REA SALUD PUBLICA PROGRAMA DE GESTION DE ECNT

DRA. MNICA ACUA FALLA

Internista P.U.J.

I. PROTOCOLO PARA LA PREVENCIN

DE LA ENFERMEDAD CRNICA Y
MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN EL
INDIVIDUO SANO MAYOR DE 45 AOS

Prevencin de enfermedad
crnica
El examen peridico de salud incluye una
adecuada historia clnica, examen fsico y
pruebas de tamizaje o procedimientos

preventivos, segn edad y sexo

En general, para los mayores de 45 aos la
primera causa de muerte es la enfermedad
isqumica del corazn

Factores de riesgo
Antecedente de enfermedad cardiovascular
HTA
Tabaquismo
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Evento coronario en familiar en primer grado de
consanguinidad en un hombre menor de 55 aos o mujer <
de 65
Mujer posmenopusica
Paciente que consume glucocorticoides sistmicos de
manera crnica
Diabetes mellitus
Antecedente familiar
Paciente obeso

Intervenciones
Ejercicio
prevencin primaria de hipertensin y
enfermedad cardiovascular. Desarrollo de
obesidad, diabetes mellitus y osteoporosis.
prevencin primaria: la actividad fsica de
intensidad moderada realizada durante 30
minutos al da, por lo menos tres veces a la
semana (caminar a paso normal, montar en
bicicleta suavemente, limpieza de ventanas y
bailar lentamente).

Intervenciones
Prevencin secundaria: Un programa de
rehabilitacin cardaca reduce la mortalidad
en pacientes que han sufrido un IM. En falla

cardaca es benfico en diferentes formas;

mejora la calidad de vida
Para pacientes con enfermedad arterial
perifrica (EAP), la actividad fsica progresiva
es un tratamiento eficaz para mejorar la
distancia que se puede caminar en casos de
claudicacin.

Intervenciones
Alcohol
Se recomienda que todas las personas
mayores de 12 aos sean sometidas a
tamizaje sobre consumo de alcohol para
evaluar su nivel de riesgo y que los pacientes
que beben a niveles considerados
problemticos sean aconsejados y seguidos
con la meta de reducir su consumo

Intervenciones
Tabaquismo
El consumo de cigarrillo se asocia con
enfermedad cardiovascular, pulmonar y
neoplasias.
En la consulta inicial se debe preguntar por el
hbito del consumo de cigarrillo a todos los
pacientes. Se debe aconsejar y prestar ayuda
para el abandono del hbito del cigarrillo en
aquellos individuos fumadores.

Intervenciones
Dieta

Intervenciones
Tamizaje de enfermedad coronaria
Existe insuficiente evidencia para recomendar el
tamizaje en enfermedad coronaria asintomtica
en adultos, usando como pruebas el ECG de
reposo o el ambulatorio o en ejercicio. Se
aconseja en grupos de personas con alto riesgo
Hacer bsqueda activa de factores de riesgo a
partir de los 50 aos y el clculo del riesgo a diez
aos lo que determina el tipo de intervencin.

Intervenciones
Lpidos
El nivel ideal de colesterol LDL debe ser
menor a 100 mg/dl. El beneficio de dar
tratamiento para personas con colesterol LDL
entre 100 y 130 no est plenamente
establecido.
Tamizaje en varones mayores de 35 y mujeres
mayores de 45 aos; instaurar tratamiento en
lpidos anormales y que tengan riesgo
aumentado de enfermedad coronaria.

Intervenciones
El tamizaje se debe hacer con colesterol total
y colesterol HDL. Si estos son normales,
hacer una nueva medicin cada cinco aos.
La evidencia es insuficiente para recomendar
en pro o contra medir triglicridos como
parte de la rutina de tamizaje de los lpidos.

Intervenciones
Obesidad
Es un factor de riesgo para mltiples patologas
potencialmente fatales, como enfermedad
cardiovascular, cncer en diferentes sitios y
diabetes
Calcular IMC
Bajo peso: < 18.5
Peso normal: 18.5 - 24.9
Sobrepeso: 25 - 29.9
Obesidad grado I: 30 - 34.9
Obesidad grado II: 35 - 39.9
Obesidad grado III: > 40

Intervenciones
HTA
Tamizar a todo adulto desde los 18 aos.
Cada dos aos cuando cifras de presin
arterial sistlica y diastlica sean inferiores a
130 mm de Hg y 84 mm Hg, respectivamente,
y cada ao cuando cifras de presin arterial
sistlica se encuentren en el rango de 130 a
139 mmHg o presin arterial diastlica en el
rango de 85 a 89 mmHg.

Intervenciones
Diabetes mellitus
Tamizar adultos con hipertensin o
hiperlipidemia

DRA. MNICA ACUA FALLA

Internista P.U.J.

PROTOCOLO DE MANEJO DE HTA

HTA
La hipertensin arterial sistmica (HTA) es una
enfermedad crnica que requiere de asistencia
mdica continua y educacin del paciente y su
familia
Los estudios han sealado como primera causa
de morbilidad y mortalidad en los pases

desarrollados a la enfermedad cardiovascular

total (EA, EC, ECV) siendo la hipertensin
arterial (HTA) el factor de riesgo ms importante
para el desarrollo de stas

Objetivos
Detectar la presencia de factores de riesgo
prevenibles asociados a la HTA.
Detectar en forma temprana la hipertensin
arterial sistmica y brindar el tratamiento, de
la HTA y los factores de riesgo asociados,
para minimizar las complicaciones, las
secuelas y la mortalidad.

Aspectos conceptuales
Hipertensin arterial sistmica: enfermedad
silenciosa, progresiva, se presenta en todas
las edades principalmente entre 30 y 50 aos,

asintomtica que despus de 10 a 20 aos

ocasiona daos significativos en rgano
blanco.
Hipertensin arterial sistlica: cifras
sistlicas superiores a 140 mm Hg con
diastlicas normales, comn en ancianos.

 Hipertensin arterial diastlica: Cifras

diastlicas superiores a 90 mm Hg con sistlicas

normales.
Hipertensin arterial acelerada o maligna:
generalmente severa, compromiso de rgano
blanco, lleva a la muerte en un tiempo no
superior a un ao si no se logra controlar en
forma adecuada.

Clasificacin etiolgica
Hipertensin arterial primaria o esencial:
idioptica, tiene factor gentico, suelen
existir antecedentes en la historia familiar.

Son 90 a 95% de los pacientes hipertensos.

Hipertensin arterial secundaria: relacionada
con una alteracin orgnica o un defecto
gentico identificable (renovascular,
coartacin de aorta, feocromocitoma, etc.).

Clasificacin

Clasificacin

Crisis hipertensivas
Emergencia hipertensiva: estrs vascular intenso con
dao estructural y consecuencias inmediatas en el

sistema nervioso central, en la circulacin coronaria,

renal y perifrica. Se debe controlar las cifras de
presin arterial de manera inmediata (tratamiento
IV).
Urgencia hipertensiva: presiones arteriales muy por
encima del valor normal pero con adaptaciones
estructurales, no cursa con dao de rgano blanco
agudo clnicamente detectable. Se debe controlar
las cifras de presin arterial en trminos de horas,
usualmente con medicamentos orales y sin
monitoreo continuo.

Causas desencadenantes
No adherencia a la terapia: costo elevado de la
medicacin, falta de claridad en la posologa,
falta de compromiso, intolerancia a los
efectos secundarios o dosis insuficiente.
Causas relacionadas con los frmacos: dosis
baja, combinacin inadecuada o
interacciones medicamentosas: AINES,
anticonceptivos orales, simpaticomimticos,
esteroides, descongestionantes nasales,
ciclosporina, antidepresivos.

Causas desencadenantes
Condiciones asociadas: tales como la
obesidad, el consumo de alcohol y el
tabaquismo.
Hipertensin secundaria
Sobrecarga de volumen: terapia diurtica
insuficiente o inadecuada, ingesta elevada de
sodio, dao renal progresivo.

Factores de riesgo
Modificables : obesidad, consumo excesivo
de sodio, grasas y alcohol y bajo consumo de
potasio, inactividad fsica, estrs,

dislipidemia, diabetes mellitus.

No modificables son inherentes al individuo:

gnero, raza, edad, herencia.

Condiciones para la toma de

TA
Del Paciente:
5 minutos de reposo
Vejiga vaca
No hablar
Antebrazos apoyados
No haber hecho ejercicio
No haber consumido caf ni nicotina
Espalda, pies y brazos apoyados

Condiciones para la toma de

TA
Del equipo
Idealmente esfingomanmetro de mercurio
Calibracin cada 6 meses, mnimo cada ao
Cmara neumtica que cubra el 80% del
brazo (tener brazaletes de diferentes
tamaos)

Condiciones para la toma de

TA
Tcnica
Ajustar sin comprimir
Retirar prendas gruesas
Mitad de la cmara neumtica en a. braquial
Fosa antecubital libre
Brazo a nivel del corazn
Palpacin de la TA sistlica. Insuflar 20mmHg
por encima de sta
Mnimo 2 medidas con intervalo de 5 minutos

Evaluacin del paciente

Historia clnica completa
Laboratorios, EKG, creatinina, parcial de

orina, glicemia, perfil lipdico, potasio srico.

Opcional: ecocardiograma, microalbuminuria
Calcular tasa de filtracin glomerular.

Metas de TA
HTA: < 140/90 mmHg
HTA sistlica aislada: <140 mmHg
Diabetes mellitus: < 130/80 mmHg

Enfermedad renal: <130/80 mmHg

Proteinuria >1g/d: < 125/75 mmHg

Tratamiento no farmacolgico
Restringir el sodio a menos de 2.4g/da.
incrementar la ingesta de frutas, tubrculos,

verduras y leguminosas
dieta rica en calcio y magnesio
consumo de grasa inferior al 30% del valor
calrico total
30 a 60 minutos de ejercicio de moderada
intensidad
IMC de 18.5 a 24.9
Dejar de fumar

Tratamiento farmacolgico
Pautas generales
Automonitoreo
Eleccin del tratamiento individualizada y
escalonada.
El medicamento con buen perfil hemodinmico,
bajos efectos colaterales, proteger rgano blanco.
Se sugiere la asociacin de dos o ms frmacos.
Si intolerancia, cambiar por otro grupo
farmacolgico

Indicaciones de tratamiento
Si en valoracin inicial TA diastlica
promedio de 100 mm Hg o TA sistlica 160
mmHg, an sin lesin de rgano blanco u

otro factor de riesgo cardiovascular.

Si TA diastlica promedio es 90 mm Hg en
presencia de lesin de rgano blanco u otros
factores de riesgo cardiovascular
Si TA sistlica promedio es 140 mmHg en
presencia de lesin de rgano blanco u otros
factores de riesgo cardiovascular.

hipertensin sistlica
aislada
monoterapia inicial con tiazida. Otros
agentes de primera lnea son: dihidropiridinas
de larga accin o antagonistas de receptores

de angiotensina.
Si no es controlada o aparecen efectos
adversos se pueden adicionar: beta
bloqueadores, I-ECA, agentes de accin
central o bloqueadores de canales de calcio
no dihidropiridnicos.

hipertensin sistlica
aislada
Los beta bloqueadores y los alfa
bloqueadores no son terapia de primera lnea
en hipertensin sistlica aislada en el adulto

mayor, aunque estos grupos pueden

desempear un papel importante en
pacientes con ciertas comorbilidades o en
terapia combinada.

hipertensin diastlica con

o sin hipertensin sistlica
Monoterapia con tiazida; beta bloqueador (en
menores de 60 aos); i-eca (en no
afroamericano), bloqueadores de canales de

calcio de larga accin o antagonista de

receptor de angiotensina
Los alfa bloqueadores no son considerados
como terapia de primera lnea para
hipertensin no complicada.

hipertensin diastlica con

o sin hipertensin sistlica
Se debe evitar la asociacin de bloqueador de
canal de calcio no dihidropiridnico
(verapamil, diltiazem) y beta bloqueador.

HTA asociada con enfermedad

coronaria
Los beta bloqueadores son la terapia inicial.
Bloqueadores de calcio de larga accin
pueden ser usados.
Los I-ECA son recomendados para todo
paciente con enfermedad coronaria
documentada.
Nifedipina de corta accin no debe ser usada.

HTA y falla cardaca

Pacientes con disfuncin sistlica: I-ECA y
beta bloqueador. Para pacientes en clase
funcional III-IV o postinfarto est

recomendado antagonista de aldosterona.

Otros diurticos son recomendados como
terapia adicional; tiazidas (para control de la
presin arterial) y diurticos de asa (para
control de volumen).
Antagonista de receptores de angiotensina si
no es tolerado el I-ECA.

HTA e hipertrofia del

ventrculo izquierdo
La terapia inicial puede ser I-ECA,
antagonista de receptores de angiotensina,
bloqueador del canal de calcio de larga

accin, tiazida o, en menores de 60 aos,

beta bloqueador. Los vasodilatadores
directos como el minoxidil no deben ser
usados.

HTA asociada con nefropata

La terapia inicial debe ser I-ECA o antagonista
de receptor de angiotensina si hay
intolerancia a I-ECA.
La tiazida est recomendada como terapia
aditiva. Para pacientes con enfermedad renal
crnica y sobrecarga de volumen los

diurticos de asa son una alternativa.

HTA asociada con diabetes

mellitus
I-ECA o un antagonista de receptor de
angiotensina es recomendado como terapia
inicial
si no se alcanza la meta puede ser considerada
una tiazida
Si el I-ECA o el ARA no es bien tolerado puede
ser sustituido por beta bloqueador
cardioselectivo, calcio antagonista o tiazida
Los alfa bloqueadores no estn recomendados
como agentes de primera lnea

Respuesta inadecuada
HTA de bata blanca
Manguito inadecuado
Interacciones medicamentosas

Mala adherencia
Dosis subteraputica
Dolor crnico
Consumo de alcohol
Ansiedad

Sospecha de HTA

Toma adecuada de TA
condiciones del paciente
Condiciones del equipo
Colocacin del manguito
Tcnica
Medidas (por lo menos 2 con 2 minutos de diferencia)

Emergencia
hipertensiva
compromiso agudo de
rgano blanco
(rin,corazn,
cerebrovascular)
circulacin excesiva de
catecolaminas,
perioperatorio

Control inmediato
de TA.
Requiere terapia
endovenosa
(Intrahospitalario)

Urgencia
hipertensiva
cifras tensionales
muy por encima del
valor normal

NO crisis hipertensiva
Programar una segunda visita

Confirmacin de HTA
Control de TA en
horas
Medicamentos
orales (considerar
traslado a
urgencias)

Historia clnica completa:

antecedentes familiares, antecedentes
personales, tiempo de evolucin, uso
previo de antihipertensivos y otros
medicamentos, factores de riesgo,
lesin de rgano blanco, estilo de vida.

Evaluacin de laboratorio
Hemoglobina, hematocrito, glicemia en
ayunas, creatinina, potasio srico, perfil
lipdico, electrocardiograma.
Opcionales: ecocardiograma,
microalbuminuria. *Otros exmenes deben
ser solicitados por el especialista*

Tratamiento

No farmacolgico
Reduccin de peso, dieta, disminuir
ingesta de sodio, ejercicio, control del
estrs

Si no se alcanzan metas
Farmacolgico
Depende de riesgo cardiovascular, compromiso
de rgano blanco y enfermedades asociadas.

Pautas generales

Indicaciones

Educar al paciente y la familia.

Individualizar la terapia
Medicamentos con buen perfil
hemodinmico, bajos efectos
adversos, proteger rgano blanco.
Iniciar a bajas dosis sin dar dosis
sub-ptima
Si hay respuesta inadecuada
despus de 4 semanas, aadir uno
o ms medicamentos de diferente
grupo farmacolgico.
Vigilar eventos adversos.
Si hay intolerancia, sustituir por un
medicamento de grupo
farmacolgico diferente.
Si no se controla con lo anterior, se
debe remitir al internista.
Controles peridicos (cada 1 a 2
meses) con mdico general
entrenado hasta que se estabilice
(por lo menos dos lecturas por
debajo de la meta), luego control
mensual con enfermera y con
mdico cada 3 a 6 meses.
Debe garantizarse seguimiento y
control y vigilar adherencia.

TA sistlica >160mmHg o
diastlica >100mmHg con o sin
compromiso de rgano blanco.
Considerar si:
TA diastlica promedio de
90mmHg con compromiso de
rgano blanco u otros factores
de riesgo CV
TA sistlica promedio de
140mmHg en presencia de
lesin de rgano blanco u otros
factores de riesgo
cardiovascular

Terapia vascular
global
Estatina: en pacientes
con HTA y 3 o ms
factores de riesgo. En
enfermedad
aterosclertica
establecida sin importar
la edad ASA: HTA en
>50 aos. Tener
cuidado cuando no est
controlada

DRA. MNICA ACUA FALLA

Internista P.U.J.

PROTOCOLO DE MANEJO DE
DIABETES MELLITUS

Generalidades
La diabetes mellitus (DM) es el tercer
problema de salud pblica ms importante en
el mundo. La poblacin de diabticos

adultos en el mundo era de 135 millones y se

incrementar a 300 millones en el ao 2025.
30 a 50% de las personas con DM2 no
consultan en forma temprana, porque no
presentan sntomas evidentes y slo son
diagnosticadas cuando ya presentan
complicaciones vasculares

Generalidades
la clasificacin de los pacientes con diabetes
mellitus es tipo 1 y tipo 2 basada en la
etiologa (NO insulino dependiente y no

insulino dependiente).
La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por
destruccin de clulas beta de los islotes
pancreticos, que conlleva a una secrecin
insuficiente de insulina. Ms frecuente entre
los 5 a 7 aos de vida y en el perodo de
mximo crecimiento en la adolescencia

Generalidades
La etiologa de la diabetes mellitus tipo 2 es
desconocida, puede presentarse no slo en
adultos sino en nios y adolescentes y, con

frecuencia est asociada con obesidad.

Diabetes mellitus tipo 1

Objetivos
Detectar signos y sntomas con el fin de
brindar un tratamiento adecuado, y evitar y
retardar las complicaciones, secuelas y
mortalidad temprana.
Promover el normal desarrollo psicosocial y
fsico del nio con diagnstico de diabetes
tipo 1

Diabetes mellitus tipo 1

Diagnstico
Sntomas clsicos: poliuria, polidipsia,
prdida de peso y ms frecuentemente
anorexia que polifagia
Hallazgo de una glucemia casual igual o
mayor a 200mg/dl o glucemia en ayunas igual
o mayor de 126mg/dl, en dos ocasiones.
* la estabilizacin y seguimiento siempre deben
realizarse en niveles 2 y 3 nivel de atencin.

Diabetes mellitus tipo 1

Tratamiento:
El adulto debe hospitalizarse si desarrolla
cetoacidosis o descompensacin. En caso de
encontrarse estable, podra ser manejado en
forma ambulatoria
El paciente peditrico debe siempre ser
hospitalizado, aun aquellos nios con
sntomas y signos leves o moderados pero
clnicamente estables.

Diabetes mellitus tipo 1

Primera consulta ambulatoria siempre debe
ser realizada por el endocrinlogo. Debe
enviarse a oftalmologa, nefrologa,

odontologa, neurologa, nutricin, y

psicologa
Evaluacin trimestral por especialista,
asociada con una evaluacin
multidisciplinaria anual

Diabetes mellitus tipo 1

Control metablico
ideal

aceptable

deficiente

Glicemia ayunas
(mg/dl)

80-115

116-140

>140

1-2h post prandial

(mg/dl)

80-145

< 180

>180

Al acostarse (mg/dl)

100-120

< 160

> 160

HbA1c %

< 7.0

< 8.0

> 8.0

Diabetes mellitus tipo 1

Metas perfil lipdico

Colesterol total

< 180 mg/dl

HDL

< 130 mg/dl

LDL

> 35 mg/dl hombres

> 42 mg/dl mujeres

Triglicridos

< 100 mg/dl

Diabetes mellitus tipo 2

Objetivos
Detectar tempranamente los casos
Brindar el tratamiento oportuno para
prevenir o retardar la progresin de las
complicaciones agudas o crnicas parade
reducir la morbilidad, mortalidad y los costos
sociales y econmicos
Optimizar las acciones de rehabilitacin

Diabetes mellitus tipo 2

Definicin
Grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por la presencia de hiperglucemia
crnica, con alteracin del metabolismo de los
carbohidratos, grasas y protenas; la alteracin
principal es el dficit de la accin o secrecin de
la insulina. Como consecuencia, hay enfermedad
microvascular, neuroptica y macrovascular
manifiesta en diferentes rganos como ojos,
corazn, nervios y arterias.

Diabetes mellitus tipo 2

Factores de riesgo
Personas mayores de 45 aos
Alteracin de la glucemia en ayunas (AGA) en
una prueba anterior
Obesidad (IMC 30) o sobrepeso (IMC 25).
Inactividad fsica
Antecedentes de diabetes mellitus en
familiares de primer grado de
consanguinidad

Diabetes mellitus tipo 2

Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o

hijos macrosmicos (ms de 4000 g)

Menores de 50 aos, portadores de enfermedad
coronaria
Historia de enfermedad vascular cerebral o perifrica
sndrome metablico o alguno de sus criterios
diagnsticos
Urbanizacin reciente1
Otras enfermedades asociadas con resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, sndrome de ovario
poliqustico, fibromas laxos).
En los < de 45 aos con sobrepeso, si tienen otro
factor de riesgo para diabetes

Diabetes mellitus tipo 2

Diabetes mellitus tipo 2

La presencia de uno o ms criterios hace el
diagnstico
Ante la ausencia de hiperglucemia

inequvoca, se debe confirmar mediante la

repeticin de la prueba en da diferente
El uso de hemoglobina A1C no es
recomendado para diagnstico.

Estados previos a la
diabetes

Diabetes mellitus tipo 2

Seguimiento
La A1C es el blanco primario para el control de la
glucemia
Los objetivos deben ser individualizados
Pueden estar indicados objetivos menos
intensos con la glucemia en pacientes con
hipoglucemia severa o frecuente
Los objetivos ms intensivos con la glucemia
pueden reducir los riesgos de complicaciones
microvasculares pero requieren automonitoreo
estricto

Diabetes mellitus tipo 2

La glucosa postprandial debe ser objetivo cuando no

se alcanzan los niveles de A1C a pesar de mantener

los objetivos de la glucosa en ayunas
En algunos grupos si se trata de alcanzar la meta
ptima se aumenta el riesgo de hipoglucemia, por lo
tanto, se deben considerar metas diferentes, no
ideales pero admisibles (A1C entre 7 y 8%)
El tratamiento agresivo de la glucemia puede reducir
la morbilidad en pacientes con enfermedad aguda,
en perodo perioperatorio, post IAM y embarazo.

Diabetes mellitus tipo 2

Tratamiento
Requiere equipo multidisciplinario
Para instaurarlo, debe ser considerada la
edad, las condiciones de estudio o trabajo,
actividad fsica, patrones de alimentacin,
situacin social, factores culturales y
presencia de complicaciones de la diabetes o
de otra patologa asociada.

Diabetes mellitus tipo 2

Metas

Diabetes mellitus tipo 2

Metas

Manejo no farmacolgico
Nutricin: indicada por especialista. Adecuar
la dieta teniendo en cuenta las preferencias
individuales y culturales de cada paciente, las

condiciones econmicas, as como el estilo de

vida.
Ejercicio: Antes de iniciar debe tener una
evaluacin mdica detallada para
complicaciones macro y microvasculares que
puedan empeorar con la actividad fsica

Manejo no farmacolgico
Evaluacin y cuidado psicosocial
El estado social y psicolgico puede impactar la
adherencia al tratamiento, en el mismo sentido
influyen los conflictos o el apoyo familiar.
Incluir actitud frente a la enfermedad,
expectativas del tratamiento, alteracin del
estilo de vida, fuentes de financiacin e historia
psiquitrica
Investigar problemas como depresin,
desrdenes alimentarios y alteracin
cognoscitiva que pueden influir en la adherencia

Manejo farmacolgico
El inicio de la terapia farmacolgica y la
eleccin del frmaco se fundamentan en las
caractersticas clnicas del paciente, grado de

sobrepeso, nivel de glucemia y estabilidad

clnica
Glibenclamida: rango de dosis 2.5-15 mg/da.
Dosis mxima 20 mg/da
Metformina: Rango de dosis 500-2550
mg/da. Dosis mxima 2550

Manejo farmacolgico
Paciente en sobrepeso u obesidad
Plan alimentario durante 3 meses antes de
agregar frmacos. De no alcanzarse un
adecuado control metablico, se indicar un
frmaco sensibilizante a la insulina como
metformina. En caso de no lograrse los
objetivos propuestos deber revisarse el
cumplimiento de la dieta y agregar
sulfonilurea

Manejo farmacolgico
Paciente con prdida de peso
Clnicamente estable (sin signos de
descompensacin: deshidratacin,
hipovolemia, etc), se le deber indicar dieta y
sulfonilurea. De no obtenerse respuesta en
uno o dos meses, se agrega biguanida. En
caso de fracaso se indica insulinoterapia.

Manejo farmacolgico
Paciente con peso normal: se distinguen tres
situaciones:
Glucemias inferiores a 250 mg/dl en ayunas: se
indicar plan de alimentacin isocalrico y
fraccionado y ejercicio fsico; si no responde se
utilizar sulfonilurea o metformina
Glucemias superiores a 250 mg/dl y cetosis
(clnicamente inestable): insulina por espacio de
uno a tres meses. Una vez compensado se puede
considerar la suspensin total o parcial de la
insulina (terapia mixta).

Manejo farmacolgico
Glucemias superiores a 250 mg/dl y/o HbA1C
mayores a 10 % sin cetosis: se tratarn desde
el inicio del tratamiento con insulina o,

sulfonilurea asociada a dosis nocturna de

insulina.
Las sulfonilureas estn indicadas asociadas a
metformina si el ndice de masa corporal es
<27 como frmacos de primera eleccin.

Manejo farmacolgico
Recomendaciones
La acarbosa est indicada asociada a otros
agentes orales o insulina en pacientes con
hiperglucemia postprandial. Alternativa de
terapia oral si estn contraindicadas
sulfonilureas o biguanidas.
Las tiazolidinedionas no deben reemplazar a
sulfonilureas o metformina como monoterapia
porque no han mostrado ser ms efectivas. Se
asocian a sulfonilureas, metformina o insulina.
La glibenclamida est contraindicada en
insuficiencia renal.

Insulinoterapia
se debe analizar cada paciente en particular para
ver la posibilidad de usar insulina
tempranamente
El paciente clnicamente estable que no alcanza
las metas con frmacos orales, sin tendencia a
cetosis, con glucemias basales de 126-200 mg/dl,
se le puede continuar con los antidiabticos
orales adicionando una dosis nocturna de
insulina basal, al momento de ir a dormir, con
insulina de accin larga o intermedia y
adecuando las dosis del tratamiento oral.

Insulinoterapia
Si no se controla puede requerir insulina dos
veces al da (en ayunas y antes de acostarse),
aplicando 2/3 de la dosis en la maana y 1/3

en la noche.
La dosis requerida es usualmente de 0,3-0,4
unidades/kg/da, pero puede iniciarse con
10/20 e ir incrementando la dosis cada
semana basadas en los controles de la
glucemia basal.

Insulinoterapia
Algunos pacientes requieren terapia intensiva
aadiendo bolos de insulina regular o de
accin corta preprandiales. Este tipo de

pacientes debe ser remitido al especialista

Prevencin y tratamiento de
enfermedad cardiovascular
HTA
La meta para presin arterial es < 130/80 mm Hg.
Pacientes con PAS 140 mmHg o PAD 90
mmHg deben recibir tratamiento farmacolgico
Pacientes con PAS de 130-139 mm Hg o con PAD
de 80-89 mm Hg deben iniciar cambios en el
estilo de vida por mximo de tres meses, si la
meta no es alcanzada, debe recibir tratamiento
farmacolgico

Prevencin y tratamiento de
enfermedad cardiovascular
Terapia inicial: I-ECA, ARA, bloqueadores,
diurticos tiazdicos o bloqueadores de canales
de calcio (BCC)
Todos los pacientes diabticos con HTA deben
ser tratados con un rgimen que incluya I-ECA o
ARA.
En pacientes embarazadas con DM e HTA
crnica las metas son de 110-129/65-79 mmHg
para la salud materna y minimizar el dao fetal.
Los I-ECA o ARA estn contraindicados en el
embarazo

Prevencin y tratamiento de
enfermedad cardiovascular
Dislipidemia
La anormalidad ms comn es la
hipertrigliceridemia con colesterol HDL bajo y
LDL pequeas y densas con gran poder
aterognico
El primer paso es aumentar la actividad fsica
y reducir el peso, evitando el consumo de
alcohol

Prevencin y tratamiento de
enfermedad cardiovascular
La reduccin del LDL debe ser la prioridad
central (estatinas, colestiramina, el cido
nicotnico y el ezetimibe)
Segunda meta del tratamiento : HDL y
triglicridos
Hipertrigliceridemia aislada : fibratos
La dislipidemia mixta (hipercolesterolemia ms
hipertrigliceridemia) puede ser controlada con la
administracin de fibratos ms estatinas o
niacina ms estatina.

Prevencin y tratamiento de
enfermedad cardiovascular
La terapia con estatina debe reducir del 3040% el LDL inicial, la meta es alcanzar un LDL
< 100mg/dl
Pacientes diabticos > 40 aos sin
dislipidemia deben recibir una estatina como
prevencin primaria y secundaria para

eventos cardiovasculares
Diabticos con enfermedad cardiovascular la
meta es LDL < 70mg/dl

Prevencin y tratamiento de
enfermedad cardiovascular
La meta es triglicridos < 150mg/dl y HDL > 40
mg/dl (hombres) y 50mg/dl (mujeres).

Agentes antiplaquetarios (ASA 75 -62 mg/d)

prevencin secundaria: historia de IAM, puente
vascular, ACV ,AIT, claudicacin o angina
prevencin primaria: mayores de 40 aos o
quienes tienen riesgos adicionales como historia
familiar de enfermedad cardiovascular, HTA,
consumo de cigarrillo, dislipidemia o albuminuria

Prevencin y tratamiento de
enfermedad cardiovascular
Deteccin y tratamiento de enfermedad
coronaria
candidatos para prueba de esfuerzo:
sntomas cardiacos tpicos o atpicos, ECG de
reposo anormal, historia de enfermedad
arterial oclusiva (carotidea o perifrica),
sedentarismo con edad mayor de 35 aos y
plan de iniciar programa de ejercicio intenso,
dos o ms los factores de riesgo.

Prevencin y tratamiento de
enfermedad cardiovascular
Debe ser considerado un I-ECA en los pacientes
mayores de 55 aos, con o sin HTA, pero con
otro factor de riesgo
En pacientes con antecedente de IAM o en
pacientes programados para ciruga mayor la
adicin de bloqueadores debe ser considerada
para reducir la mortalidad

La metformina est contraindicada para

pacientes con falla cardaca; las
tiazolidinedionas se asocian a retencin hdrica

Complicaciones crnicas
Retinopata
La bsqueda peridica de la retinopata es una
estrategia costo-efectiva para prevenir la prdida
de la visin
Otras manifestaciones a tener en cuenta son:
maculopata, catarata, alteraciones de crnea y
glaucoma.
El mdico general debe realizar examen de
fondo de ojo una vez por ao y remitir al
oftalmlogo al momento del diagnstico en
DM2 y luego cada dos aos.

Complicaciones crnicas
Emergencias oftalmolgicas
Cambio brusco de agudeza visual con
glucemia compensada*
Dolor agudo en globo ocular
Escotomas, sensacin de "moscas volantes",
manchas fugaces
*La descompensacin metablica produce
cambios funcionales en la visin

Complicaciones crnicas
Nefropata
Afecta de 20 a 40% de los diabticos,
conduce a insuficiencia renal crnica (IRC) y
est asociada con el incremento de la
mortalidad
La evidencia ms temprana de nefropata es
la presencia de microalbuminuria

Complicaciones crnicas
Si la creatinemia est elevada, realizar
depuracin de creatinina o filtracin gloremular.
Solicitar un parcial de orina para buscar la

presencia de proteinuria (si es positiva, realizar

una dosificacin confirmatoria, descartando
falsos positivos como infeccin urinaria, ejercicio
extremo, falla cardaca, etctera); si es positiva
se deber realizar cuantificacin de proteinuria
en orina de 24 horas y si es negativa se realizar
microalbuminuria.

Complicaciones crnicas
El paciente con laboratorio positivo se
controlar cada tres meses con el internista,
diabetlogo o el nefrlogo. Si es negativa la

microalbuminuria se debe repetir el examen

anualmente
Para el tratamiento de micro o
macroalbuminuria, incluso sin evidencia de
HTA, se debe usar I-ECA o ARA, excepto
durante el embarazo

Complicaciones crnicas
En los casos en que ya tengan nefropata, se
debe iniciar la restriccin de protenas hasta
0.8 gr/kg/da
Los calcioantagonistas no son ms efectivos
que el placebo para retardar la progresin de
la nefropata. Su uso en nefropata debe estar

restringido como terapia adicional para

reducir la presin arterial en pacientes que ya
estn recibiendo I-ECA o ARA

Complicaciones crnicas
En pacientes que no toleren los I-ECA o ARA
considerar el uso de calcioantagonistas
diferentes de las dihidropiridinas,

bloqueadores, diurticos tiazdicos para el

control de la presin arterial. El uso de
calcioantagonistas diferentes de las
dihidropiridinas (verapamilo, diltiazem)
puede ser til para reducir la albuminuria,
incluso en embarazo

Complicaciones crnicas
Pie diabtico
El pie diabtico es una de las complicaciones que
causan mayor morbilidad y mortalidad y elevan
los costos para el sistema de salud de manera
significativa justificando 20% de los ingresos
hospitalarios por diabetes
La exploracin del pie debe incluir la evaluacin
con el monofilamento de Semmens Weinstein
(10 g), el diapasn de 128 Hz, la palpacin de los
pulsos y la inspeccin

Complicaciones crnicas
La deteccin inicial de la enfermedad vascular
perifrica debe incluir historia de claudicacin
y evaluacin de los pulsos del pie. Considerar

calcular el ndice tobillo/brazo, en los

pacientes con enfermedad vascular perifrica
asintomtica
Pacientes con alto riesgo deben ser remitidos
al especialista

Complicaciones crnicas

Complicaciones crnicas

Complicaciones crnicas
Neuropata
La neuropata es una de sus complicaciones
ms comunes de la diabetes, siendo
detectable en 40 a 50 % de los pacientes
despus de diez aos
Las manifestaciones de neuropata
autonmica son frecuentes, sobresaliendo
dentro de ellas la neuropata cardiovascular,
gastrointestinal, urinaria y la disfuncin
sexual

Complicaciones crnicas

Complicaciones crnicas

Complicaciones crnicas

Diabetes mellitus tipo 2

Controles
En el primer trimestre se pueden necesitar
controles mensuales e incluso semanales
para alcanzar las metas del tratamiento
La periodicidad de los controles mdicos y de
laboratorio depende de la necesidad de cada
paciente. Lo ideal es realizar mnimo un
control cada tres meses

Complicaciones agudas
Cetoacidosis diabtica (CD) y estado
hiperosmolar no cetsico (EH)
Representan trastornos metablicos asociados
con el dficit parcial de insulina (EH) o total (CD),
con aumento de la osmolaridad en forma leve en
la CD y moderada a severa en el EH;
deshidratacin ms marcada en el caso de EH y
alteraciones de conciencia que van desde la
obnubilacin mental hasta el desarrollo de
profundos estados comatosos

Complicaciones agudas
Hipoglicemia
Niveles circulantes de glucemia en la sangre por
debajo de 50 mg% como consecuencia del
tratamiento farmacolgico
Los signos secundarios a la activacin simptica
son palidez, diaforesis, taquicardia e
hipertensin; los neuroglucopnicos pueden ser
los ms evidentes
con menos frecuencia la hipotermia, dficit
neurolgico focal o dao cerebral permanente

DRA. MNICA ACUA FALLA

Internista P.U.J.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Estadificacin

Enfermedad renal crnica

Se escogi el umbral de 60 mL/min/1.73 m2
porque representa una reduccin de 50% de
la funcin renal, comparada con el nivel

normal de un adulto joven, y adems, porque

se aumentan las complicaciones cuando
Para reducir la confusin, la funcin renal
debe ser informada como la tasa de filtracin
glomerular (TFG) en mL/min/1.73 m2 de
superficie corporal.

Enfermedad renal crnica

Clculo de la tasa de filtracin

glomerular: ecuacin de Cockcroft-Gault

Enfermedad renal crnica

La funcin renal no debe medirse solamente con la

creatinina o el nitrgeno ureico (NU).

La ecuacin de Cockcroft y Gault y el recproco de la
creatinina no se deben usar cuando la TFG es < 30
mL/min ni para determinar la necesidad de dilisis.
La recoleccin de orina de 24 horas se debe hacer en
un recipiente limpio, y no se debe recolectar la
primera orina de la maana del da de inicio de la
recoleccin, iniciando la misma desde la segunda
orina del da hasta la primera orina del da siguiente,
en forma completa sin desechar ninguna toma.

Enfermedad renal crnica

Una clasificacin simple es la siguiente: 1.
Nefropata diabtica: Diabetes tipo 1 y tipo 2 y
2. Nefropata no diabtica: enfermedad
glomerular, enfermedad vascular,
enfermedad tbulo intersticial, enfermedad
qustica.

Microalbuminuria se refiere a la excrecin

urinaria de albmina, por encima del rango

normal pero inferior al nivel de deteccin del
examen habitual de la protena total

Enfermedad renal crnica

El valor normal de la proteinuria es hasta 150
mg en 24 horas
Al tamizar a los pacientes para enfermedad

renal se debe usar la medicin de

microalbuminuria (VN < 30mg/g)
Se recomienda la primera orina de la maana
porque la postura erecta, el ejercicio y el
tabaco pueden aumentar la excrecin urinaria
de albmina

Enfermedad renal crnica

Uroanlisis: a todos los pacientes con
enfermedad renal crnica y en pacientes con
riesgo de desarrollarla
En todo paciente con diagnstico presuntivo
de enfermedad renal crnica, el examen
inicial no invasivo de eleccin es la

ultrasonografa renal y de vas urinarias

Reduccin del riesgo de

progresin
Adecuado control de la TA (<130/80 mmHg)
Control de glicemia (HbA1C < 7%)
Tratamiento de dislipidemias

Evitar y corregir las causas de un deterioro

agudo: hipovolemia, medio de contraste
intravenoso, medicamentos (aminoglucsidos,

anfotericina B, antiinflamatorios no esteroides,

incluyendo inhibidores de la ciclooxigenasa 2),
obstruccin del tracto urinario.

Referencia al nefrlogo
Se debe considerar la referencia/consulta al
nefrlogo cuando exista diagnstico
presuntivo de ERC. Se recomienda

especficamente cuando la TFG < 60

mL/min/m2, y es mandatorio cuando la TFG <
30 mL/min/m2 (creatinina srica es >1.7
mg/dL en hombres y >1.4 mg/dL en mujeres)

Nefropata diabtica
Deteccin temprana: Medir la
microalbuminuria cada ao, empezando
inmediatamente en DM2 y despus de 3

aos del diagnstico en DM1

IECA/ARA para disminuir la progresin en
nefropata con macroalbuminuria.
Alternativa: calcioantagonistas no
dihidropiridnicos.

Nefropata diabtica
Control de la TA:

Inicie con IECA y/o ARA II

Agregue diurtico
Agregue calcio antagonista o -bloqueador
Agregue clonidina y/o minoxidil

Nefropata diabtica
Control de la proteinuria

IECA o ARA II
Combine un IECA con un ARA II
Si est usando un calcio antagonista
dihidropiridnico en combinacin con
IECA/ARA II, cmbielo a uno no
dihidropiridnico
Agregue una estatina.

Nefropata no diabtica
Incluye: glomerulopatas diferentes a la
diabetes, enfermedades vasculares diferentes a
estenosis de la arteria renal, enfermedades

tbulo intersticiales y enfermedades qusticas

Se debe medir la microalbuminuria/proteinuria.
La cantidad de proteinuria puede ser til para el
diagnstico y el pronstico
La proteinuria > 1 g/da se asocia con deterioro
ms rpido de la enfermedad renal y con mayor
riesgo cardiovascular.

Nefropata no diabtica
Manejo de la TA (<130/80mmHg)

Inicie con IECA y/o ARA II

Agregue diurtico
Agregue calcio antagonista o -bloqueador
Agregue clonidina y/o minoxidil.