SEMIOLOGA OBSTTRICA

La Obstetricia es aquella parte de

la
medicina
que
trata
la
gestacin, el parto y el puerperio;
por su parte, la semiologa es la
ciencia que estudia sntomas y
signos de las enfermedades,
incorporando como elementos
esenciales la anamnesis y el
examen fsico; en sus aspectos
fundamentales, la semiologa en
ginecologa y obstetricia es
similar a lo aprendido en
semiologa general.
En el caso de la semiologa
obsttrica, la particularidad es
obvia, adems de la anamnesis
general (remota y prxima), debe
hacerse especial nfasis en los
antecedentes obsttricos de la
mujer. Respecto del examen
fsico, adems del examen fsico
habitual (general y segmentario),
se requiere especial nfasis en el
examen obsttrico abdominal,
destinado a caracterizar al feto
en crecimiento en el interior del
tero.
Todos los elementos semiolgicos
deben ser evaluados en cada
control prenatal, aunque por
razones prcticas, se recomienda
especial nfasis en el ingreso a
control prenatal (primer control
prenatal). Este control es la
primera instancia para establecer
una buena relacin mdicopaciente y para abarcar temas de
salud y antecedentes que habr
que tener en cuenta en los
controles posteriores, durante
todo el embarazo.
SEMIOLOGA OBSTTRICA EN
EL
INGRESO
A
CONTROL
PRENATAL

El ingreso a control prenatal

corresponde al primer control que
se realiza, una vez confirmado el
embarazo; en este control se
efectuar una anamnesis y
examen
fsico
completo;
y
permite
efectuar
los
diagnsticos de ingreso a control
prenatal,
que
permiten
categorizar al embarazo como
una gestacin de alto o bajo
riesgo. La anamnesis incluye:
anamnesis general, antecedentes
ginecolgicos,
antecedentes
obsttricos
e
historia
del
embarazo actual. El examen
fsico incluye: examen fsico
general,
examen
fsico
segmentario,
examen
ginecolgico y examen obsttrico
abdominal.
Anamnesis
en
el
primer
control prenatal
El objetivo de la anamnesis es
recabar informacin remota y
prxima, de elementos normales
y
mrbidos
personales
y
familiares. Permite conocer el
motivo de consulta, y la aparicin
de
sntomas,
normales
y
patolgicos.
Anamnesis General:
Identificacin de la mujer y su
pareja
o
Antecedentes
personales:
nombre, edad, domicilio, trabajo,
nivel
educacional,
etnia
de
pertenencia,
estado
civil,
previsin, etc.
Anamnesis remota personal
o
Antecedentes
mrbidos,
antecedentes
quirrgicos,
hbitos, alergias
Anamnesis remota familiar

o Antecedentes mrbidos de
carcter hereditario: cncer de
mama, ovario, colon, etc.
Antecedentes ginecolgicos: (ver
captulo anamnesis ginecolgica)
Menarquia

Ciclos
menstruales:
caractersticas
(periodicidad,
cantidad, dismenorrea)
Formula obsttrica (FO)
Mtodo anticonceptivo (MAC)
Actividad sexual (AS)
Antecedente de infecciones del
aparato genital
Antecedentes
obsttricos
(permite identificar factores de
riesgo):
1. Historia detallada de partos
previos
Nmero de embarazos
Ao y lugar del parto
Complicaciones del embarazo
Edad gestacional al parto
Va de parto: vaginal, cesrea
o frceps
Patologa del puerperio
Datos del RN: peso, talla, sexo,
APGAR y salud actual
Comentario: lo sucedido en los
embarazos
previos
es
fundamental en definir si el
embarazo actual es o no un
embarazo de alto riesgo, pues
muchas
de
las
condiciones
patolgicas del embarazo tienen
tendencia a repetirse.
2. Historia detallada de abortos
previos
Ao y lugar en que ocurri
Indagar si el aborto fue
espontneo o provocado
Necesidad de legrado uterino

Complicaciones posteriores al
aborto
Comentario:
La
causa
ms
frecuente del aborto de primer
trimestre
es
el
huevo
anembrionado, el cual se origina
habitualmente en un cigoto
aneuploide. En casos de huevo
anembrionado,
la
ecografa
muestra solo el saco gestacional,
sin
desarrollo
embrionario.
Mediante la anamnesis es posible
determinar si el aborto fue
secundario
a
un
huevo
anembrionado,
lo
que
es
relevante
pues
el
huevo
anembrionado no le confiere a la
mujer un riesgo especial en su
siguiente embarazo.
El caso es diferente cuando se
detecta
una
muerte
embrionaria, que si bien en la
mayora de los casos tambin se
origina en una aneuploida,
puede ser causada por otros
factores como: malformaciones
uterinas, SAAF, etc. En este caso
la paciente refiere una primera
ecografa
que
muestra
un
embrin visible y con deteccin
de latidos cardacos fetales (LCF),
y una segunda ecografa en que
el embrin no presenta LCF. Estos
casos deben ser estudiados
cuidadosamente,
para
determinar la causa, y evaluar la
necesidad de tratamiento antes o
durante su prximo embarazo.
Anamnesis
respecto
del
embarazo actual:
Fecha de ltima menstruacin
(FUM): primer da de la ltima
menstruacin.
Clculo de Edad Gestacional
(EG)

 Fecha probable de parto (FPP)

Sntomas
gestacionales
normales: nuseas, vmitos,
cansancio, sueo, sensacin de
mareo, distensin abdominal,
dolor
pelviano,
congestin
mamaria, antojos, pirosis.

Sntomas
patolgicos:
sangrado genital, dolor pelviano
intenso, flujo genital que produce
mal olor o prurito vaginal.
Inicio de control prenatal y
exmenes prenatales: averiguar
si ya inici control y si trae
exmenes de rutina.
Evaluacin del bienestar fetal:
interrogar
respecto
de
la
percepcin
de
movimientos
fetales. Los movimientos fetales
son percibidos por la madre
desde las 20 semanas en
adelante, y su presencia son un
buen signo del bienestar fetal.
Esta es una
Examen Fsico en el primer
control prenatal
Examen fsico general:
Debe efectuar un examen
fsico completo.
Especial nfasis en la toma de
presin
arterial (PA) y peso.
Comentario: en el primer control
se mide la estatura de la
paciente, lo cual permitir, junto
al peso, estimar su estado
nutricional en cada control. Para
evaluar el estado nutricional es
posible usar ndice peso/talla
(IPT) o el ndice de masa corporal
(IMC), los cuales se calculan en
cada control prenatal. En el carn
de control de la embarazada (de
uso frecuente en la atencin

primaria), es posible graficar los

cambios en el IPT o IMC a medida
que
la
gestacin
progresa.
(Figura 1). En las primeras
semanas de embarazo puede
observarse
baja
de
peso
(secundario
a
las
nuseas,
vmitos e intolerancia digestiva
propia del embarazo).
Examen fsico segmentario:
Cabeza y cuello: observar piel
y
mucosas,
sobretodo
su
coloracin (rosada, plida o
ictrica), grado de hidratacin.
Examen bucal buscando caries o
sangrado de encas. En el cuello
palpar tiroides y ganglios.
Trax: examen pulmonar y
cardaco.
Abdomen: observacin y
palpacin abdominal. Detectar
presencia de cicatrices, estras y
la presencia de lnea parda.
Extremidades: forma, simetra,
movilidad, presencia de edema.
Examen ginecolgico:
En el primer control prenatal,
debe efectuarse un examen
ginecolgico
completo,
incluyendo el examen fsico de
mamas y los genitales.
Examen mamario: se efecta
mediante inspeccin y palpacin.
Permite
determinar
las
caractersticas de las mamas
(volumen, consistencia, forma,
presencia de ndulos), el pezn y
la presencia o ausencia de
secrecin lctea

Inspeccin
de
genitales
externos,
para
determinar
caractersticas
de
genitales
externos (presencia de posibles
lesiones) y de flujo genital.

Especuloscopa: se efecta
rutinariamente en el primer
control prenatal, permitiendo la
toma del frotis de Papanicolaou
(PAP)
Tacto vaginal: se efecta
rutinariamente en el primer
control
prenatal.
Permite
caracterizar el tamao uterino
(para saber si es acorde con la
edad gestacional estimada por
FUM) y los anexos.
Examen obsttrico:
Se efecta en el primer control
prenatal, y se repite en todos los
controles siguientes, el examen
obsttrico
incluye:
palpacin
abdominal,
maniobras
de
Leopold(en embarazos mayores a
28 semanas), auscultacin de
latidos cardacos fetales (en
embarazos
mayores
a
12
semanas), medicin de altura
uterina (en embarazos mayores a
20 semanas) y estimacin clnica
del peso fetal (en embarazos
mayores a 28 semanas). Como
parte del examen obsttrico, slo
en ocasiones se requerir del
tacto vaginal obsttrico, el que se
efecta con la mano ms hbil.
Diagnsticos de ingreso al
control prenatal
Al igual que en cualquier
situacin clnica, el mdico o
matrona, debe establecer una
conclusin
respecto
de
su
anamnesis y examen fsico, esto
es el diagnstico clnico. En este
caso, al ingreso al control
prenatal, se establecern los
diagnsticos
que
permiten
orientar el control prenatal futuro.
Si se trata de un embarazo de
bajo riesgo (riesgo normal), la

paciente continuar su control en

el nivel primario. Si se trata de un
embarazo de alto riesgo (por
patologa materna o fetal), se
requerirn
exmenes
o
tratamientos especiales, y la
derivacin a nivel secundario o
terciario de atencin (sistema
pblico) o a un especialista en
medicina materno-fetal.
El diagnstico de ingreso a
control
prenatal
incluye:
la
frmula
obsttrica,
la
edad
gestacional
y
la
patologa
concomitante.
Frmula obsttrica (FO):
Es una forma de resumir los
antecedentes obsttricos de la
mujer
embarazada,
de
uso
universal, pero con diferencias en
cada servicio.
Frmula usada en la Pontificia
Universidad Catlica de Chile:
Es un nmero de cinco dgitos,
que representan el nmero de:
partos de trmino (mayor a 37
semanas); partos prematuros;
abortos espontneos; abortos
provocados; y nmero de hijos
vivos.
Ej.: FO: 10101: un parto de
trmino, un aborto espontneo, y
un hijo vivo
Formula MINSAL:
Se trata de un nmero de 7
dgitos,
que
representan
el
nmero de: abortos espontneos,
abortos provocados, partos de
pre trmino, partos de trmino,
mortinatos,
mortineonatos,
e
hijos vivos.
Ej. FO: 1001001: un aborto, un
parto de trmino y un hijo vivo

Comentario: no existe consenso

sobre
la
inclusin
de
los
embarazos
ectpicos
como
aborto en estas frmulas, lo que
induce a error. Recomendamos
no
incluir
los
embarazos
ectpicos y hacer mencin de
ellos en los diagnsticos de
patologa
concomitante.
En
literatura
internacional
suele
usarse
la
terminologa
GPA
(gestas,
paras,
abortos),
indicando
el
nmero
de
embarazos, partos y abortos.
Edad Gestacional (EG)
Corresponde al nmero de das
desde el primer da de la ltima
menstruacin (ver captulo de
clculo de la edad gestacional),
expresados como semanas ms
das.
Ej.: 26+2, significa 26 semanas y
2 das de edad gestacional.
Patologa concomitante
Se
sealan
condiciones
patolgicas actuales, ya sean
pre-existentes (ej. hipertensin,
diabetes, etc.) o propias del
embarazo (presentacin podlica,
diabetes
gestacional,
etc.).
Tambin
deben
sealarse
antecedentes
patolgicos
relevantes propios de embarazos
previos
SEMIOLOGA OBSTTRICA EN
LOS CONTROLES PRENATALES
Dado que en el ingreso a control
prenatal ya se registr la
anamnesis y examen fsico
completo
de
la
mujer
embarazada, en los restantes
controles de rutina, se har una
anamnesis ms breve y orientada
a
aspectos
especficos
del
embarazo o de las patologas

detectadas. Se har, en general,

solo
examen
obsttrico
abdominal. El tacto vaginal
obsttrico se har solo en
situaciones que lo ameriten,
como se ver ms adelante.
Anamnesis en los controles
prenatales
Anamnesis
respecto
del
embarazo actual:
Clculo de Edad Gestacional
(EG)

Sntomas
gestacionales
normales: nuseas, vmitos,
cansancio, sueo, sensacin de
mareo, distensin abdominal,
dolor
pelviano,
congestin
mamaria, antojos, pirosis.

Sntomas
patolgicos:
sangrado genital, dolor pelviano
intenso, flujo genital que produce
mal olor o prurito vaginal,
contracciones uterinas.
Interrogar respecto de la
percepcin
de
movimientos
fetales.
Evaluacin de la adherencia a
las indicaciones (medicamentos,
vitaminas,
exmenes
de
laboratorio)
Anamnesis
respecto
de
patologas detectadas:
Segn sea la enfermedad (ej.
HTA, diabetes, etc.), se har una
anamnesis dirigida a sntomas
propios de esa condicin
Evaluar la asistencia de la
mujer a los controles mdicos
con especialistas a los que haya
sido derivada.
Examen
fsico
en
controles prenatales
Examen fsico general:

los

Toma de presin arterial (PA) y

peso.

Clculo
del
IMC
y
representacin grfica en el
carn de control prenatal o
sistema
de
registro
similar
(Figura 1).
Examen fsico segmentario:
Solo se har si la paciente
presenta sntomas de alguna
condicin patolgica.
Examen ginecolgico:
Se har especuloscopa o tacto
vaginal si la paciente presenta
sntomas sugerentes de alguna
enfermedad (ej. flujo vaginal,
prurito vulvar, sangrado, etc.).
Examen obsttrico:

El
examen
obsttrico
abdominal se efecta en cada
control. Es importante registrar
en la ficha clnica todos los datos.
Tacto vaginal obsttrico se
har solo cuando sea necesario
EXAMEN
OBSTTRICO
ABDOMINAL
Constituye
el
examen
del
abdomen
de
la
mujer
embarazada. Debe realizarse con
la paciente en decbito dorsal,
con los brazos a los lados del
cuerpo y con el respaldo de la
camilla
levemente
inclinado.
Siempre procurar que la paciente
haya
evacuado
la
vejiga
previamente.
Antes de las 12 semanas:
El tero an se encuentra dentro
de la pelvis, por lo que el examen
abdominal en este periodo es
similar al de una mujer no
embarazada.

Recin a las 12 semanas la parte

superior de tero gestante se
encuentra al nivel de la snfisis
pbica, siendo posible palparlo
en
el
examen
obsttrico
abdominal.
A
esta
edad
gestacional, el examen obsttrico
abdominal consiste en palpacin
y
auscultacin
de
latidos
cardacos fetales.
Palpacin: en este perodo es
posible palpar
el
tero,
comprimiendo
suavemente la pared
abdominal, para determinar su
tamao, el que
debiera relacionarse con la edad
gestacional. Si bien
esta evaluacin se ve afectada
por la contextura de
la mujer embarazada, el borde
superior del tero
debiera palparse considerando
los siguientes reparos
anatmicos:
o 12 semanas: suprapbico.
o 16 semanas: entre pubis y
ombligo.
o 20 semanas:
umbilical.
Auscultacin de latidos cardacos
fetales (LCF): a
esta edad gestacional, los LCF se
pueden
auscultar mediante el doppler
obsttrico
(Figura 2), pero no con el
Estetoscopio de
Pinard (Figura 3). La regin
donde los latidos
fetales se escuchan ms ntidos
es en la parte
media del tronco fetal. Este foco
se ubica a esta

edad gestacional semanas en la

zona subumbilical. En embarazos ms
avanzados, el foco
de auscultacin depender de la
situacin,
presentacin y posicin fetal.
Despus de las 20 semanas:
A esta edad gestacional el tero
es fcilmente palpable sobre el
ombligo. El examen obsttrico
abdominal incluye a esta edad
gestacional:
palpacin
abdominal, maniobras de Leopold
(en embarazos mayores a 28
semanas), auscultacin de latidos
cardacos fetales, medicin de
altura uterina y estimacin clnica
del peso fetal (en embarazos
mayores a 28 semanas).
Maniobras de Leopold (4
maniobras):
Corresponde a la palpacin fetal,
a travs del abdomen materno,
para identificar la situacin,
presentacin, posicin y actitud
fetal. A continuacin describimos
la definicin de cada uno de
estos trminos.
o Actitud Fetal: es la forma en
que se disponen las diversas
partes del feto entre s, durante
su permanencia en el tero
(Figura 4). El feto normal tiene
una actitud general de flexin
activa: la columna vertebral est
flectada sobre s misma,
determinando
una
marcada
convexidad del dorso fetal; la
cabeza
flectada de modo que la barbilla
toca el esternn; las caderas

estn bien flectadas pudiendo

estar las rodillas flectadas o
estiradas;
las
extremidades
superiores pegadas al cuero y los
codos flectados. La actitud de
flexin activa lleva a la formacin
de un ovoide fetal, postura que
le permite ocupar el menor
espacio posible en el interior de
la cavidad uterina.
o Situacin fetal: es la relacin
existente entre el eje longitudinal
del ovoide fetal y el eje
longitudinal (sagital) del tero o
la madre (Figura 5). La situacin
fetal puede ser longitudinal,
transversa u oblicua. En el 99%
de los embarazos la situacin es
longitudinal.
Con
mayor
frecuencia
las
situaciones
oblicuas
o
transversas
se
observan con anterioridad a las
34 semanas de gestacin
Presentacin
Fetal: es la parte del
feto que se presenta al
estrecho superior de la
pelvis materna (Figura
5). En las situaciones
longitudinales la parte
fetal presentada es el
polo ceflico o podlico;
en situacin transversa,
el segmento fetal que se
presenta es el hombro o
tronco.
o Posicin Fetal:
es la relacin del dorso
del feto con el lado izquierdo o
derecho del cuerpo de la madre.
En el tacto vaginal obsttrico se
determinar,
adems,
la
variedad
de
posicin,
entendiendo por tal la relacin

del punto de reparo de la

presentacin
con
la
pelvis
materna, lo que se explicar ms
adelante
Primera maniobra de Leopold
(Figura 6): permite identificar el
polo fetal que ocupa el fondo
uterino y as determinar la
SITUACIN y la PRESENTACIN
FETAL (pensando en el polo
opuesto, el que se encontrar
hacia la pelvis materna). Se
efecta
desde el lado derecho y mirando
hacia la cabeza de la paciente,
utilizando la palma y el borde
cubital de la mano, con los dedos
apuntando a la cara de la
paciente. Se identifica el fondo
del
tero y se palpa el polo fetal
(este puede ser podlico o
ceflico). El polo ceflico es ms
pequeo, duro y pelotea en el
fondo
uterino
(presentacin
podlica), mientras que el polo
podlico es ms ancho, blando y
no
pelotea
(presentacin
ceflica). Si no se detecta ningn
polo en el fondo uterino, se
concluye que el feto est en
situacin
transversa.
Se
denomina
peloteo a la posibilidad de
mover la cabeza fetal en el
interior
del tero, flotando en el lquido
amnitico, y rebotando como un
cubo de hielo en el agua, al
empujarla con la mano.
Segunda maniobra de Leopold
(Figura 7): identifica la

POSICIN FETAL. Se efecta

desde el lado derecho y mirando
hacia cabeza de la paciente,
mientras
las
manos
del
examinador
se deslizan desde el fondo del
tero hacia abajo, siguiendo las
partes laterales del abdomen, a
la derecha e izquierda del tero.
Se identifica el dorso fetal,
superficie lisa y convexa ubicada
en
uno de los costados, y en el lado
opuesto ndulos pequeos que
pueden
corresponder
a
las
extremidades. Lo ms fisiolgico
es
dorso a izquierda.
Tercera maniobra de Leopold
(Figura 8): identifica el GRADO
DE ENCAJAMIENTO,
es decir, cuan metida est el polo
fetal en la pelvis. Se efecta
desde el lado
derecho y mirando la cabeza de
la paciente, colocando la mano
derecha sobre la snfisis pbica
percibiendo el polo de la
presentacin
fetal.
Podemos
determinar
tres
niveles:
Flotante:
el
polo
fetal
se
mueve
libremente, si est en ceflica se
puede
verificar el peloteo de la cabeza
fetal. Fijo: el polo fetal est
insinuada en la pelvis, es posible
palparlo; si est en ceflica, ya
no
es
posible
verificar
el
peloteo de la cabeza fetal.
Encajada:
el polo fetal est completamente
metido en la pelvis, logrando

palparlo con dificultad. Se estima

que cuando la presentacin est
encajada es porque el ecuador de
la presentacin (punto ms
ancho) ya pas el estrecho
superior de la pelvis, y el punto
ms
prominente de la presentacin ya
est a nivel de las espinas
citicas.
Cuarta maniobra de Leopold
(Figura 9): detecta la ACTITUD
FETAL. Se efecta desde el lado
derecho y mirando hacia los
pies de la paciente. Se identifica
la flexin del polo ceflico
ubicado en la pelvis materna,
deslizando una mano sobre el
dorso fetal, hacia la pelvis. Esta
maniobra es til en las
presentaciones
ceflicas
y
permite determinar el grado de
flexin de la cabeza fetal.
Deflectado: cuando la mano que
se desplaza por el dorso fetal
choca con la nuca. Flectado: al
contrario, si la mano llega a la
pelvis sin haber chocado con la
nuca del feto.
Auscultacin
de
latidos
cardacos fetales (LCF):
La auscultacin de los LCF es
posible mediante el uso del
doppler obsttrico (en embarazos
mayores a 12 semanas) o del
estetoscopio
de
Pinard
(en
embarazos
mayores
a
20
semanas), para lo cual es
necesario conocer el foco de
auscultacin
mxima.
En
embarazos
menores
a
20
semanas se encuentra en la lnea
media, infraumbilical. Entre las
20-28 semanas el foco de

auscultacin
mxima
se
encuentra sobre el obligo, en
situacin paramediana. Despus
de
las
28
semanas,
se
identificar
el
foco
de
auscultacin mxima gracias a
las maniobras de Leopold. El foco
de auscultacin mxima se
encuentra donde estimemos se
encuentre el hombro del feto, lo
que en presentacin ceflica
suele estar bajo el ombligo en
situacin paramediana, y a
derecha o izquierda segn est el
dorso fetal.
Uso del doppler obsttrico: se
aplica una gota de gel para
ultrasonido en el transductor
doppler, se apoya el transductor
sobre el abdomen materno (en el
foco
apropiado)
presionando
suavemente para evitar ruido, se
enciende el aparato y se ajusta el
volumen, el transductor se inclina
lentamente en varias direcciones
hasta or los latidos. No es
aconsejable
usar
una
gran
cantidad de gel, o mover el
transductor rpidamente sobre el
abdomen.
Uso
del
estetoscopio
de
Pinard: se coloca la parte ancha
del estetoscopio de Pinard en el
foco de auscultacin mxima, se
aplica el pabelln auricular sobre
el
extremo
opuesto
del
estetoscopio,
presionando
suavemente; se quita la mano de
modo que el estetoscopio quede
aprisionado entre el abdomen
materno y el pabelln auricular.
Con
el
silencio
ambiental
necesario es posible detectar los
LCF y medir su frecuencia en un
minuto, el rango normal es 110160 latidos por minuto.

Medicin (mensura)
Altura uterina (AU)

de

Es la medicin en centmetros del

crecimiento uterino, tomando en
cuenta la distancia entre la
snfisis pbica y el fondo uterino.
La altura uterina es un reflejo del
crecimiento
fetal,
y
se
correlaciona
con
la
edad
gestacional. Existen tablas que
permiten determinar si la altura
uterina es adecuada para la edad
gestacional (Figura 10). La AU
debe medirse en cada control
prenatal desde las 20 semanas
en adelante; su evolucin es un
parmetro
importante
para
evaluar el crecimiento fetal.
Si la AU est bajo el percentil 10,
debe sospecharse una restriccin
de
crecimiento fetal
y es
importante
efectuar
una
ecografa. Otras causas de AU
bajo
el
percentil
10
son:
oligoamnios, feto en transversa,
madre enflaquecida, mal clculo
de la edad gestacional o mala
tcnica de medicin de la AU.
Como nemotecnia, si la AU es
menor que EG 4 cm (ej. 36
sem,
36-4=
32
cm),
corresponder probablemente a
una AU menor al percentil 10
para la edad gestacional.
Si la AU se encuentra sobre el
percentil 90, debe sospecharse
que se trata de un feto grande
para la edad gestacional, lo que
se corroborar mediante la
ecografa. Otras causas de AU
mayor a la esperada son:
embarazo
mltiple,
polihidroamnios,
obesidad
materna, mal clculo de la edad

gestacional o mala tcnica de

medicin de la AU.
La tcnica de medicin de la AU
es la siguiente (Figura 11): la
paciente debe estar en decbito
supino con la camilla levemente
reclinada (tambin es posible
enposicin de litotoma). El
extremo inferior de la huincha se
coloca sobre la snfisis pbica
(mano derecha) y el superior
entre los dedos ndice y medio de
la mano izquierda, colocndola
perpendicular al fondo uterino
(siempre
usar
una
huincha
flexible).
Estimacin clnica del peso
fetal.
La estimacin clnica del peso
fetal consiste en estimar el peso
fetal mediante la palpacin del
feto a travs del abdomen
materno, lo cual es posible en
embarazos
mayores
a
28
semanas. En manos de un
obstetra bien entrenado, la
estimacin clnica de peso fetal
tiene un margen de error de 10%
(similar a la estimacin de peso
fetal mediante ecografa).
La mejor manera de adquirir
habilidad en esta tcnica es
estimar el peso fetal en mujeres
que estn en trabajo de parto y
luego verificar el peso fetal de
nacimiento. Como substituto de
este
entrenamiento,
recomendamos
a
nuestros
alumnos usar frozen chicken
technique; entendiendo por tal
el estimar con los ojos cerrados el
peso
de
un
pollo
en
el
supermercado,
comprobando
luego su peso real; recordarn
este ejercicio al palpar el

abdomen
de
la
mujer
embarazada y podrn estimar el
peso
TACTO VAGINAL OBSTTRICO
Es parte de examen fsico de la
mujer embarazada; y permite
obtener informacin sobre el
cuello uterino, el polo fetal y la
pelvis materna. Se efecta con la
mano ms hbil (habitualmente
la mano derecha) (Figura 12).
La paciente se encuentra en
posicin de litotoma, el mdico
lava sus manos y se pone
guantes, luego introducir el dedo
ndice y medio en la vagina. Se
recomienda usar lubricante en los
dedos y ser cuidadoso en este
examen.
Para
facilitar
la
maniobra es til poner el pie
derecho sobre el peldao de la
camilla y apoyar el codo sobre el
muslo durante la introduccin de
los dedos en la vagina. Cuando la
mujer se encuentra acostada,
como es el caso del trabajo de
parto, es necesario el uso de una
chata, colocada bajo las nalgas,
para efectuar el tacto vaginal.
El tacto vaginal obsttrico no se
efecta
de
modo
rutinario
durante el control prenatal. Sin
embargo, existen situaciones en
que es necesario efectuarlo:

Contracciones
uterinas
frecuentes, independiente de la
edad gestacional
Sangrado vaginal, habiendo
descartado una placenta previa
Embarazo de trmino, para
estimar si existe o no cercana al
parto
Otras varias.
Evaluacin del cuello uterino
Longitud: se expresa en
centmetros. La porcin vaginal

del cuello uterino mide 2 cm. Si el

cuello mide 2 cm en la
evaluacin, diremos que est
largo. Si el cuello mide 1 cm,
diremos que est 50% borrado
(lgicamente
diferentes
longitudes del cuello se expresan
como
diferentes
%
de
borramiento).
El
borramiento
cervical
es
sinnimo
de
acortamiento cervical (Figura
13).

Dilatacin:
se
refiere
especficamente a dilatacin del
orificio
cervical
interno.
La
dilatacin
se
expresa
en
centmetros.
Si
no
existe
dilatacin, diremos que el cuello
est cerrado. La dilatacin
mxima es 10 cm.

Consistencia:
expresa
la
solidez o firmeza del cuello
uterino. La consistencia del cuello
antes del inicio del trabajo de
parto es duro (similar al de tu
nariz). Durante el trabajo de
parto su consistencia es blando
y por cierto entre
ambos existe una
consistencia
intermedia.
Posicin: normalmente
el cuello uterino est
inclinado hacia atrs
(hacia el sacro de la
embarazada), en ese
caso diremos que es
posterior. Durante el
trabajo de parto se
inclina hacia adelante,
hasta estar centrado,
y la situacin
intermedia se describe
como semi-centrado

Evaluacin del polo fetal

Grado de descenso: nivel del
punto ms prominente de la
presentacin, en relacin al nivel
de las espinas citicas (o
isquiticas).
Variedad de posicin: relacin
del punto de reparo de la
presentacin con respecto a la
pelvis materna (Figura 14). En
presentacin
ceflica
bien
flectada, el punto de reparo es el
occipucio (vrtice). La variedad
de posicin se expresa en 8
variedades, segn sea la posicin
del occipucio respecto a la pelvis
materna. Se expresa como:
occpito ilaca (OI) + orientacin
de la pelvis materna (izquierda o
derecha) + anterior o posterior (A
o P). Ej. OIIT se refiere a occpito
ilaca izquierda transversa, es
decir el occipucio se encuentra a
las
3:00 si se asemeja a la esfera del
reloj (Figura 14).
Grado de flexin de la cabeza
fetal: segn sea el grado de
flexin
de la cabeza fetal, es posible
palpar
los reparos anatmicos de la
cabeza
fetal. Si la cabeza est bien
flectada,
el occipucio se palpa casi en el
centro del cuello dilatado, y el
bregma es difcil de palpar. (ver
captulo distocias de posicin y
presentacin para comprender
mejor este aspecto).
Evaluacin
de
la
pelvis
materna
Mediante
el
tacto
vaginal
obsttrico es posible conocer las

dimensiones
de
la
pelvis
materna.
Antiguamente
se
intentaba medir los dimetros
plvicos, para determinar si el
parto vaginal era posible; sin
embargo, hoy se sabe que la
evaluacin de los dimetros
plvicos no permite predecir bien
la probabilidad de parto vaginal.
SEMIOLOGA GINECOLGICA
Todo gineclogo debiese dominar
bien la tcnica de la anamnesis,
saber realizar un examen fsico
general y ginecolgico, aplicar
mucha psicologa y preocuparse
de transmitir confianza y respeto
a la paciente.
Motivos
de
Consulta
Frecuentes:
Control sano: toda mujer en
edad reproductiva debiese ir una
vez
al
ao
al
gineclogo
(Papanicolau).
Planificacin familiar: mtodos
naturales y artificiales.
Trastornos del flujo rojo:
metrorragia, oligo-amenorrea.
Leucorrea: flujo genital de
cualquier tipo. Es ms frecuente
que los trastornos del flujo rojo.
Algia plvica: menos frecuente
que los anteriores. Si es cclica lo
ms probable es que sea de
causa
ginecolgica.
Por
el
contrario si es intermitente o
cclica lo ms probable es que
sea otro el origen.
Infertilidad: incapacidad de
concebir cuando una pareja lleva
un ao con actividad sexual
regular
sin
mtodos
anticonceptivos.

Climaterio:
cambios
perimenopausia por dficit de

estrgenos.
Se
debe
saber
cundo y con qu tratar.
Tumor abdominal o lesin
tumoral genital.
Prolapso genital.
Trastornos de la miccin:
principalmente por incontinencia.

Sexualidad:
disfunciones
sexuales
que
no
siempre
aparecen en la primera consulta.
Patologa mamaria.
Antecedentes Ginecolgicos y
Obsttricos
Edad y estado civil: identificar
si tiene pareja estable.
Actividad sexual (activa o
inactiva): siempre preguntar y
averiguar si ocupa algn mtodo
anticonceptivo.

Frmula
obsttrica
(FO):
embarazo(s) de trmino (ms de
37 semanas)/embarazo(s) de pretrmino/aborto(s) espontneo(s)/
aborto(s)
provocado(s)/
hijos
vivos. Consignar va de parto
(cesrea, frceps, vaginal) y
temporalidad
de
los
partos
vaginales).:
o Si tuvo gemelos de pre-trmino:
01002
o Si adopt: 00001
o El embarazo ectpico se
considera
como
aborto
espontneo. No es provocado.
Mtodo anticonceptivo (MAC):
describir si la paciente usa
condn,
mtodo
natural,
anticonceptivo
oral
(ACO),
drmico, implante o dispositivo
intrauterino (DIU).
Fecha de ltima regla o
menstruacin (FUR o FUM):
primer
da
de
la
ltima
menstruacin. Es segura cuando

la paciente recuerda la fecha con

precisin y confiable cuando
existe un patrn regular en los
ciclos y no se ha utilizado
anticoncepcin hormonal los 3
meses previos, ni estaba dando
lactancia.

Caracterizacin
de
menstruaciones: nmero de das
que dura la menstruacin en letra
romana e intervalo de das entre
cada ciclo en nmero arbigo
(ej.: IV/30).

Papanicolau
(PAP):
en
pacientes con actividad sexual.
Consignar fecha de ltima toma y
resultado de citologa.
Mamografa: habitualmente en
pacientes mayores de 40 aos.
Consignar fecha de ltima toma e
informe radiolgico (BI-RADS).
Algia plvica (presente o
ausente): caracterizar si es
cclica, intermitente o continua, y
si es a la palpacin o espontnea.
o Dismenorrea: algia plvica
asociada a la menstruacin
o Dispareunia: algia plvica
asociada a la relacin sexual
Antecedentes quirrgicos o de
enfermedades
relacionadas:
quiste ovrico, mioma, lesin
anexial, cesrea, esterilizacin
quirrgica, etc.
Vocabulario Ginecolgico:
o Paridad: nmero de hijos que
ha parido la mujer
Nulpara: ningn parto
Primpara: primer parto
Multpara: al menos un parto
o
Gestante:
nmero
de
embarazos que ha presenciado la
mujer, independiente de si abort

o no. Por lo tanto una mujer

puede ser nulpara (si tiene slo
antecedente
de
aborto)
y
multigesta.
o Menstruacin:

Eumenorrea:
intervalo
y
duracin normal
Amenorrea: sin menstruacin
durante 90 das

Primaria:
si
nunca
ha
menstruado
Secundaria: si en algn
momento tuvo menstruaciones
Dismenorrea: dolor con la
menstruacin. Puede ser de
intensidad leve, moderada o
severa. Puede ser fisiolgica o
patolgica
si
altera
el
funcionamiento normal de la
persona.
Hipermenorrea o menorragia:
reglas abundantes que conservan
la ciclicidad (diferencia de +/- 2
das). Pueden ser 4 das con
menstruaciones abundantes.
Hipomenorrea: regla que
conserva el intervalo pero es de
escasa cuanta. Es lo opuesto a
hipermenorrea. Puede ser de
menos de 2 das o de 3-4 das
con sangrado escaso.
Spotting: goteo intermenstrual.

Metrorragia:
sangrado
irregular, anormal y sin ningn
patrn reconocible. Puede o no
ser abundante.

Menometrorragia:
menstruacin que conserva la
ciclicidad pero dura ms de 7
das. Puede o no acompaarse de
hipermenorrea.
Oligomenorrea: intervalos ms
largos de lo normal, desde 35-90
das entre menstruaciones.

Polimenorrea: intervalos muy

cortos, de menos de 21 das. Esta
alteracin
es
mucho
ms
frecuente.
o Coito:
Dispareunia: dolor durante la
relacin sexual. Es necesario
distinguir la penetracin de la
dispareunia profunda. La de
penetracin no necesariamente
es de causa ginecolgica (puede
necesitar
ayuda
psiquitrica,
sobre todo cuando se asocia a
trauma), psicolgico), mientras
que la profunda puede ser
causada por endometriosis o
cicatrices vaginales.
Frigidez: anorgasmia, baja de
la lbido, ausencia de inters
sexual.

Vaginismo:
espasmo
involuntario vaginal durante la
relacin sexual que impide el
coito
Vocabulario Quirrgico:
Anexectoma: extirpacin de
tuba y ovario. Tambin llamada
salpingo-ooforectoma.
Es
importante especificar si fue
unilateral (y de qu lado) o
bilateral.
Conizacin: se extirpa una
zona del cuello del tero con
forma de cono. Utilizado en
pacientes con patologa cervical,
lesiones precancerosas o incluso
cncer en estados muy iniciales.
Cuidado
en
pacientes
embarazadas por riesgo de
incompetencia cervical
Histerectoma: extirpacin del
tero. Puede ser con o sin
salpingo-ooforectoma;
total
(tero y crvix) o subtotal (tero
sin crvix).

 Miomectoma: se extirpa el o
los miomas. Este procedimiento
deja una cicatriz uterina. Puede
ser
por
laparotoma
o
laparoscopa.
Plasta: correccin del piso
plvico en prolapso. Tambin se
denominan
colporrafias.
Ej:
anterior (vejiga) o posterior
(recto).
Salpingectoma: remocin de
una trompa: total o parcial.
Salpingostoma: incisin lineal
sobre una trompa con el fin de
remover un embarazo tubario.
Traquelectoma: remocin del
cuello uterino. En general en
pacientes con antecedente de
histerectoma parcial que por
alteracin de un PAP necesitan
realizarse este procedimiento; sin
embargo, puede realizarse en
una paciente con biopsia positiva
para lesin invasora, que desee
preservar
su
fertilidad
y
conservar el cuerpo del tero.
Salpingoligadura: ligadura de
trompas
Examen Ginecolgico
Elementos:
o Privacidad
o Camilla ginecolgica
o Bata: permite a la mujer estar
ms cmoda en la camilla
o Sabanilla limpia
o Iluminacin
o Guantes
o Lubricante
o Espculos: distintos tamaos y
distintos
tipos
o Pinzas
o Trulas
o Elementos para tomar PAP (no
usar

lubricantes al tomar PAP, slo

agua)
o Colposcopia: permite mirar con
lupa la
zona de transicin entre el
epitelio
cervical columnar y escamoso. Es
de
utilidad para el gineclogo
onclogo.
Inspeccin:
vulvar,
cervical y mamaria

vaginal,

Especuloscopa
Avisar que el instrumento puede
encontrarse
fro
(intentar
entibiarlo
con
la
mano
o
acercndolo
a
la
lmpara).
Introducirlo con la mano derecha
de forma oblicua y luego
horizontal. Ayudarse con los
dedos pulgar, medio y anular de
la mano izquierda para abrir los
labios menores. Esto mejora la
inspeccin del introito y evita el
atrapamiento
de
los
vellos
pbicos. Una vez introducido el
espculo,
se
recomienda
presionar con la paleta posterior
hacia craneal y posterior para
dejar el cuello visible en el
centro. Cuando visualice el cuello
del tero, el espculo debe
atornillarse. El dolor o las
molestias ocurren al inicio del
examen.
Palpacin:
o Tacto vaginal: es bimanual y la
mano hbil debe palpar sobre la
regin abdominal. Permite definir
la forma y ubicacin del cuerpo
uterino: ante-verso-flexin (AVF)
o
retro-verso-flexin
(RVF).
Adems,
permite
evaluar
caractersticas del cuerpo uterino

(por ejemplo pared irregular por

presencia de miomas) y por
ltimo permite evaluar anexos y
evaluar presencia de tumores
anexiales. Con la mano en vagina
es necesario ubicar el
cuello del tero y palpar por
alrededor.
o Tacto recto-vaginal: se hace en
pacientes portadoras de lesin
cancerosa
para
palpar
los
ligamentos
cardinales
de
Mackenrodt
(parametrios).
El
tacto se realiza con el dedo ndice
y el dedo medio de la mano hbil
(entre medio de ambos dedos
debe
quedar
el
tabique
rectovaginal-evaluar presencia de
ndulos de endometriosis en el
tabique).
o
Palpacin
mamaria:
con
paciente sentada, hacer divisin
por cuadrantes y palpacin axilar.
Descripcin y Anotacin de
Hallazgos: ser preciso y conciso
Camilla Ginecolgica
La paciente debe poner los pies
en los estribos (idealmente que
no se saque los zapatos). Se le
solicita que apoye los glteos en
el borde de la camilla y deje caer
las rodillas a los lados. El pujo
puede facilitar la introduccin del
espculo mediante la relajacin
del msculo elevador del ano,
que cumple la funcin de esfnter
de la vagina.
La cama debe tener una bandeja
para contener fluidos.
Examen Mamario
El momento ideal para hacerlo es
justo
despus
de
la
menstruacin. Este examen no
reemplaza
el
uso
de
la

mamografa. Se deben buscar

ndulos, alteraciones en la piel y
presencia
de
galactorrea.
Espculos:
Grave: espculo clsicamente
utilizado
Cusco: tiene forma de pico de
pato.
Es
ms
cmodo
y
anatmico. Es el ms usado.
Desechable: es transparente
y permite ver paredes vaginales y
evaluar presencia de lesiones.
Collins: es mejor para
maniobras. Segundo y permite
introducir pinzas. Es el segundo
ms utilizado
Pinzas
Pozzi: permite enganchar el
cuello del tero mediante un
garfio; por ejemplo, para la
introduccin de una cucharilla
para legrado intrauterino.
Foerster: pinza fenestrada que
permite extraer restos ovulares y
de tejido endometrial. Requiere
dilatacin cervical.
Bozeman: conocida como la
pinza ginecolgica por su
forma.
Permite
penetrar
la
cavidad uterina sin dilatacin.
Histermetro:
instrumento
maleable y graduado que permite
medir la longitud de la cavidad
uterina. til previo a realizar un
legrado uterino.
Colposcopa
Permite ver la zona de transicin
del cuello del tero: lmite entre
los epitelios escamoso (vaginal) y
columnar (cervical). Paciente con
PAP alterado SIEMPRE debe ser
derivada a especialista para
realizar
colposcopa.
La
colposcopa permite sugerir la
existencia de: infeccin por virus
Papiloma
Humano
(VPH)
y

displasia
severa.

leve,

moderada