ANAMNESE

IDENTIFICAO

Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______

Nome do depoente: _____________________________________________________
Relao com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Diagnstico mdico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupaes fsicas
oDores de cabea

oTonturas
oEnjos ou vmitos
oFadiga excessiva
oIncontinncia urinria/fecal
oProblemas intestinais
oFraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
oProblemas com a coordenao
oTremores
oTiques ou movimentos estranhos
oProblemas de equilbrio
oDesmaios
Sensrias
oPerda de sensaes / Dormncias (Indique o local) __________________________

oFormigamentos ou sensaes estranhas na pele (Indique o local)_______________

oDificuldade de diferenciar quente e frio
oComprometimento visual
oV coisas que no esto l

oBreves perodos de cegueira

oPerda auditiva
oZumbidos nos ouvidos
oEscuta sons estranhos
oDores (descreva) _____________________________________________________
Preocupaes Intelectuais
oDificuldade de resolver problemas que a maioria consegue

oDificuldade de pensar rapidamente quando necessrio

oDificuldade de completar atividades em tempo razovel
oDificuldade de fazer coisas seqencialmente
Linguagem
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Habilidades no verbais
oProblemas para encontrar caminhos em lugares familiares

oDificuldade de reconhecer objetos ou pessoas

oDificuldade de reconhecer partes do prprio corpo
oDificuldade de orientao do tempo (dias, meses, ano)
oOutros problemas no verbais __________________________________________
Memria

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Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depresso ______ ______ _____ ___________
Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________
Estresse ______ ______ _____ ___________

Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________

Tem pesadelos em uma base diria/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem conscincia) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que no fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontneo ___________
Houve mudana na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudana no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudana no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudana no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanas no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente est passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurdico:
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Servios domsticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Conduo de veculos:
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Incio dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histrico Mdico
Problemas mdicos apresentados antes da condio atual do paciente:
Arteriosclerose
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Demncia

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Outras infeces no crebro ou desordens (meningite, encefalite, privao de
oxignioetc)
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Diabetes
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Doenas cardacas
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Cncer
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Doenas graves/desordens (doenas imunolgicas, paralisia cerebral, plio,
pneumonia, etc)
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Exposio substncia txica (ex: chumbo, solventes, qumicos)
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Grandes cirurgias
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Problemas psiquitricos
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Outros
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O paciente normalmente toma medicamentos?
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O paciente fez consulta ou est sob tratamento psiquitrico? Sim ( ) No ( )

Histrico do uso de substncias

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Histria da famlia
Quantos irmos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (fsico, acadmico, psicolgico) associado com
algum dos seus irmos?___________________________________________________
Relao com a famlia:
:
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Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ at__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profisso do(a) esposo (a): ________________________________________________
Sade do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
H crianas em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da famlia tem problema de sade ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________

Histrico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) No
O paciente j se aposentou? ( ) Sim ( ) No
Cargo ou funo no trabalho: __________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religio ou freqenta alguma igreja? Sim No
Se sim, qual? ___________________________________________________________

Hiptese Diagnstica:
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