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www.elsevier.es/rcp
Artculo de revisin
y Sandra Pineros-Ortz
a
b
c
Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Clnica Medelln y Fundacin Panzen, Medelln, Colombia
Departamento de Psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia
Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Universidad Nacional de Colombia y Clnica Nuestra Senora
de la Paz, Bogot, Colombia
r e s u m e n
en la prctica psiquitrica, pero debido a que el DSM-IV-TR era insuciente para el trabajo
On-line el xxx
clnico actual, el Congreso de la Asociacin Psiquitrica Americana ha hecho pblico el DSM5, que incluye modicaciones a algunos aspectos de la psiquiatra infantil, ya que muchos
Palabras clave:
DSM-5
ninez
y la adolescencia pasan a otros captulos, se anaden
nuevos criterios diagnsticos o
Disregulacin afectiva
se introducen nuevos trminos, de modo que resulta muy importante dar a conocer a los
Autismo
TDAH
se vern enfrentados.
2015 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de Asociacin Colombiana de
Trastorno de la alimentacin y la
Psiquiatra.
conducta alimentaria
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) and the International
DSM-5
Statistical Classication of Diseases and related health problems (ICD) integrate the diagnos-
Mood dysregulation
tic criteria commonly used in psychiatric practice, but the DSM-IV-TR was insufcient for
Autism
current clinical work. The DSM-5 was rst made public in May at the Congress of the Ameri-
ADHD
can Psychiatric Association, and it includes changes to some aspects of Child Psychiatry,
as many of the conditions that were at the beginning in chapter of infancy, childhood
Este artculo se present como simposio en el 52.o Congreso Colombiano de Psiquiatra, realizado en Cartagena, Colombia, el 10-14
de octubre de 2013.
Cmo citar este artculo: Botero-Franco D, et al. Implicaciones clnicas de los cambios del DSM-5 en psiquiatra infantil. Fortalezas y debilidades
de los cambios. Rev Colomb Psiquiat. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.08.001
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico julio 02, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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and adolescence disorders have been transferred to other chapters and there are new diagnostic criteria or new terms are added. It is therefore important to provide it to Psychiatrists
who attend children in order to assess the changes they will be facing in the nomenclature
and classication in pursuit of a better classication of the childhood psychopathology.
2015 Published by Elsevier Espaa, S.L.U. on behalf of Asociacin Colombiana de
Psiquiatra.
Introduccin
Respecto a la anterior versin (DSMIV-TR) publicada en 2000,
el DSM5 publicado en 2013 incluye cambios asociados a la
organizacin de los trastornos dentro del manual segn el
ciclo vital, de manera que los trastornos del desarrollo quedan
ubicados primero y los neurocognitivos, al nal. Los trastornos se enmarcan en edad, sexo y caractersticas del desarrollo
del paciente, y se elimina el sistema multiaxial que creaba
distinciones articiales.
En cuanto a los trastornos de la infancia, el DSM-IV-TR
dedicaba una de sus clases diagnsticas a los Trastornos de
o la adolescencia, en el que se
inicio en la infancia, la ninez
agrupaba la mayora de los trastornos de la especialidad; sin
embargo, considerando que los trastornos continan a travs
de la vida, el DSM5 propone una visin evolutiva y cambia algunos de los criterios en cuanto a la edad de comienzo
y la continuacin de algunos trastornos despus de los
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Moderado
Grave
Profundo
Conceptual
Social
Prctico
interpretan senales
sociales
Lenguaje limitado a frases cortas
y simples; los familiares son fuente
de apoyo
al TDAH o pasar por alto la presencia de trastornos de ansiedad debido al mayor esfuerzo que deben realizar estudiando
para compensar las falencias1,5 .
Los trastornos del espectro autista (TEA) son un amplio
y hetereogneo grupo de sntomas que tpicamente se des
arrollan durante los primeros 3 anos
de vida. Se caracterizan
por una trada de dcit del lenguaje y la comunicacin,
B.
C.
D.
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B.
C.
D.
E.
cambios)
la misma comida, preguntas repetitivas o extrema incomodidad motivada por pequenos
Intereses altamente restrictivos y jos de intensidad desmesurada (como una fuerte vinculacin
o preocupacin por objetos inusuales y por intereses excesivamente circunscritos y perseverantes)
Hiperreactividad o hiporreactividad a los estmulos sensoriales o inusual inters en aspectos
sensoriales del entorno (como aparente indiferencia al dolor/calor/fro, respuesta adversa a
sonidos o texturas especcas, sentido exacerbado del olfato o del tacto, fascinacin por las luces
o los objetos que ruedan)
Los sntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no llegar a manifestarse
plenamente hasta que las exigencias sociales exceden las limitadas capacidades)
La conjuncin de sntomas limita el funcionamiento cotidiano
Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual o por el retraso global del
desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del autismo con frecuencia
coinciden; para hacer diagnsticos de comorbilidades de un trastorno del espectro del autismo y
discapacidad intelectual, la comunicacin social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel
general de desarrollo
acompanante
Con o sin deterioro del lenguaje
acompanante
Asociado a una afeccin mdica
o gentica o a un factor
ambiental conocidos
Asociado a otro trastorno del
desarrollo neurolgico, mental
o del comportamiento
Asociado con catatonia
Segn el DSM5, los individuos con un TEA deben presentar sntomas desde temprano en la infancia, aun si solo se
los reconoce tiempo despus, lo que permite diagnosticar a
las personas que solo maniestan los sntomas cuando las
exigencias sociales exceden su capacidad. A diferencia del
DSMIV, cuyos criterios se centraban en la identicacin de
ninos
en edad escolar, este cambio del DSM5 es til para la
mayores1,9,10 .
identicacin del trastorno en ninos
Una completa evaluacin para los trastornos autistas debe
tener en cuenta cualquier retraso cognitivo o alteraciones en
el desarrollo del lenguaje, cualquier retroceso en habilidades
ya adquiridas y la falta de atencin a un objeto y a una persona
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Dominio
Comunicacin social
Dcit grave en comunicacin, limitacin
en inicio de relaciones sociales
Se debe
cuando se requieran medidas para evitar el dano.
diferenciarlos cuidadosamente de los trastornos por tics, que
se presentan con mayor frecuencia en ojos, cabeza y hombros y son ms variables en su presentacin (rpidos, breves
y uctuantes), y tambin de los movimientos estereotipados
del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), en el que el paciente
teiene urgencia por realizarlos segn ciertas reglas como en la
tricotilomana o la excoriacin cutnea17,18 .
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Tabla 5 Criterios del DSM5: trastorno por dcit de atencin con hiperactividad
A. Un patrn persistente de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad que interere con el funcionamiento o el desarrollo, caracterizado
por (1) y/o (2):
1. Inatencin:
Al menos 6 de los siguientes sntomas han persistido al menos 6 meses en un grado que no se corresponde con el nivel del desarrollo
del sujeto y que repercuten directamente de manera negativa en las actividades sociales y acadmicas/ocupacionales.
Nota: los sntomas no son una manifestacin de comportamiento oposicionista, desaante, hostil o una falla para entender las tareas
de edad
B. Varios sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin estaban presentes antes de los 12 anos
C. Varios de los sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo, en la casa, la
escuela o el trabajo, con amigos o familiares y en otras actividades)
social, acadmico o laboral o la reducen
D. Evidencia clara de que los sntomas intereren con la calidad del desempeno
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de esquizofrenia u otro trastorno psictico o de otro trastorno mental (por
ejemplo, trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad, intoxicacin
por sustancias o abstinencia)
Nota: DSM-5 no excluye el diagnstico de TDAH en personas con TEA
Especicar si:
Presentacin combinada: si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses
Presentacin con predominio del dcit de atencin: si se satisface el criterio A1 pero no el A2 durante los ltimos 6 meses
Presentacin con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el criterio A2 pero no el A1 durante los ltimos 6 meses
Especicar si:
En remisin parcial
Especicar la gravedad actual:
Leve, moderada, grave
menos cinco sntomas. Este cambio permite incluir en el diagnstico algunos adultos a los que se clasicaba como TDAH
en remisin parcial o TDAH no especicado y no reciban tratamiento (tabla 5).
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y adolescentes
4. Discute a menudo con la autoridad, o con los adultos en el caso de ninos
5. A menudo desafa activamente o rechaza satisfacer la peticin de guras de autoridad o las normas
6. A menudo molesta a los dems deliberadamente
7. A menudo culpa a los dems por sus errores o su mal comportamiento
Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los ltimos 6 meses
Nota: se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir de los sintomticos los que se considere
de menos de 5 anos,
el comportamiento debe aparecer casi todos los das durante un periodo
dentro de los lmites normales. En los ninos
de 5 anos
o ms, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana
de 6 meses por lo menos (criterio A8). En los ninos
durante al menos 6 meses, a menos que se observe otra cosa (criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado
mnimo orientativo para denir los sntomas, tambin se debe tener en cuenta otros factores, como que la frecuencia y la intensidad de los
comportamientos rebasen los lmites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura
B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir,
de trabajo) o tiene un impacto negativo en las reas social, educativa, profesional u otras importantes
familia, grupo de amigos, companeros
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico, un trastorno por consumo de sustancias, un
trastorno depresivo o uno bipolar. Adems, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulacin perturbador del estado de nimo
Especicar la gravedad actual:
Leve: los sntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo o con los companeros)
Moderado: algunos sntomas aparecen en al menos dos entornos
Grave: algunos sntomas aparecen en tres o ms entornos
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Tabla 7 Diferencias clnicas entre el trastorno depresivo de carctersticas mixtas y el trastorno afectivo
bipolar-episodio mixto
Trastorno depresivo de caractersticas mixtas
Estado de nimo elevado o expansivo
Autoestima elevada o sentimientos de grandeza
Ms hablador de lo habitual o presin para mantener la conversacin
Fuga de ideas o sensacin de que las ideas viajan a gran velocidad
Aumento de la energa dirigida a un objetivo
Implicacin aumentada en actividades con posibilidades de consecuencias dolorosas
Trastornos afectivos
En el DSM-5 se separan los trastornos afectivos y quedan segn
el orden de aparicin: trastornos bipolares y trastornos relacionados, posteriormente los trastornos depresivos y de ansiedad
y, en dos nuevos captulos como categoras diferentes, el TOC
y trastornos relacionados y los trastornos relacionados con
trauma y factores de estrs29 .
Con respecto a las enfermedades depresivas, por ejemplo,
una de las expectativas ms importantes era si en esta clasicacin concebida de una manera ms dimensional, se iba a
tener en cuenta el criterio evolutivo para el establecimiento
de los criterios diagnsticos y si los cambios para los criterios
de los trastornos de ansiedad se iban a ajustar en cuestin
de duracin necesaria para establecer el diagnstico segn el
y el adolescente y se iba a
momento de desarrollo del nino
mantener de manera coherente con las diferentes edades.
Una de las mayores controversias generadas es la clasicacin de los criterios mixtos de bipolaridad y la aparicin
del trastorno depresivo con caractersticas mixtas, que se asemejan y hacen polmico el diagnstico de trastorno afectivo
bipolar episodio mixto y episodio depresivo con caractersticas mixtas, y se ha abierto la discusin dentro de los grupos
de expertos especcamente en adolescentes, cuyas manifestaciones clnicas cursan con cambios en el comportamiento
y alteraciones en el estado de nimo con predominio de
irritabilidad1,30 (tabla 7).
Entre los trastornos depresivos, aparece como nuevo diagnstico el sndrome de desregulacin destructiva del estado de
y adolescentes
debate en el campo de la psiquiatra de ninos
sobre el diagnstico del trastorno bipolar, ya que este diag
nstico haba aumentado de manera importante en los anos
recientes, hasta hacerse incluso mayor que en los adultos, con
el consecuente aumento en la formulacin de medicamentos. El aumento en la frecuencia del diagnstico se atribua
a un mayor conocimiento sobre el trastorno bipolar, la poca
debido a la
adherencia a los criterios diagnsticos en ninos
presentacin peculiar o a su fundamentacin en sntomas
y adolescentes en el DSM-IV-TR31 .
seis trastornos de ninos
de entre 6 y 18 anos
y
Este diagnstico incluye a ninos
se caracteriza por irritabilidad extrema y episodios graves de
descontrol de la conducta. La prevalencia en el momento no
es clara, se estima que es de un 25% y mayor en escolares
varones que en mujeres. A pesar del consenso para el diagnstico, queda abierta la puerta para continuar los estudios
en adolescentes y aclarar las caractersticas propias de la irritabilidad del trastorno (episdica frente a crnica), ya que su
manifestacin tambin es frecuente en otras enfermedades
como el trastorno depresivo mayor, el TDAH y los trastornos
de conducta31 .
Cambia el trmino distimia por el de trastornos depresivos persistentes, mantenindose el criterio de duracin de 1
para ninos.
ano
El sndrome disfrico premenstrual, que antes
apareca ubicado en la seccin B del DSM, ahora aparece como
una categora de los trastornos depresivos, dada la evidencia de la respuesta al tratamiento especco en este tipo de
sntomas.
El captulo de trastornos de ansiedad est elaborado de
modo que se mencionan las diferentes entidades segn su
edad de aparicin, cambio que favorece el desarrollo de estudios adecuados sobre el curso natural de la enfermedad,
predictores pronsticos y estrategias de prevencin1,30 .
Entre los criterios de duracin para establecer el diagnstico, hay exibilizacin de la duracin de los sntomas y
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y adolescentes.
se trata de ninos
Se han senalado
igualmente deciencias en la denicin de
los criterios psicolgicos y siolgicos para captar las particularidades del desarrollo y el crecimiento de esta poblacin38 .
Diversos estudios sobre el curso de los TCA muestran que el
diagnstico es inestable con el paso del tiempo, y es frecuente
el entrecruzamiento de tipos y subtipos diagnsticos en una
misma persona en distintos momentos de la vida. As, se ha
estimado que un 2050% de los individuos con AN sufren BN
con el transcurso del tiempo, un 10-27% con BN luego sufren
AN y alrededor de dos tercios de los pacientes con AN de subtipo restrictivo, AN de subtipo atracn purgativo. No se han
encontrado diferencias signicativas en cuanto a comorbilidad, tasas de recuperacin, recadas y mortalidad entre AN
restrictiva y AN atracn/purgativo, ni entre esta y la BN, lo
cual ha puesto en duda la especicidad y la utilidad clnica
de los subtipos planteados en el DSM-IV-TR. En cuanto a los
tipos no especicados, que en la mayora de los trastornos
mentales constituyen una minora respecto a las categoras
tpicas, representan una alta proporcin del total de casos
de TCA. Segn la literatura, aproximadamente el 60% de los
pacientes derivados a servicios especializados en atencin de
ninos,
adolescentes y adultos con trastornos alimentarios son
diagnosticados de TCA NOES39,40 .
Una de las crticas al DSM-IV-TR es que siguiendo sus criterios la alta proporcin de TCA NOES est representada en gran
medida por personas con cuadros clnicos que podran catalogarse como AN si el punto de corte del mnimo peso corporal
promedio esperado establecido en el 85% fuera ms alto, si
se tuviera en cuenta la naturaleza dinmica de los parmetros
antropomtricos y la variabilidad de los estirones puberales
o se hiciera caso omiso a la presencia de amenorrea41 .
La relevancia de la amenorrea para el diagnstico de AN
tambin ha sido objeto de debate por la amplia variabilidad en
la edad de aparicin de la menarquia y la menopausia, por su
presencia en jvenes que utilizan mtodos de regulacin de la
fertilidad, mujeres en remplazo hormonal y por la restriccin
de su aplicabilidad al sexo femenino.
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1. Prdida de peso signicativa (o fracaso en alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los ninos)
2. Deciencia nutritiva signicativa
3. Dependencia de la alimentacin enteral o de suplementos nutritivos por va oral
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una prctica asociada culturalmente aceptada
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un
trastorno en la forma en que se experimenta el propio peso o la constitucin
D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afeccin mdica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el
trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afeccin o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede la que suele
asociarse a la afeccin o trastorno y justica la atencin clnica adicional
Especicar si:
En remisin: despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios de los trastornos de la ingestin de alimentos, no se han
cumplido durante un periodo continuo
a la aparicin de los sntomas. Se retienen las categoras diagnsticas relacionadas con el acto de comer y alimentarse que
no estn asociadas a distorsiones cognitivas alrededor de la
gura y el peso corporal y suelen comenzar a edades tempranas, con algunas modicaciones en los criterios clnicos y de
duracin, sin circunscribir su existencia a esta etapa del ciclo
vital.
Pica, rumiacin y trastornos de la ingesta o feeding disorders, ahora denominados trastornos evitativos/restrictivos de
la ingesta (ARFID, por sus siglas en ingls), se agrupan con la
AN, BN, TA y TCA NOS bajo un nico captulo: Trastornos alimentarios y de la ingestin, que hace posible diagnosticarlos
a cualquier edad. Los criterios de ARFID se presentan en la
tabla 8.
Este cambio concuerda con el curso clnico, ya que a pesar
de su inicio predominante a edades tempranas, los estudios
y la experiencia muestran que pueden aparecer en cualquier
momento de la vida y suelen tener un patrn persistente o
recurrente en algunos grupos vulnerables, como los pacientes
con discapacidades intelectuales y del desarrollo42 .
Respecto a la AN, el criterio alusivo al peso corporal se
modic en funcin de la edad, el sexo, el desarrollo y la salud
fsica. Aunque se establecieron especicadores de gravedad
a partir de parmetros de delgadez establecidos por la OMS
con base en el ndice de masa corporal (IMC) en adultos y
sus respectivos percentiles, la denicin es ms amplia y permite la determinacin del bajo peso en cada caso particular1 .
La amenorrea se ha eliminado y se han preservado los criterios psicolgicos relacionados con la inuencia indebida del
peso y la gura en la autoevaluacin y con el rechazo a mantener o ganar peso, con la inclusin de criterios basados en la
observacin.
En cuanto a los episodios de atracones y conductas compensatorias en BN, se mantuvo el criterio de duracin de
6 meses y se disminuy el de frecuencia de tres a dos veces por
semana, con lo que aumenta la probabilidad de diagnosticar
BN y se reduce la de TCA NOES.
La denicin de los atracones se ha mantenido intacta respecto al DSM-IV-TR. No se acept la propuesta de privilegiar
en la denicin de atracn el componente subjetivo de prdida
de control de la ingesta, ms que la duracin de los episodios
y la cantidad de comida ingerida. El TA se incorpor como
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Conclusiones
Muchos de los trastornos descritos en las clasicaciones ms
frecuentemente usadas son condiciones heterogneas dentro
de un grupo diagnstico nico, por lo cual se requiere de una
organizacin jerrquica de los sntomas y adems denir claramente subtipos conables. Esto se hace an ms difcil en
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
bibliograf a
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Cmo citar este artculo: Botero-Franco D, et al. Implicaciones clnicas de los cambios del DSM-5 en psiquiatra infantil. Fortalezas y debilidades
de los cambios. Rev Colomb Psiquiat. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.08.001
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