Salud y Paz para un Pas en Guerra

Sal Franco**

* Intervencin en el VII Simposio de Actualizaciones en Enfermera.

Versin preliminar presentada en el V Congreso de Enfermeras Javerianas y
Simposio Nacional de Salud Pblica
** Mdico, Profesor Asociado de la Universidad Nacional de Colombia.

Introduccin
En Colombia ya no slo tenemos que hablar de violencia. Ahora tenemos
que hablar de guerra. Peor an: de una guerra degradada. Padecemos
muchas violencias y una guerra sin tregua ni fronteras, que no reconoce
ningn mnimo tico ni humanitario.

El tema cobra mayor inters e intensidad cuando el abordaje se hace, no

desde el campo mismo de los actores armados, sino desde un campo que
aparece antagnico a la guerra y las violencias: el de la salud. Y cuando se
intenta mirar y analizar desde la salud este pas en guerra, surgen tantas
preguntas y preocupaciones, que es preciso limitarlas y elegir algunas para
profundizar un poco e ir aproximndonos a las mltiples dimensiones del
conflicto. Qu salud es posible en un pas en guerra? Cmo altera la
guerra el ejercicio del derecho ciudadano a la salud? En qu sentido la
guerra est afectando el funcionamiento de las instituciones del sector
salud y las condiciones de vida y de trabajo del personal dedicado a la salud
en el pas? Cmo podemos los integrantes del sector salud participar en la
negociacin poltica de la guerra y en la construccin de la paz? Qu tipo
de polticas sociales, y entre ellas las de salud, son necesarias para
fundamentar e impulsar una paz seria y estable que ponga fin a esta
guerra?

Tomado de www.utopia.pcn.net
Figura 1. Tomado de www.utopia.pcn.net
Obviamente las consideraciones siguientes no pretenden agotar los temas
enunciados ni dar respuesta acabada al listado de preguntas. Pero s invitar
a pensarlos con rigor, a incrementar los niveles de conciencia sobre la
magnitud de la tragedia que padecemos, y a trabajar con mayor dedicacin

en la organizacin y las acciones requeridas por las demandas que las

violencias y la guerra nos estn planteando con urgencia.

Dentro de la temtica propuesta, el material desarrollar cuatro aspectos

especficos, a saber: algunas consideraciones tericas sobre las principales
categoras implicadas; una breve sntesis de la situacin actual de violencia
y de guerra en el pas; el impacto que la guerra est teniendo sobre el
sector y el personal dedicado a la salud, y algunos enunciados sobre los
retos y posibilidades de la salud y del sector salud en un pas en guerra.

Breves Consideraciones Conceptuales

Es conveniente iniciar la discusin con una presentacin sinttica de los
principales conceptos utilizados.

Hace ya casi dos siglos que el tratadista de la guerra Karl von Clausewitz la
defini como un acto de fuerza para imponer nuestra voluntad al adversario.
Y, tratando de diferenciarla de los conflictos interpersonales cotidianos,
afirma que la guerra no es ms que un duelo a escala ampliada.
Obviamente el duelo al cual alude Clausewitz no es el de los siclogos y
sicoanalistas, relacionado con el procesamiento de los sentimientos de
prdida y dolor, sino el derivado del latn duellum, que justamente significa
guerra, combate.(2)

No existe una definicin nica de violencia. He propuesto una que intenta

resaltar algunos de sus principales componentes. Entiendo por violencia
toda forma de interaccin humana en la cual, mediante la fuerza, se
produce dao a otro para la consecucin de un fin.(3) Es decir que, entre las
mltiples formas que hemos desarrollado los humanos para relacionarnos, la
violencia es slo una de ellas. Y es justo aquella que rene tres
caractersticas esenciales, a saber: que para la consecucin de un fin
recurre a la fuerza y le produce dao al otro.

Es una relacin de fuerza, en cualquiera de sus modalidades e intensidades

y que, por tanto, acalla la palabra y el discurso. Fuerza que daa el
funcionamiento orgnico o sico-emocional, que hiere o golpea, mata o
presiona, suprime derechos o limita su ejercicio. Y siempre con un fin:
sostener o sustituir un poder, un conjunto de intereses especficos, un
ordenamiento social, una escala valorativa o un mundo de
representaciones. Esta bsqueda programada de finalidad confirma el
carcter inteligente, opcional, racional de la violencia. La violencia es

entonces una realidad histrica, ontolgicamente humana y una actividad

socio-culturalmente aprendida.

Si en lo anterior hay un acuerdo bsico, pueden deducirse algunas

implicaciones importantes. En primer lugar, no existe una sino mltiples
violencias, diferenciadas por los actores y sus fines, por el tipo de vctimas
escogidas, y por las modalidades, intensidades, escenarios y contextos en
que se desarrolla. En segundo lugar, la violencia es un proceso, un conjunto
organizado de pasos hacia la realizacin de acciones conducentes a fines.

Esto quiere decir que, hacen parte del acto violento tanto la creacin de las
condiciones que posibilitan la violencia, como las acciones de preparacin y
ejecucin de dicho acto y sus consecuencias inmediatas y mediatas en los
niveles individuales y grupales. El concepto de proceso implica la necesidad
de analizar sus distintos momentos, de tener una comprensin ms
dinmica del problema, y abre entre otras posibilidades, la de intervenir
simultnea o sucesivamente en sus diversas etapas.

La violencia no obedece ni a un determinismo gentico o bioqumico, ni a un

determinismo o fatalidad social. No se trata de negar a priori, la posibilidad
de que lleguen a encontrarse asociaciones entre ciertas conductas violentas
y la presencia o ausencia de determinadas estructuras o componentes del
orden bio-natural. Pero s de sustentar la naturaleza histrica y sociocultural
de la violencia. Puede afirmarse que si bien en casi todos los pueblos y
perodos histricos ha habido violencia, su intensidad, sus formas y
dinmicas han sido muy variables.

Por lo cual si bien resulta una utopa pensar en una sociedad con violencia
cero, ya que es una posibilidad permanente de relacin interhumana, es
perfectamente pensable lograr sociedades con niveles de violencia muy por
debajo de los que actualmente tienen pases como Colombia.

Es preciso entonces diferenciar la guerra de la violencia. Son realidades

distintas pero no contrarias. La guerra es la violencia generalizada,
ampliada. La guerra es el imperio de la violencia. Es una situacin en la cual
la violencia se impone socialmente como la forma de intentar resolver las
confrontaciones centrales del poder o de ciertos intereses colectivos.

La guerra tiene un carcter ms colectivo, es una accin ms sistemtica,

demanda mayor organizacin de sus fuerzas y elaboracin de sus mtodos,
estrategias y armas. Puede afirmarse que toda guerra es violencia, pero que
no toda violencia es guerra. An en medio de la guerra pueden quedar
espacios y niveles de relaciones sociales en los cuales no predomine la
forma violenta. Es decir, un pas en guerra no necesariamente tiene que
presentar mayores niveles de violencia familiar, o de maltrato contra los
ancianos, o de violencia callejera.

El concepto de salud se considera aqu en el sentido de bienestar, de vida

digna y buena, de adecuada calidad de vida para las personas y los
diferentes colectivos de una determinada sociedad. Es decir: el concepto de
salud no se reduce a la atencin mdica de las enfermedades y al
consiguiente suministro de medicamentos y servicios clnico-hospitalarios,
como generalmente se entiende y se practica.

Los incluye, pero los trasciende. Adems: el logro de tales condiciones de

vida y bienestar es el producto combinado de decisiones y acciones de los
individuos, la sociedad y el Estado. Se toma as distancia tanto de los
planteamientos que pretenden atribuir la responsabilidad exclusiva de la
salud a las acciones estatales, como de quienes en la actualidad pretenden
dejarla en manos de las opciones de la conducta individual o de las
regulaciones y altibajos del mercado. Resulta entonces que la salud tiene
afinidad con la tranquilidad en la vida cotidiana, producto de la garanta
efectiva de los principales derechos, en especial el derecho a la vida, y con
tener satisfechas las necesidades fundamentales mediante el acceso a las
oportunidades y servicios socialmente construidos.

La salud se ubica as en el territorio de los derechos y en el de las

necesidades. Es decir: la salud es en s un derecho social, en ntima relacin
con el derecho fundamental a la vida. Y la salud es en s una necesidad
humana, esencialmente relacionada con la satisfaccin de otras
necesidades del ser humano y de la sociedad.

Entendida as la salud, resulta un concepto diferente pero con bastante

proximidad al de paz. An etimolgicamente el concepto de paz se relaciona
con tranquilidad, con buen funcionamiento, con relaciones armnicas, con
resolucin negociada de las diferencias inevitables en la convivencia
colectiva, con condiciones propicias para que todos los miembros de una
sociedad determinada puedan sentirse igualmente protegidos, respetados y
tenidos en cuenta.

La diferencia est en que la paz se refiere principalmente al equilibrio y

funcionamiento de tales relaciones en el orden poltico, en las intersecciones
Estado-individuo, Estado-organizaciones sociales y polticas, individuoindividuo, individuoorganizaciones poltico-sociales.(4) Y para que tales
dimensiones polticas funcionen, deben estar respaldadas por normas y
reglas consensuales y un ordenamiento econmico equitativo y estable.
Podra decirse que la paz es la salud poltica, producto de pactos
humanizados, de normas y valores compartidos y de condiciones de
equidad en la riqueza y las oportunidades.

De lo anterior puede concluirse que existe una relacin de

complementariedad y doble va entre salud y paz. La paz es precondicin
para la salud y la salud es prerrequisito para la paz. En otros trminos: sin
paz no hay salud y sin salud no puede haber paz.

Si salud y paz son realidades afines y de igual signo, salud y violencia y

ms an salud y guerra son realidades de signo contrario. Violencia y
guerra tienen que ver con intento de resolucin mediante la fuerza de
desacuerdos y diferencias. La violencia es entonces negacin del bienestar.

Algunos Hechos y Cifras de la Violencia Colombiana Actual

Conviene precisar previamente que Colombia, como muchos otros pases,
ha tenido diferentes ciclos de violencia en su historia. La ms reciente tiene
sus comienzos a mitad de la dcada de los setenta, alcanza su mayor
incremento a partir de la mitad de los ochenta, y persiste en la actualidad
con las complejidades e intensidades que se enunciarn ms adelante. Pero
no es una violencia nueva u original. Hunde sus races en otros momentos y
acontecimientos de la historia del pas, tanto en el campo econmico y
poltico, como en la conformacin cultural y en la conflictividad social.

Posiblemente el mejor y ms preocupante indicador actual de la magnitud

de la violencia que vivimos sea el de los homicidios. En los ltimos
veinticinco aos del siglo pasado el pas casi lleg a un total de medio milln
de homicidios. En la ltima dcada se registr un promedio anual de 25.000
homicidios.

En el ao 2000 el pas super dicho promedio y alcanz un total de 25.655

homicidios, para una tasa de 61 homicidios por cien mil habitantes, segn

los datos del Centro Nacional de Referencia sobre Violencia del Instituto de
Medicina Legal. Como la tasa media mundial es de 5 por cien mil, puede
apreciarse la magnitud de la tragedia: Colombia tiene en la actualidad una
tasa de homicidios doce veces superior a la mundial. (5)

Pero si las cifras totales causan alarma, su desagregacin por edades, sexos,
regiones y sectores sociales y la mirada detallada de algunos de los hechos
deberan producir una inmediata respuesta nacional e internacional. Slo
tres ejemplos.

Primero: en el departamento de Antioquia, en 1994, 88% del total de las

defunciones de los hombres adolescentes entre 15 y 19 aos se debi a una
sola causa: los homicidios.(6) En las mujeres de la misma regin y del
mismo grupo de edad el porcentaje alcanz 46%. La mitad de los nios de
10-14 aos del mismo departamento que murieron en ese ao, murieron
tambin de homicidio.

Segundo: en el ao 2000, segn el Centro de Investigaciones Criminolgicas

de la Polica Nacional, hubo en el pas un total de 236 masacres, con un total
de 1403 vctimas fatales. El 45% de ellas fueron cometidas por las
denominadas autodefensas- organizaciones paramilitares- y tuvieron sus
principales escenarios en los departamentos de Antioquia y Cesar.

Y tercero: durante la semana santa de 2001, los paramilitares incursionaron

en la regin del Naya, al sur del pas. El balance incompleto incluye ms de
40 personas asesinadas entre campesinos e indgenas. Y no ahorraron
crueldad los autores de la masacre: recurrieron a las sierras elctricas y al
descuartizamiento de sus vctimas. Todo ello en semana santa.

No slo los homicidios denuncian los niveles de barbarie. El secuestro se ha

convertido en una amenaza permanente y casi indiscriminada para toda la
poblacin. El promedio diario actual es de aproximadamente cinco,
incluyendo las diferentes modalidades: individual, colectivo, extorsivo,
poltico, delincuencial.

Sin alcanzar las magnitudes del homicidio y el secuestro, el pas padece

muchas otras formas de violencia. El maltrato infantil en los distintos
escenarios de la vida social, el maltrato contra las mujeres y contra los
ancianos en la familia y en otras instituciones, los asaltos en las calles e

inclusive el suicidio constituyen otras formas de violencia registradas en el

pas,(7)pero con frecuencia e intensidad comparables e inclusive inferiores a
las de otros pases.

Impacto de la Guerra y la Violencia sobre la Vida, la Salud y el Sector Salud

en Colombia
Resulta evidente el enorme impacto negativo que la situacin esbozada
tiene tanto sobre la vida como sobre el bienestar de la poblacin y sobre el
sector de la salud.

En primer lugar, el pas est perdiendo una enorme cantidad de vidas

humanas. Pero, adems, son vidas de altsimo costo social pues dadas la
juventud de la mayora de las vctimas y el liderazgo de muchas de ellas en
diferentes campos, resultan prdidas afectivas, econmicas y polticas muy
grandes e imposibles de recuperar.

El indicador del nmero de aos de vida potencial perdidos es categrico: si

la edad promedio de las vctimas es de 30 aos, la esperanza de vida al
nacer es aproximadamente de 70 aos y se producen 25.000 homicidios al
ao, el pas est perdiendo anualmente 1.000.000 de aos de vida
potencial. Y cmo medir el impacto de la orfandad, la viudez, la tristeza y la
descomposicin familiar producida por la violencia?

No cabe duda de que la calidad de vida de los colombianos y colombianas

en lugar de mejorar se viene deteriorando en las ltimas dcadas. Y el
principal factor de deterioro es la violencia. Tanto por sus consecuencias
directas como por su capacidad para generar miedo, incertidumbre,
inseguridad e impotencia, la guerra y las violencias destruyen el tejido
social, desconfiguran los valores socialmente pautados, desestructuran
psicolgica y afectivamente a las personas y a los grupos y crean un clima
de desesperanza y tristeza.

A nivel individual son ya observables el incremento de problemas

sicolgicos como la depresin y el estrs postraumtico ( 8) y los
consiguientes trastornos de ansiedad, insomnio, depresin, alteraciones del
apetito y de los ritmos vitales bsicos y disminucin de la alegra y de la
sonrisa. La situacin de violencia ha llevado, adems, a modificaciones
importantes en nuestros estilos de vida.

Hemos modificado los horarios de ciertas actividades sociales, hemos

reducido los espacios de movilizacin y recreacin, y un nmero cada vez
mayor de personas se ha visto forzada a recurrir a complejos mecanismos
de seguridad, con la consiguiente prdida de privacidad y el incremento de
tensiones.

El desplazamiento forzoso se ha convertido en Colombia en una de las

peores consecuencias de la violencia actual.(9)No se dispone de cifras
exactas, pero hay estimaciones de que ya son cerca de dos millones las
vctimas del desplazamiento interno por la violencia.

Y es preciso sealar que an la denominacin de desplazado es inadecuada

dado que no expresa la magnitud y complejidad de la tragedia que esconde.
Ms que desplazados son exiliados dentro de su propio pas, son
desarraigados por la fuerza del miedo y la intimidacin de su entorno
afectivo, geogrfico, laboral y cultural y obligados a estar como nmadas y
marginales en los cinturones de miseria de las ciudades y pueblos, carentes
de casi todo y mirados con desconfianza e incomprensin.

Agrava la situacin el hecho de que la mayor parte de la poblacin

desplazada son mujeres jefes de familia y nios y nias desprotegidos, con
serias limitaciones para enfrentar las nuevas condiciones y emprender una
nueva vida.(10).

Con argumentos ms que suficientes, la comunidad internacional por

intermedio de la delegacin en el pas del Alto Comisionado de las Naciones
Unidas para los Refugiados ACNUR est planteando que el problema
actual del desplazamiento forzado por la violencia en Colombia debe
considerarse como una tragedia humanitaria.

Infracciones al Derecho Internacional Humanitario (DIH) y a la Misin

Sanitaria. Colombia es ya reconocida a nivel internacional como uno de los
pases que con mayor frecuencia, intensidad y variedad viola el DIH.(11-14)

El deterioro de la imagen internacional del pas por la gravedad de las

violaciones se empeora an ms con la evidencia de la impunidad
generalizada y la demostrada falta de decisin de las autoridades
nacionales por investigar, sancionar y frenar el proceso.(15) A pesar de los
esfuerzos para proyectar los logros positivos del pas, va primando en el

imaginario internacional la idea de un pas violento, brbaro, inseguro e

impune.

Con frecuencia tambin creciente y con formas y modalidades cada vez ms

graves, el personal que trabaja en el sector salud, las instalaciones, equipos
y medios de transporte, y las actividades mdico-asistenciales son vctimas
de los ataques y las acciones de las diferentes organizaciones armadas en
conflicto.(16)

An con grandes limitaciones en la informacin se pudo registrar que en los

cuatro aos comprendidos entre 1995 y 1998, 341 personas vinculadas al
sector fueron vctimas directas del conflicto, 56 de ellas asesinadas.(15)Slo
en el departamento de Antioquia se registraron entre enero de 1995 y
octubre de 1999 un total de 239 infracciones, atentados o violaciones contra
la misin mdica y sanitaria.(17)Y a nivel nacional, en 1998 se registraron
220 infracciones a la misin mdica, con un promedio de una cada 1,6
das(18) y que incluyen desde asesinatos al personal en servicio hasta toma
de instalaciones, ataques a la infraestructura, utilizacin indebida de
ambulancias y otros vehculos de transporte de heridos y enfermos,
atentados contra la prctica y el secreto profesionales y actos de perfidia.

Si bien el Consejo Internacional de Enfermera considera que de todo el

personal de salud, el de enfermera es el ms expuesto al riesgo de las
distintas formas de violencia en el lugar de trabajo,(19)en el conflicto
armado colombiano el personal auxiliar de enfermera ocupa el segundo
lugar como vctima fatal dentro del personal del sector, precedido por los
promotores y promotoras de salud.

Ambos grupos de trabajadores del sector promotores de salud y auxiliares

de enfermera son los que tienen mayor presencia en poblaciones
pequeas y en el sector rural. Segn los datos del estudio del CICR ya
citados, del total de 56 trabajadores del sector asesinados en el perodo
estudiado, 17 (30%) eran promotores de salud y 14 (25%) auxiliares de
enfermera.(16)Segn el estudio de Antioquia, de los 22 funcionarios del
sector asesinados entre 1995 y 1999, 7 (32%) eran promotores de salud y 4
(18%) auxiliares de enfermera.( 16) A pesar de los problemas de
subregistro de esta problemtica y del desinters de las propias autoridades
sanitarias por divulgarlo e intervenir, es preocupante el incremento de
graves violaciones a la Misin Sanitaria en el primer semestre del presente
ao. Con mayor frecuencia cada vez, tales hechos incluyen el asesinato o la
desaparicin de los profesionales y trabajadores de la salud.

El conjunto, la frecuencia y la gravedad creciente de las infracciones a la

Misin Sanitaria estn produciendo consecuencias negativas tanto para el
personal de salud, como para la poblacin civil y para los propios actores del
conflicto.

La prdida de la seguridad en las instituciones del sector hace que ni el

personal sanitario est en condiciones de prestar sus servicios ni la
poblacin sienta la confianza requerida para solicitar atencin. Adems, un
nmero an no cuantificado, pero cada vez mayor de mdicos, enfermeras y
personal tcnico y administrativo del sector ha tenido que salir
forzosamente de sus lugares de trabajo convirtindose en algunos casos en
desplazados y desempleados.

A ms de las violaciones al DIH y a la Misin Sanitaria, el sector salud

padece otras graves consecuencias de la actual situacin de guerra que
padece el pas.(20)De un lado, se ha visto sobrecargado por la demanda
asistencial a las vctimas directas e indirectas del conflicto armado, tanto en
la fase aguda de los problemas atencin de urgencias, remisin inmediata,
necropsias como en el manejo de las secuelas fsicas y sico-sociales,
individuales y colectivas.

Por el tipo de armas empleadas y por los incrementos de la crueldad, la

atencin de urgencias requiere niveles cada vez mayores de complejidad,
con el consiguiente incremento de costos y recursos. De otro lado, el
carcter generalmente urgente de la demanda asistencial por violencia hace
que se desplace la atencin de otras patologas y de otro tipo de pacientes,
generndose una postergacin de problemas de alta prevalencia, de gran
importancia social y, en ocasiones, de mal pronstico.

Y finalmente, la violencia est cuestionando tanto los contenidos

transmitidos en el proceso de formacin del personal de salud, como los
mtodos de formacin, las destrezas adquiridas, los valores cultivados y las
prcticas del ejercicio profesional. Especial cuestionamiento est recibiendo
el secreto profesional, valor celosamente cuidado por la medicina
occidental, y negado en la prctica en las reas de conflicto ante la presin
armada y el imperio de la fuerza.

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