TALLER SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

1. ET:
EAPB:
Empresas Administradoras de Planes de Beneficio, Son las responsables del aseguramiento,
afiliacin y registro de los afiliados y del recaudo de sus aportes. Su funcin bsica es organizar y
garantizar, directa o indirectamente, la prestacin del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados.
Deben organizar su propia red de prestadores de servicios, ya sea con Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud propias o contratadas, las cuales deben tener la suficiencia y la capacidad
resolutiva que le permitan atender eficazmente a sus afiliados.
RIPS: registro individual de la prestacin de servicios de salud, El RIPS provee los datos mnimos
y bsicos que se requieren para hacer seguimiento al Sistema de Prestaciones de Salud en el
SGSSS, en relacin con el paquete obligatorio de servicios (POS y POSS). Igualmente el objetivo
del Registro es facilitar las relaciones comerciales entre las entidades administradoras (pagadores)
y las instituciones y profesionales independientes (prestadores) mediante la presentacin del
detalle de la factura de venta de servicios en medio magntico, con una estructura, que al ser
estndar, facilita la comunicacin y los procesos de transferencia de datos y revisin de cuentas,
independientemente de las soluciones informticas que cada prestador utilice.
FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garanta, es una cuenta especial de la Nacin sin personera
jurdica, creada por la Ley 100 por medio de la cual se administran los recursos de la Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
ESE: Artculo1.-Naturaleza jurdica.Las Empresas Sociales del Estado constituyen una
categora especial de entidad pblica, descentralizada, con personera jurdica, patrimonio propio y
autonoma administrativa, creadas o reorganizadas por ley o por las asambleas o
concejos. Artculo 2.-Objetivo.El objetivo de las Empresas Sociales del Estado ser la prestacin
de servicio de salud, entendidos como un servicio pblico a cargo del Estado y como parte
integrante del Sistema de Seguridad Social en Salud.
CONPES: El Consejo Nacional de Poltica Econmica y Social CONPES fue creado por la
Ley 19 de 1958. sta es la mxima autoridad nacional de planeacin y se desempea como
organismo asesor del Gobierno en todos los aspectos relacionados con el desarrollo econmico y
social del pas.
SENTENCIA CONSTITUCIONAL:

LALEY ORDINARIA:es lanorma de rango legalque constituye, generalmente, el segundo

escaln en lajerarqua jurdicade lasleyesde un Estado, tras laConstituciny paralelamente a

lasleyes orgnicasu otras equivalentes (que suelen poseer requisitos extraordinarios para su
aprobacin y versan sobre materias especiales), de mismo rango jerrquico y distintas a nivel
competencia ptico.
LA LEY ESTATUTARIA: no es una ley ordinaria. Tiene un rango superior sobre las dems leyes y
su estudio es de carcter prioritario. Ese rango de superioridad se lo da el hecho de que la
naturaleza de los temas que trata es la espina dorsal de la Constitucin Poltica. Aquellas que la
Constitucin establece taxativamente. Tienen una categora superior a las dems clases de leyes y
se establece un trmite especial para su expedicin por su importancia jurdica. Para su
aprobacin requiere mayora absoluta y revisin previa por parte de la Corte Constitucional.
2. sistema de salud en Colombiahace parte del SistemaSeguridad social de
Colombiaregulado por elgobierno nacional, por intermedio delMinisterio de la Salud y
Proteccin Social (Colombia)y delMinisterio de Trabajo, bajo mandato constitucional y
delegado en parte al sector privado. El sistema general deseguridad social de
Colombiaintegral vigente enColombiaest reglamentado por la Ley 100, expedida el 23
de diciembre de 1993.Colombia para el ao 2000se encontraba en el puesto 41 de 191
pases, por su desempeo general del sistema desaludsegn un informe de
laOrganizacin Mundial de la Salud.
El mal llamado Sistema General de Seguridad Social en Salud, se ha convertido en un terreno
abonado a la corrupcin en todas sus manifestaciones, produce dolor y sufrimiento a los pacientes
y a las familias, desestabiliza todas las actividades humanas con consecuencias inconmensurables
en las actividades econmicas, cosifica al enfermo, favorece la intermediacin en sus ms
abyectas modalidades y permite la utilizacin del dolor y el sufrimiento como bandera poltica. Una
idea buena, trasformada en un engendro.
El sistema de salud no funciona simplemente porque no existe, la conservacin y recuperacin de
la salud no son el objeto social del sistema. Se trata en realidad de un rgimen de compraventa de
tecnologa diagnstica y teraputica sustentada en la identificacin de procesos facturables
(consultas, cirugas, terapias, procesos diagnsticos) detectados y atendidos en muchos casos en
forma tarda.
En un principio, negociantes de la salud atrados por los inmensos recursos financieros del
sistema, provenientes del trabajo de los colombianos, identificaron que el negocio de las
Instituciones prestadoras de servicios conocidas como IPS (clnicas, consultorios y hospitales) era
el de cobrar por las actividades de salud al sistema con buenas ganancias si podan facturar e
incluso sobrefacturar servicios de baja calidad y el de las EPS (recolectoras del dinero,
administradoras y pagadoras de los servicios), evitar la realizacin de los procedimientos, limitando
de muchas formas la autorizacin de servicios as fueran estos urgentes, necesarios o esenciales.
3. Falta de determinacin en algo o de resolucin en una persona.
"la indeterminacin en la cantidad no ser obstculo para la existencia del contrato; la
indeterminacin narrativa acabara por hartar a la audiencia; su indeterminacin la inquietaba".

4. Fuente delDerecho:designa todo lo que contribuye o ha contribuido a crear el conjunto

de reglas jurdicas aplicables dentro de unEstadoen un momento dado. En los pases
con derecho escrito, las principales fuentes del Derecho son tanto textos comotratados
internacionales,constituciones,leyes,reglamentos.

5. El arbitraje:es un mecanismo alternativo de solucin de conflictos mediante el cual las

partes defieren a rbitros la solucin de una controversia relativa a asuntos de libre
disposicin o aquellos que la ley autorice.

La conciliacin:es un mecanismo de solucin de conflictos a travs del cual, dos o ms personas

gestionan por s mismas la solucin de sus diferencias, con la ayuda de un tercero neutral y
calificado, denominado conciliador. La conciliacin es un procedimiento con una serie de etapas, a
travs de las cuales las personas que se encuentran involucradas en un conflicto desistible,
transigible o determinado como conciliable por la ley, encuentran la manera de resolverlo a travs
de un acuerdo satisfactorio para ambas partes.

Mediacin: es un mecanismo de resolucin de conflictos, en cual un tercero imparcial busca

facilitar la comunicacin para que las partes por s mismas sean capaces de resolver un conflicto.
Intervencin de una persona u organismo en una discusin o en un enfrentamiento entre dos
partes para encontrar una solucin.

6. DOCTRINA DEL DAO DESPROPORCIONADO: se debe aplicar la doctrina del dao

desproporcionado, a fin de eliminar toda inseguridad jurdica en torno a dicha figura. El
origen de la doctrina del dao desproporcionado, de eminente creacin jurisprudencial,
se sita en la jurisprudencia francesa en la sentencia de la Cour de Cassation de 28 de
julio de 1960, en alusin a la faute virtuelle o culpa virtual, conectada con la obligacin
de garde o de vigilancia.
la doctrina jurisprudencial civil inicial aplica el dao desproporcionado como un mecanismo de
presuncin desfavorable para el mdico demandado en el enjuiciamiento de su responsabilidad,
presuncin que puede generarse a partir de un mal resultado de la intervencin o tratamientos
mdicos, cuando su desproporcin con lo que es usual comparativamente, segn las reglas de la
experiencia y del sentido comn, revele inductivamente la penuria de los medios empleados,
segn el estado de la ciencia y las circunstancias de tiempo o de lugar en su conveniente y
tempornea utilizacin. (STS, Sala de lo Civil, de 2 de diciembre de 1996). Se defini el dao
desproporcionado como aqul ajeno a las complicaciones conocidas de la intervencin y se ha
mantenido esta concepcin de forma constante8 .Precisamente, la STS, Sala Contencioso

Administrativa, de 12 de noviembre de 2012, relata, minuciosamente, la evolucin de la doctrina

del dao desproporcionado en la jurisdiccin civil antes de ser acogida en el mbito contencioso.

El dao desproporcionado acontece cuando un acto mdico produce un resultado anormal, inslito
e inusualmente grave en relacin con los riesgos que normalmente comporta y con los
padecimientos que trata de atender o incompatible con las consecuencias de una terapia normal.
La desproporcin del resultado no slo se predica de los actos mdicos sino, tambin, puede ir en
relacin con la desproporcin del tratamiento en relacin con la dolencia padecida. 10Pinsese en
un tratamiento coronario francamente agresivo que produce unos daos fsicos y secuelas
subsumibles en un dao desproporcionado. La connotacin de desproporcin del resultado de la
actividad mdica debe ponerse en relacin con la actividad concreta que se enjuicia. El dao es
desproporcionado cuando es anmalo como resultado de una actividad mdica concreta, pues no
se corresponde con las complicaciones posibles y definidas de la misma. Por ello, es importante
precisar desde este momento que el dao desproporcionado no es un dao importante o
catastrfico o con un gran nmero de vctimas sino el dao que presenta una anmala relacin
con el comportamiento 11. En este sentido, el dao desproporcionado, adjetivado en algunas
sentencias como enorme, no es necesariamente un dao desorbitado ni de extraordinarias
consecuencias en el paciente, sino que basta con que no deba ocurrir normalmente y no est en
consonancia con la lex artis debida. No se trata, por tanto, de que el resultado obtenido sea
insatisfactorio o no adecuado a la expectativas del usuario sino que se trata de un supuesto de
responsabilidad mdica donde se materializa un riesgo antittico al que suele acompaar a la
intervencin realizada o tratamiento pautado, presumindose la responsabilidad del profesional,
salvo que aporte explicacin razonable de la desproporcin, por la propia rareza o anormalidad de
lo acaecido.

7. LEY 1751: La Ley que sancion este lunes el presidente de la Repblica y que consagra
la salud como un derecho fundamental, pone fin al llamado paseo de la muerte y
tatequieto a cobros exagerados por medicamentos. Este 16 de febrero, el presidente
Juan Manuel Santos firm laLey Estatutaria de Saludque pretende mejorar el acceso
a los servicios de salud de los colombianos y que consagra la salud como un derecho
fundamental que era concebida como un servicio obligatorio con limitaciones.
Principalmente, la reforma a la Salud acabar con el llamadopaseo de la muerte,pues se
eliminarn las barreras administrativas en el servicio de urgencias porque los hospitalesno podrn
alegar problemas de afiliacin del paciente,falta de contratos con las EPS o dificultades al
tramitar las autorizaciones para no atenderlos.
1. Qu es una ley estatutaria?
Es un tipo de leyes especiales que regulan derechos y deberes fundamentales de las personas y
la administracin de justicia en nuestro pas. Por ser especiales, deben ser aprobadas por la
mayora absoluta de votos de los senadores y representantes a la Cmara.

La Ley Estatutaria de Salud supone, necesariamente, que ese derecho ha adquirido el carcter de
fundamental y autnomo; por eso tiene que ser garantizado prioritariamente por el Estado, y debe
ser responsabilidad de toda la sociedad.
2. Cules son los aspectos que mayor impacto tendrn en la vida de los colombianos?
La Ley Estatutaria facilitar que se mejore el acceso a los servicios de salud, se eliminen las
autorizaciones para las atenciones de urgencias, se fortalezca el control de precios a los
medicamentos y se avance ms rpido en la incorporacin de nuevas tecnologas.
3. Qu significa adis al carrusel de la muerte?
Infortunadamente, el llamado carrusel de la muerte se ha producido porque en algunos hospitales
se niegan a atender en estado de urgencia a un ciudadano porque hay problemas con su EPS, lo
que ha producido muchas muertes. Al establecerse que la salud es un derecho fundamental, a
ninguna persona se le podr negar la atencin mdica de urgencia para la proteccin de su salud y
su vida.
4. Qu significa que los mdicos tendrn autonoma?
Los mdicos son personas que han estudiado mucho tiempo y tienen conocimientos cientficos
sobre el cuerpo humano, la salud y la enfermedad. Por eso tienen la capacidad para decidir qu
tratamientos requieren los pacientes para restablecer su estado de salud.
Al reconocer la autonoma mdica, la Ley Estatutaria pide a los profesionales de la salud que
hagan su trabajo con autorregulacin, tica, racionalidad y evidencia cientfica.
5. Qu significa que haya excepciones en el Sistema de Salud?
Significa que el Ministerio de Salud y Proteccin Social definir unas reglas para decidir que hay
algunos tratamientos que no sern pagados por el sistema de salud, sino por las personas
interesadas en acceder a ellos, como por ejemplo los que tengan un fin primordialmente cosmtico
o suntuario; los que no tengan evidencia sobre su seguridad, eficacia y efectividad clnica; aquellos
que no estn autorizados para su uso en el pas; los que sean experimentales; o aquellos tengan
que ser prestados en el exterior.
6. Es verdad que la ley estatutaria retrasa el ingreso de nuevas tecnologas al mercado?
No es verdad. Al contrario, con la ley se acelerar la inclusin de nuevos tratamientos. Pero el
Estado tendr que decir ms rpido si se trata de tecnologas que tienen o no tienen suficiente
validez cientfica.
7. La ley estatutaria afecta la calidad de los medicamentos que se distribuirn en
Colombia?
La calidad de los medicamentos depende de criterios cientficos, de tica empresarial, vigilancia
ciudadana y de la opinin pblica, y de inspeccin, vigilancia y control del Gobierno. La Ley

Estatutaria confirma la atribucin del Estado para ejercer inspeccin, vigilancia y control al sector
farmacutico.
8. Los medicamentos sern ms baratos?
La Ley Estatutaria fortalece la poltica de control de precios de los medicamentos, por lo que el
Gobierno continuar trabajando para que en Colombia haya medicinas baratas.
9. Cundo comenzarn a verse los beneficios de la ley?
Los beneficios de la Ley Estatutaria se irn desplegando a partir de su firma por parte del
presidente de la Repblica y su publicacin. De inmediato se eliminar el llamado carrusel de la
muerte; es decir que cuando un ciudadano llegue a un hospital para recibir un tratamiento de
urgencia no puede ser rechazado. El Ministerio cuenta hasta con dos aos para crear las reglas
que permitan definir cmo ser la entrada de nuevos tratamientos al Plan de Beneficios.
10. Por qu su expedicin se considera un logro?
La Ley Estatutaria de Salud implica el reconocimiento social de un derecho esencial para
garantizar la dignidad humana y la igualdad de oportunidades de los ciudadanos. Supone que hay
un acuerdo entre los ciudadanos (en esta caso la Gran Junta Mdica que present la idea original)
los senadores y representantes a la Cmara (que lo aprobaron), el Gobierno y los jueces (la Corte
Constitucional, que declar la Ley como exequible).
8. Los derechos del ciudadano en salud: La Constitucin Poltica, las Leyes y Decretos
establecen que los ciudadanos como usuarios del Sistema General de Seguridad Social
en Salud tenemos unos muy claros y definidos derechos, el ms importante considerar a
la salud como un derecho fundamental por s misma y por lo tanto resguardarlo
constitucionalmente como esencial para el libre disfrute de la ciudadana. En la
Presidencia de la Republica, en el Ministerio de la Proteccin Social, en la
Superintendencia Nacional de Salud, en las EPS, dicen que los usuarios estamos en el
centro del sistema y disean mecanismos de participacin en las decisiones de l, pero
eso no es verdad, el usuario slo es considerado para que hable en los foros de
discusin por imperativo de la ley, pero sus consideraciones no son tenidas en cuenta en
las decisiones que se toman frente a la salud.
Los derechos de los usuarios no son respetados por los actores del sistema, los mecanismos
de participacin son poco efectivos o incluso presentan vacos legales para su aplicacin, por
todo ello organizaciones como laALIANZADEUSUARIOS DE LA SALUD DEL VALLE DEL
CAUCAtienen que apersonarse de la defensa del derecho a la salud y sobre todo de la
oportunidad y calidad en la prestacin de tal servicio pblico. Propendemos por que el
usuario sea bien informado y conozca a cabalidad cules son sus derechos y claro tambin
cuales sus deberes.
Para ello es importante su afiliacin a las Asociaciones, Ligas o Alianzas de Usuarios de la
Salud, conocer su opinin, ensearle sus derechos y juntos luchar por la Defensa de la
Salud Pblica en nuestro pas. Esta es una invitacin para que juntos emprendamos esta

lucha y podamos ser tenidos en cuenta en forma clara y definida sobre las disposiciones que
nos afectan, y sobre las cuales tenemos el derecho constitucional de intervenir para impedir
que el actual estado de cosas en la salud de los colombianos contine. Solicitamos a los
medios de comunicacin divulguen la existencia de nuestras organizaciones y contribuyan a
ilustrar a los ciudadanos sobre los derechos en salud de todos ellos.
9. ASISTENCIA SANITARIA: La asistencia sanitaria de la Seguridad Social tiene por
objeto la prestacin de los servicios mdicos y farmacuticos necesarios para conservar
o restablecer la salud de sus beneficiarios, as como su aptitud para el trabajo.
Proporciona, tambin, los servicios convenientes para completar las prestaciones
mdicas y farmacuticas, atendiendo, de forma especial, a la rehabilitacin fsica precisa
para lograr una completa recuperacin profesional del trabajador.

10.

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud. El sistema de seguridad

social integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la
persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban
la salud y la capacidad econmica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de
lograr el bienestar individual y la integracin de la comunidad.

ASEGURAMIENTO OBLIGATORIO

FONDO NICO (FOSYGA) ESTATAL?

NICO PAQUETE DE BENEFICIOS

REGULACIN DE LA U. P. C.

FOCALIZACIN DEL GASTO SUBSIDIADO

AMPLIACIN DE MERCADOS

11. FUNDAMENTOS DEL SGSSS: EQUIDAD. El Sistema General de Seguridad Social en

Salud proveer gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes
en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la
discriminacin por capacidad de pago o riesgo, el Sistema ofrecer financiamiento
especial para aquella poblacin mas pobre y vulnerable, as como mecanismos para
evitar
la
seleccin
adversa.
2. OBLIGATORIEDAD. La afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud es
obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a todo
empleador la afiliacin de sus trabajadores a este Sistema y del Estado facilitar la

afiliacin a quienes carezcan de vnculo con algn empleador o de capacidad de pago.

3. PROTECCIN INTEGRAL. El Sistema General de Seguridad Social en Salud
brindar atencin en salud integral a la poblacin en sus fases de educacin,
informacin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo
previsto en el artculo 162 respecto del Plan Obligatorio de Salud.
4. LIBRE ESCOGENCIA. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitir la
participacin de diferentes entidades que ofrezcan la administracin y la prestacin de
los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurar a los
usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las
Instituciones Prestadores de Servicios de Salud, cuando ello sea posible segn las
condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harn
acogedores a las sanciones previstas en el artculo 230 de esta ley.
5. AUTONOMA DE LAS INSTITUCIONES. Las instituciones prestadoras de servicios de
salud tendrn, a partir del tamao y complejidad que reglamente el gobierno, personera
jurdica, autonoma administrativa y patrimonio independiente, salvo los casos previstos
en
la
presente
ley.
6. DESCENTRALIZACIN ADMINISTRATIVA. La organizacin del Sistema General de
Seguridad Social en Salud ser descentralizada y de ella harn parte las direcciones
seccionales, distritales y locales de salud. Las instituciones pblicas del orden nacional
que participen del sistema adoptarn una estructura organizacional, de gestin y de
decisiones tcnicas, administrativas y financieras que fortalezca su operacin
descentralizada.
7. PARTICIPACIN SOCIAL. El Sistema General de Seguridad Social en Salud
estimular la participacin de los usuarios en la organizacin y control de las
instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del sistema en su
conjunto. El Gobierno Nacional establecer los mecanismos de vigilancia de las
comunidades sobre las entidades que conforman el sistema. Ser obligatoria la
participacin de los representantes de las comunidades de usuarios en las juntas
directivas
de
las
entidades
de
carcter
pblico.
8. CONCERTACIN. El sistema propiciar la concertacin de los diversos agentes en
todos los niveles y emplear como mecanismo formal para ello a los Consejos Nacional,
departamentales, distritales y municipales de Seguridad Social en Salud.
9 CALIDAD. El sistema establecer mecanismos de control a los servicios para
garantizar a los usuarios calidad en la atencin oportuna, personalizada, humanizada,
integral, continua y de acuerdo con estandares aceptados en procedimientos y prctica
profesional. De acuerdo con la reglamentacin que expida el gobierno, las Instituciones
Prestadoras debern estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.

12. OBJETIVOS FUNDAMENTAL SGSSS: Los objetivos del Sistema General de Seguridad
Social en Salud son regular el servicio pblico esencial de salud y crear condiciones de
acceso de toda la poblacin al servicio en todos los niveles de atencin.

13. Qu es laFocalizacin: La Ley 715 de 2001, en el artculo 94, y la Ley 1176 de 2007,
en el artculo 24, define la focalizacin como el proceso mediante el cual se garantiza
que el gasto social se asigne a los grupos de poblacin ms pobre y vulnerable. La
focalizacin no es, por tanto, la poltica social sino un instrumento bsico para lograr que
determinados programas destinados a grupos especficos lleguen efectivamente a la
poblacin escogida como objetivo.
En sus estrategias para el plan de desarrollo, el gobierno nacional se ha propuesto una poltica
social orientada a fortalecer la capacidad de la poblacin ms pobre para beneficiarse de programas
concretos en las reas de educacin, salud, vivienda y agua potable, con prioridad en
intervenciones con mayor impacto (la educacin bsica, la salud primaria, la nutricin infantil, la
vivienda social y el agua potable) y mediante un esfuerzo de focalizacin del gasto social en los
grupos de poblacin ms pobre y vulnerable.

14. El SISBEN es una encuesta de clasificacin socio econmico, diseado por el

Departamento Nacional de Planeacin (DNP).
Para qu sirve?Para identificar los hogares, las familias o los individuos ms pobres y
vulnerables como potenciales beneficiarios de programas sociales, entre los cuales se encuentra la
afiliacin en salud al Rgimen Subsidiado. El SISBEN permite establecer el grado de pobreza de los
hogares, con el propsito de focalizar (asignar) recursos de inversin social. El DNP es la entidad
responsable de coordinar y supervisar la implementacin, mantenimiento y actualizacin
del Sisbn a nivel nacional. Es la entidad que se encarga del diseo de los instrumentos tcnicos
para la aplicacin de las metodologas y seala los lineamientos y orientaciones necesarias para su
observacin por las entidades territoriales.

Rgimen subsidiado en salud Caractersticas: Cobertura de riesgos en salud mediante beneficios

de atencin contenidos en el Plan obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). Entidad ejecutora:
Ministerio de la Proteccin Social, Entidades Territoriales. Beneficiarios: Poblacin clasificada en
niveles 1 y 2 de Sisbn.

Artculo 13.Flujo y proteccin de los recursos.Los actores responsables de la administracin, flujo y

proteccin de los recursos debern acogerse a las siguientes normas:

a) El gasto de los recursos de la subcuenta de solidaridad del Fosyga se programar

anualmente por un valor no inferior al recaudo del ao anterior incrementado por la
inflacin causada y se girar, a las entidades territoriales por trimestre anticipado previo
cumplimiento de la radicacin de los contratos, la acreditacin de cuentas maestras y el
envo y cruce de la base de datos de los afiliados, sin que sean exigibles otros requisitos.
El no cumplimiento oportuno de estos giros, generar las sanciones correspondientes por
parte de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo a lo establecido en la ley. El
Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico girar por trimestre anticipado los recursos que
por Presupuesto Nacional le correspondan al Fosyga;
b) Todos los recursos de salud, se manejarn en las entidades territoriales mediante los
fondos locales, distritales y departamentales de salud en un captulo especial,
conservando un manejo contable y presupuestal independiente y exclusivo, que permita
identificar con precisin el origen y destinacin de los recursos de cada fuente. El manejo
de los recursos se har en tres cuentas maestras, con unidad de caja al interior de cada
una de ellas. Estas cuentas correspondern al recaudo y al gasto en salud pblica
colectiva, rgimen subsidiado de salud y prestacin de servicios de salud en lo no cubierto
por subsidios a la demanda, con las excepciones de algunos rubros que en salud pblica
colectiva o en prestacin de servicios de salud en lo no cubierto por subsidios a la
demanda, seale el Ministerio de la Proteccin Social
c) Los pagos, efectuados por la entidad territorial a las EPS del rgimen subsidiado se
harn bimestre anticipado dentro de los primeros 10 das de cada bimestre. Estos pagos
se harn solo mediante giro electrnico, a cuentas previamente registradas de entidades
que estn debidamente habilitadas y mediante la presentacin de facturas que cumplan lo
previsto en el artculo 617 del Estatuto Tributario;
e) Los municipios y distritos destinarn hasta el 0,4% de los recursos del rgimen
subsidiado, para financiar los servicios de interventora de dicho rgimen. La interventora
slo podr ser contratada con entidades previamente habilitadas departamentalmente y
del Distrito Capital, a travs de concursos de mritos, de acuerdo con la reglamentacin
que expida el Ministerio de la Proteccin Social.
Adicionalmente, los municipios y distritos destinarn el 0,2% de los recursos del rgimen
subsidiado a la Superintendencia Nacional de Salud para que ejerza la inspeccin,
vigilancia y control en las entidades territoriales. El recaudo al que hace referencia el
presente inciso, ser reglamentado por el Gobierno Nacional, dentro de los tres (3) meses
siguientes a la entrada en vigencia de la presente ley;
f) Las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado, manejarn los recursos
en cuentas maestras separadas para el recaudo y gasto en la forma que reglamente el
Ministerio de la Proteccin Social. Sus rendimientos debern ser invertidos en los Planes
Obligatorios de Salud.

15. La Unidad de pago por capitacin (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno
de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las
prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los regmenes contributivo y
subsidiado. Los valores de la Unidad son diferenciales y una de las variables para
fijarlos es el territorio. De esta manera, el valor promedio en el rgimen contributivo para
la zona denominada normal (ciudades intermedias) ser de 689.508 pesos; para la zona
especial (territorios dispersos) ser de 758.458 pesos; y para las ciudades ser de
757.494 pesos.

16. Los mtodos de contencin de gastos, considerando las diferentes modalidades de pago
a los prestadores, pueden adquirir diversas formas de las cuales es preciso distinguir al
menos dos de la mayor importancia: las auditoras mdicas a travs de las cuales los
aseguradores implementan mecanismos para verificar que los servicios prestados (en
cualquiera de los niveles de atencin mdica) corresponden de manera cierta a los que
deberan ser implementados en el paciente de acuerdo con su patologa o con su
enfermedad. Por otro lado la integracin vertical con los prestadores constituye un
desarrollo reciente de la necesidad de contener gastos en la medida en que a partir de
este esquema los riesgos son compartidos en una sola unidad grupal y no a travs del
enfrentamiento de intereses diversos entre aseguradores, prestadores y pacientes.

En cuanto a las relaciones con las entidades de supervisin, esto es, las encargadas de la
inspeccin, vigilancia y control del sistema, deben garantizar que en todo momento se
encuentran en real capacidad de cumplir las tareas que le son asignadas dentro del diseo
y regulacin del sector. As, deben mantener los niveles de solvencia y, sobretodo, de
liquidez requeridos para la pronta realizacin de los pagos a los prestadores de servicios;
deben realizar las tareas concernientes a la contencin de costos; deben asegurar que la
prestacin de los mismos se realiza dentro de los niveles de calidad y oportunidad
deseados; deben vigilar de manera correcta que los prestadores de Un tercer problema
frecuente tiene que ver con la calidad misma del servicio, en trminos de la atencin
brindada a los usuarios, la respuesta dada a sus necesidades y la oportunidad de la misma.
Dentro de esta misma categora se ubica el tiempo de atencin a los pacientes visto desde
dos dimensiones: el que transcurre entre la solicitud de la atencin y la realizacin de la
misma y el tiempo de espera durante el da de la atencin mdica. Dentro del mismo orden
de ideas las desigualdades en los costos frente a atenciones similares al interior de los
pases constituyen un tercer problema frecuente dentro del sector de la salud en distintos
pases.

17. Dentro del mismo orden de ideas las desigualdades en los costos frente a atenciones
similares al interior de los pases constituyen un tercer problema frecuente dentro del
sector de la salud en distintos pases.

18. la ausencia de competencia en primas implica que las ganancias de eficiencia que
generan las EPS a travs de sus funciones de compradores inteligentes se deben
traducir, por lo menos en teora, en mejor calidad ofrecida a los usuarios, ya que no
existe otro canal directo de transmisin de estas ganancias. En la prctica, estas
ganancias de eficiencia no se convierten de manera sistemtica en mejor calidad para
los usuarios, por dos motivos. El primero, porque los afiliados no saben medir muy bien
la calidad ofrecida por las EPS, lo que implica que la demanda a la cual se enfrenta cada
EPS es relativamente inelstica en la calidad ofrecida, es decir, responde poco a
variaciones de calidad. En consecuencia, cuando las EPS escogen el nivel de calidad
que ofrecen a los usuarios, tienen en cuenta que el aumento de la calidad puede
aumentar los gastos en salud y, por lo tanto, reducir el margen de ganancia por afiliado.
Asimismo, consideran que una mejor calidad no se traduce necesariamente en una
mayor participacin en el mercado. Y el segundo es que, por ms que una mejor calidad
estuviera asociada a un aumento de la participacin en el mercado, los nuevos afiliados
a una EPS tienden a caracterizarse por un riesgo mayor, lo que puede generar mayores
gastos disminuyendo las utilidades de las EPS. Por estos dos motivos, las EPS tienen
pocos incentivos para ofrecer una calidad satisfactoria a sus usuarios en el sistema
actual. La solucin a este problema no requiere grandes cambios institucionales sino
dentro del sistema actual, se podra implementar un rebalanceamiento de los incentivos

19. Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son regular el servicio
pblico esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la poblacin al servicio
en todos los niveles de atencin.

20. La organizacin del sector salud para la gestin de riesgos se basa en criterios tcnicos
y poltico-administrativos. En este apartado se describen los elementos tcnicos que
gobiernan las funciones, las responsabilidades y la organizacin de los programas de
desastres en salud. El anlisis de las amenazas, las vulnerabilidades y el nivel de riesgo
de emergencias y desastres que afectan la salud de la poblacin es incumbencia de las
instituciones del sector, pero tambin de otras instituciones que forman parte del sistema
nacional de gestin de riesgos y de disciplinas que se encuentran e n otros sectores
como el de ingeniera civil, la sismologa, el medioambiente, la sociologa, la
planificacin urbana y otros.

Adicionalmente la gestin de riesgo permite: mejorar la eficacia y eficiencia operacional,

mejorar los controles, aumentar las prestaciones en materia de salud y seguridad, as como
la proteccin ambiental, mejorar el aprendizaje y la resiliencia en la organizacin. Por otra
parte crea, protege el valor (contribuye al logro de objetivos y mejora el desempeo), y
facilita la mejora continua de la organizacin (ISO, 2009).

En Colombia, la gestin del riesgo en salud an mantiene un alto enfoque epidemiolgico

(riesgo individual de enfermar o morir), ms que empresarial (Garantizar la solvencia de la
organizacin y responder en tiempos de crisis). No Obstante lo anterior se deben tener en
cuenta y gestionar los dos tipos de riesgo, dado que el riesgo epidemiolgico tambin
puede afectar la viabilidad financiera de la organizacin, amenazando su sostenibilidad y
viabilidad.

De otro lado, la gestin del riesgo en salud, consolidada en la Tabla 1, lo asumen las EPS,
administrando el riesgo de origen comn que les transfiere el afiliado y dndole la
cobertura necesaria a travs del Plan Obligatorio de Salud -POS-, cuando se presenta un
siniestro bien sea de enfermedad, accidente, discapacidad o maternidad. Igualmente,
reconoce y paga la incapacidad, licencias de maternidad y paternidad, cuando es del
caso. Dada la imperfeccin del mercado de la salud, las aseguradoras o EPS, se
enfrentan a riesgos en su gestin, que se generan por problemas de asimetra de la
informacin, riesgo moral, seleccin adversa y seleccin del riesgo (Nicholson, 2006), que
pueden generar costos adicionales.
Para la articulacin de los servicios de salud, las EPS conforman redes de Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-, organizadas y coordinadas con el POS, planes
territoriales y planes de salud pblica, cuyas acciones se orientan a la atencin integral y
mejoramiento del nivel de salud de la poblacin colombiana. Este proceso genera
relaciones de mercado entre aseguradores y prestadores de servicio, fundamentada en
principios de competencia regulada, integracin vertical patrimonial limitada y control de la
posicin dominante en el mercado; as como relaciones de representacin de los
aseguradores y los afiliados.

21. En Colombia, el aseguramiento en salud se encuentra enmarcado dentro de la teora de

seguros y se define (Ley 1122, 2007) como la gestin integrada y articulada (grfica 1)
del riesgo financiero, riesgo en salud, representacin del afiliado ante el prestador,
articulacin de los servicios y garanta de la calidad en la prestacin de los mismos y es
a las Empresas Promotoras de Salud -EPS- a las que les corresponde realizar la gestin
indelegable del aseguramiento en el pas, a travs de la administracin de
los regimenes contributivo y subsidiado.
El asegurador, en este caso las EPS, protege del riesgo financiero a sus afiliados, en la
eventualidad de la ocurrencia de un siniestro o contingencia por enfermedad de origen
comn, maternidad e incapacidad; procurando que cada familia mantenga el equilibrio
financiero en su hogar (Len, 2003). Las empresas promotoras a su vez, deben realizar una
gestin adecuada de los recursos en el proceso de administracin del riesgo financiero
interno (Decreto 574, 2007), no slo para desarrollar la funcin de aseguramiento;
sino tambien para permanecer en el mercado, manteniendo un capital o fondo social no
inferior a 10.000 salarios mnimos legales mensuales vigentes (equivalente a $5.000

millones), y los niveles de patrimonio, solvencia, reservas tcnicas y rgimen de inversiones

determinados en norma legal, para evitar la prdida de capital.

22. La Ley 715, modificada por la Ley 863 de 2003 reglamenta una parte de los ingresos de
los municipios de nuestro pas, a saber, las TRANSFERENCIA a Salud, educacin, de
propsito general. Fue diseada como un nuevo instrumento de las finanzas
intergubernamentales en nuestro pas. En razn de su cumplimiento, los municipios y
departamentos vieron un cambio en sus responsabilidades frente al manejo de la
educacin y la salud pblica y el sistema hospitalario. Se trata de una ley de carcter
orgnico, porque sus normas poseen un nivel jerrquico superior a la Ley 100 de 1993, y
deroga y sustituye a la ley 60 de 1993 y modifica el sistema de competencias y recursos
generado por la ley 10 de 1990.

La ley 715 simplifica el flujo de recursos porque fusiona el situado fiscal y participaciones
municipales ara inversin social en salud y diferenta los flujos por el objeto, distinguiendo
en forma mas precisa que va para la salud publicay que valores en subsidios sonde
oferta o de demanda. Tambin modifica los criterios de competencia de la siguiente
manera: los municipios manejan la demanda y los departamentos los subsidios de oferta.

Otro de los cambios implementados con la puesta en marcha de la ley 715, fue la del
manejo de los recursos de la salud en un fondo separado, con la ley 60/83 la Tesorera de
la nacin giraba un cheque a los fondos comunes del municipio. Con este cambio,el
gobierno espera evitar desviaciones, embargos y malos usos, por parte de los municipios.
Tambin le quito ingerencia en la contratacin y pago del Rgimen Subsidiado a los
departamentos puesto que eras muy ineficientes en el manejo tripartita que exista (43%
pagado por el departamento 57% por los municipios a las ARS) y dispone que los
recursos producto del crecimiento adicional a la inflacin del SGPS, deben ser destinados
a financiar la nueva afiliacin de la poblacin por atender urbana y rural al rgimen
subsidiado

La confrontacin de la demanda de recurso humano para la operacin del sistema con la

oferta, se constitua en ese momento en un inters prioritario para establecer mediante
evidencia su situacin, identificando posibles desbalances, con el propsito de disponer
de mayores elementos para la formulacin de polticas e intervenciones para su desarrollo
en el marco del SGSSS.

43.2. De prestacin de servicios de salud 43.2.1. Gestionar la prestacin de los servicios de

salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la poblacin pobre en lo no cubierto
con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdiccin, mediante instituciones
prestadoras de servicios de salud pblicas o privadas.
Artculo 47. Destino de los recursos del Sistema General de Participaciones para Salud. Los
recursos del Sistema General en Participaciones en salud se destinarn a financiar los
gastos de salud, en los siguientes componentes: 47.1. Financiacin o cofinanciacin de
subsidios a la demanda, de manera progresiva hasta lograr y sostener la cobertura total.
47.2. Prestacin del servicio de salud a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a
la demanda. 47.3. Acciones de salud pblica, definidos como prioritarios para el pas por el
Ministerio de Salud. Artculo 48. Financiacin a la poblacin pobre mediante subsidios a la
demanda. Los recursos del Sistema General de Participaciones destinados para la
financiacin de la poblacin pobre mediante subsidios a la demanda, sern los asignados
con ese propsito en la vigencia inmediatamente anterior, incrementados en la inflacin
causada y en el crecimiento real de los recursos del Sistema General de Participaciones
para Salud.
43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos
asignados por concepto de participaciones y dems recursos cedidos, la prestacin de
servicios de salud a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los
servicios de salud mental.

La reduccin de los costos laborales y de los aportes patronales que hayan realizado
o reali ce cada entidad territorial, cuando fuere el caso, se destinarn a la prestacin de
servicios de salud de oferta o a la demanda, segn lo defina el ente territorial que genere el
ahorro.

23. RECURSOS PROPIOS Los recursos que genera al entidades territoriales en forma
regular como resultado de su gestin tributaria y la prestacin de servicios y permanente
al gobierno de la entidades territoriales, en razn a las funciones y competencias
asignas. En trminos generales se clasifican en tributarios, y no tributarios, as: Tabla 1.
Principales ingresos propios de las entidades territoriales

En el caso colombiano contamos con transferencias sin contrapartida bajo la denominacin de

Sistema General de Participaciones SGP y con transferencias con contrapartida, en forma de
recursos de fondos de cofinanciacin. Tanto unas como otras, corresponden a recursos que se
perciben las entidades territoriales de otros niveles del Estado. El Sistema General de
Participaciones es el conjunto de recursos que la Nacin transfiere, por mandato de los artculos
356 y 357 de la Constitucin Poltica (reformados por el Acto Legislativo 01 de 2001), a las
entidades territoriales, para la financiacin de los servicios a su cargo, en salud, educacin y los
definidos en el Articulo 76 de la Ley 715 de 2001. De acuerdo con el Acto Legislativo 01 de
2001, los recursos del Sistema General de Participaciones SGP parten de una base para el
2001 de diez mil novecientos sesenta y dos (10.962) billones de pesos, los cuales crecern
durante el periodo de transicin en un porcentaje igual a la tasa de inflacin causada, ms un
crecimiento adicional que aumentar en forma escalonada as: Para los aos 2002, 2003, 2004
y 2005 el incremento ser de 2%; para los aos 2006, 2007 y 2008 el incremento ser de 2.5%.
A partir del 2009, el monto del Sistema General de Participaciones de los Departamentos,
Distritos, Municipios, entidades territoriales y mientras estas se conforman los resguardos
indgenas, se incrementar anualmente en un porcentaje igual al promedio de la variacin

porcentual que hayan tenido los ingresos corrientes de la Nacin durante los cuatro (4) aos
anteriores.

24. Evasin y elusin El Ministerio de la Proteccin Social, a travs de la Direccin General

de Riesgos Profesionales, emiti la circular unificada del ao 2004, en la que se define
la evasin como la omisin de la obligacin legal del empleador de afiliar al trabajador al
Sistema General de Riesgos Profesionales.Algunas formas de evasin son: 1. El
empleador se afilia a una ARP (Administradora de Riesgos Profesionales), y reporta un
nmero inferior de trabajadores al que realmente tiene en su nmina, con lo cual se
ahorra la cotizacin mensual de un porcentaje de ellos, pero los expone, y se expone, a
un riesgo innecesario por no cobertura. 2. El empleador no cumple con la obligacin de
afiliarse a una Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP), y por lo tanto, al no cotizar
la cantidad que le correspondera no est ofreciendo la cobertura en riesgos
profesionales a sus empleados. 3. La elusin, definida tambin en la referida circular
unificada, es la prctica mediante la cual se cotiza al Sistema General de Riesgos
Profesionales sobre un valor inferior al realmente devengado por el trabajador; tambin,
lo es cotizar por una actividad o clase de riesgo que no corresponde, hacindolo por
menor valor del que evidentemente se debe cancelar. Las siguientes son algunas formas
de elusin: 1. El empleador reporta el nmero total de trabajadores, pero con un salario
inferior al que devengan, y en consecuencia el monto mensual de su cotizacin est por
debajo del que realmente debe entregar a la ARP. 2. El empleador que tiene una
empresa en la que se realizan distintas actividades con diferente exposicin al riesgo, y
cotiza un valor inferior al que realmente le corresponde, a pesar de que los trabajadores
si estn expuestos a una mayor clase de riesgo. Frente a estos conceptos de la evasin
y la elusin, el caso particular de los aportes a riesgos profesionales, presenta las
siguientes caractersticas especficas, de acuerdo con lo sealado en el artculo 2 del
Decreto Ley 1295 de 1994: 1. Todos los empleadores estn obligados a afiliar a sus
trabajadores a una Administradora de Riesgos Profesionales, independientemente de su
condicin o actividad econmica. 2. La base de cotizacin es el salario devengado por
cada trabajador. 3. La contribucin es obligatoria. 4. La afiliacin se realiza de manera
inmediata al inicio de la vinculacin laboral. 5. Las sanciones por no afiliacin y pago de
aportes, se encuentran sealadas en el artculo 91 del Decreto 1295 de 1994.
El Estado tiene el deber de velar por la adecuada prestacin del servicio pblico de la
Seguridad Social del cual forma parte fundamental el Sistema de Riesgos Profesionales.
Cuando existe evasin y elusin el Sistema de Riesgos Profesionales pierde cobertura y no
permite el cumplimiento de la finalidad para la que fue establecido, cual es la de buscar el
bienestar de los trabajadores y mejorar sus condiciones de salud en el trabajo.

25. Con respecto a la forma de financiacin del sistema, es importante reconocer que a la
luz de la tendencia de la forma de vinculacin laboral, ms del 50% de informalidad, 114
la arquitectura fiscal se debe replantear y eliminar la segmentacin de la financiacin
asociada a losregmenes de afiliacin. En este sentido,se puede pensar en un esquema

de financiamiento pblico nico, que no requiera dos regmenes de afiliacin,

manteniendo el sistema de recaudo actual pero generando una sola subcuenta
de Fosyga para los subsidios a demanda. De ese modo existira una sola subcuenta
para la operacin de todo el aseguramiento. Es importante tener una adecuada
inspeccin, vigilancia y control sobre las operaciones que realiza el encargo fiduciario,
no solo en el pago de los eventos no POS, sino tambin en el manejo del portafolio de
inversiones. Es fundamental fortalecer las instancias del Ministerio para que puedan
realizar una adecuada vigilancia de la operacin del encargo fiduciario.
Problemas delfinanciamiento delsistema general de seguridad social en salud La principal
fuente de financiamiento del rgimen contributivo es el ingreso por las cotizaciones que
realizan las personas. Durante el desarrollo del sistema, y contrario a las estimaciones que
se realizaron cuando se formul la Ley 100 de 1993, el crecimiento econmico no ha sido
sostenible. Esto ha generado un cambio en la estructura del aseguramiento, donde se
pens que el aumento de la cobertura se realizara a expensas del rgimen contributivo. El
pas experiment una desaceleracin de la economa desde 1995 y una posterior recesin
en 1999. Esto caus una reduccin en el empleo y en los ingresos para la subcuenta de
compensacin.
En cuanto a la prestacin de servicios y la administracin del aseguramiento el sistema es
mixto, pues coexisten entidades pblicas y privadas que abarcan tanto a aseguradores,
como a prestadores. El SGSSS en su estructura institucional se compone por diversos
actores, dentro de los cuales se encuentran: el gobierno, las Empresas Promotoras de
Salud (EPS) que cumplen el rol de aseguradores; las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPS) y el Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA). El rgimen subsidiado y el
contributivo funcionan de manera distinta en cuanto al flujo de recursos. En el rgimen
contributivo las EPS reciben las cotizaciones de los trabajadores y empleadores, estas a su
vez envan dichos recursos al FOSYGA, que se encarga de asignar el 11% al rgimen
contributivo mediante la subcuenta de compensacin y el 1,5% restante al rgimen
subsidiado mediante la subcuenta de solidaridad del fondo. Cada EPS del rgimen
contributivo recibe un pago diferencial por rango etario por cada uno de sus afiliados (UPC
Unidad de pago por Capitacin), proveniente de la subcuenta de compensacin, que debe
cubrir los gastos en salud de acuerdo al plan de beneficios o Plan Obligatorio de Salud
(POS)2 . En el rgimen subsidiado existen diversas fuentes de recursos dentro de los
cuales se encuentran el Sistema General de Participaciones (SGP), la subcuenta de
solidaridad del FOSYGA, las rentas cedidas, algunos recursos de las Cajas de
Compensacin Familiar, aportes del Gobierno Nacional y los entes territoriales. Estos
recursos se destinan a los diferentes municipios y distritos, que pagan una prima o UPC a
cada EPS del rgimen subsidiado por cada afiliado. Si bien cuando se instaur el sistema se
crearon dos planes de beneficios diferentes, uno para el rgimen subsidiado y otro para el
contributivo, siendo el primero ms restringido en cobertura de servicio, a partir del primero
de julio de 2012, y en cumplimiento a la sentencia T-760 de 2008, se complet la unificacin
del POS contributivo y subsidiado. Vale la pena resaltar que la UPC del rgimen subsidiado
aun es menor que la del contributivo y que se igualarn progresivamente a medida que se
tengan los recursos para tal fin. La reestructuracin del sistema dada en 1993 con la Ley
100 ha trado avances significativos en campos tales como la cobertura, la equidad y el
mejoramiento en varios indicadores de salud, principios bsicos de un sistema de salud. En

el siguiente grfico se muestra la evolucin del porcentaje de poblacin afiliada al SGSSS y

se destaca que casi la totalidad de la poblacin colombiana est afiliada al sistema de salud;
51% de las personas pertenecen al rgimen subsidiado, el 44% al contributivo y el 5% a
regmenes especiales. En 2002, la cobertura del SGSSS era del 66% y se estima que hoy
en da el total de la poblacin afiliada asciende al 96%, lo que representa un aumento de 30
puntos porcentuales, pasando de veintisiete millones de personas cubiertas a cuarenta y
cuatro millones (MSPS, 2012).

26.

La Superintendencia Nacional de Salud[editar]

Es el organismo que formula, dirige y coordina la poltica de inspeccin, vigilancia y

control del sector salud y del sistema general de seguridad social en salud, adems
liquida y recaudar la tasa que corresponde sufragar a las entidades sometidas a su
vigilancia, autoriza la constitucin o habilitacin de EPS e IPS, y supervisa el monopolio
rentstico de juegos de suerte y azar y de licores; as como a la oportuna, eficiente
explotacin, administracin y aplicacin delIVAcedido al sector salud entre otros.
Para poder acceder a los beneficios de la seguridad social colombiana es obligatorio
vincularse a una empresa entidad promotora de salud (EPS), administradora de riesgos
laborales (ARL) y voluntariamente un fondo de pensiones (AFP) por medio de una
afiliacin.
Estructura del Sistema[editar]

Hospital Pablo Tobn Uribe, enMedelln, de rgimen privado.

El sistema en salud est compuesto bsicamente por tres entes:
El estado(Ciudadano): ..... Quien actua como Usuario-Beneficiaro del sistema y cumple
deberes y responsabilidades acorde con las reglas y principios del SGSSS.
El estado(Gobierno): acta como ente de coordinacin, direccin y control. Sus
organismos son: ElMinisterio de la Salud y Proteccin Social (Colombia), laComisin de
Regulacin en Salud(CRES) que reemplaz al Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de 2007, y laSuperintendencia Nacional de Saludque
vigila y controla a los actores del sistema.
Los aseguradores: Son entidades privadas que aseguran a la poblacin, actan como
intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado en forma
deprimaanual denominadaUnidad de Pago por Capitacin-UPC-. Son lasentidades
promotoras de salud(EPS) y las administradoras de riesgos laborales(ARL).

Los prestadores: son lasinstituciones prestadoras de salud(IPS), son los hospitales,

clnicas, laboratorios, etc que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan
todos los recursos necesarios para la recuperacin de la salud y la prevencin de la
enfermedad, los profesionales independientes de salud (mdicos, enfermeras/os, etc) y
los transportadores especializados de pacientes (ambulancias).
Financiacin del Sistema[editar]
Atencin de enfermedad comn y accidentes no laborales[editar]
Para atencin de lo relacionado conenfermedad general y, con riesgos no laboralesel
gobierno destina los recursos en salud los cuales son manejados por elFondo de
Solidaridad y Garanta(FOSYGA) creado a partir del artculo 218 de la ley 100 de 1993 y
el artculo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una cuenta adscrita al
Ministerio de la Proteccin Social manejada por encargo fiduciario y quien es la
encargada de realizar una distribucin a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los
frentes del sistema de seguridad social. A continuacin se hace referencia a cada una de
las subcuentas que tiene el FOSYGA:

Subcuenta ECAT:Esta subcuenta subsana el costo de las atenciones de las

vctimas de accidentes de trnsito a travs del SOAT y las vctimas de eventos
catastrficos y terroristas. El SOAT cubre, la atencin integral de hospitalizacin,
suministro de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnsticos y
rehabilitacin que requiere el paciente hasta completar un monto de 800 salarios
mnimos legales vigentes, si la atencin del paciente sobrepasa ste monto el
sobrecosto estar a cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario. El
mdico tratante en el servicio de urgencias debe diligenciar un formulario para ste
tipo de accidentes el cual debe anexarse junto con la copia del SOAT para el
respectivo cobro al Fosyga.

Subcuenta compensacin:Recauda el valor de la compensacin en el rgimen

contributivo, entendindose como compensacin el descuento de las cotizaciones
recaudadas por las EPS y dems entidades obligadas a compensar derivadas de los
descuentos en salud y pensin que se realizan a los empleados y empleadores. La
subcuenta de compensacin financia el rgimen contributivo mediante el pago de
UPC (Unidad de pago por capitacin), es decir laCRESfija una tarifa fija para la UPC
la cual se reconoce por un usuario afiliado, de sta forma el Fosyga con recursos de
sta cuenta gira a cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la cantidad de
afiliados independientemente si stos utilizan los servicios o no.

Subcuenta solidaridad:Recauda los recursos aportados por todos los actores del
sistema con destino al rgimen subsidiado (una parte <1,5 de la cotizacin a EPS> es
aportada por todas las personas afiliadas al rgimen contributivo). Los recursos que
administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliacin de la poblacin pobre y
vulnerable a ste rgimen mediante un subsidio a la demanda consistente en el pago
de la prima o UPC a las EPS del Rgimen subsidiado. Entre ms recursos obtenga

sta cuenta se aumentar la cobertura y universalidad logrando afiliar a la mayor

poblacin pobre y vulnerable en el rgimen subsidiado.

Subcuenta promocin:Financia las actividades de educacin, informacin y

fomento de la salud y de prevencin de la enfermedad, las cuales se encuentran en el
Plan de Atencin Bsica PAB.

En los regmenes exceptuados del Sistema General como son los de las Fuerzas
Armadas, Fondo Nacional del Magisterio, Ecopetrol y universidades, la financiacin no es
provista por el Fosyga sino por fondos especficos de cada rgimen exceptuado, aunque
estos deben aportar recursos para la subcuenta de solidaridad con que se financia el
Rgimen Subsidiado del Sistema General.l.
27.

El mecanismo de compensacin ex ante basado en una prima ajustada por riesgo

tiene como fin disminuir los incentivos a la seleccin de riesgos que se derivan de la
heterogeneidad, asimetras de la informacin y concentracin de riesgos de la
poblacin afiliada a cada aseguradora (EPS). El pago ex ante busca promover la
eficiencia en la administracin de los recursos, ya que cualquier reduccin en los
costos en la prestacin de los servicios se traducira en beneficios para
los asegurados3 . Sin embargo, el mecanismo de ajuste de riesgo dista mucho de ser
ideal, pues es prcticamente imposible para el regulador predecir con un buen grado
de confianza el gasto en salud de cada uno de los afiliados de las EPS.

28. Quines NO tienen derecho a los Subsidios de Salud del Rgimen

Subsidiado?
No tienen derecho al rgimen subsidiado las personas que tengan vnculo laboral vigente,
o quienes perciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Rgimen Contributivo,
quienes estn pensionados, o quienes como beneficiarios de otra persona estn afiliados
al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los regmenes de
excepcin. Por no aparecer en la encuesta desde 2011 hasta ac.

29. Quines no pagan por ningn servicio de salud?

En Colombia no pagan Desplazados, desmovilizados, y personas subscritas al SISBEN
(que estn entre los rangos de puntaje de nivel 1 o nivel 2 (0 a 54.86 puntos).

30. Que son enfermedades ruinosas y catastrficas? Para la legislacin colombiana las
enfermedades ruinosas y catastrficas son aquellas que son poco frecuentes y que implican
un manejo de ala complejidad tcnica, y por ende un alto costo, tiene una pobre relacin de
costo-efectividad en su tratamiento como son el cncer, sida e insuficiencia renal.

31. En que consiste el proceso de seleccin adversa en salud?,

Si todas las personas de una sociedad comprarn un seguro de salud, la compaa de
seguros cobrara el precio de atender los problemas de salud de un afiliado promedio,
ms un costo adicional que le permitiera cubrir los costos administrativos. No obstante,
una persona saludable no tendra incentivos a permanecer en el sistema si el precio
supera el costo que asumira esa persona ante un evento de salud, ajustado por la
probabilidad de ocurrencia del Versin Final 6 mismo.
De esta manera, slo se aseguraran aquellas personas que consideran que el costo
asumido en caso de enfermedad supera al precio de afiliacin. Estas personas
corresponden, por lo general, a un grupo autoseleccionado con alta probabilidad de
padecer enfermedades. Si la empresa, en respuesta a la presencia de este sesgo de
seleccin, decidiera cobrar un precio mayor al precio inicial, hara que an ms personas
(ahora medianamente saludables) salieran del sistema quedando, eventualmente,
nicamente la poblacin ms enferma o riesgosa.
La presencia de seleccin adversa genera entonces problemas de ineficiencia. Si las
personas con un nivel de riesgo3 moderado son agrupadas con personas con un nivel de
riesgo mayor, y, adicionalmente, se les cobra el mismo precio por el servicio, las personas
saludables tendern a evitar el aseguramiento. Esto lleva a una prdida de bienestar en la
medida que estos individuos (menos riesgosos) no tienen la opcin de elegir un seguro
acorde con su perfil de riesgo. Por el contrario, las personas con un perfil de riesgo mayor
tendern a sobreasegurarse, en la medida en que obtienen mayores beneficios con
relacin al precio pagado. Lo anterior implica que el mercado de aseguramiento
redistribuye el ingreso de las personas menos riesgosas hacia las personas ms
riesgosas.
Otro efecto perverso de la seleccin adversa es que genera incentivos para que las
empresas aseguradoras eviten el aseguramiento de las personas ms enfermas y
fomenten el aseguramiento de las personas sanas. Esto, adems de no ser tico, genera
graves problemas de eficiencia. La seleccin adversa puede llevar tambin a que las
empresas aseguradoras sean reacias a adoptar nuevas tecnologas, incluso sin traducirse
en aumentos de los costos, si el cambio tecnolgico atrae al tipo de individuo inadecuado
(enfermo en este caso). Esto, adems de afectar negativamente la eficiencia del sistema,
tambin va en detrimento de la calidad del servicio prestado para atender a la poblacin
ms riesgosa.
32. Cul es la diferencia entre cuota moderadora, copagos y cuota de recuperacin, quienes
deben cancelarla y en qu casos?

Cuota moderadora: Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados
(cotizantes y beneficiarios) cuando se asiste al mdico general, al especialista, al
odontlogo o a consulta con un profesional paramdico. Tambin cuando se reciben
medicamentos, al tomarse exmenes de laboratorio o radiografas de tratamientos
ambulatorios. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizacin del servicio
de salud y estimular su buen uso. Su valor vara de acuerdo con el ingreso base de
cotizacin del trabajador dependiente o independiente.
Copago: Son los aportes en dinero que deben realizar nicamente los beneficiarios, de
acuerdo con el Ingreso Base de Cotizacin del afiliado cotizante, los cuales corresponden
a una parte del valor del servicio prestado y tienen como finalidad ayudar a financiar el
Sistema. Los copagos tienen un tope mximo por la atencin de una enfermedad en el
mismo ao calendario y un tope mximo acumulado por atencin de distintas
enfermedades. Los copagos se aplicarn a algunos servicios de salud contenidos en el
Plan Obligatorio de Salud como hospitalizacin, procedimientos o tratamientos quirrgico.
Cuota de recuperacin: Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no
afiliada a un rgimen de Seguridad Social en Salud que necesite atencin mdica y las
personas afiliadas que necesitan atencin con servicios no cubiertos en el Plan
Obligatorio de Salud de su rgimen respectivo.
Excepciones para cancelacin de copagos en el contributivo:Servicios de promocin
de la salud y prevencin de la enfermedad. Programas de control en atencin materno
infantil. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles.
Enfermedades catastrficas o de alto costo, Atencin inicial de urgencias. Servicios
sujetos a cuotas moderadoras.
Personas con discapacidad mental, a menos que cuenten con la capacidad econmica
para asumir tales gastos. Poblacin menor de 18 aos a quien se le haya confirmado, el
diagnstico de cncer y de aplasias medulares y Sndromes de falla medular, Desrdenes
hemorrgicos hereditarios, Enfermedades Hematolgicas Congnitas, Histiocitosis y
Desrdenes Histiocitarios. Personas mayores de edad, en relacin con la prctica de
vasectoma o ligadura de trompas.Nios, nias y adolescentes de Sisbn 1 y 2, con
discapacidades fsicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastrficas y ruinosas
que sean certificadas
Excepciones de cuota de recuperacin: Para la poblacin indgena y la indigente Es el
trmino de un (1) ao durante el cual debe permanecer una persona afiliada a una EPS
del Rgimen Contributivo o Subsidiado, de forma continua e ininterrumpida para poder
trasladarse de EPS, luego de lo cual, en ejercicio del derecho a la libre escogencia, puede
elegir la Entidad de su preferencia a la cual desea cambiarse, debiendo estar la misma
autorizada para operar dentro del municipio de residencia del afiliado.
33. Cada 5 aos

34. Quienes integran el sistema de inspeccin, vigilancia y de SGSSS,

Superintendencia nacional de salud
Invima
Instituto nacional de salud
Secretarias de salud
Veeduras ciudadanas
35. Adems de las facultades de inspeccin vigilancia y sancin la superintendencia tiene
alguna atribucin para resolver problemas con las EPS?
La Superintendencia Delegada para la Funcin Jurisdiccional y de Conciliacin La Ley
1122 de 2007 otorg a la Superintendencia Nacional de Salud facultades
jurisdiccionales y de conciliacin y mediante el decreto 1018 de 2007 se
reglamentaron dichas facultades tendientes a descongestionar los despachos
judiciales, logrando soluciones a los diferentes conflictos que se presentan dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud. La conciliacin tiene como objeto
tramitar por esta va "los conflictos que surjan entre sus vigilados y/o entre estos y los
usuarios, generados en problemas que no les permitan atender sus obligaciones
dentro del SGSSS, afectando el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud.
La funcin jurisdiccional tiene como propsito garantizar la efectiva prestacin del
derecho a la salud de los usuarios del SGSSS.
36. Establezca un paralelo entre el rgimen de prima media y el rgimen de ahorro
individual para pensiones. Explique cmo funciona cada uno de ellos y exprese su
opinin frente a los mismos. Usted que esta prximo iniciar su vida laboral cual
seleccionara?
RPM Y RAI: En el reto de construir tu pensin, tienes varias opciones de ahorrar para tu
futuro: el Rgimen de Ahorro Individual, administrado por las AFP y conformado por
Fondos de Pensiones como Proteccin; y el Rgimen de Prima Media, administrado por
Colpensiones. Ambos tienen el propsito de ayudarte a construir durante tu vida laboral el
ahorro para la vejez. Conoce sus principales diferencias:
Qu es el Rgimen de Prima Media? Es el sistema de ahorro para la vejez
administrado por el Estado a travs de Colpensiones. Este Rgimen cuenta con
beneficios predefinidos subsidiados por el Estado.
Qu es el Rgimen de Ahorro Individual Solidario? Es el sistema de ahorro para la
vejez administrado por fondos de pensin privados. La pensin depende del esfuerzo de
ahorro. Los afiliados aportan a un fondo solidario para garantizar la pensin a los menos
favorecidos.
Cules son los requisitos mnimos para pensionarse hoy? Tanto para el RPM y RAIS las
mujeres deben tener 55 aos y los hombres 60 aos para jubilarse. En el primero es
necesario cotizar durante 1250 semanas, mientras que en el RAIS se obtiene la pensin
de acuerdo con el monto ahorrado. Si este no alcanza para un salario mnimo debe

acceder al beneficio solidario y para esto necesita haber cotizado al menos 1150
semanas.
Cules son los principales problemas del sistema pensional actual? El sistema
general de pensiones tiene baja cobertura, es desigual e insostenible socialmente. Su
baja cobertura responde a la informalidad laboral que no permite que los trabajadores
cumplan con los requisitos de tiempo y monto. Pero adems, los trabajadores formales
por circunstancias de su vida laboral tampoco lo logran.
La desigualdad se ve reflejada en que solo 1 de cada 10 colombianos llega a pensionarse
por falta de opciones y mecanismos de inclusin al sistema. En el RPM a mayor pensin,
mayor subsidio. Adems los trabajadores que estn en igualdad de condiciones reciben
mayor pensin en el RPM que en el RAIS.

37. En Colombia a travs de la historia en los planes de desarrollo nacional,

departamental y municipal siempre se consider trabajar con prioridades, hoy se
definen como dimensiones. Explique la diferencia.
La definicin de las dimensiones prioritarias surge de la necesidad de reordenar la
actuacin en salud pblica en torno a la consecucin de resultados en salud. Para su
precisin se realiz un anlisis del proceso de formulacin del Plan Nacional de Salud
Pblica 2007-2010, revisin de las prioridades definidas, de los avances y logros, de las
evaluaciones realizadas a su ejecucin. Igualmente se realiz una aproximacin al
anlisis de situacin de salud con enfoque de determinantes sociales de la salud como lo
exige la Ley 1438 de 2011, identificando todas las fuentes de informacin disponibles
como insumos del ASIS.
El Ministerio de Salud y Proteccin Social, en un trabajo interno de anlisis crtico de la
evidencia en salud pblica, de la informacin disponible sobre eventos de inters en salud
pblica, de las estadsticas vitales, las encuestas Nacionales de salud, las encuestas
nacionales de demografa y salud (ENDS), el SIVIGILA, las estadsticas vitales, los RIPS,
de los logros alcanzados y por alcanzar, defini unas Dimensiones prioritarias.
Se han definido las dimensiones prioritarias como: elementos ordenadores de abordaje y
actuacin en salud pblica. Es un proceso tcnico y poltico, que exige una slida
sustentacin tcnica, que permita ordenar y armonizar el qu hacer de la salud pblica.
Prioridad del gasto pblico social. Para asegurar la consolidacin progresiva del bienestar
general y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin, en la elaboracin,
aprobacin y ejecucin de los planes de desarrollo de la Nacin y de las entidades
territoriales se deber tener como criterio especial en la distribucin territorial del gasto
pblico el nmero de personas con necesidades bsicas insatisfechas, la poblacin y la
eficiencia fiscal y administrativa, y que el gasto pblico social tenga prioridad sobre
cualquier otra asignacin.

38. El traslad de una EPS a otra produce efectos a partir de cuantos das
La afiliacin tendr efecto el Primer da del mes subsiguiente a la fecha de solicitud del
traslado. (Decreto 047 19 Enero de 2000, Art. 16 y Ley 1122 de 9 Enero de 2007).
El traslado en el Rgimen Contributivo produce efectos solo a partir del primer da
calendario del segundo mes posterior a la fecha de presentacin de la solicitud de
traslado; en el Rgimen Subsidiado produce efectos desde la fecha de afiliacin o
traslado. La EPS de la cual se retira el afiliado tiene a su cargo la prestacin de los
servicios y el reconocimiento de prestaciones hasta el da anterior a aquel en el que
surjan las obligaciones para la nueva entidad.
39. Defina en qu consisten los periodos de carencia. Cuando aplican y cul es el tiempo
mnimo de cotizacin?
Los perodos de carencia y espera no aplican para algunas enfermedades que, al
poner en riesgo tu vida, demanden atencin de emergencia, por lo que s sern
atendidas. Estas son: accidente cerebro vascular) infarto agudo de miocardio,
apendicitis, siempre que no sean causadas por condiciones preexistentes.
Tiempo mnimo de cotizacin 26 semanas
40. Frente a las licencias de maternidad. En el caso de las adopciones, hasta que edad se
autorizan la licencia completa. Qu pasa cuando ocurre el aborto o parto mortinato?
De lo anterior podemos concluir que esta licencia de maternidad de 3 meses es extensible
para los padres por va de adopcin. Tambin se puede concluir que si el adoptante es un
hombre, es a este a quien se le otorgara la licencia de los tres meses. Es lgico tambin
suponer que esta persona (sea hombre o mujer) no se le concederan las dos semanas
antes del parto, ya que esta norma solo se da por motivos de salud y seguridad de la
embarazada.
Cuando el embarazo culmina en un aborto o en un parto con criatura muerta la madre
tiene derecho a una incapacidad por enfermedad general, mnimo de dos semanas y
mximo de cuatro, pero no tiene derecho a la licencia por maternidad.
41. Cul es el subsidio por incapacidad originada por enfermedad general?
Sern de cargo de los respectivos empleadores las prestaciones econmicas
correspondientes a los tres (3) primeros das de incapacidad laboral originada por
enfermedad general, tanto en el sector pblico como en el privado. Cobertura 100% del
salario, a partir del 4 da lo paga la EPS es dos terceras partes del salario.
42. Las mujeres pensionadas por accidente de trabajo o por tiempo cumplido, tienen
derecho a recibir subsidios econmicos por concepto de licencia de maternidad?
El pensionado no tiene derecho al pago de subsidios por licencia de maternidad, ni por
incapacidad, ya que el pago de la pensin no ser interrumpida por ningn motivo. Sin

embargo en caso de vincularse nuevamente al sistema como empleado o trabajador

independiente podr recibir los subsidios por incapacidad por enfermedad general y si se
da la situacin, las licencias de maternidad.
43. Qu servicios cubre el SOAT? Cul es el valor mximo reconocido por accidente de
trnsito para la atencin de salud?
El Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito SOAT, cubre a las personas que sean
vctimas de accidentes de trnsito segn definicin aplicable para SOAT y ocurridos
dentro del territorio nacional.
Tendrn derecho a los servicios y prestaciones establecidas de acuerdo a los amparos del
SOAT, establecidos por definicin legal.
Los amparos del SOAT son:

Muerte y Gastos Funerarios 750 SMLDV

Gastos mdicos 800 SMLDV
Incapacidad permanente 180 SMLDV
Gastos de transporte 10 SMLDV
Transporte Urbano 3 SMLDV

Un valor mximo de ochocientos (800) salarios mnimos legales diarios vigentes (smdlv)
al momento de la ocurrencia del accidente de trnsito, si los pagos por los servicios de
salud exceden los topes de cobertura sern asumidos por la eps a la que este asegurado.

44. Explique los conceptos de movilidad y portabilidad en el sistema

La portabilidad es la garanta que se da a los ciudadanos para acceder a los servicios de
salud sin trmites excesivos e innecesarios, en cualquier parte del territorio nacional,
cuando el afiliado y/o su ncleo familiar se van a vivir temporalmente a un municipio
diferente a aquel en donde se afiliaron a la EPS o donde habitualmente reciben los
servicios de salud
Movilidad: El objeto del Decreto 3047 de 2013 es establecer las condiciones y reglas
para la movilidad del rgimen subsidiado hacia el rgimen contributivo y viceversa, sin
que exista interrupcin en la afiliacin, ni cambio de EPS.
45. En la ESE de la Caloto, certificada como de nivel uno de complejidad, el gerente ha
decidido incrementar sus finanzas y para esto ha implementado el servicio de ciruga
general.
46. El plan decenal de salud define trabajar con enfoque familiar, diferencial y de gnero.
Explique cada uno de estos conceptos y como los aplicara en su trabajo con
comunidad.
Enfoque diferencial: el enfoque diferencial tiene en cuenta las condiciones y posiciones de
los distintos actores sociales, reconocidos como sujetos de derechos, inmersos en
dinmicas culturales, econmicas, polticas, de gnero y de etnia, particulares, Asi mismo,

tienen en cuenta los ciclos de vida de las personas y las vulnerabilidades que pueden
conducir a ambientes limitantes como es el caso de la discapacidad y las situaciones
sociales como el desplazamiento.
Como lo aplicara a mi trabajo en la comunidad: Para brindar la atencin a las
poblaciones vulnerables, buscara la posibilidad de adecuacin de programas y acciones
por parte de la institucionalidad; se trata del reconocimiento de particularidades sociales,
culturales, religiosas, etc., para dar respuesta a los derechos fundamentales de la
poblacin, esto implica la consulta previa y la concertacin con las personas involucradas,
bajo los principios del reconocimiento intercultural, lo cual exige la recoleccin de los
recursos materiales y culturales de las comunidades.
Enfoque de gnero: se entiende por genero el conjunto de caractersticas sociales,
culturales, polticas jurdicas y econmicas asignadas socialmente en funcin del sexo de
nacimiento (PNUD, 2008).El gnero ha sido una de las caractersticas que ha producido
de manera histrica tratos inequitativos en nuestro entorno entre hombres y mujeres,
entre lo masculino y lo femenino. De esta manera, histricamente a lo femenino se les
otorga el espacio de lo privado, caracterizado por funciones reproductivas en las que el rol
biolgico y cultural de la maternidad es el eje fundamental de la vida, en el marco de una
sexualidad controlada por los hombres, ya los hombres el espacio de lo pblico, con
funciones que productivas, en las que se plantean elementos de control y poder sobre las
mujeres. Persisten brechas de gnero que es necesario reducir, en especial las referidas
a la ciudadana plena de las mujeres y a la eliminacin de mltiples forma tanto de
discriminacin como de violencia, sobretodo la violencia sexual.
47. Defina que es APS y cules son sus componentes fundamentales.
Segn la ley 1438 de 2011, La Atencin Primaria en Salud APS, es la estrategia de
coordinacin intersectorial que permite la atencin integral e integrada, desde la salud
pblica, la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, el diagnostico, el
tratamiento, la rehabilitacin del paciente en todos los niveles de complejidad, a fin de
garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios sin perjurio de las competencias
legales de cada uno de los actores del sistema de seguridad social en salud.
- Es una estrategia que contempla tres componentes integrados e interdependientes: la
accin intersectorial / transectorial por la salud, la participacin social, comunitaria y
ciudadana, y los servicios de salud.
- Se ajusta al contexto poltico, econmico y social del pas.
- Est centrada en los individuos, las familias y las comunidades
- Se encuentra orientada a establecer condiciones de materializacin del goce efectivo del
derecho a la salud y la reduccin de inequidades, mediante la atencin integral a la salud
desde una perspectiva de determinantes sociales y econmicos,
- No es solo una provisin sectorial de servicios de salud, sino la accin coordinada del
Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creacin de
un ambiente sano y saludable.
- Hace nfasis en promocin de la salud

48 y 49 Nuevo modelo de salud en Colombia

HACIA UN NUEVO MODELO DE SALUD: Los colombianos tenemos derecho a

un servicio de salud oportuno y de calidad.
El modelo propuesto es la para la gente, no para los agentes.

Transparente: tanto ene l financiamiento como en la operacin.

Flexible: permite la adaptacin y el ajuste continuo solidario

Fortalece lo territorial: tienen un nfasis de atencin diferencial, para zonas

con condiciones geogrficas y sociales especiales.

Reduce barreras de acceso

Garantiza una mayor calidad y continuidad en los servicios para problemas

concretos, soluciones concretas.

Recupera la confianza en el sistema

Hace ms transparente el uso de los recursos

Mantiene los logros alcanzados en la proteccin financiera, cobertura y

equidad alcanzados con la Ley 100.

Tiene cuatro formulas:

SALUD-MIA

Mi Plan

Gestores de servicios de Salud

reas de Gestin Sanitaria y redes

1. SALUD-MIA:

Una entidad pblica que afilie al Sistema, recaude y distribuya los recursos, bajo
los ms estrictos controles. Con Salud-Ma, la gente podr confiar en que los
recursos de la salud sern invertidos en su salud.
Salud-Ma tendr autonoma administrativa y presupuestal y patrimonio
independiente. Estar bajo la vigilancia y control de la Superintendencia
Financiera de Colombia, garantizando la transparencia en el manejo de los
recursos.
2. Mi-Plan
Mi-Plan ser un plan de beneficios integral que incluir todas las patologas.
As se garantizar mayor cobertura, calidad y continuidad en los servicios de
salud, y adems, no ser necesario recurrir a la tutela, ni a comits tcnicocientficos para exigir que se presten los servicios.
Con Mi-Plan se ampliar el potencial de medicamentos a los que los ciudadanos
pueden acceder, de manera que las personas no tendrn la necesidad de utilizar
trmites adicionales para recibir tratamientos y medicamentos.
Mi-Plan definir una lista de exclusiones, es decir que el nuevo listado definir
solamente servicios, procedimiento y medicamentos que no estn incluidos.
Los medicamentos, tratamientos y servicios de salud que queden en la lista de
exclusiones sern los que no se encuentren aprobados para su uso en el pas:
aquellos cuya funcin principal es cosmtica o suntuaria, tratamientos
complementarios cuya finalidad no es el diagnstico o curacin de una
enfermedad, que no estn catalogados por una autoridad competente como
servicios o tecnologas en salud o que no existe evidencia tcnica o cientfica
sobre su seguridad y eficacia o pertinencia clnica.
Para que los recursos de la salud alcancen para financiar Mi-Plan, el Ministerio de
Salud y Proteccin Social har un control estricto sobre los precios de los
medicamentos, aplicando la Poltica Nacional Farmacutica y herramientas.

3. Gestores de Servicios De Salud

Los Gestores de Servicios de Salud (GES), acompaarn a las personas en su
paso por el sistema de salud y no manejarn dinero. As, respondern y sern
medidos por la salud de sus afiliados y no por los recursos. Con los GES, el
Sistema de Salud estar ms cerca de la gente.

Los Gestores tendrn que responder por la salud de sus afiliados, de manera que
se concentrarn en que las personas a su cargo se enfermen menos, a travs de
actividades de promocin y prevencin, y en que quienes se enfermen reciban los
tratamientos adecuados, oportunos y de forma continua para recuperar su estado
de salud.
Su remuneracin depender de los resultados en salud que tengan.
Cada Gestor estar adscrito a un rea de gestin sanitaria con un nmero mnimo
de afiliados que garantice su sostenibilidad.
Los Gestores de Servicios de Salud conformarn redes de Prestadores de
Servicios de Salud que garanticen la atencin oportuna en las reas de Gestin.
No podrn hacer integracin vertical, es decir, que los gestores no podrn ser
dueos de puntos de prestacin de servicios de salud.

Podrn operar ambos regmenes (contributivo y subsidiado) y podrn

pblicos, privados o mixtos, cumpliendo los requisitos fijados por el Gobierno.
privados sern sociedades annimas para que haya mayor transparencia.
Entidades Territoriales podrn ser gestores siempre que cumplan con
requisitos.

ser
Los
Las
los

Las EPS que estn al da en sus obligaciones con los hospitales y que cumplan
con estrictos requisitos exigidos (habilitacin), podrn transformarse en Gestores
de Servicios de Salud.
La Superintendencia Nacional de Salud se encargar de hacer la vigilancia y el
control de los GES, para lo cual se entregan ms y mejores herramientas de
control.
4. Prestacin de Servicios
Las personas no tendrn que desplazarse muy lejos para recibir la atencin que
necesitan de manera integral y continua, porque el Sistema de Salud estar ms
cerca.
Salud pblica y salud individual
La prestacin del servicio de salud comprende acciones de salud pblica y las
prestaciones individuales.

Las acciones de salud pblica estarn a cargo de las Entidades Territoriales

(Gobernaciones y Alcaldas). Las acciones individuales estarn a cargo de los
Gestores de Servicios de Salud GES y son aquellas contempladas en Mi-Plan.
nfasis territorial
El Modelo de Salud propuesto tiene un nfasis territorial, porque contempla reas
de Gestin Sanitaria en las cuales operarn los Gestores de Servicios de Salud y
sus redes de prestadores de servicios garantizando que se puedan prestar todos
los servicios y tecnologas incluidos en Mi-Plan. Solamente para procedimientos
de alta complejidad, que no existen en todas las regiones, los pacientes debern
trasladarse a
PERIODO DE TRANCISION
El Proyecto de ley contempla un perodo de transicin de dos aos, de manera que los
colombianos tengan garantizado el derecho a la salud mientras se implementan los
cambios.
No se permitir la creacin de EPS y la de IPS requerir autorizacin de MinSalud.
Las EPS podrn transformarse en GES, previo cumplimiento de requisitos, si no se
transforman debern ser liquidadas.
EPS e IPS debern sanear deudas en los seis meses siguientes a la sancin de la ley.
Inspeccin Vigilancia y Control:
Ms instrumentos para hacer vigilancia y control, para que la gente pueda confiar
nuevamente en el sistema de salud.
La Superintendencia de Salud podr aplicar ms sanciones y medidas preventivas y
correctivas para garantizar que los ciudadanos sean atendidos de manera oportuna e
integral.
Entre los mecanismos planteados, est la incorporacin del sistema verbal para adelantar
procesos administrativos sancionatorios.
Igualmente, la SuperSalud podr: delegar funciones de Inspeccin, Vigilancia y control en
las Entidades Territoriales; solicitar a Salud-Ma la suspensin de afiliacin a aquellos con
vigilancia especial; y tomar posesin de las entidades vigiladas cuando se incumplan sus
instrucciones o se tema que no pagar a terceros.