ESTENOSIS ARTICA

Es la obstruccin a la eyeccin ventricular izquierda. Se trata de la

lesin valvular ms frecuente. La obstruccin puede producirse a
nivel
ETIOLOGA
VALVULAR

ADQUIRIDA
FIEBRE REUMTICA: 25% de los casos, los sntomas se
presentan en la vida adulta.
DEGENERATIVA: por calcificacin valvular, representa el 50% de
las estenosis articas en mayores de 70 aos, se asocia con
insuficiencia aortica en un 25% de los casos.

SUPRAVALVULAR

Es poco frecuente (1%).

Se manifiesta durante la infancia y ms raramente en la
adolescencia.
Algunos pacientes presentan, en forma concomitante estenosis
de las ramas de la arteria pulmonar.

SUBVALVULAR

Representa el 9% de los casos, sea con obstruccin dinmica o

con obstruccin fija.
Aparece durante la infancia o en la vida adulta.
Puede asociarse con insuficiencia mitral o artica.
La endocarditis infecciosa puede complicar su evolucin.

FISIOPATOLOGA
A medida que el orificio se reduce se genera una sobrecarga
progresiva de presin que, por mecanismos no bien conocidos, causa
una hipertrofia de la pared ventricular.
Cuando esta hipertrofia es suficiente, el ventrculo izquierdo puede
mantener la tensin parietal y el volumen por minuto dentro de
valores normales.
Sin embargo, cuando la hipertrofia es insuficiente, cunado la
contractilidad del ventrculo disminuye, o bien cuando ambos
mecanismos se combinan, surge disfuncin ventricular y aparecen
sntomas de insuficiencia cardiaca.
La hipertrofia ventricular, por otra parte, determina un incremento de
la rigidez ventricular y, por consiguiente, un incremento de la presin

de llenado, que es an mayor cuando en la evolucin se produce el

agregado de tejido fibroso, que altera an ms la funcin diastlica.
La hipertrofia del ventrculo, el incremento de su presin sistlica y
diastlica y la prolongacin de la eyeccin aumentan el consumo de
oxgeno y dificultan su aporte al miocardio.
Esto ltimo conduce a una situacin potencial de isquemia, que altera
an ms la disfuncin ventricular

MANIFESTACIONES CLNICAS
Es habitual que los pacientes permanezcan asintomticos durante
periodos prolongados. Los sntomas caractersticos son:

ANGINA DE PECHO

SNCOPE

DISNEA DE ESFUERZO

Una vez que aparecen estos sntomas la supervivencia del paciente

se reduce si no se resuelve la obstruccin valvular.
ANGINA DE PECHO

En forma caracterstica aparece con el esfuerzo y cede con el

reposo.

Se presenta hasta en un 66% de los pacientes con estenosis

artica grave.

Un 50% de los pacientes con angina tiene enfermedad

coronaria significativa asociada.

En el resto, el sntoma depende de un desequilibrio entre la

demanda y el aporte de oxgeno como consecuencia de la
hipertrofia ventricular.

SNCOPE

Se presenta durante el esfuerzo.

Se debe a la reduccin del flujo sanguneo cerebral y su causa

es, probablemente multifactorial (respuesta vasodepresora,
arritmias, hipotensin arterial).

Cuando aparece en reposo, podra estar relacionada con el

desarrollo de arritmias: fibrilacin auricular, taquicardia
ventricular; o por trastornos de la conduccin: bloqueo
auriculoventricular.

DISNEA

Sntoma tardo, de evolucin progresiva, que puede llegar a

causar un edema agudo de pulmn.

Los pacientes pueden presentar adems sangrado digestivo

bajo por angiodisplasia intestinal.

Accidente cerebrovascular por embolismo clcico.

Endocarditis infecciosa y muerte sbita secundaria a arritmias.

EXMEN FSICO
PULSO ARTERIAL

Es de ascenso lento y de amplitud disminuida, debido al

obstculo que la vlvula estentica impone a la eyeccin
ventricular.

A medida que la obstruccin valvular progresa la presin

arterial y la presin de pulso se reducen.

Se debe tener en cuenta que en los ancianos con arterias poco

elsticas que tienen un pulso amplio, este puede percibirse
como normal

INSPECCIN Y PALPACIN DEL TRAX

El choque de la punta o apexiano es intenso, sostenido y

habitualmente no se encuentra desplazado.

En ocasiones se perciben dos latidos, uno de menor intensidad

telediastlico, que depende de una contraccin auricular
enrgica, seguido por el latido apexiano.

Con frecuencia se percibe un frmito sistlico a nivel del

segundo y tercer espacio intercostal derecho, cunado la
estenosis el valvular y tiene un gradiente significativo, o por
encima en las formas supravalvulares, en las que el frmito
puede irradiarse al cuello.

AUSCULTACIN CARDIACA

El soplo sistlico es el elemento caracterstico y su presencia

debe hacer pensar en esta patologa.

Es eyectivo, de morfologa romboidal, de timbre rudo, raspante

y su epicentro se localiza en el rea artica.

Se propaga al cuello y en ocasiones de acuerdo con su

intensidad a todo el precordio.

En los ancianos y en los pacientes con enfisema puede

auscultarse mejor y con timbre diferente en el rea mitral;
entonces se lo percibe rudo en al rea artica y con timbre
musical en el rea mitral (disociacin estetoacstica de
Gallavardin).

La intensidad del soplo depende de las condiciones de

transmisibilidad del trax y de la velocidad del flujo y, en
consecuencia, de la funcin ventricular y no necesariamente de
la gravedad de la estenosis.

Por el contrario, la duracin del soplo y su acentuacin mas

tarda se correlacionan mejor con la gravedad.

El primer ruido no se modifica, aunque su intensidad puede

disminuir cuando se compromete la funcin ventricular.

El segundo ruido se desdobla en forma paradjica y la

intensidad del componente artico disminuye a medida que
aumenta la gravedad de la estenosis.

Es frecuente la auscultacin de un cuarto ruido como

consecuencia de la disminucin de la distesibilidad del
ventrculo izquierdo.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
ELECTROCARDIOGRAMA

El hallazgo mas frecuente es la hipertrofia ventricular izquierda,

que se observa en el 90% de los pacientes.

Es frecuente adems encontrar signos de agrandamiento de la

auricula izquierda, con ondas p bifsicas y aumento del
componente negativo en V1.

Como consecuencia de la infiltracin clcica del sistema de

conduccin, pueden aparecer trastornos de la conduccin
auriculoventricular e intraventricular.

La fibrilacin auricular es una complicacin tarda.

RADIOGRAFA DE TRAX

El borde apexiano aparece redondeado y prominente como

resultado de la hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo.

La prominencia de la aorta ascendente es habitual y expresa la

dilatacin posestentica de la arteria.

ELECTROCARDIOGRAMA Y DOPPLER

Es el procedimiento ms til para confirmar el diagnstico y

cuantificar su gravedad.

Permite diferenciar las formas valvulares, de las supravalvulares

y subvalvulares.

Detecta las alteraciones anatmicas asociadas (vlvula

bicspide, prolapso, fusin comisural, calcificacin, insuficiencia
valvular), las alteraciones de la motilidad y el dimetro de las
cavidades.

ESTUDIO HEMODINMICO

Debe efectuarse en todos los pacientes adultos con estenosis

artica grave en plan quirrgico, con angina tpica o sin ella,
con el fin de descartar la existencia de una enfermedad
coronaria asociada.