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ARTCULO DE REVISIN
Vol. 38. No. 3 Julio-Septiembre 2015
pp 178-186
RESUMEN
Los eventos cardacos son complicaciones frecuentes en la ciruga y se presentan del 1 al 5% de los enfermos que son sometidos a ciruga no cardaca.
Recientemente se han hecho grandes esfuerzos para reducir estos eventos
mediante una adecuada evaluacin del riesgo y la implementacin de recomendaciones. Varios estudios controlados han evaluado los efectos de la administracin de beta-bloqueadores en el perioperatorio con el objetivo de reducir
la incidencia de isquemia e infarto miocrdico. A pesar de la heterogeneidad
de estos estudios, la evidencia ha demostrado el beneficio del beta-bloqueo
en la reduccin de las complicaciones cardacas en el perioperatorio. Es importante mencionar que la toma de decisiones en relacin con su indicacin
se basa en una adecuada evaluacin personalizada del riesgo. El objetivo de
este trabajo es evaluar la literatura mdica actual relacionada con el uso de
beta-bloqueadores en el perioperatorio y su impacto en la reduccin de las
complicaciones cardacas.
Palabras clave: Beta-bloqueadores, perioperatorio, morbilidad.
SUMMARY
Cardiac events are common complications of surgery, occurring in 1 to 5% of
unselected patients undergoing noncardiac surgery. Until recently, attempts
to reduce the incidence of these complications depend on perioperative risk
assessments followed by clinical recommendations. Several recent randomized
trials have examined the effects of perioperative beta-blockers in patients with
outcomes including perioperative ischemia, myocardial infarction and mortality.
Despite the heterogeneity of the trials, the growing literature suggests a benefit
of beta-blockers in preventing perioperative cardiac morbidity. It is essential
that the decision to use beta-blockers is made on a case by case based on
risk stratification as part of the criteria. The objective of this work is to evaluate the current medical literature on the use of perioperative beta-blockade
for reducing cardiac events.
Key words: Beta-blockers, perioperative, morbidity.
INTRODUCCIN
178
Inotropismo positivo
Cronotropismo positivo
Estimulacin de nodo auriculoventricular
Produccin de humor acuoso
Secrecin de renina
Liberacin de ADH
Estimulacin de liplisis
Calorignesis
Estimulacin de apoptosis
Vasodilatacin arteriovenosa
Broncodilatacin
Relajacin intestinal y uterina
Relajacin del msculo detrusor
Estimulacin de gluconeognesis
Estimulacin de liberacin de NA
Temblor
Hipopotasemia
Liberacin de insulina y glucagn
Inhibe la apoptosis
Vasodilatacin
Liberacin de ON
Estimula la liplisis
Estimula la glucogenlisis
Calorignesis
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Selectivos
Mixtos
Alprenolol
Carteolol
Nadolol
Oxprenolol
Propanolol
Timolol
Atenolol
Bisoprolol
Celiprolol
Esmolol
Metoprolol
Nebivolol
Carvedilol
Labetalol
Propanolol
Atenolol
Metoprolol
Labetalol
Esmolol
Carvedilol
Bisoprolol
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1. Frecuencia cardaca < 50 latidos por minuto.
---+++
-++
--
---+
----
+++
+++
+++
++
+++
+++
++++
+++
+
-++
----
Labetalol
El labetalol tiene afinidad combinada para receptores 1adrenrgicos como -bloqueador no selectivo, debido a esta
dualidad reduce las resistencias vasculares perifricas sin
reducir el flujo sanguneo perifrico, manteniendo el flujo
sanguneo cerebral, renal y coronario, la frecuencia cardaca se
mantiene o disminuye ligeramente; por lo que se recomienda
su uso en diseccin artica, isquemia miocrdica aguda y
evento vascular cerebral tanto isqumico y hemorrgico y la
presencia de bradicardia no contraindica su uso(6); usado en
hipertensin inducida por el embarazo gracias a su mnima
transferencia transplacentaria debido a sus caractersticas hidroflicas, su titulacin en infusin continua es difcil debido
a sus variabilidad individual(7).
Esmolol
El esmolol, tiene un inicio de accin de aproximadamente un
minuto y una vida media de eliminacin de nueve minutos
despus de suspender la infusin, esto hace que su titulacin
sea fcil de acuerdo con la respuesta obtenida, y debido a su
metabolismo por esterasas plasmticas puede ser utilizado en
pacientes tanto con falla renal y heptica, sin necesidad de
ajustar la dosis. Est indicado en reseccin de feocromocitoma
Transoperatorio
Hipertensin arterial
Taquiarritmias
Cardiopata isqumica
Cardiopatas congnitas
Tirotoxicosis
Cardioproteccin en pacientes de
intermedio/alto riesgo cardiovascular
Postoperatorio
Disminucin de la respuesta
simptica a procedimientos
Ansiolisis
Crisis hipertensiva
Taquiarritmias
Crisis hipertensiva
Taquiarritmias
Grupo
ASI
Efecto pico
Vida media
Va de
administracin
Metabolismo
Propanolol
Labetalol
Atenolol
Metoprolol
Esmolol
Carvedilol
Bisoprolol
No selectivo
No selectivo,
bloqueo 1
No
5 min
3-6 h
IV, VO
Selectivo
Selectivo
Selectivo
No
5 min
6-9 h
IV, VO
No
20 min
3-7 h
IV, VO
No
6-10 min
9 min
IV
No selectivo,
bloqueo 1
S
5 min
14 h
VO
Altamente
selectivo
No
2 min
9-12 h
VO
Heptico
Renal
Heptico
Esterasas
plasmticas
Heptico
Heptico
No
1-2 min
3-5 h
IV, VO
Heptico
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alta selectividad por el receptor 1 lo hace ideal para la prevencin de arritmias supra-ventriculares recurrentes, manejo
antihipertensivo y de angina estable. Recomendado como
profilctico en pacientes que sern sometidos a ciruga no
cardaca y con dos o ms factores de riesgo cardiovascular.
No exacerba la hipoglucemia inducida por insulina, por lo
que se recomienda su uso en pacientes diabticos sin manejo
antihipertensivo previo.
La evidencia sugiere que la administracin de BB a altas
dosis el da de la ciruga y en ausencia de titulacin de la
dosis se ha relacionado con efectos deletreos e incremento
de la mortalidad, y por otro lado recomienda, ms no prueba
de forma definitiva, que cuando es posible y est indicado los
BB deben ser administrados e incluso pueden ser iniciados
semanas antes de la ciruga electiva(11,12). La dosificacin
de los BB an no es clara, se sugiere iniciar con dosis bajas
e incrementar de acuerdo con la respuesta obtenida hasta
alcanzar la meta para frecuencia cardaca y presin sistlica
ya mencionadas, sin dejar de lado las comorbilidades del
paciente y de ser necesario, ajustar la dosis de acuerdo con
las fallas orgnicas e interacciones. Se debe titular la dosis
preoperatoriamente para alcanzar adecuada frecuencia cardaca y mejorar los beneficios mientras se busca disminuir
los riesgos de bradicardia e hipotensin. La titulacin debe
mantenerse durante el perodo transoperatorio y mantener, de
ser posible, la frecuencia cardaca entre 60 y 80 latidos por
minuto, en ausencia de hipotensin(11).
Metoprolol
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Atenolol
El atenolol es un bloqueador 1 selectivo, menos lipoflico que
el propanolol por lo que tiene pocos efectos colaterales, su
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beta bloqueador slo disminuye el riesgo de infarto al miocardio no fatal e incrementa el riesgo de eventos vasculares
cerebrales, de bradicardia y de hipotensin, por lo que slo
deben administrarse en escenarios especficos de alto riesgo
cardiovascular(17).
INTERACCIONES
Las interacciones de los BB con los agentes anestsicos no
ocasionan, por s solos, complicaciones hemodinmicas perioperatorias. Los efectos cardacos de los BB y los opioides
son aditivos, sin exacerbacin. El efecto antagonista en la
actividad simptica de los BB est en relacin con el tono
simptico de base, y sus efectos sobre ste son limitados en
ausencia de estmulo.
En cuanto a los vapores halogenados parece que slo el
enflurano y halotano exacerban el efecto cronotrpico e inotrpico negativo de algunos BB, y nicamente a concentraciones
mayores a 1.5 CAM (concentracin alveolar mnima). Por
lo que en pacientes beta-bloqueados se pueden usar agentes
halogenados a bajas concentraciones para evitar bradicardia
e hipotensin.
Los efectos cardiovasculares de los bloqueadores neuromusculares pueden ser modificados por los BB, disminuyendo
la frecuencia cardaca, incrementando la presin arterial y el
Cuadro VI. Dosis de los beta-bloqueadores en el perodo
perioperatorio va oral.
Dosis inicial (diaria)
Propanolol
Labetalol
Atenolol
Metoprolol
Carvedilol
Bisoprolol
40 mg cada 12 h
200 mg en cada 12 h
50 mg en cada 12 h
12.5 mg cada 8, 12 o 24 h
3.125 mg cada 24 h
1.25 mg cada 24 h
Dosis mxima
(diaria)
400 mg
800 mg
200 mg
300 mg
50 mg
10 mg
1 mg/1 min
1-5 mg/5 min
Metoprolol
Labetalol
Esmolol
Dosis de mantenimiento
0.2-1 mg cada 3-4 h
20 mg/24 h
Incremento de 1-5 mg y repetir cada 6-12 h
20-30 mg/24 h
Incremento de 1-5 mg y repetir cada 4-6 h
Bolos de 5-20 mg y repetir cada 4-6 h
Infusin 1-2 mg/min, incrementar 2.5-5 mg/h de acuerdo con la respuesta
Dosis mxima 15 mg/h o 300 mg/24 h
25-50 g/kg/min la cual puede incrementarse cada 10-20 min en 25 g/kg/min
de acuerdo con la respuesta
Dosis mxima de 300 g/kg/min
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2. Los BB son recomendados en pacientes programados para ciruga vascular en quienes en la valoracin
preoperatoria se identifica riesgo cardaco elevado, definido como la presencia de ms de un factor de riesgo.
(Nivel de evidencia B)
Clase IIb
1. La utilidad de los BB es incierta en pacientes programados para ciruga de riesgo intermedio o vascular, en
los cuales la valoracin preoperatoria identific slo un
factor de riesgo. (Nivel de evidencia C)
1. La utilidad de los BB es incierta en pacientes programados para ciruga de riesgo intermedio o vascular, en los
cuales en la valoracin preoperatoria se identific slo un
factor de riesgo en ausencia de enfermedad coronaria.
(Nivel de evidencia C)
2. La utilidad de los BB es incierta en pacientes programados para ciruga vascular sin factores de riesgo y que
no estn recibiendo BB. (Nivel de evidencia B)
2. La utilidad de los BB es incierta en pacientes programados para ciruga vascular sin factores de riesgo y que no
estn recibiendo BB. (Nivel de evidencia B)
Clase III
1. Los BB no deben ser administrados a pacientes programados para ciruga y que tiene contraindicaciones
absolutas para BB. (Nivel de evidencia C)
1. Los BB no deben ser administrados a pacientes programados para ciruga y que tienen contraindicaciones
absolutas para BB. (Nivel de evidencia C)
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REFERENCIAS
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11a ed. Mxico: McGraw-Hill; 2006. p. 113-147.
Tamargo-Menndez J, Delpn-Mosquera E. Farmacologa de los
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CardioTeca; 2013. [actualizado 22 agosto 2013, citado 09 junio 2014].
Disponible en: www.cardioteca.com/centro-de-recursos-clinicosbisoprolol/644-farmacologia-clinica-de-los-betabloqueantes.html
Poldermans D, Boersma E, DeHert E, Eeckchout E, Fowles G, Gorenek B, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardic surgery. European
Heart Journal [Internet]. 2009 [citado 14 junio 2014];30:2769-2812.
Available in: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/22/2769.
full.pdf+html?etoc
Fleischmann KE, Beckman JA, Calkins h, Fleisher LA, Freeman WK,
Froehlich JB, et al. ACCF/AHA focused update on perioperative beta
blockade. JACC [internet]. 2009 [citado 14 junio 2014];54. Available
in: http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2009.07.004v1
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