HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA

NOMBRE DEL PACIENTE__________________________________________ EDAD________________

DIRECCION: ______________________________________________ TELEFONO:__________________
FECHA DE NACIMIENTO___________________ SEXO:______________

MOTIVO DE LA CONSULTA:______________________________________________________
ESPECTATIVAS DEL PACIENTE:________________________________________________________

HISTORIA MDICA Y ODONTOLGICA

ANTECEDENTES MEDICOS:
SI
NO
Trastornos endocrinos

Intervenciones quirrgicas
Transfusiones de sangre
Enfermedades infecciosas
Tratamiento farmacolgico actual
Fiebre reumtica, enfermedades cardiacas (profilaxis para bandas)
Traumatismos dentales y maxilares
Enfermedades respiratorias
Alergias (ltex, nquel)
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
Dolor bucal o de la ATM
Patologa dental o gingival
Hbitos dietticos e higinicos
ANTECEDENTES FAMILIARES
Los padres han recibido tratamiento ortodontico
ANTECEDENTES ORTODONTICOS:
Historia previa de tratamiento ortodontico
Maloclusin de tipo hereditario
Cronologa de erupcin
Presencia de para funciones
EXAMEN CLINICO
TEJIDOS BLANDOS Y DUROS INTRABUCALES.
Labios y comisura labial
Mucosa bucal
Carrillos
Piso de boca
Paladar duro y blando
Pared posterior bucal
Lengua (volumen, forma, color, posicin y movilidad)
Frenillos
EXAMEN DE DENTICION.
Nmero de piezas dentarias
Tamao y forma
Posiciones (apiamiento, giroversiones, vestibulo o linguoversiones,
posiciones ectpicas, etc.)
Relacin interoclusales (overjet, overbite, relacin canina y molar.
Caries e hipoplasias dentarias
Malformaciones coronarias
Facetas de desgaste

ESPECIFIQUE

Movilidad de dientes primarios.

ANALISIS FUNCIONAL
Tipo de respiracin
Deglucin
Fonacin
Presencia/ ausencia de hbitos
Tono muscular del paciente
Ruidos articulares en los movimientos de apertura y cierre
Presencia/ausencia de desviaciones en los movimientos de apertura y cierre
Presencia/ausencia de contactos prematuros en oclusin
EXAMEN VISUAL DE PROPORSIONES FACIALES
CRANEO

CARA

FRENTE
Dolicoceflico
Mesoceflico
Braquiceflico
Leptoprosopo
Mesoprosopo

PERFIL
TIPO DE PERFIL

PLANO ESTETICO DE RICKETTS

ARMONIA LABIAL
Transversal

Europrosopo
SIMETRA

Simtrico
Asimtrico

Cncavo
Recto
Convexo

Vertical
TIPO DE SONRISA
COMPETENCIA LABIAL

ANALISIS DE REGISTROS DIAGNOSTICOS

MODELOS DE ESTUDIO
Simetra del arco superior:
NO
SI
Simetra del arco inferior:
NO
SI
Forma del arco superior:
ovalado
Cuadrado
triangular
Forma del arco inferior:
ovalado
Cuadrado
triangula
Ancho intermolar superior:
mm.
Ancho intermolar inferior:
mm.
Ancho intercanino superior:
mm.
Ancho intercanino inferior:
mm.
Anlisis de espacio de la Denticin Permanente (medidas del dimetro MD los dientes en mm.)
Derecha
Izquierda
Dientes
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
Superior
Inferior
Espacio disponible superior:
mm.
Espacio requerido superior:
mm.
. Espacio disponible inferior:
mm.
Espacio requerido inferior:
mm.
Discrepancia superior:
mm.
Discrepancia inferior:
mm.

ORTOPANTOMOGRAFIA

ANLISIS RADIOGRAFICO
CARPAL

LATERAL DE CRANEO

LISTA DE PROBLEMAS Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

DIAGNSTICO ORTOPEDICO-ORTODONCICO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO Y DESCRIPCION

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por
la
presente,
yo_____________________________________
padre
o
tutor
del
paciente
_________________________________, reconozco que he ledo y entendido por completo las consideraciones sobre el
tratamiento y los riesgos que se presentan en este procedimiento. De igual forma entiendo que es posible que existan otros
problemas que ocurren con menos frecuencia que los que se explicaron, y que los resultados reales pueden diferir de
aquellos previstos. Reconozco tambin que he platicado acerca de este formulario con los mdicos tratantes y que tuve la
oportunidad de hacer cualquier pregunta. Por tanto, doy mi consentimiento para la realizacin del tratamiento propuesto,
as como la toma de los registros de diagnstico, antes, durante y despus de dicho proceso y autorizo a los mdicos que
se indican a continuacin para que lo lleven a cabo.
Nombre y firma del padre o tutor _______________________________________________
Nombre y firma del alumno en formacin________________________________________
Nombre y firma del ortodoncista responsable______________________________________

REGISTRO Y AUTORIZACIN DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD

FECHA

FIRMA DEL
PROFESOR

ACTIVIDAD

FECHA

FIRMA DEL
PROFESOR