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FUNCIN REFLEXIVA Y ESTILOS DE APEGO EN PACIENTES CON

TRASTORNO DE PERSONALIDAD LMITE:


Anlisis de las habilidades y fallas mentalizadoras en un grupo de pacientes
chilenas

Autor: CLAUDIA MARTIN MENADIER


cmartin@udd.cl
Universidad del Desarrollo

FUNCIN REFLEXIVA Y ESTILOS DE APEGO EN PACIENTES CON


TRASTORNO DE PERSONALIDAD LMITE:
Anlisis de las habilidades y fallas mentalizadoras en un grupo de pacientes
chilenas

Esta investigacin busca describir la capacidad global, las habilidades y fallas


especficas en la mentalizacin de acuerdo a los diferentes prototipos de apego
encontrados en una muestra de adultos con diagnstico de trastorno de personalidad
lmite (TLP). Se basa en el modelo de la mentalizacin que Bateman y Fonagy (2001,
2006) generan para comprender el desarrollo de este trastorno, planteando que
mentalizacin, apego y TLP se interrelacionan significativamente.
La mayor parte de la muestra presenta estilo de apego inseguro y un bajo nivel
de funcin reflexiva global, sin embargo un 69% present alguna habilidad
mentalizadora aunque de baja calidad.
No se encontr caractersticas mentalizadoras asociadas a determinados
prototipos de apegos; sin embargo, s se distinguen diferencias en trminos de recursos
mentalizadores en algunos prototipos.
La discusin se desarrolla desde una perspectiva clnica que intenta aportar
respecto del diseo de intervenciones orientadas desde el estilo mentalizador de cada
paciente.
PALABRAS CLAVES: Funcin Reflexiva, Prototipos de Apego, Trastorno de
Personalidad Lmite

I.

Introduccin
Fonagy (2003) define el concepto de mentalizacin como el proceso mental por

el cual un individuo, implcita y explcitamente, interpreta sus acciones y las de otros


como significativas en base a estados mentales intencionales como los deseos
personales, necesidades, pensamientos, creencias y razones (p.212). Esta habilidad
psicolgica de evaluacin interpersonal,

es el resultado del desarrollo de

representaciones de estados psicolgicos en la mente del beb producto de sucesivas


interacciones regulatorias con sus figuras de apego primarias (Fonagy & Target, 2002).
Fonagy y colaboradores (Fonagy & Target, 1997) acuan el concepto de Funcin
Reflexiva (FR) para la medicin de la capacidad mentalizadora en individuos adultos,
definindola como la capacidad de conceptualizar en trminos narrativos coherentes
estados mentales en uno mismo y en los otros, para la construccin de modelos realistas
de por qu uno mismo y los otros se comportan, piensan y sienten tal como lo hacen
(Fertuck, Mergenthaler, Target, Levy, & Clarkin, 2012; Fonagy & Target, 1997). Es
decir, la FR es una operacionalizacin de la capacidad para mentalizar.
Los conceptos de mentalizacin y FR, han ido cobrando gran inters en la
investigacin clnica, debido a su gran aporte en brindar una nueva comprensin
respecto a la psicopatologa, la psicoterapia y los mecanismos de cambio
psicoteraputico (Fertuck, Bucci, Blatt, & Ford, 2004; Levy et al., 2006).
En relacin con la psicopatologa, se ha planteado que el dficit en la
mentalizacin otorga un marco de comprensin para las alteraciones graves del carcter
(Allen, 2003). En particular, Fonagy y Target (1997) han generado un modelo terico
basado en la mentalizacin para comprender el desarrollo del trastorno de personalidad
lmite y, asimismo, un modelo de tratamiento (Mentalization Based Treatment, MBT).
Este modelo integra la teora del apego (Bowlby, 1973), la teora de la mente (ToM)

(Baron-Cohen, 1985) y describe para estos pacientes una alteracin en su sistema de


apego y un funcionamiento psquico prementalizador (Bateman y Fonagy, 2006), es
decir similar al de la etapa infantil que no ha logrado una capacidad mentalizadora
madura y que, en la adultez, implica continuas fallas en la mentalizacin. Planteando,
as, un claro nexo entre tipo de apego, nivel de capacidad reflexiva y el diagnstico de
trastorno de personalidad lmite.
La comprensin y, en ese contexto, la necesidad de desarrollar estudios
asociados al diagnstico de TLP se relaciona con su alta prevalencia como
psicopatologa y con el hecho de que esta condicin suele implicar una considerable
discapacidad y co-morbilidades psiquitricas (Guendelman, Garay y Mio, 2014).
Estudios en Estados Unidos de Norteamrica estiman que alrededor del 2% de la
poblacin general, el 10% de la poblacin clnica ambulatoria y el 20% de la poblacin
hospitalizada sera diagnosticada como TLP (DSM IV, 1994; Kaplan y Sadock, 1999).
Entre las cifras encontradas en Chile, resulta significativa la entregada por la
Unidad de Trastorno de Personalidad (UTP) de la Clnica Psiquitrica de la Universidad
de Chile que seala que del total de pacientes atendidos en la Unidad y diagnosticados
como trastorno de personalidad entre los aos 2006 y 2008, el 47,7% de ellos
corresponde al diagnstico de TLP (Lpez et al., 2010).
En los ltimos desarrollos del concepto de mentalizacin Fonagy y
colaboradores proponen trazar un cuadro diferenciado de ste, basado en cuatro
polaridades, que deben estar equilibradas adecuadamente en cada situacin para que el
mentalizar funcione eficazmente (Fonagy, Luyten, 2009, 2010). Conceptualizan as a la
mentalizacin como un constructo multidimensional y no homogneo, de hecho la
evaluacin de la FR a partir de la escala construida con ese objetivo (Fonagy, Steele,
M., Steele, H. y Target 1998) se realiza a partir de la observacin de aspectos

especficos clasificado tanto en habilidades como fallas en la funcin de mentalizar. Por


otra parte, se ha hecho la distincin entre los niveles explcitos e implcitos de la
capacidad de mentalizacin (Perner, 1994). Esta complejizacin del concepto influye e
ilumina las diversas modalidades para evaluar la FR, para interpretar los resultados de
los numerosos estudios que existen al respecto y por supuesto, para desarrollar nuevas
estrategias de intervencin teraputicas.
Pese a lo anterior, la mayora de las investigaciones abordan tanto el estudio del
apego como de la capacidad mentalizadora desde una perspectiva global, es decir, desde
las categoras generales del apego (seguro o inseguro) y la FR como una evaluacin
total y nica, cuyo resultado se ubica en un continuo de mayor a menor capacidad
reflexiva.
As, de acuerdo al desarrollo emprico y terico descrito, se puede establecer con
cierta certeza que los pacientes diagnosticados con TPL tendern a funcionar en sus
relaciones interpersonales con una alteracin de los sistemas de apego que conduce a
una regresin frecuente a estados prementalizadores, indicando un bajo nivel general de
su FR.; por lo que un estudio global que incluya estas tres variables (diagnstico TLP,
estilo de apego y FR) poco podra aportar. Sin embargo, podra ser interesante y
novedoso explorar de manera ms especfica tanto los sistemas de apego como la
capacidad reflexiva e identificar si existen tendencias asociadas entre determinados
estilos de apego y determinados tipos de habilidades y fallas de mentalizacin. Esto con
el fin de lograr una mayor comprensin subjetiva de los conflictos interpersonales de los
pacientes desde su propia perspectiva y, eventualmente, de desarrollar intervenciones
mentalizadoras ms especficas en los tratamientos clnicos de los mismos.
En consideracin con lo ya planteado, la presente investigacin busca describir
tanto la capacidad global como las habilidades y fallas especficas en el proceso de

mentalizacin de acuerdo a los diferentes prototipos de apego1 encontrados en una


muestra de adultos con diagnstico de trastorno de personalidad lmite.

II.

Metodologa
Para responder al objetivo del estudio se utiliz una metodologa mixta

(cuantitativa y cualitativa).
La muestra del estudio se conform por muestra clnica de 13 adultos, 100%
mujeres, con diagnstico de trastorno de personalidad lmite (TLP), atendidos en la
Unidad de Psicoterapia del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak. Cabe destacar
que el hecho de que el 100% de la muestra sean mujeres no se debe a criterios de
ingreso a los grupos psicoteraputicos ni del presente estudio. El promedio de edad es
de 49, 38 aos, en un rango entre 28 y 70 aos.
El criterio de ingreso fue adultos que presentaran diagnstico de TLP. Dichas
muestras fueron seleccionadas por conveniencia, definiendo como criterios de exclusin
la presencia de discapacidad mental o de discapacidades fsicas que no permitan
responder a una entrevista semi-estructurada.
Los instrumentos utilizados fueron la Entrevista de Prototipos de Apego Adulto
(EPAA) desarrollado por Strauss y Audrey Lobo-Drost (2001 en Martnez, 2007) y
adaptado a Chile por Claudio Martnez G. y Carlos Nuez (2007), que define un perfil
de apego para cada participante pero que tambin provee el material narrativo a partir
del cual se evaluar la Funcin Reflexiva de las mismas. Para esta evaluacin se utiliz
un segundo instrumento, el Manual de FR desarrollado por Fonagy et al. (1998), cuyo
anlisis permite obtener un puntaje total que califica el nivel de mentalizacin de cada
persona, as como el conjunto de habilidades y fallas mentalizadoras.
1 De acuerdo a los prototipos de apego definidos en la Entrevista de Apego Adultos
(EPAA).

El procedimiento realizado fue citar a cada paciente y aplicar la EPAA a las 13


personas que finalmente conformaron la muestra.
Las entrevistas fueron grabadas y transcritas para ser codificadas tanto para obtener el
perfil de apego como para evaluar la FR. En el caso de la definicin de los perfiles de
apego, dos jueces entrenados codificaron de manera independiente cada entrevista de
acuerdo al manual y luego entre ambos se consensu la codificacin final.
Para la aplicacin de la escala de evaluacin de FR, la transcripcin de cada una
de las entrevista de apego fue leda y codificada prrafo a prrafo por dos
codificadores tambin en forma independiente. Cada codificador identific en el textoejemplares de FR (presencia) y falla de la FR (asignndoles las categoras de tipo
correspondiente). Una vez detectadas los ejemplares de FR en cada entrevista, cada uno
de ellos fue revisado para asignarle el puntaje correspondiente a su calidad (puntaje -1 a
9). Posteriormente, se asign un puntaje global a cada entrevista del nivel de FR
siguiendo los reglas que establece el sistema de codificacin para dicho efecto, este
puntaje da cuenta de una apreciacin global de la FR desplegada en la entrevista en su
totalidad a partir del conjunto de ejemplares de FR, sus categoras y sus puntajes
especficos. Finalmente, los codificadores, para cada entrevista, conciliaron sus
codificaciones, de modo de asegurar la calidad de los datos. Los datos fueron analizados
utilizando el software ATLAS-T. As, en el presente estudio se obtuvo y reporta una
evaluacin cuantitativa que corresponde al puntaje global de la entrevista (Puntaje FR) y
una descripcin cualitativa del estilo de funcin reflexiva de cada una de las
participantes de la muestra clnica.
Luego se realiz un anlisis comparativo buscando tendencias asociadas entre
estilos de apego, FR global y caractersticas especficas, en trminos der habilidades y
fallas, de la funcin mentalizadora der cada participante.

III.

Resultados

1. Estilos de Apego y Prototipos


El anlisis y codificacin de las Entrevistas de Prototipo de Apego adulto,
permiti definir un estilo de apego y un prototipo de apego predominante para cada
entrevistada.
De la muestra compuesta por 13 pacientes mujeres diagnosticadas con TLP, 11
de ellas presentan un estilo de apego dentro del espectro inseguro y 2 de ellas presentan
un estilo de apego seguro.
Dentro de las pacientes que presentan un estilo de apego inseguro, 6 personas
son catalogadas con un estilo de apego inseguro ambivalente; 3 personas presentan un
estilo de apego inseguro evitativo y, por ltimo, otras 2 personas presentan un estilo de
apego inseguro mixto. (ver figura 1).
INSERTAR FIGURA 1

Respecto de los prototipos predominantes en la muestra, 3 personas presentan el


prototipo ambivalente-inestable,

3 el ambivalente-dependiente; otras 3 prototipo

evitativo-autocontrolado. Por ltimo, las 2 personas que presentan un estilo de apego


inseguro mixto muestran perfil inestable indiferente (ver figura 2).
INSERTAR FIGURA 2

2. Funcin Reflexiva
2.1 Funcin Reflexiva global

Todas las pacientes de la muestra presentan un bajo puntaje en la evaluacin


global de su capacidad reflexiva. Los resultados de la evaluacin se encuentran en un
rango que va desde la FR negativa (puntaje -1) a la FR baja o cuestionable (puntaje 3).
Del total de personas evaluadas, 5 de ellas presenta una FR ubicada en la categora
Ausencia de FR (puntaje 1); otras 5 personas presentan FR baja o cuestionable
(puntajes 2 y 3); y 3 personas presentan FR negativa (puntajes -1 y 0) (ver figura 3).
INSERTAR FIG. 3

2.2 Habilidades mentalizadoras


Las habilidades mentalizadoras que permite identificar la aplicacin de la Gua
de evaluacin de FR son:
(1) Conciencia de la naturaleza de los estados mentales
(2) Esfuerzo explcito de deducir los estados mentales subyacentes a las
conductas
(3) Reconocimiento de aspectos evolutivos de los estados mentales
(4) Reconocimiento de estados mentales en relacin al entrevistador
A partir del anlisis de estas las habilidades especficas para mentalizar en la
muestra se observa que 9 de las 13 pacientes presenta al menos una de estas habilidades.
De ellas, la capacidad de Deducir estados mentales subyacentes al comportamiento y
tambin la capacidad de Reconocer aspectos evolutivos en los estados mentales son las
habilidades con mayor presencia en este grupo de adultos con diagnstico de trastorno
de personalidad lmite.
Las habilidades para mentalizar tambin pueden ser evaluadas segn su calidad,
ubicndolas en un rango que va desde Baja (puntaje 3) a Excepcional (puntaje 9). En la
muestra estudiada estas habilidades se presentan mayoritariamente en un nivel Bajo
(puntuacin 3) y algunas en un nivel Ordinario (puntuacin 5).

INSERTAR TABLA 1
A continuacin se presentan algunas citas y vietas que ejemplifican las
habilidades mentalizadoras con mayor presencia en la muestra.
La habilidad para deducir estados mentales subyacentes se refiere a la capacidad
para identificar los posibles estados mentales que pueden dar cuenta de un determinado
comportamiento,

atribuyendo

vnculos

entre

los

estados

mentales

los

comportamientos propios o de los otros.


ella no estaba y s, s me daba mucha rabia, me daba mucha pena y lloraba
mucho en mi dormitorio cuando mi mam me iba a visitar y se iba, me encerraba en mi
pieza, me daban pataletas, me tiraba el pelo ponte t, mucha rabia de que ella se fuera
y no estuviera ah(pac. 4, cita 22) (calidad Baja)
yo cuando tuve a mi hija lo v por primera vez llorar, yo nunca haba visto a
mi abuelo llorar, porque sent inconscientemente de que yo le haba fallado, ah recin
me d cuenta, dentro de mi inmadurez. me di cuenta que rompa los sueos de ellos y
tambin de alguna manera los mos, los que ellos proyectaban para m y los que ellos
me vean, me vean una chica universitaria(pac. 4, cita 21) (calidad Ordinaria)

Otro aspecto de esta habilidad se pone de manifiesto en la posibilidad de reconocer el


impacto e influencia que pueden haber tenido los propios estados mentales en el
comportamiento de los otros. En la cita que se presenta a continuacin, una paciente
reflexiona sobre el quiebre de su relacin matrimonial y la influencia de sus estados
internos en su ex marido y su relacin:
No s, a lo mejor que yo hubiera sido ms comunicativa, porque yo encuentro que yo
no fui muy comunicativa con l era igual como pasa ac, cuando recin llegu y no

hablaba nadapoco me tena que el siquiatra sacarme palabras as como (pac.


13, cita 13) (calidad Ordinaria)

La habilidad para reconocer aspectos evolutivos en los estados mentales se


traduce en la capacidad de reconocer la influencia que una generacin tiene sobre la
siguiente, comprensin de cmo cambian los estados mentales de los otros, apreciacin
de las dinmicas familiares y distincin entre el modo de pensar de un nio y de una
persona mayor.
Esta habilidad mentalizadora aparece en diferentes facetas. Por ejemplo, en la
capacidad de revisar situaciones pasadas y poder atribuir estados metales tanto en si
mismo como en los dems, incorporando la experiencia y conocimientos adquiridos:
P: No s por qu era mandona. Yo era mandona y yo les pegaba a mis hermanos. Yo
les pegaba, los vesta de mujer todas esas cosas. Y ah me retaban. Me retaban... a lo
mejor en el fondo quera tener una hermana po...
E: Puede ser
P: Claro, en el fondo de mi ser quera tener una hermana. Entonces yo lo vesta de
hermana. Me retaban bien retada y qu se yo (pac. 1, cita 6) (calidad Baja)

P: porque yo me acuerdo haber tenido, andado con depresin, yo hoy en da s lo que


es, porque en esos tiempos no se hablaba de depresin ni nada y menos la nia no s
si sera tengo que haber tenido, no s si despus o antes de los 14
E: claro, exista la idea que los nios no se depriman
P: no po yo recuerdo haber andado as como fura de lugar (pac. 15, cita 9)
(calidad Baja a Orinaria)

Asimismo, reflexiones que toman en cuenta aspectos del desarrollo en trminos


evolutivos y del ciclo vital:
pero s po, es normal que en la adolescencia uno siempre se siente
incomprendida, cuando soy cabra chica hac pataleta, me tiraba al suelo y ellos me
daban lo que yo quera, cuando ya ests creciendo ya no es as, es ms yo creo que ese
es un proceso normal, un perodo de la vida de que ay nadie me quiere, nadie me
comprende(pac. 4, cita 16) (calidad Baja)

La siguiente vieta da cuenta de cmo una paciente puede distinguir cambios en


sus estados mentales con el paso del tiempo. En este caso no logra precisar bien qu es
lo que ha cambiado, pero se acerca intuitivamente:
entonces yo siempre ah veo a mi marido entonces ahora ya nada! Incluso
conversamos, pero ya no hay ya esa cosa que yo senta que no poda hablar con l y
me pona a llorar entonces ahora no, ahora puedo conversar con l, como as Ud.
est conmigo(pac. 13, cita 7) (calidad Baja)

2.3 Fallas en la mentalizacin


Las fallas que se pueden encontrar en la funcin mentalizadora son:
(1) Rechazo a la FR
(2) FR no integrada, bizarra o inapropiada
(3) Repudio o desconocimiento de la FR
(4) Distorsin de la FR de manera egocntrica
(5) FR Naive o simplista
(6) FR hiper analtica o hiperactiva

De ellas, las encontradas con mayor presencia en la muestra son Repudio a la


FR y FR no integrada, bizarra o inapropiada. El Rechazo a la FR se encontr slo en
una paciente y no se identific FR sobre-analtica o hiperactiva. En la tabla 2 se
presenta la distribucin de los tipos de fallas de mentalizacin, an cuando todas
denotan una falta en la capacidad reflexiva, presentan diferentes grados de ella, donde
Rechazo a la FR es el tipo con menor reflexividad (puntaje -1) y FR hiperactiva es
la de mayor reflexividad (puntaje 2).
INSERTAR TABLA 2

A continuacin se presentan algunas citas que ejemplifican las fallas de la


funcin reflexiva encontradas en la muestra.
El repudio de la FR se refiere al desconocimiento (repudiar, renegar de) la propia
capacidad reflexiva. Esto acompaado de poca o nada de hostilidad; en lugar de ser
agresivo probablemente el sujeto se rehse educadamente a ser interrogado acerca de
sus estados internos.
En las siguientes citas lo que se observa es un estilo ms bien evasivo, incluso
pareciera existir la sensacin de que al hablar acerca de los estados internos

se

enfrentaran a un enigma imposible de resolver:


mira tu pregunta no tiene respuesta, no te podra decir eso (pac. 4, cita 12)
fue despus que muri mi mam, porque mi mam muri cuando yo tena 7
aos yo hasta esa edad, los 7 aos, yo no tengo muchos recuerdosmejor no saber
(pac. 15, cita 2) (puntaje 1)
yo sufra de mucho miedo miedo cuando mi mam sala a comprar, me
daba miedo que mi hermana saliera a comprar la verdura y no me llevaranunca he
sabido a qu (pac. 15, ) (puntaje 1)

La FR no integrada, bizarra o inapropiada se refiere a una falla de la elaboracin


adecuada o a la interferencia de cogniciones inapropiadas que dificultan al entrevistador
entender las atribuciones de estados mentales. Se observa un desconocimiento de la
interdependencia entre los estados mentales; las distintas afirmaciones parecen no calzar
en conjunto.
En la siguiente cita se nota la falta de integracin y el nexo de los distintos
eventos que relata; desde el punto de vista del lector se podra entender que lo realmente
importante en este texto es el abuso que realizaba el padre, sin embargo la paciente lo
presenta como a un mismo nivel con el hecho de tener que ir a ver a sus hermanitos o la
descripcin de los refajos de arpillera. Asimismo la paciente no logra dar cuenta del
estado interno de miedo vinculado a su relato:
entonces el recuerdo ms horrible que tengo es que mi pap me mandaba a
ver a mis hermanitos chicos los mellizos y era eso, recuerdo una, antiguamente los
sacos de papas eran de arpillera-y recuerdo como de cortina una arpillera y el ah
empezaba a hacerme cosas, abusar, emm el haba sido para m siempre mi hroe, mi
hroe que si estaba pap en la casa no iba a sucederme nada malo, no iban a poder
entrar a robar ni nada pero le fui tomando miedo y ya cuando sabamos que iba a
llegar, mam recuerdo que a todas nos haca refajos de lana y yo recuerdo que para
que a m no me hiciera nada yo mi refajo lo tomaba y le pona alfileres, me hacia as
como un pantaloncito pero era como un vestidito el refajo de lana(pac. 23, cita 22)
(puntaje -1)
Las siguientes citas pertenecen a una misma paciente; en ellas se pueden
observar elementos bizarros e inapropiados, en que hay que realizar u alto esfuerzo por
entender y seguir lo que ella est tratando de dar cuenta, pudiendo inferirse incluso
fallas formales en el pensamiento:

Yo creo porque se acercaban a mi pap, porque tengo una hermana que tiene
34 aos, la menor, pero yo no la quera porque yo la encontraba fea. Mi pap tambin
porque ella naci en el bus y se le accident la cabeza y no sabe leer ni escribir pero es
sana s, es normal, y mi pap se fue tampoco me dejo casarme, despus de un tiempo
me cas, eh y l se fue porque la encontraba fea a su hija, entonces yo no la quera.
Ahora ya 34 aos ya le estoy agarrando cario me di cuenta (pac. 24, cita 4) (puntaje
-1)
pero yo no saba donde mi hijo iba, siempre sala en el auto porque l pasa
(incomprensible) despus por otro, despus por otro, despus por un... A mi marido le
regal una Mahindra, a m mi otro hijo me regal un Fiorino, le compr un Suzuki a
(incomprensible). Y esta cabra lo convid al cumpleaos, fueron 6, iban 8, se bajaron
2, "que aprate, que tal por cual", estaban parando en tal parte, se fueron a celebrar el
cumpleaos de la amiga...a Bellavista. Mi hijo dijo "maana a las 10.00 estn listas"
dijo "me voy a ir a comprar ropa, zapatillas, de todo", porque yo a mi hijo siempre le
he dado lo mejor, no importa que gaste ms, pero bueno, no algo que les dure una
semana o un mes, voy a hacer un puro gasto y le va a durar meses. (silencio) y le dije
"noo, si ya pas el da de la madre y de ah dice "voy a ir a encontrar a mi pap
afuera", me llama y me dice "mami" me dijo, "estoy con mi papi, Miguel sufri un
accidente" dijo, "sali un gallo de...de una empresa y choc a Miguelito" dijo, "en la
moto lo tir lejos". El da mircoles. (silencio breve) y yo no le cre mucho. Llamo a mi
cuado Gerardo, le digo yo esto y esto otro "llama a (incomprensible) porque t sabes
cmo es para las bromas", "ya" me dijo. "S ta" me dijo "est en la mutual el Miguel"
dijo, "ya est listo", "va a estar de alta" le dijo, "pero los funerales son el domingo
(silencio breve)...y no es broma". Y qu pas?...que nosotros (incomprensible), suena
el telfono (incomprensible)... Y yo le digo "para dnde vas t?", me dijo "a un

cumpleaos" me dijo, "tengo que ir a cumplir una misin", y yo nunca lo salgo a


dejarlos a ninguno, ellos toman los autos y salen (pac. 24, cita 13) (puntaje -1)

3. Funcin reflexiva global segn prototipo de apego


La distribucin del nivel de FR alcanzado por los pacientes segn el Prototipo de
Apego, se presenta en la Tabla 3. En ella se aprecia que si bien los pacientes que tienen
apego seguro muestran los niveles ms elevados de FR que, en esta muestra, es de nivel
Baja o cuestionable (puntaje 3), no es exclusivo de ellos; por ejemplo las pacientes 14,
10 y 1 presentan tambin este mismo nivel en su capacidad reflexiva, presentando un
patrn inseguro.
INSERTAR TABLA 3

3.1 Habilidades mentalizadoras especficas y prototipos de apego


Respecto del anlisis de las habilidades mentalizadoras especficas de acuerdo a
los prototipos de apego, si bien no hay claras diferencias entre ellos en relacin a las
habilidades identificadas, se puede ver que el prototipo mixto presenta mayor solidez en
la presencia de estas capacidades en el proceso de la mentalizacin ya que las dos
pacientes que conforman el grupo muestran algn grado de funcionamiento reflexivo,
mientras que en los otros grupos de prototipo inseguro al menos una de las pacientes del
grupo no presenta habilidades especficas de mentalizacin.
Por otra parte, llama la atencin que en el grupo compuesto por las pacientes con
apego evitativo- autocontrolado las habilidades se encuentran slo en una de las tres
pacientes que conforman el grupo (ver tabla 4).
INSERTAR TABLA 4

3.2 Fallas en la mentalizacin y prototipos de apego


En trminos de diferencias en relacin a las fallas al mentalizar de acuerdo a los
prototipos de apego destaca el estilo de apego inseguro evitativo - autocontrolado como
el que presenta la mayor presencia de tipos de fallas de mentalizacin (y mayor
representacin, es decir, todas las pacientes pertenecientes a este grupo presentan
fallas). El prototipo mixto inestable indiferente es en el que se identifica menor
presencia de fallas en la mentalizacin. Mientras que el prototipo seguro, si bien
presenta fallas stas no son de calidad negativa (Rechazo a la FR y FR no integrada,
bizarra o inapropiada) (ver tabla 5).
INSERTAR TABLA 5

IV.

Discusin
En relacin a las categoras generales de apego (seguro vs. inseguro), el estudio

encuentra lo que ya ha sido planteado en la literatura. Los adultos con diagnstico de


TLP que conformaron la muestra, presentan principalmente estilo de apego inseguro. La
proporcin de pacientes con estilo de apego seguro es levemente mayor a los datos que
se encuentran en la literatura (alrededor del 7%) (Levy, 2005), sin embargo, dado el
tamao de la muestra de este estudio no es posible incluir este aspecto como un hallazgo
relevante.
En trminos de estilos y prototipos de apego, se advierte un mayor nmero de
personas con estilo inseguro - ambivalente (6 personas). La prevalencia del apego
inseguro ambivalente en muestras de pacientes con TLP ya haba sido observada
anteriormente por Fonagy y sus colaboradores (Fonagy et al., 1996); sin embargo, otros
autores han mantenido que no es posible asociar alguna tipologa especfica de apego
inseguro al diagnstico de TLP (Levy, 2005).

Respecto de la evaluacin global de la FR, se encuentra que todas las pacientes


que conforman la muestra presentan bajos niveles en su capacidad para mentalizar,
principalmente FR baja o cuestionable (5 personas) o bien Ausencia de FR (5 personas),
una porcin menor de la muestra present FR negativa (3 personas). Estos resultados
son consistentes con los planteamientos de respecto de la inhibicin de la mentalizacin
observada en personas con diagnstico de TLP (Allen, Bateman y Fonagy, 2008).
Pese al bajo nivel de funcionamiento reflexivo, se observa la presencia de
habilidades mentalizadoras en varias participantes (9 participantes); se encuentra que las
capacidades de Deducir estados mentales subyacentes al comportamiento y de
Reconocer aspectos evolutivos en los estados mentales son las habilidades con mayor
presencia en el grupo estudiado aunque mayoritariamente con una calidad baja de
funcionamiento; es decir, en los niveles ms bsicos de cada una de estas capacidades.
Estas constituyen herramientas importantes considerando que su funcionamiento reviste
cierta estabilidad en contextos donde no estn en juego las relaciones de apego (op cit.),
como podran ser el trabajo o la vida social ms superficial.
En cuanto a la fallas en el proceso de mentalizacin, se encuentra que las con
mayor presencia en la muestra son el Desconocimiento de la FR y la FR no integrada,
bizarra o inapropiada; stas se observan especialmente en relatos traumticos en la
infancia como abuso sexual, muerte de la madre o relatos traumticos en la adultez
como violencia fsica y muerte de un hijo. Se puede advertir cmo ocurre una verdadera
desorganizacin e incluso fragmentacin del pensamiento en los momentos en que
estas fallas aparecen en el relato. Las fallas de menor gravedad encontradas en la
muestra dan cuenta de una dificultad en la elaboracin de los temas especficos de su
relato, pero funcionan ms bien como un distanciamiento o simplificacin del mismo
donde el pensamiento aparece ms superficial que desorganizado o fragmentado.

Tal como se podra haber previsto, las pacientes que presentan un estilo de apego
seguro, presentan tambin niveles de FR dentro de la categora ms alta encontrada en
la muestra (FR baja o cuestionable), pero algunas pacientes con estilo de apego inseguro
logran tambin el mismo nivel de FR (3 personas de un total de 10), por lo que no slo
la condicin de apego incide en el logro, como es el caso de estas pacientes, de algn
nivel de reflexividad. Es posible que se relacione con lo que Fonagy plantea respecto de
los niveles de conciencia de los estados mentales que muchos de estos pacientes
presentan, en el sentido de que los pacientes con trastornos de personalidad severos
desarrollan un cierto nivel de habilidades inconscientes para la interpretacin de estados
mentales (Fonagy, 1999, p. 7), habilidad que sera propia de un primer nivel de
desarrollo de la FR, pero en vez de continuar con ste y, a propsito probablemente de
las experiencias traumticas en sus relaciones de apego, repudian la conciencia de los
estados mentales toman en cuenta algunos aspectos que influyen en el sistema
conductual, pero stos no afloran en trminos de inferencias conscientes (op cit.), que
sera el paso siguiente. Esto podra verse reflejado en caractersticas e indicadores que
permiten catalogar a las pacientes en un nivel de FR Baja o cuestionable.
No se logran identificar patrones comunes de habilidades mentalizadoras en los
diversos prototipos, ni de acuerdo al tipo ni a la calidad de stas. Estas capacidades se
encuentran de alguna manera presente en todos los prototipos; sin embargo en el grupo
de pacientes de prototipo evitativo-autocontrolado la presencia de habilidades para
mentalizar estn dadas slo por una de las personas que compone el grupo (1 de 3
personas).
Respecto de anlisis de las fallas en la mentalizacin y los prototipos de apego,
llama la atencin que si bien se encuentran fallas en las pacientes de todos los
prototipos, las que pertenecen al grupo de prototipo seguro no presentan fallas
catalogadas como negativas que son las de mayor gravedad y, como se mencion

recientemente, de mayor interferencia en los procesos cognitivos. El grupo de prototipo


evitativo autocontrolado presenta la mayor presencia de fallas de mentalizacin, tanto
de diversidad como por el hecho de que todas las personas que componen el grupo
presentan fallas. Si se asocia sto con el dato recin entregado respecto de que este
mismo grupo es el que presenta menor presencia de habilidades mentalizadoras, se
puede pensar que como prototipo, si bien no presenta diferencia en la FR global con los
otros grupos, es el que menores recursos mentalizadores especficos presenta. Este
hallazgo pone de relieve la importancia de la cualidad de la FR, es decir que en una
misma categora puede haber distintos niveles de funcionamiento dependiendo de la
cualidad de los recursos o discapacidades que lo componen.
Los estudiosos de la teora del apego plantean que los patrones de apego
implican un modelo operativo interno que incluye una representacin del self, de los
otros y de las posibles relaciones entre ambos (Bowlby, 1989); por otra parte, Levy y
Blatt (1999) proponen que stos se desarrollaran en diferentes niveles de diferenciacin
e integracin, que es lo que finalmente incidira en un mejor o peor nivel de adaptacin.
Teniendo esto como antecedente, y desde una mirada ms clnica, propongo que el hiper
desarrollo de modelos cognitivos (en detrimento a los modelos afectivos) en el
procesamiento de las experiencias que presentan las personas evitativas autocontroladas,
y que se traducen en la baja expresividad emocional y dficit relacionales inciden
notoriamente en la posibilidad de desarrollar un funcionamiento reflexivo. En la medida
de que el logro de esta funcin requiere de un contexto relacional positivo que la
favorezca (Allen 2003), pienso que el desarrollo e instalacin de un patrn de apego que
dificulta la relacin profunda con otro, contribuye a que no se genere ese tipo de
contexto relacional y que, por el contrario, exista una mayor dificultad en recibir e
incorporar el reflejo que los padres puedan hacer de sus estados mentales (aunque sea en
escasas oportunidades) y, en tanto existe cierta estabilidad de los estilos de apego

(Bowlby, 1989), esta dificultad operara tambin frente a nuevas relaciones


significativas que pudieran incidir en un mejor desarrollo del funcionamiento reflexivo
(por ejemplo un terapueta). Es importante recalcar que esto surge como una manera de
comprender el bajo desarrollo de recursos mentalizadores en un grupo de personas de
apego evitativo autocontrolado con diagnstico de TLP y en ningn caso es posible
hacerla extensible al tipo de apego en general. Siguiendo esta misma lnea comprensiva
pienso que si bien las personas de la muestra con apego inseguro inestable e inseguro
dependiente, probablemente tampoco tuvieron acceso a un contexto relacional positivo
favorecedor del desarrollo de la mentalizacin, pero tal vez aunque de manera
intermitente, pudieron recurrir y tomar a los padres como agentes mentalizadores. Esta
idea pone de relieve el carcter intersubjetivo del proceso del desarrollo de la
mentalizacin (Fonagy, 1999).
Otro hallazgo que llama particularmente la atencin es que el grupo de prototipo
de apego mixto (inestable indiferente) es el que presenta mayor presencia de
habilidades y menor presencia de fallas. Segn Crittenden (1994), los nios con apego
mixto tienen acceso tanto al afecto (ms propio de los estilos ambivalentes o ansiosos)
como a la cognicin (ms propio de los estilos evitativos), pero no pueden usar ambos
tipos de informacin simultneamente, producindose una psima condicin para la
integracin, por lo que en general, para esta autora deriva en patologas graves, tales
como incluso la psicopata. En este punto tal vez la inclusin de la perspectiva de los
prototipos de apego puede ayudar a comprender cmo dentro de todos los grupos que
conforman la muestra, si bien todos comparten un diagnstico psiquitrico grave, ste,
junto con el grupo seguro, es el grupo menos grave desde el punto de vista de su
funcionamiento reflexivo. En primer lugar, es necesario situar que lo observado en el
presente estudio es en una poblacin de personas adultas que ya llevan una trayectoria
de vida en que, de alguna manera, habrn desarrollado mejores o peores estrategias

defensivas. Nuevamente, intentando aportar desde una mirada clnica, pienso que el
poder tener acceso y contacto tanto con lo racional como con el mundo afectivo, aunque
no sea de una manera ptimamente integrada, permite un mayor repertorio de
estrategias defensivas que pueden actuar como una suerte de efecto compensatorio
entre ambos modos de procesamiento y especialmente entre una tipologa inestable y
otra indiferente, a diferencia de lo catico que podra resultar una mixtura dependienteautnomo, por ejemplo. Permitira tambin su uso en la regulacin didica de la
emocin (Sroufe, 1996) en tanto puede relacionarse y, a la vez, distanciarse de los
padres, pero permitiendo la interaccin necesaria para que se sienten las bases del
desarrollo de la funcin reflexiva. En esta investigacin no se evalu el nivel de
integracin de los modelos cognitivos y afectivos, tal vez en personas que presentan
tipos de apego mixto de prototipo inestable indiferentes existen distintos niveles de
funcionamiento reflexivo dependiendo del nivel de integracin que desarrollen entre las
polaridades cognitivas y afectivas y, en la medida, en que haya algo de esta integracin
pueden desarrollar recursos mentalizadores incluso de mejor manera que las personas de
otros tipos de apego inseguro.
V.

Conclusiones
Este estudio intent hacer una primera aproximacin al funcionamiento reflexivo

especfico y subjetivo, considerando las habilidades y fallas que lo caracterizan en un


grupo de adultos diagnosticados con TLP e intentando identificar caractersticas
comunes en torno a las capacidades para mentalizar de acuerdo a los diversos prototipos
de apego.

Si bien los resultados no permiten describir claramente un patrn de

habilidades y fallas especficas en el proceso de mentalizacin de las personas que


presentan un mismo prototipos de apego, se logr iluminar aspectos ms especficos y
subjetivos del funcionamiento reflexivo del grupo de pacientes que conformaron la
muestra y, asimismo, generar alguna comprensin preliminar sobre cmo las

caractersticas de los tipos de apego, ms all de las grandes categoras (a saber seguro,
inseguro) contribuyen o no al desarrollo del proceso de la mentalizacin.
Resulta importante que pese al bajo nivel de funcionamiento reflexivo
encontrado en todas las personas estudiadas, en muchas de ellas se identificara, al
mismo tiempo, la presencia de habilidades mentalizadoras. sto da cuenta de los
recursos que an los pacientes ms graves poseen y debieran constituir un vrtice
esencial en la evaluacin clnica inicial y punto de partida para el trabajo
psicoteraputico.
Otra conclusin interesante se relaciona con el hecho de que el anlisis de los
datos pone de relieve el aspecto cualitativo - dimensional del funcionamiento reflexivo
y no slo su aspecto categorial o de diferencias de grado. Con esto quiero sealar que el
abordaje teraputico que toma como eje el desarrollo de la mentalizacin, se puede
enriquecer enormemente cuando no slo pensamos a nuestro paciente cono alguien con
algn nivel determinado de FR, sino tambin cuando lo podemos pensar singularmente
con un modo de mentalizar que se caracteriza por ciertas habilidades y fallas
especficas.
Por otra parte, y desde un intento de comprensin ms clnico, propongo que los
nicos hallazgos de relativa consistencia respecto de la relacin entre prototipos de
apego y componentes especficos de la FR (prototipo evitativo autocontrolado
presenta los menores recursos y prototipo mixto inestable - indiferente presenta los
mayores recursos) pueden ser entendidos a la luz de la facilitacin, o bien de la
obstaculizacin que las disposiciones relacionales que se instalan tempranamente
ejercen sobre el proceso interactivo e intersubjetivo del desarrollo de la mentalizacin.
En relacin a lo anterior pienso si en el contexto teraputico pudiera identificarse
lo que podramos llamar un estilo mentalizador en nuestros pacientes, podramos

disear estrategias de intervencin con un sentido compensatorio, basndonos en la idea


de las polaridades del proceso de mentalizacin y su equilibrio (Fonagy y Luyten,2009);
es decir, ante un estilo mentalizador ms enfocado en lo externo realizar intervenciones
focalizadas los aspectos internos. Si bien esto que propongo es algo que en alguna
medida ocurre en la mayora de los procesos teraputicos es distinto hacerlo
intencionada y planificadamente desde el inicio. Estos factores son los que han
diferenciado los tratamientos especficos para el TLP (Levy, Clarkin, Foelsch y
Kernberg, 2006; Bateman y Fonagy, 2008) de los tratamientos as usual.
El presente estudio contiene varias limitaciones que es necesario sealar. El
hecho de trabajar con anlisis de narrativas como se realiz en esta investigacin,
inevitablemente, le da un mayor peso y espacio a la distincin de los componentes
explcitos; en este sentido parece relevante en futuras investigaciones incluir sistemas de
evaluacin que consideren en mayor medida los componentes implcitos de la
mentalizacin. Otra limitacin se relaciona con un factor que obedece a una
caracterstica no intencionada en la muestra que es el hecho de que fue de un grupo
conformado exclusivamente por mujeres, frente a esto surge la duda y el inters por
saber en qu sentido hubieran sido distintos los resultados si se hubiera contado con la
participacin de hombres. Por otra parte, en tanto la FR es una funcin que se sigue
desarrollando a lo largo de la vida y, especialmente, si se viven experiencias que la
favorezcan, otra limitacin es no haber registrado el tiempo de tratamiento psicolgico
de cada una de las pacientes como una variable que tambin poda explicar las
diferencias de niveles de mentalizacin entre ellas. Por ltimo, aparece tambin como
una limitacin del estudio no incluir la comorbilidad con otros trastornos psiquitricos,
condicin bastante frecuente en las personas con TLP; especialmente significativa

puede haber sido la presencia de trastornos del eje I (como trastornos ansiosos o
depresin) al momento de la evaluacin.
Los resultados y conclusiones principales de este estudio pueden sugerir algunas
nuevas lneas de investigacin centradas en las caractersticas cualitativas (vs.
cuantitativas) del funcionamiento reflexivo a la manera de ir configurando estilos
mentalizadores que puedan complementar la evaluacin de categoras de FR y tomando
con mayor consideracin los nuevos aportes respecto de la multidimensionalidad de la
mentalizacin. Asimismo, generar investigaciones que incluyan la identificacin y
trabajo sobre las disposiciones relacionales (entendidas como estilos de apego u otras
nociones tericas, tanto de pacientes como de terapeutas) como escenario donde ocurran
interacciones mentalizadoras.

VI.

Referencias

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Fig.1 Estilos de apego

Seguro

Inseguro-ambivalente

Inseguro-evitativo

Inseguro-mixto

Fig. 2 Prototipos de apego

Seguro

Inestable

Autocontrolado

Inestable-indiferente

Dependiente

Fig. 3 Niveles de Funcin Reflexiva

FR Negativa
FR Baja o cuestionable

Ausencia FR

Tabla 1
FR global y Distribucin de habilidades mentalizadoras

Paciente
1

FR global
FR baja o
cuestionable

Ausencia FR

FR Negativa

FR
baja
cuestionable

Ausencia de FR

10

FR
baja
cuestionable

12

Ausencia de FR

13

Ausencia de FR

14
15

FR
baja
cuestionable

Conciencia Naturaleza EM
Presenci
a
Calidad

Deducir EM Subyacente
Presenci
a
Calidad

Aspectos evolutivos EM
Presenci
a
Calidad

Baja (3)

Baja (3)

Baja (3)

Baja (3)

Baja (3) y Ordinaria


(5)
S

Baja (3) y Ordinaria


(5)

Baja (3)

Baja (3)

Baja (3 y 4)

Baja (3)

Baja (3) y Ordinaria


(5)
S

Baja (3)

Baja (3) y Ordinaria


(5)
S

Baja (3 y 4)

Baja (3) y Ordinaria


(5)
S

Baja (3)

Baja (3 y 4)

Baja (3)

Baja (3)

Baja (3)

Ausencia de FR
S

17

FR
baja
cuestionable

23

Ausencia FR

24

FR Negativa

La tabla muestra la evaluacin de FR global, la presencia y calidad de cada habilidad


mentalizadora por paciente.

EM Entrevistad
Presencia

Tabla 2
FR global y Distribucin fallas de mentalizacin
FR global

Paciente
1

FR
baja
cuestionable

Rechazo a la
FR

FR no
integrada,
bizarra o
inapropiada

Desconocim.
de FR

FR
distorsionada

FR simplista

FR hiperactiva

Ausencia de FR

FR Negativa

FR
baja
cuestionable

Ausencia de FR

10

FR
baja
cuestionable

12

Ausencia de FR

13

Ausencia de FR

14

FR
baja
cuestionable

15

Ausencia de FR

17

FR
baja
cuestionable

23

Ausencia de FR

24

FR Negat.

o
S

o
S

S
S

o
S

La tabla muestra la evaluacin global de FR y la presencia de fallas especficas en la


mentalizacin por paciente.

Tabla 3
Distribucin de FR segn Estilo y Prototipo de Apego
Pacient
e
4

Estilo de apego

Prototipo de apego

FR

Seguro

Seguro

17

Seguro

Seguro

13

Inseguro ambivalente

Dependiente

14

Inseguro ambivalente

Dependiente

23

Inseguro ambivalente

Dependiente

Inseguro ambivalente

Inestable

10

Inseguro ambivalente

Inestable

24

Inseguro ambivalente

Inestable

Inseguro evitativo

Autocontrolado

12

Inseguro evitativo

Autocontrolado

15

Inseguro evitativo

Autocontrolado

Inseguro mixto

Inestable- indiferente

Inseguro mixto

Inestable- indiferente

FR baja o
cuestionabl
e
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
FR baja o
cuestionabl
e
FR
Negativa
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR

Tabla 4
Habilidades mentalizadoras segn prototipo de apego
PROTOTIPO
APEGO

paciente

Seguro

Seguro

17

Dependiente

13

FR global

FR
baja
cuestionable
FR
baja
cuestionable

Dependiente

14

Ausencia de FR
FR
baja
cuestionable

Dependiente

23

Ausencia de FR

Inestable

Inestable

10

Ausencia de FR
FR
baja
cuestionable

Inestable

24

FR negativa

Autocontrolado

Ausencia de FR

Autocontrolado

12

Ausencia de FR

Autocontrolado

15

Ausencia de FR

FR
baja
cuestionable

Ausencia de FR

Conciencia Naturaleza EM

Deducir EM Subyacente

Aspectos evolutivos EM

EM Entrevistador

Presencia

Presencia

Calidad
Baja
(3)
y
Ordinaria (5)

Presencia

Calidad
Baja
(3)
y
Ordinaria (5)

Presencia

S
S

Baja (3)

Baja (3)

Baja (3)
Baja
(3)
y
Ordinaria (5)
Baja
(3)
y
Ordinaria (5)

Baja (3 y 4)

Baja (3)

Baja(3 y 4)

Baja (3)

Calidad

o
S
o
S
S
o

Baja (3)

Sobreprotector

Baja
(3)
y
Ordinaria (5)

Baja (3)

Baja (3 y 4)

Baja (3)

Baja (3)

Baja (3)

Baja (3)

(Baja 3)

Autnomo
Indiferente
Mixto
InestableIndiferente
Indiferenteinestable

La tabla muestra a las pacientes agrupados por prototipo de apego junto a la evaluacin global de
FR y a las habilidades mentalizadoras especficas de cada una.

Calidad

Tabla 5. Fallas en la mentalizacin segn prototipo de apego


PROTOTIPO
APEGO

paciente

FR global

Rechazo FR
Presencia

Seguro

Seguro

17

Dependiente

13

Dependiente

14

Dependiente

23

Inestable

Inestable

10

Inestable

24

FR baja o
cuestionabl
e
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR
FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
FR baja o
cuestionabl
e
FR
negativa

Calidad

FR no integrada,
bizarra
o
inapropiada

Deconocim. FR

FR
Distorsionada
egocntrica

FR Simplista

FR Hiperactiva

Presencia

Presencia

Calidad

Presencia

Calidad

Presencia

Calidad

Presen.

Ausencia

Ausencia

Baja

Baja

Baja

Baja

Negativa

Calidad

Negativa

Negativa

Negativa

Negativa

Negativa

Ausencia

Ausencia

Ausencia

Ausencia

Calidad

Sobreprotector
Autocontrolado
Autocontrolad
o
Autocontrolad
o

2
12
15

Ausencia
de FR
Ausencia
de FR
Ausencia
de FR

Ausencia

Ausencia

Ausencia

Autnomo
Indiferente
Mixto
InestableIndiferente
Indiferenteinestable

1
5

FR baja o
cuestionabl
e
Ausencia
de FR

Ausencia

La tabla muestra a las pacientes agrupados por prototipo de apego junto a la evaluacin global de FR y a las fallas
especficas de mentalizacin de cada una