistiralaconsultaespecializadacorrespondiente
Paciente
Mdico
2
Ordenarlosiguiente:(Sielpacienterequiereciruga)
a)ExmenesPertinentes
b)SolicitarOrdendeServicio
c)RealizarelCopago
d)NegacindeServiciosielpacientetieneEPSS
e)OrdenparavaloracinporAnestesilogo
f)Solicituddenuevacitaconresultado
g)OrdeniraCruzRojaenel2pisoparadonacindesangre
208
encasonecesario.
3
Regresaraconsultaconresultadodevaloracinpre
Paciente
anestsicaobligatoriaparatodoslospacientes,
Especialista
4
Regresaraconsultaconresultadodevaloracinpre
anestsicaobligatoriaparatodoslospacientes,exmenes,
constanciadelareservadesangre,ordendeservicioy
copagorealizado.
5
Tomarconsentimientoinformadoalpacienteyfirma
MdicoTratante.
respectivas
MdicoTratante.
6
(SilacirugarequiereHospitalizacin)ExpedirlaSolicitud
dehospitalizacinen72horasmnimoanterioresalafecha
delacirugayentregrselaalpacienteydarinstruccionesal
pacientedelpasoaseguirpasapor(Admisiones
Enfermera).
7
Hacerpedidodequirfanoconfechayhora.Mnimocon
Especialistatratante.
72horasantesdelafecha.
8
Notificardiariamentelospacientesprogramadosaadmisin.
Tcnicodeciruga
9
Confirmarfechayhoradeprogramacinquirrgica,el
Admisiones.
pacientesedirigeaAdmisiones.
10
Darlasinstruccionesdelcasoconrelacinalapreparacin
EnfermeradeConsulta
prequirrgicaylalistadeelementosquedebellevarelda
externa
delprocedimiento.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El80%delascirugassolicitadassonprogramadas.
PUNTOSDECONTROL:
1. Verificarqueelpacientecumplacontodoslosrequisitospreoperatoriosysoportelosexmenes
2. Evaluarladisponibilidaddelquirfano,profesionaleseinsumosparaeldaprogramado
3. Constatarqueseanexentodoslosdocumentosdelahistoriaylasolicituddeserviciosparala
facturacindelservicio.
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
209
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
210
Cdigo:CE02PR11
GESTIONDELAATENCIONENENFERMERIA
Procedimiento:PREPARACIONDELPACIENTE
ENSALADECIRUGIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera
Objeto: Prepararalpacienteeiniciarelactoquirrgicoparaelrestablecimientodelasaluddel
paciente.
Alcance:Establecerlascondicionesdemnimoriesgoprevioalaintervencindelpaciente
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Auxiliardeenfermera,
Materialmdico
Licenciada.
quirrgico,camilla.
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:
Usuarios:
Productos:
ServiciosdeAdmisin,
Pacientes,Material
MdicosEspecialistas PacientePreparado
Hospitalizacin,Urgencia, mdicoquirrgico,
ConsultaExternadela
historiaclnicacon
Institucin
anexos
CLIENTES:MdicosEspecialistas,EquipoQuirrgico.
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recepcionaralpaciente
Aux.deenfermera
2
Verificarlaidentificacindelpacienteycirugaarealizar
Aux.deenfermera
3
Constatarlapreparacinrealizadaalpacientesegnlos
Enfermera
requerimientosdelaciruga.
4
Trasladaralpacientealquirfano
Aux.deenfermera
5
Tomarlossignosvitales,inmovilizaralpacienteprevia
Aux.deenfermera
ubicacinenmesadeciruga
6
Prepararelmaterialmdicoquirrgiconecesarioparala
Aux.deenfermera
aplicacindelaanestesia.(Equipos,preparacinde
medicamentos)
7
Colocaralpacienteenlaposicinrequeridasegneltipode
Aux.deenfermera
anestesiaaaplicar
8
Colaboraralanestesilogoduranteelprocedimientode
Aux.deenfermera
aplicacindelaanestesia
9
Colocaralpacienteenlaposicindeacuerdoalaciruga.
Aux.deenfermera
10
Prepararelreaquirrgicaasepsiaquirrgica
Aux.deenfermera
211
11
Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes
Aux.deenfermera
(Hojadesignosvitales,notasdeenfermera,hojadegastos,
controldelquidos)
12
Colaborarenelprocedimientodevestidode
Aux.deenfermera
instrumentadora,cirujanoyayudante.
13
Conectarlosequiposnecesarios.
Aux.deenfermera
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesdebenestarpreparadoscorrectamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. Constataridentidad,derechosyprocedimientoarealizar.
2. Verificarqueelpacientecumplacontodoslosrequisitospreoperatoriosysoportelosexmenes
3. Evaluarladisponibilidaddelquirfano,profesionaleseinsumosparaeldaprogramado
Constatarqueseanexentodoslosdocumentosdelahistoriaylasolicituddeserviciosparala
facturacindelservicio.
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
212
213
Cdigo:CE02PR06
Procedimiento:SOLICITUDDEMATERIAL
MEDICOQUIRRGICOYMEDICAMENTOS
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:APOYO
Enfermera
Objeto: Dotarelserviciodeurgenciasyhospitalizacinconlosinsumosnecesariosparalaatencin
delpaciente.
Alcance:Garantizarladisponibilidaddelosrecursosmnimosnecesariosparaelactoquirrgico.
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
MdicoEspecialista,
Computador,formatosde Pagoaproveedoresde
Formatosdepedidos,
Licenciada,Auxiliarde
serviciosysolicitudde
bienesyservicios
Ordenesmedicas,plan
enfermera,jefedealmacn almacn.
decuidadode
enfermera
ENTRADAS
SALIDAS
Insumos:
Usuarios:
Proveedores:
Productos:
ServiciosdeCiruga,
SolicituddeInsumos
DotacindeInsumos
Mdicos,Jefesde
hospitalizaciny
medicoquirrgicos
Servicios,Pacientes
Urgencias
CLIENTES:Mdicos,EnfermerasyPacientes
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Identificarlanecesidaddepedidodemedicamentos,
materialmdicoquirrgico.
2
Elaborarpedidogeneralenelturnodelamaanaacentral
deinsumosycentraldemezclas.
3
Realizarpedidoaliniciarelturnoencasodesernecesario,
demedicamentosomaterialmdicoquirrgicoenturnos
diferentesaldelamaana.
4
Elaborarpedidodematerialestrilacentraldeinsumospor
turno.
5
Enviarpedidoacentraldeinsumosymezclasconelauxiliar
asignadaalservicioenelserviciodeurgenciasoconel
camillerosiesenhospitalizacin
6
Recibirelpedido.
7
Revisarelpedidorecibidodeacuerdoalosolicitado
8
Diligenciarenelregistrocorrespondienteelingresode
214
RESPONSABLE
Enfermeradeturno
Enfermeradeturno
Enfermeradeturno
Enfermeradeturno
Auxiliardeenfermera
Enfermeradeturno
Enfermeradeturno
Enfermeradeturno
medicamentos,materialmdicoquirrgicoyestrily
entregadeestealfuncionarioresponsable
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:EnelserviciodeUrgenciasdebeestar100%dotadaconlos
medicamentosyelmaterialmdicoquirrgico.Lahospitalizacindebeestardotadaun95%.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
1. Comprobarlarazonabilidaddelospedidosdelosservicios
2. Verificarlaoportunidaddelasolicitud
3. ConstatarlaDisponibilidaddelosrecursosenalmacn
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
215
Cdigo:CE02PR10
Procedimiento:ADMISINDEPACIENTEEN
CIRUGADEURGENCIASPORENFERMERA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera
Objeto: Admitirpacientesencirugadeurgenciasparalarealizacindeprocedimientoquirrgico
Alcance:AsegurarelaccesooportunodelpacientedeurgenciasalasaladeCiruga
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
MdicodeUrgencias,
Computador,formatosde
Licenciada
servicios
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
Proveedores:
ServiciodeUrgencia
Paciente,historiaclnica Especialistas
SALIDAS
Productos:
Pacienteadmitidoy
listoparaciruga
CLIENTES:Equipodeciruga
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Solicitaralpacientealserviciodeobservacinmediahora
Auxiliardeenfermera
antesdelahoraprogramada.
2
Ingresaralpacienteconinformacindeidentificacin,
Aux.deenfermera
diagnstico,cirugaarealizar,preparacinrealizada
Enfermera
3
Verificardocumentacin,historiaclnicaypreparacinpre
Enfermera
quirrgica
4
Tomarlossignosvitales
Auxiliardeenfermera
5
Informarainstrumentadora,anestesilogoycirujanosobre
Auxiliardeenfermera
elingresodelpaciente
6
Trasladaralpacientealquirfanoyubicacinenlamesade
Auxiliardeenfermera
ciruga
7
Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes Auxiliardeenfermera
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesdebenseradmitidoscorrectamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. Verificardatosdelpacienteytipodeprocedimientorequerido
216
2. Constatarladisponibilidaddelserviciodeciruga
3. AsegurartodoslossoportesdelaHistoriaclnica
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
217
Cdigo:CE02PR12
Procedimiento:RECUPERACIONANESTESICAY
EGRESODECIRUGIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:1de1
Enfermera
Objeto: Brindaratencinintegralenelpostoperatorioinmediatohastalograrlarecuperacindela
anestesiadelpacienteyegresedelservicio
Alcance:Asegurarlarecuperacindelpacienteysuadecuadasalidadelserviciodeciruga
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Materialmdico
Historiaclnica.
enfermera
quirrgico
ENTRADAS
Proveedores:
Insumos:
ServiciodeCiruga
Materialmdico
SALIDAS
Usuarios:
Productos:
Equipodeenfermera Pacienterecuperado
quirrgico,historia
clnica,recomendaciones
medicas
CLIENTES:ServiciosdeHospitalizacin,PersonalMdico,FamiliaresdelPaciente
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recepcionaralpacienteenrecuperacininmediata
EnfermeraAux.de
enfermera
2
Tomarlossignosvitales,revisarlavenoclsis,vendaje
EnfermeraAux.de
quirrgico,drnales,vasreasdespejadas,estadode
enfermera
conciencia,rdenesmdicasetc.
3
Cumplirlasrdenesmdicas
EnfermeraAux.de
enfermera
4
Realizarloscuidadosintegralesdeenfermerahastaquese
EnfermeraAux.de
dlarecuperacin
enfermera
5
Informarsobrelarecuperacinalserviciocorrespondiente
Aux.deenfermera
deltraslado.
6
Trasladarelpacientealserviciocorrespondiente
Camillero
Aux.deenfermera
7
Entregarelpacienteenelserviciocorrespondienteconla
siguienteinformacin:Identificacin,procedimiento
quirrgicorealizado,ordenesmdicaspostoperatorias
cumplidasyporcumplir.
8
Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes
EnfermeraAux.de
218
durantetodoelprocedimiento.
enfermera
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesdebenestarrecuperadostotalmenteparaser
egresadosdeciruga.
PUNTOSDECONTROL:
1. Evaluarqueseestrealizandoelmonitoreodelarecuperacindelpaciente
2. Verificarelcumplimientodelasordenesmedicas
3. Registrarenlahistoriatodaslasnovedadesdelarecuperacin
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
219
Cdigo:CE02PR01
Procedimiento:INGRESODELPACIENTE
ENHOSPITALIZACIN
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera
Objeto:Ingresaralpacientealserviciodehospitalizacinprocedentedeurgencias,ciruga,consulta
externaoremitidodeotrainstitucin
Alcance:Prepararrpidamentelahospitalizacindelpaciente
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdeoficina,orden
enfermera,camillero.
detraslado,historia
clnica,camilla.
ENTRADAS
SALIDAS
Productos:
Usuarios:
Proveedores:
Insumos:
ServiciosdeUrgencia,
Equipodeenfermera PacienteIngresadoa
Pacientes,Historia
Ciruga
Hospitalizacin
yHospitalizacin
clnica,
recomendaciones
medicas
CLIENTES:EquipodeHospitalizacin,PersonalMdicodePiso,Familiaresdelpaciente
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Verificarordendetrasladoaobservacinconelmdico.
Aux.Enfermera.
2
Asignacindecubculo,arreglodeesteeinformede
Enfermera
aceptacindeltraslado.
3
Recepcindelpacienteenelservicio
EnfermeraAux.
Enfermera
EnfermeraAux.
4
Recibirpacienteenelservicioconhistoriaclnicao
Enfermera
informacinrelacionadacondiagnostico,tratamiento
mdicoycuidadosdeenfermeraaimplementar
5
Revisindedocumentacinycumplimientodetrmites
Enfermera
administrativos.
6
Trasladodelpacientealasalayunidadasignada
EnfermeraAux.
Enfermeracamillero
7
Valoracininicialdelpaciente
Enfermera
8
Orientacinalpacienteyfamiliarenlaunidadsobre
Aux.Enfermera
derechos,deberesynormasdelservicio.
220
9
10
Elaboracindenotadeingreso
Enfermera
Revisinderdenesmdicasyconsignacindeinformacin
Enfermera
enlosregistroscorrespondientes.
11
Organizacindehistoriaclnica,elaboracindekardex,
EnfermeraAux.
tarjetademedicamentos.
Enfermera
12
Informealmdicoespecialistadeturnodelingreso.
Enfermera
13
Formulacinplandecuidadosdeenfermera
Enfermera
14
Socializacindelplandecuidadosdeenfermeraconel
Enfermera
equipointerdisciplinario
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacienteshayansidoingresadoscorrectamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. VerificarlaDisponibilidaddecamasenelservicioyelarregloadecuado
2. Constatarquelahistoriaclnicaestecompleta
3. Auditarlavaloracindelpacienteaingresar
4. Asegurarqueelpacienteingreseconsuplandecuidadosdeenfermera
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
221
222
Cdigo:CE02PR03
Procedimiento:ATENCINDEENFERMERAAL
PACIENTEHOSPITALIZADO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera.
Objeto:Brindaratencinintegraldeenfermeraconcalidadalpacientequeingresayesatendidoenel
Serviciodehospitalizacin
Alcance:Asegurarlascondicionesdetratamientohospitalarioyrecuperacindelpaciente
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdeoficina,orden
Softwaredeatencin
enfermera,camillero
detraslado,historia
clnica,camilla,
ENTRADAS
SALIDAS
Productos:
Usuarios:
Proveedores:
Insumos:
Enfermera,servicios
Equipodeenfermera PacienteHospitalizado
Pacientes,Historia
Ciruga,Urgenciay
yHospitalizacin
clnica,
ConsultaExterna
recomendaciones
medicas
CLIENTES:EquipodeHospitalizacin,PersonalMdicodePiso,Familiaresdelpaciente
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recepcionaralpacienteenelservicio
EnfermeraAuxiliarde
Enfermera
2
Revisarladocumentacinycumplirlostrmites
Enfermera
administrativos
3
Trasladaralpacientealasalayunidadasignada
EnfermeraAuxiliarde
EnfermeraCamillero
4
Valorarinicialmentealpaciente
Enfermera
5
Orientaralpacienteyfamiliarenlaunidadsobrederechos,
Auxiliardeenfermera
deberesynormasdelservicio.
6
Informaralmdicodeturnodelingreso.
Enfermera
7
Disearplandecuidadodeenfermera.
Enfermera
8
Implementarcuidadosbsicosdeenfermera
Auxiliardeenfermera
9
Implementarcuidadosdeenfermeraespeciales
Enfermera
10
Revisarlasrdenesmdicasduranteelperiodode
Enfermera
hospitalizacin.
223
11
Coordinarlaatencindelpacienteconauxiliarde
enfermera,mdicoydependenciasoespecialidadesde
tratamientomdicoodeayudadiagnosticanecesarias.
Registrarlosgastosdemedicamentosymaterialmdico
quirrgicoporpaciente
ConsignarlosdatosenHistoriaClnica
Tramitardealta
Darelvistobuenodetrmitedealta,hospitalizacino
remisincompletado
Planeardealta
Egresardelservicioalpaciente
12
13
14
15
16
17
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Aux.Enfermera
camillero
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacienteshayansidoingresadoscorrectamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. Registrodelpacienteyaperturadelservicio
2. Actualizacinyorganizacindelasordenesmedicasynotaseenfermera
3. Asegurarqueelpacienterecibasuplandeatencin
4. Registroyactualizacindelosgastosdemateriales
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
224
225
Cdigo:CE02PR05
Procedimiento:TRIAGEDELPACIENTEEN
URGENCIASPORLAENFERMERA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera
Objeto: Admitiryatenderprioritariamentealospacientesconpatologasdeurgenciasenelservicio
deurgenciasServiciodehospitalizacin.
Alcance:Establecerelmecanismodeseleccinyclasificacindelpacienteparasuaccesoaurgencia
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Enfermeradetriage,
HojadeRemisin,
Softwaredeadmisiny
tcnicodefacturacin,
computador,tilesde
facturacin
Medico,Camillero
oficina,camilla,sillade
ruedas
ENTRADAS
Proveedores:
Insumos:
Otrasinstituciones
Pacientes,historias
hospitalarias,consulta
clnicas,exmenes
externa,EPSS
diagnsticos,remisin
SALIDAS
Productos:
Usuarios:
Personalmdicodelos Pacientepriorizado
serviciosdeurgencia, admitido
cirugay
hospitalizacin
CLIENTES:IPS,EPS,familiares,Mdicos.
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcionaralpaciente
2
Interrogarmotivodeconsultaapacientesqueingresa,
revisingeneraldelpaciente.
3
Clasificaralpacienteaatendersegnsintomatologao
patologadeurgencia(Enfermedadagudanoaguda).
4
Trasladaralpacientesegnameriteatencinporpatologa
agudaonoalassiguientesreas(Saladeespera,sutura,
observacin)Sielmotivodeconsultanocorrespondeauna
patologadeurgenciasselehacelaeducacinalpacientey
seleatiendeporordendellegada.
5
Orientaralpacienteofamiliarpasarconladocumentacin
correspondienteaadmisiones.
6
Admitiralpacienteypasarlainformacinafacturacin.
7
Admitiralpacienteypasarlainformacinafacturacin.
226
RESPONSABLE
Camillero
Enfermera
Enfermera
Enfermeradetriage.
Tcnicodefacturacin.
Enfermera
Tcnicodefacturacin.
8
9
10
Informaralmdicodelingresodelpaciente.
Enfermera
Educaryorientaralpacienteyfamiliar.
Enfermera
Atenderalpacientesegnlaprioridadestableciday
Mdico
definicindeconductaseaobservacin,hospitalizacinode
alta.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesadmitidospasanporeltriage.
INDICADORES:VERMENUALDEINDICADORES
PUNTOSDECONTROL:
1. Asegurarqueelpacienteseavaloradoenelmenortiempodesullegadaalaurgencia
2. Verificaryregistrartodaladocumentacinparasuhistoriaysufactura
3. Establecerlaprioridaddelaatencinysunotificacinoportunaalcuerpomedicodisponible
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
227
Cdigo:02PR08
Procedimiento:ATENCINGENERALDE
ENFERMERAENURGENCIAS
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera
Objeto: Brindaratencinintegraldeenfermeraconcalidadalpacientequeingresayesatendidoenel
ServiciodeUrgencias
Alcance:Establecerelmecanismoderegistroyatencinintegralprioritariadelpacientequeingresaal
serviciominimizandolosriesgosdecomplicaciones
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computadores,hojade
Softwaredeadmisiny
enfermera,camillero,
admisinyregistro,
facturacin
Mdicodeurgenciasy
facturador
camillas
ENTRADAS
SALIDAS
Productos:
Usuarios:
Insumos:
Proveedores:
ClnicasyHospitales,EPS, Insumosmateriales,
Pacienteegresadopor
Personalmdicode
pacientes
enfermera
medicamentos,historia Urgencia
clnica,Kardex,tarjeta
demedicamentos.
CLIENTES:PersonalmdicodeUrgencias
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Orientaralpacienteenelservicio
Camillero
2
Orientaralpacientealingresosobrepasosaseguir
Camillero
3
Valorarinicialmenteelestadodelpacienteymotivode
Enfermera
consulta
4
Trasladaralpacientesegnsuestadodesaludasalade
Camillero
espera,suturaoreanimacin.
5
Pasaraadmisioneselpacienteofamiliardondeseletoman
Facturacin
datos,severificanderechosdeatencinydiligenciamiento
deinformacinenelregistrodeadmisiones.
6
Remitirlainformacinelectrnicaalsistemaoemisinfsica
Mdico
dehistoriaclnica
7
EntregarlaHistoriaclnicaemitidadefacturacinareade
AuxiliardeEnfermera
atencinespecifica
228
8
9
10
11
Valoraralpaciente,tomarlossignosvitales
Mdico
Consignarlainformacinenlosregistroscorrespondientes.
AuxiliardeEnfermera
Informaraenfermeraconductaaseguirconelpaciente
Mdico
Informaralreacorrespondienteencasodeltrasladoa
Enfermera
observacin.
12
Informarcubculoasignado.
Enfermera
13
Trasladaralpacientealreacorrespondiente
Camillero
14
ConsignarlosdatosenHistoriaClnica.
Medico
15
Entregaralpacienteenelreacorrespondienteconla
AuxiliardeEnfermera
historiadiligenciadaeinformacindediagnstico,ordenes
mdicas,tratamientoycuidadosdeenfermerarealizadosy
necesariosparacontinuarconlaatencin.
16
Recibiralpacienteenelcubculoasignado.
Enfermera
17
Revisarlasrdenesmdicasyconsignacindeinformacin
Enfermera
enelregistrocorrespondiente
18
Enfermera
19
Administrareltratamientoordenadoduranteelperiodode
AuxiliardeEnfermera
observacin
20
Realizacinprocedimientosespecialesdeenfermera
Enfermera
duranteelperiododeobservacin
21
Realizarprocedimientosbsicosdeenfermeraduranteel
AuxiliardeEnfermera
periododeobservacin
22
Enfermera
tratamientomdicoodeayudadiagnsticanecesarias.
23
Enfermera
quirrgicoporpaciente.
24
AuxiliardeEnfermera
quirrgicoporpaciente.
25
Tramitardealta,hospitalizacinoremisindelpaciente.
AuxiliardeEnfermera
26
Enfermera
remisincompletado
27
Camillero
28
Consignacindeinformacinenlosregistros
Enfermera
correspondientes.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesatendidosporenfermeraenurgenciasreciban
unaatencinconcalidad.
229
PUNTOSDECONTROL:
1. Verificarqueelpacientehayasidovaloradocorrectamente
2. Constatar que la admisin del paciente tenga todos los soportes administrativos para su
facturacin
3. Comprobarqueelregistrodelpacienteysuhistoriaclnicaestnbiendiligenciados
4. Asegurarladisponibilidadderecursos fsicos,tcnicosy humanosparalaatencinindividual
delpaciente
5. Constatarqueladecisindemanejodelpacienteseencuentresocializadaeimplementada
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
230
Cdigo:CE02PR07
Procedimiento:ADMISINDEPACIENTESEN
OBSERVACIN
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera
Objeto: Admitiralpacienteenelreacorrespondientedeurgencias(observacin1,2)
Alcance:Asegurarlascondicionesoptimasenelservicioparaqueelpacientepuedasermonitoreado
antesdetomarunadecisinmedicadeacuerdoasuevolucin
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Licenciada,auxiliarde
Ordendeadmisin
enfermera,
ENTRADAS
SALIDAS
Usuarios:
Productos:
Proveedores:
Insumos:
ServiciodeUrgencia
MdicosdeUrgencias Pacienteingresadoal
Formatosdepedidos,
readeObservacin
Ordenesmedicas,
camilla,equipode
atencin(EKG,monitor
etc)
CLIENTES:MdicosdeUrgencia,familiaresdelpaciente
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Verificarordendetrasladoaobservacinporelmdico
Auxiliardeenfermera
2
Informaralreacorrespondienteeltrasladodelpacientecon
Enfermera
anterioridadparaqueseasigneelcubculocorrespondiente.
3
Asignarelcubculo,arreglaresteeinformarlaaceptacin
Enfermera
deltraslado.
4
Trasladaralpacientealreacorrespondiente(observacin1,
Enfermeradeturno
2)
5
Ubicaralpacienteenelcubculoasignado
Enfermera
6
Recibirpacienteenelservicioconhistoriaclnicao
Enfermera
informacinrelacionadacondiagnostico,tratamiento
mdicoycuidadosdeenfermeraaimplementar
7
Revisaralpaciente.
Enfermera
8
Elaborarnotadeingreso
Auxiliardeenfermera
9
Auxiliardeenfermera
10
Enfermera
231
11
Formularelplandecuidadosdeenfermera
Enfermera
12
Notificaralmdicodelserviciodelnuevoingreso.
Enfermera
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesqueingresanaobservacindebenseradmitidos
porenfermera.
PUNTOSDECONTROL:
1. Verificarlaoportunidaddelaremisinalaobservacin
2. Verificarqueseleestimplementandolasordenesmedicas
3. Garantizarlaretroalimentacindelaevolucindelpacientealmdicodeurgencias
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
232
Cdigo:CE02PR09
Procedimiento:DEALTADELPACIENTEPOR
ENFERMERA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera
Objeto: Realizaractividadesdeenfermeraqueconllevenalegresodelpaciente.
Alcance:Desarrollarlosmecanismosparaqueelpacienteseadadodealtaconelcumplimientodelos
requisitosmdicosyadministrativos
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Licenciada,auxiliarde
Historiaclnica,Orden Pagodelafactura/
Softwaredefacturacin
enfermera
facturacindelos
dealta,epicrisis
diligenciada,recibode serviciosalasegurador
pagodelCOPAGO
ENTRADAS
SALIDAS
Productos:
Usuarios:
Insumos:
Proveedores:
ServiciodeUrgenciay
Pacientedealta
Facturacin,
Paciente,Historia
Hospitalizacin
clnica,ordenesmedicas Licenciada
CLIENTES:Institucionesremitentes,EPS,Aseguradores,FamiliaresdelPaciente
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Confirmarladealtadelpacienteconelmdicoyverificarla
Enfermera
consignacindeestaenlahistoriaclnica
2
Trasladarladocumentacinoinformacinafacturacin
Auxiliardeenfermera
paraliquidacindeservicios.
3
Constatarlaelaboracindeformulamdica,citasdecontrol,
Enfermera
ordendeexmenes
4
Informaralfamiliarquedebepasarporfacturacinparalos
Enfermera
trmitescorrespondientes.
5
Tramitardealtadelpaciente
Auxiliardeenfermera
6
Darelvistobuenodetrmitededealtacompletado
Enfermera
7
AuxiliardeEnfermera
8
Ensearalpacientedeloscuidadosaseguir,cumplimiento
Auxiliardeenfermera
detratamiento,citas,exmenesdiagnsticosy
Enfermera.
procedimientopararealizarestos
233
9
10
11
12
Emitirelpazysalvoparalasalida.
Revisareldepazysalvodesalida
Ensearalpacientesobrecuidadosaseguirenlacasa
13
Informaraserviciosgeneralesparalaasepsiadelacamilla.
Tcnicodefacturacin
Enfermera
Enfermera
Auxiliardeenfermera
Enfermera.
Auxiliardeenfermera
Enfermera.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesdebenseregresadosporenfermera
correctamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. Confirmarlaveracidaddelainformacindelahistoriaclnica
2. Verificarquesehanprestadoyregistradotodoslosserviciosafacturar
3. Constatar que se le han dado al paciente todas las indicaciones de su tratamiento y
recomendacionesparasuposteriorrecuperacinencasa
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
234
235
Cdigo:CE02PR04
Procedimiento:ENTREGADETURNOYRONDADE
ENFERMERAENELSERVICIODE
HOSPITALIZACION
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera
Objeto: Recibir,entregarlospacientesyelementosdelreadehospitalizacin
Alcance:Establecerlosparmetrosbsicosdelcambiodeturnoenelserviciodehospitalizacin
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Licenciadas;entrantey
papelera,historias
saliente,auxiliaresde
enfermera
clnicas,kardex,material
mdicoquirrgico,
equiposmdicos.
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Auxiliaresdeenfermera
Pacientes
Licenciadas,auxiliares Relevodelturno
delservicio,Licenciada
hospitalizados,notasde deenfermerade
saliente
enfermera,plande
turno,mdicosde
cuidados,
hospitalizacin
recomendacionesy
ordenesmedicas.
CLIENTES:Licenciadadeenfermeraentrante,EquipoMdicodeHospitalizacin
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Entregaalaenfermerajefequesaledelturnodelservicio
Auxiliaresde
informacinrelacionadaconloscuidadosbrindadosal
enfermeradelservicio
paciente duranteelturnoylaevolucindeesteascomola
atencinmdicabrindadaycuidadosdeenfermeray
ordenespendientes porcumplir.Laenfermeraprocedea:
2
Revisarlaasignacindelpersonaldeenfermera.
Enfermeraentrante.
3
Revisarlasrdenesmdicasycuidadosdeenfermera.
Enfermeraentrante.
4
Revisarlossignosvitalesuotroscuidadosdelpaciente.
Aux.Enfermera
5
Recibirdelaauxiliarloscuidadosdeenfermerabrindados
Enfermeraentrante.
enelturnoylosquecontinanconlaatencin,laevolucin
delpaciente,ordenesmdicascumplidasypendientesde
cumplir,situacionespresentadasporelpacienteduranteel
turno,S/V.
236
Laenfermeraalentregarelturnoalaenfermerajefeentrante
Enfermerasaliente.
Informarsobrelasrdenesmedicaspendientespor
cumplir,cuidadosdeenfermerapendientesporrealizar,
situacionespresentadasporelpaciente.(Administracinde
tratamientoevolucin),actividadespendientesporrealizar
talescomoayudadiagnsticayexmenesdiagnsticos).Se
haceusodelKardexlaqueentregaydellibrolaquerecibe.
7
Entregaryrecibirelinventariodeelementosmdico
Enfermera
quirrgicosyequipos.
8
Verificarlainformacinrecibida,revisindelascondiciones
Enfermera
desaluddecadaunodelospacientes(Rondade
Enfermera).
9
Enfermera
Librodeentregadeturno.Planilla
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:el100%delospacientesymaterialeshayansidoentregadosyrecibidos
correctamente.
PUNTOSDECONTROL:
1. VerificarQuetodoslospacientesfueronrevisadosantesdelaentregadelturno
2. Actualizaryorganizarlosanexosdelahistoriaclnica
3. Realizarlasanotacionesalosplanesdecuidadosmdicos
4. Constatarelinventariodeinsumosymedicamentosdisponibles
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: NirvaCabarcas.Subgerentede
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
237
238
Cdigo:CE02PR02
Procedimiento:VERIFICACINDE
CUMPLIMIENTODEPROCESOS,
PROCEDIMIENTOSYPROTOCOLOSDE
ENFERMERA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Enfermera.
Objeto: Verificarelcumplimientodeprocesosprocedimientosyprotocolosdeenfermeraestablecidos
porlainstitucin,paralaatencindecalidadapacientesenelserviciodehospitalizacin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
LicenciadaJefe,auxiliare
Computador,guasy
enfermera
Proveedores:
manuales,materialde
oficina
ENTRADAS
Insumos:
Equipodeenfermeray
hospitalizacin
Procesos,procedimientos
guasyprotocolosde
enfermeraverificados,
formatodeverificacin,
indicadoresde
cumplimiento
SALIDAS
Usuarios:
Productos:
Licenciadas,
Procedimientos
Cumplidosy
Subgerente,Sistema
deCalidad,Control
Verificados
interno
CLIENTES:SistemadeCalidad,PersonalMedico
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Constatarlaexistenciadeprocesos,procedimientosy
protocolosdeenfermeraenelservicio.
2
Verificarconocimientodelpersonaldeenfermerade
procesos,procedimientosyprotocolosdeenfermeraenlos
serviciosporauxiliaresyenfermerasdelservicio.
3
Verificarmediantesupervisinperidicaelcumplimientode
procesos,procedimientos,protocolosdeenfermerapor
auxiliardeenfermerayenfermera
4
Verificareldiligenciamientoadecuadodelosregistros.
5
Aplicacindeformatoperidicoqueconstatelaaplicacin
deprocesos,procedimientosyprotocolosdeenfermera
239
RESPONSABLE
Enfermerasgruposde
trabajodeenfermera.
Enfermerasgruposde
trabajodeenfermera.
Enfermerasgruposde
trabajodeenfermera.
Enfermerasgruposde
trabajodeenfermera.
Enfermerasgruposde
trabajodeenfermera.
Diligenciamientoderegistroscorrespondientesconel
resultadodelaverificacinporprocedimiento,protocolosy
funcionarios
Medirlosindicadoresestablecidos.
7
8
Registrardeconformidady/oformularcorrectivosalasno
conformidadesestablecidas.
Retroalimentarlaaplicacindeprocesos,procedimientosy
protocolosdeenfermera.
Enfermerasgruposde
trabajodeenfermera.
Enfermerasgruposde
trabajodeenfermera.
ExternayServiciosde
Enf.
ExternayServiciosde
Enf.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Verificarel100%delosprocesos,procedimientos,guasyprotocolos.
PUNTOSDECONTROL:
1. Evaluarlaactualizacindelosprocesosyprocedimientosdelainstitucin
2. Comprobarelconocimientodelosprocesosporpartedetodoelpersonal
3. Verificarlamedicinyelanlisisdelosindicadores
4. Constatarlaevolucindelosprocedimientosatravsdeaccionesdemejora
5. Verificarlaaplicacindelosprocesosyprocedimientoscomofueronnormados
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
OficinaCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
240
241
5.3.2.Hospitalizacin
1. IngresodelPacienteaHospitalizacin
2. ValoracinMedicaalPacienteHospitalizado
3. ActividadesadministrativasPersonalasistencial
4. AtencindelpacienteHospitalizadoporenfermera
5. Hospitalizacin
6. PacienteconEstanciaProlongada
7. EvolucinMedicadelPacienteHospitalizado
8. ReferenciadePacientes
9. Contrareferenciadepacientes
10. Egresopormejoraclnica
11. EgresopordeAltavoluntaria
12. EgresoporDefuncin
13. RecepcineidentificacindeObjetoencustodia
14. EntregadeObjetoenCustodia
15. Entregayrecibodeturnos
242
GESTINDELAATENCINENELSERVICIO
DEHOSPITALIZACIN
Procedimiento:INGRESODELPACIENTEAL
SERVICIODEHOSPITALIZACION
Cdigo:HO01PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:SubgerentedeHospitalizacin.
Objeto: Garantizarelingresoyladisposicindelosrecursosnecesariosparalospacientesque
requieraninternacinhospitalaria
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Proveedores:
Camadeinternacin
reservada.
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
Formatodeadmisin
totalmentediligenciado,
rdenesmdicasde
internacin,historia
clnica,notificacinsobre
elingresoalmdico
especialista.
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Reservarunacamadeinternacin
Enfermerajefe.
2
RecepcionaralpacienteporpartedelaEnfermerajefe,el
Enfermerajefe.
pacientepuedeingresarespontneamenteteoencamilla,en
compaadelcamilleroyauxiliardeenfermera.
3
Instalarenlaunidadcorrespondiente
Auxiliardeenfermera.
4
Orientarenlaunidadyenelservicio
5
Entregarlosdeberesyderechos
6
Controlarlossignosvitales
7
Actualizarlosregistrosclnicos,kardex,libretadereciboy
Enfermerajefe.
entregadeturno.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesdebenseringresadosadecuadamente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
243
ANEXOS:
ELABOR:MadeleineBeltrn.PUde
Hospitalizados.
OficinadeCalidad
FIRMA:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
244

DEHOSPITALIZACIN
Procedimiento:VALORACIONMEDICAENEL
SERVICIODEHOSPITALIZACION
Cdigo:HO01PR02
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Realizarunaevaluacindelacondicinclnicadelpacienteconbaseenlasguaso
protocolosdemanejoenserviciodehospitalizacinydefinirconductaytratamientomdicoo
quirrgicodeacuerdoalaimpresindiagnsticaodiagnsticorealizado.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
RecursoHumanoReloj
Tensimetro
Fonendoscopioequipo
derganos,peso,
tallimetro,sellos,
papelera.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
RealizarlaAnamnesis.
2
Evaluaralpaciente.
SALIDAS
Productos:
RESPONSABLE
Mdicoespecialistade
turno
Mdicoespecialistade
turno
Mdicoespecialistade
turno
Diligenciarlahistoriaclnica:elmdicoconsignaenla
hojaelectrnicaomediofsicolosdatosobtenidosenla
valoracindelpaciente.
4
Seguirconductamdica:deacuerdoaldiagnostico
Mdicoespecialistade
realizadoelmdicotomaunaconductayconsignalas
turno
ordenesmedicas,delaboratorio,deestudiosdiagnsticose
interconsultasnecesarias.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Queel100%delospacientesingresadosseanvaloradosporel
mdicoasuingresoalservicio.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
245
DEFINICIONES:Anamnesis:ResumendelaHistoriaClnica.
ANEXOS:Guasdemanejo
APROB:ComitTcnico
Hospitalizados
ACTANo
OficinadeCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
246
GESTINADMINISTRATIVADELPERSONAL
ASISTENCIAL
Cdigo:HO01PR03
Versin:01
Fecha:19/07/07
Procedimiento:GESTINADMINISTRATIVA
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Mantenerlainformacinescritanecesariayadecuada,mediantelasolicitudy
diligenciamiento,delosformatosoficialesquehacenpartedelosregistrosclnicosy/odelosformatos
quegaranticenunatencinconcalidad,acordeconlanormatividadvigenteyquepermitaalimentar
registrosestadsticos,losrequisitosparafacturar,yelcontrolnumricodeloseventosqueserealizan
enlainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano,equipo
decmputo,cama,
papelera,historiaclnica.
Tensimetros,
fonendoscopio
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Enfermerajefe.
1
Gestindeinterconsultas,EstudiosyProcedimientos:la
jefeenturno,revisaqueelformatodeinterconsulta,
estudiosoprocedimientosestnadecuadamente
diligenciado, aadelossoportesadministrativos
correspondientes(copiadelcarnet,copiadeldocumentode
identidad)
Enfermerajefe.
2
Entregaalfacturadordelservicioyanotaenellibro
correspondiente. Confirmalainterconsultaoprocedimiento
yanotaenlabitcora.
3
Laenfermerajefedelservicio,llamaalespecialista,oala
Enfermerajefe.
entidadrespectiva
SOPORTELEGAL:Ley0266/96;Ley911/2004.(RegulanlaprofesindeenfermeraenColombia.);
Ley10/90(art.2);Ley100/93(art.168);Ley715/2001(art.67);Ley1122/2007(art20). Decreto412/92;
Decreto1011/2006; Resolucin5261(art.9y10)
247
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delasactividadesadministrativasseejecuten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Hospitalizados.
ACTANo
OficinadeCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
248

DEHOSPITALIZACIN
Procedimiento:ATENCIONDELPACIENTE
HOSPITALIZADOPORENFEREMERIA
Cdigo:CE02PR03
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Enfermera
Objeto: Brindaratencinintegraldeenfermeraconcalidadalpacientequeingresayesatendidoenel
Serviciodehospitalizacin
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Pacientes,papelera,
historiaclnica,kardex,
materialmdico
quirrgico,equipos
mdicos.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcionaralpacienteenelservicio
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Revisarladocumentacinycumplirlostrmites
administrativos
Trasladaralpacientealasalayunidadasignada
Valorarinicialmentealpaciente
Orientaralpacienteyfamiliarenlaunidadsobrederechos,
deberesynormasdelservicio.
Disearplandecuidadodeenfermera.
Implementarcuidadosbsicosdeenfermera
Implementarcuidadosdeenfermeraespeciales
Revisarlasrdenesmdicasduranteelperiodode
hospitalizacin.
249
RESPONSABLE
EnfermeraAuxiliarde
Enfermera
Enfermera
EnfermeraAuxiliarde
EnfermeraCamillero
Enfermera
Auxiliardeenfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
11
tratamiento
quirrgicoporpaciente
ConsignarlosdatosenHistoriaClnica
12
13
14
15
Tramitardealta
remisincompletado
Planeardealta
16
17
Enfermera
EnfermeraAuxiliarde
Enfermera
EnfermeraAuxiliarde
Enfermera
Auxiliardeenfermera
Enfermera
Enfermera
EnfermeraAuxiliarde
EnfermeraCamillero
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacienteshayanrecibidounaatencinintegralconcalidad
enelserviciodehospitalizacin.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
250
251
GESTINDELAATENCINENELSERVICIODE
HOSPITALIZACIN
Cdigo:HO
Versin:01
Fecha:19/07/07
Procedimiento:HOSPITALIZACION
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Estabilizarclnicamentealpacienteeidentificarlosfactoresquepermitanaclararel
diagnostico,paradefinir unaconductaacordeconlasituacinclnicadelmismo. Iniciaconlaorden
mdicaescritaalingresodelpacientealservicioyterminacuandoestecumplesutratamiento,
evolucionandoenformasatisfactoriayesegresado.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano,salasde
hospitalizacin,equipode
cmputo,camillas,
papelera,medicamentos
lapiceros,lpices.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Prestarlosserviciosdesaluddeacuerdoconlosprotocolos
definidosparacadaunadelassituacionesdelasatenciones
deatencin.
2
Orientaralusuarioysufamiliaeinstruccionespara
procedimientosespeciales.
3
Verificarquelosrecursosdefinidosparalaatencindel
usuarioestndispuestos
RESPONSABLE
Mdicoespecialista.
Enfermerajefe.
Enfermerajefe.
Camillero/auxiliarde
enf
4
Seguimientoalplandeenfermera.
Enfermerajefe.
5
Registrarenlahistoriaclnicaenformasimultnealos
Enfermerajefe,medico,
procedimientosrealizados
Auxdeenfermera
SOPORTELEGAL:Ley10/90(art.2);Ley100/93(art.168);Ley715/2001(art.67);Ley1122/2007(art
20). Decreto412/92;Decreto1011/2006; Resolucin5261(art.9y10)
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delospacientesensalasdehospitalizacinestn
debidamenteatendidos.
252
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Observacin:Todopacienteconestanciaenlassalasdehospitalizacinentre1y5
das.
ANEXOS:
ELABOR:
APROB:ComitGestordelaCalidady
SeguridaddelPaciente
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
253

HOSPITALIZACIN
Procedimiento:PACIENTESCONESTANCIA
PROLONGADA
Cdigo:HO
Versin:01
Fecha:19/07/07
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Mantenerelpacientebajoelcuidadoylaatencinmedicaydeenfermeraoportuna,hastala
consecucindelamejoradesuEstadodesalud,Iniciaconlaordenescritadehospitalizarapacientes
conestanciahasta7dasyfinalizacuandoesteesegresado,Otrasladadoaotroservicio.(UCI/
hospitalizacinencasa)
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
hospitalizacin,equipode
cmputo,papelera,salas
dejuntas,lapiceros,
lpices.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Realizacinderondasadministrativasyasistencialesde
seguimientoalaatencinbrindadaalosUsuarios.
2
3
Indicacindecontinuartratamientomdicohospitalario
justificadoenlasevolucionesmedicas
Programaryrealizarjuntasmedicastendientesadefinir
conductas
RESPONSABLE
Subgerente,mdicos,
Enfermerasjefes,
auditor.
Mdicoespecialista.
Subgerente,mdicos,
Enfermerasjefes,
auditor.
Enfermerajefe.
Serealizaactadejuntamdicafirmadaporlosasistentes,se
anexaalahistoriaclnica.Estenobservacinhastala
consecucindelacamaoegreso.
ESTANDARDECALIDAD:Mantenermenosdel10%depacientesconestanciasprolongadasenla
urgencia.
254
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Estanciaprolongadaenelserviciodehospitalizacin:Estodopacientequecumple
masde7diasenlassalasdeHospitalizacin.
ANEXOS:
ELABOR:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
255
HOSPITALIZACIN
Cdigo:HO
Versin:01
Fecha:19/07/07
Procedimiento:EVOLUCIONMEDICADEPACIENTES
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Mantenercontinuidadenlaatencinmedicadelpacienteobservadoenlassalasde
hospitalizacindeacuerdoalapolticadecalidaddelainstitucinyalanormatividadvigente. Inicia
conlarevisindelahistoriaclnica,evaluacinconenfoqueenelsistemacomprometidoyfinalizacon
laprescripcindelas. Ordenesmdicas.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
decmputo,cama,
Tensimetros,
fonendoscopio,lapiceros,
equipoderganosdelos
sentidos.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Revisindehistoriaclnica.Serevisalahistoriaclnica,se
Mdicoespecialistay
evalaelpacienteysehaceelanlisisdelcaso.
medicogeneral
2
Diligenciamientodeevolucin.Sedejaregistradoenel
Mdicoespecialistay
formatodeevolucinloshallazgosencontradosyelanlisis
medicogeneral
hecho.
3
Ordenesmdicas.Seprocedeaanotarenelformatode
Mdicoespecialistay
rdenesmdicas,loscambiosenlamedicacin,nuevos
medicogeneral
manejosoestudiosparaclnicos.
Mdicoespecialistay
4
Informacinalpacientey/ofamiliares.Seleinformaal
medicogeneral
pacientey/ofamiliaressobreloscambiosencontradosenla
evaluacindelpacienteylaconductatomada.
256
ESTANDARDECALIDAD: Queel98%delospacientesqueameritanevolucinseanevolucionados.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
257
HOSPITALIZACIN
Cdigo:HO
Versin:01
Fecha:12/07/07
Procedimiento:REFERENCIADEPACIENTES.
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: facilitarlaatencinoportunaeintegraldelusuario,elaccesouniversaldelapoblacinalnivel
delatecnologaqueserequieraypropenderporlaracionalutilizacindelosrecursosinstitucionales.
Iniciaconlaordendereferenciaotrasladodelpacienteyfinalizaconlallegadayaceptacindel
mismoalcentroreceptor.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
decmputo,camillas,
formatosoficiales,historia
clnica.Tensimetros,
lapiceros,equipode
rganosdelossentidos.
Sistemadetransporte,
sistemadecomunicacin,
oxigenodetransporte.
Equipodereanimacin,
fonendoscopio.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Ordendereferencia:elmdicoemitelaordendereferiral
pacienteenelformatooficialdiligenciadodeacuerdoala
normatividadyentregaalajefedeenfermeraenturno.
2
Verificacindeladocumentacin:laenfermerajefedel
servicioverificaelcorrectodiligenciamientodelformatode
referenciaycontrareferencia,anexacopiadedocumento
deidentidadycarnetdeafiliacin.
3
Solicituddelservicio:laenfermerajefedelserviciollamaa
laentidadounidadobjetodelareferencia,solicitandoel
258
RESPONSABLE
Medico.
Enfermerajefe.
Enfermerajefe.
serviciorequeridoy/otrasladodelpaciente,espera
respuestadeaceptacinonegacindelservicioyanota
enlelibrorespectivo.
4
Trasladoexternodepaciente:Sielpacienteesaceptadose
Equipodetransporte.
coordinaeltrasladodelmismoconelequipode
transportecontratadoparatalfin,deacuerdoala
normatividadvigente.
5
Confirmacindelingreso:laenfermerajefeconfirmava
Enfermerajefe.
telefnicaelingresodelpacienteenlaentidadreceptora.
SOPORTELEGAL:Ley10/90(art.18);Ley100/93;Ley715/01;Decreto2759/91;Decreto2174/96Res.
1995/99.
ESTANDARDECALIDAD: Lograrreferirel95%delospacientesqueloameriten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Referencia:Seentiendeporreferenciaelenvideusuariosoelementosdeayudas
diagnosticasporpartesdeunidadesprestatariasdeserviciosdesaludaotrasinstitucionesdesalud
parasuatencinocomplementacindiagnostica,quedeacuerdoalgradodedecomplejidadde
respuestaalasnecesidadesdesalud.
ANEXOS:
ELABOR:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
259
260
DEHOSPITALIZACIN
Procedimiento:CONTRAREFERENCIADE
PACIENTES
Cdigo:HO
Versin:01
Fecha:12/07/07
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Contrareferirdeunamaneraefectivaalpacientequeporsuestadodesaludrequiereuna
atencinenunniveldemenorcomplejidad,teniendoencuentalosfactoresticos,cientficos,
administrativosynormativos. Iniciaconlavaloracindelpacienteyordendecontrareferenciapor
partedelmdicoenturnoyfinalizaconelingresodelpacientealcentrodeorigendelareferencia.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
decmputo,camillas,
clnica.Tensimetros,
lapiceros,equipode
Equipodereanimacin,
fonendoscopio.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Valoracindelpaciente.Elmdicovaloraalpacientey
determinaquepuedesertratadoenuncentrodemenor
complejidad
2
Ordendecontrareferencia.Sediligenciaelformatooficialde
contrareferenciadepacientesdeacuerdoalanormatividad
yentregaaljefedeenfermeriaenturno.
3
Entregadelacontrareferencia.Seleinformaalpersonalde
saludqueacompaaalpacienteelmotivodela
261
RESPONSABLE
Medico.
Medico.
Enfermerajefe.
contrareferencia,sedanrecomendaciones,entregael
formatodiligenciadoyanotaenellibrorespectivo
4
Trasladodelpaciente:Elpersonalresponsabledelpaciente
Equipodesalud.
procedeatrasladaralmismoasucentrodeorigenparasu
ingreso.
1995/99.
ESTANDARDECALIDAD: Contrareferirel98%delospacientesqueloameriten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Contrareferencia:SeentiendeporContrareferencia,larespuestaquelasunidadesprestatarias
deserviciosdesaludreceptorasdelaReferencia,danalorganismoounidadfamiliar.Larespuestapuedeserla
contraremisindelusuario,conlasdebidasindicacionesaseguirosimplementeinformacinoelresultadode
lassolicitudesdeayudasdiagnostica.
ANEXOS:
ELABOR:
ACTANo
FECHA:
REVIS:
FIRMA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
262
HOSPITALIZACIN
Cdigo:HO
Versin:01
Fecha:19/07/07
Procedimiento:EGRESOPORMEJORIACLINICA
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Definirlasalidadelpacientedeacuerdoalaevolucinclnicadelmismo,lanormatividad
vigenteylaspolticasimpartidaporlaaltaadministracin.Iniciaconlaordendealtafirmadaporel
mdicotratanteyfinalizaconlasalidadelpacientedelainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
decmputo,papelera,
sillasderueday/o
camillas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Firmarladealtadelpaciente.Elpersonalmdicotratante
basadoenlamejoraclnicadelpacientefirmalaordende
altadelpaciente.
2
Diligenciamientoderegistrosdeegresos.Sediligencianlos
formatosconcernientesaladealtadelpacientecomoson
epicrisis,cierredenotasyformulasmdicas.
3
Informacinalpacientey/ofamiliares.Seinformaal
pacientey/ofamiliaresqueesteseencuentradealta,sele
explicayseentregalaformulamdicaysedan
recomendaciones.
4
Generacindelaordendesalida.Setrasladalahistoria
clnicaafacturacinparasuliquidacinygeneracindela
ordendesalida.
5
Entregadeordendesalida.Seleentregalaordendesalida
alfamiliardelpaciente,quienlopresentaaportera.
6
Trasladodelpaciente.Setrasladaelpacientedesdelasalade
263
RESPONSABLE
Medico.
Medicoy/Enfermera
Medico
Facturador
Facturador
Camillero
hospitalizacinhastalaentradaalserviciodeurgencias.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Queel95%delosegresosseanpormejoraclnica.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Egreso,eslasalidadelpacientedelasaladehospitalizacinoquehaocupadouna
camahospitalaria.
ANEXOS:
ELABOR:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
264
HOSPITALIZACIN
Cdigo:HO
Versin:01
Fecha:12/07/07
Procedimiento:EGRESOPORDEALTAVOLUNTARIA
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Definirlasalidadelpacientedeacuerdoalaevolucinclnicadelmismo,lanormatividad
vigenteylaspolticasimpartidaporlaaltaadministracin.Iniciaconlaordendealtafirmadaporel
mdicotratanteyfinalizaconlasalidadelpacientedelainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
decmputo,papelera,
sillasderueday/o
camillas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Firmadealtavoluntaria.Posterioralainformacin
suministradaporpartedelequipodesaludalpacientey
familiaressobreelestadodesaluddeesteylasposibles
consecuenciasdelanoatencinmdicaintrahospitalaria,
estosdecidenfirmarladealtavoluntaria.
2
epicrisis,cierredenotasyformulasmdicas.
3
Informacinalpacientey/ofamiliares.Sedan
recomendacionesyseentregaformulamedicadeacuerdo
alcaso.
4
ordendesalida.
5
Entregadeordendesalida.Seleentregalaordendesalida
alfamiliardelpaciente,quienlopresentaaportera.
265
RESPONSABLE
Pacientey/oFamiliar.
Personalasistencial.
Enfermerajefe
Facturador
Facturador
Trasladodelpaciente.Setrasladaelpacientedesdelasalade
Camillero
hospitalizacinhastalaentradaalserviciodeurgencias.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Menosdel3%deegresospordealtavoluntaria.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: EgresoVoluntario,eslasalidadetodopacientedondeely/ofamiliaressolicitany
firmaladealtavoluntaria,siendoconsientesdelacondicinclnicaquepadeceysuspotenciales
consecuencias.
ANEXOS:
ELABOR:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
266
HOSPITALIZACIN
Cdigo:HO
Versin:01
Fecha:19/07/07
Procedimiento:EGRESOPORDEFUNCION
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Definirlasactividadesadesarrollardeacuerdoalanormatividadvigenteylaspolticas
impartidasporlaalta.Administracinparaelegresodepacientesfallecidos. Iniciaconlasolicitudy
diligenciamientodelcertificadodedefunciny/ocomunicacindeldescesoaautoridadcompetentey
finalizaconlasalidadelcadveruocciso.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
decmputo,papelera,
camillas,sistemade
comunicacin,bolgrafos,
sistemadetransporte.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Solicitudydiligenciamientodelcertificadodedefuncin.
Unavezratificadalamuertedelpacienteseprocedea
solicitarydiligenciarelcertificadodedefuncindeacuerdo
alanormatividadvigentedejandoregistradoenellibrode
actadedefuncinlosdatosdelcadveryelserial
correspondiente.
2
epicrisisycierredenotasconlarespectivarevisindela
historiaclnica.
3
ordendesalida.
4
Entregadedocumentosdesalida.Seleentregalaordende
salidaycertificadodedefuncinalfamiliarquienlo
267
RESPONSABLE
Mdicodeturno.
Facturador
Facturador
presentaaportera.
Camillero
5
Entregadecadver.Serealizaentregadecadverafamiliar
quiendebepresentarordendesalida, retirandoelcadvera
travsdelapuertaposteriordelhospital.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
268
HOSPITALIZACIN
Procedimiento:RECEPCIONEIDENTIFICACIONDEL
OBJETOENCUSTODIA
Cdigo:HO
Versin:01
Fecha:12/07/07
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Establecersegnlanormatividadvigentelasactividadesymecanismosquepermitan
ejecutarlaspolticasinternasconrespectoalmanejodeloselementosobjetosdecustodia. Inicia
conlarecepcindelobjetoyterminaconelaseguramientodelmismo.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano,
papelera,cajade
seguridad,bolsas
plsticas, bolsascon
zipper,grapadoras,
fechadores,huelleros,
aplicadores,computador,
guantes,impresora.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcindelobjetoacustodiar:cadavezqueingreseal
serviciodehospitalizacinunpacienteencondicionesque
nolepermitaasegurarsuspertenencias.
2
Identificacindelobjeto:unaveztenidoacargoelobjetoa
custodiarserealizadescripcindetalladadelmismo,
teniendoencuentaelnmerodeobjetosyrealizandoesta
enelformatooficialdecadenadecustodia.
3
Embalajedelobjetoacustodiar:losobjetosretenidosenel
readehospitalizacindebensermanipuladosy
embaladossegnprotocolodecadenacustodia.
4
Aseguramientodeobjetoacustodiar:unavez
referenciado,rotuladoyembaladoelobjetoacustodiar,se
269
RESPONSABLE
Enfermerajefeen
turno
Enfermerajefeen
turno
Enfermerajefeen
turno
Enfermerajefeen
turno
ubicaenlacajadeseguridadyseanotaenelrespectivo
librodecadenadecustodia.
SOPORTELEGAL:Articulo288y289delcdigodeprocedimientopenaldel2000.
ESTANDARDECALIDAD:Queel100%delosobjetosencadenadecustodiaseanidentificadosy
recepcionadosdeacuerdoalprotocolo.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:CADENADECUSTODIA:Procesoininterrumpidoydocumentadoquepermite
demostrarlaautenticidaddelaevidenciafsica.Informacinalpacientey/ofamiliarecomendaciones,
controlesmdicos,deapoyodiagnostico.
ANEXOS:
ELABOR:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
270
HOSPITALIZACIN
Cdigo:HO
Versin:01
Fecha:12/07/07
Procedimiento:ENTREGADEOBJETODECUSTODIA
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Establecersegnlanormatividadvigentelasactividadesymecanismosquepermitan
ejecutarlaspolticasinternasconrespectoalmanejodeloselementosobjetosdecustodia. Inicia
conlaidentificacindelapersonaoentidadreceptorayterminaconlaentregadelobjeto
custodiado.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano,
papelera,cajade
seguridad,bolsas
plsticas, bolsascon
zipper,grapadoras,
fechadores,huelleros,
aplicadores,computador,
guantes,impresora.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Identificacindelaentidadopersonaresponsabledelobjeto
Enfermerajefeen
custodiado.Unavezidentificadoelresponsabledelobjeto
turno
custodiado,quepuedeserlapersonadueadela
pertenencia,elfamiliarounentejudicialseprocedea
realizarlaentregadelmismo.
Enfermerajefeen
2
Diligenciamientodeformato.Seanotalanovedadenel
turno
respectivoformatodecustodiapreviamentediligenciado
durantelarecepcindelobjetodecustodia,sedeja
constanciaenellibrodecustodiaycopiadelformato.
3
Entregadelobjetocustodiado.Sehaceentregadelobjeto
Enfermerajefeen
custodiadoalaentidadopersonaautorizada.
turno
SOPORTELEGAL:Articulo288y289delcdigodeprocedimientopenaldel2000.
271
ESTANDARDECALIDAD:Queel100%delosobjetosencustodiaseanentregadosalpaciente,
familiaroentidadjudicialquelorequiera,deacuerdoalasnormasestablecidas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Vercadenadecustodia.
ANEXOS:
ELABOR:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
272
GESTINADMINISTRATIVADELPERSONAL
ASITENCIAL
Cdigo:HO01PR04
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ENTREGAYRECIBODELTURNO Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Mantenerlainformacinescritanecesariayadecuada,mediantelasolicitudy
quegaranticenunatencinconcalidad,acordeconlanormatividadvigenteyquepermitaalimentar
enlainstitucin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano,
papelera,equipode
cmputo,equiposde
comunicacin(telefax,
celular).
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Entregaryrecibirelturnodelpersonaldeenfermera:se
iniciaenelcambiodeturnoendondesehacedescripcin
delpaciente,conelconsecuentediagnstico,tratamientoy
actividadesdeenfermera,ascomolosexmenesy
procedimientospendientesarealizar.Yporltimose
registraenellibrodeentregayrecibodeturnos.
2
SolicitarelMedicamentoeInsumos:seiniciaconel
diligenciamientodelformatodesolicitudde
medicamentoseinsumosparacadapaciente.La
enfermerajefefirmalasolicitudylaentregaalaauxiliar
parasuretiroenlaCentraldeinsumos.
3
Hacerelinventariodelservicio:laenfermerajeferealiza
unconteoestrictodemedicamentos,equiposeinsumos
semanalmente,elcualregistraenellibrodeinventarios.
273
RESPONSABLE
Enfermerajefe.
Enfermerajefe.
Enfermerajefe.
Encasodedaoofaltanteestadebeinformarde
inmediatoalcoordinadordeurgenciasolapersona
encargadaparareposicinomantenimiento.Actividades
administrativasejecutadas. Informacinactualizada.
4
Informarencasodeelementos,equiposymedicamentos
vitalesparalaatencindeurgencia,hacerrevisiny
entregarlosmismosencadacambiodeturno,encasode
daoofaltantedeberinformaralprofesional
universitarioparasureposicinoreparacininmediata.
5
DiligenciaryActualizarelkardexdeacuerdoala
normatividadydebeseractualizadoconcadacambiode
ordeny/oevolucinmdica,ascomolasnovedadesde
losreportesdeexmenesdelaboratoriooimgenes
diagnsticas.
6
SupervisinAuxiliaresdeenfermera:el(a)Enfermero(a)
jefehaceseguimientoalpersonalauxiliardurantecada
turno,supervisalasactividadesasistencialesyanotaenla
bitcoraloseventosdecarcterrelevanteeinformaal
funcionarioimplicadoparahacerloscorrectivosdelcaso.
SOPORTELEGAL:Ley0266/96;Ley911/2004.(RegulanlaprofesindeenfermeraenColombia.);
Ley10/90(art.2);Ley100/93(art.168);Ley715/2001(art.67);Ley1122/2007(art20). Decreto412/92;
Decreto1011/2006; Resolucin5261(art.9y10)
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delasactividadesadministrativasseejecuten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: MadeleineBeltrn.PUde
APROB:ComitTcnico
Hospitalizados.
REVIS:MarthaGtzdePieres.JefePUdela
ACTANo
OficinadeCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
274
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
275
5.3.3.Admisiones
1. AplicacinencuestadeSatisfaccinausuarios
2. InformacinyAtencinalUsuario
3. Tramitedequejasreclamosysugerencias
276
Cdigo:US01PR01
GESTIONDELAATENCIONALUSUARIO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:APLICACINDEENCUENTAS Pgina:
DESATISFACCIONALUSUARIO
TipodeProceso:
Responsable:CoordinadoradelaOficinadeAdmisiones.
Objeto: Medirlapercepcinengradodesatisfaccinoinsatisfaccinalosusuarios,frentealos
serviciosprestadosporlaESEHospitalUniversitariodelCaribe.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Fotocopiasdelos
Software,internet.
formatosdeencuestasde
satisfaccin,tilesde
oficina,equipode
cmputo,lneatelefnica.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Verificarlaexistenciadeformatosparalaaplicacindelas
encuestasdesatisfaccinalusuarioentodoslosservicios
2
Recepcionarformalmentelosformatosdeencuestasde
satisfaccindelusuario
3
Aplicarlasencuestasdesatisfaccinalusuario
4
Recepcionarelnmerototaldeformatosdeencuestasde
satisfaccindelusuarioaplicadas
Ingresarlosdatosregistradosporlosusuariosparala
tabulacinyelanlisis
Tabularelanlisisestadsticodelosdatos
Elaborarelinformemensual
RemitirelinformefinalmensualalaOficinadeCalidad
277
RESPONSABLE
FuncionarioAtencinal
usuario
Coordinadordecada
servicio
Coordinadordecada
servicio
usuario
usuario
usuario
usuario
Coordinador
Admisiones
Coordinador
Admisiones
Archivarlacopiaremitida
PRODUCTOESPERADO: UsuarioEncuestado.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Encuestarel30%delospacientesporservicio,atendidosenelhospitalen
unmes.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:FormatodeEncuestasdesatisfaccin.
ELABOR: NormaBermdez.Coordinadorade APROB:ComitTcnico
Admisiones.
REVIS:MarthaGtzdePieres.PUOficinade ACTANo
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
278
Cdigo:US01PR02
Procedimiento: INFORMACIONY
ORIENTACIONALUSUARIO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Suministrarlainformacinverazyoportunadeacuerdoalanecesidaddelosusuarios.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Equipodecmputo,lnea
Internet
telefnica,papelera.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recepcionaralgntipodesolicituddeinformacinpor
partedelusuario
usuario
2
Validarelrequerimientodeinformacinmanifestadoporel FuncionarioAtencinal
usuario
usuario
3
Suministrarlainformacinrequeridauorientacinal
usuariodeacuerdoalanecesidadexpresada
usuario
4
Validarlasuficienciaycalidaddelainformacin
suministradaalusuario
usuario
PRODUCTOESPERADO:Usuarioorientadoeinformado.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%deusuariosquesolicitaninformacinorientadoscorrectamente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:NormaBermdez.Coordinadorade APROB:ComitTcnico
Admisiones
Calidad.
279
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
280
Cdigo:US01PR03
Procedimiento:TRAMITEDEQUEJASY
RECLAMOS
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Tramitarlasquejas,reclamos,consultasysugerenciasmanifestadasporlosusuariosdelaESE
HospitalUniversitariodelCaribe.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Equipodecomputo,lnea
telefnica,papelera,
fotocopiadora,formato
deregistrodequejas,
reclamos,consultasy
sugerencias.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcionarlaqueja,reclamo,consultaosugerenciade
partedelusuario
2
Validarlainformacinemitidaporelusuario
3
Registrarformalmentelaqueja,reclamo,consultao
sugerenciaenlosformatos
Radicarelformatodelaqueja,reclamo,consultao
sugerencia
Analizarydireccionarlaqueja,reclamo,consultao
sugerenciadeacuerdoalreainvolucrada
Enviareloficioremisorioconcopiadelformatoaljefedel
reainvolucrada
Recepcionarlarespuestadadaporelreainvolucrada
Analizarlarespuestaformalyelaboracindereportefinal
4
5
6
281
RESPONSABLE
usuario
Coordinador
Admisiones
usuario
usuario
Coordinador
Admisiones
usuario
usuario
Coordinador
Admisiones
9
Informarlarespuestaoficialalusuario.
Coordinador
Admisiones
PRODUCTOESPERADO: Respuestaalaqueja.Reclamo,consultaosugerenciapresentadaporel
usuario.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: 100%dequejas,reclamos,consultasosugerenciastramitadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Formatoquejas,reclamosysugerencias.
ELABOR:NormaBermdez.Coordinadorade APROB:ComitTcnico
Admisiones
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
282
5.3.4.Urgencias
1. IngresodelPacienteporUrgencias
2. ValoracinmedicadeUrgencias
3. ActividadesadministrativasdelpersonaldeUrgencias
4. ObservacindelPacientedeUrgencias
5. Observacinconestanciaprolongada
6. EvolucinmedicadelpacientedeUrgencias
7. ReferenciadePacientes
8. ContrareferenciadePacientes
9. CaptacinCasosdeSaludPublica
10. Recoleccineingresodeinformacinalsistema
11. NotificacindeCasos
12. PresentacindeCasosenCOVE
13. Egresodelpacientepormejoraclnica
14. EgresodelpacientepordeAltaVoluntaria
15. Egresopordefuncin
16. Recepcineidentificacindeobjetoencustodia
283
17. EntregadeObjetoencustodia
284
Cdigo:UR01PR01
GESTIONDELAATENCIONENURGENCIAS
Procedimiento:INGRESODELPACIENTEAL
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
SERVICIODEURGENCIAS
Responsable:SubgerentedeUrgencias.
Objeto:Ingresarelpacientealserviciodeurgenciaquerequieraunniveldemedianaoalta
complejidaddeterminandodeunamaneraoportunalospacientesensituacinderiesgovital,
medianteunsistemaestandarizadodeclasificacinquepermitalapriorizacinenfuncindela
clasificacin,acordeconlaurgenciadelacondicinclnicadelpaciente. Iniciaconlarecepcindel
Pacientealservicioyfinalizaconelingresodelpacienteenadmisiones.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
RecursoHumano
CamillasSillasderueda
RelojTensimetro
Fonendoscopio
PapeleraConsultoriode
Triage.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcionaralpacienteporpartedelcamillero.Elpaciente
puedeingresarespontneamenteoserremitidoatravsdel
CRUuotrocentrodereferencia.
2
TrasladaralpacientealreadeTriage:elpacientees
trasladadoalConsultoriodeTriageparaevaluacinporla
LicenciadadeTriageyelMdicodeTurno.Lospacientes
conprioridad1sonderivadosaSaladetraumao
reanimacin.
3
AtenderalpacienteporpartedelaenfermeradeTriage:
inicialmentelalaenfermeratomalossignosvitales.
4
Realizarevaluacinmdicainicial:elmdicoevalaal
pacienteydeterminalasituacinderiesgovital
285
RESPONSABLE
Camillero
Camillero
Lictriage
Medicoenturno
asignndoleunaclasificacin.
Lictriage
5
Reportaralpacienteaadmisiones:laenfermeratomalos
datosdelpacienteylosremitealresponsablede
admisionesparasuingreso.
Tc.deadmisiones
6
AbrirlaHistoriaClnica:elTcnicodeadmisionesingresa
losdatospersonalesdelpacientealsistemaconloscuales
quedaabiertalahistoriaclnicaycontinesu
diligenciamientoporpartedelmdicoresponsabledela
atencin.
SOPORTELEGAL:Ley10/90(art.2).Ley100/93(art.168).Ley715/2001(art.67).Ley1122/2007(art
20);Decreto412/92.Decreto1011/2006. Resolucin5261(art.9y10)
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delosingresorequieranunniveldemedianaaalta
complejidad.
PacientesconprioridadI.Atencininmediata.
PacientesconprioridadII.Atencinentre10a20minutos.
PacientesconprioridadIII.Atencinentre20a40minutos.
PacientesconprioridadIV.Contrareferiraconsultaexterna.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Triage.DerivadeltrminofrancsTrierquesignificaseleccionar,escoger,elegir,
clasificar. Seutilizaparaclasificaralospacientesporprioridades,deacuerdoalacondicinclnicadel
mismo.
ANEXOS:
ELABOR:JosAcevedoM.Coordinador
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
286
287
Cdigo:UR01PR02
GESTIONDELAATENCIONENLAURGENCIA
Procedimiento:VALORACIONMEDICAENLA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
URGENCIA
Objeto:Realizarunaevaluacindelacondicinclnicadelpacienteconbaseenlasguaso
protocolosdemanejoenUrgenciasydefinirunaconductadeacuerdoalaimpresindiagnstica
odiagnsticorealizado.Iniciaconelinterrogatoriodelpacienteporpartedelmdicoyfinalizacon
latomadelaconductamdica.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
RecursoHumano
CamillasSillasderueda
RelojTensimetro
Fonendoscopio
PapeleraEquipode
Cmputo.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
RealizarlaAnamnesis:interrogatoriodelpacientepor
Mdicoenturno
partedelmdico.
2
Hacerlaevaluacinmdica:elmdicorealizavaloracin
Mdicoenturno
fsicaymentaldelpaciente,estableceunaimpresin
clnicaodiagnstico.
3
Diligenciarlahistoriaclnica:elmdicoconsignaenlahoja
Mdicoenturno
electrnicaomediofsicolosdatosobtenidosenla
valoracindelpaciente.
Mdicoenturno
4
Definirlaconductamdica:deacuerdoaldiagnostico
realizadoelmdicotomaunaconductayderivael
pacienteasalasdeobservacin,hospitalizacin,cirugao
UCI.
288
ESTANDARDECALIDAD:Queel100%delospacientesingresadosseanvaloradosporel
mdico.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: GuasdeUrgencias.
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
289
Cdigo:UR01PR03
GESTIONDELAATENCIONENLAURGENCIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:ACTIVIDADESADMINISTRATIVAS Pgina:
DELPERSONALASITENCIAL
Objeto:Mantenerlainformacinescritanecesariayadecuada,mediantelasolicitudy
quegaranticenunaatencinconcalidad,acordeconlanormatividadvigenteyquepermitaalimentar
enlainstitucin. Iniciaconlasolicitudydiligenciamientodelosformatosrespectivos,hastala
obtencindelosresultadosesperadosdeacuerdoalasolicitudonecesidadrequerida.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano,
papelera,equipode
cmputo,equiposde
comunicacin(telefax,
celular).
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Entregaryrecibirlosturnosmdicos.Seiniciaenelcambio
deturnoconentregadelospacientes,conlaconcerniente
presentacin,diagnstico,estadoactualyactividades
pendientesarealizar.Ascomoelregistrodelmismoen
ellibrodeentregadeturno.
2
Diligenciarelcertificadomdico:Encasodeatencinde
vctimasdeaccidentesdetrnsitoelmdicosolicitael
formatoaljefeoauxiliareturno,lodiligenciayanexaala
historiaclnica.
3
Diligenciarelcertificadodedefuncin:Encasodemuertes
noviolentaselmdicosolicitaelformatoalaenfermerade
Triage,lodiligenciadeacuerdoalanormatividady
290
RESPONSABLE
Mdicosaliente
Mdicoentrante.
Mdico.
Mdico.
entregaafamiliaroriginaldelformato,mientrasquese
anexaalahistorialacopia.
Diligenciarelformatodenegacindelservicio:Elmdico
solicitaelformatoaTriageylodiligenciaencasosdonde
laatencindeurgenciasnoespertinente. Seentrega
originalalpacienteysedejacopiaenlaoficinadeTriage.
Entregaryrecibirlosturnosdelpersonaldeenfermera:se
iniciaenelcambiodeturnoconlapresentacindecada
pacienteporpartedelaenfermerajefe,utilizandoel
Kardex,endondesehacedescripcindelpaciente,conel
consecuentediagnstico,tratamientoyactividadesde
enfermera,ascomolosexmenesyprocedimientos
pendientesarealizar.Yporltimoseregistraenellibrode
entregayrecibodeturnos.
SolicitarlosMedicamentoeInsumos:seiniciaconel
diligenciamientodelformatode solicitudde
medicamentoseinsumosparacadapaciente.La
enfermerajefefirmala solicitudylaentregaalaauxiliar
parasuretiroenlaCentraldeinsumos.
HacerelInventariodelservicio:laenfermerajeferealiza
unconteoestrictodemedicamentos, equiposeinsumos
semanalmente,elcualregistraenellibrodeinventarios.
Encasodedaoofaltanteestadebeinformarde
inmediatoalcoordinadordeurgenciasolapersona
encargadaparareposicinomantenimiento. Encasode
elementos,equiposymedicamentosvitalesparala
atencindeurgencialaenfermerajefedetraumay
reanimacinhacerevisinyentregadelosmismosen cada
cambiodeturno,encasodedaoofaltantedeber
informaralcoordinadorde urgenciasofuncionario
encargadoparasureposicinoreparacininmediata.
DiligenciaryActualizarelkardex:laenfermeraJefe
diligenciaelkardexde acuerdoalanormatividadydebe
seractualizadoconcadacambiodeordeny/o evolucin
mdica,ascomolasnovedadesdelosreportesde
exmenesdelaboratoriooimgenesdiagnsticas.
Supervisarlasauxiliaresdeenfermera:el(a)Enfermero(a)
jefehaceseguimientoalpersonalauxiliardurantecada
turno,supervisalasactividadesasistencialesyanotaenla
291
Mdico.
EnfermeraJefe
EnfermeraJefe
EnfermeraJefe
EnfermeraJefe
EnfermeraJefe
bitcoraloseventosdecarcterrelevanteeinformaal
funcionarioimplicadoparahacer loscorrectivosdelcaso.
EnfermeraJefe
10
Gestionarlasinterconsultas,EstudiosyProcedimientos:la
jefeenturno,revisaqueelformatodeinterconsulta,
estudiosoprocedimientosestnadecuadamente
diligenciado, aadelossoportesadministrativos
correspondientes(copiadelcarnet,copiadeldocumentode
identidad),entregaalLic.detriageyanotaenellibro
correspondiente. Posteriormentelaenfermeradetriage,
llamaalespecialista,oalaentidadrespectiva, confirmala
interconsultaoprocedimiento,anotaenlabitcorayavisaa
laenfermara solicitante.
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%decadaunadelasactividadesadministrativasseejecuten
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Defuncin:Esladesaparicinpermanentedetodosignodevida,cualquieraquesea
eltiempotranscurridodesdeelnacimientoconvida(OMS).
ANEXOS: Ley9/79.Reglamentalaexpedicinyeldiligenciamientodecertificados.
Decreto1562(84).
Ley0266/96.Ley911/2004.(RegulanlaprofesindeenfermeraenColombia.)
ELABOR: JosAcevedoM.Coordinador
APROB:ComitTcnico.
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
292
293
Cdigo:UR01PR05
GESTIONDELAATENCIONENURGENCIA
Procedimiento:OBSERVACIONDELPACIENTEEN
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
URGENCIAS
Objeto:Estabilizarclnicamentealpacienteeidentificarlosfactoresquepermitanaclararel
diagnostico,paradefinir unaconductaacordeconlasituacinclnicadelmismo. Iniciaconlaorden
medicaescritadetrasladodelpacienteasaladeobservacinyterminacuandoestecumple24horas de
estanciasensalaoesegresadootrasladadoaotroservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
observacin,equipode
cmputo,camillas,
lapiceros,lpices.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Enfermerajefe.
1
Verificarlaordendetrasladoasaladeobservacin,a
licenciada(o)deconsultorios,que ladocumentacindel
pacienteseencuentreadecuadamentediligenciada(historia
clnica, kardexactualizado,tratamientodelpaciente)e
informaralalicenciadasdelasalas.
Enfermerajefe.
2
Verificarladisponibilidaddelacamaconlaslicenciadasde
lassalaseinformar quesepuedetrasladaralpaciente.
3
Informaracamillerosobreeltrasladodelpaciente.
Enfermerajefe.
4
Trasladarelpacienteasaladeobservacinylorecibela
Camillero/Enfermera
licenciada.
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delospacientesensalasdeobservacinestndebidamente
instalado.
294
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Observacin:Todopacienteconestanciaenlassalasdeurgenciaentre6y24horas.
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
295
Cdigo:UR01PR06
Procedimiento:OBSERVACIONCONESTANCIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
PROLONGADAENURGENCIAS
Objeto:Mantenerelpacientebajoelcuidadoylaatencinmedica,hastalaconsecucindeunacama
hospitalaria. Iniciaconlaordenescritadehospitalizarapacientesconestancia>a24horasyfinaliza
cuandoesteesegresado,otrasladado aotroservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
observacin,equipode
cmputo,camillas,
lapiceros,lpices.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Mdico
1
Indicarlahospitalizacin.Elmdicotratanteordenala
hospitalizacindelpacienteque tiene24horasomsde
estanciasenlasurgencias.
2
Verificarysolicitarcamashospitalarias.Lalicenciada
Enfermerajefe
solicitaaadmisionesladisponibilidaddecama.
3
Negarlacama.Admisionesconsultasucensodecamae
Tc.Admisiones
informaalalicenciadaquenohaycamadisponibleenel
momento.
4
Anotarenellibrocorrespondienteycontinuarlaatencin
Enfermerajefedelasala
delpacienteenobservacinhastalaconsecucindelacama
oegreso.
ESTANDARDECALIDAD:Mantenermenosdel10%depacientesconestanciasprolongadasenla
urgencia.
296
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Estanciaprolongadaenlasurgencias:Estodopacientequecumplemsde24horas
enlassalasdeobservacinyconindicacinmdicadehospitalizacin.
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
297
Cdigo:UR01PR07
Procedimiento:EVOLUCIONMEDICADEL
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
PACIENTEDEURGENCIAS
Objeto:Mantenercontinuidadenlaatencinmedicadelpacienteobservadoenlassalasdeurgencias
deacuerdo alapolticadecalidaddelainstitucinyalanormatividadvigente. Iniciaconlarevisin
delahistoriaclnica,evaluacinconenfoqueenelsistemacomprometidoyfinalizaconlaprescripcin
delas rdenesmdicas.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
decmputo,camillas,
Tensimetros,
fonendocopio, lapiceros,
equipoderganosdelos
sentidos.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Revisarlahistoriaclnica.Serevisalahistoriaclnica,se
Mdico
evalaelpacienteysehaceelanlisisdelcaso.
2
Diligenciarlaevolucin.Sedejaregistradoenelformatode
Mdico
evolucinloshallazgosencontradosyelanlisishecho.
3
Diligenciarlasrdenesmdicas.Seprocedeaanotarenel
Mdico
formatoderdenesmdicas,loscambiosenlamedicacin,
nuevosmanejosoestudiosparaclnicos.
Mdico
4
Informaralpacientey/ofamiliares.Seleinformaalpaciente
y/ofamiliaressobrelos cambiosencontradosenla
evaluacindelpacienteylaconductatomada.
298
ESTANDARDECALIDAD:Queel98%delospacientesqueameritanevolucinseanevolucionados.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico.
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
299
Cdigo:UR02PR01
GESTIONDELAREFERENCIAY
CONTRAREFERENCIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:REFERENCIADEPACIENTES
Pgina:
Objeto:Facilitarlaatencinoportunaeintegraldelusuario,elaccesouniversaldelapoblacinalnivel
delatecnologaque serequierayproponerporlaracionalutilizacindelosrecursosinstitucionales.
Iniciaconlaordendereferenciaotrasladodelpacienteyfinalizaconlallegadayaceptacindel
mismoalcentroreceptor.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
decmputo,camillas,
clnica,tensimetros,
lapiceros,equipode
Equipo dereanimacin,
fonendoscopio.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Darlaordendereferencia:elmdicoemitelaordende
referiralpacienteenelformatooficialdiligenciadode
acuerdoalanormatividadyentregaalajefede
enfermeraenturno.
2
Verificarladocumentacin:laenfermerajefedelservicio
verificaelcorrecto diligenciamientodelformatode
referenciaycontrareferencia,anexacopiadedocumento
deidentidadycarnetdeafiliacin.
3
Solicitarelservicio:laenfermerajefe delserviciollamaala
300
RESPONSABLE
Mdico
Enfermerajefe.
Enfermerajefe.
entidadounidadobjeto delareferencia,solicitandoel
serviciorequeridoy/otrasladodelpaciente,espera
respuestadeaceptacinonegacindelservicioyanota
enellibrorespectivo.
Equipodetransporte
4
Trasladarexternamentealpaciente:Sielpacientees
aceptadosecoordinaeltrasladodelmismoconelequipo
detransportecontratadoparatalfin,deacuerdoala
normatividadvigente.
5
Confirmarelingreso:laenfermerajefeconfirmava
Enfermerajefe.
telefnicaelingresodelpaciente
1995/99.
ESTANDARDECALIDAD:Lograrreferirel95%delospacientesqueloameriten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Referencia:Seentiendeporreferenciaelenvideusuariosoelementosdeayudas
diagnosticasporpartesdeunidadesprestatarias deserviciosdesaludaotrasinstitucionesdesalud
parasuatencinocomplementacindiagnostica,quedeacuerdoalgradodedecomplejidadde
respuestaalasnecesidadesdesalud.
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
301
302
Cdigo:UR02PR02
GESTIONDEREFERENCIAYCONTRAREFERENCIA
Procedimiento:CONTRAREFERENCIADE
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
PACIENTES
Objeto:Contrareferirdeunamaneraefectivaalpacientequeporsuestadodesaludrequiereuna
atencinenunniveldemenorcomplejidad,teniendoencuentalosfactoresticos,cientficos,
administrativosynormativos. Iniciaconlavaloracindelpacienteyordendecontrareferenciapor
partedelmdicoenturnoyfinalizaconelingresodelpacientelcentrodeorigendelareferencia.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
decmputo,camillas,
clnica,tensimetros,
lapiceros,equipode
Equipo dereanimacin,
fonendoscopio.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Valoraralpaciente.Elmdicovaloraalpacienteydetermina
quepuedesertratadoenuncentrodemenorcomplejidad
2
Diligenciarlaordendecontrareferencia.Sediligenciael
formatooficialdecontrareferenciadepacientesdeacuerdo
alanormatividadyentregaaljefedeenfermeraenturno.
3
Entregarlacontrareferencia.Seleinformaalpersonalde
saludqueacompaaalpacienteelmotivodela
contrareferencia,sedanrecomendaciones,entregael
303
RESPONSABLE
Mdico
Mdico
Enfermerajefe
formatodiligenciadoyanotaenellibrorespectivo
EquipodeSalud
4
Trasladarelpaciente:Elpersonalresponsabledelpaciente
procedeatrasladaralmismoasucentrodeorigenparasu
ingreso.
1995/99.
ESTANDARDECALIDAD:Contrareferirel98%delospacientesqueloameriten.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Contrareferencia:SeentiendeporContrareferencia,larespuestaquelasunidades
prestatariasdeserviciosdesaludreceptorasdelaReferencia,danalorganismoolaunidadfamiliar. La
respuestapuedeserlacontraremisindelusuario,conlasdebidasindicacionesaseguiro simplemente
informacinoelresultadodelassolicitudesdeayudasdiagnostica.
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
304
Cdigo:UR03PR01
GESTIONDEVIGILANCIAEPIDEMIOLOGICA
Procedimiento:CAPTACIONDECASOSDESALUD
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
PUBLICA
TipodeProceso:
Objeto:Detectarcadaunodeloseventosdeimportanciaensaludpblicadeacuerdoala
normatividad,queingresena lainstitucin. Iniciaconelingresodelpacienteconsospechao
confirmacindealgneventodenotificacinobligatoriayterminaconelin formesobreelmismoal
funcionarioresponsabledelaVigilanciaepidemiolgicadentrodelaInstitucinoensudefectoal
funcionarioquedebarealizarestaactividadenausenciadelprimero.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano,librode
ingreso,lapicero,telefax.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
IngresaralPacientecondiagnsticoosospechadeun
eventodenotificacinobligatoria:ante elcasodeingreso
deunpacienteremitidoconsospechadeuneventode
notificacinobligatoriaoantelavaloracininicialmdica
conimpresinclnicadeuneventosospechoso,se anota
enellibro,seingresaalpacienteylaenfermeradeTriage
entregalarespectivaficha epidemiolgicaalmdicode
turnoparasudiligenciamientoeinformaalresponsable.
2
Detectarelcasointrahospitalario:cuandoporimpresin
clnicaodiagnosticoconfirmado porlaboratoriodeun
eventodeintersensaludpblicasedetectaunpaciente,
elpersonal asistencialdebeinformaraelresponsabledela
vigilanciaepidemiolgicaoaldelegadopara estafuncinen
ausenciadelprimero.
3
Detectarelcasodenotificacininmediata:enpresenciade
305
RESPONSABLE
EnfermeradeTriage
EquipodeSalud
EquipodeSalud
casossospechososoconfirma dosporlaboratorio,
patologa,nexoepidemiolgicooclnicoqueseande
notificacinobligatoriainmediata,elmdico,
bacteriloga(o),patloga(o)enfermera(o)oauxiliarde
enfermera debeinformardeinmediatoalfuncionario
responsabledelavigilanciaoensudefectoreporta alCRU.
4
RecepcionarlaFichaEpidemiolgicaDiligenciada:unavez EnfermeradeTriage
diligenciadalafichaepidemiolgicaenelmomentode
ingresodelpacienteocuandosedetectauncaso
intrahospitalario, estaesdevueltaalaoficinadetriage
parasualmacenamiento.
SOPORTELEGAL:LEY7152001ART.43.3.6;LEY9DE1979;DECRETO3518DEL2006;DECRETO
2323DE2006RNL;CIRCULAR 18DEFEBDEL2004,CODIGOPENALYCODIGOSANITARIO
INTERNACIONAL
ESTANDARDECALIDAD:Captarel98%deloscasossusceptiblesdeNotificacinensalud
Pblica.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:EventosdeintersensaludPblica:sontodosaquelloscasosquepornormas
establecidasanivelMundialen loqueasaludrespectaseencuentranclasificadoscomode
erradicacin,eliminacinycontrolyquepuedenserdenotificacin mediataoinmediata.
VigilanciaEpidemiolgica:Esunprocesolgicoyprcticodeevaluacinpermanentesobrelasituacin
desaluddeungrupo humano,quepermiteutilizarlainformacinparatomarlasdecisionesde
intervencinanivelindividualycolectivoconelfindedisminuirlosriesgosdeenfermarymorir
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
306
307
Cdigo:UR03PR02
Procedimiento:RECOLECCIONEINGRESODE
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
INFORMACIONALSISTEMA
TipodeProceso:
Objeto: Recolectarlasfichasepidemiolgicascorrespondientesparasuposterioringresoalsistema
yanlisisdela misma. Iniciaconelcensodecasossemanalesyfinalizaconelingresodela
informacincontenidaenlafichaepidemiolgicasegn lineamientosdelSIVIGILA
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano,
formatosoficiales,
lapicero,fotocopiadorao
impresora.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Enfermerode
1
Censarloscasosdenotificacinobligatoria:elfuncionario
Vigilancia
responsabledelavigilanciarevisa ellibrodeingresosen
Triageyanotaenformatodecensoloscasosdetectados
Epidemiolgica
durantela semana.
Enfermerode
2
Verificarloscasos:sehaceunrecorridoporelservicio
Vigilancia
verificandoloscasosanotados enelformatodecensoyse
realizabsquedaactivadenuevoseventos.
Epidemiolgica
3
RecolectarlasFichasEpidemiolgicas:unavezdetectados
Enfermerode
yverificadosloscasosse procedealarecoleccindelas
Vigilancia
Epidemiolgica
fichasepidemiolgicasenlaoficinadeTriage.
4
Ingresarlasfichasalsistema:recolectadaslasfichas
Enfermerode
epidemiolgicas,estassoningresadasalprograma
Vigilancia
SIVIGILAparasutabulacin.
Epidemiolgica
INTERNACIONAL
308
ESTANDARDECALIDAD:RecolectareingresaralSistemaSIVIGILAEL98%deloscasos
detectados.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:FichaEpidemiolgica:formatooinstrumentofsicooficialdelMPSenelcualse
registranlosdatospertinentesdecadaunode loscasosquesedetectanynotifican,elcualpuede
serdecarcterindividualocolectivo. SistemadeVigilanciaenSaludPblicaSIVIGILA:
conjuntodeusuarios,normas,procedimientos,recursostcnicos financierosydetalentohumano,
organizadosentresiparalarecopilacinanlisis,interpretacin,actualizacin,divulgaciny
evaluacin sistemticayoportunadelainformacinsobreeventosensalud,paralaorientacindelas
accionesdeprevencinycontrolensalud pblica.
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
309
Cdigo:UR03PR03
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:NOTIFICACIONDELOSCASOS
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: informaroportunamentealosentesrespectivos,loscasosdeintersensaludpblica,paraquese
tomenlasaccionespreventivasy/ocorrectivasdeloseventos. Iniciaconelreportetelefnicodeleventoy
finalizaconelenvienmediomagnticodelmismoalosentesrespectivos. DADISDASALUD.
Alcance:
RecursosHumanos:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,formatos
oficiales,historiaclnica,
lapiceros,sistemade
comunicacin,medios
magnticos,transporte.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Reportartelefnicamenteelcaso:encasosdeeventosde
notificacininmediata,cualquieradelosintegrantesdel
equipodesaludinformanalfuncionarioresponsablede
lanotificacinoensudefectoreportaelcaso
inmediatamentealentecorrespondientey/oalCRU.
2
NotificarSemanalmente:unavezrecopiladala
informacinsemanaldeloseventosseemiteuninforme
enelformatodenotificacinsemanal,elcualesenviado
adjuntoconlascopiasdelasfichasepidemiolgicas
correspondientesacadaevento,ascomoelinformeen
mediomagntico.
3
AjustarloscasosProbables:enloscasosdeeventos
sospechososoprobablessehaceelreportedelcasoyuna
vezconfirmadoserealizaelajustedeleventoysenotifica
nuevamente.
310
RESPONSABLE
Equipodesalud
Enfermerode
Vigilancia
Epidemiolgica
Enfermerode
Vigilancia
Epidemiolgica
INTERNACIONAL
ESTANDARDECALIDAD:Notificaciny/oReporteel98%deloscasosdetectados.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
311
Cdigo:UR03PR04
GESTIONDEVIGILANCIAEPIDEMIOLOGIA
Procedimiento:PRESENTACIONDELOSCASOS
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
ENCOVE
TipodeProceso:
Objeto: PresentaranteloscomitdeVigilanciaEpidemiolgicaInstitucional,loscasosmsrelevantesdelos
eventoscaptadosdentrodelainstitucinyquesondeintersensaludPblicaconelobjetivodeimpartir
polticasdemejoramientodeacuerdoalanormatividadenVigilanciaepidemiolgica. Iniciaconelanlisis
delosdiferentescasosdeintersensaludpblicayterminaconlaexposicinanteelCOVEdeloscasos
msrelevantesydeinterscientficoparalainstitucin.
Alcance:
RecursosHumanos:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,formatos
oficiales,historiaclnica,
equipoaudiovisual,
sillas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Seleccionarelcaso(s):duranteelmanejodelospaciente
enurgencias,condiagnsticodeintersensaludpblicase
escogeeloloscasosdemsrelevanciaparasupresentacin
enCOVE.
2
Presentarelcaso(s)enCOVE:elfuncionarioresponsable
seleccionaypresentaenCOVElosdiferentescasos
detectadosdurantelasemanaepidemiolgicaactual.
3
Exponerelcaso(s)relevante:unavezpresentadoslos
casosenCOVEseescogeunodemayorrelevanciayde
interscientficoyseexponeanteelcomitconelfin
deestablecerpolticasy/oaccionesdesaludquepermitan
intervenirpreventivaocorrectivamenteloscasosde
intersensaludPblica.
312
RESPONSABLE
COVE
COVE
COVE
INTERNACIONAL
ESTANDARDECALIDAD:Presentacinenun98%deloscasosrelevantes.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:COVE:ComitdeVigilanciaEpidemiolgicaInstitucional.
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
313
Cdigo:UR04PR01
GESTIONDELEGRESODELPACIENTEDEURGENCIA Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:EGRESOPORMEJORACLINICA
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Definirlasalidadelpacientedeacuerdoalaevolucinclnicadelmismo,lanormatividadvigenteylas
polticas impartidaporlaaltaadministracin.Iniciaconlaordendealtafirmadaporelmdicotratantey
finalizaconlasalidadelpacientedelainstitucin.
Alcance:
RecursosHumanos:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,papelera,
sillasderueday/o
camillas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Firmarladealtadelpaciente.Elpersonalmdicotratante
basadoenlamejoraclnica delpacientefirmalaordende
altadelpaciente.
2
Diligenciarelregistrodeegresos.Sediligencianlosformatos
concernientesaladealtadelpacientecomosonepicrisis,
cierredenotasyformulasmdicas.
3
Informaralpacientey/ofamiliares.Seinformaalpaciente
y/ofamiliaresqueesteseencuentradealta,seleexplicay
seentregalaformulamdicaysedanrecomendaciones.
4
Generarlaordendesalida.Setrasladalahistoriaclnicaa
facturacinparasuliquidacin ygeneracindelaordende
salida.
5
Entregarlaordendesalida.Seleentregalaordendesalida
alfamiliardelpaciente,quienlo presentaaportera.
6
Trasladaralpaciente.Setrasladaelpacientedesdelasalade
observacinhastalaentrada alserviciodeurgencias.
SOPORTELEGAL:
314
RESPONSABLE
Medico
Medicoy/Enfermera
Medico
Facturador
Facturador
Camillero
ESTANDARDECALIDAD:Queel95%delosegresosseanpormejoraclnica.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Egreso,eslasalidadelpacientedelasaladehospitalizacinoquehaocupadouna
camahospitalaria.
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
315
Cdigo:UR04PR02
GESTIONDELEGRESODELPACIENTE
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:EGRESOPORDEALTA
VOLUNTARIA
TipodeProceso:
Objeto: Definirlasalidadelpacientedeacuerdoalanormatividadvigenteylaspolticasimpartidasporla
altaadministracin. Iniciaconlafirmadelformatodeegresovoluntarioporpartedelpacienteyfinalizaconla
salidadelpacientedelainstitucin.
Alcance:
RecursosHumanos:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,papelera,
sillasderueday/o
camillas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Firmardealtavoluntaria.Posterioralainformacin
suministradaporpartedelequipodesalud alpacientey
familiaressobreelestadodesaluddeesteylasposibles
consecuenciasdelano atencinmdicaintrahospitalaria,
estosdecidenfirmarladealtavoluntaria.
2
concernientesaladealta delpacientecomosonepicrisis,
cierredenotasyformulasmdicas.
3
Informaralpacientey/ofamiliares.Sedanrecomendaciones
yseentregaformulamedicadeacuerdoalcaso.
4
facturacinparasuliquidacin ygeneracindelaordende
salida.
5
Entregarlaordendesalida.Seleentregalaordendesalida
alfamiliardelpaciente,quienlo presentaaportera.
6
Trasladaralpaciente.Setrasladaelpacientedesdelasalade
316
RESPONSABLE
Pacientey/oFamiliar.
Enfermerajefe
Facturador
Facturador
Camillero
observacinhastalaentrada alserviciodeurgencias.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Menosdel3%deegresospordealtavoluntaria.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:EgresoVoluntario,eslasalidadetodopacientedondeely/ofamiliaressolicitany
firmaladealtavoluntaria,siendo consientesdelacondicinclnicaquepadeceysuspotenciales
consecuencias.
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
317
Cdigo:UR04PR03
GESTIONDELEGRESODELPACIENTE
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:EGRESOPORDEFUNCION
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Definirlasactividadesadesarrollardeacuerdoalanormatividadvigenteylaspolticasimpartidas
porlaalta.Administracinparaelegresodepacientesfallecidos.Iniciaconlasolicitudydiligenciamientodel
certificadodedefunciny/ocomunicacindeldescesoaautoridadcompetenteyfinalizaconlasalidadel
cadveruocciso.
Alcance:
RecursosHumanos:
RECURSOSNECESARIOS
decmputo,papelera,
camillas,sistemade
comunicacin,bolgrafos,
sistemadetransporte.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Solicitarydiligenciarelcertificadodedefuncin.Unavez
ratificadalamuertedelpacienteseprocedeasolicitary
diligenciarelcertificadodedefuncindeacuerdoala
normatividadvigentedejandoregistradoenellibrodeactade
defuncinlosdatosdelcadveryelserialcorrespondiente.Si
elpacientefuevctimademuerteviolentaseinforma
inmediatamenteafiscala(URI)yseomiteeldiligenciamiento
delcertificadodedefuncinporpartedelosfuncionariosdel
hospital.
2
concernientesaladealtadelpacientecomosonepicrisisy
cierredenotasconlarespectivarevisindelahistoriaclnica.
3
facturacinparasuliquidacingeneracindelaordende
salida.
318
RESPONSABLE
Mdicodeturno
Personalasistencial
Facturador
Entregarlosdocumentosdesalida.Seleentregalaordende
salidaycertificadodedefuncinalafamiliarquienlopresenta
aportera.Encasodemuerteviolentaesfuncindelafiscala
realizarlevantamientoyretirodecadverprevio
diligenciamientodelosdocumentosdesalida
5
Entregarelcadver.Serealizaentregadecadverafamiliar
quiendebepresentarordendesalida, retirandoelcadvera
travsdelapuertaposteriordelhospital.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
319
Facturador
Camillero
320
Cdigo:UR05PR01
GESTIONDELACADENADECUSTODIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:RECEPCIONEIDENTIFICACION
DELOBJETOENCUSTODIA
TipodeProceso:
Objeto: Establecersegnlanormatividadvigentelasactividadesymecanismosquepermitanejecutarlas
polticasinternasconrespectoalmanejodeloselementosobjetosdecustodia.
Iniciaconlarecepcindelobjetoyterminaconelaseguramientodelmismo.
Alcance:
RecursosHumanos:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
papelera,cajade
seguridad,bolsas
plsticas,tubosde
ensayo,frascosdevidrio
consutapa.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcionarelobjetoacustodiar:cadavezqueingreseal
serviciodeurgenciasunpacienteencondicionesquenole
permitaasegurarsuspertenencias,oconcausasdeingresos
violentasyqueameriteretenerelelementoagresor,estossern
recepcionadosparasucustodia,segnprotocolodecustodia.
2
Identificarelobjeto:unaveztenidoacargoelobjetoa
custodiarserealizadescripcindetalladadelmismo,teniendo
encuentaelnmerodeobjetosyrealizandoestaenelformato
oficialdecadenadecustodia.
3
Hacerelembalajedelobjetoacustodiar:losobjetosretenidos
enelreadeurgenciasdebensermanipuladosyembalados
segnprotocolodecadenacustodia.
4
Asegurarelobjetoacustodiar:unavezreferenciado,rotulado
yembaladoelobjetoacustodiar,seubicaenlacajade
321
RESPONSABLE
Enfermerajefeen
turno
Enfermerajefeen
turno
Enfermerajefeen
turno
Enfermerajefeen
turno
seguridadyseanotaenelrespectivolibrodecadenade
custodia.
SOPORTELEGAL:Articulo288y289cdigodeprocedimientopenaldel2000.
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:CADENADECUSTODIA: Procesoininterrumpidoydocumentadoquepermite
demostrarlaautenticidaddelaevidenciafsica.
EMBALAJE: Procedimientoutilizadoparapreservaryprotegerenformaadecuadoloselementos
recopiladosenellugardeloshechos,conelobjetodeserenviadosalosrespectivoslaboratorios
criminalistcosparasuanlisis.
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
322
Cdigo:UR05PR02
GESTIONDECADENADECUSTODIA
Procedimiento:ENTREGADEOBJETODE
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
CUSTODIA
TipodeProceso:
Objeto:Establecersegnlanormatividadvigentelasactividadesymecanismosquepermitanejecutarlas
polticasinternasconrespectoalmanejodeloselementosobjetosdecustodia. Iniciaconlaidentificacin
delapersonaoentidadreceptorayterminaconlaentregadelobjetocustodiado.
Alcance:
RecursosHumanos:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano,
papelera,cajade
seguridad,bolsas
plsticas,tubosde
ensayo,frascosdevidrio
consurespectivatapa,
bolsasconzipper,
grapadoras,fechadores,
huelleros,aplicadores,
computador,guantes,
impresora.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Enfermerajefe
1
Identificarlaentidadopersonaresponsabledelobjetocustodiado.
enturno
Unavezidentificadoelresponsabledelobjetocustodiado,que
puedeserlapersonadueadelapertenencia,elfamiliarounente
judicialseprocedearealizarlaentregadelmismo.
2
Diligenciarelformato.Seanotalanovedadenelrespectivo
Enfermerajefe
formatodecustodiapreviamentediligenciadodurantelarecepcin
enturno
delobjetodecustodia,sedejaconstanciaenellibrodecustodiay
copiadelformato.
3
Entregarelobjetocustodiado.Sehaceentregadelobjeto
Enfermerajefe
323
custodiadoalaentidadopersonaautorizada.
enturno
ESTANDARDECALIDAD:Queel100%delosobjetosencustodiaseanentregadosalpaciente,
familiaroentidadjudicialquelorequiera,deacuerdoalasnormasestablecidas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Vercadenadecustodia.
ANEXOS:
APROB:ComitTcnico
Urgencias
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
324
5.3.5.LaboratorioClnico
1. Tomademuestras
2. AnlisisdeMuestras
3. EntregadeResultados
325
PROCESOPREANALITICO
Cdigo:DX01PR01
Versin:01
Fecha:12/05/08
Procedimiento:TOMADEMUESTRAS
Pgina:
TipodeProceso:APOYO
Responsable:SubgerenteApoyoDiagnostico,Coordinador
DIAGNOSTICO
LaboratorioClnico.
Objeto:EstablecerlasactividadesparalarecepcinyregistrodelospacientesenelLaboratorio
Clnico.
Alcance:AplicaatodoslospacientesenelLaboratorioparatomademuestraosolicitudde
informacinrelacionada,conelprocesoPreanaltico
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Bacterilogos,Auxiliaresde Computador,impresora
ApoyodeSubgerencia
Softwareparael
LaboratorioydeAtencin decdigodebarras,
Administrativaenla
Laboratorio
alUsuario,Coordinadorde sticker,implementos
cancelacindeservicios, (DATALAB),software
Admisiones,Facturadores, oficina,materialesparala insumos,elementosy
defacturacin(SIOS)
Recaudador
toma,preparaciny
reactivosalosdiferentes
conservacindemuestras, proveedores
materialesparala
remisindemuestrasal
LaboratoriodeReferencia
ENTRADAS
Proveedores:Mdicos,
Insumos:Solicituddel
Facturador,Paciente
LaboratorioExternos
Usuarios:
servicio,ordenmedica,
recibodefacturacin,
materialesparalatoma,
preparaciny
conservacindemuestras,
materialesparala
remisindemuestrasal
LaboratoriodeReferencia,
condicionesparalatoma
demuestras
SALIDAS
Productos:
Auxiliardeatencinal
usuario,Coordinadorde
Admisiones,
Recaudador,
Recepcionistade
Laboratorio,Auxiliares
deLaboratorio,
Bacterilogos
Solicituddeserviciou
ordenmdicarevisada,
recibodecaja,material
listoparalatoma,
preparaciny
conservacindemuestras,
materiallistoparala
remisindemuestrasal
LaboratoriodeReferencia,
pacientelistoparalatoma
demuestra,muestra
tomada,muestralista
paraprocesamiento
CLIENTES:Entidadesadministradorasdeplanesdebeneficio,Entesterritoriales,Pacientes,
LaboratoriosExternos
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
SolicitarelserviciodeLaboratorioClnico
Mdico,Paciente,
326
Licenciadade
Enfermera,
LaboratoriosExternos,
2
OrientaralPaciente
AuxiliardeAtencinal
Usuario
Revisarordendeservicio,verificarderechos,liquidarel
servicio,facturar
Recaudarvalordecopago,orientaralpacientealatomade
muestraenelsegundopiso
Revisarordenmedicaycorrelacionarconlofacturado,
acercarsealpacienteypreguntarlesunombrecompletoo
verificarconelacompaanteeinformaracercadel
procedimientoarealizar
Coordinadorde
Admisiones,
Licenciada,Facturador
Recaudador
9
10
11
12
13
Recepcionista,Auxiliar
deLaboratorioClnico,
Licenciadade
Enfermera,
Bacterilogo
Verificarcumplimientodecondicionesgeneralesparala
Recepcionista,Auxiliar
tomadelamuestra,comprobarqueestascoincidanconla
deLaboratorioClnico,
ordenmedicayquesecumplaconlosrequisitos
Licenciadade
establecidosparasutransporteylosconsignadosenel
Enfermera,
procedimientoyenelmanualdetomademuestras
Bacterilogo
RegistraroverificarpacienteenDATALAB
Recepcionista
LaboratorioClnico,
Bacterilogo
Impresindelcdigodebarrasyanexarelcdigodebarras Recepcionista
alaordendelpacientey/oalasmuestras
LaboratorioClnico,
Bacterilogo
Orientaralpacientealcubculoasignadoparalatomade
Recepcionista
muestra
LaboratorioClnico
Correlacionarlosdatosdelpacienteconlaordenregistrado AuxiliardeLaboratorio
enDATALAB
Clnico,Bacterilogo
Verificarqueelpacientecumplaconlascondicionesdetoma AuxiliardeLaboratorio
demuestraregistradasenellistadodecondicionesyenel
Clnico,Bacterilogo
manualdetomademuestras
Marcarlostubosy/uotromaterialautilizarconelnumero
AuxiliardeLaboratorio
deDATALABeinformaralpacienteacercadel
Clnico
procedimientoarealizar
Realizarlatomadelamuestra,previaaprobacindeparte
delpaciente
Clnico,Bacterilogo
327
14
Darindicacionesalpacientedelaentregadelosresultados, AuxiliardeLaboratorio
pasarlasmuestrasparapreparacinalreatcnica.
Clnico
15
Revisarlasmuestrasdeacuerdoalascondicionesdescritas
enelmanualdetomademuestras,numeral4,fasede
yBacterilogo
centrifugacin
16
Clasificarlasmuestrasdeacuerdoasutipo,necesitan
centrifugacin?,SI:Centrifugardeacuerdoaltipode
yBacterilogo
muestraoNO:procederdeacuerdoalmanualde
procedimientosdecadaseccin
17
Entregarencadaseccinlasmuestraslistasparasu
procesamiento
yBacterilogo
18
RevisindelasmuestrasporpartedelBacterilogoantesde Bacterilogo
iniciaranlisis
ESTANDARDECALIDAD:El95%delosregistrosdebenestardiligenciadosadecuadamente,el95%
delospacientesantesdetomarselamuestradebenreunirlascondicionesparaesta
INDICADORES:
1.%deregistrosurdenesdeLaboratoriodiligenciadasadecuadamente,
2.%pacienteslistosparalatomademuestra
PUNTOSDECONTROL:
1.VerificacindederechosatravsdelaoficinaCoordinadoradeAdmisiones
2.Verificacindecumplimientodecondicionesgeneralesparalatomadelamuestraporpartedel
RecepcionistayAuxiliardelLaboratorioClnico
3.VerificacindelasmuestrasporpartedelBacterilogoantesdeiniciarelanlisis
DEFINICIONES:
DATALAB:softwaredeLaboratorioClnicoparaelregistrodepacientes,transcripcinyrevisinde
resultadosentreotros.
SIOS:SoftwaredeSistemadeInformacinparaOperacinenSalud.
ANEXOS:
Listadodecondicionesdetomademuestra,Manualdetomademuestrayprocedimientos
ELABOR:EveliaRuizCoordinadorade
APROB:ComitTcnico
LaboratorioClnicoySilvanaSimancasPU
ApoyoDiagnostico
REVIS:EduardoFernndezSubgerente
ACTANo
ApoyoDiagnsticoyJosAcevedoJefedela
OficinadeCalidad
FIRMA:
FECHA:
328
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
329
PROCESOANALITICO
Cdigo:DX01PR02
Versin:01
Fecha:12/05/08
Procedimiento:ANALISISDEMUESTRAS
Pgina:
TipodeProceso:APOYO
DIAGNOSTICO
LaboratorioClnico.
Objeto:Establecerlospasosaseguirenelanlisisdelasmuestrasylaobtencindeunresultadoenel
LaboratorioClnico
Alcance:AplicaatodoslosexmenesarealizarenelLaboratorioClnicodelaESEHospital
UniversitariodelCaribe
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Bacterilogos,
Equiposparael
ApoyodeSubgerencia
Softwareparael
procesamientodelas
Administrativaenla
Laboratorio
muestras,muestras,
cancelacindeservicios, (DATALAB),software
reactivos,controles,
insumos,elementosy
defacturacin(SIOS)
calibradores,computador, reactivosalosdiferentes
implementosoficina,
materialesparael
procesamientodelas
muestras
ENTRADAS
Proveedores:Muestrade Insumos:Equipospara
paciente
proveedores
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
Bacterilogos
elprocesamientodelas
muestras,muestras,
reactivos,controles,
calibradores,computador,
implementosoficina,
materialesparael
procesamientodelas
muestras
CLIENTES:Serviciosyequipomedico
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Verificaryrealizarelmantenimientodiariodeequiposde
acuerdoalmanualdeoperacindelmismoyanotarloenel
registrodiario
Muestraanalizada,
resultadovalidadoenla
primerafase
RESPONSABLE
Bacterilogo
Prepararreactivos
Bacterilogo
Realizarcontroldecalidadinterno
Bacterilogo
330
Analizarresultadosdelcontroldecalidadinterno
Bacterilogo
Bacterilogo
Revisareltipodemuestra,elanlisisarealizaralamuestra
yprogramarequiposparaanlisisautomatizados
Realizarelanlisisdelamuestra
Obteneryguardarelresultadodelanlisisdelamuestra
Bacterilogo
Bacterilogo
Bacterilogo
Correlacionarlosresultadosobtenidosconlaclnicadel
pacienteyconelhistricoenDATALAB
Bacterilogo
9
Validarelresultadoenprimerafase
SOPORTELEGAL:Decreto1011,Resolucin1995de1999,Resolucin1043de2006
ESTANDARDECALIDAD:El100%delasmuestrasanalizadasenelLaboratoriodebentener
resultadosyestosdebenserrevisadosantesdeservalidadosyluegoimpresos.
INDICADORES:
1.%demuestrasanalizadas,
2.%deresultadosobtenidos.
PUNTOSDECONTROL:
1.Verificaryrealizarelmantenimientodiariodeequiposdeacuerdoalmanualdeoperacindel
mismoyanotarloenelregistrodiario
2.Realizarcontroldecalidadinterno
3.CorrelacionarlosresultadosobtenidosconlaclnicadelpacienteyconelhistricoenDATALAB.
DEFINICIONES:
Reactivo:sustanciaquealreaccionarconmaterialbiolgicoproduceuncambiodetectableasimple
vistaopormediodeequiposespecializados.
Equipos:aparatoelctricoelectrnicoutilizadoparaelprocesamientoymedicindesustancias,
cuandoesutilizadoenconjuntoconreactivosymuestrasbiolgicayquenecesitalaoperacinde
personalcapacitado.
Controles:sustanciacompuestaporanalitosdeconcentracinconocidautilizadaparaverificarla
calibracindeunapruebayelestadodereactivos,ascomolaprogramacindelatcnicaolecturadel
personalquelarealiza.
Calibrador:sustanciautilizadaparacalibrarunaprueba.
Muestrabiolgica:materialdeanlisishumano(ennuestrocaso),provenientedediferentestejidos.
ValoresdeReferencia:rangodevaloresentreloscualesdebenestarlosresultadosdepacientessanos.
HistoriaClnica:esundocumentoprivado,obligatorioysometidoareserva,enelcualseregistran
cronolgicamentelascondicionesdesaluddelpaciente,losactosmdicosylosdemsprocedimientos
ejecutadosporelequipodesaludqueintervieneensuatencin;dichodocumentonicamentepuede
serconocidoportercerospreviaautorizacindelpacienteoenloscasosprevistosporlaley(Res1995
de1999)
331
ANEXOS:
ManualdeoperacindeequiposyManualdeprocedimientosporreas
APROB:ComitTcnico
ApoyoDiagnostico
ACTANo
OficinadeCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
332
PROCESOPOSANALITICO
Cdigo:DX01PR03
Versin:01
Fecha:12/05/08
Procedimiento:ENTREGADERESULTADOS Pgina:
TipodeProceso:APOYO
DIAGNOSTICO
LaboratorioClnico.
Objeto:Establecerlamaneradearchivarlosresultadosdelospacientesguardandosuconfidencialidad
yhacerentregadelosresultadosalospacientes,usuariosyLaboratoriosExternos.
Alcance:Aplicaatodoslosexmenesrealizadosparatodoslosserviciosyatodoslosusuariosdelos
resultadosdeLaboratorioClnico,yaseanmdicos,pacientesoLaboratorioExternos
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Bacterilogo,Auxiliarde
Computador,
ApoyodeSubgerencia
Softwareparael
Laboratorio,Recepcionista, implementosoficina,libro Administrativaenla
Laboratorio
Coordinadorde
deentregaderesultados. cancelacindeservicios, (DATALAB)
Laboratorio,Mensajero
insumos,elementosy
reactivosalosdiferentes
proveedores
ENTRADAS
Proveedores:Resultadoy Insumos:Computador,
Bacterilogo
implementosoficina,
archivadordeacorden,
librodeentregade
resultados
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
Bacterilogo,Auxiliarde
Laboratorio,
Recepcionista,
Coordinadorde
Laboratorio,Medico,
Licenciadasde
Enfermera,Laboratorio
Externos,Mensajero
CLIENTES:Servicios,mdicotratante
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Validarelresultadoenfasefinaleimprimirelresultado
Validacinfinal,
impresin,archivoy
entregadelresultadoy
copiadeseguridadenCD
RESPONSABLE
Bacterilogo
Organizarlosresultadosporservicio
Auxiliar y Recepcionista de
Laboratorio Clnico
Archivarlosresultadosdeconsultaexternaenelacorden
porordenalfabtico,teniendoencuentaelprimerapellido
delpaciente.
Entregarresultadoalospacientesdeconsultaexternay
dejarconstanciaenDATALAB;siesdehospitalizacin,
Recepcionista de
Laboratorio Clnico
333
Auxiliar y Recepcionista de
Laboratorio Clnico y
Mensajero
urgenciaoUTIydejarconstanciaenellibrodeentregade
resultadosysiesunLaboratorioExternosseenvaconun
oficiorelacionandolospacientes,queexmenesserealizaron
ysedejacopiaconlafirmayselloderecibido
5
Enviarlosresultadosdehospitalizacin,urgenciasyUTIde Recepcionista de
Laboratorio Clnico
pacientesqueyanoseencuentranenelHospitalalarchivo
clnico
Coordinador de Laboratorio
6
Realizarsemanalmentecopiadeseguridadencddelos
resultados
SOPORTELEGAL:Decreto1011,Resolucin1043de2006
ESTANDARDECALIDAD:El100%delosresultadosseanvalidados,impresos,archivadosy
entregadosadecuadamente
INDICADORES:
LosresultadosderutinadeUrgencias,HospitalizacinyUTI,debenserentregadosmximoenuna
horaylosresultadosderutinadeconsultaexternaenochohoras.Losexmenesespecializadosyde
microbiologadeacuerdoalafechademontajeytiempodeprocesamiento.
PUNTOSDECONTROL:
Fasefinaldevalidacin,ModuloentregaderesultadosDATALAB,Libreodeentregaderesultadosy
copiadeseguridadenCDdelosresultados.
DEFINICIONES:
ANEXOS:
Listadodeexmenesconfechadeprocesamiento.
APROB:ComitTcnico
ApoyoDiagnostico
ACTANo
OficinadeCalidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
334
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
335
5.3.6.ApoyoTeraputico
1. AtencinNutricionalalpacientehospitalizado
2. AtencinNutricionalenconsultaexterna
3. Egresodelpacienteambulatoriodenutricin
4. Egresodelpacientehospitalizadoconsoportedenutricin
5. Admisinyatencindelpacienteporconsultaexterna
6. Admisinyatencindeterapiafsicaenpacientehospitalizado
7. Admisin y atencin de terapia respiratoria paciente hospitalizado
Urgenciaopiso
8. Entregadeturnoenterapiarespiratoria
9. Admisinyatencindeterapiarespiratoriaenpacienteambulatorio
10. Solicituddetransfusindehemocomponentes
11. FlebotomaTeraputica
12. RecambioSanguneo
13. MedulogramaBiopsiademedulasea
14. Solicitudinterconsultahematologapacientehospitalizado
15. ConsultaexternadeHematologa
336
16. ReposicinStockdeCiruga
17. ReposicinCarrodeParoCiruga
18. PreparacindemedicacinparaCirugaprogramada
19. RecepcinyVerificacindeordenesmedicas
20. DispensacindemedicamentosServtraumayreanimacin
21. SolicituddemedicamentosnoPOS
22. Pedidoporpaciente24horas
337
ATENCIN NUTRICIONAL
Cdigo: TX-01-PR-01
Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Pgina:
Procedimiento: ATENCION NUTRICIONAL AL

PACIENTE HOSPITALIZADO
Tipo de Proceso: ASISTENCIAL
Responsable: Subgerente de Apoyo Teraputico
Objeto: Mantener y/o mejorar el estado nutricional del paciente mientras est hospitalizado teniendo en
cuenta su diagnostico.
Alcance: Darle al paciente hospitalizado la dieta ms conveniente para su recuperacin
RECURSOS NECESARIOS
Recursos
Recursos
Recursos Informticos:
Recursos Humanos:
Nutricionista, Licenciada, Tecnolgicos:
Financieros:
Papelera, tiles de
Auxiliar de Enfermera,
oficina.
Jefe cocina.
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos
Usuarios:
Productos:
Servicio de
Dietas, Historia Clnica Servicio de Cocina,
Atencin Nutricional
Hospitalizacin
Licenciada, Paciente
CLIENTES: Servicio de Alimentacin, Paciente, Medico Tratante
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Hacer ronda en los servicios de Hospitalizacin y urgencias del H.U.C
1
Nutricionista
Tomar
el
listado
de
dietas
prescritas
por
mdicos
tratantes
de
cada
2
Nutricionista
3
4
5
6
7
paciente con el diagnstico y orden mdica respectiva

Registrar las dietas en un formato que solicita datos como: cama,
Nombre del paciente, diagnostico, prescripcin dietaria, y observacin
Valorar y prescribir la dieta del paciente que se encuentra
Hospitalizado
Verificar si la prescripcin dietaria previamente prescrita por el mdico
tratante es adecuada
Llevar al servicio de alimentacin el listado de las dietas prescritas.
Hacer ronda de tomas de datos de prescripcin dietaria tres veces al da
correspondiente a cada entrega de racin por paciente, con el objetivo de
notificar cambios efectuados antes de ser entregados al Servicio de
Alimentacin.
Verificar que la entrega Una vez entregado los cambios al servicio de
alimentacin se procede a sea la prescrita, haciendo supervisin previa
en la salida del servicio de alimentacin hacia el servicio donde se
encuentra hospitalizado el paciente
Obtener Durante la ronda en el servicio de hospitalizacin y urgencia se
obtener de la historia clnica las solicitudes de interconsulta para
valoraciones nutricionales de pacientes que estn hospitalizados y
requieran un soporte nutricional especial.
338
Nutricionista
Nutricionista
Nutricionista
Nutricionista
Nutricionista
Nutricionista
Nutricionista
10
Disponer de 24 horas para la respuesta.de las interconsultas solicitadas

Nutricionista
por los diferentes servicios
SOPORTE LEGAL: N/A
ESTANDAR DE CALIDAD: El 100% de los pacientes hospitalizados reciban una adecuada nutricin
INDICADORES: VER MANUAL DE INDICADORES
PUNTOS DE CONTROL:
1. Constatar que el mdico planifique la dieta de cada paciente
2. Auditar cada dieta prescrita acorde con el diagnostico del paciente
3. Asegurar que el servicio de alimentacin proveea las raciones con las especificaciones estimadas
4. Evaluar el efecto de las dietas suministradas
DEFINICIONES:
Soporte nutricional: Suministro oral enteral o parenteral de nutrientes con fines teraputicos para mantener y o
restaurar el estado optimo nutricional y de salud.
ANEXOS: Formato de entrega de registro diario de dieta al servicio de alimentacin y el formato de registro
diario de dietas, donde se hacen los cambios dietarios de los hospitalizados
ELABOR: Patricia Pealoza. Nutricionista.
APROB: Comit Tcnico
REVIS: Roger Caraballo. Subgerente A.
Teraputico
ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
339
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
340
ATENCIN NUTRICIONAL
Cdigo: TX-01-PR-02
Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Pgina:
Procedimiento: ATENCION NUTRICIONAL AL

PACIENTE AMBULATORIO
Tipo de Proceso: ASISTENCIAL
Objeto: Mantener el estado nutricional del paciente ambulatorio
Alcance: Atender la demanda del servicio de nutricin por consulta externa
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Recursos
Recursos
Recursos Informticos
Servicio de Consulta
Financieros: Pago de Software de facturacin
Tecnolgicos:
Externa, Facturador,
Papelera, tiles de
la Consulta.
oficina, computadores.
Nutricionista
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:
Usuarios:
Productos:
Servicio de Consulta
Pacientes con
Nutricionista,
Paciente con Dieta
Externa, Mdicos
Diagnostico.
Paciente, Mdicos
Nutricional
CLIENTES:
ACTIVIDAD
1
2
3
4
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Solicitar la cita con su respectiva verificacin de documentos.
central de citas
Facturar la consulta
Facturacin
Entregar el listado de asignacin de citas de nutricin
central de citas
Recibir el listado de citas de nutricin que se tiene para ese da de
Nutricionista
acuerdo a la programacin establecida para la atencin.
5
Autorizar al paciente su entrada al consultorio
Nutricionista
6
Contar con la historia clnica del paciente previamente en el
Archivo
consultorio
7
Se anotan los registros en la historia clnica si existe porque el
Nutricionista
paciente es de primera vez, se abre una historia clnica si el
paciente es de primera vez.
8
Atender al paciente
Nutricionista
9
Entregar al paciente el tratamiento a seguir
Nutricionista
10
Entregar la fecha para su prxima cita.
Nutricionista
SOPORTE LEGAL: N/A
ESTANDAR DE CALIDAD: El 95% de los pacientes de atencin nutricional de C. Externa mantengan
una correcta nutricin y hbitos saludables.
INDICADORES: VER MANUAL DE INDICADORES
PUNTOS DE CONTROL:
1. Verificar la admisin del paciente
341
2. Valorar el Diagnostico que trae

3. Registrar la informacin en la Historia Clnica
DEFINICIONES: N/A
ANEXOS: N/A
ELABOR: Patricia Pealoza. Nutricionista.
Teraputico
FIRMA:
APROB: Comit Tcnico

ACTA No
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
342
ATENCION NUTRICIONAL
Procedimiento SALIDA Y EGRESO DEL
PACIENTE AMBULATORIO DE NUTRICIN.
Tipo de Proceso: Nutricionista
Responsable: Nutricionista
Objeto: Mantener el estado nutricional del paciente ambulatoriamente
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Recursos Tecnolgicos: Recursos Financieros
Proveedores
ENTRADAS
Insumos
Usuarios
Cdigo: TX-01-PR-03
Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Pgina:
SALIDAS
Dato Producido,
Productos
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Entregar un rgimen de alimentacin al paciente
2
Hacer un seguimiento al paciente por medio de controles
peridicos
3
Cumplir con el tratamiento prescrito por el profesional
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atencin oportuna y con calidad del usuario
RESPONSABLE
Nutricionista
Nutricionista
Nutricionista
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Hoja de evolucin, Rips.
ELABOR: Gloria Reyes Silva Profesional
Universitario Apoyo Terapeutico.
REVIS:
FIRMA:
APROB: Comit Gestor de la Calidad y

Seguridad del Paciente
ACTA No
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
343
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
344
ATENCION NUTRICIONAL
Procedimiento: SALIDA Y EGRESO DEL
PACIENTE HOSPITALIZADO QUE HAYA
ESTADO EN SOPORTE NUTRICIONAL
Tipo de Proceso:
Responsable: Nutricionista
Objeto: Mantener el estado nutricional del paciente ambulatoriamente
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Recursos Tecnolgicos: Recursos Financieros
Proveedores
ENTRADAS
Insumos
Usuarios
Cdigo: TX-01-PR-04
Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Pgina:
SALIDAS
Dato Producido,
Productos
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Dar de alta al paciente
2
Enviar al paciente a consulta externa de nutricin.
3
Atender al paciente
4
Dar recomendaciones al paciente para la casa
5
Cumplir con las recomendaciones de la nutricionista
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atencin oportuna y con calidad del usuario
RESPONSABLE
Especialista
Especialista
Nutricionista
Nutricionista
Paciente.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Hoja de evolucin,Rips,Historia clinica.
ELABOR: Gloria
REVIS:
ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
345
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
346
GESTION DE REHABILITACION
Cdigo: TX -02-PR-01
Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Pgina:
Procedimiento: ADMISIN Y ATENCION DEL

PACIENTE DE TERAPIA FISICA EN CONSULTA
EXTERNA
Tipo de Proceso:
Responsable: FISIOTERAPEUTA
Objeto: Lograr en el paciente el mximo nivel de funcionalidad motora, previniendo secuelas y evitando
complicaciones, reduciendo la incapacidad y aumentando la independencia.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Recursos Tecnolgicos: Recursos Financieros Recursos Informticos
Proveedores
ENTRADAS
Insumos
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
Solicitar
cita
para
atencin
en
terapia fsica.
1
2
3
4
5
6
7
Asignar citas de acuerdo a agendas

Solicitar y recibir la lista de asignacin de citas
Solicitar y recibir de archivo clnico las historias de los pacientes, el
da anterior al cumplimiento de la cita
Recibir al paciente en el servicio
Trasladar al paciente a la sala de hidroterapia para iniciar el

tratamiento.
Realizar el tratamiento respectivo
8
Despedir al paciente con recomendaciones para la casa
9
Diligenciar el rips y el formato de asistencia de pacientes
10
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atencin oportuna al usuario
INDICADORES:
RESPONSABLE
Usuario
Auxiliar de citas
Auxiliar de enfermera
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: Terapia fsica: procedimientos fsicos cientficos utilizados en el tratamiento de
pacientes con una incapacidad, enfermedad o lesin, con el fin de alcanzar y mantener la rehabilitacin
347
funcional y de evitar una disfuncin deformidad.

ANEXOS:
ELABOR: Gloria Reyes silva
PU Apoyo APROB: Comit Gestor de la Calidad y
Teraputico
REVIS: Tomas Rodrguez M
de Calidad
Jefe de Oficina ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
348
Cdigo: TX-02-PR-02
Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Pgina:
Procedimiento: ADMISIN Y ATENCION DE

TERAPIA FISICA EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Tipo de Proceso:
Responsable: Fisioterapeuta
Objeto: Evitar complicaciones que se pueden producir debido a la estancia hospitalaria prolongada y
mantener la movilidad articular.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Proveedores
CLIENTES:
ACTIVIDAD
1
2
3
4
5
ENTRADAS
Insumos
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos
DESCRIPCION
Solicitar la interconsulta por escrito o telefnicamente con datos
como informacin del paciente, No de cama e impresin diagnostica
en la recepcin del servicio
Informar de la interconsulta al profesional respectivo
Realizar la interconsulta en el servicio respectivo
Consignar la descripcin del procedimiento realizado en la Historia
clnica
Facturar el procedimiento respectivo y consignarlo en la historia
clnica
RESPONSABLE
Enfermera jefe
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
Facturacin
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: Terapia fsica: procedimientos fsicos cientficos utilizados en el tratamiento de pacientes
con una incapacidad, enfermedad o lesin, con el fin de alcanzar y mantener la rehabilitacin funcional y de evitar
una disfuncin deformidad.
ANEXOS: Formato de evolucin, rips, hoja de gasto, guas de manejo en terapia fsica.
ELABOR: Gloria Reyes Silva
PU
Apoyo teraputico
REVIS: Toms Rodrguez M.
Jefe Oficina ACTA No
Calidad
FIRMA:
FECHA:
349
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
350
Cdigo: TX-02-PR-03
Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Pgina:
Procedimiento: ADMISIN Y ATENCIN DE

TERAPIA RESPIRATORIA DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO EN URGENCIAS O EN PISO
Tipo de Proceso:
Responsable: Fisioterapeuta
Objeto: Evaluar, conservar, restaurar, habilitar y rehabilitar la funcin cardiorrespiratoria en procura de
una mejor calidad de vida
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Proveedores
CLIENTES:
ACTIVIDAD
1
2
3
4
5
6
ENTRADAS
Insumos
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Llevar la interconsulta al servicio de Rehabilitacin con la respectiva

orden mdica
Revisar la historia clnica del paciente
Identificar el medicamento ordenado y llenar un formato de solicitud
de medicamentos e insumos
Entregar El formato a la auxiliar para que retire los medicamentos e
insumos necesarios en la central de insumos
Realizar el procedimiento ordenado; el cual puede ser nebulizacin,
aspiracin, incentivo o drenaje postural
Registrar la fecha y la hora del procedimiento realizado si el paciente
es de control, si es de primera vez se abre una hoja de evolucin se
hace un resumen de cuadro clnico y en el mismo formato se anotan la
hora y fecha del procedimiento.
Facturar el procedimiento respectivo
Enfermera
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
Auxiliar del servicio
respectivo
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
Auxiliar
deFacturacin
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atencin con oportunidad
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: Terapia Respiratoria: Especialidad de la salud que se emplea en el control y cuidado
de pacientes con deficiencias y anormalidades en el sistema cardiopulmonar
ANEXOS: Formato de evolucin de rehabilitacin, formato de solicitud de medicamentos e insumos,
351
guas de manejo de terapia respiratoria

.PU apoyo
Teraputico

REVIS: Toms Rodrguez M. Jefe de Oficina

de Calidad
ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
352
Cdigo: TX-02-PR-04
Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Pgina:
Procedimiento: ENTREGA DE TURNOS DE

TERAPIA RESPIRATORIA
Tipo de Proceso:
Responsable: Subgerente de Apoyo Teraputica
Objeto: Informar y recibir todos los procedimientos realizados durante el turno, los pacientes ingresados
nuevos, la frecuencia del tratamiento, la dosis y el horario.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
ENTRADAS
Insumos
Proveedores
CLIENTES:
ACTIVIDAD
1
Usuarios
DESCRIPCION
Entregar mediante un libro de registro de pacientes, se entrega
paciente por paciente, informndole todos los que estn siendo
atendidos, que medicamentos se estn usando y cuales
inconvenientes se han presentado en el transcurso del turno.
SALIDAS
Dato Producido,
Productos
RESPONSABLE
Fisioterapeuta
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: En el 100% de los turnos de terapia respiratoria dar la informacin
completa.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: N/A
ANEXOS:
ELABOR:
REVIS:

ACTA No
FIRMA:
FECHA:
353
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
354
Cdigo: TX-02-PR-05
Versin: 01
Fecha: 11/02/08
Pgina:
Procedimiento: ADMISION Y ATENCION DE

TERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES
AMBULATORIOS
Tipo de Proceso:
Responsable: FISIOTERAPEUTA
Objeto: Evaluar, conservar, restaurar, habilitar y rehabilitar la funcin cardiorrespiratoria en procura de
una mejor calidad de vida
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Proveedores
CLIENTES:
ACTIVIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ENTRADAS
Insumos
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Solicitar cita para atencin en terapia respiratoria

Asignar citas de acuerdo a agendas
Solicitar y recibir la lista de asignacin de citas
Solicitar y recibir de archivo clnico las historias de los pacientes, el
da anterior al cumplimiento de la cita
Recibir autorizacin de servicios y facturar
Realizar el tratamiento respectivo
Despedir al paciente con recomendaciones para la casa
Diligenciar el rips y el formato de asistencia de pacientes
Lavar y desinfectar los materiales reutilizables
Usuario
Central de citas
Central de citas
Central de citas
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
Auxiliar de enfermeria
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atencin con calidad y oportunidad
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: Terapia Respiratoria: Especialidad de la salud que se emplea en el control y cuidado
de pacientes con deficiencias y anormalidades en el sistema cardiopulmonar.
ANEXOS: formato de registro de pacientes, formato de solicitud de medicamentos e insumos.
.PU Apoyo APROB: Comit Gestor de la Calidad y
Teraputico
REVIS: Toms Rodrguez M. Jefe de Oficina
ACTA No
355
de Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
356
Cdigo: TX-04-PR-01
Versin: 01
Fecha: 11/ 02/ 08
Pgina:
GESTION DEL SERVICIO DE MEDICINA

TRANSFUSIONAL
Procedimiento: SOLICITUD DE TRANSFUSION DE

HEMOCOMPONENTES
Tipo de Proceso:
Responsable:
Objeto: Satisfacer la demanda de hemoproductos del Hospital con suficiencia, ptima calidad y
oportunidad.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Proveedores
CLIENTES:
ACTIVIDAD
1
2
3
4
5
6
7
ENTRADAS
Insumos
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos
DESCRIPCION
RESPONSABLE
Solicitar los hemocomponentes en original y dos copias por

Urgencias, Hospitalizacin, Cirugas, por distintas IPS,
ambulatorios, UCI.
Recepcionar el original y 1 copia de la solicitud del mdico en la
coordinacin del Servicio de Medicina Transfusional en el horario de
10:00 a.m. a 1:00 p.m. y de 2:00 p.m. a 5.00 p.m. En el horario de
7am A 10:00 a.m., los fines de semana, horarios nocturnos y festivos
en el Laboratorio clnico. La otra copia debe quedar en la Historia
Clnica del paciente.
Verificar el grupo sanguneo y se procede a realizar las pruebas
cruzadas
Enviar el hemoproducto al servicio solicitante con la segunda copia
para la firma de recibido, anexndose luego al original de la solicitud
para archivo en el SMT.
Facturar el hemocomponente para sacarlo .
Mdico solicitante
Consignar los datos en el formato anexando a la historia clnica su

respectivo sello de calidad del hemoproducto transfundido
Informar a la mayor brevedad al SMT y/o al Laboratorio en caso de
diferir o cancelar la transfusin antes de haber recibido el
hemocomponente debe informarse a al SMT y/o al Laboratorio. Si se
digiere o cancela la transfusin despus de haber recibido el
producto debe devolverse al SMT o al Laboratorio mximo 30
minutos despus de haberlo recibido, en caso de GRE o PFC y 15
357
Licenciada de
Enfermera del rea
Bacteriloga Lab
Bacteriloga LAB.
Profesional del area
Profesional SMT o
LAB.
Lic Enf rea solicitante
Lic Enf rea solicitante
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
minutos para concentrado plaquetarios.

Informar al SMT o Laboratorio por parte del servicio solicitante si se
requiere mantener la reserva por ms de 24 horas.
Recoger la informacin de los formatos de las transfusiones
realizadas el da anterior al igual que las bolsas recolectoras, para su
respectiva incineracin los das lunes despus del fin de semana, los
martes cuando el lunes sea festivo.
Seguir la gua de manejo, en caso de reaccin transfusional.
Realizar transfusiones urgentes solo en el horario nocturno o fin de
semana.
Realizar comit de transfusiones con los subgerentes de las reas
asistenciales y debe ser de estricto cumplimiento ,el ultimo jueves de
cada mes
Seguir los mismos procedimientos, para el servicio de
hospitalizacin, UCI y Ciruga, exceptuando la reserva para
procedimientos quirrgicos electivos.
Diligenciar la reserva de hemocomponentes para procedimientos
quirrgicos enviando enseguida al paciente al servicio de medicina
transfusional en un horario de 10:00 a.m. a 12:00 p.m. y de 2:00 p.m.
a 5:00 p.m. para cirugas electivas , al tiempo diligenciar la orden
por el cirujano en la misma fecha que programa el procedimiento
quirrgico,
Requerir de un tiempo mnimo de 8 das hbiles, entre la fecha de
programacin de la ciruga y solicitud de la reserva de
hemocomponentes y el da de la realizacin de la ciruga.
Hacer efectiva la programacin del procedimiento quirrgico, solo
con la confirmacin de la reserva, por parte del servicio de medicina
transfusional.
Seguir los mismos procedimientos para transfusiones ambulatorias
haciendo la solicitud de transfusiones con el siguiente adicional: el
medico solicitante enviara la paciente de lunes a viernes en el horario
de 10:00 am. a 1:00 p.m. y de 2:00 p.m. a 5:00 p.m., al SMT donde se
diligenciar el tramite para la programacin.
Debe enviarse estadstica mensual a Subgerencia de apoyo
teraputico
Medico, Enf rea

solicitante
Licenciada de
Enfermera SMT
Medico ,Enf rea
solicitante
Medico, Enf rea
solicitante
Coordinadora de
Medicina transfusional
Profesional del rea
Mdicos Cirujanos
Mdicos Cirujanos.
Licenciadas de
enfermera SMT y
Quirfanos.
Licenciada de
Enfermera del SMT y
Coordinacin SMT
Coordinacin SMT
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: El 95% de los pacientes que reciban hemoproductos mejorarle los
parmetros hematolgicos.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
358
DEFINICIONES: Transfusin sangunea: es una tcnica bsicamente de enfermera que requiere un

conocimiento profundo de las bases fisiolgicas y un manejo meticuloso de la atencin al paciente y la aplicacin
correcta de un protocolo, para fundamentalmente prevenir las serias complicaciones que pueden presentarse.
ANEXOS: protocolo de flebotoma teraputica.

ELABOR: Roci Fontalvo. Hematloga.
APROB: Comit Tcnico
REVIS: Roger Caraballo. Subgerente de A.

Teraputico.
ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
359
Cdigo: TX-04-PR-02
Versin: 01
TRANSFUSIONAL
Fecha: 11/ 02/ 08
Procedimiento: FLEBOTOMIA TERAPEUTICA
Pgina:
Tipo de Proceso:
Objeto: Mejorar el estado de los pacientes poligloblicos.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Proveedores
ENTRADAS
Insumos
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Ordenar el procedimiento para que la EPS del paciente expida la
orden de servicio.
2
Programar fecha y hora del procedimiento con la orden de
servicio de la EPS y la respectiva orden mdica del Hematlogo.
3
Realizar el procedimiento en el SMT cuando es ambulatorio y en
el rea de procedimientos de Hospitalizacin cuando el paciente
se encuentra hospitalizado, en la fecha programada.
4
Enviar todos los soportes a facturacin para su respectiva factura.
5
RESPONSABLE
Mdico Hematlogo
Coordinacin SMT.
Lic. Enfermera
SMT.
Lic. Enfermera
SMT.
Profesional rea
Fac.
Lic. Enfermera
SMT.
Coordinacin SMT.
Enviar al SMT copia de la respectiva factura para su archivo

conjunto con el registro del procedimiento realizado.
6
Enviar para incinerar la bolsa recolectora una vez terminado el
procedimiento
7
Entregar a la Subgerencia de Apoyo Teraputico estadstica
mensual de los procedimientos de Flebotoma Teraputica
realizados.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: El 95 % de los pacientes que se le realice flebotoma teraputica logre los
parmetros hematolgicos normales.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES: Flebotoma teraputica. Extraccin de un volumen sanguneo determinado a
pacientes que por alguna enfermedad tienen hemoglobina elevada.
360
ANEXOS: Protocolo de flebotoma teraputica.

APROB: Comit Tcnico
REVIS: Subgerente A. Teraputico
ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
361
Cdigo: TX-04-PR-03
Versin: 01
TRANSFUSIONAL
Fecha: 11/ 02/ 08
Procedimiento: RECAMBIO SANGUNEO
Pgina:
Tipo de Proceso:
Responsable: Subgerente de Apoyo Teraputico.
Objeto: Disminuir el % de siclemia en los pacientes con Anemia de Clulas falciformes.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Proveedores
ENTRADAS
Insumos
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Ordenar el procedimiento para que la EPS del paciente expida la Mdico Hematlogo
respectiva orden de servicio
2
Programar fecha y hora de realizacin del procedimiento, en el
Coordinacin SMT
rea de SMt para pacientes ambulatorios y en el rea de
procedimientos de hospitalizacin para pacientes hospitalizados
3
Realizar el procedimiento en el SMT a los pacientes ambulatorios
Lic. Enfermera
y en el rea de procedimientos de hospitalizacin a los pacientes
SMT
hospitalizados.
4
Enviar a facturacin todos los soportes para su respectiva factura
Lic. Enfermera
SMT
5
Enviar al SMT copia de la factura, para su archivo con el
Profesional rea
respectivo registro del procedimiento realizado.
Fact.
6
Enviar para incinerar la bolsa recolectora una vez terminado el
Lic. Enfermera
procedimiento
SMT.
7
Enviar estadstica mensual de los procedimientos de recambio
Coordinacin SMT.
sanguneo realizados a la Subgerencia de Apoyo Teraputico.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: El 95% de los pacientes que reciban recambio sanguneo mejorarle los
parmetros hematolgicos.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
362
DEFINICIONES: N/A
ANEXOS: Protocolo de Recambio Sanguneo.
APROB: Comit Tcnico

Teraputico
ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
363
GESTION DEL SERVICIO DE HEMATOLOGIA
Cdigo: TX-05-PR-01
Versin: 01
Fecha: 11/ 02/ 08
Pgina:
Procedimiento: MEDULOGRAMA, BIOPSIA DE

MEDULA OSEA
Tipo de Proceso:
Objeto: Brindar el apoyo al equipo mdico tratante para el diagnstico y manejo en referencia a
problemas hematolgicos primarios o secundarios
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Proveedores
ENTRADAS
Insumos: Consultorio ,
Camillas, materiales de
asepsia, xilocaina
simple al 1 o 2%, aguja
de hansidy o spinocam
No 18, jeringas
desechables, laminas
portaobjetos, guantes
esteriles, mascarilla,
gorro, tela adhesiva.
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos:
Medulograma.
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Ordenar el procedimiento para que la EPS del paciente
expida la rden de servicio.
2
Programar la fecha y hora del procedimiento.
3
4
5
6
Tener listos todos los equipos e insumos necesarios para el

procedimiento en la fecha programada, la Lic de Enfermera
del SMT para pacientes ambulatorios y la licenciada de
Enfermera del rea hospitalaria donde se encuentre
hospitalizado el paciente.
Realizar el procedimiento, entregando las muestras a la
Licenciada de enfermeria del rea.
Entregar las respectivas muestras en el Laboratorio para su
tincin, en el caso de medulograma y a Patologia en el caso
de Biopsia de Mdula Osea.
Realiza las tinciones establecidas, asegurando las muestras
364
RESPONSABLE
Mdico Hematlogo
Mdico Hematlogo
Lic Enf SMT/HOSP.
Mdico Hematlogo
Lic Enf SMT/HOSP.
Profesional area lab.
para la respectiva lectura por parte del Hematlogo.

Realizar la lectura de las muestras, entregando al finalizar
reporte escrito del Medulograma a la Lic de Enfermeria del
SMT o del rea donde se encuentre hospitalizado el paciente
8
Realizar el estudio de patolgia de la biopsia enviando
reporte de patologia al rea donde se encuentre
hospitalizado el paciente o al archivo para anexarlo a la
Historia Clnica.
9
Anexar el reporte a la Historia Clnica del paciente.
10
Enviar todos los registros y soportes a Facturacin para su
respectiva factura.
11
Enviar copia de la factura al servicio donde se encuentre el
paciente para su archivo.
12
Entregar a la Subgerencia de Apoyo Terapetico, estadstica
mensual de los procedimientos realizados.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD:
7
Mdico Hematlogo
Mdico Patlogo.
Lic Enf SMT/HOSP.

Lic Enf SMT/HOSP.
Profesional Fact.
Mdico Hematlogo
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Protocolo de Realizacin de Aspirado de Mdula Osea, Tincin y Reporte de Medulograma.
Protocolo de Biopsia de Medula Osea.
APROB: Comit Tcnico
Teraputico
ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
365
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
366
Cdigo: TX-05-PR-02
Versin: 01
Fecha: 11/ 02/ 08
Pgina:
Procedimiento: SOLICITUD DE INTERCONSULTAS

DE HEMATOLOGIA, PARA PACIENTES
HOSPITALIZADOS.
Tipo de Proceso:
Objeto: Apoyo del equipo mdico tratante para el diagnstico y guas de manejo de problemas
hematolgicos.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Proveedores
ENTRADAS
Insumos: formatos de
solicitud de
interconsulta, equipos
para toma de signos
vitales, mascarilla,
gorro, guantes estriles
y limpios.
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Solicitar la Interconsulta en original y copia, por parte del
servicio de hospitalizado solicitante.
2
Enviar la solicitud de Interconsulta a la Subgerencia de Apoyo
Teraputico.
3
Firmar la copia con fecha y hora, devolvindola para anexar a la
Historia Clnica del paciente.
4
Responder la interconsulta de acuerdo a la agenda asignada, los
das hbiles de lunes a jueves, en el horario de 11:00 AM a 4:00
PM
5
Anexar la respuesta de la interconsulta a la Historia Clnica del
paciente.
6
Diligenciar el desprendible de la interconsulta con la totalidad
de los datos, avalndolo con su firma y la firma de la Licenciada
de enfermera del servicio de hospitalizados solicitante..
7
Entregar a la Subgerencia de Apoyo Teraputico estadstica
mensual anexando los desprendibles de las interconsultas
realizadas.
367
RESPONSABLE
Mdico tratante.
Lic Enf rea Hosp.
Profesional Sub A.T.
Mdico Hematlogo.
Mdico Hematlogo.
Mdico Hematlogo.
Mdico Hematlogo.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: El 90% de las interconsultas solicitadas sean atendidas
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: Protocolo de Interconsulta para Hematologa.
APROB: Comit Tcnico
Teraputico
ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
368
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
369
Cdigo: TX-05-PR-03
Versin: 01
Fecha: 11/ 02/ 08
Pgina:
Procedimiento: CONSULTA EXTERNA DE

HEMATOLOGIA.
Tipo de Proceso:
Responsable: Medico Hematlogo.
Objeto: Atencin ambulatoria de los pacientes con problemas hematolgicos.
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Proveedores
ENTRADAS
Insumos: Consultorio ,
Camillas, bsculas,
tensimetro,
fonendoscopio,
escritorio, computador,
impresora, papelera.
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Enviar al paciente con la orden de consulta.
2
3
4
Asignar la cita de acuerdo al horario establecido para la

atencin de consulta externa, anotandole al usuario fecha, hora,
nombre del especialista y No. de consultorio donde se le
brindar la atencin.
Recepcionar los pacientes de acuerdo a la hora asignada,
consignando talla, peso, y TAen la historia de cada paciente.
Atender la consulta programada, en la fecha y hora asignada.
RESPONSABLE
EPS del paciente.
Funcionario de citas
mdicas.
Lic Enfermera SMT.
Mdico Hematlogo.
Mdico Hematlogo.
Diligenciar en forma completa, el RIP de los pacientes
atendidos, cada dia de atencin
Mdico Hematlogo.
6
Entregar a la Subgerencia de Apoyo Terapetico estadstica
mensual de los pacientes atendidos en la consulta externa de
Hematologia.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: Atender el 90% de los pacientes que solicitan el servicio de C. externa de
Hematologa.
INDICADORES:
5
370
PUNTOS DE CONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: protocolo de Consulta externa de Hematologia
APROB: Comit Tcnico
Teraputico
ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
371
GESTION DEL SERVICIO FARMACEUTICO
Cdigo: TX-03-PR-01
Versin: 01
Fecha: 11/ 02/ 08
Pgina:
Procedimiento: REPOSICION DE STOCK DE

CIRUGIA
Tipo de Proceso:
Objeto: Garantizar que los Medicamentos y Dispositivos Mdicos estn en cantidades necesarias en el
stock de ciruga
Alcance:
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos:
Proveedores
ENTRADAS
Insumos: recurso
humano, computador,
insumos de oficina.
Usuarios
SALIDAS
Dato Producido,
Productos:
Dotacin de su stock con
medicamentos y
dispositivos mdicos
necesarios (Stock
Abastecido).
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcionar diariamente la solicitud para la reposicin
2
3
4
5
6
RESPONSABLE
Auxiliar de Fcia.
Comparar el listado solicitado contra el listado estipulado para la

reposicin de stock
Alistar el pedido
Auxiliar de Fcia.
Entregar el pedido a la auxiliar de enfermera encargada por la Jefe

de Ciruga
Verificar en presencia de la persona a recibir las cantidades de los
medicamentos e insumos alistados
Solicitar firmar la orden mdica de reposicin por quien recibe
Auxiliar de Fcia.
Auxiliar de Fcia.
Auxiliar de Fcia.
Auxiliar de Fcia.
SOPORTE LEGAL:
ESTANDAR DE CALIDAD: El 98% de los medicamentos y dispositivos mdicos se mantengan en el
stock de ciruga.
INDICADORES:
PUNTOS DE CONTROL:
372
DEFINICIONES: Stock: Cantidad determinada de medicamentos y/o dispositivos mdicos que estan
en un sitio dispuesto para ser utilizado por el servicio en el cual se encuentren
ANEXOS: FR: Listado de Medicamentos autorizados para stock de ciruga, formato de requisicin para
Cirugias programadas.
ELABOR: Doris Hoyos. Coordinadora del
servicio farmacutico.
Teraputico
ACTA No
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
373
Cdigo:TX03PR02
GESTINDELSERVICIOFARMACUTICO
Procedimiento:REPOSICINCARRODEPARO
CIRUGA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable: SubgerentedeApoyoTeraputico
Objeto: GarantizarquelosMedicamentosyDispositivosmdicosestnencantidadesnecesariasenel
carrodeparodelserviciodeciruga.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,insumos
deoficina,recurso
humano
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:
Usuarios:
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recepcionarlaordenmdicayelformatodesolicitudde
insumosparalareposicin
2
Alistarelpedido
RESPONSABLE
Coordinadordel
serviciofarmacutico
Coordinadordel
serviciofarmacutico
3
Entregarelpedidoalsolicitante
Coordinadordel
serviciofarmacutico
4
Solicitarfirmadelaordenmdicaydelformatodesolicitudde
Coordinadordel
insumosaquienrecibe
serviciofarmacutico
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Elcarrodeparodebecontenerel100%delosmedicamentosy
dispositivosmdicoscontempladosenlaResolucin1043ensuanexotcnico#1
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS: FR:OrdenMdicaSolicituddeInsumos
ELABOR: DorisHoyos.Coordinadoradel
APROB:ComitTcnico
serviciofarmacutico.
374
REVIS:RogerCaraballo.SubgerenteA.
Teraputico
FIRMA:
ACTANo
FECHA:
375

CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
376
Cdigo:TX03PR03_
Procedimiento:PREPARACINDISPOSITIVOSPARA
CIRUGA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: PrepararconanticipacinlascanastasparalasCirugasyasgarantizarladisponibilidadde
losMedicamentosyDispositivosmdicos.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Canastas,tijeras,
rotuladores,bolsasde
reempaque.
ENTRADAS
Insumos:
SALIDAS
Productos:
Usuarios:
Proveedores:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recepcionarlaprogramacinylosrequerimientosparalas
AuxiliardeFcia.
cirugasprogramadascon72horasdeanticipacin
2
Alistarlosmedicamentosydispositivosmdicos,encanastas,
AuxiliardeFcia.
paracadaunadelascirugas.
3
Entregarelpedidoalaauxiliardeenfermeraencargadaporla
AuxiliardeFcia.
JefedeCiruga
4
Recibirladevolucindeloselementosnoutilizadosensu
AuxiliardeFcia.
respectivacanasta
5
Revisaryregistrarenlahojaderequisicindelascirugaslas
AuxiliardeFcia.
cantidadesdemedicamentoseinsumosdevueltos
6
Ubicarenelestantelosmedicamentosydispositivosmdicos
AuxiliardeFcia.
devueltos.
7
Descargardelsistemadeinventariosolamentelosmedicamentos
AuxiliardeFcia.
einsumosquefueronusadosenlaciruga
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delascirugasprogramadastenganpreparadoslos
medicamentosydispositivosmdicos.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
377
DEFINICIONES:
ANEXOS:FR:HojadeprogramacindecirugasHojasderequisicin
ELABOR:DorisHoyos.Coordinadoradelservicio APROB:ComitTcnico
farmacutico.
ACTANo
Teraputico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
378
Cdigo:
Procedimiento:RECEPCINYVERIFICACINDE
ORDENESMEDICAS
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Lapiceros,recurso
humano
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recepcionarlascopiasdelasrdenesmdicas,formatode
AuxiliardeFcia.
solicituddeinsumos,recetadecontrol,formatonopossegnel
caso
2
Verificarquelacantidaddecopiasderdenesmdicasrecibidas
AuxiliardeFcia.
concuerdeconelcensodepacientesrealizado
3
RevisarenpresenciadelaEnfermeralalegibilidaddelareceta
AuxiliardeFcia.
mdica,firmaysellodelmdicoprescriptoryfechaactual
4
Verificarquelosdatosconsignadosenlascopiasderdenes
AuxiliardeFcia.
mdicasestncompletosparadispensaradecuadamentela
medicacin
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delasrdenesrecepcionadosseanverificadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES: Recetadecontrolespecial:Documentooficial,personaleintrasferible. Entregadoa
losprescriptoresporlasecretariadepartamentalparaformularmedicamentosdecontrolespecial
ANEXOS:FR:rdenesmdicas,recetadecontrol,formatoNOPOS
ELABOR:DorisHoyos.Coordinadoradel
APROB:ComitTcnico
ACTANo
379
Teraputico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
380
Cdigo:TX03PR06
Procedimiento:DISPENSACIONDEMEDICAMENTOS
NOPOSS
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:SubgerentedeApoyoTeraputico
Objeto: Garantizarelderechoalavidayalasaluddelaspersonaspudiendoformularmedicamentos
noincluidosenelPOS,previaaprobacindelcomittcnicocientfico
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursos
RecursosFinancieros: RecursosInformticos:
Tecnolgicos:
Formulariono
Pos,lapicero,orden
mdica
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Diligenciarelformulariodesolicituddelmedicamentonopos
debidamentejustificadoysustentado,adjuntandolos
requerimientosqueexijaelCFT.
2
presentarlasolicitudalCFTparaestablecersupertinenciay
decidirsobrelapeticinpresentadamediantelaelaboracindesu
respectivaacta.
3
Autorizareltratamientoambulatorio,cuandoelpacientehasalido
dehospitalizacindeurgencias.
4
llevarelactadeautorizacin,elformularionoPOSylaorden
mdicaalserviciofarmacuticoparaqueseaentregadoel
medicamento,silohay.
5
entregarelmedicamentoalpacientesilohay,sinolohaysolicitarlo
alproveedor
SOPORTELEGAL:
381
RESPONSABLE
Mdico
Especialista
Mdico
Especialista
CFT
Paciente
auxiliarde
farmacia
Qumico
Farmacutico.
ESTANDARDECALIDAD: Oportunidadenlaentregadeltratamiento
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:CFT:Comitdefarmaciayteraputica;POS:PlanObligatoriodeSalud
ANEXOS:FR:rdenesmdicassolicituddeinsumos
APROB:ComitTcnico
ACTANo
Teraputico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
382
Cdigo:TX03PR06
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:SOLICITUDMEDICAMENTONOPOSS
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:SubgerentedeApoyoTeraputico
Objeto: Garantizarelderechoalavidayalasaluddelaspersonaspudiendoformularmedicamentos
noincluidosenelPOS,previaaprobacindelcomittcnicocientfico.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
FormularionoPos,
lapicero,ordenmdica
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Diligenciarelformulariodesolicituddelmedicamentonopos
debidamentejustificadoysustentado,adjuntandolos
requerimientosqueexijaelCFT.
2
PresentarlasolicitudalCFTparaestablecersupertinenciay
decidirsobrelapeticinpresentadamediantelaelaboracindesu
respectivaacta.
3
Autorizareltratamientoambulatorio,cuandoelpacienteha
salidodehospitalizacindeurgencias.
4
Llevarelactadeautorizacin,elformularionoPOSylaorden
mdicaalserviciofarmacuticoparaqueseaentregadoel
medicamento,silohay.
5
entregarelmedicamentoalpacientesilohay,sinolohay
solicitarloalproveedor
RESPONSABLE
Mdico
Especialista
Mdico
Especialista
CFT
Paciente
Auxiliarde
farmaciaQumico
Farmacutico.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Oportunidadenlaentregadeltratamiento
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:CFT:Comitdefarmaciayteraputica;POS:PlanObligatoriodeSalud
383
ANEXOS:FormularioparasolicitaryaprobarmedicamentosfueradelPOS
APROB:ComitTcnico
ACTANo
Teraputico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
384
Cdigo:TX03PR07
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PEDIDOPORPACIENTE24HORAS
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:MEDICOESPECIALISTA,EnfermeraJefe.
Objeto: Asegurarycontrolarelsuministrocorrectodelosmedicamentosrequeridosporelpacienteen
observacindeurgenciasy4piso.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Proveedores:
Sbanasdeenfermera.
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
Ordenesmdicas(original
ycopia)formatode
solicitud,formatode
devolucinhistoria
clnica,formatode
solicitudydespachode
suministros,relacinde
gastosporpaciente,orden
desalida.
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Diligenciarlaordenmdicadeacuerdoalnombregenrico
delmedicamento,concentracin,formafarmacutica,dosis
yfrecuenciadeadministracin.
2
Recopilarlasordenesmdicasdelospacientes
3
Llevaralafarmaciadeloutsourcinglasdoscopiasdelas
ordenesmdicasdecadapaciente
4
Recepcionarlascopiasdelasordenesmdicas
5
Realizarlafacturacincorrespondientealosolicitado
6
Efectuarladispensacindelosmedicamentossolicitadosa
losdiferentespacientesconlasobservacionespertinentes
7
Recibedeloutsourcinglamedicacinconelrespectivo
soportedecargos(copiadelaordenmdicaylofacturado)
yverificaqueestdeacuerdoconlasrdenesmdicas.
385
RESPONSABLE
MdicoEspecialista
Enfermera
Enfermera
Paciente
auxiliardefarmacia
auxiliardefarmacia
Enfermera(Urgencias)
Entregaraloutsourcinglosmedicamentosdevueltosconlos
Enfermera
formatosdebidamentediligenciados.
9
Registralasdevolucionesyhacelosdescarguesrespectivos.
auxiliardefarmacia
Cajero
10
Administralosmedicamentosalpacienteylosregistraenla
sabanadeenfermera.Verificaquelosmedicamentosse
estnentregandoalospacientesdeacuerdoalasordenes
mdicas
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Oportunidadenlaentregadeltratamiento.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Distribucinfsicademedicamentoseinsumosmdicos:eselconjuntode
actividadesquetienenporobjetolograrqueelmedicamentoeinsumomdicoqueseencuentraenel
establecimientofarmacuticoseaentregadooportunamentealusuario,paralocualdebercontarsecon
ladisponibilidaddelproducto,tiempoyespacioenelserviciofarmacutico.
ANEXOS:Formatodesolicitud,sabanasdeenfermeraydespachodesuministros,relacindegastos
porpaciente.
ELABOR:GloriaReyesSilva,P.USubg.de
ApoyoTeraputico
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
386
387
5.3.7.Ciruga
1. SolicitudProgramacinQuirrgica
2. ActoQuirrgicodeEnfermera
3. InstrumentacinQuirrgica
4. PreparacindelQuirfano
5. Atencindelpacienteenserviciospostanestsicosyrecuperacin
6. AtencindelpacienteensaladeCiruga
7. PreparacindelpacienteensaladeCiruga
8. ProgramacinQuirrgica
9. Admisin
10. Lavadodematerialmdicoquirrgicoencentraldeesterilizacin
11. Recepcindematerialeinstrumentalcontaminado
12. Preparacindematerialmdicoquirrgicoencentraldeesterilizacin
13. Empaquedeequiposmdicoquirrgico
14. EsterilizacinenAutoclaveavapor
15. Esterilizacindelinstrumentalyelementosmdicoquirrgico
16. Entregaytransportedelmaterialestril
17. Almacenamientoycontroldecaducidad
18. Recepcindesolicitudesdemateriales
19. RecepcindematerialdeOsteosntesis
388
389
Cdigo:QX01PR01
GESTINENLAATENCINQUIRRGICA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:SOLICITUDDEPROGRAMACION
QUIRURGICA
TipodeProceso:
Responsable:SubgerenteQuirrgico
Objeto:Solicitarlaprogramacindelaatencinquirrgicamdicoespecializadadelpacientepor
consultaExterna
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano,
utensiliosdeoficina,
agendadiariade
pacientes, Computador.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
SolicitarelProcedimiento
2
Recepcionarlasolicitud
3
VerificarquecumplaconlosrequerimientosAdministrativos
ProgramarlaCirugasegndisponibilidaddesala
Registrarelprocedimientoenlaagendadiaria
Notificaralpacientedesuprogramacinypreparacinparael
dadelprocedimiento
7
Verificarlosmaterialesdeosteosintisis,insumosmdico
quirrgicosocomponentessanguneosqueserequieranparael
procedimiento
8
Imprimirlaprogramacinquirrgicaparasudistribucin
internayexternamente.
390
RESPONSABLE
Cirujano
Funcionario
asignado
Funcionario
asignado
Funcionario
asignado
Funcionario
asignado
Funcionario
asignado
Funcionario
asignado
Funcionario
asignado
ESTANDARDECALIDAD:El90%delascirugassolicitadasseanprogramadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:OportunidadenlarealizacindeCirugasProgramadas: Sumatoriatotaldelosdas
calendariostranscurridosentrelafechadesolicituddelacirugaprogramadayenelmomentoenel
cualesrealizadalaciruga/numerodecirugasprogramadasrealizadasenelperiodo
ANEXOS: 1SolicituddeProgramacinQuirrgica
2ConsentimientoInformadodiligenciadoporelpacienteyMedicocirujano
3Ordendeserviciopararealizacindeprocedimiento
4CoopagodeprestacindeServicio
5HistoriaClnicadelPaciente
6Formatodeoportunidadenlarealizacindecirugasprogramadas.
ELABOR:RosarioVsquezPUdeQuirrgica APROB:ComitTcnico
REVIS:RubnSabogalB.Subgerente
ACTANo
Quirrgico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
391
Cdigo:QX02PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
Procedimiento:ACTOQUIRURGICOENFERMERIA
TipodeProceso:
Objeto:Brindaracadapacientequirrgicounaatencinintegraltantofsicacomopsicolgicayun
postoperatorioconcalidadyeficienciaensurecuperacin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano,
insumos,equipos
quirrgicosdeacuerdoa
lacirugaprogramada
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Verificarsegnprogramacinquirrgicapaciente,tipode
ciruga,tcnicaquirrgica,equipossolicitadosporel
cirujano.Autorizacinquirrgicayanestsicafirmadaspor
elpaciente
2
Entraralasalaconelvestidoyaccesoriosquirrgicos
completosconlasnormasestablecidas,tapabocas,gafas
protectoras,guantes.
3
Saludaralpacienteporelnombre,enformacordialy
respetuosa
4
Revisarlahistoriaclnica,verificandoeltipodeciruga
(tcnica),lavayelladocuandoesunrganopar,datosdel
pacienteedad,selergiasxo,motivodelaconsulta,alergias
enfermedadactual,informeprequirrgicos
5
Monitorizaralpacienteconectndoloalelectrocardigrafo,
oximetradepulso,tensimetro,capnografia,sensoresde
temperatura
6
Canalizarvenasegnprotocoloconguantesescogiendoel
mejorabordaje,previaasepsiayantisepsia,venoclsissegn
392
RESPONSABLE
EnfermeraJefe
EnfermeraJefe
EnfermeraJefe
EnfermeraJefe
Aux.deEnfermera
Aux.deEnfermera
protocolo.
Instrumentador
7
Vestirelequipoelequipoquirrgicocolocndolelabata
quirrgicaylosguantesestrilesyalpacienteloscampos
estriles.
8
Instrumentarelprocedimientoquirrgicodeacuerdoala
Instrumentador
Tcnica
Instrumentador
9
EntregarlasmuestrasdepatologaalaAux.deEnfermera
informandoeltipodeespcimenpreviaconfirmacinde
Cirujano,rotuladaparaelalmacenamientoy
posteriormenteentregadeestaparasuestudio
10
Realizarconteointermedioyalfinaldeacuerdoalprotocolo
Instrumentador
Instrumentador
11
Avisaralequipoquirrgico,sinoaparecealgnelemento,
pararevisarcavidadantesdelcierredelafasciaconelfinde
evitarquedealgnelemento(compresas,instrumentalo
gasa)dentrodelpaciente
12
Cubrirlaheridaquirrgicaconelmaterialescogido
Instrumentador
13
Alistarmedicamentoseinsumosdeanestsicosy
Auxdeenfermera
quirrgicos
14
Vigilarysupervisarelcumplimientodelatcnicaasptica
EnfermeraJefe
dellavadoquirrgicodemanoydecadaunodelos
procedimientosdesdesuiniciohastalafinalizacin
15
Colocarantesdellavadodelreaquirrgica,ysielpaciente
Auxdeenfermera
loameritasondavesical,sondanasogstrica,media
antitrombticasy/odecompresinintermitente
16
Vigilarysupervisarelcumplimientodelasnormasy
Auxdeenfermera
protocoloenelalmacenamientodelasmuestrapara
patologa
17
Revisarlaheridaquirrgicaparaquequedecubiertaylibre
EnfermeraJefe
deresiduos,yverificareldrenajedelosdiferentessistema
dedrenaje
18
Organizaryliderareltransportedelpaciente(oxigeno
EnfermeraJefe
monotorventiladoretc.)
19
Entregaralpacienteresaltandoeventosespeciales
Auxdeenfermera
medicamentosclasedemonitoreo,LIV,heridas,drenes,
cirugarealizada.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesatendidosestnsatisfechosconlaatencinde
enfermera. Desarrollodelactoquirrgicoensutiempoprogramado,pacienteoperadoenlasmejores
condiciones
393
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Programacinquirrgica,Protocolosyguasdemanejodeenfermeraparaelmanejodel
pacientequirrgico. Historiaclnicadelpaciente.
ACTANo
Quirrgico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
394
Cdigo:QX03PR01
Procedimiento:INSTRUMENTACIONQUIRURGICA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Llevaracabounprocedimientoquirrgicocontodaslastcnicasquegaranticenlarealizacin
delprocedimientoquirrgicoconxito.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Equipos,Instrumentaly
insumosencondiciones
optimas
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
VerificarladeProgramacinQuirrgica
Instrumentador
2
Verificarelinstrumentalsolicitadoparaelprocedimiento
Instrumentador
quirrgico
3
Verificarquelosinsumosdisponiblesseanlosrequeridosparala
Instrumentador
Ciruga
4
LlamaralaCentraldeEsterilizacinparasolicitarlosequipos
Instrumentador
faltantes
5
Abrirlaprimeraenvolvedoradelospaquetesyequiposquese
Instrumentador
requierenparaelprocedimiento
6
LavadodemanossegnProtocolo
Instrumentador
7
Arreglarlamesadeacuerdoalestndarparatodoprocedimiento
Instrumentador
8
Realizarelconteoinicialdematerialsegn
Instrumentador
protocolo(instrumentalgasascompresas)
9
Informarverbalmentealaauxiliarloselementosfaltantesyel
Instrumentador
instrumentalincompletosparacontrolarPrdidasyreportarlos
faltantes.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El90%delosactosquirrgicosgaranticenunaatencinoptimaenel
395
paciente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Programacinquirrgica,protocolosdemanejoenlastcnicasquirrgicade
instrumentacin.
ACTANo
Quirrgico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
396
Cdigo:QX01PR02
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PREPARACIONDELQUIROFANO
Pgina:
TipodeProceso:GESTIN
QUIRURGICA
Objeto:Garantizarunprocedimientoquirrgicosinfallasdentrodelhorarioyprocesosestablecidos
ensalasdeciruga.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
ProgramacinQuirrgica,
listasdeturno,
instrumentalcompletoy
adecuadoparalaciruga,
requerimientos
especiales(Microscopio,
laparoscopio,infusores
trmicos);Recurso
humanodisponible
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Revisarlaprogramacinquirrgicayverificarlos
requerimientosespeciales(microscopio,hemoderivadosde
sangre,equiposespecializadosrequeridosparalaciruga)
2
Verificarelrecursohumanoenelhorarioparasuasignacinen
cadaquirfano
3
Revisindelamquinadeanestesiaconlistadechequeo
4
Revisarqueelinstrumentalquirrgicoseaeladecuadoy
necesarioparaelprocedimientoquirrgico
5
Revisarelfuncionamientodelosequiposquesevanautilizar
antesdecadaprocedimientoquirrgico
6
Verificarlossuministrorequeridosparacadaprocedimiento
Qxco
397
RESPONSABLE
EnfermeraJefe
Anestesilogo
Instrumentador
EnfermeraJefe
EnfermeraJefe
7
8
Preparamonitoriainvasivasielprocedimientolorequiere
Aux.deenfermera
Prepararyenvasarlosmedicamentosparalainduccin
Aux.deenfermera
anestsica
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Enel100%delosactosquirrgicoselquirfanodebeestarpreparado
adecuadamente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Programacinquirrgica.Listadechequeodelamquinadeanestesia.Listadeturnosdel
recursohumano.Requerimientoespecialdeinstrumentalyequiposrequeridosparalaciruga.
ACTANo
Quirrgico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
398
399
Cdigo:QX01PR03
Procedimiento:ATENCIONDEPACIENTESENLA
UNIDADDECUIDADOSPOSTANESTESICOSYDE
RECUPERACION
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Atenderconcalidadalpacientequirrgicodurantesurecuperacinquirrgicayanestsica
conelmayormargendeseguridad
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Proveedores:
Monitoreo,camillaspara
recuperacindepacientes
contodaslasposiciones,
LOGISTICA:papelerade
historiaclnicay
administrativa.
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
METODOLOGICOS:
Guasdemanejomdico;
protocolodeenfermera.
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
RecibiralpacienteensaladeRecuperacinMonitoreobsico
EnfermeraJefe
OxigenosegnprotocoloelectrodossiesnecesarioOximetrade
pulsoHojadecontrolpostanestsiconotasdeenfermerahoja
neurolgicasiameritaodesignosvitales,controlesdelquidos
ingeridosyeliminados
2
DefinirconductaporAnestesilogoValoracinfsicaaplicatest
deAldretteydefineconductapacienteencondicionesadecuada
paraingresararecuperacin
3
Clasificarymanejaralpaciente
Anestesilogo
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El100%delospacientesintervenidosquirrgicamentesurecuperacin
seaencondicionesptimas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
400
ANEXOS:1Programacinquirrgica.
2HistoriaClnica
3EstudiosyExmenesPrequirrgicos
4GuiasdeManejoMedicoManualesdeProcedimientosProtocolosdeEnfermera
ACTANo
Quirrgico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
401
Cdigo:QX01PR04
Procedimiento:ATENCIONDELPACIENTEENLASALA
DECIRUGIA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Atenderoportunamenteconcalidadyeficienciaalpacientequirrgicodurantesuintervencin
enlaunidadquirrgicadelaE.S.E.HospitalUniversitariodelCaribe
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
InstrumentalQuirrgico,
MesadeCiruga,Maq.de
Anestesiacincircuitos,
lmparacieltica
INSUMOS
MEDICOQUIRURGICOS:
suturas,medicamentos.
LOGISTICA:papelera
administrativa,ydeHC,
recursoshumanoy
administrativos,procesos
prioritario
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Trasladaralpacientealasala
2
IntervenirQuirrgicaprogramada,equiposypacienteslistos
parainiciodeprocedimientosquirrgico.
3
Pacientequirrgicosetrasladaencamilladetransportecon
suhistoriaclnicasegnordenesdeAnestesilogos
exclusivasdesalasdecirugaporenfermera.
4
TrasladoamesadeCiruga
5
Colocacindemonitoreobsicoapaciente,tensimetro,
oximetradepulso,electrocardigrafo.
402
RESPONSABLE
Camillero
6
Consignacindeactividadesenhojaquirrgicasutilizadas.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:%decomplicacionesquirrgicas
%decomplicacionesanestsicas
%deaccidentalidadenelservicio
%demortalidadenCiruga
%deinfeccindeheridaquirrgicalimpia
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:ProgramacinQuirrgicaHistoriaclnicaEstudiosyExmenesPrequirrgicos
Protocolosyguasdemanejomedicoyprotocolosdemanejodeenfermera
ELABOR:RosarioVsquezPUdeQuirrgica
APROB:ComitTcnico
ACTANo
Quirrgico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
403
Cdigo:QXO1PRO5
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:PREPARACINPACIENTEENSALADE Pgina:
CIRUGIA
TipodeProceso:
Objeto:PrepararadecuadamentealpacienteylalogsticadesalasdeCirugaparallevaracabolos
procedimientosprogramadosminimizandolosriesgosquesepuedanpresentartantoparaelpaciente
ocancelacindelaciruga.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
LOGISTICA:
MedicamentoseInsumos
Medicoquirrgicos,
Papelera,Sistema
funcionandoenRed
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
Manualesde
Procedimientosde
enfermera,Protocolosde
manejomedico,de
Procesosdeautorizacin
yfacturacin
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Verificarlosdatosdelpacienteyconfrontarlosconla
programacin.
2
Revisardisponibilidaddelosinsumosyrecursosnecesarios
parallevaracabolaciruga
SeconfrontadatosdeprogramacinconplanillaeHistoria
Clnicaconantelacinde2horas
Verificarquelaidentificacindelpacienteprogramado
correspondaconlapersonaqueingresaalaCiruga
VerificacindeDocumentos,valoracinpreanestsica,
valoracindeCirujanoConsentimientoinformadodebidamente
diligenciadoPaciente,cirujano,anestesilogo,verificacinde
copagos,cedula, Carnet,EKGyotrosestudioscuandoaplica.
4
5
404
RESPONSABLE
Coordinacin
MDQXe
Instrumentador
Coordinacin
MDQXe
Instrumentador
Enfermerajefe
Enfermerajefe
Enfermerajefe
PreparacinadecuadadelpacienteysuHistoriaClnicaparael
Enfermerajefe
procedimientoquirrgico
7
Verificarfinalmenteparaautorizarpasaraquirfanosdecx
Enfermerajefe
programadaconlapersonaqueingresaalaciruga.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:NumerodeProcedimientosQuirrgicosrealizadosenelperiodo
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:ProgramacinQuirrgicaHistoriaclnicaEstudiosyExmenesPrequirrgicos.
ACTANo
Quirrgico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
405
Cdigo:QX01PR06
Procedimiento:PROGRAMACIONQUIRURGICA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:GarantizarProcedimientoQuirrgicoalPaciente
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Insumosdeoficina,
computador,recurso
humano,agendadiaria,
EquiposTcnicosa
Utilizar:Requerimientos
medicoquirrgicos,
componentessanguneos,
materialesde
osteosntesis.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
RecibirSolicituddeProgramacinQuirrgica
2
Verificarrequerimientosdeinsumosomaterialesde
osteosntesisrequeridossegntipodeIntervencin
3
VerificardisponibilidaddesalayEquipos
4
AsignarsalayEquipos
ProgramarEquipoEspecial
Confirmarporescritoalinteresado
RegistrarenlaAgendadaadadatosdelpacientey
procedimiento
Verificarlosderechosdelusuario
406
SALIDAS
Productos:
RESPONSABLE
Funcionarioencargado
CoordinacinMDQXe
Instrumentador
CoordinacinMDQXe
Instrumentador
CoordinacinMDQXe
Instrumentador
CoordinacinMDQXe
Instrumentador
CoordinacinMDQXe
Instrumentador
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:El90%delascirugasprogramadasseanrealizadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:1FormatodeProgramacinQuirrgica
2SolicituddeProcedimientoQuirrgico
3Agendadiariadeprogramacin
ELABOR: RosarioVsquezPUdeQuirrgica. APROB:ComitTcnico
ACTANo
Quirrgico
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
407
Cdigo:QX04PR01
GESTINENLAATENCINDELAUNIDADDE
ENDOSCOPIADIGESTIVAYPULMONAR
Procedimiento:ADMISION
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:Cirujanoespecialista.
Objeto:Ingresaradecuadamentealpaciente.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Computador,insumosde
oficina,recursohumano.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Solicitardocumentosdeidentidad,carnetdeafiliacin,facturade
Secretaria
copago.
2
Abrirhistoriaclnicaenmediomagntico.
Secretaria
3
Daraconocerelconsentimientoinformado
Secretaria
4
Firmarelconsentimientoinformado
Paciente
5
Esperarrealizacindelprocedimientoasistencial.
Paciente
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD: Queel100%delospacientesseanadmitidosadecuadamente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Elformatodeconsentimientoinformado.
ELABOR: EsmeraldaBallestas.Coordinadora APROB:ComitTcnico
delservicio
REVIS:JOMEDICAL.LTDA.
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
408
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
409
Cdigo:QX05PR01
GESTINDEESTERILIZACIN
Procedimiento:LAVADODELMATERIALMEDICO
QUIRURGICO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:Cirujanoespecialista.
Objeto:Disminuirlabiocargaexistenteenlosinsumosoinstrumentalquesernsometidosaprocesos
dedesinfeccinesterilizacin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Elementosdeproteccin
personal,detergente
enzimtico,cepillos,aire
comprimidoypaopara
secar.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Utilizarindumentariadeproteccinpersonalincluyendolos
protectoresdeodo
2
Recibirelinstrumentalcontaminadoencontenedorescerrados
paraser Procesadosenlazonadelavado
3
Clasificarlosequipos,instrumental,materialesyelementos.
(teniendoencuentaelmaterialcortopunzanteparaevitar
accidentesdetrabajo)
4
Prepararlasolucindeldetergenteenzimticophneutro,(segn
recomendacionesdelfabricante)
5
Sumergirelementoseinstrumentalcompletamenteabiertosen
detergenteenzimticodurante15minutos,hastaquetodala
materia.Orgnicaestdisueltaysehallaeliminado(sin
manipularlo)
6
Cepillarelinstrumentalprolijamenteensussuperficiesyranuras
hastaeliminarlatotalidadderesiduos.Sielinstrumentalposee
lumen,utilizarunescobilln(consistenciasuave)
410
RESPONSABLE
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Enjuagarconaguahastaeliminareldetergente.Aspirarelaguade Instrumentador.
loscanales Conairecomprimidoysecamientoconpaodetela.
Qx
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:0%deaccidentalidaddelpersonal; 100%deeficaciaenelprocesode
lavado,paraobtenerlavalidacinenlaesterilizacindel Producto.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Fichastcnicasdeldetergenteenzimtico
ELABOR: YomeiraDelgado.Coordinadora
APROB:ComitTcnico.
CentraldeEsterilizacin
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
411
Cdigo:QX05PR02
Procedimiento:RECEPCIONDEMATERIALESE
INSTRUMENTALCONTAMINADO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:CoordinacindeCentraldeEsterilizacin
Objeto: Recepcionarinstrumental,equiposyelementosmdicoquirrgicosquesonutilizadosenlas
diferentesDependenciasdelHospitalconelfinderealizarleselprocesodedesinfeccinyesterilizacin
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
personal,detergente
enzimtico,cepillos,aire
comprimidoypaopara
secar.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
protectoresdeodo
2
Recepcionarlosequiposdelasdiferentesreasdelhospital
3
4
5
6
7
Verificarquelosequiposrecepcionadoshayansidosometidosal
procesode Lavadoydesinfeccin,conelfinderetirarlamateria
orgnicamacroscpica
Verificacincualitativaycuantitativadecadaunodelos
elementos(Buenas Condicionesparasuuso).
Diligenciamiento,delosformatosyregistrosporelementos,
servicios,odependenciasconlafirmadequienentregayrecibe.
(Registrosdefechayfirmaen Hojasdesolicitud).
Aplicacindemecanismosderesponsabilidadreferenteal
materialrecibido
Registrarenellibrodecontroldeincidencias,lasnovedades
surgidasenelProcesoderecepcindelmaterial.(Deterioro,
412
RESPONSABLE
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
sucio,roto,nopresente,solicitudurgente).
8
Archivarenfolderhojasderegistrounavezfirmadaporentrega
Instrumentador.
yrecibo
Qx
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%deeficaciaenelprocesoderecepcin,paraobtenerlavalidacinen
laesterilizacindelProducto
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR:YomeiraDelgado.Coordinadora
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
413
Cdigo:QX05PR03
Procedimiento:PREPARACIONDEINSTRUMENTAL
MEDICOQUIRURGICO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Clasificar,Organizar,Inspeccionarelmateriallimpioydescontaminado,paracomprobarque
todoslosSuministrosseencuentrenenoptimascondicionesconelfindegarantizarsuesterilizacin
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
personal,lupa,lubricante
antioxidante,control
qumico(indicador)
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
protectoresdeodo
2
Inspeccionarconvisindelupa,elestadodelosinstrumentos
observandodeterioro,malfuncionamiento,restosdemateria
orgnica,oxidooinstrumentalincompleto.(sielmaterialest
suciosedeberepetirelprocesodelavado)
3
Revisarsufuncionalidadpreviaaesterilizar,informarala
coordinacindeesterilizacinencasodenoestaraptoparasu
funcionamiento
4
Lubricardiariamenteelmaterialconsolucinantioxidante
durante15.Verificarconlistadoelinstrumentalyelementos
correspondientes.
5
Colocarelinstrumentalmspesadoenelfondodelabandeja,las
pinzasabiertasyorganizadasenelgancho,farabeuf,opinza
foster.
6
Losmangosdebisturytodoelinstrumentalquenotienearos
debenirensobredepapelconcontrolinternoylastijerasabiertas
414
RESPONSABLE
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
ylosfilosprotegidos
Colocacindelcontrol(indicador)qumico
Instrumentador.
Qx
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Procesodeesterilizacin100%validado
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Revisinmicroymacroscpicadelinstrumental
ANEXOS:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
415
Cdigo:QX05PR04
Versin:01
Fecha:11/02/08
Procedimiento:EMPAQUEDEEQUPOSYMATERIALES Pgina:
MEDICOQUIRURGICOS
TipodeProceso:
Objeto: Elaboracindepaquetes,empaquedeequiposyelementosmdicoquirrgicosconsus
respectivosintegradoresqumicosytcnicadeembalaje
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Tijeras,papelgrado
mdico,cintadecontrol
externo,envolvedorasde
tela,bolgrafos.Controles
qumicosinternosdel
paquete,indumentariade
proteccinpersonal
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Utilizarindumentariadeproteccinpersonal
2
Enlaelaboracindelospaquetessedebetenerencuentael
tamao,densidad,clasedematerialesycompatibilidad.
3
Lospaquetesnodebenexceder12x12x20pulgadasdetamao,
unpesomximode12libras
4
Seleccindelempaqueacordeconelmaterialdefabricacindel
elementoyMtododeesterilizacin.
5
Introduciruncontrolqumicointerno,segnsistemade
esterilizacinalquevaSersometido
6
Colocarunalistadelcontenidodelpaquetedentrodelmismo.
7
Empaquedeacuerdoconlosmtodosdesobreuoblongo.
8
Utilizardobleenvoltura,laprimerasincintadecontrolyla
segundaconcintaAdhesiva(controlqumicoexterno).No
dejandoespaciosvacosdentrodelPaquete.
416
RESPONSABLE
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
9
10
Comprobarcorrectaelaboracindelospaquetes
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Identificaryetiquetarlospaquetesquirrgicos,(fechade
esterilizacin,fechadecaducidad,numerodeciclo,nombredel
elemento,oequipomdico,firmaDelapersonaresponsablede
loempacado)
11
Colocarelmaterialenelcarrotransportador,aesperadel
Instrumentador.Qx
procesodeesterilizacin.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%deseguridadenlautilizacindelproductoyaestril
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Durabilidadyseguridadenelusodelpaquete
ANEXOS:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
417
Cdigo:QX05PR06
Procedimiento:ESTERILIZACINENAUTOCLAVEA
VAPOR
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Controlaryasegurarlacalidaddelproductoestril.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
personal,carrosomesas
paraaireacin,librode
registro,bolgrafo.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Utilizarindumentariadeproteccinpersonal,incluyendolos
guantestermoresistentes.
2
Constatarquesehancumplidotodoslospasosdelciclo
3
6
7
Entreabrirlapuertadelautoclavedurante10a15minutospara
permitirelesCapedelrestodevaporquepuedaquedarenla
cmara,igualandolatemperaturadelinteriorconlaexteriorpara
evitarcondensacin,antesderetirarelMaterialdelacmara
Verificarelvirajedeloscontrolesqumicosexternosdecada
paquete. (sinohancambiadodecolorreempaquetar,yesterilizar
nuevamente)
Observarqueelmaterialnopresentehumedad.Retirarde
inmediatosidetectaPaqueteshmedosoconlaenvoltura
daadaomanchada.
Mantenerlacargafueradelequipo20minutosparasu
enfriamiento.
Retirarelcontrolqumicobiolgicointernoyverificarquea
cambiadodecolor,enformaadecuada,sinoocurreesteproceso,
418
RESPONSABLE
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
seprocedeareempaquetaryreesterilizartodalacarga.
8
Silacargadelesterilizadorllevacontrolbiolgicostesedebe
Instrumentador.
dejarenfriarParacolocarloenlaincubadora;Encasoquela
Qx
lecturadeunresultadoincorrecto(positivo),seprocedeala
retiradadelmaterial,volviendoareempaquetarlacargayanotar
enlahojaolibroderegistrolanovedadpresentada.Siyano
fueraposiblerescatarlacargasenotificaralcomitde
infeccionesparaadopcindemedidasoportunas.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Validacindelprocesodeesterilizacin100%dematerialesestrileslibre
demicroorganismos
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:indicadoresqumicos,biolgicos
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
419
420
Cdigo:QX05PR07
Procedimiento:ESTERILIZACINDEL
INSTRUMENTALYELEMENTOSMEDICO
QUIRURGICOS
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Eliminarodestruircualquiertipodevidamicrobianaincluyendoesporas,yasgarantizarla
esterilidaddeelementosyequiposmdicosrecibidosenlacentraldeesterilizacin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
personal,libroderegistro,
bolgrafo.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
guantestermoResistentes.
2
Verificacindelbuenfuncionamientoycumplimientodelas
condicionesqueRequiereelequipo.
3
verificacindelalimpiezainternayexternadelautoclavea
vapor
4
Revisarlosempaques,identifiqueyseleccionematerialesa
esterilizar.
5
Colocacinde(02)controlesbiolgicos,01cercadelapuertadel
autoclave01enlapartetraseradelautoclave.
6
Lacargadebesermaterialhomogneoparaevitartiempos
excesivosenalgunosmateriales.Silacargaesmixta(ropae
instrumental)ubiquelosinstrumentosenlabaseylaropaenla
superficie.
7
Nosobrecargarlacmarapermitiendoconestolalibre
circulacindelvaporyfacilitarsupenetracinentodalacarga.
8
Lospaquetesderopayequiposdebencolocarseenforma
421
RESPONSABLE
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
verticalparafavorecerlapenetracindelvapor.(Dejar2cms.
Deespacioentrecadapaquete)
9
Lospaquetesnodebensuperarlos30cms.dealtoy50cms.De
Instrumentador.Qx
largo.
10
Unacajaquirrgicaounpaquetederopanodebensuperar8
Instrumentador.Qx
kilos,parapermitirunabuenapenetracindelvapor.
11
Cierrelapuertadelautoclave.Inicieelprogramade
Instrumentador.Qx
esterilizacinseleccionado.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:100%deseguridadenlautilizacindelautoclave
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Validacindelproceso(fsicoyqumico)
ANEXOS:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
422
423
Cdigo:QXO5PR09
Procedimiento:ENTREGAYTRANSPORTEDEL
MATERIALESTRILDESDELACENTRALDE
ESTERILIZACIN
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Controlarqueelmaterialesterilizad,seaentregadoalosservicios/unidadessolicitantesen
perfectasCondicionesdeuso.Proporcionandounproductogarantizadoydeformaoportuna.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
personal,(gorro,guantes,
mascarilla)bolgrafo,
formatosdesolicitudcon
copias,libros
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Utilizarindumentariadeproteccinpersonal.
2
Utilizacindebolsasy/carroscontapasparatransporte.
3
Respetarycumplirelhorarioestablecidoporlacentralde
esterilizacinparalaentregademateriales.
4
Verificarqueelmaterialpendientedeentregarseencuentre
disponible
5
Retirarelmaterialsolicitadodellugardealmacenamiento,
correspondientealServiciosolicitado.
6
Confirmarenpresenciadelapersonasolicitante,queel
materialyempaqueseencuentrenenperfectascondiciones.
7
Registrarenambascopiasdelahojadesolicituddelmateriala
esterilizar, (fechaderecogido,materialentregado,firmasde
laspersonasqueentreganyReciben).
8
Realizarobservaciones:(entregaparcialdelmaterial,material
noentregado, materialentregadourgente.)
424
RESPONSABLE
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Entregarlacopiadelahojadesolicitudalapersonaquerecibe Instrumentador.Qx
elmaterial.
Instrumentador.Qx
10
Registrarenlashojasolibrodeincidencias(fasedeentregade
material).Aquellasincidenciassurgidaseneltranscursodela
entregadematerial.(Materialdeteriorado,roto,nohallado,
solicitadourgente).
11
Laentreganicamenteserealizarpreviapresentacinde
Instrumentador.Qx
solicituddelmaterialsolicitadoporelservicio/unidad
solicitante.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Satisfaccindelclienteymaterialesverificadosyregistrados
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
425
Cdigo:QX05PR11
Procedimiento:ALMACENAMIENTOYCONTROLDE
CADUCIDAD
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Losproductosesterilizadossedebenmantenerenunbuenalmacenamiento,conelfinde
conservarlasCondicionesadecuadashastaelmomentodesuentregay/ouso.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
personal,bolgrafo,libros
deregistro,estantera.
personal,(gorro,guantes,
mascarilla).
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Utilizarindumentariadeproteccinpersonal.
2
Restringirelingresodepersonalexternoporserreaestril
3
Verificacindelmaterialdeempaqueelcualdebeestar
completamentesecoEintegroalretirarlodelesterilizador.
Lasetiquetasidentificativasydecaducidad,debenestarbien
visibles.
4
Clasificacindeelementosyproductosporespecialidad.
5
Loselementosdebenseralmacenadosenestanteradematerial
noporoso, Nicorrosivo,queestnmnimo25cms.Dedistancia
delpiso,15cms. Deltechoy6cms.Delapared.
6
Latemperaturaambientedebeoscilarentre15y25grados
centgradosyunaRemocindeairede20cambioshora.
7
Protegerconbolsasplsticasloselementosqueseutilizarancon
menosperiocidad(lacubiertaexternanoestestril).
Optimizandoelprocesoparaevitarunaexcesivamanipulacin
426
RESPONSABLE
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
Instrumentador.Qx
deequiposyelementos.
8
Controldelotesporfechasparaverificarlarotacindepaquetes Instrumentador.Qx
yequipos.(Almacenandodetalmaneraqueseutilicenprimero
losproductosconmenortiempodeexpiracin).
Instrumentador.Qx
9
Controlarlacaducidadteniendoencuentaeltipodeempaque
as: Contenedores...................................6meses
Papeltyvek..............................................12meses
Papelcrepadodobleenvoltura........3meses
Polipropilenodobleenvoltura.......12meses
Bolsadepapel...........................................6meses
Bolsamixtaenvasesimple.................6meses
Bolsamixtaenvasedoble................6meses
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Oportunidadenlaprestacindelservicio
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: YomeiraDelgado.Coordinadora
REVIS:
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
427
428
Cdigo:QX05PR12
Procedimiento:RECEPCIONDESOLICITUDESDE
MATERIALES
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto: Gestionardeformaorganizadalassolicitudesdematerialesyelementossolicitados,llevando
registrosdenombresdepacientesfechasyhorasderecibidoyrealizadoelprocedimiento.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Bolgrafo,librosde
registro,fax,telfono,
folder
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Recibirsolicituddematerialesconfotocopiasdedocumentode
identidadyCarnetdeE.P.S.EnformatodelH.U.delC.
Diligenciadopormdicoespecialista.
2
VerificarelvbdeadmisionesyE.P.S.(sihaycontratovigente
conelhospitalOtienenegacindelaA.R.S.)
3
Registrarenlibroderecibonombredelpaciente,fechayhorade
recibido,materialsolicitado,firmadequienentregayrecibe.
4
Solicitartelefnicamenteofaxalascasascomercialeselmaterial
requeridoconfirmadalaexistenciadelmaterial,lacasacomercia
lodespacharconuntiempode48horasdeanticipacinala
fechaprogramadadelacirugasinohaydisponibilidadenel
stock.
5
Lassolicitudesdeurgenciasdebenserdespachadasdeforma
inmediatasinohayenelstock.
6
Archivarenfolderlassolicitudesconsusanexos.(copiade
documentos)
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Solicitudesgestionadasdemanerainmediata
429
RESPONSABLE
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
Instrumentador.
Qx
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
REVIS:
FIRMA:
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
430
Cdigo:QX05PR13
Procedimiento:RECEPCIONDEMATERIALESDE
OSTEOSINTESISYESPECIALIZADO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Losproductosesterilizadossedebenmantenerenunbuenalmacenamiento,conelfnde
conservarlasCondicionesadecuadashastaelmomentodesuentregay/ouso.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
personal,bolgrafo,libros
deregistro,estantera
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Recibirmaterialesdebidamenteremisionadosydeacuerdoalo Instrumentador.Qx
solicitadoporelmdicoespecialista.
2
Informaralreadeprogramacinquirrgicayespecialistasque Instrumentador.Qx
yaelmaterialllegysiesnecesarioquelorevise.
3
Realizarlavado,secadodelmaterial.
Instrumentador.Qx
4
Clasificarlosmaterialesdeacuerdoalaclasedeesterilizacin
Instrumentador.Qx
(altaobajatemperatura)quepuedansersometidossegnel
fabricanteytiempodeexpoCisin
5
Empacaryrotularmaterialesconnombredelpaciente,fecha,
Instrumentador.Qx
nombredequienempacayanexarcopiaderemisin.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Solicitudesgestionadasdemanerainmediata
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
431
REVIS:
FIRMA:
ACTANo
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
432
5.3.8.UnidaddecuidadosCrticos
1. EgresoDelpacientedeUCI
2. IngresosyMonitoreoenUCIporterapiarespiratoria
3. Informacinalpacienteyfamiliares
4. SolicituddeinterconsultasenUCI
5. AlertayReanimacinenUCI
6. Trasladodepacientesaotrosservicios
7. AdministracindemedicamentosenUCI
8. RondaMedicaAsistencialydocenteenUCI
9. SolicituddeexmenesparaclnicosenUCI
10. Terapiarespiratoriaenelpacientecritico
433
Cdigo:CC01PR08
GESTINDELAATENCINDELPACIENTEENLA
UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS
Procedimiento EGRESODELPACIENTEDECUIDADO
INTENSIVO
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:oficinadeadmisioneseintensivistadeturno
Objeto:EstandarizarelprocesodeEgresodeladelaunidaddeCuidadosIntensivosdelHospitalUniversitario
delCaribe,enmarcadoenlanormatividadvigenteylaspolticasdefinidasporlaAltaAdministracinsiempre
buscandonivelesptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
RecursosTecnolgicos:
Proveedores:
*EquipodeCmputo.
*AplicativodeHistoria
Clnica.
*Hojasdeevoluciny
rdenesmdicas.
*Formatodeepicrisis
*Telfono.
*Visoscopio
*Pulsooxmetro,Presin
arterialnoinvasiva
*Capnografa
*Fonendoscopio
*Reportedeparaclnicosy
ayudasdiagnsticas
*Impresora.
ENTRADAS
Insumos:
RecursosFinancieros: RecursosInformticos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Elintensivistaverificaqueelpacientecumplecriteriosde
egresosegnanexopormejoradelpaciente,deterioroo
fallecimiento.
2
Elintensivistacomunicaalaenfermeraegresodelpaciente
3
Laenfermerasolicitacamaalaenfermeradeadmisionesy
estaseencargadeasignarla
434
RESPONSABLE
intensivista
enfermera
enfermerayoficinade
admisiones
ElintensivistadiligenciaepicrisisyHacelasanotacionesen
intensivista
lahistoriaclnicasobrelasrecomendacionesdelmanejoen
piso
intensivista
5
Encasodequeelegresoseaporfallecimientodelpaciente,
laenfermerasecomunicaconlafamiliaparasolicitarleque
sehagapresenteenlaclnica.Unavezlosfamiliaresse
encuentrenenlainstitucinelintensivistaprocedeadar
informedeloseventospresentadosyguaalafamiliaenlos
trmitesaseguir,ademsdiligenciaelcertificadode
defuncin.
6
Cuandoelmotivodelegresoespordeterioro,yaquepesea
intensivista
losesfuerzosrealizadoslosresultadossondesfavorables,el
JefeMdicodelaUnidaddeCuidadointensivoconvocaa
unareunincondosespecialistasmsdelservicioyel
DirectorMdicodelaClnica,ypreviacomunicacinala
familia,sedecidesuspenderelsoporte.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laduracinesentre12y24horas
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
Muerte:ceseirreversibledefuncionesvitales
IRA:insuficienciarenalaguda
IRC:insuficienciarenalcrnica
PAM:presinarterialmedia
ANEXOS:BsicamenteexistentrestiposdepresentacionesalmomentodepensarensalidadelaUCI:
MEJORA.Setrasladaahabitacindeacuerdoaladisponibilidaddelrecursoycumpliendocriterios
preestablecidos.
DETERIORO:parmetrosobjetivosquemuestranevidenciaslidaquepesealosesfuerzos
realizadoslosresultadoshansidodesfavorables;elcasodebeseranalizadoporJefeMdicodelaUCI
ydosespecialistasdelservicio,teniendoencuentaelpobrepronsticoyquenoexistenposibilidades
demejora.Conbaseenlainformacinsedecidesuspenderelsoportevital.
MUERTE:elpacientefalleceapesardelosintentosporrecuperarlodesucondicinclnica.Muerte
Cerebral:Enpacientesnocandidatosadonantesderganos.
ANEXOS:
ELABOR:IndiraTatisKettyMarrugo
435
REVIS:DR.TomasRodrguez
FIRMA:
ACTANo:001
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
436
Cdigo:CC01PR13
Procedimiento:INGRESOYMONITOREOEN
CUIDADOCRITICOPORTERAPIARESPIRATORIA
Versin:01
Fecha:21/07/07
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:Fisioterapeuta
Objeto:Establecerparmetrosdemonitoreorespiratorio,paraevaluareinstaurarlasmedidaspara
corregirlostrastornosenlaoxigenacinyenlaventilacin,deacuerdoalasguasdemanejoylas
polticasestablecidasporlaCoordinacinMdica.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano
Fonendoscopio
Bandejadeintubacin
Equiposde
Oxigenoterapia,succin,
mquinadegases
arteriales
VentiladorMecnico
Monitor
multiparmetros
Papelera
Equiposde
bioseguridad
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
RecibirpacientetrasladadohaciaUCI
2
Establecertipodeasistenciarespiratoria,mediantela
evaluacin.
3
Solicitarafarmaciageneralelinsumocorrespondienteal
requerimientodelpaciente.
4
Colocarequipodeoxigenoterapiaalpaciente.
437
RESPONSABLE
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
6
7
8
Programarelventilador,teniendoencuentaelestadoclnicodel
paciente,para:a.Evaluargasimetraysaturacin,b.Evaluar
resultados,c.Ajustarparmetrossegnresultados,d.Hacer
seguimientoclnicoyparaclnico.
Evolucionarencadaturno.
Fisioterapeuta
Monitorizardestetedeventilacinmecnicasegnevolucindel
paciente
Realizarlaasistenciaenterapiasrespiratorias,segnprotocolo.
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Elprocesotendrunaduracinmnimade120minutos
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:UCI:UnidaddeCuidadosIntensivos
ANEXOS:GuasdemanejoConsorcioGestinUCI:
EvaluacinfisioteraputicadelpacienteenUCI
Monitoreorespiratorio
Oxigenoterapiayaerosolterapia
Tomadegasesarteriales
Iniciodelaventilacinmecnica
Succindelavaarea
Manejodelpacientetraqueostomizado
Fisioterapiadetrax
Destetedelaventilacinmecnica
ELABOR:Dra.CeciliaSara
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
438
439
Cdigo:CC01PR04
GESTINDELAATENCINDELPACIENTEENLA Versin:01
Fecha:18/07/07
Procedimiento:INFORMACIONALPACIENTEY/O
Pgina:
FAMILIARES
TipodeProceso:
Responsable:IntensivistadeturnoyEnfermeraJefe
Objeto:EstandarizarelprocesodeInformacindePacientesenelHospitaluniversitariodelCaribe,enmarcado
enlanormatividadvigenteylaspolticasdefinidasporlaAltaAdministracinsiemprebuscandoniveles
ptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RecursosHumanos:
RECURSOSNECESARIOS
Recursohumano
Hojasdeevolucin
Formatoinstitucionalde
consentimientoinformado
EquipodeCmputo
Telfono.
Impresora.
Papelera
Resumendeatencin.
Consentimiento
Informado
ActadeJuntaMdico
Familiar
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Evolucionaralpacienteanotarelplandemanejoenla
HistoriaClnica
2
Informaralpacientesobresucondicindiariayplande
manejo,sisuestadolopermite.
3
Reunirdiariamentealafamiliaparadarlesunconcepto
sobrelacondicinactual,plandemanejoypronstico.
4
Elhorariodevisitasenlaunidadserde10a12amyde4a
6pm
440
RESPONSABLE
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Solicitaralpacienteoalfamiliar,siesnecesario,el
consentimientoinformadoparalosprocedimientos
diagnsticosoteraputicosqueloamerite
*Explicarelprocedimientoalpacienteyofamiliaryla
necesidaddelprocedimiento.
*Leerelconsentimientoinformadoalpacientey/ofamiliar.
*ConsignarenlaHistoriaClnicaelconsentimientofirmado.
*Anotarenlaevolucinelresultadodelasolicituddel
consentimiento.
*AvisaralJefedeEnfermeraparainiciarelprocesode
Ejecucindelprocedimiento.
Intensivista
6
SolicitarJuntaMedicofamiliaresconlaparticipacindel
MedicoTratante,Intensivistayfamilia,parala
Tomadedecisionessobreprocedimientosespeciales,
reanimacionesavanzadasoCirugasMayores.
7
Coordinardiariamentelavisitaapacientesporfamiliareso
Jefedeenfermera
acudientes.
8
Recibirelconsentimientoinformadodiligenciado.
Jefedeenfermera
9
Avisaralafacturadorasobreelprocedimiento.
Jefedeenfermera
10
Iniciarelprocesodetrasladodepacientesaprocedimientos
Jefedeenfermera
especiales.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laduracindelprocesoestligadaalaestanciadelpaciente.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:DOCUMENTOSDEREFERENCIA:
Resolucin1439/2002,Min.Proteccin
Resolucin486/2003,MinisteriodelaProteccinsocial.
Ley23de1981delCongreso
GuasdemanejodelaUCIHospitalUniversitariodelCaribe
Principalesprocesosrelacionados:Trasladodepacientes,Evolucinyformatodeconsentimiento
informado.
ACTANo:001
FIRMA:
FECHA:
441
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
442
Cdigo:CC01PR05
Procedimiento:SOLICITUDDEINTERCONSULTASEN
LAUCI
Versin:01
Fecha:19/07/07
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:EstandarizarelprocesodeSolicituddeInterconsultasenlaUnidaddeCuidadosIntensivosdel
HospitaluniversitariodelCaribe,enmarcadoenlanormatividadvigenteylaspolticasdefinidasporla
AltaAdministracinsiemprebuscandonivelesptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano
EquipodeCmputo.
Telfono.
Impresora.
Papelera
Formato
correspondientepara
interconsultas.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Evolucionaralpacientediariamenteyanotarelplande
manejoenlaHistoriaClnica.
2
AnotarenlaHistoriaClnicalasolicituddevaloracinporla
especialidadrequerida
3
DiligenciarcompletamenteelformatodeInterconsulta,
especificandolaespecialidadinterconsultada,ysirequiere
concepto,manejootraslado.
4
EntregarlaInterconsultaalaJefedeEnfermera,para
enviarlaalaespecialidadrequerida.
5
AnalizarelcasoconelespecialistaInterconsultadoyanotar
elplandemanejoenlaHistoriaClnica.
6
RecibirlaInterconsultadebidamentediligenciada.
443
RESPONSABLE
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Jefedeenfermera
Llamartelefnicamentealmdicointerconsultante,paraque
Jefedeenfermera
acudaenunplazomximode24horasaresponderla
Interconsultaollevarlainterconsultaalaespecialidad
interconsultada.
8
CumplirconlasrdenesmdicaspropuestasporelMdico
Jefedeenfermera
Intensivista.
9
AnotarenellibrodeInterconsultaslahora,fecha,servicio
Jefedeenfermera
interconsultadoyrealizarlacontestacindelamisma.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laduracindelprocesodebeserdemximo24horasapartirdelasolicitudde
lainterconsulta.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
Ley23/1981,Congreso
GuasdemanejoyprocedimientosdelaUCIHospitalUniversitariodelCaribe.
GuasdemanejodelaUCIHospitalUniversitarioncipalesProcesosrelacionados:
ProcesodeAutorizaciones.
ProcesodeLaboratorioyayudasdiagnsticas.
ProcesoHospitalizacin
ProcesodeUrgencias
ProcesodeCaja
ProcesodeFacturacin
ProcesodeNotasdeEnfermera.
ACTANo:001
FIRMA:
FECHA:
444
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
445
Cdigo:CC01PR07
Procedimiento:ALERTAYREANIMACIONENLA
Versin:01
Fecha:19/07/07
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:Estandarizarelprocesodeactivacindealertaseiniciodelareanimacindelpacientecrtico
enlaUnidaddeCuidadosIntensivosdeacuerdoalanormatividadvigenteylaspolticasdefinidaspor
laDireccindelHospitalsiemprebuscandonivelesptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
HistoriaClnica.
Recursohumano
especializado
Monitores
especializados
Equiposdereanimacin
avanzada(
cardiodesfibrilador,
equipodegastocardiaco,
catteresdepresin
invasiva)
EquipodeComputo.
Telfono
Papelera
Solicitudesdeexmenes
paraclnicos(Laboratorio,
RayosX,Exmenes
Especiales).
SolicitudInterconsultas.
Evolucindiligenciada
Epicrisis
Certificadode
defuncin
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
446
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Evaluardiariamenteycadahoralacondicindelossignos
vitalesdecadapaciente.
2
Anotarenlahojadeseguimientolossignosvitalesdel
pacienteyelbalancedelquidos
3
Avisaralintensivistaelposibledesarrollodeasistoliao
apneadeunpaciente
4
Alistarelcarrodereanimacinparainiciarlaasistencia
avanzada
5
Recibirelanunciodelgrupodeenfermera
6
Evaluarinmediatamentealpaciente
7
Ordenareliniciodelareanimacinyejecucinde
desfibrilacin(siestoltimoesnecesario)
8
Ordenarlosmedicamentospertinentesdurantela
reanimacin
9
Procederalaintubacindelpacientesieselcaso
10
Coordinarlaintervencindurantelareanimacincerebro
cardiopulmonar
11
Describirenlahistoriaclnicaelsuceso,eltipode
intervencin,elestadofinaldelpacienteysupronstico
12
Realizarlasrdenesmdicaspertinentes
13
Informaralafamiliasobreelsucesoylacondiciny
pronsticodelpaciente
14
Vigilarlossignosvitalesylacondicinneurolgicadel
paciente
15
Anotarenlaevolucinelestadoycondicindelpaciente.
16
Coordinarconelintensivistaeliniciodelareanimacin
17
18
19
20
21
Administrarlamedicacinordenadaporelintensivista
duranteelproceso
Alistarelmaterialnecesarioparalareanimacin
Ejecutarelmasajecardiacoencoordinacinconelsoporte
respiratorio
Alistarymonitorizaralpacienteconeldesfibrilador(sies
necesario)
Registrarenlahistoriaclnicaloacontecidoantes,durantey
despusdelevento
447
RESPONSABLE
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Daravisoalafamiliadelpacienteparaquesepresentenen
launidad
Hacerelseguimientodelpacienteconlamonitorizacin
especializadasegnelcaso
Registrarenlahojadeseguimientocadahoralossignos
vitalespostintervencin
Coordinarelsoporterespiratorioenelmomentodela
reanimacin
Asistirenelsoporteventilatorioinvasivodurantela
reanimacin
Registrarelresultadodelaintervencinenlahistoriaclnica
Tomarlamuestrayprocesarlosgasesarterialessiel
intensivistalorequiere
Hacerseguimientodesdeelpuntodevistarespiratoriodel
estadodelpaciente
Anotarenlaevolucinelresultadodelareanimacinyel
plandemanejo
Informaralafamiliaelestado,condicinypronsticodel
paciente.
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Terapista
Terapista
Terapista
Terapista
Terapista
Intensivista
Intensivista
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laduracindelprocesodebeserdemximo24horasapartirdelasolicitudde
lainterconsulta.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
Ley23/1981,Congreso
GuasdemanejodelaUCIHospitalUniversitarioncipalesProcesosrelacionados:
ProcesodeUrgencias
ProcesodeCaja
ProcesodeFacturacin
448
ACTANo:001
FECHA:
FIRMA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
449
Cdigo:CC01PR06
GESTINDELAATENCINDELPACIENTEEN
LAUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS
Procedimiento:TRASLADODEPACIENTESDELA
UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOSAOTROS
SERVICIOS
Versin:01
Fecha:19/07/07
Pgina:
TipodeProceso:
Objeto:EstandarizarelprocesodetrasladodepacienteaotroservicioenelHospitalUniversitariodel
Caribe,enmarcadoenlanormatividadvigenteylaspolticasdefinidasporlaAltaAdministracin
siemprebuscandonivelesptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano
EquipodeCmputo.
Reglamentacinde
HistoriaClnica.
Telfono.
Impresora.
Fax.
Papelera
FormulariosoRecetario.
RayosX,Exmenes
especiales).
Autorizacinde
Servicios.
OrdenesMdicas
Solicitudde
interconsultas
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Evaluardiariamenteycadahoralacondicindelossignos
vitalesdecadapaciente.
450
RESPONSABLE
Jefedeenfermerasy
auxiliar
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Anotarenlahojadeseguimientolossignosvitalesdel
pacienteyelbalancedelquidos
Avisaralintensivistaelposibledesarrollodeasistoliao
apneadeunpaciente
Alistarelcarrodereanimacinparainiciarlaasistencia
avanzada
Recibirelanunciodelgrupodeenfermera
Evaluarinmediatamentealpaciente
Ordenareliniciodelareanimacinyejecucinde
desfibrilacin(siestoltimoesnecesario)
Ordenarlosmedicamentospertinentesdurantela
reanimacin
Procederalaintubacindelpacientesieselcaso
Coordinarlaintervencindurantelareanimacincerebro
cardiopulmonar
Describirenlahistoriaclnicaelsuceso,eltipode
intervencin,elestadofinaldelpacienteysupronstico
Realizarlasrdenesmdicaspertinentes
Informaralafamiliasobreelsucesoylacondiciny
pronsticodelpaciente
Vigilarlossignosvitalesylacondicinneurolgicadel
paciente
Anotarenlaevolucinelestadoycondicindelpaciente.
Coordinarconelintensivistaeliniciodelareanimacin
Administrarlamedicacinordenadaporelintensivista
duranteelproceso
Alistarelmaterialnecesarioparalareanimacin
Ejecutarelmasajecardiacoencoordinacinconelsoporte
respiratorio
Alistarymonitorizaralpacienteconeldesfibrilador(sies
necesario)
Registrarenlahistoriaclnicaloacontecidoantes,durantey
despusdelevento
Daravisoalafamiliadelpacienteparaquesepresentenen
launidad
Hacerelseguimientodelpacienteconlamonitorizacin
especializadasegnelcaso
451
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Jefedeenfermerasy
auxiliar
24
25
26
27
28
29
30
31
Registrarenlahojadeseguimientocadahoralossignos
vitalespostintervencin
Coordinarelsoporterespiratorioenelmomentodela
reanimacin
Asistirenelsoporteventilatorioinvasivodurantela
reanimacin
Registrarelresultadodelaintervencinenlahistoriaclnica
Tomarlamuestrayprocesarlosgasesarterialessiel
intensivistalorequiere
Hacerseguimientodesdeelpuntodevistarespiratoriodel
estadodelpaciente
Anotarenlaevolucinelresultadodelareanimacinyel
plandemanejo
Informaralafamiliaelestado,condicinypronsticodel
paciente.
Jefedeenfermerasy
auxiliar
Terapista
Terapista
Terapista
Terapista
Terapista
Intensivista
Intensivista
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Laduracindelprocesodependerdeldiagnostico,edadycondiciones
delpaciente,perodebeestaralrededorde1530minutos.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
Ley23/198,Congreso
Procesosrelacionados:ProcesodeLaboratorioyayudasdiagnsticas.
Procesodeevolucin
Procesoderondamdica
ProcesodeUrgencias
ProcesodeNotasdeEnfermera
ACTANo:001
FIRMA:
FECHA:
452
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
453
Cdigo:CC01PR11
Procedimiento:ADMINISTRACIONDE
MEDICAMENTOSENLOSPACIENTES
Versin:01
Fecha:19/07/07
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:EnfermeraJefe
Objeto:Administrareltratamientoteraputicoordenadoacadaunodelospacientes,paracontribuir
almantenimientoy/orecuperacindesusalud.Producirefectospaliativos,restaurativosocurativos,
paraprevenirenfermedadesoayudarensudiagnstico.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano
Jeringasdediferente
capacidad
Gasasotorundasde
algodn
Alcoholyodado
Bandejaocarrode
medicamentos
Tarjetasdedosificacin
demedicamentos
Solucinsalinaparala
dilucin,rotuladacon
fechayhoradeapertura.
FormulariosoRecetario.
RayosX,Exmenes
Especiales).
Autorizacinde
Servicios.
OrdenesMdicas
Solicitudde
interconsultas
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
454
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Pedidosdemedicamentosafarmacia:
Laenfermerarealizaelpedidoendosisunitarias
verificandoconlasrdenesmdicas
Silaentregadelafarmaciacumplecontodaslasdosis
requeridas,sefirmalacopia
Laenfermeraquerecibeladrogadebeentregarala
enfermeradelsiguienteturnolamedicacincompletacon
lastarjetasdemedicamentosdecadapacienteensu
respectivotallo
Laenfermerahardiariamenteladevolucindelos
medicamentossuspendidosodescontinuados,aligualque
cuandoelpacienteseledaladealta
2
Preparacindemedicamentos:
Antesdeprepararcualquiermedicamentodeberlavarse
lasmanos
Laadministracindemedicamentosporpartedela
Enfermeraimplica:conocimientodelestadoclnicodel
paciente,nombregenricoycomercialdelmedicamento,
efectosprimariosysecundariosdelmedicamento,la
presentacinyconcentracindelaaplicacin,ladosis
mximaymnimateraputica.
3
Procesoparalaadministracindemedicamentos:
Antesdeadministrarcualquiermedicamentosedebentener
encuentalossiguientespasos:
administrarelmedicamentocompleto
administrarelmedicamentoalpacientecorrecto
administrarelmedicamentoporlavacorrecta
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
Ley23/1981,Congreso
455
RESPONSABLE
EnfermeraJefe
EnfermeraJefe
EnfermeraJefe
Procesosrelacionados:
ProcesodeFacturacin.
Procesodeevolucin.
Procesoderdenesmdicas.
ELABOR:DamilethHernndez
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
456
Cdigo:CC01PR10
Procedimiento:RONDAMDICAASISTENCIALY
DOCENTEENLAUNIDADDECUIDADOINTENSIVO
Versin:01
Fecha:21/07/07
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:MedicoIntensivista,MedicoResidente,Medico
General,EnfermeraJefe,Fisioterapeuta,AuxiliarEnfermera.
Objeto:EstandarizarelprocesodelaRondaMdicaasistencialydocente:evaluar,coordinar,discutiry
tratarlasituacinclnicadelospacienteshospitalizadosenlaUnidaddeCuidadoIntensivodeacuerdo
alanormatividadvigenteylaspolticasdefinidasporlaDireccindelHospitalsiemprebuscando
nivelesptimosdecalidadenlaprestacindelservicio.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Medicointensivista,
HistoriaClnica(Mdica
MdicoResidente,Mdico
General,EnfermeraJefe,
Fisioterapeuta,Auxiliarde
Enfermera.
Proveedores:
Enfermera
Fisioterapia).
Papelera(Hojade
solicituddelaboratorio,
imgenesy
procedimientos
especiales,hojade
solicitudde
interconsultas)
Carrodetransportede
lahistoriaclnicayla
papelera).
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Examinaralpaciente.
2
Evaluarparaclnicos.
3
Confrontarhallazgosclnicosconlosresultadosdelos
paraclnicos.
4
Discutirhistoria,examenfsicoyresultadosparaclnicose
457
RESPONSABLE
TodoelGrupo
TodoelGrupo
TodoelGrupo
TodoelGrupo
interconsultas.
5
Consignarenlosformatosdecadaintegrantedelarevista
TodoelGrupo
losresultados.
6
Establecerobjetivosteraputicos.
TodoelGrupo
7
Registrarlosobjetivos.
TodoelGrupo
8
Realizarevolucinyrdenesmdicas.
Medicointensivista
9
Informaralusuario,familiareseintegrantesdelequipoel
Medicointensivista
plandetrabajo.
10
Diligenciarformatosdesolicitudparaclnicos,
Medicointensivista
interconsultas.
11
Coordinaresfuerzos.
Medicointensivista
12
EntregaraenfermerajefeUCI
Medicointensivista
13
Administrarmedicamentos.
EnfermerajefeUCI
14
Tomarmuestrasparalaboratorios.
EnfermerajefeUCI
15
Diligenciarautorizaciones
EnfermerajefeUCI
16
Registrarsignosvitales.
Auxiliardeenfermera
17
InformaraenfermerajefeUCIdecambios.
Auxiliardeenfermera
18
Informaramedicointensivista.
EnfermerajefeUCI
19
Reevaluar.
EnfermerajefeUCI
SOPORTELEGAL:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:GUIASPROTOCOLOS
SndromecoronarioconelevacindelST.
SndromecoronariosinelevacindelST.
EmergenciaHipertensiva
TromboembolismoVenoso
Neumonaadquiridaenlacomunidad
Neumonanosocomial.
TraumaCraneoencefalico
Hemorragiasubaracnoidea
Crisishiperglucmicas
Pancreatitisaguda
Sepsisabdominal
ELABOR: Dr.RobertoEljajek
458
FIRMA:
ACTANo:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
459
Cdigo:CC01PR12
GESTINDELAATENCINDELPACIENTEEN
Versin:01
Fecha:21/07/07
Pgina:
Procedimiento:SOLICITUDDEEXAMENES
PARACLINICOS
TipodeProceso:
Responsable:MdicoIntensivistayLicenciadasdeenfermera
Objeto:Estandarizarelprocesoparasolicitar,recibireinterpretarlosexmenesparaclnicosytomar
decisionesenlaevolucindiariadelpaciente,deacuerdoalanormatividadvigenteylaspolticas
establecidasporlaDireccindelaClnica.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano
Historiaclnica
Papelera
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
DiligenciarformulasmdicasyentregaralaEnfermera
JefedeUCI
2
Diligenciarordenenfacturacinparaautorizacin
3
Realizartomademuestra
4
Entregarmuestrasallaboratorioclnico.
5
Procesarmuestraconformesolicitud.
6
Elaborarinformederesultado
7
Entregarresultados.
8
Recibirresultados.
9
Registrarresultadosdelaboratoriosennotasdeenfermera
10
Archivarinformeenlahistoriaclnica.
11
InformaralMedicoIntensivistadelallegadaderesultados.
12
Interpretarresultados.
13
Cotejarconimpresindiagnostica.
14
Generarnuevaconducta.
15
Consignarenhistoriaclnica
460
RESPONSABLE
Intensivista
EnfermerajefeUCI
EnfermerajefeUCI
EnfermerajefeUCI
Bacteriloga
Bacteriloga
Aux.Laboratorio
EnfermerajefeUCI
EnfermerajefeUCI
EnfermerajefeUCI
EnfermerajefeUCI
Intensivista
Intensivista
Intensivista
Intensivista
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Estsujetoalaestanciadelpacienteyconrespectoalaentregaporparte
delaboratorio,sersegnelexamensolicitado,perogeneralmentedebenserenviadosantesdela
rondamdica,esdecir,8.30a.m.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:
ELABOR:Lic.DamiletHernndez
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
461
Cdigo:CC01PR14
GESTINDELAATENCINDELPACIENTEEN Versin:01
Fecha:21/07/07
Procedimiento:TERAPIARESPIRATORIAENEL
Pgina:
PACIENTEDECUIDADOCRITICO
TipodeProceso:
Responsable:Fisioterapeuta
Objeto:EstandarizarelprocesodeTerapiaRespiratoriaenelpacientedecuidadocrticopara
proporcionarleunmanejoteraputicoapropiadoeindividualizadoquegaranticesuestabilidad
durantesupermanenciaenlaUCI.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Recursohumano
Papelera
Historiaclnica
Equipode
oxigenoterapiayaerosol
terapia
Succionador,ovacio,
liner,canister,
Sondasdesuccin
Filtrosantibacterianos,
circuitos
Equipodemanejo
avanzadodelavaarea
Respiradormecnico
Fonendoscopios
Equipodebioseguridad
Monitor
multiparmetros
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Evaluarelpatrnrespiratoriodelpacientequeingresaala
UnidaddeCuidadoCrtico
2
Decidirelmanejoteraputicoainiciar:Monitoreode
462
RESPONSABLE
Fisioterapeuta
Fisioterapeuta
oxigenoterapia,Terapiarespiratoria,Manejoteraputicodel
pacienteenVentilacinMecnica.
3
EvolucionarenlaHistoriaClnicalaevaluacininicial,el
Fisioterapeuta
plandemanejoyelprocedimientoteraputicoinstaurado
conlosresultadosobtenidos.
4
Solicitarlosinsumosqueserequieranparalaaplicacindel
Fisioterapeuta
procedimientoteraputico.
5
Alistarlosequiposnecesariosparalaaplicacindelmanejo
Fisioterapeuta
teraputicoyrealizarloscambiospertinentes.
6
Realizarelmanejoteraputicodeacuerdoalascondiciones
Fisioterapeuta
clnicasdelpacienteymonitorizarlosresultadosantes,
duranteydespusdelmismo,segnguademanejo.
SOPORTELEGAL:
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
ANEXOS:GuasdemanejoConsorcioGestinUCI:
EvaluacinfisioteraputicadelpacienteenUCI
Monitoreorespiratorio
Oxigenoterapiayaerosolterapia
Tomadegasesarteriales
Iniciodelaventilacinmecnica
Succindelavaarea
Manejodelpacientetraqueostomizado
Fisioterapiadetrax
Destetedelaventilacin
ELABOR: Dra.CeciliaSara
ACTANo
FIRMA:
FECHA:
463
464

CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
465
5.3.9.Investigacin
1. Convocatoriaparaproyectosdeinvestigacin
2. Capacitacinenreastemticas
3. FomentodepropuestasdeInvestigacin
4. Generacindealternativasdesolucin
5. Elaboracindepresupuestodelrea
6. Organizacinderedesparadivulgacinysocializacin
466
GESTINDELFOMENTODEUNACULTURA
INVESTIGATIVA
Procedimiento:CONVOCATORIAPARAPROYECTOS
DEINVESTIGACINENSALUD
Cdigo:IV01PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
Responsable:SubgerenteCientficodeInvestigaciny
ProyeccinSocial
Objeto:Seleccionarlosproyectosdeinvestigacinensaludacontratarconelhospital.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Conferencistas,
Saladeconferencias,
orientadores,relatores,
digitadores,recurso
humanoespecializado
Proveedores:
computadores,medios
audiovisuales,recurso
tecnolgico,procesosde
todaslasreasdel
Hospital,normatividad.
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
Realizarlainscripcindecadaunodelosproyectosde
investigacinensalud,enlasubgerenciadeInvestigaciny
ProyeccinSocialdelHUC
2
VerificaratravsdelComitdeInvestigacionesdelaSCIPS
sielproyectodeinvestigacinensalud,cumpleconlos
requisitosparalaaprobacinenlaConvocatoria
3
EnviaralosParesevaluadoreselProyectosicumpleconlos
requisitos
4
RecepcionarlosproyectosevaluadosporlosPares
evaluadores.
5
EnviaralComitdeInvestigacinparasuestudioy
aprobacin.
6
Levantaractadondeconstalaaprobacindelosproyectos
porpartedelcomitdeinvestigacin.
7
EnviarcopiadelactaaGerenciaparasuconocimientoy
467
RESPONSABLE
SubgerenteCientfico
SubgerenteCientfico
SubgerenteCientfico
PUdeInvestigacin.
PUdeInvestigacin.
PUdeInvestigacin.
PUdeInvestigacin.
aprobacin.
8
Notificaratravsdeoficioalosinvestigadoresprincipales
SubgerenteCientfico
losproyectosseleccionados.
PRODUCTOESPERADO:SeleccionarlosproyectosqueseajustenalasnecesidadesdelHospital.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Eltotaldelosproyectosseleccionadosseajustenalasnecesidadesdel
hospital.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:Paresevaluadores:Profesionalesdelreadelasaludespecializadosenlosperfiles
especficosdecadaproyecto
ANEXOS:
ELABOR:RicardoQuejada.PUInvestigacin APROB:ComitTcnico
REVIS:MarthaGtzdePieresJ.PUde
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
468
Cdigo:IV02PR01
GESTINDECUALIFICACINDELRECURSO
HUMANO
Procedimiento:CAPACITACIONENCADAUNADELAS
AREASTEMATICAS
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
ProyeccinSocial
Objeto:CapacitaralrecursohumanodedicadoalaInvestigacinenelHUCparaformularyevaluar
proyectosdeinvestigacin.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
SalasdeCapacitacin,
Computadores,Medios
Audiovisuales,Recurso
tecnolgico,Recursos
logsticos,Memorias,
RealizacindeInformes.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Suministraralosinvestigadorescualquierinformacin
SubgerenteCientficoo
relacionadaconuntemaCientficoenelreadelasaludy
Profesionalasignado
promoverlaformacindelderesenInvestigacincapaces
degenerarpropuestasInvestigativas
2
OrganizareventosacadmicosInvestigativosydistribuirlas
SubgerenteCientfico
memoriasdelosrealizados
3
Desarrollartalleres,foros,seminarios,charlasyencuentros
SubgerenteCientfico
demuestrasInvestigativasparalaSensibilizacindel
personalalinteriordelHUC
4
ElaborarunabasededatosdeproyectosdeInvestigacinde
PUdeInvestigacin.
gruposylneasdeInvestigacin
PRODUCTOESPERADO:FormarLderesInvestigativosCapacesdeGenerarPropuestasde
InvestigacinenSalud
SOPORTELEGAL:
469
ESTANDARDECALIDAD:El80%delpersonalcapacitadoformuleproyectosdeinvestigacinen
salud.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
470
Cdigo:IV03PR01
GESTINPARALACONFORMACINDEGRUPOSY Versin:01
LNEASDEINVESTIGACIN
Procedimiento:FOMENTODEPROPUESTASDE
INVESTIGACININTERDISCIPLINARIAS
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
ProyeccinSocial
Objeto:ConformargruposdeInvestigacinenlasreasbsicasenlasdiferentesdependenciasdel
HUCconelfindeelaboraryejecutarproyectosdeinvestigacinencadaunadesusespecialidades.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Conferencistas,
Saladecapacitacin,
encuestadores,digitadores, computadores,medios
estadisticos,epidemilogos audiovisuales,
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Motivaracadasubgerenciaparalaconformacindeun
grupodeinvestigacinensalud
Profesionalasignado
2
Realizarreunionesperidicasconelpersonaldecada
subgerencia
Profesionalasignado
3
Apoyarenlarealizacindelasactividadesprogramadaspor SubgerenteCientficoo
losmiembrosdelosdiferentesgruposdeInvestigacin
Profesionalasignado
4
Realizarelseguimiento,acompaamientoycontrolalos
compromisoscelebradosentrelosinvestigadoresyla
Profesionalasignado
administracindeHUC
5
Orientaratravsdecursosdecapacitacinenmetodologa
paralaInvestigacinCientficaenSalud
Profesionalasignado
6
Elaborarlasactasdecompromisosyllevarelarchivo
correspondientedeloscompromisosconlosgruposylneas
Profesionalasignado
deInvestigacin
PRODUCTOESPERADO:GruposyLneasdeInvestigacinenSaludConformadosyOrganizados.
SOPORTELEGAL:
471
ESTANDARDECALIDAD:Enunao,cadaunadelasdiferentesespecialidadesformuleyejecuteun
proyectodeinvestigacinensalud.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:Formatodeactasdecompromiso.
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
472
Cdigo:IV04PR01
GESTINGENERACINDECONOCIMIENTO, Versin:01
DESARROLLOCIENTFICOYTECNOLGICOY
Fecha:11/02/08
SUAPLICACINSOCIAL
Procedimiento:GENERACIONDE
Pgina:
ALTERNATIVASDESOLUCINALOS
PROBLEMASDESALUDDELHUC
TipodeProceso:
ProyeccinSocial
Objeto:Incentivarlaproduccindeconocimientosyeldesarrollocientficoytecnolgicoalinteriordel
HUC,teniendoencuentasuaplicacinsocial
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Conferencistas,
Saladecapacitacin,
encuestadores,digitadores, computadores,medios
estadsticos,epidemilogos audiovisuales.
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Elaborarpublicacionesdeartculoscientficosymedios
virtualesdeprocesosdeInvestigacinenSaludcon
Profesionalasignado
proyeccinsocial
2
ImpulsaralinterioryexteriordelHUC,laproducciny
ejecucindeproyectosdeInvestigacinensalud
Profesionalasignado
3
Apoyarlainfraestructuratecnolgicanecesariaparalos
gruposdeInvestigacin
Profesionalasignado
4
PropiciarencuentrosdeMuestrasInvestigativasqueayuden SubgerenteCientficoo
enlaformacinacadmicadelosgruposdeInvestigacin
Profesionalasignado
5
Realizardocumentalesqueayudenamotivaralos
Profesionalasignado
profesionalesdelaSalud,paraqueformulenpropuestasde
investigacin
PRODUCTOESPERADO:AlcanzarunaltoniveldedesarrolloCientficoyTecnolgicoalinteriordel
HUCatravsdelasdistintasactividadesqueincentivenalainvestigacin.
SOPORTELEGAL:
473
ESTANDARDECALIDAD:Cumplirenun90%lasactividadesprogramadas.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
474
GESTINADMINISTRATIVAYFINANCIERA
Procedimiento:ELABORARELPRESUPUESTOANUAL
DELASUBGERENCIACIENTFICADE
INVESTIGACINYPROYECCINSOCIAL
Cdigo:IV06PR01
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
ProyeccinSocial
Objeto:Conocercuntorecursoeconmicoserequiereparalafinanciacindegruposde
Investigacin,lneasyproyectos,ycmosevanadistribuiresosrecursos.
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Encuestadores,digitadores, Computadores.
estadsticos,secretaria,
contadores
Proveedores:
ENTRADAS
Insumos:
Usuarios:
SALIDAS
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
RESPONSABLE
1
Iniciarlaplanificacindelprocesodegestinadministrativa SubgerenteCientfico
yfinanciera
2
Identificarfuentesdefinanciacininternasyexternas
SubgerenteCientfico
3
Programarlainversinconformealasprioridades.
SubgerenteCientfico
4
Conjugarlosresultadosmedianteelinstrumentode
SubgerenteCientfico
ejecucindeingresosygastos.
PRODUCTOESPERADO:Unpresupuestocoherenteconelpresupuestodelhospital.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Cumplirelpresupuestoenun80%.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ELABOR: RicardoQuejada.PUInvestigacin APROB:ComitTcnico
ACTANo
475
Calidad.
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
476
Cdigo:IV06PR01
GESTINDEDIVULGACINYSOCIALIZACINDE
LAPRODUCCININVESTIGATIVA
Procedimiento:ORGANIZARREDESPARALA
DIVULGACINYSOCIALIZACINDELA
PRODUCCININVESTIGATIVA
Versin:01
Fecha:11/02/08
Pgina:
TipodeProceso:
ProyeccinSocial
Objeto:ApoyarypromoverelintercambiodelosresultadosdeInvestigacindelHUC,conotros
Colegas,mediantelaparticipacinencongresos,seminariosycursosdecarcternacionale
internacionalylapublicacindeestosenrevistasindexadasnacionaleseinternacionales
Alcance:
RECURSOSNECESARIOS
RecursosHumanos:
Basesdedatos
Cientficas,Programas
acadmicosy
Cientficosdelos
cursos,congresosy
seminariosdonde
participarnlos
Investigadores,
Instruccionespara
publicacionesen
diferentesrevistas
indexadas
ENTRADAS
SALIDAS
Proveedores:
Insumos:
Usuarios:
Productos:
CLIENTES:
ACTIVIDAD
DESCRIPCION
1
RealizarreunionesperidicasconlosInvestigadores
2
3
RESPONSABLE
Profesionalasignado
Desarrollartalleres,cursosyseminariossobreelaboracinde SubgerenteCientficoo
publicaciones
Profesionalasignado
Suministrarinformacindelosavancescientficosy
477
tecnolgicosenmateriadeSalud
Profesionalasignado
4
Elaborarartculos,cartillasyproyectosdeInvestigacinen
salud
Profesionalasignado
5
Enviaralosmediosmasivosdecomunicacinlocales,
regionalesynacionales,lainformacindelosprocesosdelas Profesionalasignado
investigacionesenSaludquesedesarrollanalinteriordel
HUC
PRODUCTOESPERADO:Contarconunareddeinformacinquecontempleartculos,cartillas,
folletos,talleres,revistas,pginaweb,seminarios,paraladivulgacinysocializacindelosprocesos
deinvestigacinenSalud.
SOPORTELEGAL:
ESTANDARDECALIDAD:Divulgarel70%delainformacininvestigativa.
INDICADORES:
PUNTOSDECONTROL:
DEFINICIONES:
ANEXOS:
ACTANo
Calidad
FIRMA:
FECHA:
CONTROLDECAMBIOS
Versin
Fecha
Descripcindelcambio
478
BIBLIOGRAFIA,REFERENCIASYFUENTES
1. PlandeDesarrolloInstitucional20072009CompromisodeTodos
2. EstatutoInternodelaESEHUCAcuerdo001
3. ReglamentoInternodelaJuntaDirectivaAcuerdo002
4. EstructuraOrgnicadelaESEHUCAcuerdo003demarzode2006
5. CoordinaciondeCalidaddelaESEHUC.
6. InformesdelComitdeCalidaddelaESEHUC.
7. CoordinaciondePlaneaciondelaESEHUC.
8. CoordinaciondeControlInternodelaESEHUC.
479

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ManualdeProcesosyProcedimientos

directivo con importantes empresas del

Al proponerse estrategias internas de ajuste para la eficiencia y la

La funcionalidad del Manual, es entonces garantizar la optimizacin de los

5.1.3.- Calidad .................................................................................................................50

La administracin moderna ha dado un paso enorme y trascendental para el

En los procesos y los procedimientos de una organizacin se guarda todo el

5. Establecer estndares de calidad en cada procedimiento que propongan

Enfoque de sistema para la gestin: identificar, entender y gestionar los

Es preciso registrar, analizar y simplificar las actividades, generando acciones

Documentar el funcionamiento interno en lo relativo a descripcin de

Apoyar el anlisis y revisin de los procesos del sistema y emprender

Nombre del Proceso: Proceso al cual pertenece el procedimiento,

sirve para mostrar la relacin de los grupos de procedimientos por

Nombre del Procedimiento: Contiene el nombre genrico con el

Cdigo: Todos los procesos y procedimientos tienen una

codificacin que permite conocer en trminos alfanumricos abreviados

Alcance: Es una breve descripcin de la aplicacin del

Recursos Humanos: En el primer rengln del ttulo de la planilla

RECURSOS NECESARIOS, este campo debe describir los cargos de los

Recursos Tecnolgicos: Describe los requerimientos de recursos

fsicos imprescindibles para garantizar la gestin del procedimiento, sin

Recursos Financieros: Son las inversiones econmicas que se

Recursos Informticos: Corresponde a todos los aplicativos,

programas, software o requerimiento de licencias especiales que se

Proveedores: En el subtitulo ENTRADAS, este campo debe

contener la identificacin de las reas, servicios o funcionarios que

Insumos: En el mismo sentido del tem anterior, los insumos se

Usuarios: En el subtitulo SALIDAS, bajo el nombre usuarios se

identifican las personas, reas o servicios que usan nuestro

indica cual es finalmente el producto que entrega el fin del

Clientes: Son la personas o entidades a las cuales el producto del

Actividades: En este campo se lleva el control numrico

consecutivo de menor a mayor sobre el numero de actividades que se

Descripcin: Este campo ilustra de manera breve cada una de las

Soporte Legal: Contiene el marco normativo especifico que le

aplica al procedimiento, tanto del sistema, el sector o la misma

Estndar de Calidad: En este campo se debe identificar con

claridad el nivel de satisfaccin, atencin, cobertura o productividad

deseado con relacin al producto o servicio o de las actividades ms

Indicadores: Es el campo de medicin del procedimiento en

desarrollo del proceso y comprometen mayores recursos humanos,

Definiciones: Es el glosario de trminos bsicos que

Revis: Identifica al Lder del Proceso que responde por sus

objetivos y al grupo de apoyo que mayor incidencia tiene en su

Aprob: Es la instancia Institucional(Comit Tcnico Comit de

Calidad) encargada de revisar entre otras funciones, la vigencia de los

Acta: Corresponde al nmero del documento que contiene el

Fecha: Corresponde a la fecha de realizacin de la reunin de

comit donde se toman decisiones que afecta la estructura del

En la columna de versin debe ser tenido en cuenta el orden numrico con el

En esta pirmide se muestra la fuerza jerrquica que mueve el soporte

realizar, el cual debe estar apoyado en una oportunidad de mejora, economa,

orden para elaborar la informacin adecuada que nos permita conocer la

Auditor Medico Cuarto

Auditor Medico Cuarto

Auditor Medico Cuarto

Auditor Medico Cuarto

Auditor Medico Cuarto

Auditor Medico Cuarto

Auditor Medico Cuarto

Auditor Medico Cuarto

Procedimiento: RESPUESTA AL DERECHO DE

Procedimiento: ATENCION NUTRICIONAL AL