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DEPARTAMENTO/SETOR:
LABORATRIO:
NOME DO CHEFE:
NOME DO FUNCIONRIO:
Objetivos:
A - O objetivo deste questionrio de reunir as informaes necessrias para estabelecer o
diagnstico da situao de segurana, e, sade dos trabalhadores no ICB;
B Possibilitar durante a sua elaborao, a troca e divulgao das informaes entre os
empregados, bem como, estimular sua participao nas atividades de preveno.
C Caso a pergunta no se aplique a sua situao, deix-la em branco.
Grupo 1 Riscos Fsicos
1) Existe rudo constante na seo? Qual tipo e/ou origem? Incomoda muito?
2) Existe rudo intermitente na seo? Qual tipo e/ou origem? Incomoda muito?
5) Existe calor excessivo na seo? Qual o tipo e/ou origem? Incomoda muito?
6) Existem problemas com o frio na seo? Qual o tipo e/ou origem? Incomoda muito?
1
Atualizado em 16.01.2016
Observaes complementares:
Recomendaes:
2
Atualizado em 16.01.2016
8) Existe risco de contaminaes? Por meio de qu? H preveno de tal risco? Como?
3
Atualizado em 16.01.2016
Observaes complementares:
Recomendaes:
Grupo 3 Riscos Biolgicos 1) Existe problema de contaminao por vrus, bactrias, fungos e protozorios, no
laboratrio? Caso sim, responda a questo abaixo.
Bacillus subtillis;
B. thuringiensis;
Corynebacterium,
Campilobacter,
Mycobacterium leprae,
Neisseria,
Bactrias
Escherichia,
Pseudomonas,
B. sphareous;
enteropatognicas,
Bordetella pertussis,
Salmonella,
Vibrio.
Classe Fungos -
Trichoderma,
4
Atualizado em 16.01.2016
parasita (helminto)
OBS: Caso ocorra demais variaes de espcies vide anexo (NR 32 p. 19 a 33) e
acrescente abaixo:
Observaes complementares:
Recomendaes:
Grupo 4 Riscos Ergonmicos 1) O trabalho exige esforo fsico pesado? Qual freqncia?
5
Atualizado em 16.01.2016
) sim
no
Observaes complementares:
Recomendaes:
6
Atualizado em 16.01.2016
7
Atualizado em 16.01.2016
14) Nas operaes que oferecem perigo, os operadores usam EPIs e/ou EPCs?
15) Quanto aos riscos com eletricidade, existem mquinas ou equipamentos com fios soltos
sem isolamento? Indique onde.
17) Existem cadeados de segurana nas estaes de gs? O local da chave de fcil
acesso? Indique onde falta.
19) Indique pontos com sinalizao quanto ao uso obrigatrio de EPIs e medidas de
segurana (risco de exploso, material quente, etc) insuficiente ou inexistente.
8
Atualizado em 16.01.2016
20) Quanto aos transportes de materiais qumicos, indique o meio de transporte e aponte os
riscos.
Observaes complementares:
Recomendaes:
Data _______/_______/_______
Assinatura do Responsvel :_______________________________
9
Atualizado em 16.01.2016