HISTORIA CLINICA

Nombre: German Prez

Sexo: Masculino

Fecha y lugar de nacimiento:

Edad: 4 aos 9 meses

Escolaridad: desescolarizado

Ocupacin: Estudiante

Documento: 1030612625

Telfono: 7116507 - 3142905656

Fecha de evaluacin: Mayo de 2015

Acompaantes y responsables: madre

Lateralidad: no definida
Remitida por: Pediatra

Idx. Retraso psicomotriz Trastorno del lenguaje expresivo y comprensivo no especificado

Motivo del paciente: La madre refiere varios especialistas dicen que tiene diagnstico de retraso
mental
Descripcin del problema: La madre pregunta que si es apropiado saber si tiene retraso mental el
paciente porque muchos especialistas se lo han dicho. Manifiesta la madre que su hijo es hbil en
el aprendizaje, pero presenta retraso en el lenguaje, ya que a la fecha balbucea y aun no logra
vocalizar y pronunciar un nmero amplio de palabras; aunque comprende hay instrucciones o
informacin que se le dificulta comprender. La conducta motora ha presentado un retraso
generalizado, hace un ao aproximadamente empez a saltar en los dos pies y a utilizar pinza fina.
Aun no muestra preferencia de ninguna de sus manos. Padres comentan que expresa con
facilidad sus emociones. En cuanto al comportamiento la madre comenta que puede seguir
instrucciones relacionado con pobre disposicin (voluntarioso) y por dificultades en la
comprensin; acompaado de leve inquietud motora, por lo que psiquiatra recomend
tratamiento farmacolgico (Haloperidol y Acido valproico) que fue suspendido. La atencin y
concentracin se le dificulta agotndose pronto de las tareas, aunque ha mejorado su desempeo
con terapia ocupacional. En cuanto a la memoria los padres comentan que aprende con facilidad
en relacin a la ubicacin espacial de los objetos; especficamente en cuanto a los conceptos
bsicos comentan que an no reconoce todos los colores, figuras geomtricas, reconoce vocales y
los nmeros hasta 10.
Historia Familiar: Paciente que proviene de sistema familiar nuclear en presencia de los padres y
su hermano de 14 aos. Madre es la cuidadora primaria.
Historia Mdica: Producto de tercer embarazo a los 30 aos de la madre y padre de 32 aos. La
madre presento hipotiroidismo y preclamsia (desde las 32 semanas), por lo que estuvo con
tratamiento farmacolgico con levotiroxina, le aplicaron adrenalina cuando le realizaron el
examen de glocusa por presentar efectos secundarios. Fue un embarazo de alto riesgo. Parto
natural en la semana de gestacin 36 por preclamsia, estuvo dos das con oxitocina para inducir el
parto. Lloro al nacer. Peso 2.470gr. y midi 46cm. Lactancia materna hasta los 3 aos de edad y
no tuvo tetero. Durmi con la madre hasta hace poco. Control de esfnteres diurno y nocturno a
los dos aos, si esta de malgenio puede relajar esfnteres. Dentro de los antecedentes mdicos la
madre reporta que ha presentado trastorno del lenguaje, retraso en el desarrollo psicomotriz,
hipotona congnita, hiperactividad e hipotiroidismo subclnico; estuvo medicado con haloperidol
y cido valproico pero fue suspendido por la madre; no reporta antecedentes hospitalarios,

quirrgicos o traumticos; se encuentra en seguimiento con psiquiatra por hiperactividad; en

cuanto a los antecedentes familiares refiere HTA e hipotiroidismo; presenta una adecuada visin y
audicin.
Historia de Desarrollo: En cuanto al desarrollo psicomotriz refiere que present sostn ceflico a
los 5 meses, sedestacin a los 9 meses, gateo a los 12 meses, bipedestacin a los 13 meses y
camino a los 15 meses. Y en relacin al desarrollo del lenguaje manifiesta que sus primeras
palabras las dijo a los dos aos, suspenden por un periodo de tiempo, y retoma hace poco tiempo,
es decir a los 4 aos, pero an no tiene un vocabulario amplio y compromiso para la
pronunciacin, por lo que an no construye frases; evidenciando la madre retraso psicomotriz y de
lenguaje, por lo que el paciente ha recibido terapia de lenguaje y ocupacional (hace ao y medio).
Historia Acadmica: Ingreso al jardn a los 3 aos con dificultades de adaptacin, que se relaciona
con el trato en el hogar, presento llanto constante por lo que permaneci 6 meses y fue
desvinculado, as que permaneci en el hogar con la madre mientras estaba en terapias; este ao
est pendiente la vinculacin en colegio especial para sus necesidades.
Hbitos en general y autocuidado: Paciente recibe apoyo de la madre en la alimentacin, bao,
vestido y arreglo personal; presenta adecuados ciclos de sueo e inadecuados hbitos de
alimentacin; muestra inters en su tiempo libre por ver televisin y jugar con juguetes; en cuanto
a sus habilidades sociales se relaciona con facilidad con nios de menor edad mostrndose
afectuoso.
Comportamiento durante la valoracin
Paciente que se desplaza con independencia mostrando un adecuado desarrollo de motricidad
gruesa y dificultades para pinza fina; paciente que realiza seguimiento de instrucciones cuando se
apoyan de estmulos visuales pero cuando no se apoyan de estmulos visuales sean sencillas o
complejas se le dificulta. Presenta una baja respuesta auditiva por lo que se deben repetir en
varias ocasiones las instrucciones evidencindose muy distractil. Compromiso en niveles
atencionales, es disperso y se distrae con facilidad con estmulos del medio, mantiene el foco
atencional por periodos cortos de tiempo en una tarea cambiando a otra. Presenta un estado
emocional estable, pero con inquietud motora, una baja tolerancia a la frustracin cuando se
limita su comportamiento. Lenguaje expresivo restringido a balbuceo lo que dificulta establecer el
lazo comunicacional, acompaado del compromiso en la comprensin del lenguaje.