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ASMA

PEDITRICA

Responsabilidade
mdica sobre a
conscientizao dos
pais e pacientes (1)

33333333333333

Sociedade Brasileira de Pediatria


Ncleo Gerencial do Departamento Cientfico de Pneumologia da SBP
Maria de Ftima B. Pombo March (RJ)
Paulo Augusto M. Camargos (MG)
Helena Mocelin (RS)
Srgio Lus Amanta (RS)
Joaquim Carlos Rodrigues (SP)
Jos Rubim de Moura (MG)
Neiva Damasceno (SP)
Regina Terse Ramos (BA)
Clemax Couto SantAnna (RJ)

ASMA PEDITRICA
Responsabilidade mdica
sobre a conscientizao
dos pais e pacientes (1)

Marilene Augusta R. Crispino Santos


Mdica do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro IASERJ
Membro do Comit de Doenas do Aparelho Respiratrio da Sociedade de Pediatria do
Estado do Rio de Janeiro SOPERJ

Clemax Couto SantAnna


Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Presidente do Departamento Cientfico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
Membro do Ncleo Gerencial do Departamento Cientfico de Pneumologia da SBP

Endereo para correspondncia:


Rua Gurindiba, 76 cj. 303, Tijuca
20530-580 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: marilenecs@terra.com.br

ASMA PEDITRICA

A P R E S E N TA O
O papel do mdico e da equipe de sade no controle da asma
A asma, dadas as propores de doena de interesse sanitrio na maioria dos pases,
vista, hoje em dia, no mais como uma doena individual. O controle da asma passa a
ser uma tarefa que o Poder Pblico procura cumprir, pois as repercusses em absentesmo
ao trabalho e escola, o gasto em internaes, entre outros aspectos, configuram-se em
desafio que demanda uma ao coletiva de impacto. Em dezembro de 1999, o Ministrio
da Sade do Brasil e vrias sociedades mdicas, entre elas a Sociedade Brasileira de Pediatria,
estabeleceram as bases do Programa Nacional de Controle da Asma. Sua implantao foi
problemtica no perodo imediatamente depois, e, em 2002, o III Congresso Brasileiro
de Asma, em Salvador, exprimia sua inquietao por medidas mais efetivas.
Neste fascculo discute-se uma das vertentes mais complexas do problema: o papel
do mdico diante do controle da asma na infncia. o aspecto individual que ir repercutir
no coletivo. Ainda hoje a relao mdicopaciente e, por extenso, a relao equipe de
sadepaciente, o ponto inicial de um atendimento de qualidade, eficaz e humanizado.
O ensino mdico vem sendo objeto de reflexo e de reformas, por meio do
Programa de Incentivo Mudana Curricular para as Escolas Mdicas, o Promed, lanado
pelos Ministrios da Sade e da Educao, e com participao da Organizao PanAmericana da Sade. Os aspectos ticos e a vinculao realidade local so aspectos
destacados do Promed. O aluno bem preparado, saindo da graduao, atuar com mais
conscincia diante dos problemas de sade do nosso meio.
Aqui tambm se discute o papel do paciente e de sua famlia perante a asma.
As limitaes culturais e econmicas so grandes barreiras, ainda mais se considerarmos
que a criana com asma depende da cooperao de sua famlia ou de seus responsveis.
A adeso ao tratamento da asma um problema em todo o mundo, e mesmo nos pases
desenvolvidos h dificuldades: os profissionais de sade no esto familiarizados com as
novas drogas disponveis, e os pacientes sofrem limitaes socioeconmicas para sua
utilizao.
No presente fascculo, registramos a valiosa colaborao da Dra. Marilene A. R. C.
Santos, do Comit de Doenas do Aparelho Respiratrio da Sociedade de Pediatria do
Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ).
H muito o que refletir no texto que vamos ler e h muito o que fazer para o melhor
controle da asma na infncia.
Clemax Couto SantAnna

ASMA PEDITRICA

Responsabilidade mdica
sobre a conscientizao
dos pais e pacientes (1)
1. ASPECTOS
EPIDEMIOLGICOS DA ASMA
A asma, doena que se
caracteriza por inflamao das vias
areas, hiper-reatividade brnquica
e hiper-secreo de muco, a
doena crnica mais comum da
infncia e motivo de grande preocupao clnica no s no Brasil
como em vrias partes do mundo
(SBAI, SBP & SBPT, 2002). Tratase de uma enfermidade de baixa
letalidade, mas de elevado custo
social. Alm do sofrimento
individual e familiar, h os custos
indiretos do absentesmo ao trabalho e escola, com a utilizao do
sistema de sade, incluindo servios
de emergncia, ambulatrios e/ou
internaes e gastos com as medicaes. Um inqurito realizado nos
Estados Unidos mostrou que o impacto anual provocado pelos 2,7
milhes de crianas asmticas

resultava em 7,3 milhes de dias


restritos ao leito e em 10,1 milhes
de dias ausentes escola. Cada vez
mais o controle da asma assume importncia como medida de interesse
sanitrio e econmico. Calcula-se
que, na faixa etria de 5 a 14 anos, a
asma seja responsvel por mais de
2 milhes de consultas anuais e por
cerca de 37 mil atendimentos em
setor de emergncia, incluindo
hospitalizaes (Bratton e cols., 2002;
Gerald e cols., 2002; Von Mutius,
2000). A limitao nas atividades
habituais da infncia provocada por
uma doena crnica aumentou de
2,6% nos pacientes no-hospitalizados, menores de 18 anos, em
1969, para 6,3% em 1995. A asma
isoladamente a causa mais prevalente de incapacidade na infncia,
respondendo pela maior parte do
recente aumento observado nas
ltimas quatro dcadas (Newacheck
& Halfon, 2000).

AES

QUE FOCALIZEM,

PRIMARIAMENTE , O
PACIENTE, O PROGRAMA
DE EDUCAO E A
CONTINUIDADE DOS
CUIDADOS DE SADE
CARREGAM A PREMISSA
BSICA DE CONQUISTAR
A PREVENO E O
CONTROLE DA ASMA

Responsabilidade mdica sobre a conscientizao dos pais e pacientes (1)

No Brasil, so escassos os dados existentes sobre o custo da doena. Em 1996, a asma foi a quinta causa
de internao em todo o pas,
representando 4% do total das
internaes pagas e 18% de todas as
hospitalizaes por doenas respiratrias. Em relao idade do paciente asmtico e ao nmero de
hospitalizaes, verificou-se que a
predominncia ocorreu entre 1 e 19
anos, identificando-se uma maior
proporo de casos na faixa etria
de 1 a 4 anos, segundo os dados do
Sistema nico de Sade (SUS). Nesse
ano, o SUS pagou US$ 76.380.115,93
pelas hospitalizaes por asma, cada
uma com valor mdio de US$
215,42 (tempo mdio de 4 dias), o
que corresponde a 2,8% do total
anual gasto (Naspitz, 2001).
Noronha e Campos (2002),
estudando os bitos por asma nos
hospitais do SUS, encontraram,
entre outros resultados, falhas na
interpretao da gravidade da crise
tanto por parte dos pacientes e seus
familiares como pelos profissionais
de sade, alm de escolha inadequada da terapia.
Medidas simplificadas, como
um plano teraputico apropriado e
um programa de educao direcionado ao paciente e sua famlia, com
instrues e esclarecimentos bsicos
sobre a doena, seriam capazes de
atenuar os dados de morbimortalidade, que atualmente ainda se

constituem em um problema
relevante de sade pblica.
O objetivo deste fascculo, portanto, ser apresentar e discutir
aspectos relacionados doena e ao
tratamento, com enfoque na adeso
e na participao do mdico ante a
pacientes asmticos.

2. A DOENA
A asma uma doena que se
manisfesta por limitao varivel ao
fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com o tratamento, manifestando-se por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, desconforto torcico e tosse, especialmente
noturnos (SBAI, SBP & SBPT,
2002).
O processo inflamatrio, principal fator fisiopatognico, inicia-se
precocemente, e alteraes estruturais podem ser encontradas, mesmo
nos casos mais leves e estveis, nos
quais j existe espessamento da
membrana basal e fragilidade da
superfcie epitelial. A exposio a
alrgenos, em muitos pacientes
asmticos, induz a uma reao
alrgica na qual h degranulao de
mastcitos com liberao de mediadores, infiltrao de eosinfilos,
leso intersticial das paredes das vias
areas e ativao de linfcitos T, que
produzem citocinas e colaboram na
perpetuao da reao inflamatria.
As inmeras clulas envolvidas na

inflamao, por meio dos mediadores liberados, causam leses e


alteraes na integridade epitelial,
anormalidades no controle neural
autonmico (substncia P, neurocinina A) e no tnus da via area,
alteraes na permeabilidade
vascular, hipersecreo de muco,
mudanas na funo ciliar e aumento
da reatividade do msculo liso da
via area. Esses mediadores podem,
ainda, atingir o epitlio ciliar, causando dano e ruptura. A conseqncia a proliferao de clulas
epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitlio, e o depsito
intersticial de colgeno na lmina
reticular da membrana basal, o que
explicaria o aparente espessamento
dessa membrana e as leses irreversveis encontradas em alguns asmticos (SBAI, SBP & SBPT, 2002;
Rizzo, 2001; Jeffery, 1998). A figura 1
resume as principais reaes que
ocorrem aps exposio a um
alrgeno.
Na asma ocorre, independentemente da gravidade, um processo
de cicatrizao com incio precoce,
levando reparao e substituio
de clulas mortas ou lesadas por
clulas viveis. Assim, pode-se
definir o processo de remodelagem
brnquica como uma alterao
estrutural conseqente a um influxo
de clulas inflamatrias e seus
produtos, que inclui um ciclo de
leso e de reparao das paredes das

Eosinfilos

Linfcitos

ASMA PEDITRICA

Protena bsica principal (MBP)


Protena eosinoflica catinica (ECP)
Leucotrienos

Dano tecidual associado com


reaes crnicas

Citocinas

Produo de IgE
Quimiotaxia de eosinfilos
Aumento do no de mastcitos
na mucosa

Fonte: AAAAI, 2002 (modificado)1

Figura 1. Mediadores de clulas inflamatrias podem prolongar a reao alrgica em


cascata

vias areas. A remodelao


resultante de ciclos repetidos de leso
aguda, seguida por reparao
envolvendo a maior parte dos
componentes das paredes das
pequenas e grandes vias areas (Rizzo,
2001).
O aumento do remodelamento das vias areas pode contribuir de
modo significativo para a obstruo
do fluxo areo obser vado nos
pacientes. No se sabe se o espessamento das paredes ou no reversvel. A fibrose subepitelial parece ser
reversvel se forem afastados os fatores causais ou se forem administrados
corticosterides inalatrios por
determinado perodo de tempo.
Tambm no se dispe de dados

suficientes para que se estabelea uma


relao causal direta entre remodelamento e gravidade (Rizzo, 2001).
A asma uma doena complexa, envolvendo fatores genticos,
ambientais e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento
e persistncia dos sintomas. Seu
manejo de forma adequada um
grande desafio a ser enfrentado pelo
mdico.

3. CLASSIFICAO DA
GRAVIDADE E TRATAMENTO
DE MANUTENO
Nos ltimos anos, vrios protocolos para o tratamento da asma na
criana foram publicados (NHLBI,

2002; Boulet, 1999; Warner e cols.,


1998). Embora exista alguma
diferena entre eles, os princpios
bsicos so similares. O importante,
no entanto, que os objetivos da
terapia estejam claramente definidos
(Quadro 1).
O reconhecimento da asma
como uma doena crnica proporcionou o uso mais intensivo de
medicamentos antiinflamatrios. A
prescrio de teofilina e de beta 2
agonistas de curta durao, to
comum na dcada de 80, se
modificou nos anos 90 com o emprego cada vez maior de corticosterides por via inalatria. Hoje,
esses medicamentos so considerados o eixo principal para se obter
o controle da asma persistente,
mesmo nas crianas mais novas
(Wood, 2002).
Dessa forma, o arsenal teraputico utilizado no tratamento da
asma bastante variado, compreendendo drogas que iro atuar
no alvio dos sintomas e aquelas
ditas de preveno ou de manuteno, capazes de diminuir ou
eliminar o processo inflamatrio
crnico.
O III Consenso Brasileiro
sobre o Manejo da Asma (SBAI,
SBP & SBPT, 2002), idealizado
para caracterizar a gravidade da
doena, baseado nos sintomas e na
funo pulmonar, utiliza esses parmetros tanto para definir a inten-

Responsabilidade mdica sobre a conscientizao dos pais e pacientes (1)

Quadro 1
Objetivos do tratamento
da asma
1. Controlar os sintomas
2. Possibilitar atividades normais na
escola e no lazer
3. Manter funo pulmonar normal
ou a melhor possvel
4. Evitar episdios agudos,
atendimentos em emergncias e
hospitalizaes
5. Reduzir a necessidade de uso de
broncodilatador para alvio dos
sintomas
6. Minimizar efeitos adversos da
medicao
7. Atender s expectativas do paciente
e da famlia com o tratamento
8. Evitar a morte
Fonte: Wood, 2002

sidade da gravidade como para


traar o plano teraputico correspondente (Quadro 2).
O III Consenso (SBAI, SBP &
SBPT, 2002) recomenda que
qualquer paciente com asma persistente dever receber uma medicao
antiinflamatria de manuteno, e as
alteraes da sintomatologia, observadas durante o perodo de acompanhamento, possibilitaro reclassificar o paciente. H evidncias de
que mais efetivo iniciar-se o tratamento imediatamente e reduzir-se
a terapia medida que o paciente
melhora, em vez de aumentar-se at

que se consiga o controle desejado. Embora a asma na criana seja


uma doena inflamatria crnica,
a terapia no um procedimento
esttico e, por isso mesmo, precisa
ser reajustado constantemente.
Desde que possvel, esse reajuste
pode ser feito tomando-se como
base os resultados das avaliaes
peridicas da funo pulmonar,
obtidos durante as consultas
subseqentes de acompanhamento
(Wood, 2002).
Por outro lado, nas crianas
menores de 5 anos, muitas vezes
difcil estabelecer o diagnstico de
asma, classificar a gravidade da doena e, conseqentemente, delinear o
plano teraputico mais apropriado.
A estratgia de Ateno Integrada s
Doenas Prevalentes da Infncia
(AIDPI), que vem sendo preconizada nos ltimos cinco anos pelo
Ministrio da Sade (MS), em consonncia com as recomendaes da
Organizao Pan-Americana da
Sade (OPAS), contm um mdulo
direcionado para o atendimento de
pacientes de 2 meses at 4 anos de
idade que apresentem possveis
quadros bronco-obstrutivos, incluindo a asma (MS/OPAS, 2003).
Mediante um programa tericoprtico de treinamento dos profissionais de sade, baseado em um
protocolo simplificado de aes,
pode-se auxiliar o pediatra no
manejo desses casos.

A estratgia AIDPI, embora


classifique a doena considerando
somente trs critrios clnicos de
gravidade (asma grave, asma
moderada e asma leve), indica o
uso de corticosterides inalatrios
para as crianas que tm sinais de
asma grave e moderada e simplifica
as recomendaes sugeridas pelo III
Consenso Brasileiro (Quadro 3).

4. P LANO TERAPUTICO:

CORTICIDE INALATRIO,
DOSAGEM E DURAO DO
TRATAMENTO

As evidncias mostram que pode


ocorrer perda permanente da funo
pulmonar j nos primeiros cinco anos
de vida e que o tratamento com antiinflamatrios poder trazer um enorme
benefcio quando iniciado precocemente no curso da doena. Esses
estudos sugerem que algum grau de
dano irreversvel acontece prematuramente na vida da criana com
asma, provavelmente secundrio a
uma inflamao das vias areas, no
percebida (Wood, 2002).
Os corticosterides so os frmacos que oferecem melhor relao
custoriscobenefcio para o controle da asma. A terapia inalatria s
foi possvel com a introduo de
agentes que reuniram mxima
potncia tpica e mnima biodisponibilidade sistmica (SBAI, SBP &
SBPT, 2002).

ASMA PEDITRICA

Quadro 2
Classificao de gravidade da asma segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma
Intermitente

Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

1 vez/ semana
e < 1 vez/dia

Dirios
mas no contnuos

Dirios
contnuos

Limitao para
grandes
esforos
Faltas
ocasionais ao
trabalho ou
escola

Prejudicadas
Algumas faltas ao
trabalho e escola.
Sintomas com
exerccios
moderados
(subir escadas)

Limitao diria
Falta freqente
ao trabalho e
escola. Sintomas
com exerccios leves
(andar no plano)

Ocasionais
(leves)
Controladas
com BD sem
ida 1a
emergncia

Infreqentes
Algumas
requerendo uso
de corticosteride

Freqentes
Algumas com ida
emergncia, uso de
corticosterides
sistmicos ou
internao

Freqentes
graves
Necessidade de
corticosterides
sistmicos,
internao ou
risco de vida

Sintomas
noturnos**

Raros
2 vezes/ms

Ocasionais
> 2 vezes/ms e
1 vez/semana

Comuns
> 1 vez/semana

Quase dirios
2 vezes por
semana

BD para
alvio

1 vez/
semana

2 vezes/
semana

< 2 vezes/ e < 2


vezes/dia/semana

2 vezes/dia

PFE ou
VEF 1 nas consultas

Pr-BD >
80% previsto

Pr-BD 80%
previsto

Pr-BD entre 60% e


80% previsto

Pr-BD raros
< 60% previsto

Sintomas:
Falta de ar,
aperto no
peito, chiado e
tosse

Atividades

Crises*

1 vez/
semana

Em geral
normais
Falta ocasional
ao trabalho ou
escola

* Pacientes com crises infreqentes, mas que coloquem em risco a vida do paciente, devem ser classificados como tendo asma persistente grave
** Despertar noturno regular com chiado ou tosse sintoma grave
VEF1 = volume de ar expirado no primeiro segundo da manobra de capacidade vital forada (SBPT, 2002)
PFE = pico de fluxo expiratrio e representa o fluxo mximo de ar expirado durante a manobra de capacidade vital forada (SBPT, 2002)
BD = broncodilatador
Fonte: SBAI, SBP & SBPT, 2002

Responsabilidade mdica sobre a conscientizao dos pais e pacientes (1)

Quadro 3
Classificao da gravidade da asma e tratamento segundo
a estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI)
Avaliar
Classificar
Tratar
Crise* diria ou
Referir ao especialista para avaliao e tratamento
contnua, ou
Na impossibilidade de referir:
Sintomas noturnos:
Administrar corticosteride por via inalatria
a criana acorda quase
Asma
Orientar os pais quanto ao que fazer na crise e quando retornar
todas as noites (> 2 vezes/
grave
imediatamente
semana) com tosse ou
Fazer o seguimento em 2 meses
dispnia, ou
Controle ambiental
Histria de
internao por crise de
sibilncia nos ltimos 12
meses
Crises* 1 vez/
Administrar corticosteride VI
semana (mas no
Asma
Encaminhar os menores de 1 ano ao especialista
contnuas), ou
moderada
Orientar os pais quanto ao que fazer na crise e quando retornar
Sintomas noturnos: 1 a 2
imediatamente
vezes/semana
Fazer o seguimento em 2 meses
Controle ambiental
Crises* ou sintomas
Orientar os pais quanto ao que fazer na crise e quando retornar
noturnos: < 1 vez/
Asma
imediatamente
semana e at 3 vezes/
leve
Controle ambiental
ms
* Refere-se a um ou mais sintomas, tais como: dispnia, cansao, dificuldade para respirar, falta de ar, aperto no peito ou sibilncia
Fonte: MS/OPAS, 2003

Existem diferenas de potncia


clnica quando as doses nominais
das diversas preparaes so
comparadas (Quadro 4).
O dipropionato de beclometasona e a budesonida tm sido
usados h vrios anos; so as
drogas consideradas de referncia
para novos produtos inalatrios

de mercado. A fluticasona tem a


potncia tpica mais alta, com
ndice teraputico mais potente
(Rozov, 2002). Consideram-se doses
baixas de corticosterides inalatrios
para crianas at 400 g/dia de
dipropionato de beclometasona;
doses mdias esto situadas entre
400 g a 800 g e doses altas so

aquelas acima de 800 g (MS/


OPAS, 2003). So usualmente
utilizados duas vezes ao dia. Em pacientes graves ou durante exacerbaes, h a possibilidade de
aumento de freqncia. Recomenda-se a prescrio de dipropionato de beclometasona por via
inalatria ou o corticosteride

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ASMA PEDITRICA

Quadro 4
Comparao da potncia tpica entre os corticosterides
Droga
Potncia tpica
Fluticasona
1.200
Budesonida
980
Beclometasona
600
Flunisolida
330
Triancinolona
330
Fonte: SBAI/SBP/SBPT, 2002

inalatrio disponvel no local onde


se fizer o atendimento de pacientes
asmticos. O esquema recomendado iniciar-se com 500 g/dia,
durante dois meses, para qualquer
paciente classificado como tendo
uma asma grave ou moderada
(Quadro 5).
Durante as consultas de acompanhamento, dependendo da evoluo clnica do paciente, reajusta-se a
dose do corticosteride. O acompanhamento da criana asmtica ser

feito periodicamente de 2 em 2
meses, salvo condies clnicas que
determinem um agendamento mais
curto. O paciente, ento, aps cada
reavaliao subseqente, poder ter
a dose reduzida metade, passando
a receber 250 g/dia de beclometasona e, de acordo com a apresentao do produto escolhido,
poder corresponder a uma nica
tomada diria.
O acompanhamento em geral
alcana no mximo 8 meses para o

controle completo dos sintomas.


No se atingindo os objetivos esperados em cada uma das consultas
de seguimento, deve-se encaminhar
o asmtico para avaliao especializada, baseado, sempre, em critrios
clnicos.
Apesar das recomendaes
para o uso precoce de corticosterides, necessrio ser cauteloso quando se tratar de crianas
com idade abaixo de 3 anos.
Nesse grupo, preciso diferenciar os verdadeiros asmticos
daqueles que tm sibilncia
transitria pelo fato de possurem
pequenas vias areas, aproximadamente 80% do total; daqueles que sibilam durante
infeces virais; daqueles que
tm outra doena de base, como,
por exemplo, fibrose cstica ou
mesmo refluxo gastroesofgico
(Rozov, 2002).

Quadro 5
Corticosteride inalatrio recomendado para crianas maiores de 2 meses e menores de 5 anos:
esquema inicial e de manuteno para crianas com asma grave ou moderada
Corticosteride
Apresentao* em forma de spray
Dose total diria
Dose individualizada
para maiores de 2 meses
e menores de 5 anos
Fluticasona
50 e 250 g
100 a 200 g/dia
2 jatos de 50 g 2x/dia
Budesonida
50 e 200 g
100 a 200 g/dia
2 jatos de 50 g 2x/dia
Beclometasona
50 e 250 g
100 a 500 g/dia
1 jato de 250 g 2x/dia
* Alguns dos medicamentos apresentados esto disponveis tambm em apresentaes de p inalatrio e de soluo para nebulizao
Fonte: MS/OPAS, 2003

Responsabilidade mdica sobre a conscientizao dos pais e pacientes (1)

No grupo etrio peditrico,


o corticosteride inalatrio na
forma de aerossol dosimetrado
deve ser obrigatoriamente aplicado atravs de espaador. Existem
no comrcio modelos desenhados para vrios grupos etrios,
podendo-se tambm adapt-los
de garrafas de refrigerantes,
copos de plstico ou at mesmo
de frascos de soro. Os pacientes
com idade superior a 3 ou 4 anos
podem utilizar o corticosteride
sob forma de p (Rozov, 2002).

5. MEDICAMENTOS
DISPONVEIS PARA O
TRATAMENTO DA ASMA

5.1. Broncodilatadores:
beta2 agonistas, xantinas e
anticolinrgicos
As medicaes broncodilatadoras no tm ao antiinflamatria, reservando-se seu uso
para situaes de resgate, de alvio dos sintomas, para prevenir
a obstruo e em associao com
a medicao tpica na asma de
difcil controle.
Os beta2 agonistas de curta durao so os broncodilatadores mais
efetivos e seguros. O incio de ao
rpido e potente, j sendo observado
a partir de 5 a 10 minutos aps a administrao e com uma durao de efeito de 4 a 6 horas. So considerados

medicamentos de resgate, ou seja, devem ser utilizados, quando necessrio, para o alvio dos sintomas presentes. mais efetivo empreg-los dessa
maneira do que de forma regular e
diria. Quando administrados 10 a 30
minutos antes de atividades fsicas, podem prevenir o broncoespasmo induzido por exerccios. Por via oral, os
beta2 agonistas tm um incio de ao
mais lento do que os beta2 inalatrios
e no deveriam ser usados como
opo no tratamento da exacerbao
aguda (Gan & Gruchalla, 2000).
Os beta2 agonistas de longa
durao, como o salmeterol e o formoterol, so medicamentos indicados
na teraputica de manuteno. O
salmeterol tem pico de ao em torno
de 2 a 3 horas e seu efeito broncodilatador chega a ser de 12 a 18
horas. uma droga til na reduo
da hiper-reatividade, na broncodilatao, para controle dos sintomas, e, particularmente, na preveno
dos sintomas noturnos e no broncoespasmo induzido por exerccio. Tem
efeito benfico quando associado a
corticosterides inalatrios, todavia
no deve ser usado como monoterapia nem como substituto da teraputica antiinflamatria no manejo de manuteno da asma persistente (Graham,
2002; Gan & Gruchalla, 2000).
A teofilina e a aminofilina
tm ao broncodilatadora fraca,
com elevado risco de efeitos
colaterais, tendo em vista que a

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dose teraputica muito prxima


da txica. Possuem certo efeito
antiinflamatrio e por isso, em
determinadas situaes de asma
persistente moderada e grave,
podem ser medicamentos auxiliares (Gan & Gruchalla, 2000).
O brometo de ipratrpio tem
efeito broncodilatador menos potente que os beta2 agonistas. O III Consenso Brasileiro (SBAI, SBP & SBPT)
recomenda o seu uso associado ao
beta2 agonista de curta ao no
tratamento, em emergncias, do
episdio agudo grave em crianas
(Rozov, 2002).

5.2. Cromonas
So considerados drogas antiinflamatrias. So muito seguros, o que
torna vantajoso o seu uso em crianas, principalmente em lactentes. No
entanto, estudo de reviso sistemtica mostrou pequeno efeito teraputico da droga, com insuficientes evidncias de benefcio de sua indicao
no tratamento de manuteno da
asma em crianas (Rozov, 2002).

5.3. Antagonistas dos


leucotrienos (montelucaste e
zafirlucaste)
Possuem efeitos antiinflamatrios, so administrados por via
oral e podem reduzir a hiper-responsividade brnquica. As principais indicaes de seu uso seriam aos
pacientes que no conseguem utilizar

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ASMA PEDITRICA

a via inalatria, nos casos de broncoespasmo induzido por exerccios,


como medicao alternativa na asma
persistente leve e como suplementar
na asma persistente grave no
controlada (ao poupadora de
corticosterides) (Rozov, 2002).

5.4. Corticosterides
sistmicos
So fundamentais nas exacerbaes quando no h resposta adequada aos broncodilatadores ou
medicao de manuteno basal. O
plano teraputico usualmente indicado : prednisona ou prednisolona,
na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, sendo a
dosagem mxima em torno de 40 mg
por at 5 a 7 dias, sem necessidade de
reduo gradual (Rozov, 2002).

6. CUSTOS COM A DOENA ,


DISPONIBILIZAO DA
TERAPUTICA E O PLANO
NACIONAL DE CONTROLE
DA ASMA (PNCA)

O custo do tratamento da
asma pode representar uma proporo significativa do oramento
familiar. Nos Estados Unidos, estima-se que o custo oscile entre 5,5%
e 14,5% da renda familiar. Na ndia,
gasta-se o equivalente a 9% da renda
per capita anual (NHLBI, 2002).
Comparaes do custo da
asma em diferentes regies possibilitaram algumas concluses:

as aes preventivas de sade


so menos dispendiosas que o
cuidado hospitalar;
o tratamento realizado na emergncia sai mais caro que o preventivo;
o peso financeiro do tratamento da asma pode ser excessivo
para as famlias.
Vrios estudos na Inglaterra tm
aprofundado as questes relacionadas ao cuidado clnico e suas
implicaes econmicas. Verificou-se
que a integrao entre os cuidados
primrios e secundrios apresentava
uma boa relao custoefetividade.
Outra investigao encontrou que as
intervenes orientadas pela enfermagem, com a finalidade de melhorar o diagnstico e o tratamento da
criana asmtica em unidades primrias, resultaram na reduo dos custos
referentes aos cuidados hospitalares
prestados. Contudo, preciso lembrar
que todos esses desfechos positivos
tendem a diminuir com o passar do
tempo, exigindo aes que sejam
capazes de sustentar a intensidade das
intervenes iniciadas. O cuidado da
asma, prestado por profissionais
treinados, poder estar associado a
desfechos mais favorveis da doena
e tambm possibilidade de reduo
de custos nos servios de sade, pois
o gasto dispendido com o tratamento
preventivo muito menor quando
comparado com a do episdio
agudo (NHLBI, 2002).

No Brasil, lamentavelmente,
poucos pacientes tm acesso ao tratamento continuado, sendo atendidos, na maior parte das vezes, apenas durante as agudizaes de seus
sintomas. Com exceo de alguns
centros, so escassos os servios que
dispem de atendimento ambulatorial especfico para os asmticos.
Por essa razo, grande parte das instituies e organizaes (Organizao
Mundial da Sade, Organizao PanAmericana da Sade, Ministrio da
Sade, por exemplo) relacionadas
asma vem propondo no s normas
de atendimento, mas tambm o
planejamento e a dispensao gratuita
de medicao bsica inalatria para
todos os pacientes.
O Ministrio da Sade, por
meio da Coordenao Nacional de
Pneumologia Sanitria, sensvel ao
problema, instituiu o Dia Nacional
da Asma (21 de junho) e, em 9 de
dezembro de 1999, com o apoio das
sociedades brasileiras de especialidades (Pneumologia e Tisiologia;
Pediatria; Alergia e Imunopatologia;
Clnica Mdica), estabeleceu um
plano nacional de ao preventiva
contra a asma (Plano Nacional de
Controle da Asma/PNCA), incluindo instrues aos pacientes e seus
familiares para conduzir o tratamento
em casa e na escola (MS/Portaria
no 1394/MS, 1999).
Algumas medidas fundamentais
so propostas pelo PNCA, como o

Responsabilidade mdica sobre a conscientizao dos pais e pacientes (1)

treinamento de profissionais de sade,


criao de sistema de referncia e
contra-referncia, padronizao teraputica e disponibilidade de medicamentos inalatrios e insumos. Os
objetivos a serem atingidos a partir da
implantao do PNCA seriam a reduo do atendimento de emergncia,
de hospitalizao, do consumo de oxignio, do uso de equipamentos de
nebulizao, dos custos de medicamentos e do absentesmo escolar e no
trabalho (Camargos & Profeta, 2002).
Belo Horizonte e tambm
algumas cidades que compem a
Regio Metropolitana de Porto
Alegre, Braslia, Campo Grande, Rio
de Janeiro e Curitiba tm programas
de asma em andamento. Esses
projetos encontram-se em diferentes
fases de implantao, desde 1997
(Camargos & Profeta, 2002).
Dados referentes aos resultados encontrados em Belo Horizonte
mostram uma reduo de 85% no
nmero de atendimentos em servios de emergncia, e de 76% em
internaes registradas (Fischer &
Camargos, 2002).
A atitude mais vivel para o
momento concretizar as regras
bsicas de manejo para o maior
nmero possvel de pacientes, em
ambulatrios, unidades assistenciais,
servios e demais setores pertinentes,
e conduzir os casos individuais mais
difceis por meio de protocolos. E
tudo isto planejado com bases

slidas, recursos eficazes e com a


melhor relao custorisco
benefcio (Silva e cols., 2001).

7. EDUCAO VERSUS
CONTROLE DA DOENA

O objetivo principal da abordagem da asma deve ser o controle


da evoluo da doena e a preveno
dos sintomas e dos episdios agudos,
condies essas que, por sua vez, esto
submetidas s mais variadas influncias.
Isto pode ser mais bem entendido se
imaginarmos crculos concntricos

13

originando-se do paciente asmtico


(Figura 2) (Clark & Partridge, 2002).
Cada um desses crculos representaria pessoas, organizaes, programas e instrumentos polticos, com
funes definidas para a obteno
do efeito teraputico pleno. Esses
crculos teriam a capacidade de se
relacionar uns com os outros, de tal
forma que o resultado final pudesse
ser um desfecho mais favorvel da
doena, como, por exemplo, a
conquista de pouca sintomatologia
ativa e, conseqentemente, menor
uso do sistema de sade.

Manejo da asma
pelo paciente
Envolvimento familiar
Experincia clnica
Participao da comunidade

Figura 2. Crculos que influenciam o


controle da asma (modificado de Clark
& Partridge, 2002)

14

ASMA PEDITRICA

Mais prximo do paciente se


posiciona o crculo que considerado o de maior importncia para
ele, principalmente ao se tratar de
uma criana. Este crculo tem a
representao central na figura da
famlia ou de outras pessoas que
possam ser responsveis pelos cuidados de sade. Assim, intervenes
direcionadas aos membros da
famlia tm se mostrado eficazes em
melhorar no s a habilidade para
ajudar o paciente no manejo da
doena como tambm no relacionamento interpessoal.
O controle satisfatrio da asma
requer o uso correto dos medicamentos prescritos e a garantia de
uma parceria contnua entre o clnico
e o paciente, de modo que se assegurem ajustes necessrios do regime
teraputico durante o perodo de
acompanhamento. O mdico tem
o papel primordial de ajudar o
paciente a entender como proceder
para prevenir o aparecimento de
sintomas.
A escola pode ser considerada
um local de grande utilidade para
divulgao de informaes. As
crianas e adolescentes passam um
nmero significativo de horas nos
estabelecimentos de ensino onde a
asma a principal razo para que

um estudante venha a tomar um


medicamento. Apesar dessa constatao, praticamente no existem,
hoje em dia, programas de atendimento aos escolares asmticos. A
meta deveria ser priorizar a transmisso de conhecimento ao professor para que ele se sinta seguro o
suficiente para prestar cuidados
queles sob sua responsabilidade
(Clark & Partridge, 2002; Bevis,
1990)

8. B ARREIRAS DETECTADAS
VERSUS DIFICULDADES NO
CONTROLE EFETIVO DA
DOENA

Os estudos realizados sugerem


que a habilidade do paciente no
controle de uma doena crnica
como a asma depende de seu nvel
de auto-regulao. A teoria de autoregulao afirma que o grau pelo
qual os pacientes adquirem habilidade depende de vrios fatores
externos e internos. Esses fatores se
constituem muitas vezes em barreiras impeditivas de um controle
adequado da doena. So entendidos como intrapessoais, exclusivos
de um indivduo e desconhecidos
aos profissionais envolvidos no atendimento clnico. Incluem caracte-

rsticas de personalidade, motivao,


medos, experincias prvias e tantos
outros atributos psicossociais. Dessa
maneira, mdico e paciente podem
ter uma tica completamente diferente em relao ao que consideram
como controle da doena. Enquanto
para o primeiro essencial o parmetro clnico, por exemplo uma
melhora do VEF1, para o outro ser
vital a conquista de um ganho
pessoal, como a possibilidade de
participao em eventos sociais, em
jogos de futebol etc.
Supe-se que os fatores internos e externos possam influenciar o
comportamento. Como cada indivduo tem a sua prpria personalidade, sua experincia pregressa e
ambio, uma abordagem plausvel
poderia ser a de tentar modificar as
caractersticas intrapessoais. O processo para a mudana de comportamento, no entanto, envolveria um
esforo considervel, exigiria um
tempo prolongado e um profundo
conhecimento e percia em psicologia. Portanto, a soluo mais prtica
e vivel para essa questo centralizar
a ateno em melhorar o comportamento do paciente por meio do aumento da habilidade de auto-regulao, que pode ser observado e por
isso mesmo monitorado e facil-

1
Fluxo expiratrio forado mximo (FEFmax): representa o fluxo mximo de ar durante a manobra de capacidade vital forada. Essa
grandeza denominada PICO DE FLUXO EXPIRATRIO (PFE) e expressa em litros por segundo utilizando-se equipamento
especializado denominado peak flow (SBPT, 2002).

Responsabilidade mdica sobre a conscientizao dos pais e pacientes (1)

mente conseguido e ampliado. Mais


do que focalizar na informao sobre a asma, a educao do paciente
precisa oferecer diferentes e melhores maneiras de auto-regulao. Isto
inclui a possibilidade de que os pacientes estejam aptos a analisar os
dados coletados a partir dos sintomas apresentados e do monitoramento do pico de fluxo expiratrio,
e a aprender como utilizar critrios
especficos para avaliar a efetividade
dos medicamentos empregados e
julgar o efeito real da exposio aos
aeroalrgenos ou agentes irritantes
no aparecimento dos sintomas
respiratrios. Esse processo de
educao d ao paciente capacidade
de fazer um uso mais adequado e
racional das orientaes recebidas,
de desenvolver sua prpria estratgia de controle da doena dentro
do que lhe foi transmitido. A maior
parte dos programas de educao
no parece oferecer ao paciente
essas habilidades, preocupando-se
simplesmente em oferecer orientaes e informaes de como utilizar o plano de ao estabelecido
e o peak flow. Lamentavelmente,
mesmo esses esforos no parecem ocorrer com muita freqncia. Na Inglaterra, um estudo feito
com 2.400 pacientes mostrou que
menos de 50% deles alegaram que
no haviam recebido informaes
sobre a asma na poca em que o
diagnstico havia sido feito. Mais

de 90% referiram que no haviam


recebido nenhum plano de ao
ou qualquer medicamento. Cerca
de 50% afirmaram no terem
sido instrudos em como reconhecer o incio de um episdio
agudo ou em como proceder durante a crise.
H diversas tcnicas que os
clnicos podem usar para encorajar
a auto-regulao de seus pacientes,
tais como:
auto-avaliao, ou seja, meios
pelos quais o paciente seja capaz de aprender como observar a ele prprio e a sua doena,
por exemplo: monitoramento
do peak flow ou uso de uma
caderneta para anotao diria
dos sintomas;
encorajar os pacientes a observar se as recomendaes, como
o uso adequado dos medicamentos ou o afastamento de
um determinado agente desencadeante, realmente so capazes
de reduzir os sintomas;
ajudar o paciente a conseguir
aes e resultados, isto , tornlo capaz de ter expectativas
apropriadas de desfecho;
dar instrues por escrito que
reforcem o uso diferenciado dos
medicamentos quando os sintomas se modificam, permitindo que o paciente tome
decises cada vez mais conscientes;

15

dar ao paciente indicaes de


que o plano teraputico de sucesso inclui, por exemplo, dormir a noite toda ou fazer exerccios sem apresentar sintomas.
Isto pode aprimorar o seu julgamento e tornar mais apropriado o uso de medicamentos;
dar mensagens de confiana
sobre a habilidade do paciente
em controlar a doena e verbalmente reforar os relatos do
paciente de aes consideradas
como positivas no manejo da
asma, servindo para promover auto-confiana (Clark &
Partridge, 2002).

9. EDUCAO E

ACONSELHAMENTO: O
MDICO EST PREPARADO
PARA OFEREC-LOS AO
PACIENTE ASMTICO?

O manejo das doenas crnicas


requer uma parceria entre o mdico
e o paciente com o objetivo principal de melhorar o nvel de autoregulao. essencial que essa parceria e a compreenso das responsabilidades, tanto por um como pelo
outro, j sejam estabelecidas antes
mesmo que se faa um plano
teraputico por escrito (Ponte, 1999).
A maioria das intervenes oferecidas aos pacientes pelos mdicos
envolve a prescrio de medicamentos. Para indicar um determi-

16

ASMA PEDITRICA

nado produto farmacutico, o mdico precisa saber a quem administrar tal tratamento, qual a dosagem recomendada e estar atento ao
acompanhamento da doena e aos
efeitos teraputicos.
Dessa forma, responder s
mesmas perguntas e seguir um
protocolo preestabelecido em relao educao em asma poderia
ser um modo de torn-la mais
aceitvel aos clnicos e uma forma
de abordagem que est baseada em
evidncias j disponveis (Clark &
Partridge, 2002).
Os profissionais de sade
devem alcanar o conhecimento e
os requisitos bsicos exigidos para
o manejo de pacientes asmticos.
essencial, tambm, que estejam aptos
a avaliar as necessidades individuais
e a eficcia do programa de educao. Alguns pases j dispem de
um programa de educao voltado
para os prprios educadores e
disponibilizam certificados nacionais com a finalidade de destacar
os j capacitados. Com isso, tornase possvel padronizar a informao e, concomitantemente, melhorar a qualidade da ateno prestada
(Boulet, 1999).

9.1. No-adeso
do paciente asmtico
As taxas de no-adeso teraputica, em todas as doenas incluindo a asma, so muito elevadas,

variando de 40% a 70% (Bender


2002; Urquhart, 1996). Entre
crianas asmticas, as taxas de noadeso esto freqentemente
abaixo de 50% nos pases desenvolvidos (Bender, 2002). Os
mdicos tm as mesmas chances
que o acaso para predizer quais os
pacientes que seguiro as instrues
teraputicas. Em geral, a adeso e
o controle efetivo da doena no
se correlacionam bem com qualquer
caracterstica atribuda ao paciente,
como idade, sexo, raa, renda familiar ou escolaridade. A adeso
pode ser intensificada em algumas
circunstncias, principalmente quando o paciente ou seu responsvel
for capaz de:
fazer uma correta avaliao do
riscobenefcio de suas aes;
estiver apto a compreender
que qualquer risco, como, por
exemplo, de hospitalizao ou
de morte, aplica-se inclusive a
ele e no exclusivamente aos
outros;
sentir-se seguro em utilizar o
medicamento prescrito aps
ter resolvido as preocupaes,
dvidas e os medos anteriormente existentes sobre seu uso;
sentir-se no controle da situao e manter uma boa relao
de comunicao com o profissional de sade, responsvel pelo seu acompanhamento.

Pelo exposto pode-se concluir


que o bloco bsico de construo
para uma subseqente adeso ser,
portanto, sugerir que todos os
pacientes e seus responsveis sejam
submetidos a um programa de
educao e que aqueles sob um
risco mais elevado devam se
constituir num alvo prioritrio e
diferenciado (Clark & Partridge,
2002).

9.2. Conseqncias da
no-adeso
A no-adeso s orientaes
mdicas se apresenta sob vrias formas: no-aquisio dos medicamentos prescritos, dosagens ou
intervalos de administrao incorretos e descontinuao prematura do
tratamento. Os pacientes, tambm,
podem no realizar medidas rotineiras de pico de fluxo expiratrio,
no seguir as recomendaes para
um controle ambiental adequado ou,
mesmo, no alcanar uma tcnica
inalatria eficiente.
A no-adeso reduz, ainda, a
efetividade dos regimes teraputicos porque as drogas podem
no atingir seu completo potencial
teraputico e econmico, a menos
que sejam administradas dentro
de limites tolerveis (Milgrome
e cols., 2001).
Cerca de 50% de 1,8 bilho de
prescries, anualmente emitidas

Responsabilidade mdica sobre a conscientizao dos pais e pacientes (1)

nos EUA, so seguidas de forma


inadequada. A estimativa de que
30% a 50% de todos os receiturios
no consigam atingir os efeitos
teraputicos esperados (Mellins
e cols., 2000).
O sistema americano de sade
tem gastos anuais que ultrapassam
os 100 bilhes de dlares, conseqentes no-adeso.

9.3. Aceitao dos protocolos


pelos mdicos
O mdico tem a responsabilidade de estar atualizado com o conhecimento vigente de modo que
assegure que todos os seus pacientes
recebam tratamento apropriado.
Todavia, muitos profissionais no
esto familiarizados com os
consensos vigentes. Um inqurito
realizado em um hospital universitrio americano mostrou que os
docentes e os residentes apresentaram um percentual mdio de acertos
de 60% 2%, num teste de mltipla
escolha voltado para a asma. De
maneira geral, os especialistas tiveram
uma pontuao maior, ainda que
tambm no fossem integralmente
capazes de avaliar corretamente a
gravidade da doena (BlessinMoore, 1996).
Entre ns limitado o conhecimento sobra a asma. Um estudo conduzido no Rio de Janeiro (Cunha
e cols., 2003) verificou que 70% dos

pediatras analisados no prescreviam


espaadores, rotineiramente, como
coadjuvante da terapia inalatria e
84% deles no foram capazes de usar
a classificao de gravidade recomendada pelo Consenso Brasileiro (SBAI,
SBP & SBPT, 2002).
Outra investigao (Doerschug
e cols., 1999) apontou um aumento
de 25,7%, em 1999, no uso de medicamentos profilticos prescritos
por pediatras, comparado com os
64,6% prescritos por alergistas e os
63,3% por pneumologistas.
O resultado de um inqurito
(Flores e cols., 2000) tambm
realizado entre pediatras apontou
cinco questes, classificadas por esses
profissionais como relevantes para o
seguimento das determinaes
sugeridas pelos consensos:
simplicidade de contedo;
factibilidade/praticidade para
aplicao rotineira;
conceitos e aplicaes baseados
em evidncias disponveis;
evidncia de levar a melhora
clnica;
coerncia com as aes propostas.
preciso ponderar que os consensos que estabelecem planos de
tratamento baseados, essencialmente,
na opinio de especialistas nem
sempre refletem as opes teraputicas escolhidas pelos clnicos. Alm
disso, os mdicos podem ter motivaes insuficientes para conseguir

17

modificar ou mesmo superar as


aes da prtica clnica a que esto
habituados, fazendo com que os
protocolos no sejam seguidos como
o proposto (Milgrom e cols., 2001;
Cabana e cols., 1999).

9.4. Programa de educao em


asma: qual o modelo a seguir?
O programa de educao pre
cisa variar, ajustando-se a cada
paciente. Se o foco for, como se supe, ajudar o paciente a conseguir
maior auto-regulao, o desafio educacional ser o quanto de observao
e habilidade individual podero ser
ampliados e no somente o quanto
de informao dever ser transmitida. Ao se constatar que o paciente
tem caractersticas de um elevado
nvel de auto-regulao, ento o
processo educacional dever ser o
mais simplificado possvel, fornecendo critrios para avaliar os
efeitos do plano teraputico fornecido pelo mdico. Esse tipo de paciente ou de seu responsvel ser beneficiado ao prov-lo com meios
apropriados de monitorizao da
asma e com orientaes direcionadas para outras fontes de informao sobre a doena. Ao contrrio,
para aqueles em que a auto-regulao
estiver num nvel baixo, uma
educao intensiva ser necessria e
dever estar baseada em estratgia de
ensino progressivo para que o
paciente consiga ter, enfim, a opor-

18

ASMA PEDITRICA

tunidade de aprender como monitorar e avaliar seus sintomas. claro


que, em ambos os nveis de autoregulao, medidas de suporte
devero estar presentes e de modo
que no conflitem com a cultura do
paciente, seus hbitos, atitudes e a sua
preferncia lingstica. A questo
aqui que o alvo da educao precisa se mover. O enfoque de dar
informaes baseadas em suposies
sobre quais seriam as razes capazes
de fazer uma pessoa a aceitar as recomendaes clnicas deve voltar-se para
o que preciso fazer para que o
paciente adquira habilidades especficas. Isso o permitiria realizar estratgias de manejo da doena que
fossem as mais adequadas para o seu
quadro e as mais prximas ao idealmente proposto pelo mdico (Clark
& Partridge, 2002).

9.5. Acompanhamento do
paciente asmtico
Alguns sinais so indicativos ao
mdico de que o processo educacional dever continuar. Uma crise
de sibilncia, por exemplo, sugere
que tanto o regime teraputico
institudo no est sendo eficaz
como tambm que o paciente no
est seguindo as orientaes conforme o determinado. preciso rever
como o paciente est utilizando a
medicao para que se possa fazer
a distino entre uma e outra causa
de resposta clnica insatisfatria.

Caso estejamos diante de uma noadeso ao tratamento, o aconselhamento aos responsveis ou ao


prprio paciente torna-se imprescindvel. Ser que a auto-monitorizao dos sintomas est sendo
realizada de maneira adequada? O
que essas observaes sugerem ao
paciente sobre o porqu dos sintomas estarem ocorrendo? Que estratgias poderiam levar a um controle
mais adequado, como, por exemplo,
proporcionar intervalos diferentes
de dosagem? Rever as situaes em
que o uso de medicamentos preventivos estaria indicado? Alterar as
medidas para evitar agentes desencadeantes? Se houver uma grande
preocupao sobre a intensidade
dos sintomas, um reforo do programa educacional dever ser aplicado. Uma situao bastante comum na prtica diria se refere ao
uso de beta 2-agonista sob aerossol
dosimetrado. Sabe-se que a habilidade do uso desses dispositivos
inalatrios parece se deteriorar com
o passar do tempo, j se iniciando
cerca de 2 semanas aps serem em
dadas as instrues iniciais. Menos
da metade dos pacientes que
recebem prescries indicando a
utilizao da via inalatria cumpre
adequadamente as determinaes
recebidas (Clark & Partridge, 2002).
Ateno contnua e demonstrao
pelo mdico a cada consulta de
acompanhamento so requisitos

necessrios para garantir o uso


adequado desses dispositivos.
No programa de educao, o
clnico dever utilizar tcnicas
especficas de comunicao que
tornem o paciente capaz de obter o
mximo dessa interao. As tcnicas,
embora de fcil execuo, no so
muito empregadas. Elas visam:
demonstrar interesse (de forma
no-verbalizada);
encorajar (de forma no-verbalizada);
elogiar, verbalmente, as aes
adequadamente executadas;
manter uma conversao interativa;
descobrir possveis preocupaes e aborrecimentos existentes;
tranqilizar com informaes
especficas;
ajustar esquemas de medicao
a rotina do paciente e da famlia;
obter a concordncia do paciente sobre qual o objetivo a
ser atingido a curto prazo;
rever juntamente com o paciente o plano teraputico a ser
empregado a longo prazo;
ajudar o paciente a usar critrios
para a tomada de deciso referente ao manejo da asma
(Clark & Partridge, 2002).

9.6. O papel da equipe de sade


Em geral, o envolvimento dos
profissionais de sade na educao
de condies crnicas, como a asma,

Responsabilidade mdica sobre a conscientizao dos pais e pacientes (1)

difere enormemente. A meta a ser


atingida varia de acordo com a
situao clnica, socioeconmica e
cultural do paciente e da doena em
questo. O desafio ser colocar os
pacientes de for ma coordenada
dentro dos vrios crculos (Figura 1)
e proceder de maneira a prestar assistncia aos pacientes, para que eles,
ento, possam controlar a doena efetivamente. A educao do paciente
feita pelo mdico parece ser uma das
formas mais produtivas de assistncia. Resumidamente, poderamos
dizer que o papel do profissional de
sade na educao vital para a assistncia dos pacientes com asma.
Em sistemas de sade com demanda elevada, nos quais nem sempre o mesmo profissional que
atende ao paciente ao longo do
perodo de acompanhamento, fica
comprometida a tarefa de educar.
Se os profissionais fornecem mensagens ou orientaes educacionais
diferentes entre si, isto acaba resultando em confuso. Estudos sugerem que o mdico quem deve
estar frente do programa educacional por duas razes principais:
sob a perspectiva do paciente,
o mdico continua a ser o provedor de maior credibilidade
das orientaes teraputicas;
os regimes teraputicos mais
bem-sucedidos, isto , os mais
facilmente cumpridos, so aqueles resultantes de um processo

de negociao estabelecido entre


o paciente e o mdico (Clark &
Partridge, 2002).
O mdico, na maioria dos
sistemas de sade, continua a ser o
profissional que prescreve os
medicamentos, porm, enfermeiros,
fisioterapeutas e outros profissionais
de sade podem colaborar, orientando, intensificando e reforando as
mensagens-chave de um modo
coeso e sistemtico. As aes coordenadas, principalmente aquelas
voltadas para a aquisio da habilidade
do paciente para a auto-regulao, podem conseguir o controle da doena
de forma significativa. Estudos tm
mostrado a importncia de uma
equipe multiprofissional de sade que
atue de forma conjunta e com os
mesmos objetivos.
O profissional de sade capaz
de coordenar o tratamento e a
educao do paciente apenas com
cinco aes bsicas (Quadro 6).

19

Ao 1 Inicialmente, temos
de nos assegurar de que o programa
de educao em asma est de
acordo com o Consenso Nacional
vigente. Inmeros estudos tm
mostrado que, na prtica diria, os
mdicos no seguem os protocolos
estabelecidos por vrias razes:
falta de percepo da importncia;
falta de familiaridade;
no-concordncia com os protocolos estabelecidos;
baixo nvel de auto-confiana
para usar os protocolos;
pouca confiana nos protocolos para conseguir os resultados
desejados;
pouca motivao para a mudana da prtica mdica;
dificuldade de seguir as orientaes propostas;
falta de aes polticas que reforcem e estimulem a aplicao
dos protocolos.

Quadro 6
Aes que possibilitam tornar eficiente a
educao do paciente
1. Garantir que o programa de educao esteja de acordo com o Consenso Nacional
2. Centralizar o programa de educao na aquisio ou no desenvolvimento da
auto-regulao
3. Criar um plano institucional abrangente para o tratamento e para a educao
4. Encorajar o uso clnico de comprovadas tcnicas educacionais e de comunicao
5. Trabalhar com profissionais fora da rea de sade, de modo a coordenar
esforos comunitrios mais amplos
Fonte: Clark & Partridge, 2002

20

ASMA PEDITRICA

Intervenes direcionadas para


essas situaes poderiam aumentar
o grau de concordncia entre a prtica mdica diria e as recomendaes preconizadas pelos especialistas.
Ao 2 Outra questo de
relevncia no bombardear o
paciente com uma quantidade enorme de informaes.
Aprendendo como observar,
avaliar e experimentar novos caminhos
para controlar os sintomas respiratrios com a ajuda do mdico, os pacientes provavelmente elaboraro estratgias mais efetivas, que estaro
motivados a continuar a usar. Alm
disso, quando a estratgia no for mais
efetiva, o paciente saber como elaborar
uma nova, mais eficaz, e novamente
em parceria com o seu mdico.
Ao 3 No consultrio, no
ambulatrio ou no hospital, preciso desenvolver um plano amplo de
tratamento e de educao do paciente asmtico. O segredo de tal
plano a utilizao do conhecimento e do tempo disponvel de cada
um dos profissionais de sade envolvidos no atendimento. As mensagens-chave so inicialmente introduzidas ao paciente pelo mdico, e
ampliadas e reforadas pelos outros
membros da equipe, de um modo
sinrgico e coordenado. bem-vinda a integrao de grupos voluntrios ou at mesmo de empresas
patrocinadoras, como indstrias farmacuticas, que possibilitaro a

oportunidade de um programa de
educao complementar mais abrangente. A participao da comunidade,
por meio de escolas e creches, dever
ser sempre incentivada.
Ao 4 Os profissionais de
sade devem desenvolver habilidades de aconselhamento e de orientao aos pacientes e a seus familiares, usando tcnicas de educao e de
comunicao associadas s caractersticas positivas do comportamento do
paciente e melhora do desfecho que
ser conseguido a longo prazo.
Ao 5 Os mdicos podem
auxiliar os pacientes asmticos fora do
ambiente hospitalar, com participaes
no planejamento ou na execuo de
programas governamentais ou de
organizaes voluntrias. preciso
coordenar e assegurar a concretizao
de esforos voltados para o benefcio
da comunidade, em que os pacientes
asmticos se encontram inseridos.
importante integrar o programa de educao com a rotina
mdica. A equipe de sade dever
estar atualizada com o conhecimento vigente. H evidncias de que,
mesmo com tempo de consulta
mais reduzido, possvel manter
uma boa relao mdicopaciente

10. CONCLUSO
A educao do paciente asmtico ocorre a cada consulta mdica
mediante a interao mdicopa-

ciente. Comea estabelecendo-se


uma parceria baseada em compreenso e na comunicao aberta.
Paciente e mdico precisam ter os
mesmos objetivos, e o programa de
educao deve estar totalmente
integrado prtica clnica diria.
Conseguir um equilbrio entre a
segurana e a eficcia teraputica, na
asma peditrica, requer um programa
de educao e um plano teraputico
bem fundamentados, e o grande
desafio que devemos enfrentar.
Os medicamentos para controle
da asma, quando utilizados adequadamente, possibilitam um equilbrio
satisfatrio entre segurana e eficcia
para a maioria dos pacientes. Nas
crianas, todavia, a habilidade de se
conseguir o uso apropriado das medicaes e a adeso do paciente ao
regime prescrito se constitui em uma
barreira efetiva ao tratamento. Um
tratamento adequado, no cenrio
peditrico, requer uma estrutura de
suporte que inclua no somente o
mdico e outros profissionais de sade mas tambm um envolvimento
da comunidade, em determinadas
populaes.
Os mdicos precisam elaborar
um plano medicamentoso, preferencialmente por escrito, em parceria
com o paciente, que dever ser encorajado a desenvolver suficiente habilidade de auto-regulao para que
obtenha o sucesso teraputico desejado. Alm do mais, estabelecer e pro-

Responsabilidade mdica sobre a conscientizao dos pais e pacientes (1)

gramar consultas de acompanhamento possibilitam aumentar a probabilidade de manter um contato


contnuo com o paciente e, assim,
garantir uma evoluo clnica
favorvel.
Nas visitas subseqentes, o plano
de ao dever ser reforado e a adeso teraputica, monitorada. O ideal
seria que o clnico conseguisse estar
disponvel para o paciente, de tal
forma que pudesse esclarecer qualquer dvida surgida, bem como
fornecer orientaes para as eventuais
exacerbaes ou outras emergncias
ocorridas devido asma, o que nem

sempre conseguido por vrias


razes, dentre elas a prpria organizao do sistema de sade.
Algumas populaes peditricas, particularmente aquelas mais
carentes e com idade inferior a 5
anos, exigem um suporte social mais
abrangente. Intensificar o reconhecimento e o diagnstico da doena
nesses grupos pode ser de grande
benefcio. To logo se faa o diagnstico de asma, um plano teraputico deve ser desenvolvido e implementado rapidamente; porm, para
assegurar uma adeso consistente
em tais populaes especiais,

21

imperioso que haja um amplo envolvimento da comunidade na qual


esto inseridas. Escolas e creches,
por exemplo, poderiam ser envolvidas, participando mediante monitoramento dos sintomas de asma e
administrao da medicao prescrita, melhorando, assim, no s a
adeso, mas tambm a evoluo da
doena.
Em ltima anlise, qualquer
ao que focalize, primariamente, o
paciente, o programa de educao
e a continuidade dos cuidados de
sade carrega a premissa bsica de
conquistar a preveno e o controle.

22

ASMA PEDITRICA

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ASMA PEDITRICA

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