ESTENOSIS AORTICA

La presencia de estenosis artica grave es confirmada por un soplo audible, grado

3/6, telesistlico irradiado a las cartidas, y la prdida del desdoblamiento del
segundo ruido (ste ltimo signo es el ms confiable para catalogar la estenosis
artica como grave).
En pacientes con estenosis artica D2 (ver tabla arriba), una prueba de estrs con
bajas dosis de dobutamina es razonable para pacientes con cualquiera de las
siguientes condiciones: a) Vlvula artica calcificada con apertura sistlica
reducida; b) fraccin de eyeccin menor de 50%; c) rea valvular artica menor de
1 cm2 o menos; d) V mx < 4/s o gradiente medio de presin menor de 40mmHg
La terapia mdica de la estenosis artica se basa en:

Tratamiento de la hipertensin arterial (IB)

En pacientes con estenosis artica descompensada estadio D y clase
funcional IV (AHA), es razonable usar terapia vasodilatadora, usando monitorizacin
hemodinmica invasiva (IIbC)
Estatinas: no est indicada para prevenir la progresin hemodinmica de la
estenosis artica
A quin efectuarle reemplazo valvular artico:

Clase I:
Estenosis artica grave (V mx > 4 y GPM >40mmHg) sintomtica
Estenosis artica grave asintomtica y fraccin de eyeccin

ventricular <50% (estadio C2)

Estenosis artica grave asintomtica y que el paciente vaya a otra

ciruga cardaca
Clase IIa:
Estenosis artica grave asintomtica y Vmx>5 o GPM>60 con bajo

riesgo quirrgico
Estenosis artica grave asintomtica con Vmax>4 o GPM>40 y una

prueba de ejercicio que demuestre disminucin de la tolerancia al ejercicio o cada

en la presin sistlica
Estenosis artica con V mx 3-3,9 m/s o GPM 20-39 y una de las

condiciones siguientes:
Paciente sintomtico con fraccin de eyeccin menor del 50%

y prueba de estrs con dobutamina con rea valvular menor de 1cm2 y V

mx>4m/s (D2)
Paciente sintomtico con fraccin de eyeccin mayor de 50%

PERO con rea valvular artica <1 cm2, ndice de volumen sistlico <35ml/min y
que los sntomas se expliquen mejor por estenosis artica
Paciente asintomtico (estadio B) y que vaya a otra ciruga

cardaca
Clase IIb:
Bajo riesgo quirrgico y cambio en Vmx mayor de 0,3m/s/ao
Reemplazo valvular o intervencin transcatter?

El reemplazo valvular se efecta en pacientes que tengan riesgo quirrgico

bajo o intermedio (clase I)

La intervencin transcatter (TAVR: transcatheter aortic valve replacement)

est indicada en los pacientes candidatos a reemplazo valvular, con riesgo

quirrgico prohibitivo y expectativa de vida superior a los 12 meses (clase I) en
pacientes con riesgo quirrgico alto y tengan indicacin de reemplazo valvular
(clase IIa)
La dilatacin con baln se puede considerar como "terapia puente" en

pacientes con estenosis artica grave sintomtica, mientras se lleva a cabo el

reemplazo valvular
No efectuar TAVR en pacientes con gran carga mrbida y baja expectativa
de vida

Perlas Regurgitacin artica

Regurgitacin artica aguda: generalmente debidas a anomalas de la vlvula
artica como endocarditis infecciosa o diseccin artica. La sobrecarga de volumen,
abruptamente producida en el ventrculo izquierdo, resulta en grave congestin
pulmonar asociado a bajo gasto cardaco.
La presencia de un soplo nuevo, aunque leve, indicativo de regurgitacin artica,
puede ser un signo de grave diseccin artica.
- En pacientes con regurgitacin artica aguda (AR), la ciruga no debe retrasarse,
especialmente si hay hipotensin, edema pulmonar o evidencia de bajo flujo.
- El baln de contrapulsacin artica est contraindicado en AR aguda: el aumento
de la presin diastlica artica agravara el volumen regurgitante, empeorando a un
ms las presiones de llenado ventricular
- El paciente con AR aguda debe recibir beta bloqueadores de forma cuidadosa.
Regurgitacin artica crnica:
- Las causas ms comunes: aorta bicspide y enfermedad valvular calcfica
Para la clasificacin en estadios de regurgitacin valvular artica (haga clic en el
grfico)

Aunque convencionalmente, la AR se evala con ecocardiografa, la resonancia

magntica cardaca puede efectuarse en pacientes con regurgitacin moderada o
grave e imgenes ecocardiogrficas sub-ptimas.
Cuando hay discordancia entre la evaluacin clnica y los estudios no invasivos,
acerca de la gravedad de AR, el cateterismo cardaco es de eleccin.

La terapia mdica de la regurgitacin artica crnica se basa en:

Tratamiento de la hipertensin arterial (IB), preferiblemente con calcio

antagonistas dihidropiridnicos, IECAS o ARA2

Cuando se define terapia mdica (en caso que la ciruga de reemplazo
valvular no est indicada por comorbilidades graves), puede ser razonable el
tratamiento con IECAS o ARA2 o betabloqueadores, en pacientes con AR grave,
sintomticos o con disfuncin ventricular izquierda (estadio C2 y D)
A quin efectuarle reemplazo valvular artico:

Clase I:
Regurgitacin artica grave sintomtica independiente de la fraccin
sistlica (estadio D)
Regurgitacin artica grave asintomtica y disfuncin sistlica
(estadio C2)

Estenosis artica grave (estadio C o D) y que el paciente vaya a otra

ciruga cardaca
Clase IIa:

Regurgitacin artica grave asintomtica con funcin sistlica normal

(fraccin de eyeccin mayor de 50%) pero con grave dilatacin ventricular (LVESD
> 50mm, estadio C2)
Regurgitacin artica moderada (estadio B) y que el paciente vaya a

otra ciruga cardaca

Clase IIb:
Regurgitacin artica grave asintomtica, con fraccin de eyeccin >
50% (estadio C1) pero con dilatacin ventricular izquierda progresiva (dimensin
ventricular izquierda al final de la DIASTLE, LVEDD, >65mm) y bajo riesgo
quirrgico.

Estenosis mitral
Clasificacin de la estenosis mitral (haga clic sobre la imagen para
ampliacin)

-- Nota: la prueba de ejercicio con doppler o evaluacin hemodinmica invasiva es

recomendada para evaluar la respuesta del gradiente medio mitral y la presin de
la arteria pulmonar en pacientes con estenosis mitral cuando hay discrepancia entre
ecocardiografa en reposo y sntomas o signos clnicos
Terapia mdica en estenosis mitral:

Anticoagulacin (antagonistas de la vitamina K o heparina): estenosis mitral

con fibrilacin auricular con evento emblico previo con trombo intra-auricular
izquierdo (IB)

Control de respuesta ventricular en estenosis mitral y fibrilacin auricular

con respuesta ventricular elevada (IIaC)
Control de respuesta ventricular en estenosis mitral sin fibrilacin auricular
pero con sntomas asociados con el ejercicio (IIbB)
Escenarios a tener en cuenta para la intervencin de estenosis mitral:

Estenosis mitral muy grave

Asintomticos con anatoma valvular NO favorable trombo auricular

izquierdo regurgitacin mitral moderada grave ==> seguimiento peridico

Asintomticos con anatoma valvular favorable SIN trombo

auricular izquierdo SIN regurgitacin mitral o regurgitacin mitral leve ==>

comisurotoma percutnea con baln (PMBC, IIa)
Sintomticos:
Anatoma valvular favorable? trombo auricular izquierdo? sin

regurgitacin mitral regurgitacin leve? ==> PMBC (I)

Sino se cumplen las condiciones anteriores:
Clase funcional NYHA III-IV con alto riesgo quirrgico?
SIN alto riesgo quirrgico ==>

reemplazo/reparacin valvular (MVR, I)

De lo contrario ==> PMBC (IIb)

Estenosis mitral grave

Asintomticos:
Fibrilacin auricular de inicio reciente?
S: anatoma valvular favorable SIN trombo auricular

izquierdo SIN regurgitacin mitral o regurgitacin mitral leve ==> PMBC

De lo contrario: seguimiento peridico
Sintomticos:
Anatoma valvular favorable? trombo auricular izquierdo? sin

regurgitacin mitral regurgitacin leve? ==> PMBC (I)

Sino se cumplen las condiciones anteriores:
Clase funcional NYHA III-IV con alto riesgo quirrgico?
SIN alto riesgo quirrgico ==>

reemplazo/reparacin valvular (MVR, I)

De lo contrario ==> PMBC (IIb)

Estenosis mitral progresiva

Sintomtico sin otra causa clara para los sntomas
Presin pulmonar capilar en cua (PCWP > 25mmHg) con ejercicio:
PMBC (IIb)

De lo contrario: vigilancia clnica

Regurgitacin mitral

Regurgitacin mitral aguda

El aumento sbito incrementa la presin venosa pulmonar y auricular izquierda,
llevando a congestin pulmonar e hipoxia. A su vez, se disminuye la sangre
disponible a la aorta, causando cada del gasto cardaco, hipotensin e incluso,
choque. Por ello, en presencia de una sbito y aguda descompensacin
hemodinmica despus de un infarto agudo de miocardio, sin otra causa clara de
deterioro clnico, es recomendable descartar regurgitacin mitral aguda por
ecocardiografa.
La terapia mdica de la regurgitacin mitral aguda incluye terapia vasodilatadora
(teniendo cuidado con la presin arterial sistmica para no agravar la
hipoperfusin) y baln de contrapulsacin intra-artico.
El tratamiento ms importante en regurgitacin mitral aguda es el reemplazo
valvular mitral
Regurgitacin mitral crnica
Clasificacin de la regurgitacin mitral primaria (haga clic sobre la tabla de
abajo):

En la regurgitacin mitral primaria, la causa principal es el dao valvular por s mismo;

entre tanto, en la regurgitacin mitral secundaria, la vlvula mitral es usualmente normal,
pero existe disfuncin ventricular izquierda (por enfermedad coronaria o enfermedad
miocrdica idioptica) que condiciona dilatacin del anillo mitral.
Clasificacin de la regurgitacin mitral secundaria (haga clic sobre la tabla
de abajo):

Diagnstico y seguimiento de la regurgitacin mitral primaria crnica:

- En pacientes con regurgitacin mitral, en quienes no se logra una adecuada
visualizacin de la vlvula, se aconseja la resonancia magntica cardaca, luego de
agotar la opcin de efectuar ecocardiografa trans-esofgica
- La ecocardiografa intraoperatoria, es til para establecer la base anatmica de la
regurgitacin mitral primaria crnica (estadio C y D) y guiar su reparacin.

- La medicin de variables hemodinmicas con el ejercicio, con ecocardiografa doppler o

cateterismo cardaco es razonable en pacientes sintomticos con regurgitacin mitral
crnica primaria, cuando hay discrepancia entre sntomas y gravedad de regurgitacin
mitral en reposo (estadio B y C), (recomendacin IIa)
- La prueba de esfuerzo puede ser til en pacientes con regurgitacin mitral crnica
primaria para establecer grado de sntomas y tolerancia al ejercicio (estadios B y C),
recomendacin IIa
Terapia mdica, regurgitacin mitral:
- Es razonable la terapia mdica para pacientes con disfuncin sistlica, en pacientes
sintomticos (estadio D con FE <60%) en quienes no se contempla la realizacin de
ciruga
- La terapia vasodilatadora NO es til en pacientes normotensos y asintomticos con
regurgitacin mitral primaria crnica (estadios B y C1) y funcin sistlica normal (III)
Escenarios a tener en cuenta para la intervencin de estenosis mitral:

Regurgitacin mitral primaria:

Regurgitacin mitral grave
Sintomtica ==> ciruga valvular (recomendacin I si la fraccin de eyeccin
es mayor de 30% y recomendacin IIb si la fraccin de eyeccin es menor de 30%)
Asintomtica
Estadio C2 (FE 30-60% y LVESD >40mm) ==> ciruga valvular
(recomendacin grado I)
Estadio C1 (FE >60% y LVESD <40mm) fibrilacin auricular de
inicio reciente con presin sistlica de arteria pulmonar >50mmHg ==> ciruga valvular si la
probabilidad de xito en la reparacin de la vlvula es mayor de 95% y la mortalidad
esperada peri-operatoria menor de 1% (recomendacin IIa); de lo contrario seguimiento
peridico
Regurgitacin mitral progresiva ==> seguimiento peridico
Regurgitacin mitral secundaria:
Regurgitacin mitral grave sintomtica (estadio D)
Clase funcional HYHA III-IV ==> ciruga valvular (IIb)
Regurgitacin mitral grave asintomtica (estadio C) ==> seguimiento peridico
Regurgitacin mitral progresiva (estadio B) ==> seguimiento peridico

Comentarios sobre las Guas ACCAHA de valvulopatas 2014

Recientemente se han publicado las Guas ACC-AHA sobre valvulopatas. Se trata de un texto
amplio que cubre todo el espectro de las enfermedades valvulares del adulto incluyendo
prtesis, valvulopatas durante el embarazo, endocarditis infecciosa y ciruga no cardiaca en el
paciente valvular. Como no puede ser de otra manera estas guas americanas son muy
similares a las europeas de 2012, y no existen demasiados desacuerdos entre ellas.
En la introduccin, los autores, al igual que los autores europeos, insisten en que ante la
sospecha de enfermedad valvular es imprescindible una anamnesis cuidadosa, una rigurosa
exploracin fsica, una radiografa de trax y un ECG. Creo que es interesante remarcar este
aspecto ya que pese a los grandes avances en la tecnologa y en la imagen en la toma de
decisiones ante pacientes valvulares muchas veces deberemos recurrir a estos aspectos
clnicos bsicos.
En las guas americanas se propone una clasificacin de las enfermedades valvulares en
cuatro estadios de manera similar a la clasificacin de pacientes con insuficiencia cardiaca. As,
se considera grado A una valvulopata preclnica (por ejemplo, esclerosis valvular en caso de
estenosis aortica), grado B una valvulopata ligera-moderada progresiva, grado C una
valvulopata severa asintomtica y grado D una valvulopata severa con sntomas. Dentro del
grado C se diferencia aquella valvulopata asintomtica severa compensada C1 (funcin
ventricular conservada) de la C2 que tiene ya criterios de disfuncin ventricular. Por otra parte,
en cuanto a la clasificacin de las indicaciones se incluye dentro de las indicaciones III el
concepto de no recomendado y de potencialmente peligroso. Es de agradecer que en las tablas
con las indicaciones se incluyen las citas bibliogrficas de los trabajos que sustentan una
indicacin u otra.
La necesidad de trabajar en equipo, el llamado Heart Valve Team, se constituye en una
indicacin grado I siempre que un paciente valvular se enfrente a una intervencin quirrgica.
Este trabajo en equipo puede ser desde muy bsico (cirujano-clnico) hasta ms complejo y
pluridisciplinar especialmente cuando nos enfrentamos a decisiones de intervencin en
pacientes asintomticos, en pacientes pluripatolgicos o en pacientes en los que se discute la
mejor forma de tratamiento (quirrgico, percutneo o mdico).
En cuanto a las tcnicas de estudio de los pacientes sigue siendo el Eco-Doppler la tcnica
fundamental tanto en el diagnstico como en el seguimiento de los pacientes. Se enfatiza el rol
de los test de esfuerzo, al igual que en las guas europeas, para la correcta valoracin del
estado sintomtico en casos de duda y la respuesta hemodinmica al esfuerzo.

Dentro del captulo de la estenosis artica se comenta el importante papel del test de esfuerzo
en los pacientes asintomticos, y por otra parte se alerta (indicacion III) del riesgo de realizarlos
en pacientes sintomticos. Se incluyen dentro del grupo D (estenosis aortica severa
sintomtica) dos apartados ms el D2 (low flow-low gradient con funcin ventricular deprimida)
y D3 (low flow-low gradient con funcin ventricular conservada. En cuanto a las indicaciones de
ciruga se acepta, adems de las indicaciones clsicas, la ciruga en asintomtico con grados
muy severos de estenosis (velocidad 5 m/seg o gradiente medio >60 mmHg). El los pacientes
del grupo D2 se aconseja ciruga en funcin de la respuesta al test de dobutamina. En el grupo
D3 se es muy cauto en la recomendacin de ciruga, exigiendo la existencia de una vlvula
calcificada y la toma de datos Doppler con el paciente en situacin de normotensin. En cuanto
a la TAVI se aconseja a los pacientes con riesgo quirrgico prohibitivo y esperanza de vida >12
meses. Se habla tambin de la posibilidad de valvuloplastia artica como tcnica puente para la
TAVI (indicacin II b).
En el captulo de insuficiencia artica se siguen utilizando los puntos de corte clsicos (FE
<50% y DTS >50 mm o >25 mm/m2) para indicar la ciruga en los pacientes asintomticos. En
los casos de vlvula bicspide se recomienda el seguimiento de la imagen de la aorta con RMN
o TAC y los puntos de corte para realizar ciruga de la aorta son iguales a los recomendados en
las guas europeas (55 mm, 50 mm si existe historia familiar de diseccin o evidencia de
progresin en la dilatacin y 45 mm si el paciente requiere ciruga valvular).
En la insuficiencia mitral primaria las guas Americanas, al igual que las europeas, adelantan la
indicacin quirrgica en el paciente asintomtico con funcin ventricular preservada. Sin
embargo, insisten mucho en la necesidad de contar con cirujanos expertos y centros de
excelencia para llevar a cabo estas intervenciones precoces. Por otra parte, las guas
americanas son ms cautas que las europeas en la indicacin de ciruga en pacientes
sintomticos con fraccin de eyeccin <30% (indicacin IIb). En la insuficiencia mitral
secundaria a cardiopata isqumica tambin son prudentes y en ningn caso consideran la
indicacin quirrgica clase I. Por otro lado, tambin son prudentes en recomendar reparacin o
prtesis en estos casos. En cuanto a las tcnicas percutneas mitrales, por el momento las
contemplan nicamente como una indicacin IIb en pacientes severamente sintomticos con IM
severa que no responden al tratamiento y tienen un riesgo quirrgico prohibitivo.
En el captulo de prtesis aconsejan aadir dosis baja de aspirina a todas las prtesis
mecnicas, anticoagular durante tres meses a toda bioprtesis mitral o reparacin mitral y
administrar dosis baja de aspirina a toda bioprtesis. Comentan tambin que ante cirugas o
procedimientos extracardiacos el bridging a heparina debera hacerse solo en pacientes con
prtesis mitrales sometidas a procedimientos de riesgo. En otros supuestos aconsejan
suspender temporalmente la anticoagulacin.
El captulo de embarazo es interesante aunque no supone ningn cambio sustancial. Se
recomienda la ciruga preembarazo en estenosis mitral o artica severas y un riguroso control
en cualquier caso.
En resumen, estas nuevas guas suponen una nueva revisin de las valvulopatas que se estn
convirtiendo en una patologa comn, compleja y difcil. En estas guas se enfatiza el papel de
la visin clnica global y de la necesidad de trabajar en equipo. Es evidente tambin que las
indicaciones de ciruga se adelantan cada vez ms a pacientes asintomticos: en estos casos
se insiste hasta la saciedad en la necesidad de que este tipo de intervenciones se han de
realizar en centros de excelencia.