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Recin nacido de peso elevado

A. Aguirre Unceta-Barrenechea, A. Aguirre Conde,
A. Prez Legrburu, I. Echniz Urcelay
Unidad Neonatal. Servicio de Pediatra. Hospital de Basurto. Bilbao

INTRODUCCIN
La definicin de macrosoma fetal es compleja y los factores implicados en su patogenia muy variados. Tradicionalmente, la macrosoma ha sido definida por el peso al
nacimiento (4.000-4.500 g) o por el peso al
nacimiento en relacin con la edad gestacional, considerndose el P 90 como el valor que delimitara a esta poblacin de recin nacidos (RN). Lo sustancial en la
definicin de este concepto se debe a que lo
sustancial es diferenciar los recin nacidos
con un riesgo perinatal aumentado y susceptibles de un cuidado especial, de aquellos
neonatos probablemente normales y por
tanto con un riesgo similar al resto de los recin nacidos. En la actualidad, adems del
peso al nacimiento (PN) y de la edad gestacional (EG), se propone el ndice ponderal
(IP) como un parmetro que definira dos
subtipos de macrosmicos: armnico y disarmnico.
Los principales factores determinantes del
crecimiento fetal son el ambiente uterino y el
genotipo fetal. La relacin entre diabetes materna y macrosoma fetal es uno de los hechos
mejor estudiados, sin embargo el 80 % de estos RN nacen de madres no diabticas y el
papel que desempean otros mediadores hormonales no est bien aclarado. Por todo ello,
se hace necesario una monitorizacin cuidadosa del ambiente uterino, prestando especial inters a las gestantes con hiperglucemia
o ganancia ponderal excesiva, con el objetivo de realizar una deteccin precoz y reducir

la patologa derivada de esta situacin en la

poca prenatal, durante el parto o en el periodo neonatal. Debido a los fenmenos de
programacin fetal, tampoco debemos olvidar las alteraciones metablicas que pueden presentarse en pocas ms tardas de la
vida.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
El peso al nacimiento es la forma ms cmoda y sencilla de definir una macrosoma y desde el punto de vista meramente obsttrico
tiene gran inters, sera ms estricto relacionar el peso al nacimiento con la edad gestacional y tener en cuenta las diferencias raciales. En base a ello definiremos un recin
nacido como macrosmico cuando su peso al
nacimiento est por encima del P90, si bien la
2SD nos seleccionara probablemente a recin nacidos con un mayor riesgo. En valores
absolutos y para recin nacidos a trmino estos criterios se corresponden con un peso de
4.000 a 4.500 g.
El ndice ponderal (IP = Peso/Longitud 3
x100) ayuda a diferenciar los recin nacidos
constitucionalmente grandes, armnicos y
con unos parmetros biolgicos similares a
los de un recin nacido de peso adecuado, de
aquellos neonatos con una macrosoma disarmnica, un fenotipo metablico distinto y un
mayor riesgo de complicaciones perinatales.
Conforme al IP dividimos a los recin nacidos macrosmicos en:

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Macrosoma armnica o simtrica: IP

< P90.
Macrosoma disarmnica o asimtrica:
IP > P90.
ETIOPATOGENIA
Son muy diversas las situaciones que implican un mayor riesgo de desarrollar una macrosoma. Entre las ms importantes destacan la obesidad materna, la excesiva
ganancia ponderal durante el embarazo, y la
diabetes materna mal controlada, si bien
hasta el 20 % de las diabetes aparentemente
bien controladas dan lugar a fetos macrosmicos. Factores paternos, tales como el peso
y la talla, tienen una menor repercusin en
el tamao fetal. En la Tabla I se recogen los
factores de riesgo relacionados con la macrosoma fetal.
La tasa individual de crecimiento fetal se establece por la interaccin de mediadores
hormonales, factores de crecimiento, citoquinasetc, determinados por factores ambientales y genticos. La insulina, la hormo-

na de crecimiento (GH), la Ghrelina, polipptido regulador de la secrecin de hormona de crecimiento y los factores de crecimiento insulina-like (IGF-I y II), sus
protenas (IGFBP) influyen entre otros muchos mediadores en el crecimiento fetal. La
leptina, hormona fundamental en la regulacin del peso postnatal, es adems un marcador de la funcin placentaria y juega un
papel importante en la mitognesis, el metabolismo placentario y el crecimiento fetal.
Entre las hormonas placentarias, el Lactgeno placentario tambin tiene un papel importante en la coordinacin metablica y
nutricional de los substratos que provienen
de la madre, favoreciendo el desarrollo del
feto y su crecimiento.
De forma sinptica y conforme a la clasificacin de la macrosoma segn el IP, los asimtricos o disarmnicos presentaran niveles
ms elevados de insulina, leptina y IGFBP3 y menores de glucosa, mientras que en los
macrosmicos simtricos o armnicos slo
encontraramos un incremento del IGF-I,
situacin patognica que condicionara las
diferencias clnicas entre ambos grupos.

Tabla I. Macrosoma fetal: factores de riesgo

Factores maternos y paternos
Peso y talla elevados
Ganancial ponderal gestacional
Diabetes materna pre/gestacional
Multiparidad
Edad materna > 35 aos

Factores fetales
Sexo masculino
Edad gestacional
Sndromes genticos:
* Wiedemann-Beckwith

Macrosoma previa

* Sotos

Nutricin materna

* Weaver

Tamao uterino y placentario

* Marschall-Smith

Raza

* Banayan

Factores socioeconmicos

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El prototipo de recin nacido macrosmico

asimtrico es el hijo de madre diabtica,
cuya macrosoma se debe fundamentalmente al efecto anabolizante del hiperinsulinismo fetal secundario a la hiperglucemia materna. La macrosomia asimtrica se asocia
con una aceleracin del crecimiento en la
que, adems de un peso elevado, existe un
mayor permetro escapular en relacin con
el ceflico. La grasa extra se concentra en la
parte superior del cuerpo, aumentando el
riesgo de traumatismo obsttrico
La macrosomia simtrica es el resultado de
un sobrecrecimiento fetal determinado genticamente y en un ambiente intrauterino
posiblemente normal, por lo cual se considera a estos RN constitucionalmente grandes y sin diferencias en sus parmetros biolgicos cuando se comparan con los RN de
peso adecuado.

DETECCIN Y PREVENCIN DE LA
MACROSOMIA
Las gestantes que presentan factores de riesgo de macrosoma fetal deben ser objeto de
una vigilancia estrecha durante su embarazo, prestando especial atencin a la ganancia ponderal y al estricto control de las glucemias en las gestantes diabticas, con el
objetivo de prevenir, en la medida de lo posible, la macrosoma y sus complicaciones.
En los controles de las gestantes de riesgo, la
deteccin de hiperglucemia es la nica intervencin preventiva que ha demostrado
su eficacia.
El diagnstico prenatal de una macrosoma
fetal no es sencillo. La ecografa es el mtodo mas generalizado para estimar el peso fetal, pero no es una tcnica exacta y aunque
su fiabilidad aumenta a medida que avanza
la gestacin, pierde precisin en los valores
de peso extremo. Por otra parte, desde la realizacin de la ltima ecografa hasta el mo-

mento del parto, existe un tiempo de latencia variable que a pesar de la utilizacin de
tablas de estimacin de ganancia ponderal
fetal limita an ms la utilidad de esta tcnica. Incluso, la evaluacin clnica realizada
por el obstetria, dificultada en ocasiones por
la obesidad materna y la propia estimacin
materna en multparas, predicen con parecido rigor a la ecografa el tamao fetal.
En la actualidad est indicada la realizacin
de una cesrea electiva en mujeres diabticas con un peso fetal estimado mayor de
4.500 g (Nivel de evidencia B. ACOG
2001) y se recomienda en cualquier gestante con un peso fetal mayor de 5.000 g (Nivel
de evidencia C. ACOG 2001). Nuevas tcnicas de diagnstico ecogrfico, como el 3D
o el anlisis de medidas antropomtricas fetales que intentan evaluar la distribucin de
grasa fetal, pretenden reunir una mayor informacin sobre el riesgo de morbilidad obsttrica en el parto, como la distocia de hombros o la lesin de plexo braquial, con el fin
de valorar la va de parto ms adecuada.

MORTALIDAD Y MORBILIDAD
ASOCIADAS A LA MACROSOMA
FETAL
La mortalidad y morbilidad materno-fetal
asociadas a macrosoma, en la mayora de las
ocasiones siguen estando referidas al peso
absoluto del recin nacido, sin tener en
cuenta la edad gestacional, lo cual condiciona una subestimacin de la incidencia de
complicaciones en los fetos de menos de
4.000 g.
La macrosoma fetal se asocia con una mayor incidencia de cesrea y en el parto vaginal, con un aumento de desgarros en el canal del parto cuando ste es vaginal.
Tambin se describen mayor nmero de hemorragias maternas y de complicaciones relacionadas con la ciruga y la anestesia.

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Los traumatismos obsttricos son otro riesgo

asociado a la macrosoma. La distocia de
hombros y la lesin del plexo braquial son
ms frecuentes en macrosmicos disarmnicos, aumentan de forma proporcional al peso
al nacimiento y tambin se pueden producir
en el parto mediante cesrea. El riesgo de lesin del plexo braquial es del 0,9 en menores de 4.000g, del 1,8 entre 4.000-4.500 g y
del 2,6 en mayores de 4.500 g.

estudios recientes demuestran que los RN

de peso elevado de madres no diabticas no
presentan mayor riesgo que la poblacin normal, ya que ante niveles bajos de glucemia
cuando se asegura una adecuada lactancia la
respuesta metablica es correcta. Nos encontraramos ante la misma situacin con la hipocalcemia, prevenible con una adecuada
alimentacin y de baja incidencia en los macrosmicos hijos de madre no diabtica. Por
lo tanto, en estos RN constitucionalmente
macrosmicos no estara justificada la monitorizacin rutinaria de glucosa ni la administracin reglada de suplementos de leche,
pero s un control estricto de una lactancia
adecuada. La poliglobulia y la ictericia tampoco suponen un problema en los RN macrosmicos armnicos. En la Tabla II se recoge la
morbilidad materna, fetal y neonatal.

Las alteraciones metablicas en los RN hijos de madre diabtica, fundamentalmente

la hipoglucemia, se han ampliado comnmente a todos los nios macrosmicos, pero

Aunque el nacimiento de un nio macrosmico es muchas veces imprevisible, ante el

diagnstico de sospecha es obligada la presencia de un obstetra experimentado en la

La mortalidad en el feto macrosmico es ms

elevada. Con pesos al nacimiento entre
4.500-5.000 g se ha comunicado una mortalidad fetal del 2 en RN de madres no diabticas y del 8 en diabticas, y para pesos de
5.000-5.500 g este porcentaje aumenta al 518 en no diabticas y al 40 en diabticas.

Tabla II. Morbilidad materna, fetal y neonatal

Materna
Cesrea
Desgarros en canal de parto
Hemorragias
Complicaciones anestsicas
Complicaciones quirrgicas: lesiones en
rganos adyacentes
Infecciones
Fetales

Distocia de hombros, lesin de plexo

braquial
Lesin del nervio frnico

Neonatales
Asfixia
Sndrome de aspiracin de meconio
Hipertensin pulmonar persistente
Trombosis de vena renal
Hipoglucemia

Muerte

Hipocalcemia

Miocardiopata

Policitemia

Malformaciones congnitas

Ictericia

Traumatismo obsttrico:
Hemorragia subgaleal y cefalohematoma

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sala de partos en previsin de complicaciones obsttricas y de pediatras entrenados en

reanimacin neonatal. Tras el nacimiento
debemos realizar una exploracin exhaustiva
para evaluar la posible existencia de traumatismos obsttricos, as como descartar que la
macrosoma forme parte de un sndrome ms
complejo. Las complicaciones metablicas
en RN macrosmicos constitucionalmente
grandes no son ms frecuentes que en los
RN de peso adecuado, pero no siempre tenemos la certeza de encontrarnos ante RN macrosmicos sanos, ya que en ocasiones el
control gestacional no ha sido correcto, la
historia obsttrica exhaustiva y la valoracin
inmediata de estos nios en la sala de partos
puede no ser fcil. Por tanto, estar indicado
realizar un prudente control glucmico y una

vigilancia estrecha de la lactancia en los recin nacidos macrosmicos con algn dato
de mayor riesgo metablico: embarazo mal
controlado, diabetes materna u otros factores de riesgo, glucemia de cordn elevada,
peso al nacimiento por encima de 2 SD o IP
mayor del P90 (Figura 1).
Tambin se deben considerar los efectos a
largo plazo. Diversos estudios vinculan la
macrosoma fetal en hijos de madre diabtica, obesa e incluso en la poblacin normal,
con un mayor riesgo de desarrollar diabetes
mellitus tipo 2, obesidad y sndrome metablico en la infancia o en la edad adulta, lo cual
perpetuara este ciclo en las siguientes generaciones. Resulta obligado, especialmente
en los nios que han sido grandes para su

* Alto riesgo: presencia de 1 ms de los factores de riesgo.

Figura 1. Conducta a seguir en el recin nacido macrosmico

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edad gestacional y que desarrollan una obesidad, ejercer una mayor vigilancia sobre sus
hbitos alimenticios y estilo de vida, para
prevenir las complicaciones cardiovasculares futuras.

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