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RESUMO
ABSTRACT
Objective: To present an updated review of pharmacologic and non-pharmacologic therapeutic resources for the
treatment of atopic dermatitis.
Data source: Studies published from 1995 to 2005
were searched from Medline, Lilacs and SciELO databases
using the key words atopic dermatitis, atopic eczema,
anti-histamines, and anti-inflammatory drugs. Eighty
manuscripts were found, and studies on the treatment of
atopic dermatitis were selected.
Data synthesis: The etiologic diagnosis of allergens
associated to atopic dermatitis must be as precise as possible in order to optimize an environmental prophylaxis.
Preservation of the skin barrier must be achieved through
a daily use of emollients. Anti-histamines are drugs of
choice in order to reduce the symptoms of cutaneous pruritus. Topical steroids are extremely effective to control
chronic inflammation; however, they must be used during a
limited time period due to the risk of adverse effects. Antileucotrienes, topical, and systemic immunosuppressive
drugs are therapies available for the control of cutaneous
inflammation, but they should be used only in patients
with severe and resistant disease.
Conclusions: Patients with atopic dermatitis must receive a global and individual approach in order to achieve
effective environmental prophylaxis and pharmacologic
treatment as soon as possible.
Professor Assistente, Servio de Imunologia, Alergia e Reumatologia do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; Professor
Titular da Disciplina de Pediatria do Curso de Medicina da Unaerp.
Endereo de correspondncia:
Rua Campos Salles, 920, apto. 52
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Introduo
A dermatite atpica (DA), tambm conhecida como eczema atpico, uma doena inflamatria da pele, de carter
crnico e recidivante, que evolui com perodos de ativao.
Est intimamente relacionada atopia e freqentemente se
associa a outras co-morbidades, como asma, rinite e conjuntivite alrgica(1).
O impacto social e econmico dessa doena muito
relevante, especialmente nos casos graves, devido a sua interferncia no sono e nas atividades dirias, assim como pelo
elevado custo financeiro para aquisio de medicamentos
para controle do prurido e da inflamao cutnea(2,3).
Sua freqncia maior em lactentes (aproximadamente
60% dos casos) e crianas, havendo poucos dados sobre
sua prevalncia. Entretanto, os estudos epidemiolgicos
tm mostrado seu aumento, a exemplo de outras doenas
alrgicas(4).
A DA caracteriza-se por ser uma doena inflamatria bifsica, apresentando uma fase inicial ou aguda (mediada por reao
de hipersensibilidade imediata ou tipo I, com predomnio de
clulas Th2) e uma fase tardia ou crnica (mediada por reao
de hipersensibilidade retardada ou tipo IV, com predomnio de
clulas Th1), o que traz importantes implicaes para o tratamento(5). Alm dos linfcitos, o processo inflamatrio envolve
a participao das clulas de Langerhans contendo IgE em sua
superfcie, queratincitos, eosinfilos, mastcitos e moncitos/
macrfagos. Na fase aguda, h uma grande proporo de clulas
Th2 produtoras de IL4, IL5 e IL13, culminando com o aumento na produo de IgE em resposta aos mais variados fatores
ambientais, bem como eosinofilia. O grande desenvolvimento
das clulas Th2 observado na fase aguda, pode ocorrer devido
aos seguintes fatores: microambientes nos quais as clulas T
se desenvolvem, presena de mediadores pr-alrgicos, sinais
co-estimulatrios presentes na ativao das clulas T e clulas
apresentadoras de antgenos(6-9).
Acredita-se que a pele seja a primeira porta de entrada
para os vrios alrgenos ambientais, manifestando-se a DA
nos primeiros meses de vida. A sensibilizao epicutnea
precoce, com migrao posterior de clulas inflamatrias,
especialmente clulas Th2 sensibilizadas, para as vias areas
superiores e inferiores justificaria a inter-relao existente
entre pele e sistema respiratrio(10). Gustafsson et al(11) avaliaram 94 crianas com DA por um perodo de oito anos e
observaram que 43% das crianas apresentavam asma e 45%
apresentaram rinite alrgica. Este estudo tambm mostrou
uma estreita relao entre a gravidade da DA e o desenvol-
Deve-se permitir que a famlia tenha uma vida mais prxima possvel da normal, evitando restries desnecessrias.
Recentemente, programas interdisciplinares padronizados
tm sido elaborados em vrios pases europeus. As principais
medidas educacionais recomendadas nestes programas so(1):
Evitar contato da pele com tecidos base de l e fibras
sintticas, bem como uso de roupa muito isolante (roupa
quente), para evitar a sudorese excessiva.
Restringir o nmero dirio de banhos para um ou dois,
que devem ser rpidos e com temperatura amena, seguidos de secagem imediata.
Utilizar sabonetes brancos e neutros (menos irritativos)
para a limpeza mecnica da pele, para remover crostas e
secrees, se houver.
Aumentar o uso de emolientes durante o inverno.
Manter aleitamento materno exclusivo at seis meses
de idade.
Somente evitar alimentos cujas evidncias clnico-laboratoriais de alergia tenham sido detectadas.
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A associao entre deficincia na barreira cutnea e desequilbrio Th1/Th2 predispe os pacientes com DA a um
maior risco para infeco bacteriana e viral secundrias.
As reagudizaes esto freqentemente associadas a sinais
clnicos de infeco, havendo evidncia de associao entre
superantgenos derivados do Staphylococcus aureus e exacerbaes(1,25,26). A colonizao cutnea por Staphylococcus aureus
apresenta correlao significante com a gravidade da DA(27).
Assim, na presena de evidncia clnica de infeco secundria, indicado o uso de antisspticos tpicos (Triclosan ou
gua Boricada), bem como antibiticos tpicos(1), embora
sua ao seja discutvel. Caso a extenso das leses infectadas
seja muito grande ou diante de sinais sistmicos de infeco,
indicada a antibioticoterapia sistmica.
Em relao contaminao viral, que ocorre mais freqentemente em pacientes com DA, ateno particular deve
ser dispensada ao eczema herptico, causado por infeco
secundria pelo vrus Herpes simplex(1). Este diagnstico deve
ser aventado na presena de leses ulceradas ou erosivas disseminadas com eczema, acompanhadas de febre, mal estar e
adenomegalia. Nessa situao, indicado o uso de Aciclovir
sistmico(28). Molusco contagioso tambm uma infeco
secundria freqente.
Corticosterides tpicos
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Corticosterides sistmicos
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Esta modalidade de tratamento na DA est restrita principalmente a adolescentes e adultos, embora Pasic et al(49)
tenham obtido bons resultados com a combinao de UVB
e UVA em 21 crianas com DA. A eficcia desse tratamento
limitada ao eritema e inflamao(1). Os possveis efeitos
adversos a longo prazo, como envelhecimento cutneo precoce e neoplasia, devem ser ponderados(7).
Modalidades teraputicas em investigao
Imunossupressores sistmicos
So indicados em casos muito graves, com comprometimento sistmico importante e refratrio ao tratamento
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Concluso
A dermatite atpica uma doena inflamatria crnica
complexa, que necessita de ampla abordagem, a comear por
Referncias bibliogrcas
1. Darsow U, Lubbe J, Taieb A, Seidenari S, Wollenberg A, Calza AM et al.
Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad
Dermatol Veneol 2005;19:286-95.
2. Lewis-Jones MS, Finlay AY, Dykes PJ. The infants` dermatitis quality of life
index. Br J Dermatol 2001;144:104-10.
3. Kiebert G, Sorensen SV, Revicki D, Fagan SC, Doyle JJ, Cohen J et al. Atopic
dermatitis is associated with a decrement in health-related quality of life. Int
J Dermatol 2002;41:151-8.
4. Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Melo KC, Naspitz CK, Sol D. Prevalncia
de eczema atpico e sintomas relacionados entre estudantes. J Pediatr (Rio
J) 2004;80:60-4.
5. Wollenberg A, Kraft S, Oppel T, Bieber T. Atopic dermatitis: pathogenic mechanisms. Clin Exp Dermatol 2000;25:530-4.
6. Roxo Jnior P. Dermatite atpica. In: Roxo Jnior P, editor. Alergia e Imunodecincias em Pediatria-Abordagem Prtica. 1 ed. Ribeiro Preto: Tecmedd;
2006. p. 23-41.
7. Leung DY, Nicklas RA, Li JT, Bernstein IL, Blessing-Moore J, Boguniewicz M et
al. Disease management of atopic dermatitis: an updated practice parameter
Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:S1-21.
8. Romagnani S. The role of lymphocytes in allergic diseases. J Allergy Clin
Immunol 2000;105:399-408.
9. Soumelis V, Reche PA, Kanzler H, Yuan W, Edward G, Homey B et al. Human
epithelial cells trigger dendritic cell mediated allergy inammation by producing
TSLP. Nat Immunol 2002;3:673-80.
10. Lau S, Nickel R, Niggemann B, Gruber C, Sommerfeld C, Illi S et al. The development of childhood asthma: lessons from the German Multicentre Allergy
Study (MAS). Paediatr Respir Rev 2002;3:265-72.
11. Gustafsson D, Sjoberg O, Foucard T. Development of allergies and asthma
in infants and young children with atopic dermatitis: a prospective follow-up
to 7 years of age. Allergy 2000;55:240-5.
12. Adinolff AD, Clark RA. Management of skin disease. In: Bierman CW, Pearlman
DS, Shapiro GG, Busse WW, ed. Allergy, Asthma, and Immunology from Infancy to Adulthood. 3aed. Philadelphia: B.W. Saunders Co, 1996. p. 613-32.
13. Hanin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm
Venereol (Stockh) 1980;92:44-7.
14. Lapsley P. Itching for a solution. BMJ 2005;330:522.
15. James JM, Burks AW, Robertson PK, Sampson HA. Safe administration of the
measles vaccine to children allergic to eggs. N Engl J Med 1995;332:1262-6.
16. Lebwohl M, Herrmann LG. Impaired skin barrier function in dermatologic
disease and repair with moisturization. Cutis 2005;76:7-12.
17. Chamlin SL, Frieden IJ, Fowler A, Williams M, Kao J, Sheu M et al. Ceramide-dominant, barrier-repair lipids improve childhood atopic dermatitis. Arch
Dermatol 2001;137:1110-2.
18. Hanin JM, Tofte SJ. Update on therapy of atopic dermatitis. J Allergy Clin
Immunol 1999;104:S123-5.
19. Diepgen TL, ETAC Study Group. Long-term treatment with cetirizine of infants
with atopic dermatitis: a multi-country, double-blind, randomized, placebocontrolled trial (the ETAC trial) over 18 months. Pediatr Allergy Immunol
2002;13:278-86.
20. Herman SM, Vender RB. Antihistamines in the treatment of dermatitis. J Cutan
Med Surg 2003;7:467-73.
21. Simons FER. Advances H1-antihistamines. N Engl J Med 2004;351:2203-17.
22. Walsh GM. The clinical relevance of the anti-inammatory properties of antihistamines. Allergy 2000;55:53-61.
23. ODonoghue MO, Tharp MD. Antihistamines and their role as antipruritics.
Dermatol Ther 2005;18:333-40.
24. Warner JO, ETAC Study Group. Early Treatment of the Atopic Child. A doubleblinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the
onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months treatment and 18
months posttreatment follow-up. J Allergy Clin Immunol 2001;108:929-37.
25. Bunikowski R, Mielke M, Skarabis H, Worm M, Anagnostopoulos I, Kolde G
et al. Evidence for a disease-promotin effect of Staphylococcus aureus-derived
exotoxins in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105:814-9.
26. Zollner T, Wichelhaus T, Hartung A, Von Mallinckrodt C, Wagner TO, Brade
V et al. Colonization with superantigen-producing Staphylococcus aureus
is associated with increased severity of atopic dermatitis. Clin Exp Allergy
2000;30:994-1000.
27. Hauser C, Wuethrich B, Matter L, Whilhelm JA, Sonnabend W, Schopfer K.
Staphylococcus aureus skin colonization in atopic dermatitis patients. Dermatologica 1985;170:35-9.
28. Wollenberg A, Wetzel S, Burgdorf WH, Haas J. Viral infections in atopic dermatitis: pathogenic aspects and clinical management. J Allergy Clin Immunol
2003;112:667-74.
29. Rodrigues RN, Pires MC, Grumach AS. Macroldeos tpicos: uma nova perspectiva para o tratamento da dermatite atpica. Rev Bras Alerg Imunopatol
2004;27:70-5.
30. Ellison JA, Patel L, Ray DW, David TJ, Clayton PE. Hypothalamic-pictuitaryadrenal function and glucocorticoid sensitivity in atopic dermatitis. Pediatrics
2000;105:794-9.
31. Wolkerstorfer A, Strobos MA, Glazenburg EJ, Mulder PG, Oranje AP. Fluticasone propionate 0,05% cream once daily versus clobetasone butyrate 0,05%
cream twice daily in children with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol
1998;39:226-31.
32. Lagos BR, Maibach HI. Frequency of application of topical corticosteroids: an
overview. Br J Dermatol 1998;139:763-66.
33. Ruzicka T, Bieber T, Schopf E, Rubins A, Dobozy A, Bos JD et al. A short-term trial
of tacrolimus ointment for atopic dermatitis. N Engl J Med 1997;337:816-21.
34. Van Leent EJ, Graber M, Thurston M, Wagenaar A, Spuls PI, Bos JD. Effectiveness of the ascomycin macrolactam SDZ ASM 981 in the topical treatment
of atopic dermatitis. Arch Dermatol 1998:134:805-9.
361
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