INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es un sndrome clnico caracterizado por una disminucin brusca (horas a

semanas) de la funcin renal, que resulta en la incapacidad del rin para
excretar productos nitrogenados y para mantener la homeostasis de lquidos y
electrlitos. La etiologa es mltiple y an en la actualidad la morbilidad y
mortalidad es elevada. Su incidencia en pacientes hospitalizados es
aproximadamente 5% y hasta de 30% en admisiones a Unidades de Cuidados
Intensivos.
ETIOLOGIA
La IRA es un sndrome de etiologa mltiple, pero para el enfoque diagnstico
usualmente se divide en prerenal, post-renal e IRA intrnseca.
PRERENAL (AZOTEMIA PRERENAL): la retencin de sustancias nitrogenadas
es secundaria a una disminucin de la funcin renal fisiolgica debido a una
disminucin de la perfusin renal, como ocurre en:

Deshidratacin
Hipotensin arterial
Hemorragia aguda
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipoalbuminemia severa

Como no hay necrosis del tejido renal, la retencin nitrogenada revierte antes
de las 24 horas de haber logrado una adecuada perfusin renal.
POSTRENAL: es usualmente un problema de tipo obstructivo que puede
ocurrir en diferentes niveles:

Uretral
Vesical
Ureteral

En estos casos, tambin, si la obstruccin persiste por periodos prolongados el

paciente desarrollar insuficiencia renal aguda intrnseca
INSUFICIENCIA RENAL INTRNSECA: hay dao tisular agudo del parnquima
renal y la localizacin del dao puede ser glomerular, vascular, tubular o
intersticial. La forma ms frecuente de insuficiencia renal aguda intrnseca, es
la necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa ms frecuente de sta la
hipoperfusin renal prolongada.
INJURIA DIRECTA (NEFROTXICOS): uso de antibiticos nefrotxicos o
potencialmente nefrotxicos, solos o en combinacin con otras drogas
nefrotxicas. Entre estas tenemos principalmente a los aminoglicsidos
usados slos o en combinacin con cefalosporinas o furosemida y
anfotericina B. Se ha descrito algunos factores de riesgo para desarrollar
nefrotoxicidad por aminoglicsidos, dentro de los cuales se sealan el nivel

srico, el sexo femenino y la presencia de enfermedad heptica e hipotensin

arterial.
HEMLISIS Y PIGMENTOS:

La hemoglobinuria y la mioglobinuria no parecen ser txicos directos

por s mismos; al menos hay 2 factores que contribuyen al desarrollo de
necrosis tubular aguda en estos casos: la presencia de hipotensin
anterial y el pH de la orina cido.
Los pacientes con hiperbilirrubinemia severa (generalmente con
bilirrubina total mayor de 10 mg/dl a predominio directo), tienen riesgo
de desarrollar IRA durante el acto operatorio. Al parecer, la
hiperbilirrubinemia producira un estado de inestabilidad vascular renal y
la IRA se desarrollara por hipoperfusin renal

INJURIA RENAL INDIRECTA (HIPOPERFUSIN RENAL): La hipoperfusin

renal prolongada, es la causa ms frecuente de necrosis tubular aguda y es
observada en pacientes sometidos a ciruga mayor, trauma, hipovolemia
severa, sepsis y quemados.
EPIDEMIOLOGIA
La insuficiencia renal aguda fue y contina siendo una de las principales causas
de ingreso y mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos y servicios de
Nefrologa en Mxico, pues afecta del 1 al 25% de los pacientes de estos
servicios.
FISIOPATOLOGIA
Existen tres hiptesis principales que intentan explicar la fisiopatologa de la
IRA intrnseca:
1. CAMBIOS EN EL GLOMRULO: La disminucin de la perfusin
glomerular (ejemplo redistribucin sangunea desde la corteza a la
mdula), la vasoconstriccin de la arteriola aferente o la vasodilatacin
de la arteriola eferente que disminuyen la presin de filtracin; la
constriccin del mesangio que disminuye la superficie glomerular y
finalmente la disminucin de la permeabilidad capilar glomerular se
reflejan en una disminucin de la tasa de filtracin glomerular
2. OBSTRUCCIN TUBULAR: Se origina a partir de detritus celulares y
otros provenientes de las clulas tubulares daadas y de precipitacin
de protenas
3. DAO TUBULAR: Causa disfuncin tubular y retorno del ultrafiltrado
urinario hacia la circulacin renal (backleakage)

CLASIFICACION

FORMAS CLINICAS
Las formas clnicas en orden de severidad, que se reconocen en la actualidad
son:
IRA PRERENAL: es el resultado de la adaptacin fisiolgica del rin a la
hipoperfusin renal. Generalmente hay oliguria y retencin nitrogenada leve,
que revierten antes de las 24 horas de haber restablecido una adecuada
perfusin renal. Las pruebas de funcin renal muestran disminucin de la
filtracin glomerular y una funcin tubular normal. La anatoma patolgica
muestra un tejido renal totalmente normal, no hay evidencias de destruccin
tisular ni celular en la microscopa de luz ni electrnica
SINDROME INTERMEDIO: es una situacin en la cual no hay necrosis tubular
pero tampoco es solo resultado de la adaptacin fisiolgica. La anatoma
patolgica solo muestra destruccin del borde en cepillo de las clulas del

tbulo proximal. Clnicamente es indistinguible de la IRA prerenal o de la IRA no

oligrica ya que puede presentarse con o sin oliguria, adems de la retencin
nitrogenada. Las pruebas de funcin renal muestran disminucin de la GFR y
algunas funciones tubulares anormales. La evolucin es la que marca la
diferencia, ya que en estos casos la situacin revierte despus de 24 horas de
haber restablecido adecuadamente la perfusin renal pero en menos de 3 das
IRA NO OLIGRICA: La forma no oligrica, incluye a los casos de IRA con
volumen urinario mayor de 400 cc/24h y los casos de IRA con fase oligrica
inicial corto (pocas horas). Clnicamente hay retencin nitrogenada leve a
moderada y pueden presentar las mismas complicaciones que la forma
oligrica.
IRA OLIGRICA: se caracteriza clnicamente por oliguria y retencin
nitrogenada progresiva. Clsicamente se describen 3 fases:

En la fase inicial hay oliguria, retencin nitrogenada progresiva;

En la fase de mantenimiento la retencin nitrogenada alcanza una
meseta y el paciente inicia la diuresis (por esta razn tambin se
denomina fase diurtica)
En la fase de recuperacin ocurre un incremento progresivo de la
filtracin glomerular (GFR) y por consiguiente disminucin de la
retencin nitrogenada. Por lo general la fase oligrica tiene una duracin
entre 7 a 10 das, dependiendo de la magnitud de la injuria. Si la oliguria
persiste por ms de 14 das, se debe sospechar necrosis cortical.

NECROSIS CORTICAL: Se produce cuando la injuria es muy severa. El periodo

de oliguria es prolongado y mayor de 2 semanas. Un grupo de pacientes
recupera parcialmente la GFR (Necrosis cortical parcial) pero quedan con
insuficiencia renal crnica (IRC) de grado variable; otros nunca recuperan la
GFR (Necrosis cortical total), es decir quedan con IRC terminal requiriendo
ingresar a un programa de dilisis crnica o trasplante renal. En la necrosis
cortical se encuentra bsicamente infarto de la corteza renal con trombosis
intravascular.
CUADRO CLINICO
Los sntomas y signos van a depender de la forma clnica y severidad de la IRA
intrnseca. Puede haber anuria, oliguria o mantener un volumen urinario
normal. Dependiendo de ello puede presentarse edema o signos de:
sobrehidratacin.
Otros sntomas y signos dependientes del compromiso de otros sistemas
tambin se pueden presentar:

Falta de apetito
Nuseas
Vmitos

Sntomas y signos neurolgicos como:

Mioclonas
Debilidad muscular
Somnolencia
Coma dependen del grado de uremia

Asimismo, se pueden presentar sntomas y signos asociados a complicaciones.

Son las infecciones la causa ms frecuente de mortalidad en insuficiencia renal
aguda. Otras complicaciones importantes que se asocian a mayor mortalidad
son las cardiopulmonares y neurolgicas.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de IRA se efecta con base en cuatro puntos:
1. Causa o riesgo que provoca una injuria.
2. Alteraciones del fl ujo urinario en disminucin o en aumento ya que debe
recordarse que puede existir IRA de gasto alto.
3. Alteraciones de las pruebas funcionales renales o determinacin de
marcadores.
4. Biopsia renal percutnea, cuya indicacin mdica se debe de efectuar
cuando exista oliguria o anuria de ms de cuatro semanas, o en trabajos
de investigacin aprobados por los comits de tica y de investigacin.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento de la IRA, es la prevencin. Las medidas ms importantes
son:

Mantener una adecuada perfusin renal

Evitar el uso de drogas nefrotxicas y si es imprescindible su uso utilizar
las dosis corregidas
Usar racionalmente los estudios con sustancia de contraste.

El tratamiento de la IRA tiene 2 componentes:

El tratamiento conservador
La terapia dialtica o intervencional

TRATAMIENTO MDICO CONSERVADOR

En general el tratamiento en la IRA tiene por finalidad evitar o reducir las
complicaciones. Siendo las infecciones la causa ms frecuente despus de la
enfermedad de fondo, es mandatorio el cuidado meticuloso de los catteres
intravenosos, sonda vesical, etc; asimismo evitar la atelectasia y la aspiracin
pulmonar. Desafortunadamente, la antibioticoterapia profilctica no ha
demostrado reducir la incidencia de infecciones en este tipo de paciente

DILISIS
La dilisis es un tratamiento de soporte basado en dos principios fsicos: la
difusin de solutos y el transporte convectivo (filtracin). Bajo estos conceptos
y con la elaboracin de nuevas membranas, se han diseado varias
modalidades de tratamiento dialtico.