DIAGNSTICO INICIAL PROGRAMA INTEGRAL DE REDUCCIN Y PREVENCIN DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN EMPRESAS E INSTITUCIONES PBLICAS Y PRIVADAS

1. FECHA DEL
DIAGNSTICO

2. NOMBRE DE LA EMPRESA
/ INSTITUCIN

2.1. RUC

3. CDULA /
2.2. CARGO / PUESTO
PASAPORTE DEL
DEL TRABAJADOR
EMPLEADO

3.1. AO DE
NACIMIENTO

3.2. TIPO DE AFILIACIN

SEGURIDAD SOCIAL

3.3. ESTADO
CIVIL

3.4. GENERO

3.5. NIVEL DE INSTRUCCIN

3.6.
NMERO
DE HIJOS

3.7.
AUTOIDENTIFICACIN
TNICA

3.8. DISCAPACIDAD

3.9. PORCENTAJE DE
DISCAPACIDAD

3.10. EL EMPLEADO
ES "TRABAJADOR
SUSTITUTO"

3.10. ENFERMEDADES
PRE-EXISTENTES

4. PRINCIPAL DROGA QUE

CONSUME

4.1. EN CASO DE
SELECCIONAR "OTRA",
ESPECIFIQUE CUAL

4.2. OTRAS DROGA QUE

CONSUME

4.3. FRECUENCIA DE
CONSUMO

4.4. EMPLEADO RECONOCE

TENER UN PROBLEMA DE
CONSUMO

4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES

RELACIONADOS AL CONSUMO

5. TRATAMIENTO

6. PERSONAL HA RECIBIDO
SENSIBILIZACIN,
CAPACITACIN, CHARLAS

7. EMPLEADO
CUENTA CON
EXMEN PREOCUPACIONAL