UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA
HUMANA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIRUGA HUMANA

Sede: Hospital Nacional Sergio E. Bernales

Curso de Ciruga Humana
Semestre Acadmico 2016 - II
Captulo: Ciruga General
Nombre:
Martinez Silva, Ral Enrique
Cdigo:
12010307
Docente de Prctica:
Dra. Esterfilia Torres Cisneros
Duracin de la Rotacin:
15/07 - 31/07

2016

HISTORIA CLNICA
I. ANAMNESIS:
1. Filiacin:
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Nombre: Bertha Escalante de Caldern

Edad: 64 aos
Fecha de Nacimiento: 13/10/1951
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Ocupacin: Comerciante Ambulante
Estado civil: Casada
Grado de Instruccin: No escolaridad previa
Religin: catlica
Idioma: Castellano
Lugar de Nacimiento: Sicuani (Cuzco)
Lugar de Procedencia:
Lugar de Residencia: Comas, Lima
Direccin: Los Claveles Mz. K Lote 10
Telfono: 984554294
DNI: 25556481
Persona Responsable: Betty Caldern Escalante (Hija)
Forma de Ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso: 17/06/2016
Sala y N de cama: Ciruga General, Cama N1
Fecha y Hora de elaboracin de HC: 15/07/2016
N de HC: 1134504

2. Enfermedad Actual:
o Tiempo de Enfermedad: 3 horas
o Forma de Inicio: Brusco
o Curso de Enfermedad: progresivo
o Signos y Sntomas Principales:
Dolor Abdominal
Ictericia Leve
Nuseas
Vmitos
o Relato cronolgico de Enfermedad:
Paciente ingresa al servicio de emergencia del HNSEB el da 17/06 por
presentar dolor tipo clico en epigastrio que se irradia a hipocondrio
derecho hace 3 horas precedido de Nuseas y vmitos alimentarios. Al
examen fsico T 36,3 C FC 81 ppm FR 25 vpm SatO 2 98% PA 180/80
Ictericia (+/+++) abdomen blando, depresible doloroso a la palpacin en
epigastrio RHA (+). Se le pasa a observacin por el servicio de Medicina
con el Diagnstico. Sd. Doloroso Abdominal a descartar Pancreatitis
aguda; Sd. Ictrico descartar Coledocolitiasis, NM de vas biliares

dejndole con Rp. NaCl 0.9% 1000cc, Ketoprofeno 100mg EV, Hioscina
20mg EV, Dimenhidrinato 50mg EV. Ranitidina 50mg EV. Stat. Adems,
se le solicita Hemograma, Perfil Heptico, Glucosa, Urea, Creatinina,
Amilasa y Lipasa Eco abdominal.
Llegan resultados de Laboratorio:
Hemograma: Hb: 12.5 g/dl, Leucocitos 9,610/mm 3 abastonados 0%
segmentados 89% Plaquetas: 178,000 /mm3
Glucosa: 162 mg/dl; Urea: 14 mg/dl; Creatinina 0,53 mg/dl
Na+:136 mEq/L K+:3.5 mEq/L
Cl-:114 mEq/L
Ca2+: 1.06 mg/dl
Albmina: 3.3 Globulina:
Bilirrubina Total: 3,16 mg/dl;
B. Indirecta: 1,35 mg/dl;
B.
Directa: 1,81 mg/dl
TGP: 178 U/L
TGO: 155 U/L
FAL: 414 U/L
GGT: 503 U/L
Amilasa: 147 U/L
Lipasa: 231 U/L
Eco abdominal: Hgado 156 mm homogneo de ecogenicidad
incrementada sugerente de esteatosis heptica, Vas biliares
intrahepticas no dilatadas y trayecto conservado, Coldoco: 11.8 mm
dilatado, Vena porta: 8mm. Vescula Biliar: contrada mide 33mm x
17mm de aspecto escleroatrfico, pncreas de aspecto lipomatoso. Se
sugiere complementar con ColangioRM
18/06 ColangioRM: Vas biliares intrahepticas dilatadas, coldoco de 12
mm, se aprecia mltiples imgenes litisicas residuales a nivel
periampular. Vesicula biliar ausente. Sospecha de Pancreatitis.
Diagnstico: Coledocolitiasis, Vescula Escleroatrfica
Plan: Realizar Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE).
Completar Prequirrgico (Hemograma, Perfil de Coagulacin, Perfil
Heptico, Examen de Orina, VIH, Interconsulta a Anestesiologa
27/06 Se le realiza la CPRE y no se logra liberar la va biliar principal.
01/07 se trasnfiere a Ciruga General para su posterior intervencin
quirrgica.
3. Funciones Biolgicas:
o Apetito: Disminuido
o Sed: Aumentada 1L/da
o Orina: Aumentada 800c/d 3-4/da
o Deposiciones: Estreimiento hace 5 das
o Sueo: Conservado
o Peso: disminuido 4-5 kg durante hospitalizacin

4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales:
o Residencias Anteriores:
o Ocupaciones anteriores:
o Vivienda: Propia; Material: Cemento, Luz: s Agua: s Desage:
s
#Habitaciones: 03 #Residentes: 02 Ventilacin:
o Vestimenta: adecuada para la estacin
o Alimentacin: a predominio de carbohidratos
o Crianza de animales y/o Mascotas: gallinas, pollos, 1 perro y 1
gato
o Viajes recientes : Ninguno

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B. Fisiolgicos:
o Prenatales:
Tiempo de Gestacin: desconoce
Enfermedades durante la Gestacin: desconoce
o Nacimiento:
Tipo de Parto: Eutcico
Peso al Nacer: desconoce
Complicaciones: desconoce
o Desarrollo Posterior:
Edad de Lactancia: hasta el ao
Desarrollo Psicomotriz: adecuado
C. Patolgicos:
Enfermedades:
Gastritis crnica (Dx hace 1 ao)
Hospitalizaciones previas: hace 25 aos en HNDAC por Apendicitis Aguda
Operaciones Quirrgicas Previas: Apendicectoma (hace 25 aos)
Medicacin habitual: Ranitidina 300mg tab (2meses)
Transfusiones de sangre: Desconoce
Tipo de sangre:
Inmunizaciones (Vacunas): Completas
Alergias: Niega
RAMs: Niega
Hbitos Nocivos: Niega Alcohol, Tabaco, Drogas
D. Ginecoobsttricos:
Menarqua: 15 aos
Fecha ltima de Regla (F.U.R.): no recuerda
Rgimen Catamenial (RC): 3/28
o Actividad Sexual:
Edad de Inicio de Relaciones Sexuales: 17 aos
Frecuencia de Relaciones Sexuales:
Nmero de Parejas: 01
Modalidad de Relaciones Sexuales: Vaginal


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Mtodos anticonceptivos:
ltimo Papanicolaou:
ltima Mamografa:
Frmula Obsttrica: G:5 P:4 V:4 A:1

4.2. Heredo familiares:

Padre: Fallecido, no recuerda si tuvo alguna patologa
Madre: Fallecida, refiere artrosis
Hermanos: Hermana fallecida hace 12 aos de hernia umbilical
Hijos: 4 en total (3 hijas mujeres y 1 varn) aparentemente sanos
Esposo (a):
Familiar con patologa sugerente:

II. EXAMEN FSICO:

1. Signos Vitales:
o Temperatura (T): 36,5 C
o Pulso arterial (pa): 82 ppm
o Frecuencia Respiratoria (FR): 17 vpm
o Presin Arterial (PA): 110/60 mmHg
o Peso: 62 kg
o Talla: 1,50 cm
o IMC:
2. Examen General:
o Aspecto General: Paciente lcida y orientada en tiempo, espacio y
persona. Regular estado general, regular estado de hidratacin y regular
estado de nutricin.
o Piel y Faneras: Tibia, elstica, hidratada, llenado capilar <2, ictericia (+/
+++)
o Tejido Celular Subcutneo: Trofismo adecuado, No edemas
o Sistema Osteo articulo muscular: Rangos articulares normales
o Sistema Linftico: No adenopatas
3. Examen Regional:
A. Cabeza:
o Crneo: Normocfalo, sin deformidades
o Cuero cabelludo: implantacin capilar normal, sin alteraciones
o Ojos: pupilas isocricas, reactivas a la luz, leve ictericia
o Odos: CAE permeable
o Nariz: Central, simtrica, fosas nasales permeables
o Boca: Mucosa oral seca, Adentulia
B. Cuello:
o Inspeccin: simtrico, predominante derecho Cilndrico
o Palpacin y Percusin: No se palpa tiroides ni masas
o Auscultacin: No se auscultan soplos
C. Trax y Pulmones:

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Inspeccin: Conformacin torcica (normal), Simetra anatmica y

funcional adecuadas
Palpacin: Amplexacin de bases y vrtices normal Vibraciones vocales
presentes
Percusin: Sonoridad Conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien, No estertores
D. Cardiovascular:
Inspeccin: No se aprecia Impulso ventricular izquierdo
Palpacin: No se palpa impulso ventricular izquierdo
Percusin: Matidez Cardiaca presente
Auscultacin: Ruidos Cardacos rtmicos de intensidad adecuada, no
soplos
Sistema Vascular Perifrico:

o Arterial: Las paredes arteriales tienes un aspecto anatmico

suave, depresible y elsticas a la palpacin, las frecuencia de
los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales,
rtmicos y sincrnicos, de tono blando y amplitud normal.
Todos los pulsos estudiados fueron tomados con el paciente
en posicin decbito dorsal
Venoso: No signos de insuficiencia Venosa, no se ve pulso venoso
E. Abdomen:
o Inspeccin: Cicatriz umbilical central, no circulacin colateral
o Auscultacin: Ruidos hidroareos (+)
o Palpacin: Blando, depresible, no masas, Hgado no palpable. Bazo no
palpable
o Percusin: no signo de la oleada. Span heptico (12 cm)
Tacto Rectal: Diferido

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F. Genitourinario:
o Rines: Puo Percusin lumbar (-) , Puntos Reno Ureterales (-), Punto
Costo vertebral (-), Punto Lumbo sacro (-)
Genital: Diferido
G. Neurolgico:
Nivel de Despertar: Glasgow (15/15) RO:4 RV:5 RM:6
Contenido de consciencia: Minimental de Folstein (29/30)
Funciones Mentales superiores:
Atencin: normal
Clculo: Normal
Lenguaje: Fluencia, Comprensin, nominacin, repeticin (normal)
Gnosia: Olfatorio (normal) Visual (normal) , Auditivo (normal) ,
Gustativo (normal), Tctil (normal)

Nervios Craneales:
I: Olfatorio (normal)
II: Agudeza visual (disminuida), Campos visuales (normal), Visin de
colores (normal), Fondo de ojo (normal)
III, IV, VI: Movimientos oculares (normales) ,Nistagmo (-) , Reflejo
fotomotor (presente), consensual, acomodacin (presente)
V: Sensitiva (normal), Motor (normal)
VII: sensitiva (normal), motor (normal)
VIII: Weber (-), Rinne (-) Agudeza Auditiva muy disminuida bilateral
IX: Velo de paladar (normal)
X: Reflejo nauseoso (normal)
XI: Msculo Trapecio y Esternoncleidomastoideo (normales)
XII: Trofismo y fuerza (normal), no desviacin

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Funcin Motora:
Fuerza Muscular: 5/5
Tono Muscular: Tono normal
Trofismo Muscular: Trofismo normal
Reflejos Osteotendinosos (ROT):
Derecho
++/+++

Izquierdo
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++/+++

++/+++

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+/+++

+/+++

++/+++

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Reflejo Bicipital
Reflejo Tricipital
Reflejo Estilorradial
Reflejo
Cubitopronador
Reflejo Medio pubiano
Reflejo Patelar
Reflejo Aquleo

Reflejos cutneo-mucosos: presentes

Reflejos patolgicos: Babinsky (-), Hoffman (-), Tromner (-)
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Funcin Sensitiva:
Tacto: sin alteraciones
Temperatura: sin alteraciones
Dolor: sin alteraciones
Vibracin: sin alteraciones

o Coordinacin y Marcha: Marcha en Tndem (-), Romberg (-), ndices de

Barany (-) , ndice-nariz (-), Taln-rodilla (-)
o Signos Menngeos: Rigidez de Nuca (-), Kernig (-), Brudzinski (-)
III.

DIAGNSTICOS PREOPERATORIOS
1. Coledocolitiasis
2. Vescula Escleroatrfica

IV.

PLAN DE TRABAJO
1. Completar prequirrgico
2. Operacin indicada: Laparotoma Exploratoria + exploracin de
vescula biliar + Liberacin de sd. Adherencial. + Exploracin
manual de vas biliares + biopsia de pared de vescula biliar +
colocacin de dren Penrose

V. INFORME OPERATORIO:
12/07 Procedimiento:
1. Incisin Subcostal Derecha
2. Apertura de pared por planos hasta llegar a cavidad
3. Identificacin de hallazgos:
Vesicula Biliar de 1 x 0.5 cm escleroatrfica con comunicacin al
duodeno
Coldoco dilatado a aproximadamente 1.2 cm con mltiples clculos
de aprox. 1 cm
Tumoracin polipoidea periampular extraduodenal
Sd. Adherencial firmes que conglomera vescula biliar, coldoco,
duodeno, colon transverso, estmago e hgado,
4. Liberacin digital y con electrofulguracin de sd. Adherencial.
5. Exploracin digital de vas biliares y desplazamiento de clculos de vas
biliares a duodeno.
6. Biopsia de pared de Vescula Biliar
7. Control de Hemostasia
8. Se deja dren Penrose en lecho cruento
9. Cierre de pared por planos, aponeurosis con nylon 1 y piel con nylon 3/0
10.
Paciente tolera acto quirrgico, pasa a URPA.
VI.

DIAGNSTICO POS OPERATORIO:

1. Vescula Biliar Escleroatrfica + Coldocolitiasis + Fstula
colecistoduodenal + Sd. Adherencial + Tumoracin periampular
extraduodenal