Crisis Adrenal Ok

Crisis Adrenal
Ariana M. Sierra Osorio

Mdica Internista - Universidad el Bosque
Endocrinloga - FUCS Hospital San Jos
Insuficiencia Adrenal
Incapacidad de la corteza suprarrenal para producir cantidades
suficientes de glucocorticoides al cual puede asociarse un dficit
de mineralocorticoides y/o andrgenos (IAP)
Entidad grave y potencialmente mortal debido al papel de estas

hormonas en la homeostasis de la energa, el sodio y los fluidos.
P. de Miguel Novoa et al. Endocrinol Nutr. 2014;61(Supl. 1):1-34
Procesos hipofisiarios que afecten la

secrecin de corticotropina
(IA secundaria)
Enfermedades
intrnsecas de la
crteza adrenal (IAP)
Trastornos hipotalmicos que afecten la secrecin de

hormona liberadora de corticotropina (IA terciaria)
Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2009.215
Insuficiencia
Adrenal Primaria
Prevalencia : 93 a 144 casos por milln
Adrenalitis autoinmune 80-90 % : aislado

(40%) o SPAI (60%).
Adrenal insufficiency. www.thelancet.com Published online February 4, 2014
Insuficiencia
Adrenal secundaria
Prevalencia :150-280 casos por milln
Insuficiencia
Adrenal Terciaria
Curso
lento : semanas o
meses
Presentacin aguda
Los pacientes con IA

estn en riesgo de
crisis suprarrenal
Deutsches rzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2013; 110(5152): 8828
Respuesta fisiolgica
Aumento de la produccin de cortisol
Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients N Engl J Med 2003;348:727-34.
IL1- IL6
Bruno Allolio. Adrenal crisis. European Journal of Endocrinology (2015) 172, R115R124
IA / Estrs agudo : son incapaces de montar una respuesta fisiolgica normal

Inadecuado ajuste de la dosis de glucocorticoides exgenos
QX : Aumentan TNF a
y otras citoquinas
Estrs
emocional
Epidemiologa
Incidencia : 5- 10 crisis adrenales por cada 100 pacientes-ao
(En quienes se encuentran en terapia de reemplazo)
Prevalencia : 2.18 4.20 /10 000
Tasa de mortalidad de la crisis adrenal : 0,5 / 100 pacientes-ao
Muertes esperadas por insuficiencia suprarrenal aguda en la
prxima dcada en la Unin Europea: 5.526 a 10.647
Encuesta postal: experiencias de los

pacientes de crisis suprarrenal
Reino Unido (n485)

Canad (n148)
Australia (n123)
Nueva Zelanda (n85)
ao 2003
Encuesta de seguimiento en Reino Unido

(n261).
ao 2006
Frecuencia : 8% anual
European Journal of Endocrinology (2010) 162 115120
423 pacientes ( PAI primaria: n 221; SAI : n 202)

Seguidos durante 2 aos.
Cuestionarios de seguimiento cada 6 meses
contactados por telfono
8,3 crisis 100 pacientes al ao
J Clin Endocrinol Metab 100: 407416, 2015
Estudio
retrospectivo
444 pacientes
Frecuencia de
6.3 Crisis / 100
pacientes-ao
47% IAP y 35% IAS : al menos 1 crisis
Registros de diagnstico hospitalarios de Noruega durante 1943-2005 : pacientes

registrados con Enfermedad de Addison
811 pacientes : 147 haban fallecido.
Tasa de mortalidad estandarizada : 1,15
Media de edad al momento de la muerte

Mujeres : 75,7 aos (3,2 aos menos que la esperanza de vida estimada)
Hombres : 64,8 aos (11,2 aos menos que la esperanza de vida estimada)
9.2%
10%
15%
crisis adrenal
CASO CLNICO
Paciente femenina
25 aos de edad
M. Consulta: Dolor abdominal
E. Actual: Cuadro de 4 das dolor abdominal tipo clico, emesis de
contenido alimentario 3 veces al da, deposiciones lquidas 3 al da
sin sangre ni moco, no fiebre.
Asociado a cefalea global, astenia, adinamia.
En los ltimos
4 meses
Prdida de 4Kg de peso, astenia, adinamia,
nauseas, vmitos,diarrea, dolor abdominal.
Establecen dx de Enfermedad de Addison

por consulta externa
Habia suspendido la toma de prednisolona
Antecedentes
Patolgicos:
Enfermedad de Addison
Enfermedad de Graves hace 3 aos, recibio antitiroideos
por 2 aos y posteriormente yodoterapia.
Hipotiroidismo postablativo en tratamiento con lt4 50 mcg
da.
Epilepsia diagnstico a los 21 aos, en manejo con fenitoina
(sin crisis recientes).
CASO CLNICO: Examen fsico

Signos vitales:
TA: 90/60 FC: 83 lpm FR: 16 rpm T:38c
Cardiopulmonar: Normal
Abdomen: Blando, dolor a en Fosa ilaca izquierda y epigastrio, sin

masas o megalias, no irritacin peritoneal.
Neurolgico: Somnolencia, sin dficit focal.
Mucosa oral semiseca

Placas hipercromicas en la cara anterior de la lengua
Hipercroma generalizada y en
pliegues de regiones palmares.
Exoftalmos bilateral
PARACLNICOS
LABORATORIO
RESULTADO
WBC
11000 /mm3
HG
12 g/dL
PLAQUETAS
171.000 /mm3
LABORATORIO
BUN
CREATININA
GLUCOMETRA
Na+
K+
Coproscopico
ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL

Quiste simple anexial izquierdo
ELECTROCARDIOGRAMA
Normal.
30
1.5
40 mg/dL
128 mmol/L
5.3 mmol/L
Quistes y T. de
E histolytica
PROBLEMAS
EDA
IAP sin tratamiento
Hipotensin, Hipoglicemia, Hiponatremia,
Hiperkalemia, IRA.
CRISIS ADRENAL- SPA
Dextrosa, SSN 0-9%

Hidrocortisona 100 mg IV seguido de 200 mg de hidrocortisona
/ 24 horas
Cuales fueron el/los factores precipitantes de

La Crisis Adrenal en este caso?
1-Haber suspendido la toma del medicamento por 1 semana.
2- El manejo con fenitoina para la epilepsia de base.

3- La infeccin gastrointestinal.
4- Todas la anteriores.
Cuales fueron el/los factores precipitantes de

La Crisis Adrenal en este caso?
1-Haber suspendido la toma del medicamento por 1 semana.
2- El manejo con fenitoina para la epilepsia de base.

3- La infeccin gastrointestinal.
4- Todas la anteriores.
Uso de glucocorticoides: tpico, inhalados, nasal, inyectables, intraarticulares,

intradrmicos, paraespinal, o preparaciones rectales.
Adrenal Crisis: Still a Deadly Event in the 21st Century. The American Journal of Medicine (2016) 129, 339.e1-339.e9
Ejercicio de alta intensidad durante 20 minutos
Presentacin clnica:
Gran imitadora : signos y sntomas no especficos
The Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Adrenal Emergencies.

Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 465484
Diagnstico
Pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida
con sntomas tpicos CA
El tratamiento debe ser instituido

inmediatamente y sin demora.
The Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Adrenal Emergencies.

Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 465484
Pacientes sin
diagnstico previo
Sospecha del mismo.

Mdicamente
instable
El tratamiento no
debe retrasarse por
realizar las pruebas
diagnsticas
Cortisol srico, ACTH,

aldosterona,
renina,DEHAS ,
electrolitos
Tomarlas justo antes de
la administracin de
hidrocortisona
Pacientes con sntomas de CA: terapia inmediata con hidrocortisona IV / dosis de

estres antes de la disponibilidad de resultados de las pruebas de diagnstico.
Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
J Clin Endocrinol.Metab 101. 2016
Pruebas de diagnstico para excluir IA

Pacientes con enfermedad aguda con sntomas de otro modo
inexplicables o signos sugestivos de IA
Deplecin de volumen
Hipotensin
Hiponatremia
Hiperkalemia
Fiebre
Dolor abdominal
Hiperpigmentacin
Hipoglucemia
Definicin de Crisis adrenal
En condiciones agudas
Se sugiere: Cortisol am + ACTH para el estudio preliminar de
insuficiencia suprarrenal
Hasta que podamos realizar el test confirmatorio (Innecesario
en condiciones agudas retrasaria la terapia)
Puntos de corte
En ausencia de glucocorticoides exgenos :
Cortisol basal 6-10 AM o en un estado de estrs
Sugestivo de IA
< 140 nmol / L (5 ug / dL)
Medicin de ACTH en plasma: La muestra se puede obtener al

mismo tiempo con la de cortisol am.
En pacientes con deficiencia confirmada de cortisol: valores

de ACTH en plasma > 2 veces el lmite superior del rango de
referencia
IAP.
En algunos casos la ACTH podria estar solo por encima del

intervalo de referencia del laboratorio
Insuficiencia
suprarrenal
secundaria o terciaria
ACTH baja
Inapropiadamente
normal
The Approach to the Adult with Newly Diagnosed Adrenal Insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 94: 10591067, 2009
Se recomienda la medicin simultnea de Renina en plasma y

aldosterona para determinar deficiencia de mineralocorticoides.
Valor diagnstico en la fase temprana de la evolucin de IAP

La deficiencia de mineralocorticoides puede predominar y puede
ser el nico signo.
Concentracin de
aldosterona srica baja
o normal
(Inapropiadamente)
Sugestivo de IAP
Elevada actividad o
concentracin de
renina plasmtica
Interpretar con base en

los intervalos de
referencia
Test de estimulo con ACTH:

Test confirmatorio
En todos los casos de incertidumbre diagnstica , el tratamiento con

glucocorticoides debe continuarse hasta que el paciente se haya
recuperado
Cuando la condicin del paciente y las circunstancias lo permitan.
Corticotropina
250 ug iv
Corticotropina
250 ug iv
Niveles de cortisol
< 18ug / dL (500 nmol / L )
> 18ug / dL
(Ensayo dependiente)
(> 500 nmol / L)
30 o 60 minutos
Indican insuficiencia
suprarrenal
Suficiente capacidad
de respuesta
adrenocortical
Sugerencia : uso de test de estimulo con ACTH con 1 ug solo

cuando hay escaso suministro de la misma
El aumento de los niveles de cortisol tras el estimulo con

ACTH despus de 30 o 60 minutos es comparable entre baja y
alta dosis.
Dosis baja no aade ms sensibilidad o especificidad a la prueba
The Approach to the Adult with Newly Diagnosed Adrenal Insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 94: 10591067, 2009
Que tratamiento debemos instaurar en esta

paciente a su llegada al servicio de urgencias ?
1. Debe ser tratada de forma inmediata con Hidrocortisona 100
mg IV y continuar con 200 mg / 24 horas
2- Reposicion de lquidos y correccin de alteraciones
electrolticas.
3- Antibitico para el proceso infeccioso GI.
4- Todas al anteriores.
Que tratamiento debemos instaurar en esta

paciente a su llegada al servicio de urgencias ?
1. Debe ser tratada de forma inmediata con Hidrocortisona 100
mg IV y continuar con 200 mg / 24 horas
2- Reposicion de lquidos y correccin de alteraciones
electrolticas.
3- Antibitico para el proceso infeccioso GI.
4- Todas al anteriores.
Tratamiento de crisis adrenal: en

urgencias
Pacientes con sospecha de crisis adrenal deben ser tratados
de forma inmediata con Hidrocortisona 100 mg parenteral
(IV)
Continuar con 200 mg de hidrocortisona / 24 horas (A travs
de terapia intravenosa continua o bolos cada 6 horas)
Apropiada reposicin de lquidos
Posteriormente reducir la dosis de hidrocortisona a 100 mg /

da : durante 2 a 3 das, ya sea como bolos cada 6 horas o
infusin continua.
Cambiar a rgimen oral en funcin del estado clnico
Si no est disponible hidrocortisona: prednisolona como

alternativa.
Dexametasona slo debe administarse si no hay otro

glucocorticoides disponible.
Infusin rpida de 1,000 ml de solucin salina isotnica dentro

de la primera hora o glucosa al 5% en solucin salina isotnica
Seguida por solucin salina isotnica guiada por necesidades
individuales del paciente (PVC, monitoreo hemodinamico
electrolitos)
Antibiticos
Dosis de hidrocortisona de> 50 mg / da: suficiente accin

mineralocorticoides
Generalmente la terapia con mineralocorticoides adicional no

es necesario.
En casos de IAP: fludrocortisona (0.05 a 0.2 mg por da )
S. Hahner, 168 B. Allolio / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 167179
Si no hay mejoria : causas

alternativas del deterioro
Punto de no retorno
la atencin al paciente, incluso
ptima ya no evitar la muerte
Tratamiento de la crisis :
recuperacin clnica dentro de 24 h.
Gran preocupacin : la cautela de algunos profesionales de la salud para

tratar la condicin, incluso despus de que se les presenta en urgencias
46 pacientes que habian presentado una Crisis adrenal
Clinical Endocrinology (2015) 82, 497502
Todos los pacientes estaban equipados con una tarjeta de

emergencia
El intervalo de tiempo medio entre el contacto con un
profesional de la salud y de llegada fue de 20 minutos
54% recibi glucocorticoides dentro de los 30 minutos de su
llegada
Retras en el inicio de GC
46% de pacientes
Clinical Endocrinology (2015) 82, 497502
Prevencin de la insuficiencia
suprarrenal aguda
Ajustar dosis de glucocorticoides segn la gravedad de la
enfermedad o la magnitud del factor estresante.
Educacin (evaluar en cada visita): 18% de los

pacientes todava fallan en ajustar sus dosis
Reglas: das de enfermedad
Auto-inyeccin ( Educar a la pareja / familiares / amigos
cercanos)
Sntomas y signos a tener en cuenta, y necesidad de buscar
atencin de emergencia despus de la aplicacin de
hidrocortisona
Nmero de telfono de emergencia de contacto
Folletos y sitios web
Adrenal Crisis: Still a Deadly Event in the 21st Century.
The American Journal of Medicine (2016) 129, 339.e1-339.e9
Regla 1 de los das de enfermedad

Duplicar la dosis de glucocorticoides orales de rutina
Fiebre: duplicar dosis (38 C) o triplicar (39 C) hasta que

recuperacin (por lo general 2-3 d)
Enfermedad que requiera reposo en cama
Antibiticos para una infeccin
Antes de un procedimiento ambulatorio pequeo (por
ejemplo, procedimiento odontolgico)
Nusea severas
Estrs severo (Duelo)
Aumento del consumo de lquidos que contengan electrolitos
Regla 2 de los das de enfermedad

Glucocorticoide parenteral caso de :
Hidrocortisona 100 mg im o sc:

Incapacidad de tolerar la va oral debido a gastroenteritis
Vmitos persistentes
Traumas
Intervencin quirrgica
Estres leve a moderado: Hidrocortisona 25- 75 mg/ 24 horas (por 1 o 2 das)
Ciruga mayor con anestesia general, trauma, parto,enfermedad que

requiera UCI: Hidrocortisona 100 mg IV, seguida por 200 mg en infusin
continua por 24 horas (como alternativa bolos de 50 mg iv cada 6 horas )
Therapy of adrenal insufficiency: an update. Endocrine (2013) 43:514528
Autoadministracin de hidrocortisona
Paciente con vmitos, diarrea persistente, o crisis suprarrenal

inminente .
IM o SC
Durante la crisis : Discapacidad fsica o cognitiva significativa.
Puede afectar su capacidad para tomar las decisiones
Familiares o personas cercanas debe ser educados

Supositorios/ enemas
Supositorios
Prednisolona 100 mg
Alternativa para la
prevencin de crisis
en ausencia de
diarrea.
Enemas
Prednisolona 20 mg /
100 ml
o acetato de
hidrocortisona al 10%
12% de los pacientes con una crisis suprarrenal :

se autoadministran hidrocortisona
> 2/3 : requieren el personal mdico para su

primera lnea de tratamiento
Grupo Holands de apoyo para el paciente .

Videos instructivos en lnea adecuados para mayores de 4 aos.
https://www.youtube.com/user/adrenalchannel.
https://www.youtube.com/user/adrenalchannel.
http://www.nadf.us
http://www.ese-hormones.org/professional/
docs/ExistingEmergencyCards.pdf
Informan al personal de salud la necesidad de administracin de esteroides de

emergencia y aumentar la dosis para evitar crisis suprarrenal
Adrenal cortical insufficiencya life threatening illness with multiple etiologies.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(5152): 8828. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0882
Viaje
Medicacin a bordo del avin
Hidrocortisona Ampolla: deben mantenerse a 0-25C (a bordo

de un avin sin hielo).
Notificacin otorgada por mdico tratante (En Ingls y en el
lenguaje local) sobre la condicin del paciente

Nmeros de emergencia y direccin de hospitales

Desalentar a viajar a lugares donde la atencin mdica es
limitada.
Vacunas apropiadas
Prevencin de trastornos gastrointestinales

Que aspectos debemos tener en cuenta para el

seguimiento de esta paciente ? seleccione la falsa
1-Evaluar sntomas y signos de exceso o sub-reemplazo de

corticoides.
2 -Evaluar mensualmente niveles de cortisol para determinar si
la suplencia es adecuada.
3-Evaluar electrolitos: sodio , potasio, glucosa

4- Anualmenente realizar evaluacin de enfermedades
autoinmunes
Que aspectos debemos tener en cuenta para el

seguimiento de esta paciente ? seleccione la falsa
1-Evaluar sntomas y signos de exceso o sub-reemplazo de

corticoides.
2 -Evaluar mensualmente niveles de cortisol para determinar si
la suplencia es adecuada.
3-Evaluar electrolitos: sodio , potasio, glucosa

4- Anualmenente realizar evaluacin de enfermedades
autoinmunes
Objetivo del tratamiento
Restaurar el bienestar
Peso estable y normal
Adecuada funcin sexual
Actividad profesional completa
Exmenes mdicos regulares

Control por endocrinlogo : al menos anualmente.
Evaluar sntomas y signos de exceso o sub-reemplazo de
corticoides
Seguimiento
Seguimiento de la terapia de reemplazo es
fundamentalmente clnico
Suficiente terapia de reemplazo
Pigmentacin normal
PA normal
Peso estable.
Hipotensin ortosttica: terapia mineralocorticoide
insuficiente o baja ingesta en sal.
Laboratorio : sodio , potasio, glucosa
Actividad de renina plasmtica o concentracin de renina es

til para monitorear Reemplazo con fludrocortisona: intervalo
de referencia normal superior o un valor ligeramente elevado
Medicin de cortisol: NO se recomienda para el control

rutinario de sustitucin con glucocorticoides
Revisin peridica de enfermedades

autoinmunes: Anualmente.
Enfermedad tiroidea
Diabetes mellitus
Insuficiencia ovrica prematura

Enfermedad celaca
Gastritis autoinmune con deficiencia de vitamina B12.
Conclusiones
CA sigue siendo un peligro real y constante en todos los pacientes con
insuficiencia adrenal a largo de la vida.
El reconocimiento oportuno de una CA y una intervencin adecuada
puede prevenir muertes por esta causa.
Todos los mdicos deben estar familiarizados con el aumento de dosis
durante peridos de enfermedad o estrs (Cirugias, infecciones)
Conceptos educativos actuales a pacientes a cerca del ajuste

de dosis no son suficientemente eficaces: se necesitan
estrategias de mejora.
Cada paciente debe llevar una tarjeta de emergencia y un

equipo de emergencia para la autoadministracin de
hidrocortisona parenteral.
Gracias

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Crisis Adrenal

Ariana M. Sierra Osorio

Entidad grave y potencialmente mortal debido al papel de estas

P. de Miguel Novoa et al. Endocrinol Nutr. 2014;61(Supl. 1):1-34

Procesos hipofisiarios que afecten la

Trastornos hipotalmicos que afecten la secrecin de

Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2009.215

Adrenalitis autoinmune 80-90 % : aislado

Adrenal insufficiency. www.thelancet.com Published online February 4, 2014

Adrenal insufficiency. www.thelancet.com Published online February 4, 2014

Adrenal insufficiency. www.thelancet.com Published online February 4, 2014

Los pacientes con IA

Deutsches rzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2013; 110(5152): 8828

Aumento de la produccin de cortisol

Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients N Engl J Med 2003;348:727-34.

IA / Estrs agudo : son incapaces de montar una respuesta fisiolgica normal

Encuesta postal: experiencias de los

Reino Unido (n485)

Encuesta de seguimiento en Reino Unido

423 pacientes ( PAI primaria: n 221; SAI : n 202)

8,3 crisis 100 pacientes al ao

J Clin Endocrinol Metab 100: 407416, 2015

European Journal of Endocrinology (2010) 162 597602

Registros de diagnstico hospitalarios de Noruega durante 1943-2005 : pacientes

Media de edad al momento de la muerte

European Journal of Endocrinology (2009) 160 233237

European Journal of Endocrinology (2009) 160 233237

Establecen dx de Enfermedad de Addison

CASO CLNICO: Examen fsico

Abdomen: Blando, dolor a en Fosa ilaca izquierda y epigastrio, sin

Neurolgico: Somnolencia, sin dficit focal.

Mucosa oral semiseca

ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL

CRISIS ADRENAL- SPA

Dextrosa, SSN 0-9%

Cuales fueron el/los factores precipitantes de

2- El manejo con fenitoina para la epilepsia de base.

Cuales fueron el/los factores precipitantes de

2- El manejo con fenitoina para la epilepsia de base.

Uso de glucocorticoides: tpico, inhalados, nasal, inyectables, intraarticulares,

Ejercicio de alta intensidad durante 20 minutos

The Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Adrenal Emergencies.

El tratamiento debe ser instituido

The Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Adrenal Emergencies.

Sospecha del mismo.

Cortisol srico, ACTH,

Pacientes con sntomas de CA: terapia inmediata con hidrocortisona IV / dosis de

Pruebas de diagnstico para excluir IA

Definicin de Crisis adrenal

< 140 nmol / L (5 ug / dL)

Medicin de ACTH en plasma: La muestra se puede obtener al

En pacientes con deficiencia confirmada de cortisol: valores

En algunos casos la ACTH podria estar solo por encima del

Se recomienda la medicin simultnea de Renina en plasma y

Valor diagnstico en la fase temprana de la evolucin de IAP

Interpretar con base en

Test de estimulo con ACTH:

En todos los casos de incertidumbre diagnstica , el tratamiento con

Cuando la condicin del paciente y las circunstancias lo permitan.

< 18ug / dL (500 nmol / L )

(> 500 nmol / L)

Sugerencia : uso de test de estimulo con ACTH con 1 ug solo

El aumento de los niveles de cortisol tras el estimulo con

Dosis baja no aade ms sensibilidad o especificidad a la prueba