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Centre for Laboratory


Quality Assurance
SIS 051

FICHE TECHNIQUE 11
Quelques donnes thoriques et
pratiques sur lINR et le Temps de
Quick en % (TP %)

A la fin de la lecture de ce document vous devez :


Connatre les caractristiques du dosage du Temps de Quick et de
lINR.
Comprendre les avantages et dsavantages du dosage du Quick
et de lINR.
Utiliser correctement votre appareil avec un plasma de patient et
avec le Contrle de Qualit Externe (CQE).
Interprter le test correctement.
Identifier et corriger les principales sources derreur.

Ci-dessous un rsum des principaux lments contenus dans cette fiche et qui vous aiderons mieux lapprhender. Nous
avons cette fois ci privilgi le ct thorique du sujet. Nous vous rappelons, pour la pratique, quil est indispensable de
travailler avec le mode demploi de la mthode utilise (appareil et ractif).
LINR
La dfinition scientifique de lINR est : le mode
dexpression standardise du Temps de Quick destin
remdier aux variations dues aux diffrentes
thromboplastines utilises par les laboratoires
danalyses .

Le Temps de Quick en % (TP %)


Ce test explore la voie dite extrinsque de la
coagulation.

Est calcul
comment ?

LINR est dfini par la formule suivante :


Temps de Thromboplastine du plasma patient
ISI
INR = ------Temps de Thromboplastine dun plasma normal

C'est le temps de coagulation d'un plasma citrat


dplaquett aprs adjonction de thromboplastine et de
calcium. Il est exprim en pourcentage par rapport
une droite d'talonnage.

Sert quoi ?

A uniformiser les rsultats de tous les laboratoires en


fonction des ractifs. Cette uniformisation permet de
limiter les diffrences observes entre deux laboratoires
et de suivre un patient quelles que soient les mthodes
utilises.
l'INR n'a d'intrt que chez les patients sous anticoagulant oral.
La valeur-cible et la fourchette thrapeutique varient en
fonction de lindication.

A valuer lactivit des facteurs de la voie extrinsque


du plasma.

Cest quoi ?

Indications
cliniques

Valeurs
pathologiques
Points
essentiels

Obtenu par un rapport de temps de coagulation,


lINR na pas dunit (unit 1).
Le rendu des rsultats en INR ne sapplique que
pour les patients anticoaguls avec des antagonistes
de la vitamine K.
LISI est mesur par le fabricant en comparant son
ractif la thromboplastine de rfrence de lOMS.
Il est indispensable de sassurer que les valeurs
fournies sappliquent au couple indissociable appareil et ractif - utilis.

Dans les affections hpatiques svres (la prothrombine


est synthtise par le foie), Hypovitaminose K, dficit
constitutionnel en facteur II, V, VII ou X.
Le Temps de Quick doit tre rendu en %.
Pour transformer le Temps de Quick en % dactivit on
se rfre une droite de conversion construite par
chaque laboratoire avec ses ractifs et son (ses)
calibrateur(s) ou, pour certains fabricants, la courbe de
calibration est incluse dans le code-barre de leur ractif
de thromboplastine.
Il est fortement recommand que le couple ractif /
calibrateur provienne du mme fabricant.
Il faut veiller ce que les rglages de lautomate soient
conformes aux prescriptions du fabricant.

1.
Correspondance entre le Temps de Quick exprim en % et lINR
Dans les pays europens, le Temps de Quick (ou Temps de Thromboplastine, TP) est rendu en % et non pas en secondes ou
en rapport patient/normal comme dans la plupart des pays anglo-saxons. Lunit de lINR est 1 car il reprsente le rapport du
temps de coagulation du patient (anticoagul par des antagonistes de la vitamine K) divis par celui du dun plasma normal et
lev la puissance ISI de lindice de sensibilit international du ractif.
Il arrive parfois lors dun contrle de qualit externe que lun des deux tests soit dans les marges de tolrance et lautre pas.
Pour tenter dexpliquer ce type de discordance, il faut commencer par rappeler les mthodes de calibration de ce mme test.
2.
Le TP exprim en %
La transformation du temps de coagulation, en secondes ou en %, peut tre ralise de plusieurs manires :
2.1 La mthode classique consiste diluer un plasma normal avec du NaCl 0,9% (ou une solution tampon). Le nombre
de dilutions devrait tre de trois au minimum (p. ex. , 1/3 et 1/5 plus le plasma non dilu bien entendu). Les temps
de coagulation obtenus et les pourcentages (dans notre cas 50, 33.3, 20 et 100%) sont ports sur un graphique.
Gnralement on obtient une relation linaire aprs transformation logarithmique des temps de coagulation et des
pourcentages ou en portant sur un graphique les secondes versus linverse des dilutions. Tous les automates et la
presque totalit des semi-automates possdent un logiciel de calcul appropri.
La calibration en % recle plusieurs dangers :
a) il faut connatre le titre en % du calibrateur utilis pour les dilutions (qui nest pas forcment 100%). Les
diffrentes thromboplastines ayant des sensibilits diverses, la valeur en % dun mme calibrateur peut
varier dun ractif lautre. Il convient donc de choisir le calibrateur du mme fabricant moins que le
calibrateur donne le titre obtenu avec plusieurs thromboplastines.
b) les temps de coagulation diffrent dun type dappareil lautre et mme entre appareils du mme type
(rglage du moment o la raction est considre comme termine).

c) les calibrateurs ayant une teneur en fibrinogne dau maximum 2,5 g/l, il convient de ne pas dpasser une
dilution de 1/5 afin que la formation du caillot (donc larrt du chronomtre) ne soit pas perturbe par un taux
de fibrinogne trop bas.
d) il faut garder lesprit que la calibration en % est un artefact puisque tous les facteurs et le fibrinogne sont
dilus dans les mmes proportions, ce qui est rarement le cas chez les patients.
Lerreur la plus frquente quand on utilise cette mthode de calibration rside dans la valeur (le pourcentage ) initiale du
calibrateur. Aussi est-il conseill que le couple ractif/calibrateur provienne du mme fabricant. Mais il faut garder lesprit
linfluence du couple ractif/appareil.
Il est aussi possible de prparer son propre calibrateur en prlevant du sang chez une cinquantaine de personnes en bonne
sant et en mlangeant parts gales leurs plasmas (exclure les patients souffrant de maladie infectieuse).
2.2 Il existe chez certains fabricants des trousses de calibrateurs avec valeur assigne en % pour chacun dentre eux
(entre 4 et 6). Cest une mthode avantageuse (mais plus onreuse) dans la mesure o le taux de fibrinogne reste
dans les valeurs normales pour tous les calibrateurs. Mais les valeurs en % ne sont en gnral valables que pour les
ractifs du mme fabricant. Il est prfrable donc de conserver le couple ractif/trousse de calibrateurs.
2.3 Certains fabricants fournissent dans les emballages de thromboplastine une tabelle indiquant les valeurs en % qui
correspondent aux secondes mesures pour certains types dappareils, en gnral ceux quils distribuent. Pour un
mme pourcentage, les valeurs en secondes peuvent tre trs diffrentes suivant le type dappareil. Il faut donc
absolument sassurer de la conformit de cette procdure. Par exemple, il serait aberrant dutiliser la colonne
Fibrintimer (systme optique) de la tabelle avec un StArt (systme lectromagntique mcanique) !
2.4 Chez certains fabricants, la courbe de calibration est incluse dans le code-barre de leur ractif de thromboplastine.
Elles ne sont donc valables que pour un type dappareil. Il faut veiller ce que les rglages de lautomate soient
conformes aux prescriptions du fabricant.
3.
Calibration de lINR (International Normalized Ratio)
Le rendu des rsultats en INR ne sapplique quaux patients anticoaguls avec des antagonistes de la vitamine K. Deux
lments entrent en ligne de compte : lindex de sensibilit international (ISI) de la thromboplastine et la valeur en secondes
du temps du normal .
LISI est mesur par le fabricant en comparant son ractif la thromboplastine de rfrence de lOMS correspondante
(humaine, bovine, de lapin). Pour un mme lot de thromboplastine lISI peut varier dun type dappareil un autre. De plus, les
fabricants ne fournissent pas dISI pour tous les types dappareils. Lutilisation dun ISI incorrect est une source derreur non
ngligeable, surtout pour les thromboplastines ISI lev.
Le MNPT (Mean Normal Thromboplastin Time) est le temps (en secondes) par lequel il faut diviser le temps de coagulation du
patient. Il sobtient en faisant la moyenne gomtrique des temps obtenus chez au moins vingt personnes en bonne sant.
Les calibrateurs du commerce indiquent la valeur du MNPT (en secondes) pour des couples thromboplastine/appareil.
La calibration de lINR peut se faire principalement de deux manires :
3.1 En utilisant lISI et le MNPT fournis par le fabricant. Il est indispensable de sassurer que les valeurs fournies
sappliquent lappareil utilis.
3.2 Certains fabricants proposent un set de calibrateurs avec valeur de lINR assigne. Cette mthode (six calibrateurs)
vient dtre avalise par lISTH (International Society for Thrombosis and Haemostasis). Dans ce cas, la
dtermination du MNPT nest plus ncessaire : les valeurs (en secondes) obtenues avec les six calibrateurs sont
portes sur un graphique versus les valeurs dINR assignes aux calibrateurs. Comme dans la mthode prcdente,
les valeurs dINR assignes sont valables pour une thromboplastine donne. Ceci peut paratre tonnant dans la
mesure o lINR est cens permettre de saffranchir des diffrences entre thromboplastines. La ralit est cependant
diffrente et de lgres variations sont observes.
4.
Discordances dans les rsultats de CQE
Si le laboratoire utilise des thromboplastines ISI lev (proche de 2), les INR vont varier trs vite, ce qui rend leur suivi trs
dlicat; on le voit d'ailleurs en comparant les TP et les INR pour ces laboratoires : les INR varient beaucoup plus vite que les
TP.
Les mthodes utilises pour calibrer le TP % et lINR diffrent entre les participants des CQE. Il est probable que certains
participants utilisent les tabelles qui indiquent le % et lINR partir des secondes obtenues mauvais escient, parce quelles
ne sappliquent pas lappareil utilis. Pour ceux utilisant la mthode de dilution ou le set de calibrateurs, la valeur assigne
de ceux-ci peut ne pas correspondre lappareil spcifique utilis.
Pour lINR, lutilisation dun ISI et/ou dun MNPT qui ne convient pas lappareil est la principale source derreurs.
Enfin il faut garder lesprit que les valeurs cibles des CQE sont obtenues sur la base de la mdiane des rsultats retenus. Il
ne sagit en aucun cas de valeur vraie . Les laboratoires ayant un rsultat limite pour le % ou lINR peuvent avoir lautre
rsultat non conforme .
Au vu des rsultats de CQE, il est patent que certains participants ne respectent pas les critres de qualit dcrits plus haut
ou nutilisent pas leur systme analytique dans les rgles de lart et selon les directives du fabriquant.
5.

Principales causes derreur :


difficult lors de la prise de sang ou mauvaise technique (hmolyse, anticoagulant, manipulation, lecture ),
analyse n'tant pas effectue immdiatement aprs le prlvement,
utilisation dune tabelle non spcifique au couple ractif appareil,
inversion des ractifs,
inversion dchantillons de patients,
erreur de transcription des rsultats.

6.

Obligations lgales suisses : tat au 1er semestre 2005

Le % et lINR sont soumis, 4 fois par an, au Contrle de Qualit Externe (CQE) obligatoire.
%
Les enqutes sont organises par le CSCQ 4 ou 6 fois par anne et font partie du programme Hmatologie (HE).
&
Lchantillon envoy est du plasma lyophilis.
INR Tout rsultat (INR ou %) se situant 15 % de la valeur cible est considr comme conforme par la QUALAB.
Le nombre de participants au CSCQ est denviron 3 000.
Septembre 2005

Guido Reber, Anne Mauris, Andr Deom

2005, CSCQ. AUCUNE COPIE DE CE DOCUMENT N'EST AUTORISEE SANS LACCORD DU CSCQ.
CSCQ, 2 CHEMIN DU PETIT-BEL-AIR, CH - 1225 CHENE-BOURG