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ASMA EN NIOS
GUIA DE MANEJO
Marzo 2004.
AUTORES: Eduardo Estrada MD y Catalina Morales M .D.
Pediatras Salas de Asma e hidratacin de la Clinica Infantil
Colsubsidio, Con la colaboracin de: Jose Serrato, MD. pediatra
Urgencias y la Oficina de Investigacin y Docencia de la clinica
Infantil.
Sinnimos: Asma, asma bronquial, bronquitis asmatiforme, bronquitis eosinfila,
Hiperreactividad bronquial.
I. DEFINICIN:
Se define el asma como una enfermedad pulmonar crnica que se manifiesta por:
1- Obstruccin reversible de la va area, ya sea espontneamente o como
resultado del tratamiento.
2- Inflamacin de la va area caracterizada por hipersecrecin de moco, edema
de las mucosas, infiltracin celular y descamacin epitelial y
3- Hiperreactividad bronquial a una gran cantidad de estmulos que se manifiesta
por broncoespasmo. (1,2,3)
El trmino de asma extrnseca hace referencia al asma alrgica en donde el
mecanismo de produccin anormalmente alta de Ig E contra alergenos comunes
produce un fenotipo atpico en el nio.
El asma intrnseca, que se presenta con mayor frecuencia en adultos, hace
referencia al proceso bronco obstructivo crnico asociado a plipos nasales, sinusitis,
asama a medicamentos como la aspirina y el asma ocupacional .(25)
II. EPIDEMIOLOGA:
Es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en la infancia y que, a pesar
de su reversibilidad, viene aumentando en frecuencia y en tasa de hospitalizacin.
En la Universidad de Arizona, Martnez y col. Observaron que el 35% de los nios
desarrollan sibilancias antes de los 3 aos. El 60% de los anteriores, estuvo libre de
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IV. DIAGNSTICO.
La aproximacin diagnstica se basa en la anamnesis y examen fsico, y el resultado
de las pruebas funcionales pulmonares que deben mostrar un proceso obstructivo
reversible de la va area.
El asma se presenta en cualquier edad y los signos y sntomas varan de intensidad
de un paciente a otro y en un mismo paciente durante la evolucin del padecimiento.
(16)
El paciente presenta disnea y sibilancias y algunas veces tos nocturna y con el
ejercicio como nicas manifestaciones. No todo lo que silba es asma ni todos los
asmticos cursan con sibilancias. (17)
Se puede presentar con dolor abdominal ( queja frecuente relacionada con cansancio
muscular diafragmtico por tos y atrapamiento de aire), vmito y fiebre lo que hace
necesario considerar la presencia de deshidratacin, sinusitis o neumona. (18)
Anamnesis.
Como pilares del interrogatorio se debe preguntar por:
a- Antecedentes familiares de enfermedad alrgica.
b- Antecedentes personales de atopia (dermatitis, rinitis, alergias alimentarias
medicamentosas)
c- Duracin, frecuencia, severidad, variacin circadiana y patrn estacional o
perenne de los sntomas agudos e intercrticos (tos nocturna, con ejercicio, llanto
o risa)
d- Factores precipitantes o agravantes (infecciones virales respiratorias,
Exposicin a alergenos o irritantes como humo de cigarrillo, cambios de
temperatura ambiental, consumo de medicamentos, aditivos o alimentos con
substancias preservativas, ejercicio o factores endocrinos como la menstruacin.
e- Ecosistema caractersticas de la casa, existencia de chimenea, fumadores,
alfombras o animales, peluches, colecho, zona residencial vs industrial, cercania
a zonas de alto transito vehicular etc.
f- Impacto de la enfermedad. Nmero de visitas a urgencias, de hospitalizaciones,
crisis que han requerido de UCI, intubaciones, uso de esteroides, ausentismo
escolar, limitacin de actividades, historia de crisis nocturna, efectos sobre el
desarrollo y crecimiento, aprendizaje, conducta, dinmica familiar e impacto
econmico. (16)(17)
g- Uso de medicamentos relacionados con asma ( MNB, inhaladores,
antihistamnicos etc)
Examen fsico ( Durante la crisis.)
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1. CRISIS ASMTICA
PARMETROS DE CLASIFICACIN
Signos y sntomas
Frec.respiratoria.Nios
entre 6 y 8 aos
Estado de alerta
Disea
Pulso paradjico
Uso
de
msculos
accesorios
Coloracin de piel
Auscultacin Trax
Saturacin O2
Leve
Elevada <25xmin
Normal
Habla normal
>10 mmHg
No
Normal
Sibilancias
inspiracin
>90%
Moderada
Elevada
25
30xmin
Normal
Habla frases
10-20 mmHg
Algunos
Severa
a Elevada >30xmin o
Menos de 20xmin
Disminuido
Habla palabras
>20 mmHg
Generalizados
Palidez
Cianosis
en Sibilancias insp y Silencio
espiratorias
respiratorio
80-90%
<80%
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<35 mmHg
<40 mmHg
>40mmHg
75-95% basal
50.-75% basal
<50% basal
Modificado de la Academia Americana de Pediatra.
GUA PARA FRECUENCIA CARDIACA
Lactante
Lactante mayor
Pre escolar y escolar
2 a 12 meses
1 a 2 aos
2 a 8 aos
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Medicamento
Presentacin
Salbutamol
- Inhalador dosis medida
Salbutamol
Solucin nebulizada
0.5% o 5mg/ml,
1 gota = 0.25mg
Terbutalina
Solucin nebulizada
Bromuro de Ipatropio
Solucin para nebulizar
10 mg/ml
250mcg/ml
Dosis (crisis)
2 inh cada 5-10 minutos
por 1 hora. Cada 20
minutos por 1 hora y
continuar cada 1 a 4 horas
segn necesidad.
0.1- 0.15 mg/Kg./dosis
cada 20 minutos por 1
hora (1/2gota/Kg).
Manejo
de
UCI
a
0.5mg/Kg /hora
Nebulizacin
continua.
Max. 12mg/hora
0.05 mg/kl/dosis en igual
esquema de salbutamol
< de 15k = 125mcg/dosis
> de 15 k = 250mcg/dosis
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D. MEDIDAS ADICIONALES
Se consideran medidas adicionales al manejo de la crisis asmtica:
- Administracin de lquidos orales adicionales
- Aseo nasal e induccin de tos, cada seis horas.
- Ejercicios respiratorios
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E. PLAN DE SALIDA
1) Medicamentos:
- Salbutamol: 2 puff cada 4 6 horas por 5 a 7 das mas
- Corticoide oral: Prednisona o Prednisolona 1mg/kilo/da hasta
completar ciclo de 5 a 7 das.
- Corticoide Inhalado: en todos los paciente con clasificacin crnica
persistente de acuerdo a las pautas que se dan mas adelante.
- Considerar manejo de rinitis alrgica
2) Talleres:
- Asma para padres: dictados semanalmente
- Psicologa en el manejo del asma en nios: cada 15 dias
3) Controles Mdicos:
- En la sala de asma, durante la semana siguiente al egreso
- Consulta externa de Pediatra o Neumologa durante el mes siguiente
Valoracin inicial:
Historia clnica : Anamnesis, explorar sntomas en intercrisis, examen fsico
(auscultacin, utilizacin de msculos accesorios, frecuencia cardiaca y
respiratoria, PEF o FEV1, saturacin de O2, gases arteriales del paciente crtico y
otros para clnico segn criterio mdico).
Clasificar : 1 crisis asmtica 2- clasificacin asma 2- otras enfermedades
Tratamiento inicial
Agonista B2 inhalado de corta duracin con inhalador de dosis medida o por
nebulizacin, una dosis cada 20 minutos por una hora,.Luego, cada hora por 3
horas y luego cada 2 horas hasta obtener respuesta satisfactoria de bronco
dilatacin.
Oxgeno en cnula para lograr la saturacin de O2 > de 90%
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Repetir valoracin
Examen fsico, PEF, saturacin de O2, otros exmenes que se consideren
necesarios.
Episodio moderado
PEF 60-80%.
Examen fsico: sntomas moderados.
Uso de msculos torcicos accesorios.
Agonista B2 inhalado cada 60 minutos
Corticosteroides sistmicos
Episodio severo
PEF < 60%.
Sntomas
severos
en
reposo.
Retracciones subcostales severas
Hc de alto riesgo
Sin mejora despus del tratamiento
inicial
Continuar tratamiento de 1-3 horas Agonista B2 inhalado cada hora o
siempre y cuando haya mejora
continuo + anticolinrgico inhalado
Oxigenoterapia con mascarilla venturi.
Al 100%. Lquidos IV
Considerar Bromuro de Ipatropio
Corticosteroide sistmico IV
Considerar tratamiento en UCI para
agonista B2 subcutneo, IM o IV segn
protocolo de UCI.
Buena respuesta
Respuesta incompleta
Mala respuesta
en 24 horas
en 1 hora
Respuesta sostenida por Hc paciente de alto riesgo Hc paciente de alto riesgo
60 minutos despus del
ltimo tratamiento
Examen fsico normal
Sntomas de leves a Sntomas de somnolencia
moderados
y confusin
PEF > 80%
PEF >60% y < 80%
PEF < 60%
No hay insuficiencia
La saturacin de O2 PCO2 > 45mmHg
inferior a 90%
Saturacin de O2 > 90%
PO2 < 60mmHg
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Dar de alta
Continuar tratamiento con
agonista B2 inhalado
Esteroide oral
Educar al paciente para
que tome la medicacin
de manera correcta.
Revisar el plan de accin.
Enviar a talleres para
familias.
Dar por escrito la fecha
del prximo control
Esteroide inhalado en
nios
con
asma
persistente
Ingreso al hospital
Ingreso a UCI
Agonista B2 inhalado y Protocolo de UCI
anticolinrgico nebulizado
Esteroide sistmico
Considerar
Aminofilina
Intravenosa.
Monitorear
PEF,
saturacin del O2, pulso y
niveles de teofilina si es
posible.
Posible
intubacin
y
ventilacin
mecnica
siguiendo protocolo de
UCI.
2.ASMA CRNICA
A. PARMETROS DE CLASIFICACIN:
CLASIFICACIN:
Asma Leve Intermitente
Crisis con intervalos mayores a sies semanas, funcin pulmonar normal, buena
tolerancia al ejercicio, no presentan tos nocturna. En la experiencia de clnica de
asma constituyen el 40 al 50 % de los ingresos a la sala.
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SINTOMAS
NOCTURNOS
Paso
4
(severa Actividad fsica limitada de Frecuentes
persistente)
manera continua
Paso
3
(moderada Se utilizan agonista B2 > de 1 vez por semana
persistente)
diariamente. Los sntomas
afectan la actividad leve.
Paso 2 (leve persistente) >= 1 vez por semana pero > 2 veces al mes
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Paso 1 (intermitente)
TRATAMIENTO
Paso 4
(Severa persistente)
Alivio rpido
Broncodilatador de corta
duracin: Agonista B2
inhalado.
Medicacin diaria:
Paso 3
Broncodilatador de corta
inhalado
dosis duracin: agonista B2
(Moderada persistente) Esteroide
mediana o.
inhalado
Corticoide inhalado a dosis
baja + beta 2 agonista de
accion prolongada
Alternativa:
Corticoide inhalado dosis baja
+ Antileucotrieno o Teofilina.
Medicacin diaria:
Paso 2
Broncodilatador de corta
Esteroide inhalado a dosis duracin: agonista B2
(Leve persistente)
bajas
inhalado
Alternativa:
Cromoglicato inhalado o
antileucotrieno.
Paso 1
No es necesario ninguno
Broncodilatador de corta
(Intermitente)
(
Excepto
si
requiere duracin: agonista B2
medicamentos de rescate inhalado
mas de 2 veces por semana)
Disminucin gradual
Aumento gradual
- Revise el tratamiento cada
- Si no se logra el control
- 3 a 6 meses.
Considere un aumento.
- Si hay un control sostenido de
Pero primero: revise la tc- Por lo menos 3 meses, puede
nica de toma de medicamentos
ser posible una reduccin
su cumplimiento y el control
gradual del tratamiento
ambiental (evitar alergenos y otros
factores precipitantes).
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Respuesta insuficiente
Asma Moderada
Persistente
Aumentar a dosis medianas
de esteroide Inhalado o
adicionar B2 de Accin
prolongada
Adicionar Antileucotrieno o
Teofilina de accin lenta
Asma Severa
Persistente
Aumentar a dosis altas de esteroides inhalados
Con Beta 2 de accin prolongada
Esteroides orales
C. CONTROLES MEDICOS:
EVALUAR:
-Sntomas relacionados con el ejercicio ( segn intensidad de ste), con la risa,
llanto, sntomas nocturnos.
-Frecuencia de crisis.
-Requerimiento de medicamentos de rescate.
-Adherencia a tratamiento crnico
-Control ambiental
-Enfermedades asociadas: Rinitis, Sinusitis, RGE, etc.
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F. INMUNOTERAPIA
- Hay confirmacin de enfermedad mediada por IgE y alergenos como factor
desencadenante.
- Fracaso en evitar el alergeno.
- Tratamiento farmacolgico ineficaz o que produce efectos colaterales excesivos.
- Disponibilidad de extractos alergnicos adecuados.
- Conformidad del paciente.
- Ausencia de otras contraindicaciones.
Manejo ambiental orientado hacia el polvo casero, alergenos de tipo animal,
alimentos hacia los que el nio tenga intolerancia, y control de la polucin ambiental.
G. EDUCACIN
La morbilidad y mortalidad se asocian a un desconocimiento de la entidad y su
tratamiento tanto por el mdico como por el paciente.(1)
Se plantean dos estrategias:
1- Educacin de los profesionales y equipo de salud por medio de guas como esta y
a travs de talleres de revisin y actualizacin de la literatura. La Unidad
ambulatoria respiratoria recibe continuamente estudiantes de pregrado de
medicina, enfermara y fisioterapia y de postgrado en pediatra.
2- Educacin a pacientes y sus familiares por medio del taller sobre asma ( disctado
por pediatra), sobre Psicologa ( por parte del servicio de Psicologa ) y sobre
ejercicios en asma ( por parte de estudiantes de fisioterapia).
Asma en el adolescente
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REFERENCIAS.
1- Global strategy for asthma manegement and prevention.NHLBI/WHO
Workshop report.Publication No95-3659.National Institutes of
Bethesda,MD,1995.
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