HISTORIA CLINICA

1. DATOS GENERALES
Fecha:____________________ Hora:_____________________
Nombre:_____________________________________ Edad:_________ Sexo:_________
Fecha de Nacimiento:_____________ Edo. Civil:_____________ Ocupacin:______________
Domicilio:_______________________________________________ Tel:__________________
Personas con quien Habita______________________________
Sustancia principal de consumo__________________________
HISTORIA DEL CONSUMO
Cmo fue la primera ocacion en que consumio la sustancia?___________________________
A que edad?__________________________
Cunto consuma? (cantidad)________________________________
Cmo ha sido su consumo posterior?______________________________________________
Cmo es su consumo actual?_____________________________________________________
Dnde lo consume?____________________________________________________________
Cunto Consume?_____________________________________________________________
Con quien consume?___________________________________________________________
Con que frecuenciaconsume?____________________________________________________
Ha recibido algn tratamiento anterior por su consumo? Si_____ No_____
Cmo fue?___________________________________________________________________
Durante cuanto tiempo recibi dicho tratamiento?___________________________________
Ha asistido a grupos de autoayuda? Si____ No_____
Cul fue el resultado de lo anterior?_______________________________________________
Cunto tiempo estuvo sin consumir la sustancia?____________________________________
Qu hizo falta dentro de estos intentos de solucin?__________________________________
Qu lo llevo a recaer?__________________________________________________________
Ha tenido tratamiento por problemas emocionales importante? Si____ No_____
Ha intentado suicidarse? Si____ No____ Cuntas veces?______________

HISTORIA LEGAL
Ha tenido algn problema legal en los ltimos aos? Si_____ No______
Automovilistico____ Familiar_____Peleas_____ Economico_____ Otro____________________
Ha cometido alguna actividad ilcita a raz de su consumo?_____________________________
Cuntas veces ha sido detenido bajo la influencia de la sustancia en los ltimos 5 aos?_____
HISTORIA