Declaracin Jurada del Afiliado y/o Beneficiario que

suscribe una solicitud de Evaluacin y Calificacin de

Invalidez (SECI) en el Sistema Privado de Pensiones (SPP)

Seor(a) afiliado(a) o beneficiario(a):

Con el objetivo de optimizar el trmite de Evaluacin y Calificacin de Invalidez que usted ha iniciado, le agradeceremos que nos pueda
proporcionar la informacin solicitada mediante la presente declaracin jurada. Esta declaracin servir de apoyo a los Comits
Mdicos1 para determinar su condicin de invalidez.
Importante: Este documento contiene informacin importante que deber tener en cuenta en su proceso de Evaluacin y Calificacin
de Invalidez.

Le recomendamos que la declaracin sea llenada por usted o por algn familiar directo.
Le informamos que los Comits Mdicos no efectan diagnstico alguno, por lo que su condicin de invalidez ser principalmente

determinada por la evaluacin y valorizacin de los documentos mdicos (incluye exmenes auxiliares o de laboratorio), laborales
o administrativos, que usted presente como sustento. No obstante lo anteriormente sealado, en caso los comits consideren
necesario ampliar o confirmar alguna otra informacin, podrn solicitar exmenes mdicos de carcter especfico o alguna otra
informacin complementaria.
Es importante sealar que, si el siniestro se encuentra comprendido bajo la cobertura del Rgimen del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), su SECI no ser evaluada por los Comits Mdicos del SPP.
En caso considere necesario ampliar algn aspecto de la informacin antes sealada, srvase consultrnoslo.

I. DATOS PERSONALES:
A continuacin, srvase marcar con una X y llenar los espacios segn corresponda:
Es usted afiliado(a) o beneficiario(a):

Afiliado(a)

Beneficiario(a)

Nombres y apellidos:
DNI:

CUSPP:

Fecha de nacimiento:

Edad actual:

Lugar de nacimiento:

Ciudad de residencia actual:

Telfono de casa:

Telfono celular:

Telfono del trabajo:

Telfono de referencia:

Sexo:

Correo electrnico:
Estatura y Peso (Valores aproximados)
Estatura (m):
Peso (Kg):

Lateralidad

Diestro
Zurdo

II. DATOS LABORALES:

A continuacin, srvase marcar con una X y llenar los espacios segn corresponda:
Profesin:
Cargo (actual o el ltimo que desempe):
Actividad que desarrolla (ocupacin habitual):
Empleador (actual o el ltimo):
1

El Sistema Evaluador de Invalidez del SPP est conformado por el Comit Mdico de las AFP (COMAFP) -primera instancia- y el Comit Mdico de la Superintendencia
(COMEC) -segunda y ltima instancia administrativa-.
2 Lateralidad: El presente punto busca precisar si usted utiliza la mano derecho o izquierda al momento de realizar sus actividades.

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Giro del empleador (actual o el ltimo):

Fecha en la que dej de laborar (de ser el caso):
Motivo por el cual dej de laborar:

Renuncia voluntaria

Despido

Enfermedad

Accidente

Otro motivo:
Si realiza o realiz alguna acticidad como trabajador independiente, mencinela:
Mencione el nombre de las cinco (5) ltimas empresas en las que ha laborado hasta la fecha:
desde:
desde:
desde:
desde:
desde:
desde:
desde:
desde:
desde:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

ocupacin:
ocupacin:
ocupacin:
ocupacin:
ocupacin:
ocupacin:
ocupacin:
ocupacin:
ocupacin:

hasta:
hasta:
hasta:
hasta:
hasta:
hasta:
hasta:
hasta:
hasta:

III. DATOS DEL SINIESTRO:

A continuacin, srvase marcar con una X y llenar los espacios segn corresponda:
Tipo de siniestro:

Accidente

Enfermedad

Naturaleza del siniestro:

Comn

Trabajo / Profesional

Detalle de accidente o enfermedad:

Empresa en la que labora o labor al momento del siniestro:
Recibi subsidios de Essalud?

Fecha de inicio:

No

Fecha de fin:

Conoce si est cubierto por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesto (SCTR)?

No

En caso estuviera cubierto por el SCTR, y cuenta con la informacin solicitada a continuacin, srvase llenar los siguentes espacios:
5

Nombre de la compaa de seguros contratada (SCTR):

6

Grado de invalidez determinado por la compaa de seguros contratada (SCTR):

Describa brevemente cmo el accidente o enfermedad antes mencionada, afecta su capacidad de trabajo:

A continuacin, mencione la fecha aproximada del accidente o enfermedad y el estado actual. Cabe precisar que en
caso tenga ms de una enfermedad, tambin podr indicarla:
Fecha

Accidente o enfermedad / estado actual

Giro de la empresa: Es la actividad que desarrolla la empresa. Ejemplos: Empresa textil, comercial, minera etc.
Suceso que origina la presentacin de una Solicitud de Evaluacin y Calificacin de Invalidez (SECI).
5
El presente campo solo deber ser llenado en caso est cubierto por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
4

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IV. DESEMPEO DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

A continuacin, srvase marcar con una X segn corresponda:
Requiere ayuda para movilizarse?

No

Requiere ayuda para alimentarse?

No

Requiere ayuda para asearse?

No

Requiere ayuda para vestirse?

No

V. INFORMACIN MDICA
A continuacin, subraye los diagnsticos respecto a los cuales ha venido recibiendo tratamiento mdico. En tal sentido, en caso
tenga uno (1) o ms diagnsticos, marque S, caso contrario marque No.
Marcar opcin
con una X

Letra

Diagnsticos

Convulsiones, epilepsia, Parkinson, Alzheimer, esclerosis mltiple, Traumatismo encfalo

craneano (TEC), accidentes cerebro vasculares, aneurismas cerebrales, hidrocefalia, derrame
cerebral, crisis isqumicas transitorias, encefalitis o cualquier otra enfermedad neurolgica

No

Asma, enfisema, bronquitis crnica, neumona, pulmona, pleuresa, tuberculosis, o cualquier

otra enfermedad de los pulmones, pleura o sistema respiratorio

No

Hipertensin arterial, angina o dolor en el pecho, infarto del miocardio, enfermedad coronaria,
by pass o angioplasta coronaria, soplo cardiaco, arritmias, aneurismas, vrices, flebitis o
cualquier otra enfermedad al corazn, arterias, venas o sistema circulatorio

No

Anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulacin, hemorragias persistentes, manchas rojas en

la piel, leucemia, linfoma, cncer a la sangre, aplasia medular o cualquier otra enfermedad de
la sangre o componentes del sistema hematopoytico como ganglios, vasos linfticos y el bazo

No

Hepatitis B o C, cirrosis, pancreatitis, tumores del estmago o del intestino, colitis ulcerosa,
hemorroides, enfermedad de Crohn u otra enfermedad de los componentes del sistema
digestivo como esfago, estmago, intestino, hgado, vescula o pncreas

No

Nefritis, clculos renales, nefrectoma, riones poliqusticos, insuficiencia renal hiperplasia,

cncer de prstata, presencia de albmina, azcar y/o sangre en la orina, o cualquier otra
enfermedad de los componentes del sistema genitourinario como rin, urter, vejiga, uretra,
testculos o prstata

No

Enfermedades de transmisin sexual venreas o SIDA o cualquier otra enfermedad de los

rganos de reproduccin o mamas

No

Dermatitis, hemangiomas, psoriasis, secuela de quemaduras, lesiones ulceradas, melanoma,

roscea, herpes zoster u otras enfermedades dermatolgicas

No

Lumbago, Lumbocitica, artritis, artrosis, gota, reumatismo, hernia de la columna, lesiones

traumticas, enfermedades autoinmunes como lupus o cualquier otra enfermedad de los
componentes del sistema osteomuscular como columna, hueso, msculos y articulaciones

No

Diabetes, intolerancia a la glucosa, bocio, hipertiroidismo o hipotiroidismo, obesidad, bulimia,

anorexia, enfermedad de Addison, tumor de la hipfisis o tiroides o cualquier otra enfermedad
de las glndulas endocrinas, enfermedades nutricionales o metablicas

No

Cncer, quistes, tumores benignos o malignos, ndulos, plipos o enfermedades a los ganglios
linfticos

No

Sordera, cataratas, glaucoma, retinopatas o cualquier otra enfermedad de los ojos, odos,
nariz o garganta

No

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Labio leporino, pie bot, displasia de cadera, cardiopatas congnitas o cualquier otra
anormalidad, defecto fsico, amputacin o patologa congnita

No

Sfilis, citomegalovirus, toxoplasmosis, tuberculosis, cisticercosis, enfermedad de Chagas,

Hidatidosis, VIH (SIDA) o cualquier otra enfermedad infecciosa

No

Ha recibido o est recibiendo tratamiento por trastornos mentales o enfermedades

siquitricas, como depresin, neurosis, psicosis, esquizofrenia o por problemas de dependencia
con el alcohol y/o drogas o ha hecho uso o consume morfina, cocana, LSD, marihuana u otro
narctico? Usa de manera habitual sedantes, tranquilizantes o somnferos

No

No

Tiene algn otro diagnstico que no haya sido antes mencionado? Precisar:

En caso usted tenga uno (1) o ms de los diagnsticos antes mencionados, en el siguiente recuadro deber completar la informacin
que corresponda:
Letra

Otros

Diagnstico /
Causa

Diagnstico /
Causa

Fecha
de inicio

Fecha
de inicio

Fecha
de fin

Fecha
de fin

Tratamiento
actual
S

No

No

No

No

No

Tratamiento
actual
S

No

No

No

Fecha ltimo
episodio

Nombre del
mdico tratante

Centro Mdico

Fecha ltimo
episodio

Nombre del
mdico tratante

Centro Mdico

VI. OTRA INFORMACIN MDICA

A continuacin, srvase marcar con una X y llenar los espacios segn corresponda:
Marcar opcin
con una X

Hospitalizacin
Ha requerido hospitalizacin sin ser sometido(a) a
intervencin quirrgica? (no considerar partos)

No

Ha sido intervenido(a) quirrgicamente? (no considere

cesrea)

No

Ha recibido alguna vez transfusin de sangre?

No

Marcar opcin
con una X

Tratamientos
Utiliza algn tipo de prtesis u rtesis, tales como:
audfonos, lentes pticos, marcapaso, bastones ortopdicos,
muletas o silla de ruedas?

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No

Fecha

Diagnstico / Causa

Especificaciones

Especifique cul:

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Ha sido diagnosticado con algn sndrome?

No

Especifique cul:

Padece alguna enfermedad crnica?

No

Especifique cul:

Ha recibido tratamiento de quimioterapia o radioterapia?

No

Especifique cul:

Ha recibido tratamiento de hemodilisis?

No

Especifique cul:

Se le ha planteado la posibilidad futura de requerir un

transplante de rgano o se encuentra actualmente en
proceso de seleccin para recibir un transplante?

No

Especifique cul:

Actualmente est tomando algn medicamento?

No

Especifique cul:

Ha recibido recomendacin de su mdico tratante para ser

operado(a) o intervenido(a) quirrgicamente?

No

Especifique cul:

Observaciones

IMPORTANTE:
Seor(a) Afiliado(a): Le informamos que su Solicitud de Evaluacin y Calificacin de Invalidez ser atendida mediante la emisin de un
dictamen, el cual establecer una condicin de S califica o No califica para invalidez en el SPP, condicin determinada por aplicacin
del Manual de Evaluacin y Calificacin del Grado de Invalidez (MECGI). En tal sentido, en caso usted S califique, obtendr el derecho
a recibir una pensin de invalidez, la cual contara con cobertura del Seguro de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio, dependiendo
de la fecha de ocurrencia determinada en el referido dictamen. Asimismo, respecto al presente punto, es importante sealar que, en
caso usted tenga alguna duda o consulta, deber acercarse ante su AFP para solicitar la orientacin y asesora correspondiente.
En mi condicin de solicitante de evaluacin y calificacin de invalidez, declaro que las respuestas a cada una de las preguntas que se
encuentran en esta Declaracin Jurada son verdaderas; adems, conozco que el falseamiento o adulteracin de informacin que incurra
intencionalmente, a fin de acreditar una condicin que no poseo, ser causal para la adopcin de las acciones que correspondan. Acepto
que el presente documento forme parte de mi Solicitud de Evaluacin y Calificacin de Invalidez, por lo que su contenido, podr ser
tomado en cuenta por el COMAFP o COMEC, segn corresponda.
Fecha:
Firma del afiliado(a) y/o beneficiario(a):
Apellidos y nombres del afiliado(a) y/o beneficiario(a):
DNI:

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