Page 1 of 5

Fisa nr.

Medic

din

1. Date personale pacient

Nume

Prenume

Data nasterii

CNP

Seria carnet asigurat

Localitatea

Adresa

Loc de munca

Domiciliul: Judetul
Ocupatia

Tel.

E-mail:

Oglinda dentara
61 62 63 64 65
21 22 23 24 25 26 27 28

2. Diagnostic

3. Plan de tratament

DECLARAIE: Menionez c mi-a fost explicat pe nelesul meu diagnosticul, planul de tratament i costul estimativ, i mi
asum i nsuesc tratamentele propuse i voi respecta indicaiile date. Am luat la cunotin despre eventualele riscuri,

http://www.clinicaaestetica.ro/form

13.04.2016

Page 2 of 5

accidente i complicaii care pot interveni pe parcursul tratamentului i dup finalizarea lui i declar n deplin cunotin
de cauz c mi le nsuesc n totalitate, aa cum mi-au fost explicate de Dr. _________________________
DATA

SEMNATURA

CHESTIONAR DE EVALUARE A STRII GENERALE

Subsemnatul (a)
domiciliat () n
legitimat () cu B.I./C.I. seria

nr

, CNP

, n calitate de:

1. Pacient () prezentat ()
2. Reprezentant legal al

in varsta de
prezentat ()

3. Aparintor (so/soie, frate/sor,

) al pacientului (ei) prezentat ()

, declar urmatoarele date:

Suntei/este posibil s fii gravid ?

Da

Nu

Dac suntei gravid, precizai ce vrst are sarcina (n sptmni)

Suntei n perioada ciclului menstrual1?

Da

Nu

Suferii de alergii sau intolerane medicamentoase sau nemedicamentoase?

Daca raspunsul este afirmativ, precizati la ce anume:

Da

Nu

Urmai un anumit tratament (medicamentos, homeopatic, fitoterapic etc.)?

Da

Nu

Dac rspunsul este afirmativ, precizai medicamentul/produsul i doza administrat:

Ai urmat tratament cu antibiotice n ultimele dou sptmni?

Da

Nu

Dac rspunsul este afirmativ, precizai medicamentul i doza:

http://www.clinicaaestetica.ro/form

13.04.2016

Page 3 of 5

Urmai tratament cu anticoagulante?

Da

Nu

Dac rspunsul este afirmativ, precizai:

a) medicamentul i doza administrat:
b) valoarea INR:

Urmai tratament cu: Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Zometa, Aclasta(bifosfonai)?

Da

Nu

Dac rspunsul este afirmativ, precizai:

a) medicamentul i doza administrat:
b) calea de administrare:

intravenoas;

oral. c) de ct timp urmai acest tratament (luni/ani)

d) valoarea cross-laps:

Suferii sau ai suferit de vreo boal acut sau cronic?

Da

Nu

Dac rspunsul este afirmativ, precizai ce boal (i):

- boli congenitale:
- boli profesionale:
- boli de inim:
blocuri

angin pectoral;

insuficien cardiac (precizai clasa NYHA

)

infarct miocardic (precizai cnd:

)

valvulopatii (precizai care:

endocardit infecioas;

intervenii chirurgicale cardiace (precizai

- boli vasculare:

aritmii (fibrilaie etc.)

arteriopatie obliterant;

) altele:
tromboflebit;

hipotensiune arterial

hipertensiune arterial (precizai cea mai mare valoare tensional avut

accident vascular cerebral (precizai cnd:
-boli ale aparatului respirator:

astm bronic

mmHg)

);
emfizem;

bronitcr.;

TBC (precizai dac ai urmat tratament

);
-boli digestive:

gastrite/ulcer gastro-duodenal;

-boli hepatice:

steatoz hepatic;

-boli renale:
-diabet

ciroz;

insuficien renal (precizai dac urmai hemodializ

tratament cu insulin;

-boli endocrine:

hepatit cronic;

hipotiroidie;

tratament cu antidiabetice orale

hipertiroidie;

http://www.clinicaaestetica.ro/form

13.04.2016

Page 4 of 5

- boli reumatismale:
- boli scheletale:

poliartrit reumatoid;
osteoporoz;

- boli neurologice:
- boli psihice:

colagenoze;

epilepsie; altele:

depresie;

schizofrenie; altele:

- manifestri neuro-vegetative:
- boli hematologice:

anemie;

atacuri de panic
thalasemie;

leucemie acut;

leucemie cronic;

hemofilie;

trombocitopenie;

boala von Willebrand; altele:

- boli infecioase:

hepatit viral;

B;

C;

D;

HIV; altele:

- neoplasme:
- alte boli:

Ai mai fost supus() unor intervenii chirurgicale?

da

nu

Dac rspunsul este afirmativ, precizai ce intervenie (i):

Dac rspunsul este afirmativ, precizai tipul de anestezie:

loco-regional;

sedare;

general; altul:

Dac rspunsul este afirmativ, precizai dac n timpul sau dup intervenia chirurgical au aprut incidente:

nu;

da

(precizai ce anume):
Ai primit transfuzii de snge/derivate:

da;

nu

Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice?

- mi s-au realizat tratamente stomatologice
cu anestezie local i sedare intravenoas;

da;

nu;

fr anestezie;

cu anestezie local;

cu anestezie local i sedare inhalatorie;

cu anestezie general.

La tratamentele stomatologice anterioare au aprut accidente/incidente sau complicaii la utilizarea anestezicelor?

da;

nu;
- au aprut:

lein;

grea;

alergii; altele:

Suntei/ai fost consumator de:

-tutun?

nu;

da (precizai ce cantitate i ct timp ai fumat/fumai):

-alcool?

nu;

da (precizai ce cantitate i ct timp ai consumat/consumai alcool):

ai avut problema atunci cnd nu ai mai consumat alcool?

-droguri?:

nu;

da (precizai ce drog/droguri utilizai):

http://www.clinicaaestetica.ro/form

13.04.2016

Page 5 of 5

Certific c am citit i neles pe deplin cele de mai sus i declar c datele furnizate de mine n acest chestionar sunt reale i
complete. mi asum ntreaga responsabilitate pentru incidente sau complicaii ce pot s apar n eventualitatea c aceste date
sunt false sau incomplete.
Data completrii:
1

Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la vrsta fertil (14-55 de ani).

n cazul reprezentantului legal/aparintoruluise va completa numele i prenumele n clar, precum i calitatea fa de pacient.

Semntura declarant

Trimite

http://www.clinicaaestetica.ro/form

13.04.2016