Diagnostico Tratamiento Medicina Critica

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Departamento Tcnico de Salud
Depsito Legal: xxxxxxxxxxxxxxxxx
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO MEDICINA CRTICA Y TERAPIA INTENSIVA
AUTORES:
Dr. Carlos Ibez Guzmn - CAJA NACIONAL DE SALUD
PAST PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA MEDICINA CRTICA Y TERAPIA INTENSIVA
Dra. Sabrina Da Re Gutirrez - CAJA NACIONAL DE SALUD
PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD DE MEDICINA CRTICA Y TERAPIA INTENSIVA Filial LA PAZ
Dr. Romeo Antonio Camacho Garnica - CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Luis Alberto Ibez Bravo - CAJA NACIONAL DE SALUD
PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE ORGANOS CELULAS Y TEJIDOS
Dr. Cristian Oliden Saavedra - CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Gonzalo Luis Poma Plata - CAJA DE NACIONAL DE SALUD
Dra. Katya Amanda Troche Clavijo - CAJA NACIONAL DE SALUD
Dra. Julia Amaru Zegarra CAJA DE NACIONAL DE SALUD
Dra. Patricia Gutirrez - CAJA DE NACIONAL DE SALUD
Dr. Orlando Adalid Gordillo Romero CAJA NACIONAL DE SALUD SANTA CRUZ
Dr. Juan Carlos Gianella Peredo CAJA PETROLERA DE SALUD SANTA CRUZ
Dr. Edwin Jaime Vargas Loayza - CAJA PETROLERA DE SALUD LA PAZ
Dr. Jos Luis Prieto Jemio - CAJA PETROLERA DE SALUD SANTA CRUZ
Dr. Juan Pablo Mrida Siles - CAJA PETROLERA DE SALUD SANTA CRUZ
Dra. Tatiana Rosario Cruz Aranibar - CORPORACION DE SEGURO SOCIAL MILITAR
Dr. Mario Fernando Rengel Juregui - CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
Dra. Rebeca Murillo Uzquiano - CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
Dr. Alex Uriel Castelo Yanque - CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA SANTA CRUZ
Dr. Randolf Sandro Chavarra Villavicencio - SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO
Dr. Erick Ricardo Garca Snchez - CAJA DE CAMINOS Y R.A. SANTA CRUZ
Dr. Sergio Rafael Valenzuela Pradel - HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS TARIJA
Dra. Noemi Fausta Ali Yucra - RESIDENCIA HOSPITAL OBRERO N1 - CAJA NACIONAL DE SALUD
Dra. Miriam Snchez Ramos - RESIDENCIA HOSPITAL OBRERO N1 - CAJA NACIONAL DE SALUD
Dra. Mara Julia Carrasco Gil - INASES- DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD
Agradecimientos especiales a todos los profesionales que aportaron para la elaboracin de la presente normativa
Comisin de Edicin:
Dr. Carlos Ibez Guzmn
Dra. Sabrina Da Re Gutirrez
Dr. Antonio Camacho Garnica
Dra. Mara Julia Carrasco
Comit de Revisin:
Dr. Carlos Ibez Guzmn
Dra. Sabrina Da Re Gutirrez
Dr. Antonio Camacho Garnica
Dra. Mara Julia Carrasco
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:
Caja Nacional de Salud - CNS
Caja Petrolera de Salud - CPS
Seguro Social Universitario - SSU
Caja de Salud CORDES
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC
Corporacin del Seguros Social Militar - COSSMIL
Caja de Salud de la Banca Privada CSBP
SINEC
Diseo e Impresin:
Grafica Milenium
Telf.: 2914501
1 Edicin, ao 2014 Impreso en Bolivia
AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo
MINISTRO DE SALUD
Dra. Ariana Campero Nava
VICEMINISTRA DE SALUD Y PROMOCIN
Sr. Alberto Camaqui Gutierrez
VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E
INTERCULTURALIDAD
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. Jhonatan David Marquina Salas
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala
JEFE DEL DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD
Lic. Helmunth R. Navarro Yague
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ASUNTOS
ADMINISTRATIVOS
CONTENIDO
ESTRUCTURACION
ESTRUCTURACIN NORMATIVA DE LA
UNIDAD DE MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
14
PROCEDIMIENTOS
ACCESO VENOSO CENTRAL YUGULAR EXTERNO
60
CRICOTIROIDOTOMA 70
INSERCIN DE TUBO TORCICO
72
INTUBACION NASOTRAQUEAL
75
PERICARDIOCENTESIS 77
PUNCIN ARTERIAL
79
PUNCIN LUMBAR
81
TRAQUEOSTOMA 83
TORACOCENTESIS 85
TERAPIA ELCTRICA
87
CAPITULO I
CARDIOLOGA
ANGINA INESTABLE/INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN
DEL SEGMENTO ST.
90
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL
SEGMENTO ST (IAMCEST)
95
SHOCK CARDIOGNICO
101
TAPONAMIENTO CARDIACO
106
ARRITMIAS CARDIACAS POTENCIALMENTE FATALES
TAQUICARDIA VENTRICULAR
111
FIBRILACIN VENTRICULAR
114
ESTENOSIS MITRAL
116
INSUFICIENCIA MITRAL
120
FALLA VALVULAR CARDIACA AGUDA
124
INSUFICIENCIA AORTICA
128
CRISIS HIPERTENSIVAS
132
PARO CARDIORESPIRATORIO
136
POST OPERATORIO INMEDIATO DE CIRUGIA CARDIACA
140
CAPITULO II
RESPIRATORIO
VENTILACIN MECNICA
148
RETIRO DE LA VENTILACIN MECNICA
151
HEMOPTISIS MASIVA
154
EPOC GRAVE
158
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
162
NEUMOTRAX A TENSION
168
CRISIS ASMTICA
172
SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)
177
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
180
CAPITULO III
GASTROENTEROLOGA
FALLA HEPTICA AGUDA
188
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
194
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
198
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
202
PANCREATITIS AGUDA
206
HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL Y SNDROME
COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
212
CAPITULO IV
NEUROLOGA
ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO (AVE) ISQUMICO
218
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
226
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
231
MENINGITIS 235
SINDROME DE GUILLAIN BARRE (SGB)

240
STATUS EPILPTICO
244
COMA 247
DELIRIUM AGUDO
250
MIASTEMIA GRAVIS
254
CAPITULO V
ENDOCRINOLOGA
CETOACIDOSIS DIABETICA
260
DIABETES INSIPIDA
263
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO
266
HIPOGLUCEMIA 269
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (CRISIS ADRENAL)
273
MANEJO DE EMERGENCIAS TIROIDEAS
276
COMA MIXEDEMATOSO
280
CAPITULO VI
RENAL
HIPONATREMIA 286
HIPERNATREMIA 289
HIPOPOTASEMIA 293
HIPOCALCEMIA 296
HIPERCALCEMIA 299
LESION RENAL AGUDA
303
TRASPLANTE RENAL (TR)
POST OPERATORIO
306
CAPITULO VII
GINECOOBSTETRICIA
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
310
CAPITULO VIII
INTOXICACIN
INTOXICACION POR BARBITURICOS
318
INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS
321
INTOXICACION POR COCAINA
324
INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
328
INTOXICACION POR PARACETAMOL
331
INTOXICACIN POR ALCOHOLES
335
ETILENGLICOL Y METANOL
338
INTOXICACION POR ORGANO FOSFORADOS
341
INTOXICACION POR PARAQUAT
344
INTOXICACION POR ASPIRINA
348
CAPITULO IX
HEMATOLOGA
DESORDENES DE COAGULACION
354
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA EN EL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO
365
TROMBOCITOPENIA DEL PACIENTE CRTICO
370
TRANSFUSION DE SANGRE EN EL PACIENTE CRTICO
380
CAPITULO X
TRAUMATOLOGA
ATENCIN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
386
CONTUSION MIOCARDICA
392
TRAUMA TORACICO
395
TRAUMA ABDOMINAL
401
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
404
TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO MODERADO Y SEVERO
409
CAPITULO XI
OTROS
SHOCK HIPOVOLMICO
414
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
418
SHOCK NEUROGNICO
424
SHOCK ANAFILCTICO
427
MUERTE ENCEFLICA
431
MUERTE SBITA
433
BIBLIOGRAFA 437
ESTRUCTURACIN
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
ESTRUCTURACIN NORMATIVA DE LA
UNIDAD DE MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
1. INTRODUCCIN
Se entiende por Estructura normativa de la Unidad de Medicina Critica y Terapia Intensiva a la
estandarizacin de criterios para la organizacin, funcionamiento, caractersticas de la infraestructura,
equipamiento, documentacin, logstica y el perfil del recurso humano que trabaja en estas unidades.
2. ASPECTOS TICOS - BIOTICOS EN LA ATENCIN DEL PACIENTE CRTICO
Los principios de tica - biotica que regulan el funcionamiento y comportamiento de las Unidades de
Medicina Critica y Terapia Intensiva son:
No maleficencia: no causar dao al enfermo y evitarle sufrimiento en aquellas prcticas mdico
quirrgicas que fuesen necesarios por causa de su enfermedad, no generar mayor dao que la
enfermedad, se basa en el cumplimiento de protocolos que establecen la buena prctica clnica.
Beneficencia: aplicar en forma idnea, oportuna y eficiente los conocimientos y recursos que la ciencia
y el arte mdico nos ofrecen para que el paciente sobrelleve su enfermedad, ya sea restaurando su
salud, preservando su vida, aliviando sus dolencias, o recuperando su estado de salud.
Autonoma: respetar las decisiones del enfermo consciente de su mal y en funcin a la opcin que
elija de su proyecto de vida, se basa en el consentimiento informado para que el paciente competente
acepte o rechace el acto teraputico o decida delegar su decisin a alguien que actu en su nombre
cuando l(ella) no lo pueda hacer.
Justicia y equidad: reconocimiento pleno a los derechos que tiene todo ser humano a gozar de los
beneficios de la salud, sin discriminacin de ninguna ndole y esforzndonos por ofrecer una atencin
mdica de la misma calidad para todos, otorgndoles las mismas oportunidades en la prestacin de
servicios.
3. DEFINICIONES
3.1 Unidad de Terapia Intensiva
Es el servicio de internacin de trnsito para pacientes crticos que requieren atencin mdica y de
enfermera permanente durante las 24 horas del da y los 365 das del ao, dotacin propia de personal
tcnico y profesional especializado, multi e interdisciplinario, con equipamientos especficos propios y
otras tecnologas destinadas al diagnstico y tratamiento.
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Los objetivos de la UCI son la monitorizacin y el apoyo de las funciones vitales amenazadas o
insuficientes en pacientes en estado crtico, a fin de efectuar determinaciones diagnsticas adecuadas
y tratamientos mdicos o quirrgicos para su mejor evolucin.
La Unidad de Terapia Intensiva puede ser clasificada de acuerdo a los niveles de atencin y complejidad
como se especifica a continuacin:
3.1.1 Unidad de Nivel de atencin III
Para usuarios con insuficiencia multiorgnica, con riesgo potencial de muerte inmediata, que
necesiten monitoreo invasivo, apoyo tecnolgico como ser asistencia ventilatoria mecnica, soporte
hemodinmico, o de reemplazo renal, pero adems requieren apoyo farmacolgico.
3.1.2 Unidad de Nivel de atencin II
Es una unidad para la atencin de pacientes con posibilidad de recuperacin parcial a total que
requieren atencin mdica y de enfermera constante, incluye a pacientes crticos con potencial
riesgo de muerte y/o la necesidad de realizar procedimientos especiales de diagnstico y
teraputicos que le preserven la vida.
3.1.3 Unidad de Nivel de atencin I
Es una unidad para pacientes que se encuentran en estado crtico actual o inminente con
posibilidades de recuperacin parcial o total, que requieren servicios integrales de atencin mdica
y de enfermera en forma permanente y constante, adems de mnimo apoyo farmacolgico y de
equipos y dispositivos que aseguren el adecuado control de tratamiento del paciente.
Este tipo de servicio debe funcionar en establecimientos de salud de alta complejidad para la
resolucin de pacientes de alto riesgo.
3.2 Unidad de Terapia Intermedia
rea del Hospital encargada del monitoreo no invasivo del enfermo grave o potencialmente grave, con
atencin mdica y cuidados de enfermera que no pueden ser brindados en sala comn de internacin
y que no ameritan una internacin en Terapia Intensiva.
3.3 Unidad de Reanimacin
rea del Hospital que se encuentra dentro del Servicio de Emergencia, encargada de brindar atencin
a los enfermos con riesgo inminente de muerte, que cuente con equipamiento necesario para sostener
de forma inmediata las funciones vitales, hasta que sea trasladado al servicio de Terapia Intensiva s
corresponde. Es obligatoria en todo establecimiento de salud que realiza procedimientos quirrgicos,
de atencin de emergencia y cuenta con hospitalizacin.
3.4 Cubculo o mdulo de cuidados intensivos
Es el lugar delimitado fsicamente con su respectiva rea tributaria, donde se ubica el mobiliario y
equipamiento necesarios para la atencin del paciente en estado agudo crtico.
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3.5 rea tributaria

Es el espacio que circunda un mueble, equipo o accesorio, que debe permitir el desarrollo de las
actividades del personal que intervenga en el proceso de atencin mdica, as como la libre circulacin
de las personas.
3.6 Enfermo Crtico
Aquel usuario que presenta desequilibrio de uno o ms sistemas fisiolgicos principales, con prdida de
la autorregulacin (deterioro completo con dao orgnico irreversible o la muerte) pero potencialmente
reversibles. Que requiere un estricto control mediante monitoreo invasivo, y la necesidad de teraputica
inmediata y especial.
3.7 Enfermo terminal
El paciente terminal es aqul que posee una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con falta
de respuesta al tratamiento especfico, con sintoms mltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes,
con gran impacto emocional en el enfermo, la familia o el entorno afectivo y el equipo teraputico que
le atiende, con un pronstico de vida limitado (inferior a seis meses).
4. Organigrama Estructural:
5. Organigrama Funcional:
La Unidad de Terapia Intensiva es una entidad que realiza sus funciones de manera independiente,
ubicada en un rea definida del Establecimiento de Salud y que agrupa a un equipo multidisciplinario
de profesionales mdicos y enfermeras especialistas, nutricionistas, fisioterapeutas, auxiliares de
16
enfermera con destrezas y conocimientos para la atencin del enfermo crtico. A este equipo se aade
el personal de limpieza, office y una secretaria, en coordinacin estrecha con los especialistas que
derivan a los pacientes.
6. CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO A LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA Y MEDICINA

CRITICA
6.1 Criterios de Ingreso
Llamados tambin de admisin, se dividen en criterios generales y especficos.
6.1.1 Los criterios Generales o de Priorizacin son:
Prioridad 1.- Enfermos crticos inestables, con necesidad de monitoreo y que necesiten tratamiento
intensivo (monitorizacin invasiva, asistencia ventilatoria mecnica, o infusin de drogas
vasopresoras o inotrpicas), que no puede realizarse fuera de la Unidad de Terapia Intensiva.
Prioridad 2.- Enfermos que requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar
una intervencin inmediata, sin que existan lmites teraputicos se trata de pacientes con una
patologa crnica, pero que presentan una complicacin aguda reversible y que se benefician con
los procedimientos y teraputica instalada en la Unidad de Terapia Intensiva.
Prioridad 3.- Pacientes con enfermedad aguda agregada, que al momento de la admisin no se
encuentran crticos pero requieren la monitorizacin de la Unidad de Terapia Intensiva por alto
riesgo de complicaciones.
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Prioridad 4.- Corresponde a pacientes sin indicacin de ingreso en la UTI pese a su gravedad, y
que pueden ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y tras discusin
multidisciplinaria, con el jefe de la unidad.
6.1.2 Los criterios especficos son:
Pacientes con patologa cardiovascular: infarto agudo de miocardio en sus primeras horas
de evolucin con o sin complicaciones asociadas, shock cardiogenico, arritmias complejas,
insuficiencia cardiaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieren soporte hemodinmico,
emergencias hipertensivas, angina inestable, paro cardiaco reanimado, taponamiento cardiaco,
aneurisma disecante de la aorta, AVC u otro que requiera colocacin de marcapaso transitorio.
Sistema respiratorio: con insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio
invasivo, embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica, hemoptisis masiva, obstruccin de
la va area postoperatoria.
Gineco-obstetricas: trastornos hipertensivos, Hellp.
Sobredosis de drogas: ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica y/o alteracin
significativa de la conciencia, convulsiones postingesta de drogas, accidentes iatrognicos
potencialmente graves.
Desrdenes gastrointestinales: hemorragia digestiva masiva con compromiso hemodinmico o
comorbilidad, insuficiencia heptica aguda grave, pancreatitis aguda grave, perforacin esofgica.
Sistema Endocrino: Cetoacidosis diabtica con inestabilidad hemodinmica, tormenta tiroidea o
coma mixedematoso con inestabilidad hemodinmica, coma hiperosmolar o hipoosmolar, crisis
adrenales con inestabilidad hemodinmica, hipercalcemia severa, hipo o hipermagnesemia,
hipofosfemia sintomtica.
Quirrgicos: post operatorio de pacientes de riesgo.
Neurolgicos: AVC con deterioro de la conciencia, coma metablico, txico o anxico; hemorragia
intracerebral con riesgo de herniacin, hemorragia subaracnoidea, meningitis con alteracin
de conciencia o compromiso respiratorio, o hemodinmico o multiorgnico; Afecciones del
SNC o neuromusculares con deterioro neurolgico o compromiso respiratorio: Guilln Barr;
Miastemia Gravis; estatus epilptico, muerte cerebral en caso de potencial donante de rganos,
Vasoespasmo, Injuria cerebral aguda severa.
Miscelneas: Shock sptico, hemorrgico, anafilctico; monitoreo hemodinmico, injurias
ambientales como radiacin, inmersin, hipo o hipertermia, quemaduras extensas; terapias
nuevas o experimentales con potenciales complicaciones graves, post operatorio de trasplante.
6.2 Criterios de Egreso
Se podr considerar el alta de la UTI:
Programado: cuando la evolucin ha sido satisfactoria, el paciente va mejorando y no requiere
de vigilancia ni monitoreo intensivo, para retornar a su servicio de origen y continuar con atencin
mdica respectiva.
Cuando el curso ha sido al deterioro progresivo inevitable cayendo en la categora de fuera del
alcance teraputico, en que es necesario el traslado a una unidad de menor complejidad.
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No programado: se debern considerar situaciones especiales: por sobredemanda de la unidad

para la admisin de emergencias, admisiones postoperatorias(ciruga electiva, ciruga de
emergencia), previa valoracin riesgo beneficio del paciente.
Por defuncin: de acuerdo a procedimiento administrativo establecido en la institucin.
7. INFORMACIN
Se brindar informacin nicamente a familiares directos sobre el estado de salud de su familiar
durante el horario determinado por cada centro hospitalario y de ser necesario en otros momentos
del da.
8. HORARIO DE VISITAS
El horario de visita de familiares a los enfermos internados en las distintas unidades ser definida
por cada centro hospitalario, sin interferir con los procedimientos (mdicos o de enfermera),
interconsultas.
Las visitas estarn limitadas a familiares directos, como ser: padres, hermanos (as), esposo (a) e
Hijos (as)

9. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Este es un documento dirigido a informar al enfermo (su representante legal o familiar ms cercano)
que requiere ingresar a la Unidad de Terapia Intensiva, referente a todo el proceso de atencin de la
enfermedad que pone en alto riesgo su estado de salud y en ocasiones la vida misma. La gran mayora
de estos enfermos, por su gravedad y condicin crtica, no tienen facultades mentales para tomar
una decisin y considerar este documento; en tal caso, es el familiar ms cercano o representante
legal, que asume su consentimiento para que ingrese a la Unidad de Terapia Intensiva; sin embargo,
el artculo 44 de la Constitucin Poltica del Estado establece que Ninguna persona ser sometida
a intervencin quirrgica, examen mdico o de laboratorio sin su consentimiento o el de terceros
legalmente autorizados, salvo peligro inminente de su vida; en consecuencia, en casos de emergencia
por riesgo de vida, como generalmente ocurre en Terapia Intensiva, los consentimientos podran no ser
indispensables a la hora de tomar decisiones heroicas.
En Terapia Intensiva, existen instrumentos (escalas) para evaluar la severidad, mortalidad y pronstico
de los pacientes crticos, los que sumados al juicio clnico del mdico, son la mejor manera disponible
a la fecha para determinar dichos parmetros. Sin embargo, su utilidad sigue siendo discutible al
momento de decidir frente al caso individual. Probablemente lo que no se discute a la fecha es que
debe ser ingresado a Terapia Intensiva el enfermo inestable o gravemente enfermo potencialmente
recuperable, lo que deja fuera a los enfermos en estado terminal de la enfermedad. En otras palabras
la eleccin est dirigida, al enfermo que se beneficie con el tratamiento en Terapia Intensiva.
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Los pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva, pueden presentar cambios repentinos y sbitos, a
veces insospechados, que obligan a tomar decisiones prontas e inmediatas. Muchas de estas medidas
son de soporte vital, para controlar o compensar el funcionamiento de los rganos, lo que establece
que en paralelismo a la aparicin de complicaciones, se deben administrar medicamentos, instalacin
de tubos, catteres o conexiones a mquinas o aparatos. Son varios los procedimientos que se
pueden establecer en las unidades de terapia intensiva, muchos de ellos por la urgencia no pueden ser
informados al enfermo, representante legal o familiar. A continuacin mencionamos los procedimientos
ms frecuentes que se realizan en la Unidad de Terapia Intensiva.
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO Y ALGUNAS COMPLICACIONES
Instalacin de
Es la puncin de una vena para introducir un catter hasta el corazn
Catter venoso
central
o cerca de l, para administrar soluciones parenterales y medicamentos. Como complicaciones frecuentes se tienen arritmias cardiacas,
puncin de la arteria cartida o subclavia, neumotrax, quilotrax,
hemotrax, hidrotrax, infecciones y otras.
Instalacin de lnea
arterial
Es la puncin de una arteria, generalmente la radial para medir la

presin arterial y tomar muestras de sangre y analizar gases de la
misma: oxgeno, bixido de carbono y otros (bicarbonato). Pueden
presentarse sangrado, hemorragias, lesiones vasculares, nerviosas
y otras.
Intubacin
orotraqueal
Procedimiento mdico que se realiza en enfermos con dificultad respiratoria, se realiza colocando un tubo especial en la trquea. Existen
complicaciones como el neumotrax, neumomediastino, infeccin u
obstruccin del tubo orotraqueal. Este tubo puede conectarse a un
respirador artificial o permitir respiracin espontnea.
Asistencia
ventilatoria
mecnica
Son aparatos usados para asistencia ventilatoria (respirador artificial)

en enfermedades agudas o crnicas. Pueden presentarse efectos
indeseables, como lesiones pulmonares, neumonas asociadas al
ventilador, otras infecciones y otros eventos.
Tomas de muestra
de sangre arterial o
venosa
Es la puncin con una aguja de una arteria o vena para la recoleccin

de sangre y anlisis en laboratorio. Se realizar las veces que sean
necesarias. Entre las complicaciones se tienen sangrados o aumento
de volumen en el lugar de la puncin.
Transfusin
sangunea y
hemoderivados
Consiste en la administracin de uno o ms derivados de la sangre.

Los riesgos son reacciones alrgicas, transmisin de infecciones y
otras.
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Toracocentesis
Procedimiento mediante el cual se extrae lquido pleural mediante

una puncin para fines diagnsticos o teraputicos. Entre las complicaciones se tienen neumotrax, hemorragia, tos, dolor, infecciones y
otras.
Sondaje Vesical
Es la instalacin de una sonda a travs del meato urinario hacia

la vejiga para el control de orina. Como complicacin se tiene la
infeccin, hemorragias, falsas vas y otras.
Pleurotoma
Procedimiento mediante el cual se instala una sonda en el trax para

evacuar lquido del espacio pleural o aire con fines teraputicos. Las
complicaciones que pueden presentarse son: hemorragia, tos, dolor,
infecciones y otras.
Administracin de
medicamentos
Substancias administradas por distintas vas (venosa, subcutnea,

oral, intramuscular, intersea, etc) con fines teraputicos. Entre las
complicaciones se pueden presentar reacciones adversas inesperadas.
Anlisis de sangre,
orina y fluidos
En Terapia Intensiva, la toma de muestras de sangre, orina y fluidos

son frecuentes y se pueden realizar varias veces al da. Tambin se
realizan estudios bacteriolgicos y virolgicos, cuando sean necesarios.
Otros procedimientos necesarios para preservar la vida del enfermo grave pueden ser: traqueotoma,
sonda nasogstrica, sonda nasoyeyunal, sondas percutneas, marcapaso trasvenoso, hemodilisis,
dilisis peritoneal, endoscopia digestivas altas y bajas, monitorizacin de la presin intracraneal,
radiografas, tomografas, ecografas, resonancia magntica nuclear, doppler, ecocardiografa,
ventilacin no invasiva. Muchos de estos recursos requieren autorizaciones especiales.
En caso del paro cardio respiratorio se implementaran medidas bsicas y avanzadas de reanimacin,
entre ellas compresiones torcicas, desfibrilacin elctrica del corazn y otros recursos heroicos
para la recuperacin. En caso de desestimarse la reanimacin, la orden de no reanimar debe estar
documentada en el expediente.
La Unidad de Terapia Intensiva, depende de la tecnologa y la medicina crtica es una ciencia en
constante evolucin; en consecuencia, nuevos mtodos de tratamiento pueden desarrollarse en el
tiempo e implementados para ser utilizados para tratar al enfermo crtico.
La obtencin del Consentimiento informado debe cumplir con lo establecido en la Norma del
Consentimiento Informado emitido bajo Resolucin Ministerial 0090/2008:
21
- Voluntariedad
- Informacin
- Comprensin
Con las siguientes caractersticas:

- Debe ser obtenido por la persona que realiza el procedimiento.
- No debe contener terminologa cientfica, abreviaciones, siglas.
- La informacin debe ser suficiente y clara, para que el paciente, su familiar o representante
legal puede entender y como consecuencia tomar una decisin libre de aceptacin o
rechazo.
- En casos de urgencia/emergencia se diluye la obtencin del consentimiento informado e
incluso puede no ser posible obtenerlo por tiempo y/o ausencia de allegados, en especial si
el tiempo dedicado a obtenerlo perjudica de forma inmediata la salud del paciente. El grado
de precisin de la informacin debe estar en relacin inversa con la urgencia.
10. EVACUACIN DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
Si bien en Bolivia no existen desastres naturales como terremotos importantes, huracanes, que
obligaran en muchos casos a un plan de evacuacin de los enfermos crticos, pero adems
de enfermos internados en otras reas del Hospital, en la presente gua se plasmaran algunas
recomendaciones, en caso de incendios o alguna otra situacin adversa que amerite la evacuacin
de los enfermos de un rea crtica.
Sin embargo no se deslinda la responsabilidad a aquellas personas, que deberan estar
encargadas de la vigilancia de las condiciones de seguridad de infraestructura y garantizar
seguridad al personal de salud, administrativo, de los enfermos y familiares en todo el sistema de
salud Boliviano.
Cada centro Hospitalario definir segn sus caractersticas el rea donde se realizar la evacuacin,
siempre y cuando, rena las condiciones para auxiliar a los enfermos crticos.
El orden de evacuacin se basa en el esfuerzo teraputico y en la condicin clnica.
ORDEN DE EVACUACIN EN CASO DE DESASTRES
a) Primero Conscientes

Que no requieran vasoactivos

Que no requieran soporte ventilatorio
22
b) Segundo:
Conscientes
Necesidad de oxigeno por mscara
Necesidad de Asistencia Ventilatoria Mecnica con PEEP < 7 cmH2O y FiO2
< 0.5
Necesidad de vasopresores a dosis de < 0.5 mcgr/kg/min.
c) Tercero
No conscientes (por sedacin o Glasgow > 5/15)

Necesidad de Asistencia Ventilatoria Mecnica con PEEP > 8 cmH2O y FiO2
> 0.5
Necesidad de vasopresores a dosis de 0.5 - 1 mcgr/kg/min.

d) Cuarto
No conscientes por Glasgow < 5/15

Asistencia ventilatoria con PEEP > 10 cmH2O y FiO2 > 0.8
Necesidad de vasopresores a dosis > 1mcgr/kg/min.
En este grupo se encuentran enfermos con evolucin desfavorable con improbable recuperacin o
calidad de vida o enfermos en muerte enceflica.
11. CAPACIDAD INSTALADA
11.1 REGISTROS MNIMOS E INDISPENSABLES DE LA UNIDAD
A partir de la Norma Tcnica del Expediente Clnico del Ministerio de Salud, se define los siguientes
elementos del expediente clnico que se deben contar en las Unidades de Medicina Critica y Terapia
Intensiva:
11.1.1 Historia Clnica Bsica (elaborada en el servicio de origen)
11.1.2 Nota de transferencia a la unidad (elaborada por mdico tratante del servicio de origen)
11.1.3 Consentimiento informado, que deber ser llenado priorizando la atencin del paciente
critico en correspondencia a lo establecido en la Constitucin Poltica y norma de la
Obtencin del Consentimiento Informado para casos de emergencia
11.1.4 Hojas de monitoreo individual, registro de signos vitales y tratamiento, las mismas que
son archivadas una vez que el enfermo es externado de la Unidad (comprende: notas de
evolucin, registro de medicamentos a ser administrados, balance hidroelectrolitico, notas
de enfermera, signos vitales)
11.1.5 Resumen de atencin, orientacin y prescripcin (nota de egreso o alta de la unidad)
11.1.6 Interconsulta e informes de junta mdica (si fuera necesario)
11.1.7 Informes de exmenes de laboratorio, gabinete, otros
11.1.8 Formularios de enfermera (kardex, hoja de registro de medicamentos administrados)
11.1.9 Documentos Administrativos: nota de admisin, hoja de informacin a los familiares
11.1.10 Documentos Adicionales: ficha social, recetas, informes mdicos, certificados de defuncin,
formularios de programas especficos
11.1.11 Otros documentos de acuerdo al proceso de atencin.
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11.2 DOCUMENTACIN NORMATIVA

11.2.1 Guas de diagnstico y tratamiento de las patologas ms frecuentes
11.2.2 Guas de diagnstico y tratamiento de Medicina Critica y Terapia Intensiva
11.2.3 Gua de procedimiento de enfermera
11.2.4 Manual de procedimientos invasivos
11.2.5 Cuaderno de registro de enfermos crticos ingresados a la Unidad
11.2.6 Scores de mortalidad como: APACHE II en las primeras 24 horas y a las 48 horas, SOFA,
SAPS 3, TISS, u otros
11.2.7 Guas para la prevencin de infecciones asociadas a servicio de salud (registro de la
infecciones adquiridas en la unidad, formularios de seguimiento-vigilancia epidemiolgica)
11.2.8 Norma de Manejo de residuos
11.2.9 Norma de Bioseguridad
11.2.10 Cuaderno de registro con muerte enceflica
11.2.11 Manual de funciones del personal de salud de la Unidad y Descriptor de cargos
11.2.12 Archivo con los Kardex de los equipos y sus respectivas hojas de mantenimiento
11.2.13 Inventario de la Unidad
11.3 INFRAESTRUCTURA
11.3.1 Tener accesibilidad a los servicios de Emergencias, Quirfano, Recuperacin, servicios
complementarios de diagnstico y tratamiento (Laboratorio, Imagenologa, Servicio de
Hemoterapia, Tratamientos dialticos, Electroencefalografa y otros)
11.3.2 Sealizacin de rea semi-restringida y restriccin de paso
11.3.3 Contar con sala de espera
11.3.4 Piso y paredes revestidos de material lavable, infugo, que asegure su impermeabilidad y
facilite su limpieza y desinfeccin
11.3.5 Las puerta de acceso permitirn el paso y giro fcil de camillas y equipos
11.3.6 Las puertas y ventanas deben contar con pintura anticorrosiva que permita su fcil limpieza
y desinfeccin
11.3.7 Los accesos: reas de circulacin y salida, deben evitar el cruce de elementos sucios y
limpios.
11.3.8 Otras reas: Oficina del jefe del servicio, sala de reuniones, sala de pacientes internados,
sala de aislamiento, office de enfermera, Sala de Mdicos y de Enfermera, baos para el
personal de salud, diferenciado por sexo; vestuario, rea de almacenamiento intermedio
de desechos, externa al rea de internacin; rea de preparacin de Nutricin parenteral
(posibilidad de tener campana de flujo laminar); Depsito de materiales, Depsito de ropa
y material de uso diario limpio (ropa, material quirrgico, etc.), rea definida de camillas
para el traslado de pacientes, habitacin para el mdico de guardia; un espacio para la
colocacin de la indumentaria correspondiente, previo al ingreso al rea de pacientes.
11.3.9 rea sucia para el lavado y desinfeccin de patos, rioneras y otros enseres contaminados
11.3.10 Sealizacin de ambientes de acuerdo a la funcin en que estn destinados.
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11.3.11 El puesto de control mdico y de enfermera deber garantizar la monitorizacin en forma

directa de todos los pacientes y el rpido acceso a los mismos.
11.3.12 Tener una temperatura ambiente confortable.
11.3.13 rea de por lo menos de 9m2 de superficie por cada cama, siendo ptimo 25m2, en
unidades que no cuenten con salas individuales, la separacin entre camas debe ser
mnima de 3 metros, debern contar con una barrera fsica que separe las reas y favorezca
la seguridad del paciente.
11.3.14 Libre acceso al enfermo por todos los lados de la cama, para poder realizar procedimientos
de emergencia y de rutina con comodidad.
11.3.15 Debe contar con un lavamanos, dispensador de jabn liquido y dispensador de toallas
desechables.
11.3.16 Cuenta con un mnimo de 5 enchufes por cada cama, siendo ptimo 15.
11.3.17 Cada unidad cuenta con un mnimo de 2 salidas de oxgeno, 1 de aire comprimido y 1
aspiracin central, de no contar con aspiracin central se tendr 1 aspiradora porttil por
cama.
11.3.18 Telfono interno que permita la comunicacin interna y externa.
11.3.19 Computadora con conexin a internet.
11.3.20 Reloj visible a los operadores.
11.3.21 SISTEMA DE ALARMAS: es necesario que cuente con sistema de alarmas pulsables
audibles y visualizable, situadas en la cabecera de la cama del paciente y en la central de
enfermera y/o de monitoreo. El significado de las alarmas debe ser claramente codificado
y discernible por el color, deben sonar en la central de monitoreo, centrales perifricas de
enfermera, habitacin del mdico, sala de reunin de mdicos y de enfermera.
11.3.22 SISTEMA ELCTRICO: debe contar con un sistema de proteccin elctrica integrado por
conexin a tierra por jabalina que asegure la prevencin de accidentes elctricos por los
altos niveles de electricidad esttica presentes, debe contar con un sistema de disyuntores
o similares que proteja al personal de accidentes elctricos. El cableado debe tener rpida
accesibilidad para su reparacin. Con iluminacin adecuada, Sistema elctrico identificado
en su toma de corriente. Grupo electrgeno propio o fuentes alternativas (generador
elctrico o fuentes de alimentacin de energa propios, que aseguren el suministro de
energa con intensidad suficiente para el eficiente funcionamiento de los equipos).
11.3.23 SISTEMAS DE DUCTOS PARA GASES Y ASPIRACIN CENTRAL El oxgeno ser
provisto desde una central. El aire debe ser provisto seco y puro a travs de los filtros
correspondientes e impulsado por un compresor libre de aceite. Las bocas de oxgeno
y aire comprimido deben tener conexiones distintas para no confundir los usos de las
mismas. Debe existir un sistema de alarmas audibles para cadas de presin en el circuito
de oxgeno. Las conexiones de oxgeno, de aire comprimido y de aspiracin central son
de diferentes colores para no confundirlas. La aspiracin central debera proveer un vaco
de por lo menos 200 mm Hg en cada salida. Es recomendable que los ductos transcurran
en cajas por fuera de la pared y que tengan vlvulas o mecanismos de cierre parcial,
ejecutables manualmente, para proceder a una rpida reparacin.
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11.3.24 SISTEMA DE AIRE ACONDICIONADO: Debe mantener la temperatura de la Unidad en

alrededor de 25-26 grados centgrados y los niveles de humedad entre 30-60% para
prevenir accidentes elctricos derivados de un ambiente extremadamente seco. Es
deseable el recambio de aire 4 veces por hora en las habitaciones y 2 recambios en el
resto de la Unidad.
11.3.25 SISTEMA DE AGUA: dotacin de agua durante las 24 horas del da.
11.4 EQUIPAMIENTO
11.4.1 Camas de tipo Fowler, o similares, con ruedas y barandas laterales de proteccin,
articuladas, de cabeceras desmontables y planos de apoyo rgido, tipo hidrulica, de
mltiples posiciones, el nmero de camas corresponder entre el 5-10% de las camas de
todo el hospital y 20% entre otras unidades intermedias.
11.4.2 Desfibrilador sincronizado con monitor por lo menos 2 p/unidad.
11.4.3 Respirador Mecnico: Para este tipo de respiradores se sugiere contar con capngrafo lo
mnimo 30% de nmero de camas, con posibilidad de ventilar mecnicamente.
11.4.4 Monitor multiparametrico invasivo - 1 p/ cama.
11.4.5 Monitor desfibrilador, ideal con marcapaso transcutneo 1p/cama.
11.4.6 Oxmetro de Pulso, para por lo menos 50% de las camas.
11.4.7 Bomba de Infusin parenteral, con cantidad suficiente para atender la demanda de la
Unidad 2 p/cama.
11.4.8 Carro de reanimacin: con equipo de intubacin endotraqueal completa incluyendo tubos
endotraqueales, laringoscopio, bolsa, mscara, adaptador, resucitador tipo Amb y drogas
necesarias para tratamiento de paro cardiorrespiratorio, por lo menos 2 por Unidad.
11.4.9 Marcapaso temporal transvenoso, en cantidad suficiente para atender la demanda de la
Unidad.
11.4.10 Marcapaso externo transitorio en cantidad suficiente para atender la demanda de la
Unidad.
11.4.11 Electrocardiografo mvil de 12 derivaciones -1 p/cama, no menor a 2 por unidad
11.4.12 Termmetro y Esfigmomanmetro, 1p/cama.
11.4.13 Bandejas con equipamientos para procedimientos de: drenaje torcico, toractoma,
puncin pericrdica, curaciones, flebotoma, acceso a va venosa central, puncin lumbar,
sondaje vesical, traqueotoma, puncin arterial (PAM) en cantidad suficiente para atender
la demanda de la Unidad.
11.4.14 Negatoscopio.
11.4.15 Mesa de mayo una por unidad/cama con gavetero incluido.
11.4.16 Baln de oxigeno porttil con manmetro, vlvula reguladora y soporte.
11.4.17 Ecografo (opcional).
11.4.18 Fibrobroncoscopio (opcional).
11.4.19 Mquina de hemodilisis porttil (opcional).
11.4.20 Ventilador de transporte.
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11.4.21 Monitor de transporte.

11.4.22 Extintor de incendios.
11.4.23 Glucmetro.
11.4.24 Gasmetro.
11.4.25 Pantoscopio.
11.4.26 Esfigmomanmetro 1 p/cama (en caso de no contar con monitor multiparametrico).
11.4.27 Estetoscopio 1 p/cama(en caso de no contar con monitor multiparametrico).
11.4.28 Camilla para traslado con barandales abatibles y dispositivos para la colocacin del equipo
necesario para soporte vital.
11.4.29 Tabla para compresiones cardiacas externas: de material ligero y alta resistencia a
impactos, inastillable, lavable, con soporte.
11.4.30 Stock de medicamentos y material descartable que cubra las necesidades teraputicas
mnimamente por 24 horas de acuerdo a patologa prevalente.
11.5 PERSONAL
11.5.1 Mdicos
- El personal mdico debe tener especialidad en Medicina Crtica y Terapia Intensiva reconocido
por el Colegio Mdico.
- Tener conocimiento y destrezas sobre patologas presentes en rea crtica.
- Conocer las actividades y responsabilidades del cargo.
- En centros de formacin de residencia mdica, los mdicos tienen la responsabilidad de realizar
actividad acadmica.
- Tener la capacidad de tener una relacin cordial con el equipo de la unidad.
- Conocer el manual de normas y funcionamiento de la unidad, los protocolos de atencin y el
manual de procedimientos.
- Conocimiento y cumplimiento de las normas de manejo de residuos y bioseguridad.
- 1 Jefe de servicio o coordinador, especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
- 1 mdico especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva por cada 4 camas.
- En centros con formacin de residentes en Medicina Crtica y Terapia Intensiva podr existir 1
mdico especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva por cada 8 camas.
11.5.1.1 FUNCIONES Y DEBERES DEL JEFE Y/O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE
TERAPIA INTENSIVA
El(la) jefe(a) de la unidad, debe ser especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva
reconocido por el Colegio Mdico de Bolivia, tener capacidad de liderazgo, principios ticos, de
solidaridad, capacidad de trabajo en equipo, empata, adems de ser capaz de cumplir con las
funciones administrativas.
Con el fin de mejorar la calidad de atencin a enfermos internados en la Unidad, El(la) jefe (a)
debe:
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Ser responsable de la supervisin de los mdicos de guardia de UTI-A.

Utilizar la metodologa diagnstica y teraputica con criterios ticos y base cientfica.
Participar en las actividades de capacitacin docente asistencial.
Cumplir y hacer cumplir las normas y reglamentos de la Institucin.
El(la) jefe (a) y/o coordinador(a) ser capaz de:

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Elaborar la programacin de operaciones anuales (POA).

Cumplir y hacer cumplir las instrucciones superiores.
Confeccionar el rol de vacaciones de los mdicos de servicio.
Solicitar a jefatura de RRHH la contratacin de mdicos para cubrir las vacaciones o bajas
prolongadas.
Organizar, dirigir, coordinar, supervisar y controlar la atencin de los enfermos internados.
Solicitar apoyo de las dems especialidades para los enfermos que lo requieran.
Coordinar con el personal mdico encargado de la Unidad de Terapia Intermedia y Unidad de
reanimacin la atencin de los enfermos en estado crtico.
Coordinar la capacitacin del personal del servicio.
Coordinar con Jefatura de enseanza la capacitacin y entrenamiento de los mdicos residentes
que roten por la Unidad.
Ser capaz de realizar las funciones de los mdicos de guardia de Terapia Intensiva.
Exigir el cumplimiento de normas de bioseguridad al personal de la Unidad.
Ser capaz de colaborar en las actividades, en caso de desastre regional.
Firmar y autorizar los permisos o licencias al personal dependiente.
Solicitar a quien corresponda la dotacin oportuna de frmacos, material, equipos, y otros
insumos para el adecuado y eficiente funcionamiento de la Unidad.
Ser responsable de asignar funciones eventuales al personal dependiente en funcin al
requerimiento interno del Hospital y de la Unidad.
Realizar funciones asistenciales.
Asistir a los comits y/o delegar mdicos del unidad, siempre y cuando ello no interfiera con la
atencin de los enfermos de la unidad.
11.5.1.2 FUNCIONES Y DEBERES DEL MDICO DE GUARDIA DE LA UNIDAD DE TERAPIA
INTENSIVA
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Realizar guardias de 24 horas en unidades de Terapia Intensiva en hospitales pblicos,

hospitales de convenio y de la Seguridad Social con niveles de atencin II y III durante los 365
das del ao.
Realizar el pase de guardia entre los mdicos, saliente y entrante, de los enfermos crticos
internados en la Unidad, por tanto la puntualidad es una norma.
Realizar evaluaciones y tomar decisiones durante las 24 horas del da en todo enfermo crtico
internado.
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Brindar atencin al enfermo crtico con calidad, calidez humana y con tica.
Brindar informacin a familiares sobre el estado actual de los enfermos internados.
Realizar nota(s) informativa(s) del estado del enfermo, internado en la unidad, y hacerla(s)
firmar por l, o los familiares, a quien se brind la informacin, mnimamente una vez al da.
Realizar procedimientos invasivos de acuerdo a cada caso.
Acudir a valoraciones solicitadas, para enfermos internados en los diferentes servicios del
Hospital.
Solicitar valoraciones a las diferentes especialidades de acuerdo a cada caso en particular.
Solicitar y participar en juntas mdicas del enfermo crtico que requieran un manejo
multidisciplinario.
Colaborar en la capacitacin continua del personal paramdico que trabaje en la Unidad.
Cumplir las normas Bioseguridad y prevencin de infecciones asociadas a servicios de salud.
Ser parte fundamental en la mejora continua de la calidad de atencin a enfermos en estado
crtico internados en la Unidad.
Identificar, situaciones de emergencia y proveer un soporte bsico y avanzado.
Establecer prioridades diagnsticas y teraputicas.
Solicitar exmenes de laboratorio y gabinete de acuerdo a cada caso.
Coordinar el manejo del enfermo crtico con especialistas de otras reas.
Capacidad de trabajo en equipo.
Realizar procedimientos necesarios para el soporte de vida de los enfermos de la Unidad.
Evitar dar informacin sobre el estado del enfermo crtico va telefnica.
Expedir certificados mdicos solicitados a travs de direccin mdica, o certificados de defuncin
de los enfermos tratados en la Unidad.
Valorar y egresar de la unidad los enfermos segn los criterios de egreso.
En caso de transferencia de enfermos crticos a otro Hospital, el servicio consultante se
encargar de viabilizar la transferencia.
11.5.2 Enfermera
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La (el) Lic. en Enfermera brinda atencin al enfermo crtico, realiza diagnsticos de enfermera,
y valora constantemente la respuesta de la atencin brindada.
Tener la capacidad de relacionarse con el enfermo y la familia para brindar una atencin con
calidez y calidad, adems de mantener una relacin interpersonal cordial con el resto del
personal de la Unidad.
Tener conocimiento sobre la estructura y funcionamiento de la Unidad.
Tener conocimiento en la forma de administracin de frmacos y revisar la fecha de vencimiento
de cada uno de ellos.
Conocimiento y cumplimiento de las normas de manejo de residuos y bioseguridad.
Es capaz de realizar trabajos de investigacin en el rea crtica y participar en actividades de
capacitacin continua.
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Tener conocimiento del manual de funciones, normas de organizacin y funcionamiento de la

unidad y sobre los protocolos de procedimientos de enfermera.
1 Jefe de Enfermera con post grado en Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
La relacin enfermera(o) (especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva) y nmero de
camas ser: 1 por cada 2 camas en UTI de atencin de nivel III, pero esta relacin podr
modificarse y ser 1 a 2 enfermeras(o) por 1 cama. (segn score TISS u otro).
1 Enfermera(o) por cada 3 camas en niveles de atencin II y I
En caso de no contar con enfermera especialista en Medicina Crtica y Terapia, la(el)
enfermera(o) que trabaje en la Unidad deber tener conocimientos y haber sido entrenada(o)
para la atencin de enfermos crticos.
11.5.2.1 FUNCIONES Y DEBERES DE LA JEFA DE ENFERMERA

Con el fin de mejorar la calidad de atencin a enfermos internados en la Unidad de Terapia
Intensiva, la/ el enfermera(o) en jefe debe:
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Coordinar, con la coordinacin mdica y/o Jefatura Mdica, capacitaciones al personal de la

Unidad, en forma de simulacros, para evaluar la capacidad de respuesta ante una situacin de
emergencia.
Realizar talleres de patologas frecuentes en la Unidad, enfocado a la actividad de enfermera.
Contribuir e incentivar la realizacin de investigaciones cientficas, para la mejora de la calidad
de atencin a enfermos internados en la Unidad, desde el enfoque de enfermera.
Implementar un incentivo para el personal de la Unidad bajo su jefatura.
Poseer una formacin cientfica, tcnica, tica y humana.
Tener una constante preparacin acadmica, para llegar a la excelencia en el desarrollo de sus
funciones.
Tener capacidad de liderazgo.
Tener capacidad para organizar la Unidad y al personal de enfermera, auxiliar de enfermera y
personal manual de los diferentes turnos.
Contar con espritu de trabajo multidisciplinario y multisectorial.
Desarrollar funciones administrativas, educativas y de investigacin.
Recibir el turno de forma personal, por tanto la puntualidad es una norma obligatoria.
Cumplir y hacer cumplir las normativas de enfermera establecidas en la Unidad.
Evaluar y proponer cambios o mejora en la atencin de enfermos en estado crtico.
Participar y hacer participar al resto del personal en actividades de capacitacin continua.
Exigir el mantenimiento del orden y correcta limpieza en la Unidad de forma permanente.
Velar directamente por los equipos en Terapia Intensiva y en caso de incorrecto funcionamiento
informar al Jefe(a) de la Unidad para su inmediato arreglo.
Equipar con material necesario la Unidad para los fines de semana y feriados (Hojas de
evolucin, recetarios, exmenes complementarios, catteres centrales, u otros).
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Contribuir con la vigilancia epidemiolgica de la Unidad.

Exigir al personal bajo su dependencia el cumplimiento de normas de bioseguridad.
Ser capz adems de realizar todas las funciones de las licenciadas en enfermera.
Llevar a cabo el inventario de la Unidad.
11.5.2.2 FUNCIONES Y DEBERES DE ENFERMERA
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Poseer una formacin cientfica, tcnica, tica y humana.

Tener una constante preparacin acadmica, para llegar a la excelencia en el desarrollo de sus
funciones.
Contar con espritu de trabajo multidisciplinario y multisectorial.
Desarrollar funciones educativas y de investigacin.
Recibir el turno de forma personal, por tanto la puntualidad es una norma obligatoria.
Realizar la atencin a enfermos en estado crtico enfocado a la deteccin de problemas de
forma oportuna.
Tener conocimiento en reanimacin cardiopulmonar.
Realizar el reporte por turno, de cada enfermo, en las hojas de monitoreo.
Recepcionar a los enfermos que ingresen a la Unidad, e iniciar el monitoreo inmediato de
constantes vitales como FC, FR, PA, T, SpO2.
Ser responsable del monitoreo horario de FC, FR, PA, T, SpO2, Glasgow, control de pupilas,
llenado capilar, PVC, control de diuresis, u otros.
Realizar el balance de ingresos y egresos de liquidos administrados.
Cumplir las normativas de enfermera establecidas en la Unidad.
Evaluar y proponer cambios o mejora en la atencin del enfermo en estado crtico.
Participar en actividades de capacitacin continua.
Controlar y reponer frmacos e insumos segn consumo en la vitrina y carro de paro.
Colaborar al personal de laboratorio y de banco de sangre, la toma de muestras.
Coordinar el material necesario con esterilizacin.
Controlar el envo de recetas a farmacia, y/o la entrega de recetas a familiares segn tipo de
institucin.
Colaborar en el mantenimiento del orden y limpieza en la Unidad.
Revisar las indicaciones mdicas por turno, as como los cambio indicados de acuerdo a la
evolucin del enfermo.
Administrar medicamentos indicados en el expediente clnico y reportarlos en la hoja de
monitoreo del enfermo, previa revisin de la fecha de vencimiento.
Realizar la recepcin de dietas siempre y cuando estn indicadas por el mdico.
Encargarse del confort del enfermo crtico con ayuda del personal auxiliar en enfermera.
Revisar el carro de paro por turno y comunicar el inadecuado funcionamiento del desfibrilador,
del laringoscopio, del dispositivo bolsa, vlvula, mscara o la ausencia de frmacos para su
reposicin.
Velar por el adecuado funcionamiento de los equipos de Terapia Intensiva y en caso de incorrecto
funcionamiento informar a la jefa de enfermera para su inmediato arreglo.
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Realizar procedimientos propios de enfermera cumpliendo con las normas estndar para su
realizacin, tales como aspiracin de tubo orotraqueal o tubo de traqueostoma, instalacin de
catter vesical, canalizacin de va venosa, u otros.
Colaborar al personal mdico en todos los procedimientos necesarios como intubacin
orotraqueal, instalacin de un catter venoso central, u otros.
Comunicar al mdico de turno las alteraciones hemodinmicas que se presentan en el enfermo
de forma inmediata.
Explicar a familiares las normas bsicas de funcionamiento de la Unidad, el horario de visitas,
el uso de batas, la necesidad de insumos de uso personal para el paciente, etc.
Realizar el traslado del enfermos en caso de alta a otro servicio.
Mostrar inters por la situacin emocional del familiar o de los familiares.
Solicitar telfonos de referencia a familiares de todo enfermo crtico ingresado a la Unidad.
Realizar el post mortem con la ayuda de la auxiliar de enfermera.
Archivar las hojas de monitoreo de los enfermos, una vez que stos egresen de la Unidad.
Realizar el seguimiento de la vigilancia de las infecciones asociadas a la unidad.
11.5.2.3 AUXILIAR DE ENFERMERA
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Podr existir 1 a 2 auxiliares de enfermera por unidades de hasta 8 camas.

Unidades mayores de 9 contara con un refuerzo durante el da.
Debe conocer el funcionamiento de la unidad.
Deber conocer su manual de funciones.
Conocimiento y cumplimiento de las normas de manejo de residuos y bioseguridad.
Capacidad de mantener una cordial relacin interpersonal con el resto del equipo que trabaja
en la unidad.
FUNCIONES Y DEBERES DEL (LA) AUXILIAR DE ENFERMERA

Con el fin de mejorar la calidad de atencin a enfermos internados en la Unidad, la (el) auxiliar de
enfermera debe:
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Colaborar en las actividades de la(el) Lic. de enfermera como al personal mdico.

Ingresar al servicio puntualmente para recibir la entrega del turno.
Utilizar indumentaria adecuada para la atencin de enfermos crticos en Terapia Intensiva.
Revisar el material e insumos segn inventario.
Revisar los equipos de la Unidad segn inventario.
Realizar la limpieza del material utilizado en un ambiente apropiado.
Realizar la limpieza de las unidades y del rea de enfermera.
Colaborar en el cambio de sbanas de las unidades de internacin de forma conjunta con el
personal de enfermera.
Realizar la toma de temperatura y cuantificar diuresis cada hora.
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Asistir a la licenciada de Enfermera en los procedimientos que sean necesarios.

Asistir al personal mdico en los procedimientos que sean necesarios.
Anotar en la hoja de registro de enfermera la diuresis horaria, temperatura, deposiciones, dieta
administrada, vmitos, dbitos por drenajes, u otros.
Preparar los insumos necesarios para que la(el) enfermera(o) pueda realizar los procedimientos.
Administrar la dieta a los enfermos crticos valorando la tolerancia a la misma.
Entregar las recetas a farmacia y recoger los medicamentos, o recepcionar medicamentos
de familiares para el enfermo crtico, anotando en un cuaderno lo recibido o entregado por
farmacia.
Realizar limpieza de vitrinas, equipos, y otros.
Solicitar equipos de curacin y guantes quirrgicos en cada turno.
Colaborar a las licenciadas en enfermera en el cambio de posicin de los enfermos.
Solicitar soluciones antispticas las veces que sean necesarias.
Recoger las manifestaciones de los pacientes lo comunicar a la licenciada de enfermera o
mdico.
En forma general realizar cualquier actividad que facilite la labor de la(del) licenciada(o) de
enfermera o mdico, con el fin de mejorar la calidad de atencin al enfermo en estado crtico.
Realizar el lavado del material usado en un ambiente designado.
Revisar la fecha de vencimiento de los medicamentos en vitrina e informar su existencia a la
Jefa de Enfermeras s fuera el caso.
En caso de fallecimiento, realizar el post mortem con la(el) Lic. de enfermera.
Las auxiliares en enfermera debern tener presencia fsica las 24 horas del da.
11.5.3 PERSONAL DE LIMPIEZA

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Conocer el funcionamiento de la unidad

Conocer su manual de funciones
Conocimiento y cumplimiento de las normas de manejo de residuos y bioseguridad
Capacidad de mantener una cordial relacin interpersonal con el resto del equipo que trabaja
en la unidad.
1 personal propio de limpieza, por lo menos por 24 horas o por turno
FUNCIONES Y DEBERES DEL PERSONAL DE LIMPIEZA

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Comprender los principios bsicos del mantenimiento de la Unidad.

Ingresar puntualmente a la Unidad para iniciar las actividades de limpieza.
Tener conocimiento de los distintos agentes limpiadores y su uso.
Realizar la limpieza de cada unidad en su totalidad incluyendo las camas.
Realizar el lavado de chatas y patos.
Trasladar a los enfermos para estudios de gabinete o a sala cuando este es dado de alta de
Unidad.
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Recoger la ropa limpia desde lavandera.

Entregar a lavandera la ropa sucia.
Participar en capacitaciones sobre bioseguridad y manejo de residuos.
Participar en capacitaciones sobre la forma de traslado de enfermos.
Mantener el baln de oxgeno porttil lleno.
Trasladar el cadver a la morgue del Hospital.
Trasladar desechos contaminados y comunes al depsito intermedio y posteriormente a su
destino final, en cumplimiento a la normativa vigente.
12. INDICADORES DEL DESEMPEO HOSPITALARIO UTI

12.1 INDICADORES DE ESTRUCTURA
12.1.1 PORCENTAJE DE REFERENCIAS JUSTIFICADAS
Casos cuyos diagnsticos correspondan a patologas o situaciones de riesgo que necesariamente por
la complejidad del caso requeran ser atendidos en un segundo o tercer nivel segn lo establecen los
protocolos de referencia y contrarreferencia debidamente aprobados.
Numerador
N total de referencias justificadas en
el periodo
Denominador
Factor
N total de referencias recibidas en X 100
el periodo
12.1.2 PORCENTAJE DE REFERENCIAS ADECUADAS

Aquellas cuyas condiciones de traslado y manejo de procedimientos fueron los establecidos en el
sistema de referencia y contrarreferencia en vigencia y protocolos.
Numerador
Denominador
Factor
N total de referencias adecuadas en N total de referencias recibidas en X 100
el periodo
el periodo
12.1.3 PORCENTAJE DE REFERENCIAS OPORTUNAS
Aquellas en las cuales el tiempo utilizado entre la decisin de la referencia, el tiempo de traslado y
la recepcin del paciente referido es el correcto a juicio mdico en relacin al caso. Debe guardar
correspondencia con lo establecido con los protocolos de atencin por nivel.
Numerador
Denominador
Factor
N total de referencias oportunas en N total de referencias recibidas en X 100
el periodo
el periodo
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12.1.4 NMERO DE CAMAS POR MDICO

Es un indicador de disponibilidad y oferta del recurso cama por mdico, una referencia aceptable es el
5-10% del total camas del hospital o 20% con todas las unidades intermedias
Numerador
Denominador
N de camas censables en el periodo N total de mdicos en el periodo
Factor
12.1.5 NMERO DE ENFERMERAS POR MEDICO

Es un indicador de disponibilidad y oferta del recurso enfermera por cada mdico
Numerador
N de enfermeras en el periodo
Denominador
N de mdicos en el periodo
Factor
12.1.6 NMERO DE CAMAS POR ENFERMERA

Es un indicador de disponibilidad y oferta del recurso cama por enfermera. La relacin enfermera(o)
(especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva) y nmero de camas ser: 1 por cada 2 camas
en UTI en el III nivel de atencin, pero esta relacin podr modificarse y ser 1 a 2 enfermera(o) por 1
cama. (segn score TISS u otro); 1 Enfermera(o) por cada 3 camas en el 2do nivel de atencin
Numerador
N de camas en el periodo
Denominador
N de enfermeras en el periodo
Factor
12.1.7 NMERO DE CAMAS POR AUXILIAR DE ENFERMERA

Es un indicador de disponibilidad y oferta del recurso cama por auxiliar de enfermera. Es aceptable 1
a 2 auxiliares de enfermera por unidades de hasta 8 camas. Unidades mayores de 9 podr contar con
un refuerzo durante el da
Numerador
N camas en el periodo
Denominador
Factor
N de auxiliares de enfermera en X 100
el periodo
12.2 INDICADORES DE RESULTADOS INTERMEDIOS Y DE PROCESO

12.2.1 CONDICIN DE ALTA
Es el nmero de altas mdicas clasificadas segn curacin, sin mejora, voluntarias, fallecimiento o
35
trasferencia. Mide la capacidad de resolucin que tiene el Hospital. Es un indicador de efectividad.

Numerador
N total de altas mdicas, mes
Denominador
Total altas (egresos), mes
Factor
X 100
12.2.2 PORCENTAJE DE INFORMES OBLIGATORIOS ENTREGADOS A ENTIDADES DE

SUPERVISIN
Mide si los informes se entregan a las entidades solicitantes, por ejemplo el informe de FOPOs del
SUMI, o informes para el SNIS, ste indicador implcitamente mide todo el proceso administrativo previo.
Numerador
N de informes entregados
Denominador
N de informes exigidos
Factor
X 100
12.2.3 TOTAL PACIENTES ATENDIDOS

Indica el nmero de pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos
Numerador
N de pacientes atendidos en el
periodo
Denominador
Total de pacientes hospitalizados
en el mismo periodo
Factor
X 100
12.2.4 COSTO PROMEDIO POR DA CAMA

La estimacin de costos vara de acuerdo con el tipo de morbilidad y la demanda; se obtiene a travs
del cociente entre el gasto y la produccin correspondiente. Los gastos tomados en cuenta son aquellos
resultantes del gasto en personal, mantenimiento de equipos, insumos, medicamentos relacionados
con la atencin mdica diaria de un paciente hospitalizado
Numerador
Costo total de hospitalizacin
Denominador
Das camas ocupados
Factor
12.2.5 COSTO PROMEDIO POR EGRESO

Incluye todos los gastos originados durante la internacin: costos fijos, exmenes complementarios,
medicamentos, insumos cuidados crticos. Este indicador es sensible y mantiene una relacin
inversamente proporcional con la produccin de egresos, a mayor produccin menor costo por unidad.
Numerador
Costo total de los servicios de
hospitalizacin
Denominador
N de egresos
36
Factor
12.3
INDICADORES DE RESULTADOS FINALES
12.3.1 TOTAL EGRESOS CLINICOS

Se define como egreso clnico, a la salida de un paciente de los servicios de internamiento de un
hospital, puede ser vivo o por defuncin; el egreso vivo puede producirse por orden mdica, por alta
solicitada, por traslado formal.
Total egreso por servicio:
Servicio
Alta mdica
Alta solicitada
Alta por
Transferencia
Alta por
defuncin
Medicina
Interna
Ciruga
Etc.
Porcentaje
12.3.2 TOTAL EGRESOS
Es el nmero total de usuarios egresados despus de haber sido internado, independientemente de
su condicin de egreso. Los egresos pueden ser desagregados por edad, sexo, patologa y servicio.
Total egreso por servicio:
CIE 10
Diagnstico al egreso
Edad
Sexo
Etc.
12.3.3 PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD EN EL SERVICIO
Puede ser conocida a travs de la informacin de la unidad de cuidados crticos, registrado en el
cuaderno diario, debiendo ser codificado segn CIE 10.
CIE 10
Diagnstico al egreso
Etc.
37
Porcentaje
12.3.4 PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD HOSPITALARIA

Se obtiene de los diagnsticos de egreso por fallecimiento (Formulario SNIS N 302).
Se puede discriminar entre las primeras causas de muerte antes y despus de las 48 horas.
Se recomienda la clasificacin de la informacin segn trazadores: Medicina Interna, Ciruga General,
Ginecologa/Obstetricia y Pediatra y la codificacin de los diagnsticos segn CIE-10.
CIE 10
Diagnstico
Nmero
Porcentaje
Etc.
Total
12.3.5 INDICE DE INFECCIN INTRAHOSPITALARIA (INDICE DE INFECCIONES ASOCIADAS A
SERVICIOS DE SALUD)
Es el ndice que mide aquellas infecciones que se adquieren luego de las 48 a 72 horas de permanecer
en el Hospital y que el usuario no portaba a su ingreso. Se obtiene de los informes mensuales del
sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales a cargo del Comit de Asesoramiento del mismo
nombre. Se mide por la tasa de incidencia de infecciones nosocomiales, la tasa de prevalencia, la tasa
de ataque o el porcentaje global. Es aceptable un ndice de infecciones intrahospitalarias entre 5-7%.
Ej: a) N de infecciones intrahospitalarias por cien ingresos, b) N de infecciones del tracto urinario por
cien egresos, c) N de infecciones de tracto urinario por cien usuarios con sonda vesical.

Porcentaje global
Numerador
N de usuarios infectados en el
tiempo de estudio
Denominador
N de egresos en el mismo
periodo
Factor
X 100
Incidencia, Ej.: a) incidencia de infecciones del torrente sanguneo por 100 usuarios da, b) incidencia
de neumona asociada a ventilacin mecnica por 100 das de ventilacin.
Numerador
N de nuevas infecciones adquiridas en un periodo
Denominador
Factor
N de egresos en el mismo tiem- X 100
po de estudio
Numerador
Denominador
N de nuevas infecciones asocia- Total de procedimientos mdicos
das a procedimientos mdicos
aplicados en el mismo periodo
en un determinado periodo
38
Factor
X 100
Tasa de ataque, Ej.: % de infecciones en el sitio quirrgico por cien usuarios operados.
Numerador
N de nuevas infecciones adquiridas en un periodo
Denominador
N de usuarios observados en
el mismo periodo
Factor
X 100

12.3.6 INDICE OCUPACIONAL DE CAMAS
Informa sobre el nivel de utilizacin del recurso cama; el valor resulta de un conjunto de factores que
inciden en la calidad de la oferta y la demanda; en relacin con la oferta, los aranceles que se cobran,
la calidad del personal que trabaja, la complejidad tecnolgica y la cantidad de camas disponibles. Es
la proporcin media en un periodo de tiempo en que las camas disponibles han estado ocupadas por
algn usuario, en relacin a la mxima capacidad de ocupacin. Es aceptable un ndice ocupacional
entre el 75% y el 95%. Este indicador est afectado por los mismos factores que la estancia media y
se correlaciona positivamente con ella. Se calcula para todo el Hospital y Servicio trazador, por da,
semana, mes y ao. Est destinado a medir la eficiencia en el uso del recurso cama y la capacidad
instalada para su atencin.
Numerador
N de das camas ocupadas, mes
Denominador
N de das camas disponibles
Factor
X 95
Representa una medida parcial de la capacidad productiva de la institucin, a mayor ndice ocupacional
mayor capacidad de oferta de servicios y costos de operacin ms bajos y a menor ndice ocupacional
mayor capacidad ociosa, mayores costos de operacin.
12.3.7 ESTANCIA PROMEDIO
Nmero de das que en promedio han permanecido hospitalizados los usuarios egresados, el promedio
se obtiene dividiendo el nmero de das estada (das de hospitalizacin de los egresados en un periodo
con el nmero total de egresos (altas y defunciones) durante el mismo periodo. El indicador resumen
del consumo de recursos de salud en los hospitales es la estancia promedio, ste indicador muestra el
promedio de uso intensivo que los usuarios han hecho de una cama hospitalaria. El valor estndar es
5 das para hospitales de nivel II y 7 das para hospitales de nivel III e institutos especializados, este
promedio es distinto segn el tipo de servicio, esta variacin depende de la causa de morbilidad y el
riesgo de la misma, la estancia promedio por servicio mide el tiempo promedio en que una unidad tarda
en resolver los episodios de hospitalizacin.
Numerador
N de das camas ocupadas, mes
Denominador
N total de egresos, mes
Cuando un usuario ingresa y egresa el mismo da se le cuenta un da de estancia. La Estancia Promedio

Bruta (EPB) se obtiene sumando las estancias de los egresados en un periodo y dividindolas entre el
39
nmero de egresos del mismo periodo. Es el periodo promedio de permanencia REAL en el hospital.
Los indicadores de desempeo del hospital moderno giran alrededor de ste concepto.
12.3.8 GIRO CAMA O NDICE DE ROTACIN O RENDIMIENTO DE LA CAMA HOSPITALARIA
Se denomina tambin coeficiente de renovacin o giro cama, indica el nmero de usuarios egresados
por cada cama, durante un periodo x. Este indicador mide y sintetiza muy bien la productividad del
recurso cama y es muy sensible a cambios en el promedio de das de estancia, ndice ocupacional y
dotacin de camas. Es el nmero de egresos promedio que se genera por cada cama, en un periodo
determinado. A mayor promedio de estancia, menor giro cama o ndice de rotacin y a menor promedio
de estancia, mayor giro cama o ndice de rotacin. Se considera adecuado > 3 egresos/cama mes.
Vara con los mismos factores que afectan a la estancia media e ndice de ocupacin.
Numerador
N de egresos, mes
Denominador
N de camas, mes
Factor
X 100
12.3.9 INTERVALO DE SUSTITUCIN

Es el promedio, en das o fraccin de das que dura desocupada una cama, entre un egreso y un
nuevo ingreso. Bajo condiciones de alta demanda, el indicador ofrece una medida de la eficiencia en
la preparacin de la cama despus del egreso de un usuario, a mayor intervalo de sustitucin mayor
la espera del siguiente usuario y menor capacidad productiva de la institucin. Un valor de 1, implica
que se toma en promedio 24 horas para preparar una cama, si el valor est cercano a cero, significa
que mayor es la eficiencia en la preparacin de la cama y por tanto la optimizacin de la productividad.
Numerador
Denominador
Das cama disponibles das camas Total egresos
ocupadas
12.4
Factor
Das
INDICADORES DE IMPACTO
12.4.1 TASA DE MORTALIDAD TEMPRANA (ANTES DE LAS 24 HORAS)

Este indicador muestra la relacin de egresos por muerte antes de las 48 horas del ingreso, respecto
al total de usuarios egresados en el mismo periodo, multiplicado por 1000.
Numerador
Denominador
N de egresos por muerte < 48 horas N total de egresos, mensual
de hospitalizacin, mensual
Factor
X 1000
egresos
Interpretacin, la mortalidad intrahospitalaria en las primeras 48 horas tiene una relacin muy directa
con las causas del ingreso del usuario, tambin muestra el acceso a la red de salud. La tasa de
40
mortalidad hospitalaria temprana aceptable es 10 x 1000 egresos en hospitales de nivel II y 15 x mil

egresos en hospitales de nivel III.
Lmites de la interpretacin, tiene que ver con la complejidad de los servicios demandados, con la
capacidad resolutiva del hospital, la oportunidad en la referencia de los usuarios.
12.4.2 TASA DE MORTALIDAD TARDA
Este indicador muestra la relacin de egresos por muerte despus de las 48 horas de su internacin
en un periodo, dividido entre el nmero total de egresos de ese periodo, multiplicado por 1000. La tasa
de mortalidad hospitalaria temprana aceptable es de 10 x 1000 egresos, con un estndar del 15%-20%
Numerador
N egresos por muerte > 48 horas,
mes
Denominador
N total de egresos, mes
Factor
X 1000
La tasa de mortalidad se incrementa en presencia de diversos factores, entre ellos estn, la calidad de
atencin deficiente debido a:
1.- Incongruencia clnico-diagnstica.
2.- Incongruencia diagnstico-teraputica.
3.- Incongruencia diagnstica-estudios histopatolgicos.
Otros factores que incrementan la tasa de mortalidad son: la complejidad de los usuarios, la presencia
de co-morbilidad, las infecciones intrahospitalarias y las reintervenciones quirrgicas.
Las muertes despus de las 48 horas posteriores al ingreso tienen una mayor relacin con la capacidad
resolutiva del hospital en cuanto a la oportunidad, racionalidad tcnico-cientfica e integralidad de la
atencin. La tasa neta de mortalidad hospitalaria, es la relacin entre el nmero de defunciones ocurridas
en usuarios con 48 horas o ms de internacin, en un periodo entre el nmero total de defunciones
producidas en el mismo periodo, multiplicado por mil. La tasa bruta de mortalidad hospitalaria, es la
relacin entre el nmero total de defunciones (independiente de los das de estada) ocurridas en el
hospital en un periodo y en el nmero total de egresos en ese periodo, por mil.
12.5
INDICADORES DE SOSTENIBILIDAD
12.5.1 DISPONIBILIDAD Y APLICACIN DE NORMAS TCNICAS Y ADMINISTRATIVAS

Numerador
Denominador
N de normas disponibles y aplicadas N total de normas exigidas para
su cumplimiento
41
Factor
100
12.5.2 RENOVACIN TECNOLGICA

Numerador
Proyectos y presupuestos de
inversin ejecutados
Denominador
Proyectos y presupuestos de inversin aprobados
Factor
100
Denominador
N total de estndares exigidos
Factor
100
12.5.3 ACREDITACIN
Numerador
N de estndares de acreditacin
cumplidos
ESTNDARES PARA HOSPITALES DE NIVEL III

INDICADORES
META/ESTNDAR/PARMETRO
ndice de infeccin
intrahospitalaria - prevalencia
7%
ndice ocupacional de camas
61.9% - 85%
Estancia promedio en hospital
7 das
Giro de cama o ndice de rotacin
3 o ms egresos por cama/mes
Grado de satisfaccin de usuario
De 85% a 100% de los encuestados
Tasa de mortalidad hospitalaria temprana
15.00 x 1000 egresos
Tasa de mortalidad hospitalaria tarda
16.00 x 1000 egresos
OTROS INDICADORES ESPECFICOS PARA LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

De acuerdo a las caractersticas de las unidades se podrn utilizar cualquiera de los siguientes
estndares:
CUIDADOS CARDIOLGICOS Y RCP
Administracin precoz de cido acetil saliclico (AAS) en el sndrome coronario agudo (SCA). Estndar
100%
Numerador
n de enfermos con SCA y administracin
de AAS en las primeras 24 horas
Denominador
n de enfermos con SCA dados de
alta del servicio de Terapia Intensiva
42
Factor
100
Tcnicas de reperfusin en el sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST)

Estndar > 90%
Numerador
Denominador
n de enfermos con SCACEST y n de enfermos con SCACEST
tratamiento de reperfusin
dados de alta del SMI
Factor
100
INSUFICIENCIA RESPIR ATORIA AGUDA

Incidencia de barotrauma Estndar < 3%
Numerador
Denominador
Factor
n enfermos con VM invasiva > 12 h n enfermos con VM invasiva > 12 h 100
que presentan barotrauma
Administracin de betabloqueantes (BB) en el sndrome coronario agudo (SCA)
Estndar 90%
Numerador
Denominador
Factor
n de enfermos con SCA que re- n de enfermos con SCA dados 100
ciben BB durante su estancia en de alta del SMI
el SMI
Prueba de tolerancia a la ventilacin espontnea
Estndar > 75%
Numerador
n de enfermos con VM y prueba
diaria de desconexin
Denominador
n total enfermos con VM
Factor
100
Extubacin no programada. Estndar: 15 episodios x 1000 das de ventilacin mecnica

Numerador
n de extubaciones no programadas
Denominador
n total de das de VM
Factor
1000 das de VM
Reintubacin: Estndar < 12%

Numerador
n reintubaciones
Denominador
n total de extubaciones
programadas
43
Factor
100
Ventilacin pulmonar protectora en la lesin pulmonar aguda (LPA) /sndrome de distress respiratorio
agudo (SDRA) Estndar 95%
Numerador
n de enfermos con LPA /SDRA y
ventilacin pulmonar protectora
Denominador
Factor
n enfermos con LPA/SDRA en VM. 100
NEUROINTENSIVISMO Y TRAUMATOLOGA
Administracin de nimodipino en hemorragia subaracnoidea (HSA) Estndar 100%
Numerador
n pacientes con HSA tratadas con
Denominador
n pacientes con HSA ingresados
Factor
100
nimodipino
Polineuropata en el enfermo crtico (PEC)
Estndar <50%
Numerador
Denominador
n de enfermos con VM ms de 72 h y PEC n de enfermos con VM ms de 72 h
Factor
100
ENFERMEDADES INFECCI OSAS

Bacteremia relacionada con catter venoso central (CVC)
Estndar 4 episodios x 1000 das de CVC
Numerador
n de episodios de bacteremia
Denominador
Factor
n total de das de CVC 1000 das de CVC
Infeccin del tracto urinario (ITU) relacionada con sonda uretral

Estndar 4.5 episodios x 1000 das de sondaje
Numerador
n de episodios de ITU
Denominador
n total de das de sonda uretral
Factor
1000 das de sonda uretral
Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV)

Estndar 12 episodios por 1000 das de ventilacin mecnica
Numerador
n de episodios de NAV
Denominador
Factor
n total de das de VM invasiva 1000 das de VM
44
Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)

Estndar < 2.5%
Numerador
n de episodios de infeccin por
SARM
Denominador
n total de infecciones
Factor
100
Denominador
n de enfermos con indicacin
de aislamiento
Factor
100
Indicacin de aislamientos
Estndar 100%
Numerador
n de enfermos con indicacin de
aislamiento y aislados
METABOLISMO Y NUTRIC IN
Complicaciones de la nutricin parenteral total (NPT): hiperglucemia y disfuncin heptica
Estndar
Hiperglucemia: 10%
Disfuncin heptica: < 25%
Numerador
n complicaciones (hiperglucemia/
disfuncin heptica) en enfermos
con NPT
Denominador
n total de das de NPT
Factor
100
Mantenimiento de niveles apropiados de glucemia

Estndar 80%
Numerador
n de pacientes con glucemia >
150mg/dl y en tratamiento con insulina
Denominador
n de pacientes con indicacin
de control de glucemia y glucemia >150mg/dl
Factor
100
Denominador
n total de determinaciones de
glucemia realizadas
Factor
100
Hipoglucemia grave
Estndar 0.5%
Numerador
n total determinaciones de glucemia con valor < 40mg/dl
45
Identificacin de enfermos en situacin de riesgo nutricional (RN)

Estndar 100%
Numerador
n de enfermos con valoracin inicial de RN
Denominador
n de enfermos dados de alta
Factor
100
Denominador
n de enfermos ingresados con
riesgo nutricional
Factor
100
Valoracin del estado nutricional (EN)

Estndar 100%
Numerador
n de enfermos con riesgo
nutricional y valoracin
del EN
CUIDADOS NEFROLGICO S
Incidencia de falla renal aguda (FRA) en enfermos crticos no coronarios
Estndar 8%
Numerador
n de enfermos no coronarios con
FRA
Denominador
n de enfermos no coronarios
dados de alta
Factor
100
Incidencia de falla renal aguda (FRA) en enfermos coronarios

Estndar 1,5%
Numerador
n de enfermos coronarios con
FRA
Denominador
n de enfermos coronarios
dados de alta
Factor
100
Estratificacin del falla renal aguda (FRA) en enfermos crticos

Estndar 100%
Numerador
n de enfermos con FRA dados de
alta de la UTI y estratificados segn
la escala RIFLE
Denominador
n de enfermos diagnosticados
de FRA dados de alta de la UTI
46
Factor
100
SEDACIN Y ANALGESIA
Monitorizacin de la sedacin
Estndar 95%
Numerador
n periodos de horas con sedacin
monitorizada
Denominador
n periodos de 6 horas con VM
y sedacin continua (das de
VM y sedacin continua x 4)
Factor
100%
Denominador
n de das en ventilacin
mecnica bajo sedacin
Factor
100
Denominador
n de enfermos con VM y sedacin en la UTI
Factor
100
Interrupcin diaria de sedacin

Estndar 80%
Numerador
n das en que se retira la sedacin
Sedacin adecuada
Estndar 85%
Numerador
n de enfermos con VM y sedacin
adecuada
Identificacin del delirio
Estndar 90%
Numerador
Denominador
Factor
n de enfermos con VM y valoracin n de enfermos con VM por ms 100
de la presencia de delirio
de 48 horas
HEMODERIVADOS
Consentimiento informado en la transfusin de componentes sanguneos
Estndar 95%
Numerador
n de enfermos a los que se les
administra hemoderivados en la UTI
con consentimiento escrito
Denominador
Factor
n de enfermos a los que se
100
administra hemoderivados en la
UTI
47
TRANSPLANTES
Donantes reales
Estndar 60%
Numerador
n de donantes reales
Denominador
n de muertes enceflicas en la
UTI
Factor
100
Monitorizacin de los donantes potenciales de rganos

Estndar 100%
Numerador
n total de muertes enceflicas donantes potenciales monitorizados
correctamente
Denominador
n total de muertes enceflicas
en donantes potenciales
Factor
100
Denominador
n total de xito en la UTI
Factor
100
Diagnstico de muerte enceflica

Estndar 5-30%
Numerador
n de muertes enceflicas diagnosticadas
INFORMACIN A LOS FAMILIARES DE LOS ENFERMOS EN LA UTI

Estndar 100%
Numerador
n de pacientes/familiares informados
Denominador
n de enfermos ingresados a
UTI
Factor
100
CUMPLIMENTACIN DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estndar 100%
Numerador
n de expedientes clincos que tienen consentimiento informado de
acuerdo a norma en el periodo
Denominador
Factor
Total Expedientes Clnicos de la 100
UTI en el periodo
48
PLANIFICACIN, ORGAN IZACIN Y GESTIN

Alta precoz o inadecuada de la Unidad de Terapia Intensiva
Estndar 1%
Numerador
n de expedientes clincos que
evidencian registro de alta precoz o
inadecuada en el periodo
Denominador
Total de Expedientes Clnicos
de la UTI en el periodo
Factor
100
Retraso al alta de la Unidad de Terapia Intensiva

Estndar 9%
Numerador
evidencian retraso al alta de la UTI
en el periodo
Denominador
de la UTI en el periodo
Factor
100
Numerador
Denominador
evidencian demora en el ingreso a la de la UTI en el periodo
UTI en el periodo
Factor
100
Demora de ingreso a la UTI

Estndar 1%
49
13.
SCORES UTILIZADOS EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
13.1
SCORE APACHE II
50
Puntuacin Mortalidad (%)
Puntuacin
Mortalidad (%)
0-4
20-24
40
5-9
25-29
55
10-14
15
30-34
75
15-19
25
>34
85
13.2
SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENTS (SOFA)
Score SOFA
RESPIRATORIO
PaO2/FIO2 (mm
Hg)
>400
<400
<300
<200
<100
221301
142220
67141
<67
SaO2/FIO2
COAGULACIN
Plaquetas 103/
mm3
>150
<150
<100
<50
<20
HGADO
Bilirubina
(mg/dL)
<1.2
121.9
2.05.9
6.011.9
>12.0
No
hipotensin
PAM <70
Dopamina </=5
o dobutamina
(cualquiera)
Dopamina
>5 o
norepinefrina
</=0.1
Dopamina >15
o norepinefrina
>0.1
15
1314
1012
69
<6
<1.2
1.21.9
2.03.4
3.54.9
o <500
>5.0 o <200
CARDIOVASCULAR
Hipotensin
SNC
Score Glasgow
Coma
RENAL
Creatinina
(mg/dL)
o flujo urinario
(mL/d)
51
SEQUENTIAL ORGAN
FAILURE ASSESSMENTS (SOFA)
MORTALIDAD
0
9-12
13-16
17-20
Mayor 20
0
25%
50%
75%
100%
13.3
SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE 3 (SAPS 3)

Parmetros
Resultados
<40
21
Edad (aos)
40-59
60-69
70-74
75-79
>=80
Puntos
16
25
29
31
34
Tiempo ingreso antes de UCI (das)

14-27
>=28
Lugar ingreso antes de UCI
Urgencias
Otra UCI
Otros (Planta...)
Comorbilidad
Tratamiento
antineoplsico
Cncer
<14
22
16
23
Quirfano
21
16
23
24
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
Cncer
hematolgico
Insuficiencia
cardiaca NYHA IV
Cirrosis
VIH
Drogas vasoactivas
52
16
19
16
27
16
22
16
22
16
22
16
24
16
19
Admisin UCI
Imprevista
Motivo de admisin
Cardiovascular
UCI
Heptica
Digestiva
Neurolgica
Ciruga al ingreso en UCI

No quirrgico
Urgente
Localizacin de ciruga
Trauma/politrauma
Cardiaca
Otra
Neurociruga: AVCA
Infeccin aguda al
ingreso UCI
Prevista
19
16
Arritmias
Otras
Shock hipovolmico
Shock sptico
Shock anafilctico
Otras
Fallo heptico
Otras
Abdomen agudo
Pancreatitis grave
Convulsiones
Otras
Coma/delirio/agitacin/confusin
Focalidad neurolgica
Efecto masa intracraneal
Programada
21
11
16
19
21
21
16
22
16
19
25
12
16
20
23
26
16
22
Transplante
8
10
16
21
Nosocomial
No
S
No
S
>=13
18
Respiratoria
Glasgow Coma Score
12-7
6
3-5
Bilirrubina total (mg/dL)
>=2 y < 6
>=6
Temperatura corporal
<35
16
20
16
21
16
23
26
<2
20
16
21
>=35
23
53
16
Creatinina (mg/dL)
>=1.2 y < 2
>=2 y < 3.5
>=3.5
Frecuencia cardiaca (lpm)
120 y <160
>=160
3
Leucocitos / mm
>=15000
pH
<=7.25
3
Plaquetas/ mm
<1.2
18
16
23
24
<120
21
16
23
>=20.000 y <50.000
>=50.000 y < 100.000
>100.000
Presin arterial sistlica (mm Hg)
>=70 y < 120
>=40 y < 70
<40
pO2(mm Hg) o pO2/FiO2
pO2< 60 sin VN
pO2/FiO2>=100 con VM
pO2/FiO2< 100 con VM
<15.000
18
16
>7.25
19
16
<20.000
24
29
21
16
>=120
19
16
24
27
pO2>= 60 sin VM
32
16
34
38
13.4 Severidad de intervenciones teraputicas medidas por TISS 28 (SIMPLIFIED THERAPEUTIC

INTERVENTION SCORING SYSTEM TISS-28)
PUNTOS
SOPORTE RENAL
Hemofiltracin-dilisis
Medicin estricta de diuresis
Forzar diuresis con furosemida
SOPORTE NEUROLGICO
Medicin de PIC
SOPORTE METABLICO
Tratamiento acidosis/alcalosis, complicaciones
54
Nutricin parenteral total
Nutricin enteral
INTERVENCIONES ESPECFICAS
Intervenciones nicas en la UTI: intubacin, colocacin MPT, cardioversin, endoscopa, ciruga
en las ltimas 24 hrs
Intervenciones mltiples de las de arriba
Intervenciones fuera de la UTI. Ciruga o procedimiento diagnstico
TOTAL DE PUNTOS/DA
PUNTOS
ATENCIN BSICA
Monitorizacin ECG - CSV - Balance
Muestra para laboratorio. Toma de cultivos
Medicacin nica IV, IM, SC, oral
Varios frmacos IV o en bomba
Cambio de ropa de rutina; cuidado del decbito
Cambio de ropa frecuente y cuidado de la herida
5
1
2
3
1
1
Cuidado de drenajes excepto SNG

SOPORTE VENTILATORIO
Cualquier forma de ventilacin mecnica

O2 tur tubo T, VNI
Cuidado de va area artificial
Fisioterapia -aspiracin- nebulizacin
SOPORTE CARDIOVASCULAR
5
2
1
1
Frmaco vasoactivo nico

Ms de un frmaco vasoactivo
Sobrecarga de lquidos (>3lts/min)
Catter arterial pata TAM/frmacos
Catter Swan -Ganz
Va central
Maniobras de RCP en las ltimas 24 hrs
3
4
4
5
8
2
3
55
Puntuacin
Mortalidad
(%)
Hasta 21
22-44
1-10
44-52
10-20
53-57
20-30
58-62
30-40
63-67
40-50
68-72
50-60
73-78
50-70
79-86
70-80
87-96
80-90
91-112
90-95
113-159
95-99
160-229
100
14. BIOSEGURIDAD
De acuerdo a la normativa vigente la UTI es considerada rea de alto riesgo o critica por tanto es
necesario tomar en cuenta:
14.1 Caractersticas de las reas criticas
-
-
-
-
-
-
Pacientes de alto riesgo

Flujo de trabajo del personal de salud intenso
reas con equipamiento especializado
Horario de visitas restringidas
Pacientes dependientes
Aumento de la frecuencia de la limpieza
14.2 Circuitos en la UTI

-
-
-
Son los espacios diseados para evitar la contaminacin ambiental (aire y superficie)
Se establecern horarios especficos para cada circuito
Los circuitos deben ser definidos para evitar contaminacin del ambiente y de las reas
existentes en la UTI:
o Circuito de material limpio
56
o Circuito de material sucio

o Circuito del personal dentro de las reas establecidas de circulacin
-
Una vez definidos todo el personal debe conocerlos y respetarlos
14.3 Normativa de Bioseguridad

-
-
-
-
-
Normas de aseo del personal mdico y de enfermera.

Normas de manejo del material sucio y contaminado de acuerdo a la norma Boliviana de
residuos generados en Establecimientos de Salud y su reglamento
Normativa de la vigilancia epidemiolgica para infecciones asociadas a servicios de salud
Se debe contar con una normativa del plan de contingencias ante accidentes o derrames de
contaminados
Instrucciones escritas de bioseguridad, de acuerdo al reglamento para la aplicacin de la Norma
Boliviana de Bioseguridad en establecimientos de salud, contemplando los siguientes tems:
o Normas y conductas de acuerdo al riesgo biolgico, qumico, fsico, ocupacional y
ambiental
o Instrucciones de uso para los equipos de proteccin individual (EPI) y de
proteccin colectiva (EPC)
o Instrucciones para los visitantes
o Vigilancia y registro del personal para el cumplimiento de la normativa: control mdico
anual, control de inmunizacin, registro de accidentes y/o incidentes, formacin de
bioseguridad a todo el personal, evaluacin de riesgo
o Procedimientos en caso de accidentes
o Manejo y transporte de material y muestra biolgica
o Documentar el nivel de bioseguridad de los ambientes y/o reas, equipamientos y
microorganismos involucrados, adoptando las medidas de seguridad compatibles.
14.4 Responsabilidad del personal de Salud de la UTI

-
-
-
-
-
-
Cumplir con el principio de universalidad (todo paciente y sus fluidos corporales

independientemente de su diagnstico de ingreso deben ser considerados como potencialmente infectantes, por lo cual se deben tomar las precauciones necesarias para prevenir que
ocurra transmisin)
Higiene personal
Lavado de manos: (priorizar el uso de jabn lquido y toallas desechables, lavado de acuerdo
a tcnica para rea critica)
Control mdico anual
Registro de accidentes laborales
Control de vacunas
57
14.5 Uso de los equipos de proteccin

-
Barreras fsicas:
o Proteccin de cara y cuerpo (barbijo, lentes protectores, bata estril, zapatos o botas,
gorros)
o Proteccin de brazos y manos (guantes)
14.6 Manejo de residuos:

-
-
-
-
Generacin
Seleccin
Recoleccin y
Transporte
14.7 Precauciones especficas para la UTI

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
La UTI debe estar ubicada en un lugar de fcil acceso a los usuarios y aislada de sitios de
mucho ruido o circulacin de pblico.
El acceso de personal a la unidad debe ser limitado.
Debe existir lavamanos accionable con pie, presin o codo en cada aislamiento y uno por cada
seis camas como mnimo.
Debe tener sistemas de ventilacin que garantice al menos 6 (seis) recambios de aire por hora.
Los equipos destinados a la atencin de rutina de paciente deben ser individuales o desinfectados
entre un paciente y otro.
No debe existir almacenamiento por tiempo prolongado de desechos contaminados con sangre
o fluidos corporales, por constituir reservorio de microorganismos (recoleccin y transporte de
residuos cada 6 horas o posterior a la finalizacin de cada turno).
Las visitas antes del ingreso a est reas deben colocarse bata, barbijo y gorro.
Para realizar la limpieza del ambiente se debe tomar en cuenta su caracterizacin como critico
o de alto riesgo.
El uso de detergentes para la limpieza debe estar en relacin con l rea a limpiar.
La limpieza de los ambientes debe ser programa segn riesgo.
Se debe realizar controles ambientales microbiolgicos por lo menos dos (2) veces al ao y en
caso de requerimiento.
58
PROCEDIMIENTOS
ACCESO VENOSO CENTRAL YUGULAR EXTERNO

NIVEL DE RESOLUCIN: 2do y 3er nivel
PERSONAL DE SALUD QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: mdico intensivista, cirujano
vascular, anestesilogo, mdico capacitado en caso de urgencia.
DEFINICIN
Instalacin de catter central por acceso en vena yugular externa
INDICACIONES
- Dificultad o imposibilidad para canalizar un acceso perifrico.
- Necesidad de infusin de frmacos irritantes, txicos, vasoactivos o soluciones hiperosmolares.
- Monitorizacin hemodinmica.
- Necesidad de infusin rpida de fluidos, aunque no es indicacin por s sola en reanimacin.
- Implantacin de marcapaso temporal endocavitario.
- Hemodilisis dependiendo de evaluacin clnica.
- Acceso a tcnicas de radiologa vascular intervencionista.
CONTRAINDICACIONES
- Infeccin del sitio de puncin.
- Agitacin psicomotriz.
- Trombosis del vaso.
- Radioterapia supraclavicular.
- Colapso de la vena.
- Reanimacin cardiopulmonar.
TCNICA
Se recomienda la yugular externa derecha por tener acceso ms directo que la izquierda.
a) Tcnica de Seldinger:
- Desde la entrada en la piel, mantener la aspiracin con la jeringa
- Una vez localizado el vaso, retirar la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmvil hasta introducir
la gua. Ocluir la aguja con dedo de mano no dominante. Nunca forzar la introduccin de sta ni
del catter
- Introducir la gua metlica, a travs de la aguja y retirar la aguja
- Practicar una pequea incisin cutnea, si corresponde, para introducir y retirar el dilatador a
travs de la gua metlica
- Introducir el catter venoso central a travs de la gua
- Retirar la gua metlica
60
b) Tcnica de catter a travs de aguja:

- Desde la entrada en la piel, mantener la aspiracin con la jeringa
- Una vez canalizado el vaso, retirar la jeringa, ocluyendo la aguja con un dedo de mano no
dominante, manteniendo siempre la aguja inmvil hasta introducir el catter. Para evitar la
embolia gaseosa, mantener permanentemente ocluida la luz del catter
- Tras la colocacin del catter, para confirmar la correcta posicin del mismo y conectado el
catter a un equipo de venoclisis con solucin parenteral, se verifica reflujo de sangre a travs
del mismo bajando momentneamente el nivel del frasco
EXMENES COMPLEMENTARIOS
- Gabinete:
o Radiografa PA trax. (para verificar la ubicacin del catter y control)
COMPLICACIONES
- Ligadas a la puncin:
o Fallo en la canalizacin (5-10%)
o Embolia gaseosa
- Ligadas al catter:
o Perforacin
o Trayectos aberrantes: sospechar ante ausencia de reflujo, infusin lenta o dolor cervical o
torcico. Confirmacin radiolgica.
o Complicaciones spticas
o Trombosis
o Arritmias
o Mal funcin: rotura del catter, extravasacin, desalojamiento, erosin cutnea, migracin de la
punta, embolismo areo, flebitis no infecciosa.
61
A. CATTER VENOSO CENTRAL

1. ACCESO VENA YUGULAR INTERNA
DEFINICIN
Es la canulacin de una vena central mediante venopuncin, tcnica habitual en unidades de cuidados
intensivos, permitiendo acceso vascular anterior, medio, posterior.
INDICACIONES
- Administracin de lquidos, frmacos a travs de catter (vasoactivos y nutricin parenteral
total)
- Monitorizacin de la presin venosa central
- Terapia de sustitucin renal
- Cateterismo de la arteria pulmonar
- Imposibilidad de canular venas perifricas
- Valoracin de la funcin cardiaca en corazn normal
- Quimioterapia
- Procedimientos radiolgicos y teraputicos
- Control hemodinmico
- Colocacin de un catter de marcapaso transitorio
- Circulacin extracorprea
- Acceso a circulacin pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
ABORDAJE ANTERIOR-MEDIO-POSTERIOR.
Irwin, Richard S.; Rippe, James M. Edition sixth-2013 La vena yugular interna emerge de la base del crneo y entra en la vaina carotdea dorsalmente con la
arteria cartida interna, cursos posterolateral a la arteria por debajo del msculo esternocleidomastoideo, A: se encuentra medial a la parte anterior de la SCM en
su parte superior y debajo del tringulo formado por las dos cabezas del msculo en la parte inferior, y entra en la vena cava superior, cerca del borde medial del
msculo escaleno anterior y por debajo del borde esternal de la clavcula. B: Abordaje anterior. C: Abordaje central. D: Abordaje posterior
62
TECNICA PARA ACCESO DE LA VENA YUGULAR INTERNA
PASO 1.
Informar al paciente y llenar consentimiento informado
PASO 2.
Si es posible, garantizar un acceso intravenoso perifrico previo
PASO 3.
Administrar oxgeno, controlar oximetra de pulso (si amerita)
PASO 4.
Colocar al paciente en posicin de trendelenburg si no hay contraindicacin
PASO 5.
Lavado de manos
PASO 6.
Medidas de bioseguridad, asepsia y antisepsia
PASO 7.
Identificar puntos de referencia anatmica
PASO 8.
Administrar anestsico local en el sitio de la puncin
PASO 9.
MEDIA. En la vena yugular interna, la aguja se introducir en el vrtice

del tringulo formado por las dos partes superiores del msculo
esternocleidomastoideo y se dirigir hacia el pezn ipsilateral
POSTERIOR. La aguja se introduce en la unin del borde posterior del
musculo esternocleidomastoideo y la vena yugular externa y se dirige hacia
el ngulo ipsilateral de la orquilla esternal
SUPERIOR-ANTERIOR. La aguja se introduce en el borde medial del
esternocleidomastoideo al lado de pulso carotideo y se dirige hacia el
pezn ipsilateral
PASO 10.
Retirar la aguja lentamente y cuando aparezca flujo de sangre, retirar la

jeringa y ocluir la aguja con un dedo para prevenir un embolismo de aire
PASO 11.
Insertar la gua a travs de la aguja, dejando la mitad de su longitud fuera

del paciente, retirar la aguja dejando la gua dentro de la vena. Realizar
incisin cutnea para que avance el dilatador, introducir el dilatador; dilatar
y retirar el dilatador manteniendo la gua en la vena, haciendo compresin
en el sitio de puncin para evitar hemorragia. Colocar el catter a travs de
la gua
PASO 12.
Retirar la gua y conectar el catter al equipo de infusin intravenosa y fijar

a la piel con hilo. Proteger con gasa y tela adhesiva; puede usar parche
impermeable transparente, tipo tegaderm
PASO 13.
Solicitar radiografa de trax de control
63
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Infeccin prxima, o en el sitio de insercin
- Trombosis de la vena
- Coagulopata, trombocitopenia
- Ciruga de cabeza y cuello
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
- Alteraciones carotdeas en accesos yugulares
- Paciente no cooperador alteraciones neuro-psiquiatricas, delirium, o rechazo de consentimiento
- Traqueostoma con abundantes secreciones en abordajes yugulares
- Tratamiento con anticoagulantes
COMPLICACIONES
- Lesin arterial o neurolgica
- Neumotrax
- Hemotrax
- Fstula arteriovenosa
- Quilotrax
- Arritmias
- Infeccin
- Embolia area
- Cicatriz queloide en sitio de la puncin y fijacin del catter
- Taponamiento pericrdico
- Embolia por fragmentacin del catter
*En algunas situaciones especiales el procedimiento podra ser guiado por ultrasonido, de
acuerdo a disponibilidad del equipo y entrenamiento del operador.
2. ACCESO VENOSO CENTRAL POR VA PERIFRICA
El acceso venoso se consigue mediante la canulacin de una vena perifrica en el miembro superior,
(vena ceflica, baslica o cubital media) y en miembro inferior (femoral).
INDICACIONES
- Administracin de lquidos, frmacos a travs de catter (vasoactivos y nutricin parenteral)
- Quimioterapia
64

- Traumatismo
- Herida infectada
- Fstula de dilisis
- Ganglios linfticos supraclaviculares
- Ciruga previa en fosa supraclavicular
- Antecedentes de trombosis
- Antecedentes de fractura de clavcula
- Marcapasos cardaco in situ
- Quemaduras
- Edema en el sitio de acceso
- Coagulopatia - Trombocitopenia -Terapia Anticoagulante
TECNICA PARA ACCESO VENOSO CENTRAL POR VA PERIFRICA
PASO 1.
PASO 2.
Colocar al paciente en posicin
PASO 3.
Aplicar un torniquete elstico por arriba del sitio de puncin elegido
PASO 4.
Aplicar medidas de bioseguridad, asepsia, antisepsia y tcnica de lavado de manos
PASO 5.
Puncionar la vena con un catter de gran calibre, observar el retorno venoso y

detener la aguja y retirar torniquete
PASO 6.
Introducir el catter a travs de la aguja
PASO 7.
Retirar la aguja
PASO 8.
Proceder a fijacin y conectar al equipo de infusin intravenosa
PASO 9.
65
66
COMPLICACIONES
- Flebitis
- Hematoma
- Infiltracin
- Trombosis
- Celulitis
3. ACCESO DE VENA SUBCLAVIA
DEFINICON
Es la insercin de un catter en el espacio intravascular por vena subclavia.
INDICACIONES
- Administracin de lquidos, frmacos a travs de catter (vasoactivos y nutricin parenteral)
- Terapia de sustitucin renal
- Cateterismo de la arteria pulmonar
- Imposibilidad de canular venas perifricas
- Quimioterapia
- Circulacin extracorprea
- Traumatismo torcico grave
- Pacientes con coagulopata y/o discrasia sangunea
- Hipertensin del circuito de la vena cava superior
- Luego de haber realizado 3 punciones fallidas
- Luego de haber punzado el lado contralateral sin xito y sin radiografa de trax de control
- Pacientes con fstula o cnula arterio-venosa en el miembro superior ipsilateral a la puncin
- Infeccin prxima, o en el sitio de insercin
- Trombosis de la vena
- Coagulopata, trombocitopenia
- Ciruga de cabeza y cuello
- Paciente con patologa pulmonar (EPOC, Tuberculosis pulmonar, asma)
- Pacientes que reciben ventilacin mecnica con PEEP alta
- Pacientes que no colaboran
67
TECNICA DE ACCESO DE VENA SUBCLAVIA

PASO 1.
PASO 2.
Si es posible garantizar un acceso venoso perifrico, previo
PASO 3.
Administrar oxgeno, controlar oximetra de pulso (si amerita)
PASO 4.
PASO 5.
Lavarse las manos
PASO 6.
Aplicar medidas de bioseguridad, asepsia y antisepsia
PASO 7.
PASO 8.
Administrar anestsico local en el sitio de puncin
PASO 9.
SUPRACLAVICULAR. El paciente estar en decbito supino pero con la cabeza

en posicin neutra y el brazo a lo largo del cuerpo. El operador se coloca a la
cabeza del paciente. El punto de puncin est justo por encima de la clavcula en el
ngulo formado por el haz posterior del esternocleido - mastoideo con la clavcula;
la aguja se dirige hacia abajo y hacia dentro, llevndose despus discretamente
hacia delante. Para localizar bien el haz del esternocleidomastoideo hasta pedir al
paciente que levante la cabeza
INFRACLAVICULAR. El punto de puncin est situado a un cm., por debajo del
borde inferior de la clavcula en la unin del tercio interno con el medio. El operador
se situar en la parte lateral del paciente. La aguja se dirige hacia adentro y un
poco hacia arriba en direccin a la fosita supraesternal rozando la cara posterior
de la clavcula
PASO 10.
Cuando aparezca flujo de sangre, retirar la jeringa y ocluir la aguja con un dedo
para prevenir embolismo de aire
PASO 11.
Insertar la gua a travs de la aguja, dejando la mitad de su longitud fuera del

paciente, retire la aguja dejando la gua dentro de la vena. Realice incisin cutnea
para que avance el dilatador, introducir el dilatador; dilatar y retirar el dilatador
manteniendo la gua en la vena, haciendo compresin en el sitio de puncin para
evitar hemorragia. Colocar el catter a travs de la gua
PASO 12.
Retirar la gua y conectar el catter al equipo de infusin intravenosa y fijar a la

piel con hilo. Proteger con gasa y tela adhesiva; puede usar parche impermeable
transparente, tipo tegaderm
PASO 13.

68
COMPLICACIONES
- Arritmias
- Neumotrax
- Hemotrax
- Puncin arterial
- Hematomas
- Isquemia a nivel sistema nervioso central
- Puncin del conducto torcico o gran vena linftica
- Hidrotrax
- Lesin del plexo braquial
- Embolia area
- Trombosis del catter
- Fstula arterio-venosa
- Erosin de la pared venosa por el catter
- Formacin de cogulos alrededor del catter
- Infeccin local y sepsis
- Cicatriz queloide en sitio de la puncin
69
CRICOTIROIDOTOMA
PERSONAL DE SALUD QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: personal de salud capacitado
DEFINICIN
La cricotiroidotoma es un procedimiento de emergencia mdica que consiste en la realizacin de una
incisin a travs de la piel y la membrana cricotiroidea
INDICACIONES
Son procedimientos de emergencia para la apertura de la va area en casos en que no es posible
controlarla por otros mtodos.
- Alteracin de la coagulacin
- Infeccin en el sitio de localizacin
COMPLICACIONES
- Hemorragia
- Enfisema subcutneo
- Transfixin de la laringe
- Neumotrax
- Neumomediastino
- Lesin de Grandes Vasos
- Estenosis Larngea. Traqueal (complicacin tarda)
- Lesin de cuerdas vocales
TECNICA PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: CRICOTIROIDOTOMIA
PASO 1.
PASO
PASO
PASO
PASO
2.
3.
4.
5.
PASO 6.
PASO 7.
Informar a los familiares y llenar el consentimiento informado una vez

realizado el procedimiento
Aplicar medidas de bioseguridad, asepsia y antisepsia. Lavado de manos
Infiltrar anestesia en la zona
Estabilizar la laringe con la mano no dominante e realizar incisin transversal
firme de 2-4 cm
Dilatar la incisin luxando los cartlagos con las pinzas
Introducir el tubo endotraqueal lubricado (lubricante hidrosoluble), no ms
de 5 cm para evitar la intubacin selectiva bronquial
70
PUNCIN CRICOTIROIDEA
Es la primera tcnica de eleccin de va area difcil
Caractersticas
- Tcnica quirrgica de urgencia, transitoria, ms rpida de realizar.
- Inconveniente: la va area quirrgica que introducimos es de menor calibre y, por lo tanto,
aunque la ventilacin no es ptima, permite mantener temporalmente la oxigenacin del
paciente
- La diferencia con la cricotiroidotoma es que en el espacio cricotiroideo se realiza una puncin
por la que introducimos en la trquea un catter del mayor calibre posible.
71
INSERCIN DE TUBO TORCICO

NIVEL DE RESOLUCIN: 3er nivel
PERSONAL DE SALUD QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: cirujano cardiotorcico,
cirujano cardiovascular, mdico intensivista, mdico capacitado en caso de urgencia
DEFINICION
Insercin del tubo torcico que consiste en la colocacin de un tubo estril en el espacio pleural para
evacuar el aire o fluido en un sistema cerrado para restaurar la presin intratorcica negativa, promover
la expansin de los pulmones, prevenir las complicaciones letales.
INDICACIONES
- Neumotrax
- Hemotrax
- Empiema
- Derrame pleural
- Anticoagulacin
- Ciruga torcica ipsilateral previa
- Enfermedad pulmonar bullosa amplia
COMPLICACIONES
- Laceracin o perforacin de rganos intratoracicos y/o abdominales
- Infecciones
- Lesin del paquete vasculo-nervioso
- Convertir un neumotrax a un hemoneumotrax
- Ocasionar neuritis /neuralgia intercostal
- Tubo en posicin incorrecta extratorcico o intratoracico
- Tubo de trax acodado, atascado
- Neumotrax persistente
- Fuga primaria muy grande
- Fuga de aire alrededor del tubo de trax, aspiracin demasiado intensa
- Fuga a nivel de la trampa de agua
- Enfisema subcutneo, alrededor del sitio de entrada del tubo
- Recurrencia de neumotrax tras la retirada del tubo, falla en el cierre inmediato del sitio de
toracostoma
- Falta de expansin del pulmn debida a obstruccin del bronquio
- Reaccin alrgica o anafilctica al anestsico o a la preparacin quirrgica
- Fistulas
- Enfisema subcutneo
72
TECNICA PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE INSERCIN DEL TUBO

TORCICO
PASO 1.
Informar a los familiares y llenar el consentimiento informado
PASO 2.
PASO 3.
PASO 4.
PASO 5.
Determinar el sitio de insercin, en lo posible en el 5to espacio intercostal, justo

por delante de la lnea medio axilar, sobre el lado afectado). Para un hemotrax, se
puede usar un segundo tubo de trax
PASO 6.
Realizar la asepsia del trax en el sitio predeterminado, para la insercin del tubo
PASO 7.
Anestesiar localmente la piel y el periostio de la costilla
PASO 8.
Hacer una incisin transversal (horizontal) de 2 a 3 cm en el sitio predeterminado y

disecar de forma roma a travs del tejido subcutneo. Justo sobre el borde superior
de la costilla
PASO 9.
Perforar la pleura parietal con la punta de una pinza y explorar con un dedo
enguantado a travs de la incisin, para evitar la lesin de otros rganos y deshacer
adherencias, cogulos, etc.
PASO 10.
Colocar una pinza en el extremo proximal del tubo de trax e introducir la longitud
2 cm. aproximadamente hasta el espacio pleural
El tubo debe estar dirigido en direccin posterior por la cara interna de la pared
torcica
PASO 11.
Observar si el tubo de trax se empaa con la espiracin o si se escucha

movimientos areos
PASO 12.
Conectar el extremo del tubo de trax a una trampa de agua
PASO 13.
Observar si el tubo de trax se empaa con la espiracin o si escucha movimientos

areos. Asegure el tubo en su lugar mediante una sutura
PASO 14.
Cubrir la herida con apsitos y asegurar el tubo al trax con cinta adhesiva
PASO 15.
Obtener una radiografa de trax
PASO 16.
Obtener valores de gases en sangre arterial y/o monitorizar con oximetro de pulso
si es necesario.
73
INDICACIONES PARA RETIRO DE TUBO TORCICO

-
-
-
-
Resolucin de la patologa
Inutilidad del tubo
Mal posicionamiento del tubo
Para cambio de tubo
74
INTUBACION NASOTRAQUEAL
NIVEL DE RESOLUCIN: 2 y 3 nivel de atencin.
PERSONAL DE SALUD QUE DEBE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: Mdico intensivista,
anestesilogo, personal de salud capacitado.
DEFINICIN
Es la introduccin de un tubo endotraqueal en la va area a travs de uno de los orificios nasales,
considerado como procedimiento de emergencia vital.
INDICACIONES
- Necesidad de la intubacin
- Paciente con respiracin espontnea
- Va oral difcil o imposible (apertura oral limitada secundaria a cicatrices o a disfuncin de la
articulacin temporomandibular, macroglosia, cicatrices periorales, trismus, Espondiloartritis)
- En situaciones en las que la visualizacin por laringoscopia directa o con fibrolaringoscopio es
deficiente (trauma oral severo y hemorragia)
-
-
-
-
-
-
-
-
Desconocimiento de la tcnica
Hemorragia nasal
Coagulopatias, Ditesis hemorrgica
Fractura de base de crneo, nasal o maxilofaciales
Cuando se sospecha licuorrea (perdida de lquido cefalorraqudeo por la nariz)
Obstruccin a nivel nasofarngeo
Epiglotitis
Anormalidades intranasales
COMPLICACIONES
-
-
-
-
-
-
Intubacin selectiva de bronquio derecho

Traumatismo y sangrado en va area superior o esfago, incluida la ruptura
Arritmias cardiacas
Laringoespasmo
Intubacin de esfago
Embolia por fragmentacin del catter
75
TECNICA PARA LA INTUBACIN NASOTRAQUEAL

PASO 1.
Informar al paciente (si el paciente esta conciente) y conseguir el consentimiento informado
PASO 2.
PASO 4.
Aplicar medidas de Bioseguridad, asepsia y antisepsia. Lavado de manos
PASO 5.
Aplicar vasoconstrictores tpicos como la fenilefrina en las fosas nasales

para minimizar la hemorragia nasal
PASO 6.
Anestesiar la nariz y la faringe si el paciente est consciente
PASO 7.
Lubricar bien y calentar el tubo con el globo totalmente desinflado
PASO 8.
Introducir a travs de una fosa nasal el tubo, con el bisel del tubo orientado
hacia los cornetes para evitar el enganche de la punta del TET que queda
enfrentado al tabique nasal, progresndolo hasta que ingrese a la trquea.
Ocasionalmente un segundo operador entregar la pinza de Magill, ofrecindola por el mango
PASO 9.
Sujetar el tubo con la pinza y progresar hasta que atraviese las cuerdas
vocales, establecer la distancia
PASO 10.
Conectar el tubo a la bolsa autoinflable y dar varias insuflaciones
PASO 11.
Comprobar que la posicin del tubo sea la correcta, para ello observaremos
que los movimientos sean simtricos en ambos hemitorax, que la auscultacin
sea simtrica y adecuada en ambos pulmones
PASO 12.
La correcta colocacin del tubo se confirma con una radiografa de trax.
76
PERICARDIOCENTESIS
PERSONAL DE SALUD QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: cirujano cardiovascular,
mdico intensivista, mdico capacitado en caso de urgencia
DEFINICION
La pericardiocentesis es un procedimiento de emergencia con el propsito de extraer lquido o fluidos
del espacio virtual del pericardio para favorecer la funcin cardiaca.
INDICACIONES
- Choque cardiognico por taponamiento cardiaco
COMPLICACIONES
- Aspiracin de sangre ventricular en lugar de sangre de pericardio
- Laceracin del pericardio/miocardio ventricular
- Nuevo hemopericardio, secundario a las laceraciones de la arteria o vena coronaria, y/o
epicardio/miocardio ventricular
- Fibrilacin ventricular
- Neumotrax secundario a la puncin del pulmn
- Puncin de grandes vasos con empeoramiento del taponamiento cardiaco
- Puncin de esfago con mediastinitis subsiguiente
- Puncin de peritoneo con peritonitis subsiguiente o con falsa aspiracin positiva
- Infarto de miocardio
CONTRAINDICACIONES
No se consideran por ser un procedimiento vital en la UTI
77
TECNICA DE LA PERICARDIOCENTESIS
PASO 1.
PASO 2.
PASO 3.
PASO 4.
Monitorice los signos vitales y electrocardiograma del paciente antes, durante

y despus del procedimiento
PASO 5.
Si el tiempo permite, prepare quirrgicamente el rea xifoidea y subxifoidea
PASO 6.
Si es necesario aplique anestesia en el sitio de puncin
PASO 7.
Utilizar aguja calibre 16 o 18 de 6 pulgadas (15cm) de longitud o mayor,

conectada a una jeringa vaca de 35 ml conectada a una llave de tres vas
PASO 8.
Evaluar posible desplazamiento del mediastino
PASO 9.
Puncionar la piel en un ngulo de 45 grados 1 a 2 cm por debajo del borde

izquierdo de la unin condroxifoidea
PASO 10.
Avanzar cuidadosamente la aguja en direccin ceflica y dirigirse hacia la

punta de la escapula izquierda
PASO 11.
Si se introduce la gua demasiado (dentro del musculo ventricular), un

trazo de lesin conocido como onda de lesin aparece en el monitor del
electrocardiograma (por ejemplo cambios en el ST-T o el complejo QRS
ensanchado)
PASO 12.
Durante la aspiracin, el epicardio se acerca nuevamente a la superficie

interna del pericardio, al igual que la punta de la aguja, por lo que puede
reaparecer una onda de lesin del electrocardiograma. Esto indica que la
aguja de pericardiocentesis debe ser retirada ligeramente. Si este trazado de
lesin persiste retire por completo la aguja
78
PUNCIN ARTERIAL
NIVEL DE RESOLUCIN: 2 y 3 nivel de atencin.
anestesilogo, personal de salud capacitado.
DEFINICIN
Es la introduccin de un catter a travs de una arteria.
INDICACIONES
- Evaluacin continua de la presin arterial
- Toma de muestras frecuentes de sangre arterial
- Evaluacin del gasto cardiaco, el volumen sistlico y/o la variacin de la presin arterial para
determinar la sensibilidad del volumen usando sistemas especiales
CONTRAINDICACIONES
- Isquemia de la extremidad
- Infeccin en el sitio de puncin
- Enfermedad de Raynaud
- Ciruga vascular anterior en la arteria que se va a perforar
COMPLICACIONES
- Isquemia distal y necrosis
- Hemorragia, hematomas
- Embolia arterial gaseosa
- Infeccin
- Fstula arteriovenosa
- Diseccin arterial
- Embolia por fragmentacin de catter
79
TECNICA PARA ACCESO DE ARTERIA RADIAL

PASO 1.
Informar al paciente y conseguir el consentimiento informado
PASO 2.
Realizar test de Allen
PASO 3.
PASO 4.
PASO 5.
PASO 6.
Palpar la arteria elegida. Elegir dimetro del catter
PASO 7.
Infiltrar con anestsico, si corresponde
PASO 8.
Puncionar la arteria en un ngulo de 20-40 grados
PASO 9.
La entrada en la arteria se comprueba por la aparicin de sangre arterial

pulstil
PASO 10.
Retirar el mandril con la aguja y desplazar el catter
PASO 11.
Una vez canalizada la arteria, inmovilizar el catter
PASO 12.
Tcnica de Seldinger modificada:

- Insertar el alambre gua y retirar la aguja
- Pasar el catter sobre la gua
- Retirar la gua
PASO 13.
Conectar los tubos al transductor de presin o colocar a un sistema

heparinizado
PASO 14.
Fijar el catter a la piel y aplicar una venda estril.
80
PUNCIN LUMBAR
PERSONAL DE SALUD QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: Procedimiento de primera eleccin
para ser realizado por neurologa o neurociruga, podrn tambin realizar este procedimiento: el mdico
intensivista, anestesilogo, y mdico capacitado.
DEFINICIN
Es la introduccin de una aguja de puncin lumbar a travs del espacio intervertebral hasta el espacio
subdural/subaracnoideo hasta obtener Lquido Cefalorraqudeo
INDICACIONES
- Con fines diagnsticos
- Infecciones menngeas o encefalitis
- Meningitis asptica
- Absceso e infecciones paramenngeas
- Hemorragia subaracnoidea
- Enfermedades desmielinizantes
- Polineuropatas inflamatorias
- Metstasis leptomeningeas
- Sndromes paraneoplsicos
- Tumores cerebrales para buscar marcadores especficos
- Pseudo tumor cerebral
- Hidrocefalia oculta normotensa
- Lupus eritematoso sistmico
- Encefalopatas metablicas
COMPLICACIONES
- Reaccin alrgica local a la solucin antisptica empleada
- Sepsis local
- Cefalea post puncin (10-15 %)
- Herniaciones cerebrales
- Sangramiento local en el sitio de la puncin
- Neuroinfeccin
- Meningitis qumica
CONTRAINDICACIONES
- Hipertensin endocraneal
- Bloqueo completo del espacio subaracnoideo
- Trastorno de la coagulacin
- Sepsis focal en el sitio de la puncin
- Malformaciones anatmicas prximos al sitio de puncin
81
TECNICA PARA PUNCIN LUMBAR

PASO 1.
Explicar al paciente y/o familiares en qu consiste el procedimiento y realizar

consentimiento informado
PASO 2.
Colocar al enfermo en decbito lateral con la cabeza y las rodillas flexionadas hacia
el abdomen, con lo que se obtiene una mayor separacin de las apfisis espinosas
vertebrales (ocasionalmente este procedimiento se realiza con la persona sentada e
inclinada hacia delante)
PASO 3.
Identificar puntos de referencia anatmica. Se traza una lnea entre ambas crestas
ilacas que pasa, generalmente, entre la tercera y cuarta apfisis espinosa lumbares.
Se elige el espacio ms favorable palpando las apfisis espinosas ya sea por encima
o por debajo de la lnea trazada. No ofrece peligro alguno la puncin entre la II y V
vrtebras lumbares
PASO 4.
Aplicar medidas de bioseguridad, asepsia y antisepsia de la regin de puncin.

Lavado de manos
PASO 5.
Administrar anestesia local en el espacio seleccionado
PASO 6.
Introducir la aguja en el espacio intervertebral alcanzndose el espacio subaracnoideo
PASO 7.
Se nota una ligera resistencia cuando se perforan los ligamentos y el saco dural.
Retirar el mandril fluyendo espontneamente el LCR
PASO 8.
Una vez recogida las muestras de LCR, retirar la aguja y colocar un apsito en el
sitio de la puncin
82
TRAQUEOSTOMA
NIVEL DE RESOLUCIN: 2do y 3er nivel de atencin
PERSONAL DE SALUD QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: Otorrinolaringlogo, cirujano de cara
y cuello, cirujano de trax, y mdico capacitado.
DEFINICIN
Es la colocacin percutnea o por incisin, de un tubo en la trquea, para asegurar la va area.
INDICACIONES
- Obstruccin respiratoria
- Tumores de la tiroides
- Absceso farngeo
- Intubacin prolongada
- Trauma
- Anafilaxia
- Cuadripleja, lesiones de la espina dorsal alta
CONTRAINDICACIONES
- Alteraciones de la coagulacin
- Paciente y o familia que rechaza el procedimiento
COMPLICACIONES
- Neumotrax
- Hemorragia
- Falsa va
- Estenosis traqueal y o larngea
- Fstula Traqueoesofgica
- Traqueomalasia
- Cicatriz queloide
- Infecciones
83
TECNICA PARA REALIZAR TRAQUEOSTOMIA

PASO 1.
Informar al paciente y la familia, llenar el consentimiento informado
PASO 2.
Este procedimiento de acuerdo a la condicin y gravedad del paciente podr ser

realizado en la UTI, emergencias, quirfano o unidad cama del paciente
PASO 3.
PASO 4.
PASO 5.
Administrar anestsico
PASO 6.
Incisin longitudinal o transversal hasta el anillo cricoides, por encima de tercero

anillo traqueal
PASO 7.
Combinacin de diseccin roma y control de sangrado
PASO 8.
Evaluar continuidad y palpar para mantener la integridad de la lnea media
PASO 9.
Identificar la trquea, el cartlago cricoides, tercero anillo traqueal
PASO 10.
Colocar el tubo de traqueostoma a travs de la incisin quirrgica, despus

suavemente girar la cnula y acomodar a la anatoma de la trquea
PASO 11.
Retirar el mandril y conectar al circuito de respiracin la cnula de traqueotoma.

Inflar el globo
PASO 12.
Verificar la correcta posicin mediante auscultacin pulmonar
PASO 13.
Suturar en su lugar con cuatro puntos de fijacin y los lazos de la trquea
PASO 14.
Radiografa de trax despus del procedimiento
84
TORACOCENTESIS
NIVEL DE RESOLUCIN: 1er, 2do y 3er nivel
PERSONAL DE SALUD QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: Neumlogo, Cirujano de trax, mdico
intensivista, mdico capacitado en caso de urgencia
DEFINICIN
Es la puncin por medio de una aguja, en el espacio pleural.
INDICACIONES
- Derrame de lquido en la cavidad pleural
- Fines diagnsticos
- Fines teraputicos
COMPLICACIONES
- Neumotrax
- Hemotrax
- Laceracin de hgado o bazo
- Lesin diafragmtica
- Empiema
- Hematoma subcutneo
- Sncope vasovagal
CONTRAINDICACION RELATIVA
- Ventilacin mecnica a presiones elevadas
- Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria
- Alteraciones de la coagulacin
- Enfermedad cutnea en el punto de puncin
TECNICA PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE INSERCIN DEL TUBO TORCICO
PASO 1.
PASO 2.
PASO 3.
PASO 4.
PASO 5.
Determinar el sitio de insercin
PASO 6.
Realizar la asepsia del trax en el sitio predeterminado
PASO 7.
Anestesiar localmente la piel y el periostio de la costilla
PASO 8.
Realizar la puncin
85
TORACOCENTESIS PARA NEUMOTORAX (en caso de emergencia y si no se cuenta con

capacidad instalada para tubo de pleurotomia)
Paciente en decbito supino con la cabeza de la cama elevada de 30 a 45 grados.
Preparar el segundo o tercer espacio intercostal en la lnea media clavicular anterior (esto evita golpear
la arteria mamaria interna ms medial) de la aguja y la insercin del catter.
El aire puede ser retirado de forma activa mediante una jeringa o el aire puede salir pero no entrar
de nuevo si el catter se conecta a un aparato de registro de entrada, vlvula de una va (vlvula de
Heimlich) o si se pone a sello de agua.
En caso de neumotrax a tensin se debe insertar rpidamente una aguja de calibre 14 en el segundo
espacio intercostal anterior.
86
TERAPIA ELCTRICA
NIVEL DE RESOLUCIN: 2 y 3 nivel
anestesilogo, personal de salud capacitado
DEFINICIN
Es la descarga de energa elctrica dosificada para revertir u organizar el ritmo elctrico del corazn
como parte de soporte vital.
LA CARDIOVERSIN: es la descarga sincrnica con el pico del complejo QRS (el punto ms elevado
de la onda R) para revertir o controlar arritmias potencialmente letales
INDICACIONES
- Pacientes con taquicardia estable sintomtica
- Pacientes con taquicardia inestable con pulso
DESFIBRILACIN: Es la descarga elctrica asincrnica realizada para revertir el ritmo catico del
corazn que llevan al paro cardiaco
INDICACIONES
- Taquicardia ventricular sin pulso
COMPLICACIONES
- Quemaduras trmicas en el pecho
- Eventos tromboemblicos, en particular en la Fibrilacin Auricular o aleteo auricular
- Las descargas pueden inducir taquiarritmias y bradiarritmias
Terapia Elctrica
87
TCNICA DE CARDIOVERSION
Paso 1.
Informar del procedimiento al paciente o familiares y llenar consentimiento informado (podr realizarse antes o despus del procedimiento en dependencia
del riesgo vital del paciente)
Paso 2.
Administrar sedantes al paciente
Paso 3.
Encender el desfibrilador (monofsico-bifsico)
Paso 4.
Conectar las derivaciones del monitor al paciente asegrese que el dispositivo

muestre el ritmo
Paso 5.
Presionar el botn SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo de sincronizacin
Paso 6.
Observar que aparezcan los marcadores en las ondas R que indican que el
modo sincronizacin este activado
Paso 7.
Si es necesario ajustar la ganancia del monitor hasta que los marcadores de

sincronizacin aparezcan en cada onda R
Paso 8.
Colocar gel a las paletas
Paso 9.
Seleccionar el nivel adecuado y Presionar el botn CHARGE/CARGA
Paso 10.
Anunciar a los miembros del equipo: Alejarse para la descarga
Paso 11.
Presiones el botn de SHOCK /DESCARGA
Paso 12.
Observe el monitor, si la taquicardia persiste, aumente el nivel de energa
Paso 13.
Active el modo sincronizado SYNC, despus de cada descarga sincronizada
88
CAPTULO
CARDIOLOGA
ANGINA INESTABLE/INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN

DEL SEGMENTO ST.
Nivel de resolucin: 2 y 3er Nivel.
CIE 10 I 20.0
DEFINICIN
La Angina Inestable y el Infarto de Miocardio Sin elevacin del segmento ST son considerados como
condiciones estrechamente relacionadas cuya patogenia y presentaciones clnicas son similares pero
de diferente gravedad.
Se diferencian principalmente en si por la isquemia que es lo suficientemente grave como para causar
dao miocrdico que libere cantidades detectables de enzimas cardiacas (troponina, CPK-MB). Si estas
son negativas con clnica de sndrome coronario es considerada Angina Inestable y si son positivas se
considera Infarto de Miocardio sin elevacin del segmento ST.
FACTORES DE RIESGO
- Tabaquismo
- Hipertensin arterial
- Diabetes mellitus
- Hipercolesterolemia
- Obesidad
- Sedentarismo
- Edad > 40 aos
- Mujeres en post-menopausia
- Antecedente de isquemia miocrdica en la familia
CLASIFICACIN
- Angina de reciente comienzo.
- Angina acelerada o progresiva: angina que empeora en el ltimo mes en frecuencia,
intensidad, duracin o umbral de esfuerzo.
- Angina de reposo: ocurre de forma espontnea, sin relacin aparente con el aumento de la
demanda miocrdica de oxgeno.
- Angina postinfarto: es la que aparece despus del infarto agudo de miocardio y durante el
primer mes de evolucin.
- Angina variante (Prinzmetal): angina de reposo que cursa con elevacin del ST durante las
crisis y que responden a la nitroglicerina. El espasmo coronario tiene un papel fundamental en
su patogenia.
- Angina post-revascularizacin (angioplastia o ciruga).
90
INCIDENCIA
No se cuenta con estadsticas en nuestro medio
En 1996 el centro nacional de estadsticas de salud en EEUU reporto 1.433.000 pacientes hospitalizados
por Angina Inestable o Infarto de Miocardio sin elevacin del segmento ST.
ETIOLOGA
- Aterosclerosis
- Espasmo coronario
- Embolia
- Diseccin de arteria coronaria
PATOGENIA
Se considera que debe de existir algn factor o trastorno desencadenante para iniciar el cuadro agudo
como: Estrs intenso, ejercicio vigoroso, proceso quirrgico o mdico agudo o variaciones circadianas.
Se presenta en el siguiente orden:
- Ruptura y erosin de una placa ateroesclertica vulnerable.
- Activacin, agregacin y adhesin plaquetaria.
- Activacin secundaria de la cascada de la coagulacin.
- Vasoconstriccin Coronaria.
- Disbalance de oxigenacin y demanda miocardica.
- Con oclusin parcial e intermitentes perodos de oclusin y posterior reperfusin.
MANIFESTACIONES CLNICAS/ CRITERIOS CLNICOS
- Dolor Torcico sbito, tipo opresivo y prolongado (mayor a 20 min), con variable irradiacin, que
cede al reposo, medidas mdicas instauradas y puede incrementase al esfuerzo fsico o estrs.
- Disnea
- Diaforesis
- Debilidad
- Nuseas
- Vmitos
- Mareos
- Laboratorio General: Hemograma, glucemia, NUS, creatinina, electrolitos.
- Laboratorio Especfico: CPK total, CPK-MB, troponina, TGO, Deshidrogenasa lctica.
- Gabinete:
- Radiografa de trax
- Electrocardiograma de 12 derivaciones
- Ecocardiografia
- Coronariografia
91
DIAGNOSTICO
-
-
Clnico: Dolor precordial sbito y estratificacin del riesgo (alto, medio, bajo)
Gabinete: ECG: Caractersticas
o Depresin del segmento ST.
o Elevaciones transitorias del segmento ST.
o Inversin nueva de la onda T.
- Laboratorio
Enzimas Cardiacas
Factores de Riesgo con posibles factores desencadenantes de dolor precordial
Caracterstica
Alto riesgo
Riesgo intermedio
Bajo riesgo
Historia
Mayor sintomatologa is- IM previo, enfermedad perifriqumica en las 48 horas ca o cerebrovascular, uso preprevias
vio de aspirina, DM
Dolor
Angina de reposo prolon- Angina de reposo prolongado Dolor no tpico que

gado en curso (>20 min)
(> 20 min) resuelto, con alta cede espontneaprobabilidad de enfermedad de mente
arteria coronaria; o menor a 20
min, que cede al reposo o nitritos, CCS III o IV
Clnica
Edema pulmonar relacio- > a 75 aos.

nada a isquemia, aparicin de S3, nuevos rales
o crepitos, taquicardia,
bradicardia, hipotensin, >
a 75 aos
ECG inicial
Angina de reposo con Inversin de la onda T > 0.2 mV Normal o sin camcambios transitorios del ST
bios ECG durante
> 0,05 mV
el dolor anginoso
Bloqueo de rama nuevo o
presumiblemente nuevo
Taquicardia
sostenida
Marcadores car- Muy elevados

diacos
Ondas Q patolgicas
ventricular
Poco incrementadas
92
Normal
Estratificacin del Riesgo (TIMI) para eventos cardiacos adversos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Infarto agudo de miocardio
- Diseccin artica
- Miocarditis
- Pericarditis
- Dolor asociado a trastornos esofgicos y gastrointestinales
- Estenosis rtica
- Enfermedad musculo esqueltica
- Dolor psicgeno
- Otros
93
TRATAMIENTO
Se basa en alivio inmediato de dolor precordial, prevencin de infarto cardiaco o falla cardiaca aguda.
1.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
MEDIDAS GENERALES
Monitorizacin
Oxigeno
Analgesia (morfina)
Antiagregantes plaquetarios (Acido Acetil Salicilico, Clopidogrel)
Nitritos (dinitrato de isosorbide)
Bloqueantes beta-adrenrgicos (atenolol, carvedilol)
Estatinas
Ansiolticos
Laxantes
Otros
2. MEDIDAS ESPECFICAS
Estratificacin de riesgo:
a) Riesgo bajo: Observacin, ECG control, alta.
b) Riesgo Intermedio: ASA, clopidogrel, Heparina bajo peso molecular, Morfina, Beta
bloqueantes, Ecocardiografia.
c) Riesgo alto:
o Intervencin Coronaria Percutnea de Urgencia.
o Trombolisis.
COMPLICACIONES
- IAM
- Shock cardiogenico
- Ruptura papilar o de ventrculo
- Arritmias
- Edema agudo de pulmn
- Muerte
94
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL

SEGMENTO ST (IAMCEST)
Nivel de resolucin: 2do y 3er Nivel.
CIE 10 I.21
DEFINICIN
El Infarto Agudo de Miocardio Con Elevacin del Segmento ST, es un sndrome clnico que presenta
dolor precordial, persistente elevacin electrocardiogrfica del ST y posterior liberacin de los
biomarcadores de necrosis miocrdica o bloqueo de rama izquierdo nuevo. Considerando elevacin
del segmento ST cuando sobrepasa el punto J en al menos 2 derivaciones contiguas de 2 mm (0,2 mV)
en hombres o 1,5 mm (0,15 mV) en las mujeres en las derivaciones V2-V3 y / o 1 mm (0,1 mV) en otras
derivaciones precordiales contiguas o las derivaciones de las extremidades.
FACTORES DE RIESGO
- Tabaquismo
- Diabetes mellitus
- Hipercolesterolemia
- Obesidad
- Edad > 40 aos
- Mujeres en post-menopausia
- Otros (frmacos)
CLASIFICACIN
- Infarto transmural: es un Infarto de Miocardio que afecta a todo el grosor de la pared ventricular
suele deberse a aterosclerosis coronaria grave y ruptura de placas.
- Infarto subendocrdico: limitado al tercio interno de la pared ventricular y es condicionado por un
aumento de demanda cardiaca con un aporte limitado.
Se conoce diferentes tipos de presentacin del Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST:
Tipo 1: IAM espontneo causado por isquemia secundaria a erosin, ruptura, fisura o diseccin de
placa ateromatosa en arteria coronaria.
Tipo 2: IAM causado por isquemia debida a un aumento de la demanda de oxgeno o secundaria a
espasmo de arteria coronaria como en anemia, arritmias, hipertensin o hipotensin severa.
Tipo 3: Muerte cardaca sbita con sntomas sugestivos de isquemia miocrdica asociada con
supradesnivel ST o nuevo bloqueo de rama izquierda, sin disponibilidad de biomarcadores.
95
Tipo 4.
A: Infarto de miocardio secundario a Angioplastia Intraluminal Coronaria.
B: Trombosis del stent.
Tipo 5: IAM secundario a ciruga de revascularizacin coronaria.
INCIDENCIA
- En el pas no se conocen datos estadsticos
- La enfermedad cardiovascular tiene un 29% de la mortalidad total en el mundo
- 1 de cada 3 personas mayores de edad sufren de enfermedad cardiovascular cada ao, equivalentes
a 9 millones de pacientes al ao
- Principal causa de mortalidad y morbilidad en los pases desarrollados
ETIOLOGA
- Aterosclerosis
- Espasmo coronario
- Embolia
- Diseccin de una arteria coronaria
PATOGENIA
El evento inicial ms comn es el desprendimiento de unaplacaaterosclerticade una de las arterias
coronarias del epicardio, es decir, de la cubierta del corazn, que conlleva a la iniciacin de la cascada
de lacoagulacin, lo que en ocasiones genera la oclusin total de laarteria.
Si el deficiente flujo sanguneo al corazn dura lo suficiente, puede iniciarse la cascada isqumica, en la
que lasclulasdel corazn mueren, principalmente pornecrosis, y ya no pueden regenerarse. En ese
punto de muerte celular se forma una cicatriz decolgenopermanente, que daa la arquitectura cardaca.
El proceso de muerte celular denominadoapoptosistambin desempea un papel importante en el
proceso de daotisulardespus de un infarto de miocardio.En consecuencia, el tejidofibrticopone
al paciente en una situacin de riesgo de la aparicin detrastornos del ritmo cardacoque tiende a ser
potencialmente peligroso para su vida, incluida la aparicin de unaneurisma ventricularque puede
desgarrarse con consecuencias catastrficas, generalmente mortales.
- Dolor Torcico sbito, tipo opresivo y prolongado (mayor a 20 min), se propaga a los brazos y
hombros preferentemente del lado izquierdo, a mandbula y cuello, no cede con el reposo y se
incrementa al esfuerzo fsico.
- Disnea
- Sntomas neurovegetativos asociados como: diaforesis, debilidad, mareos, palpitaciones, nuseas
de origen desconocido, vmitos, desfallecimiento, sensacin de muerte inminente.
- En algunos pacientes la sintomatologa es atpica (con dolor en localizaciones no frecuentes).
96
- En los casos asintomticos que son aproximadamente un cuarto de los casos de infarto, frecuente
en personas con diabetes, hipotensos, edad avanzada y posoperatorios complicados, suelen ser de
menor extensin y de localizacin diafragmtica.
Laboratorio:
- Hemograma.
- Grupo sanguneo y factor Rh.
- Glucemia.
- Creatinina. NUS
- Tiempo de coagulacin, T. sangra, Plaquetas.
- CPK total, CPK-MB, troponina, TGO.
- Electrolitos.
- Gases en sangre.
Gabinete:
- Radiografa PA trax.
- Electrocardiograma.
DIAGNSTICO
El IAM est basado en la presencia de al menos dos de los siguientes criterios:
- Dolor de origen cardaco
- Alteraciones del ECG: ECG de 12 derivaciones en el servicio de urgencias/emergencias.
- ECG seriados si el paciente sigue con sntomas y alta sospecha clnica de STEMI.
- Derivaciones de ECG del lado derecho debe ser obtenido para la deteccin de ventrculo derecho
en pacientes con Infarto de miocardio inferior
Pruebas
Mximo (horas)
Normalizacin (das)
CK total
6-15
24
1-4
CK-MB
3-15
12-24
1-3
LDH
12-24
36-72
7-14
6-8
18-24
4-5
SGOT
-
Aparicin (horas)
Aumento de los marcadores cardacos
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a) Musculo-esquelticas
- Costocondritis
- Sndrome de pinzamiento precordial
97
-
-
-
-
Desgarro del pectoral mayor

Fractura de costilla
Espondilitis torcica o cervical
Miositis
b) Esofgicas
- Espasmo
- Esofagitis
- Enfermedad por reflujo
- Asociada a medicamento
- Neoplasia
c) Gastrointestinal
- lcera pptica
- Enfermedades de la vescula biliar
- Absceso heptico
- Absceso subdiafragmtico
- Pancreatitis
d) Sistema respiratorio
- Pleural
- Derrame pleural
- Neumona
- Neoplasia
- Infeccin viral
- Neumotrax
e) Cardiacas
- Pericarditis
- Miocarditis
- Isquemia miocrdica
- Angina estable, inestable e infarto de miocardio
- Vascular
- Aneurisma o diseccin artica
f) Estructuras mediastinales
- Linfoma
- Timoma
g) Otras
- Psiquitricas
98
TRATAMIENTO
- Restauracin del flujo coronario mediante frmacos o procedimientos invasivos.
- Eliminacin de episodios isqumicos recurrentes a travs de tratamientos antitrombticos
optimizados.
- Prevenir y mitigar las consecuencias de la necrosis miocrdica (limitar dao).
1. MEDIDAS GENERALES
- Oxigenoterapia
- cido Acetil Salicilico: Dosis de carga 325mg/vo; 100mg si ya lo tomaba, 80 -150 mg por sonda
nasogstrica, si la ingesta oral no es posible.
- Nitratos sublingual: (pudiendo repetir cada 5 min. hasta 3 veces).Solo si PAS mayor 90 mmHg.
- Nitroglicerina: En caso necesario.
- Bloqueantes beta-adrenrgicos: Slo en pacientes con bajo riesgo y hemodinmicamente
estables (Atenolol, Propranolol, Carvedilol, Metoprolol) de acuerdo a disponibilidad.
- Morfina (a dosis respuesta).
- IECAs: si est indicado (Enalapril)
- ARAII: (valsartn)
- Hipolipemiantes: (Atorvastatina, Simvastatina).
- Otros:
o Ansiolticos
o Laxantes
2. MEDIDAS ESPECFICAS
Recanalizacin de la arteria relacionada con el infarto de acuerdo a disponibilidad:
- Fibrinlisis.
- Intervencin Coronaria percutnea.
- Ciruga de Bypass coronario.
COMPLICACIONES
a) Mecnicas:
- Ruptura de pared libre.
99
- Ruptura de msculo papilar.

- Ruptura de septum interventricular.
- Pseudoaneurisma.
b) Elctricas:
- Arritmias ventriculares: taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, ritmo idioventricular
acelerado, taquicardia de la unin.
- Arritmias supraventriculares: Fibrilacin auricular, flutter auricular, taquicardia paroxstica
- Bradiarritmias: bloqueos A-V, ritmo de la unin.
c) Hemodinmicas:
- Edema pulmonar agudo.
- Shock cardiognico.
100
SHOCK CARDIOGNICO
NIVEL DE RESOLUCIN: 3er Nivel
CIE 10 R 57.0
DEFINICIN
El shock cardiognico es una complicacin importante y frecuentemente fatal de una variedad de
trastornos agudos y crnicos que resulta en un deterioro primario de la capacidad del corazn para
mantener una adecuada perfusin tisular a pesar del suficiente volumen intravascular.
VARIABLES PREDICTORAS QUE AUMENTAN LA PRESENCIA DE SHOCK CARDIOGNICO.
- Edad > 65 aos
- Diabetes mellitus
- Infarto de miocardio previo
- CPK MB elevado
- Fraccin de eyeccin < 35%
- Arteria culpable persistentemente ocluida
- Falta de hiperkinesis compensadora, en reas no infartadas

FACTORES PREDISPONENTES
No aplica
CLASIFICACIN
No aplica
INCIDENCIA
No se tienen datos estadsticos en el pas.
La mayor incidencia est dada por el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) extenso (35%-40% de
compromiso de la masa miocrdica), que es la que condiciona la gran mortalidad a pesar de los
avances en el diagnstico y tratamiento.
En el estudio GUSTO y SHOCK del total de pacientes con IAM candidatos a emplear trombolticos, el
7.3% curs con shock cardiognico; el 0.8% lo present al ingreso y el 6.5% restante, en la evolucin
intrahospitalaria. Del total de pacientes con shock, el 75% lo desarrolla en las primeras 24horas, de
este grupo un 25% al ingreso al hospital, 50% entre el ingreso y las primeras 24 horas, el 25% restante
luego de 24 horas.
ETIOLOGA
1. Miocardicas (infarto, contusin, miocarditis, miocardiopatas, sndrome de Tako-Tsubo)
2. Alteraciones mecnicas (disfuncin valvular, defecto en el septum ventricular, defecto en la
101
pared ventricular, pseudoaneurisma ventricular, mixoma auricular, taponamiento cardiaco,

ruptura de msculos papilares, tromboembolia pulmonar y otros.)
3. Arritmias
4. Otras: Bypass cardiopulmonar prolongado, farmacolgicas, shock sptico
PATOGENIA
En el siguiente esquema se presenta la patogenia del shock cardiogenico
102
MANIFESTACIONES CLNICAS
Criterios clnicos
- Presin arterial sistlica < 90 mmHg mayor a 30 min.
- Presin arterial media (PAM)< de 30 mmHg de sus cifras habituales
- Evidencia de hipoperfusin tisular:
o Frialdad y plidez de extremidades.
o Gasto urinario disminuido.
o Disminucin del nivel de conciencia.
Criterios hemodinmicos: (si se dispone)
- Presin de fin de distole o presin capilar pulmonar mayor 18 mmHg.
- ndice cardiaco bajo (< 2,2 L/min/m2).
- O edema agudo de pulmn en ausencia de monitorizacin hemodinmica.
Siempre despus de haber excluido o corregido otros factores tales como hipovolemia, hipoxia y
acidosis.
Laboratorio:
- Hemograma.
- Grupo sanguneo y factor Rh.
- Glucemia.
- Creatinina. NUS
- Tiempo de coagulacin, T. sangra, Plaquetas.

- CPK total, CPK-MB, troponina, HDL, TGO.

- Electrolitos.
- Gases en sangre.
Gabinete:
- Radiografa PA trax.
- Electrocardiograma.
- Ecocardiograma (si est disponible)
DIAGNSTICO
- Clnico
Historia clnica y examen fsico: Estado mental, pulsaciones venosas yugulares, la calidad
e intensidad de ruidos cardiacos, presencia y localizacin de soplos, oliguria.
-
Gabinete
Radiografa simple del trax:
Puede ser normal, signos de hipertensin venocapilar, cardiomegalia debida a patologa
cardiaca previa.
103
Ecocardiografa: Detecta la causa del shock: infarto ventricular izquierdo o derecho,

ruptura del msculo papilar, del septum o de la pared libre del ventrculo izquierdo y otros.
Electrocardiograma: Hallazgos segn patologa
-
Laboratorio
Gases arteriales: Hipoxemia, Normo, hipo o hipercapnia, Acidosis metablica predominante.
cido lctico: Elevado. Niveles superiores a 4 milimoles se relacionan con mal pronstico.
- Taponamiento Cardiaco
- Embolia pulmonar masiva
- Otras causas de Shock
- Ruptura de Aneurisma de Aorta abdominal.
- Diseccin Artica
TRATAMIENTO
Los Objetivos primarios del tratamiento del Shock Cardiognico, de cualquier etiologa son:
- Restablecer y maximizar el flujo sanguneo coronario
- Reducir el trabajo miocrdico
- Restaurar el flujo sanguneo sistmico

Medidas Generales
- Control estricto de los signos vitales
- Monitoreo invasivo (si se dispone)
- Oxigenoterapia
- Asistencia respiratoria mecnica (si est indicada)
- Control de la diuresis horaria
Medidas Especficas
a) Recanalizacin de la arteria relacionada con el infarto, siempre que se disponga de:
- Fibrinlisis, Intervencin Coronaria percutnea, ciruga de Bypass coronario.
b) Optimizacin de la Precarga
c) Aminas vasoactivas (Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina o levosimendan)
d) Nitroglicerina (si est indicada)
104
Mecanismo de
accin/dosis
Efecto
Efectos indeseables
Noradrenalina
1;2,>B1
0,5-2,0 mcg/kg/min
Vasoconstrictor
Discreto Proarrtmico.
Dopamina
1,B1,DA,
2-20 mcg/kg/min
Inotrpico+,
vasoconstrictor
Aumenta POAP, proarrtmico.
Dobutamina
B1,
2-20 mcg/kg/min
Inotrpico+,
disminuye PCP
Aumenta consumo de O2,

discreta vasodilatacin sistmica,
discreto proarrtmico.
Levosimendan
Sensibilizador de
canales de calcio,
Inotrpico +
Vasodilatacin coronaria y
sistmica
0,5-0,1 mcg/kg/min
e) Baln de contrapulsacin intraartico (si se dispone)
COMPLICACIONES
- Disfunciones orgnicas
- Fallecimiento
105
NIVEL DE RESOLUCIN: 2do y 3er Nivel.
CIE 10 I 31.9
DEFINICIN
El taponamiento cardiaco es un sndrome debido a la compresin del corazn por trasudado, exudado
o sangre que se rene de manera aguda o crnica en el espacio pericrdico, que en grado severo
puede llegar hasta un cuadro de bajo gasto cardiaco y muerte.
Procesos que cursan con inflamacin pericardica.
CLASIFICACION
- Aguda: Si el llenado de lquido es rpido (como ocurre en un traumatismo o una ruptura del
miocardio) una pequea cantidad, tanto como 100mles suficiente para causar taponamiento
cardaco.
- Crnica: Si la cantidad de lquido aumenta poco (tal como en elhipotiroidismo) el saco pericrdico
se expande hasta contener unlitroo ms de lquido antes que ocurra el taponamiento.
INCIDENCIA
Los derrames pericardicos se reportan en insuficiencia cardiaca en 14% de los casos, en 21% con
enfermedades valvulares y en 15% con infarto agudo de miocardio. El taponamiento cardiaco ocurre
en aproximadamente 2 de cada 10.000 personas.
ETIOLOGIA
- Pericarditis idioptica o infecciosa
- Pericarditis tuberculosa
- Sepsis
- Neoplasia (metstasis: mama, pulmn, linfoma, melanoma)
- Enfermedades del tejido conectivo
- Traumatismo cerrado
- Ciruga cardiaca reciente
- Diseccin de aorta
- Infarto agudo de miocardio (sndrome postpericardiotomia, rotura cardiaca)
- Tratamiento anticoagulante
- Uso de tromboltico
- Catteres en cavidades derechas
- Insuficiencia renal
- Ciclosporina
106
-
-
-
Radioterapia
Hipotiroidismo
Idiopticas
PATOGENIA
En el taponamiento como consecuencia del aumento de presin intrapericrdica hay un aumento e
igualacin de las presiones diastlicas de VD, AD y PVC, con colapso de las cavidades cardicas
derechas y restriccin en los flujos de llenado.
Como mecanismos compensadores se va a dar una hiperestimulacin adrenrgica y del sistema RAAS
(renina-angiotensina-aldosterona). Las manifestaciones clnicas van a darse como consecuencia del
bajo gasto cardiaco y aumento de las resistencias vasculares perifricas (RVP).
- Dolor torcico de caractersticas pericardticas puede estar ausente, sobre todo en los pacientes
crnicos.
- La clnica viene determinada por el bajo gasto cardiaco:
La triada clsica: hipotensin arterial + pulso paradjico + ingurgitacin yugular
Disnea inicialmente de esfuerzo y progresiva hasta hacerse de reposo
Debilidad, anorexia
Sopor, inconsciencia, sncope
En ocasiones, debut con las complicaciones: insuficiencia renal (oligoanuria),
Insuficiencia heptica, isquemia mesentrica

Hipotensin arterial (en ocasiones, situacin de shock). Si hay una respuesta
Hiperadrenrgica excesiva puede estar normo/hipertenso
Pulso paradjico (cada de la TA en inspiracin >10 mm Hg): AP >10 mm Hg desde que
los ruidos de Korotkoff se oyen entrecortados (audibles en espiracin) hasta que se oyen
continuos
Ingurgitacin yugular, signos de presin venosa elevada con datos de IC derecha
Oliguria (insuficiencia renal por el bajo GC)
Frialdad y cianosis acra (por el aumento compensatorio de la RVP)
Taquicardia (aumento cronotropo compensatorio del bajo GC)
Fiebre, sobre todo si es de etiologa infecciosa (DD con el shock sptico)
Auscultacin cardiaca: ruidos apagados, presencia de roce pericrdico (que puede estar
ausente en ocasiones) cuando hay poco liquido.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIAL
- Hemograma
- Pruebas de funcin renal y heptica
- Electrolitos
107
-
-
-
-
-
-
INR
Grupo Sanguneo
PCR para BK (si corresponde)
Frotis para BK (si corresponde)
Cultivo y antibiograma
Marcadores tumorales (si corresponde)
GABINETE
- Radiografa de torx
- Electrocardiograma
- Ecocardiografia
- TC de trax (si corresponde)
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete: Es importante puntualizar que el diagnstico del paciente con taponamiento
cardiaco es clnico (evidencia de bajo Gasto Cardiaco que compromete al organismo), como
consecuencia de un derrame pericrdico (que est generando un compromiso hemodinmico)
que se diagnstica mediante tcnicas de imagen.
o Electrocardiograma: Alteraciones inespecficas: sobre todo los crnicos, aunque puede
haber alteraciones; ST-T de cualquier estado de la pericarditis. Casi patognomnico:
alternancia elctrica del QRS (2:1). Bajo voltaje de QRS. Taquicardia. Disociacin
electromecnica en situaciones crticas
108
o Rayos X de Trax: Cardiomegalia (cuando >250 ml) con silueta en forma de garrafa o
copa de champn invertida.
o Fluoroscopia de Trax: (si disponible) La silueta cardaca de manera dinmica en

fluoroscopia observaremos que los bordes de esta no se mueven, estn estticos.
o Ecocardiograma transtorcico (imprescindible): Derrame pericrdico significativo;
Colapsos de cavidades (derechas principalmente). Variaciones respiratorias exageradas
de flujos AV (ET: 40%, Emi: 25-30%) y venas suprahepticas (seno y abolido o invertido
en la espiracin); Vena cava inferior dilatada con abolicin del colapso
- Tromboembolia Pulmonar
- Neumotrax a tensin
- IAM de VD
- Con otras causas de bajo gasto cardiaco o situaciones de choque: choque sptico, choque
hemorrgico en postoperado reciente
- Crisis Asmtica
109
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o Oxigenoterapia
o Soporte hemodinmico
o Analgesia (meperidina, morfina y otros)
o Monitorizacin
-
MEDIDAS ESPECIFICAS
o Uso de inotrpicos y vasopresores
o Evitar el uso de diurticos ya que reducen la precarga y con ello el gasto cardiaco
o Pericardiocentesis
o Toma de biopsia (si corresponde)
TRATAMIENTO QUIRRGICO
- Ventana pericrdica (realizado por cirujano de trax)
COMPLICACIONES
- Insuficiencia cardiaca
- Edema pulmonar
- Choque
- Coma
- Muerte
110
ARRITMIAS CARDIACAS POTENCIALMENTE FATALES

TAQUICARDIA VENTRICULAR
NIVEL DE RESOLUCIN: 2 y 3er Nivel.
CIE 10 I 47.2
DEFINICIN
Arritmia cardiaca con 3 o ms impulsos ectpicos que se origina por debajo del haz de His, QRS ancho
mayor 12 seg, con colapso circulatorio y duracin mayor a 30 seg, diferencindose de la taquicardia
ventricular no sostenida que al revertir antes de 30 seg., no condiciona ninguna repercusin clnica.
FACTORES DE RIESGO
- Isquemia miocrdica
- Miocardiopatas
- Prolapso de la vlvula mitral
- Enfermedades valvulares
- Displasia arritmognica del ventrculo derecho
- Cardiopatas congnitas
- Otros
CLASIFICACIN
- Taquicardia ventricular sin pulso o Taquicardia ventricular monomorfa
Presenta una misma morfologa latido a latido, condicionada por un cortocircuito a travs de una
regin infartada previa, o de origen idioptico.
- Taquicardia ventricular con pulso:
o Taquicardia ventricular polimrfica
Con continuo cambio de la morfologa del QRS, (Torsade de pointes).
o Taquicardia ventricular sinusoidal
QRS sinusoidal, por gran desequilibrio hidroelectroltico (hiperkalemia).
o Taquicardia ventricular de ritmo idioventricular acelerado
INCIDENCIA
No se cuenta con estadsticas en nuestro medio.
Se considera que 60%-75% con infartos previos presentan Taquicardia Ventricular como causa de
mayor descompensacin, en infarto agudo del miocardio se ha reportado entre 10% y 40%.
El 10 % de los pacientes tiene corazn estructuralmente sano y est condicionado por frmacos,
desequilibrio hidroelectrolitico o acido base severo (hiperkalemia, hipoxia, acidosis).
111
PATOGENIA
Existen los siguientes mecanismos implicados en la gnesis de la taquicardia ventricular:
- Reentrada
- Automatismo anormal
- Actividad desencadenada (torsin de puntas)
La sintomatologa: en relacin a la presencia o no de pulso:
- Si no presenta pulso identificar la frecuencia de la arritmia, duracin, existencia y severidad de
la enfermedad cardiovascular asociada (hipotensin arterial, angina, falla cardaca o sntomas de
hipoperfusin cerebral considerada premorten).
- Frecuencia ventricular entre 140 a 220/latidos por minuto, o asincrona de la contraccin ventricular,
ruidos cardacos rpidos, regulares, con signos frecuentes de disociacin auriculoventricular (75%).
- Onda a del pulso venoso yugular en can, irregular.
- Reforzamiento intermitente del primer ruido cardaco (contraccin auricular precede a la contraccin
ventricular).
- Las maniobras vagales no modifican la arritmia.
- ECG en Taquicardia ventricular.

- Laboratorio General
o Hemograma
o Glucemia
o NUS
o Creatinina
o Electrolitos
o Enzimas cardiacas
- Gabinete
o Radiografa de trax
o Electrocardiograma de 12 derivaciones
o Ecocardiografia
DIAGNOSTICO
- Clnico: manifestaciones clnicas
- Laboratorial
- Gabinete:
o Electrocardiograma:
Frecuencia ventricular: 140-220/latidos por minuto.
Intervalos RR regulares.
Disociacin aurculoventricular (Complejos de captura ventricular y de fusin)
Complejos QRS anchos (mayor de 120 milisegundos).
112
Si complejos QRS muestra forma de bloqueo de rama derecha del haz de His
V1 y V2: Patrn monofsico o bifsico (muy rara vez trifsico izquierdo).
En V6 patrn RS (R<S) o tipo QS.
Si complejos QRS muestren forma de bloqueo de rama izquierda de haz de His:
V1: onda r(o R) inicial mayor de 30 milisegundos, sobre la rama descendente de la onda S.
V6: Patrones tipo QR o QS
- Taquicardia supraventricular de complejo ancho
- Taquicardia supraventricular con aberrancia de conduccin.
- Taquicardia con bloqueo de ramas
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o CAB de la reanimacin cardiopulmonar
C: Circulacin/compresin
A: Va Area
B: Respiracin
o Monitorizacin
o Oxigenoterapia
- MEDIDAS ESPECFICAS
a) Cuando la taquiarritmia precipita hipotensin arterial, angina, falla cardaca o sntomas de
hipoperfusin cerebral.
- Desfibrilacin elctrica.
- En pacientes hemodinmicamente estables puede ser manejado con frmacos.
b) Asociada a infarto agudo del miocardio:
- Lidocana
- Amiodarona
La taquicardia ventricular pleomrfica en el infarto agudo del miocardio tiende a ser resistente a
droga y conlleva a muy mal pronstico, se recomienda manejo agresivo de la isquemia miocrdica,
betabloqueantes, baln de contrapulsacin artico, revascularizacin
c) Taquicardia ventricular sin cardiopata isqumica: amiodarona intravenosa.
d) Taquicardia ventricular polimorfa (Torsade de pointes): sulfato de magnesio 1 -2 g IV.
e) Taquicardia sinusoidal (Hiperkalemia): tratar el desencadenante.
COMPLICACIONES
- Shock cardiognico
- Muerte.
113
FIBRILACIN VENTRICULAR
NIVEL DE RESOLUCIN: 2 y 3er Nivel.
CIE 10 I49.0
DEFINICIN
Despolarizacin ventricular catica y sin ningn tipo de coordinacin. Es sinnimo de paro cardaco
clnico.
FACTORES DE RIESGO
- Isquemia miocrdica severa.
- Miocardiopatas severas.
- Otros.
CLASIFICACIN
- Fibrilacin ventricular de trazo grueso.
- Fibrilacin ventricular de trazo fino.
INCIDENCIA
De todos los paros cardacos el 75% presenta fibrilacin ventricular que es sinnimo de paro
cardiaco.
PATOGENIA
- Fenmeno de reentrada mltiple con mltiple despolarizacin desorganizada que con condiciona
falla elctrica y mecnica del corazn.
MANIFESTACIONES CLNICAS / CRITERIOS CLNICOS
Es sinnimo de paro cardiaco por lo que presentara: Sncope, colapso cardiocirculatorio, prdida de la
conciencia, muerte.
- Laboratorio General
o Hemograma
o Glucemia
o NUS
o Creatinina
o Electrlitos
o Enzimas cardacas.
114
- Gabinete
o Electrocardiografico:
Frecuencia ventricular: Mayor 300/latidos por minuto, voltaje cada vez menor. No se identifica P,
QRS o T.
DIAGNOSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
Paro cardiaco con otras arritmias (Asistolia, actividad elctrica sin pulso, taquicardia ventricular)
COMPLICACIONES
- Shock cardiognico
- Muerte
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o CAB de la reanimacin
o Monitorizacin
o Oxigeno
o Apenas se consiga desfibrilador
o Desfibrilacin elctrica.
115
ESTENOSIS MITRAL
NIVEL DE RESOLUCIN 3er Nivel
CIE 10 I 05.0 (Estenosis mitral reumtica)

I 34.2 (Estenosis mitral no reumtica)
DEFINICIN
Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos que acompaan a la reduccin del rea valvular Mitral.
FACTORES DE RIESGO
- Fiebre reumtica
- Infecciones
- Trauma
- Congnita
- Sexo femenino
- Embarazo
- Edad de 30 a 50 aos.
CLASIFICACIN
Clasificacin de la gravedad de ESTENOSIS MITRAL en el adulto
ESTENOSIS MITRAL
Gradiente medio (mmHg)

Presin sistlica
de la arteria pulmonar (mmHg)
rea valvular (cm2)
LEVE
MODERADA
GRAVE
<5
5-10
> 10
<30
>1,5
30-50
1-1,5
>50
<1
INCIDENCIA
Alrededor del 25% de todos los pacientes con una cardiopata reumtica tienen una Estenosis Mitral
aislada, 40% Estenosis Mitral e Insuficiencia Mitral combinadas. Se observa una afectacin multivalvular
en el 38% de los pacientes con Estenosis Mitral con una afectacin de la vlvula aortica en alrededor
del 35% y de la vlvula tricspide en alrededor del 6%.
ETIOLOGA
- Fiebre reumtica
- Calcificaciones
116
-
-
Endocarditis bacteriana
Congnitas
PATOGENIA
Tras la fiebre reumtica a nivel valvular se tienen los siguientes cambios:
- Engrosamiento en los bordes de la valva
- Fusin de las comisuras
- Acortamiento y fusin cordal.
En fiebre reumtica aguda existe: inflamacin y edema de las valvas, con pequeos trombos de
fibrina y plaquetas a lo largo de las zonas de contacto de la valva. La cicatrizacin posterior lleva a la
deformidad valvular, con obliteracin de la arquitectura normal por fibrosis, la neovascularizacin y la
mayor cantidad de colgeno y celularidad.
Los cuerpos de Aschoff, se observan con mayor frecuencia en miocardio, no en el tejido valvular,
presentes en el 2% de valvulopatia crnica de necropsias.
Despus de 10 a 20 aos de brote de fiebre reumtica existen cambios valvulares que condicionan:
- Flujo sanguneo restringido entre aurcula y ventrculo izquierdo
- Gradiente de presin entre las dos cmaras
- Incremento de la presin en la aurcula izquierda y crecimiento paulatino
- Congestin pulmonar y disnea
- Al incrementar la estenosis disminuye el flujo hacia el ventrculo izquierdo, disminuye por lo
tanto el gasto cardiaco
Alrededor de 40% presenta fibrilacin auricular por dilatacin progresiva de la aurcula izquierda,
vasoconstriccin pulmonar ms hipertensin en la aurcula izquierda llevan a hipertensin arterial
pulmonar (HAP), que produce insuficiencia ventricular derecha
- Disnea de esfuerzo o disnea paroxstica nocturna y ortopnea
- En casos avanzados hemoptisis
- Edema pulmonar
- En la estenosis crnica con hipertensin pulmonar se presenta insuficiencia cardiaca derecha:
ingurgitacin venosa yugular, hepatomegalia, ascitis o edema de miembros inferiores.
- En la estenosis mitral crnica existe fibrilacin auricular y embolia arterial se forman trombos en
la aurcula por dilatacin y ectasia
- Angina es un sntoma inusual que quiz se deba a embolismo coronario.
LABORATORIO
- Hemograma
- Glucemia
- Pruebas de Funcin heptica y renal
- Electrolitos
- Coagulograma
117
GABINETE
- Ecocardiograma (si disponible)
- Cateterismo cardiaco (si disponible)
- Coronariografa (si disponible)
DIAGNOSTICO
- Clnico:
Trada auscultatoria, comprenden intensificacin del primer sonido cardiaco, chasquido de
abertura y retumbo diastlico en la punta. La presencia de un soplo holosistlico intenso que se
transmite hacia la axila suele indicar insuficiencia mitral concomitante. Un soplo sistlico junto a
la porcin inferior del borde esternal izquierdo, que es ms fuerte a nivel del apndice xifoides,
suele acompaarse de insuficiencia tricuspdea.
En fibrilacin auricular el primer ruido se apaga en distoles cortas y se intensifica en las de
mayor duracin, por lo que se sospecha de estenosis mitral apretada.
Dolor torcico.
- Laboratorio
- Gabinete
- ECG: Normal o en fibrilacin auricular, crecimiento de la aurcula izquierda (P mitral) y
desviacin del eje cardiaco hacia la derecha
- Radiografa de Trax: con crecimiento de la aurcula izquierda, que en la proyeccin
posteroanterior se ve como un contorno doble por detrs de la silueta de la aurcula
derecha, crecimiento de aurcula izquierda y el tronco de la pulmonar quizs obliteren la
concavidad normal entre la aorta y el ventrculo izquierdo y rectificar el contorno izquierdo
del corazn. Tambin es posible observar calcificaciones de la vlvula mitral, a nivel de
campos pulmonares puede existir congestin pulmonar (lneas A y B de Kerley)
- Criterios ecocardiogrficos: El compromiso es avanzado si existe rea valvular menor de 1
cm2 y gradiente transvalvular mayor de 15 mmHg., as como HAP e insuficiencia tricuspdea,
calcificaciones en rea mitral y/o valvas
- Insuficiencia Mitral Grave
- Mixoma auricular izquierdo
- Miocardiopatia hipertrfica
- Otras causas de falla cardiaca
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
En caso de falla cardiaca aguda:
118
Medidas Iniciales
o A: Va area
o B: ventilacin
o C: circulacin
Monitoreo multiparametrico
MEDIDAS ESPECFICAS
- Valoracin y conducta por ciruga cardiotorcica
- Prevencin de la fiebre reumtica recurrente
- Prevencin y tratamiento de las complicaciones
- Vigilancia de la progresin de la enfermedad para permitir una intervencin en el momento
oportuno
- Diurticos
- Betabloqueantes
- Bloqueantes de canales de calcio
- Anticoagulacin
- La ciruga es el tratamiento de eleccin
- Comisurotoma mitral percutnea con baln (CMP)
- Remplazo de vlvula mitral
COMPLICACIONES
- Fibrilacin auricular
- Embolia sistmica
- Endocarditis infecciosa
- Muerte
119
CIE 10 I 05.1 (Insuficiencia mitral reumtica)
I 34.0 (Insuficiencia mitral no reumtica)
DEFINICIN
Insuficiencia Mitral es el conjunto de cambios funcionales y clnicos secundarios a una incompetencia
mitral, con reflujo a la aurcula izquierda al contraerse el ventrculo izquierdo.
FACTORES DE RIESGO
- Infarto de miocardio
- Endocarditis infecciosa
- Trauma
CLASIFICACIN
Clasificacin de gravedad en INSUFICIENCIA MITRAL
CRITERIOS
Insuficiencia mitral
Cualitativos
Grado angiografico
LEVE
MODERADA
GRAVE
1+
2+
3-4+
Pequeo, chorro
Signos de IMi > leve Anchura de vena contracta
central
presente, pero sin >0,7cm con chorro central de
criterios de IMi
rea del chorro en Doppler color
grave
IMi grande (rea >40% de rea

Al) o con chorro que choca
contra la pared de cualquier
tamao, con remolino en Al
Anchura de vena contracta en

Doppler (cm)
Cuantitativos (cat. o eco.)
Volumen regurgitante (ml/latido)
Fraccin regurgitante (%)
rea de orificio regurgitante
(cm2)
>0,7
<0,3
0,3-0,69
<30
30-59
>60
<30
30-49
>50
<0,2
0,2-0,39
>0,4
Criterios esenciales
Aumentado
adicionales
Tamao auricular izquierdo
Aumentado
Tamao ventricular izquierdo
120
INCIDENCIA
ETIOLOGA
- Alteracin de anillo valvular:
o Abscesos en endocarditis bacteriana.
o Fuga paravalvular en prtesis mitral.
o Traumtica.
- Alteraciones de las valvas:
o Vegetacin o perforacin en endocarditis bacteriana.
o Tumores.
o Trauma.
o Endocarditis de Libman-Sacks.
o Degeneracin mixomatosa.
- Ruptura de cuerda tendinosa:
o Isquemia.
o Trauma.
o Endocarditis.
o Idioptica.
- Disfuncin de msculo papilar:
o Secundario a isquemia o miocarditis.
PATOGENIA
En la insuficiencia mitral crnica existe crecimiento del ventrculo izquierdo por aumento de volumen
del fin de la distole que promueve hipertrofia excntrica con distorsin de los msculos papilares
y progresivo aumento de volumen, mayor estrs sobre la pared ventricular y agotamiento de los
mecanismos compensatorios cardiacos llevando a falla cardiaca aguda.
En la Insuficiencia mitral aguda: causa una marcada reduccin del volumen circulante y aumento
brusco del volumen diastlico final. El volumen regurgitante se tolera mal debido a la pequea aurcula
izquierda (AI) con disminucin del compliance del ventrculo izquierdo, llevando a edema pulmonar,
incremento de las resistencias pulmonares e insuficiencia cardiaca derecha e izquierda
- Taquiarritmias auriculares episdicas y crnicas
- Enfermedad valvular, miocardica o arterial coronaria asociada.
- Debilidad crnica y astenia secundarias por gasto cardiaco deprimido
- Edema pulmonar, hipotensin y franco shock cardiognico, por lo que requiere ciruga de
urgencia.
121
- Laboratorio:
- Hemograma
- Glucemia
- Pruebas de funcin heptica y renal
- Electrolitos
- Coagulograma
- Marcadores de lesin miocrdica
- Otros de acuerdo a patologa de base
- Gabinete:
- Radiografa de trax: Datos de hipertensin venocapilar pulmonar.
- Electrocardiograma: aumento de tamao de la aurcula izquierda y la FA. Signos
electrocardiograficos de aumento de tamao del VI en alrededor de un tercio de los
pacientes con Insuficiencia Mitral grave. Aproximadamente el 15% de los pacientes
muestran signos electrocardiograficos de hipertrofia del VD cambio que refleja la presencia
de una hipertensin pulmonar de suficiente gravedad como para compensar el ventrculo
izquierdo hipertrofiado.
- Ecocardiograma: muestra funcin ventricular, global y regional: severidad de la lesin mitral,
cuantificar el chorro de sangre regurgitante, permite cuantificar la Insuficiencia Mitral (orificio
regurgitante efectivo, regurgitacin, insuficiencia mitral grave 0,40 cm2 y 60 ml / latido).
- Cateterismo: del lado derecho para medir la presin capilar pulmonar (onda v gigante), que
refleja la presin de la aurcula izquierda.
- Coronariografa que determina proceso isqumico asociado.
DIAGNOSTICO
- Clnica
- Anamnesis
- Manifestaciones clnicas
- En Insuficiencia Mitral grave crnica existe el desdoblamiento amplio de S2, y da lugar
al acortamiento de la eyeccin del Ventrculo Izquierdo y a un A2 ms temprano como
consecuencia de la menor resistencia a la eyeccin del Ventrculo Izquierdo. En los
pacientes con Insuficiencia Mitral con hipertensin pulmonar grave, P2 es ms intenso que
A2. El aumento anmalo del flujo a travs del orificio mitral durante la fase de llenado rpido
se asocia a menudo a un S3, acompaado de un retumbo diastlico corto.
En la Insuficiencia Mitral grave el soplo sistlico empieza inmediatamente despus de S,
suave y contina mas all, pudiendo oscurecer a A2 por la diferencia de presin persistente
entre el ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda despus del cierre de la vlvula aortica.
El soplo holosistolico de la Insuficiencia Mitral crnica suele ser de intensidad constante,
122
soplante, de tono alto y ms fuerte en la punta, con radiacin frecuente a la axila izquierda
y la zona infraescapular izquierda.
- Laboratorial
- Gabinete
- Radiografia de trax
- Electrocardiografia
- Ecocardiografia
- Coronariografia
- Cateterismo cardiaco
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
- ABC de la reanimacin cardiopulmonar
o A: Va Area
o B: Respiracin
o C: Circulacin: Soluciones cristaloides y de ser necesario aminas vasoactivas
- Monitorizacin multiparametrica
MEDIDAS ESPECFICAS
tiles para disminuir el volumen regurgitante y por consiguiente la congestin pulmonar, as como
aumentar el volumen de eyeccin efectivo
- Nitroprusato
- Dobutamina
- Baln de contrapulsacin artico
- Diurticos
- Nitratos y otros segn el factor desencadenante y necesidad de los mismos
- Interconsulta con cirugia cardiotoracica
- La ciruga es el tratamiento de eleccin
- Remplazo de vlvula mitral
- Estenosis mitral
- Ruptura de aparato valvular de otro origen
COMPLICACIONES
- Falla cardiaca aguda derecha
- Muerte
123
FALLA VALVULAR CARDIACA AGUDA

CIE 10 I 06 (Enfermedades reumticas de la vlvula artica)

I 35 (Trastornos de la vlvula artica no reumtica)
ESTENOSIS ARTICA
CIE 10 I 06.0 (Estenosis artica reumtica)
I 35.2 (Trastornos de la vlvula artica no reumtica)
DEFINICIN
Es una Valvulopatia caracterizada por el estrechamiento anormal del orificio de la valvula artica
condicionando obstruccin al flujo de salida del ventrculo izquierdo que llega a condicionar falla
cardiaca aguda.
Con independencia de la forma en su presentacin la estenosis artica aguda severa o grave siempre
debe ser considerada como una enfermedad quirrgica.
FACTORES DE RIESGO
- Edad avanzada
- Tabaquismo
- Hiperlipidemia
CLASIFICACIN
Clasificacin de la gravedad de estenosis artica en el adulto
CRITERIOS
LEVE
MODERADA
Velocidad del chorro (m/s)
<3
3-4
Gradiente medio (mmHg)
<25
25-40
rea valvular (cm2)
>1,5
1-1,5
ndice del rea valvular (cm2/m2)
GRAVE
>4
>40
<1
<0,6
INCIDENCIA
ETIOLOGA
- Principalmente es degenerativa con progresiva calcificacin asociada a la edad
124
-
-
Calcificacin de vlvula bicspide congnita

Enfermedad reumtica es menos comn
PATOGENIA
MANIFESTACIONES CLNICAS/ CRITERIOS CLNICOS:

La sintomatologa:
50% de los pacientes presenta de manera inicial datos de insuficiencia cardiaca: 35% de ellos comienza
con sncope y el 15% restante con angina o dolor precardial
Los sntomas comienzan cuando el rea valvular artica disminuye a 1 cm2 o menos
- LABORATORIO
- Hemograma
- Glucemia
- Perfil Renal
- Perfil Heptico
- Electrolitos
- Gasometra arterial
- Coagulograma
125
Laboratorio especfico: CPK total, CPK-MB, troponina

GABINETE
- ECG
- Ecocardiograma transtorcica
- Cateterismo cardiaco
DIAGNOSTICO
- Clnica
Palpacin del latido carotideo o temblor carotideo (Pulso parvus et tardus)
Soplo sistlico artico
Desdoblamiento del segundo tono cardiaco
Signos de insuficiencia cardiaca
- Laboratorial
- Gabinete
ECG: 85% de los pacientes presenta hipertrofia de cavidades izquierdas
Radiografa de trax: por lo general es normal, cardiomegalia al dilatarse el ventrculo
izquierdo. Se pueden observar datos de hipertensin venocapilar pulmonar por disfuncin
diastlica, as como dilatacin de la aorta ascendente y calcificacin del botn artico
Ecocardiograma transtorcica: La obstruccin grave de la salida del VI se caracteriza:
1) Chorro artico de una velocidad mayor de 4m/s
2) Gradiente de presin sistlica media mayor de 40 mmHg en presencia de un gasto
cardiaco normal
3) Orificio artico eficz menor de 1 cm2 en un adulto (25% del orificio artico normal de 3
a 4cm2)
Cateterismo cardiaco: en mayores de 40 aos para descartar cardiopata isqumica
asociada, y corrobora la gravedad del dao valvular y el grado de obstruccin valvular
- Diseccin artica
- Insuficiencia artica
TRATAMIENTO
Se basa en alivio inmediato de dolor precordial, prevencin de infarto cardiaco o falla cardiaca aguda.
MEDIDAS GENERALES
- Evaluacin Inicial
o A: Va Area
o B: Respiracin
o C: Circulacin
126
- Analgesia (morfina)
MEDIDAS ESPECFICAS
- Valoracin y conducta por ciruga cardiotoracica
Si existe:
- Cardiopata isqumica: betabloqueadores o nitratos (vigilando que no produzcan hipotensin)
- Insuficiencia cardiaca descompensada: el nitroprusiato (si disponible) mejora funcin
cardiaca con buena tolerancia y mnimos efectos colaterales, es tratamiento temporal previo al
cambio valvular artico
- Hipertensin: IECA presentan efectos benficos para remodelacin cardiaca como en
progresin de la valvulopata (existe riesgo de disminuir la presin de perfusin coronaria)
La sobrevida de los pacientes sin tratamiento quirrgico:
- 50% a 5 aos en los que inician con angina
- 50% a 3 aos en los que presentan sncope
- 50% a 2 aos en pacientes con insuficiencia cardaca

- Cambio valvular artico
- Valvuloplastia con baln: su eficacia es limitada, ya que slo disminuye los sntomas sin
mejorar la sobrevida, con 60% de reestenosis a 6 meses y de 100% a 2 aos. Indicada en
choque cardigeno, ciruga extra cardiaca de urgencia y paliativo en contraindicaciones
quirrgicas
- Factores predictivos de un mal pronstico despus de una sustitucin de la vlvula
artica por una estenosis artica
Edad avanzada (>70 aos)
Sexo femenino
Intervencion quirrgica urgente
Enfermedad arterial coronaria
Hipertensin no controlada
Disfuncion ventricular izquierda (fraccion de eyeccin <45 o 50%)
Insuficiencia cardiaca
Fibrilacion auricular
Sustitucion o reparacin valvular mitral concomitante
Insuficiencia renal
COMPLICACIONES
- IAM
- Muerte
127
INSUFICIENCIA AORTICA
CIE 10
I 06.1 (Insuficiencia artica reumtica)

I 35.0 (Insuficiencia artica no reumtica)
DEFINICIN
Insuficiencia Artica o regurgitacin artica, alteracin de la vlvula artica con reflujo sanguneo desde
aorta hacia el ventrculo izquierdo durante la distole ventricular
FACTORES DE RIESGO
- Edad avanzada
- Sndrome de Marfan
- Sfilis
- Infecciones
CLASIFICACIN
Clasificacin de la gravedad de estenosis artica en el adulto
LEVE
CRITERIOS
MODERADA
GRAVE
Insuficiencia artica
Cualitativas
Grado angiogrfico
1+
2+
Anchura del chorro en Doppler en color
Chorro central, anchura <25% de TSVI > leve, pero sin signos de IA grave
Anchura de vena contracta en Doppler (cm) <0,3
0,3-0,6
3-4+
Chorro central, anchura >65 de TSVI
>0,6
Cuantitativas (cat. o eco.)

Volumen regurgitante (ml/latido)
Fraccin regurgitante (%)
rea de orificio regurgitante (cm2)
>60
>50
>0,3
<30
<30
<0.1
30-59
30-49
0,1-0,29
Criterios esenciales adicionales

Tamao ventricular izquierdo
Aumentado
INCIDENCIA
Un estudio de cohorte prospectivo en varios pases de 1.552 pacientes con endocarditis, revelo
Insuficiencia Artica en un 37% (HR: 2.33, IC 95%: 1,65 a 3,28, p <0,001) y edema pulmonar (HR:
1.51, IC 95%: 1,04 a 2,18; p: 0,029), asociada a incremento hospitalario y mortalidad.
La ciruga precz se asoci con reduccin de la mortalidad intrahospitalaria (HR: 0.56, IC 95%: 0,38 a
0,82; p: 0,003), con una reduccin del 5.9% en relacin al riesgo del tratamiento mdico.
128
ETIOLOGA
- Vlvula artica bicspide (u otra anomala congnita de la vlvula)
- Esclerosis de la vlvula artica
- Enfermedades de la aorta, la aorta ascendente
- Antecedente de fiebre reumtica o cardiopata reumtica conocida
- Endocarditis Infecciosa
- Traumatismos
PATOGENIA
La insuficiencia aortica da lugar a:
Aumento de volumen del VI: lleva a aumento de la masa del VI, disfuncin y fracaso del VI
Aumento del volumen de eyeccin: incrementa la presin sistlica y prolonga el tiempo de
eyeccin del VI
Incremento de la presin sistlica artica y una reduccin del volumen de eyeccin eficz.
Reduccin del tiempo diastlico (tiempo de perfusin miocrdico), la presin diastlica artica y el volumen de eyeccin eficz reducen el aporte miocrdico de 02. El aumento del
consumo miocrdico de 02 y la reduccin del aporte miocrdico de 02 producen isquemia
miocrdica, que deteriora mas la funcin del VI.
La sintomatologa:
Se presenta edema pulmonar que se manifiesta por disnea y en ocasiones choque cardiognico
En caso de que la causa sea una diseccin artica, hay que buscar facies marfanoide
De manera caracterstica se comprueba un soplo diastlico suave que se escucha mejor en el tercer
espacio intercostal izquierdo y con el paciente sentado. Los signos perifricos pueden estar ausentes
por la presentacin aguda
En falla ventricular izquierda: disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema pulmonar e
insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia coronaria con angina
- Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud (pulso cler)
- Presin arterial: PA diferencial aumentada, por aumento de la presin sistlica y descenso
de la presin diastlica. Aumento de la diferencia de presin sistlica entre arteria braquial
y popltea, pulsaciones capilares (Quincke signo)
- Cuello: danza arterial por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y
descenso rpido; puede haber soplo sistlico irradiado.
- A la auscultacin: 1er Ruido normal o disminuido; 3er R presente, soplo diastlico precoz,
in decrescendo, soplo diastlico: mesodiastlico, Austin-Flint (infrecuente), soplo sistlico
de eyeccin artica por aumento del volumen circulante efectivo.
- Laboratorio:
- Hemograma
129
- Glucemia
- Perfil Renal
- Perfil Heptico (si necesario)
- Electrolitos
- Gabinete:
- Radiografa de trax: datos de edema pulmonar, ensanchamiento de mediastino en caso de
aneurisma artico y crecimiento ventricular (cor bovinum).
- ECG: hipertrofia ventricular izquierda: con sobrecarga diastlica en el que predomina el
aumento de voltaje de derivaciones izquierdas y sobrecarga sistlica en que predominan las
alteraciones del ST-T.
- Ecocardiograma: Transtorcico es til en determinar la gravedad y la etiologa, as como el
tamao y la funcin del ventrculo izquierdo. El estudio transesofgico ayuda a reconocer
vegetaciones, abscesos y la deteccin de diseccin artica.
Pacientes con un dimetro sistlico < 45 mm y FE > 60%, no tienen indicacin quirrgica; se debe
indicar ciruga antes que se llegue a dimetros sistlicos > 55 mm o FE < 50%.
- Cateterismo cardiaco (si disponible) (si necesario)
- Coronariografa (si disponible) (si necesario)
DIAGNOSTICO
- Clnica:
- Gabinete:
- Ecocardiogrfia
- Coronagrafia
- Diseccin artica
- Otros
TRATAMIENTO
Reduccin de la postcarga con vasodilatadores es lo primordial para la descompensacin aguda
MEDIDAS GENERALES
- A: Va Area
- B: Respiracin
130
- C: Circulacin
MEDIDAS ESPECFICAS
- Valoracin y conducta por ciruga cardiotorcica
- Mdico: el nitroprusiato (si disponible) solo o en forma conjunta con inotrpicos como la
dopamina o dobutamina: incrementa el gasto cardiaco y disminuye la presin telediastlica del
ventrculo izquierdo. La bradicardia y la hipertensin arterial son de mal pronstico
- Baln de contrapulsacin: est contraindicado
- Diseccin artica: el uso de betabloqueadores debe realizarse con cuidado por el riesgo de
disminuir la taquicardia compensadora
- De manera habitual los vasodilatadores se inician una vez que se cuente con el efecto del
betabloqueador. Los pacientes se deben someter a ciruga lo antes posible
De eleccin reemplazo de vlvula artica
COMPLICACIONES
- Muerte
131
CRISIS HIPERTENSIVAS
CIE 10 I 10 (Hipertensin arterial esencial)
I 11 (Hipertensin arterial cardiaca)
DEFINICIN
Elevacin grave de la presin arterial, generalmente considerada con cifra diastlica de > 120 mmHg
y sistlica > 180 mmHg
- Diabetes mellitus tipo 2
- Dislipidemias
- Obesidad
- Sndrome metablico
- Hipertensin inducida por el embarazo
- Hipertensin arterial sistmica
- Los factores hereditarios
- Hipertensin arterial crnica no controlada y la suspensin del tratamiento antihipertensivo
- Feocromocitoma
- Otros
CLASIFICACIN
- Emergencia hipertensiva: Implica un estado de mayor gravedad y peor pronstico por la
presencia de dao agudo a un rgano blanco. (cardiaco, neurolgico, renal).
- Urgencia hipertensiva: Es aquella elevacin de presin arterial, que en general se presenta
en pacientes con hipertensin crnica previamente diagnsticada, con dao crnico a algn
rgano diana, pero no se encuentra relacin alguna con dao agudo.
INCIDENCIA
La hipertensin arterial se presenta en la poblacin latinoamericana en un 30%. Aumenta en forma
independiente el riesgo de eventos vasculares cerebrales, infartos agudos de miocardio, as como
enfermedad renal crnica terminal, falla cardaca y enfermedad arterial perifrica. Aproximadamente 1%
de los pacientes hipertensos va a presentar algn tipo de crisis hipertensiva, de estos 76% constituirn
urgencia hipertensiva y 24% emergencia.
ETIOLOGA
I.
Hipertensin maligna acelerada (cerebrovasculares, hemorragia intracraneana, encefalopata hipertensiva)
132
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Cardiaca (infarto agudo de miocardio, diseccin artica aguda, otros)

Exceso de catecolaminas circulantes (crisis de feocromocitoma, otros)
Eclampsia y preeclampsia
Traumatismo craneoenceflico
Enfermedades renales
Otras
PATOGENIA
La liberacin de sustancias vasoconstrictoras humorales y la activacin del sistema renina
angiotensina, se han implicado en la iniciacin y perpetuacin de la lesin vascular asociada con
la crisis hipertensiva. El aumento de la presin arterial produce dao endotelial, con activacin
intravascular local de la cascada de la coagulacin, necrosis fibrinoide de pequeos vasos y liberacin
de sustancias vasoconstrictoras
- Cefalea Intensa hasta en 75% de los casos
- Nuseas
- Vmitos
- Disnea
- Alteraciones visuales
- Nistagmo
- Epistaxis
- Dficit Neurolgico motor o sensitivo/transitorio o permanente
- Crisis convulsivas focales y generalizadas
- Estado confusional
- Alteraciones en la motilidad focal o segmentaria
- Presin arterial: > 180/120 mm Hg.
- Fondo de ojo: Hemorragia, exudado, papiledema
- Choque de punta prominente, congestin pulmonar, estertores crepitantes, taquicardia
- Laboratorial
- Hemograma
- Glucemia
- General de orina
- Perfil renal
- Electrolitos
- Gabinete
133
-
-
-
Electrocardiograma
TC de acuerdo a patologa
Otros de acuerdo a patologa de base
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
Entre las patologas que condicionan crisis hipertensiva
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o Evaluacin Inicial
A: Va Area
B: Respiracin
C: Circulacin: Administracin de cristaloides y otros
o Monitorizacin multiparametrica
o Estabilizacin de la Columna Cervical
MEDIDAS ESPECFICAS
El objetivo inicial del tratamiento de las emergencias hipertensivas es la reduccin controlada y
progresiva de la presin arterial, con el objetivo de lograr la reduccin de 20% a 25% de la presin
arterial media durante las primeras horas, evitando tener disminuciones bruscas de la presin arterial.
No llevarla hasta niveles normales.
- Interconsulta con especialidades de acuerdo a patologa de base
Parenteral:
- Nitroglicerina entre 10 a 200 mcg./min
- Nitroprusiato de sodio a 0.25 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min (si disponible)
- Labetalol 20 mg en dosis de carga y dosis crecientes hasta 80 mg, (si disponible en el medio)
Otros de acuerdo a patologa base y disponibilidad
Oral:
El horario de administracin de los antihipertensivos variara de acuerdo a la respuesta teraputica y
dosis, con la siguiente alternativa teraputica:
- Antagonista del calcio de accin rpida: Nifedipino, Amlodipino, Nitrendipino (si disponible)
- Beta-bloqueante: Atenolol, Labetalol
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs)
- Agonistas 2 (alfametil dopa)
- Diurticos de asa (como coadyuvantes) (si est indicado)
134
De acuerdo a patologa de base
COMPLICACIONES
- Edema pulmonar
- Hemorragia cerebral
- Choque
- Muerte
135
PARO CARDIORESPIRATORIO
NIVEL DE ATENCIN: 1er, 2do y 3er Nivel
CIE 10 I 46
DEFINICIN
Es el cese de la actividad mecnica cardaca, confirmado por la ausencia de conciencia, pulso
detectable y respiracin (o respiracin agnica entrecortada).
Puede producirse el paro respiratorio y el corazn seguir funcionando, pero en pocos minutos sobrevenir
el paro cardaco.
ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES
Puede deberse a mltiples causas la ms frecuentes son:
Hipovolemia
Neumotrax a Tensin
Hipoxia
Taponamiento Cardiaco
Hidrogenin ( Acidosis)
Txicos
Hipo/ Hiperpotasemia
Trombosis pulmonar
Hipotermia
Trombosis Coronaria
Hipoglucemia
Trauma
CLASIFICACIN
No aplica.
INCIDENCIA
No contamos con datos estadsticos en nuestro pas.
En Estados Unidos se produce 200.000 paros cardiacos intrahospitalarios anualmente, y de estos el
17% de los pacientes sobreviven hasta el alta hospitalaria.
Ausencia de respiracin
Cianosis
Prdida de conocimiento
Ausencia de pulso
Midriasis
136
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Cadena de supervivencia en el adulto:
EVALUACIN
TCNICA DE EVALUACIN
Compruebe si
responde
Golpee suavemente y hable en voz alta Esta Bien

Confirme si hay respiracin y si es normal ( no respira y solo Jadea/boquea)
observando o examinando el pecho para detectar movimientos ( entre 5 y
10 segundos)
Active el sistema
de respuesta a
emergencias/
busque un Desfibrilador
Active el sistema de respuestas a Emergencias consiga un DEA si hay

alguno disponible, o pida a alguien que active el sistema y obtenga el DEA.
(desfibrilador externo automtico)
Circulacin
-
-

Desfibrilacin
Compruebe el pulso carotideo durante 5 a 10 segundos

Si no hay pulso a los 10 segundos, inicie el RCP (30:2)
Empezar con las compresiones torcicas
Comprima el centro del trax (mitad inferior del esternn) fuerte
y rpido aplicando al menos 100 compresiones por minuto a una
profundidad mnima de 5 cm ( 2 pulgadas)
Permita una expansin torcica completa despus de cada
compresin
Reduzca al mnimo las interrupciones de las compresiones (10
segundos o menos)
Cambie a los reanimadores cada 2 minutos aproximadamente para
evitar la fatiga del reanimador
Evite una ventilacin excesiva
Si hay pulso inicie la ventilacin de rescate con 1 ventilacin cada
5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto) compruebe el pulso
aproximadamente cada 2 minutos
Si no detecta pulso, compruebe si el ritmo es susceptible a descarga con

un DEA/ tan pronto como disponga de uno
Administre descargas segn lo indicado
Cada descarga debe ir acompaado de inmediato por un RCP, empezando
con compresiones
137
RCP de Calidad
Compresiones fuertes >5cm (2 pulgadas) y rpido (>100 cpm) y permita una
descompresin torcica completa
Reduzca al mnimo las interrupciones de las compresiones
Evite una ventilacin excesiva
Cambie de reanimador cada 2 minutos
Si no se usa dispositivo avanzado para la va area la relacin compresin
ventilacin es 30:2
Capnografa:
Si la PETCO2 es <10mmHg intenet mejorar la calidad del RCP
Presin intrarterial
Si la presin de fase de relajacin Diastlica es <20mmHg, intenet mejorar la
calidad de las compresiones
Retorno de la Circulacin espontnea
Pulso y presin arterial
Aumento abrupto y sostenido de PETCO2 (generalmente >40 mmHg)
Onda espontnea de presin arterial con monitorizacin intrarterial
Energa de descarga
Bifsica: Dosis inicial 120-200J. Si se desconoce usar el valor mximo disponible
Monofsico: 360J
Farmacoterapia:
Adrenalina IV
1mg c/3-5minutos
Vasopresina IV 40 unidades pueden sustituir a la primera o segunda dosis de
adrenalina
Amiodarona IV:
Primera dosis bolo 300mg
Segunda dosis:150mg
Dispositivos avanzados para va area:
Dispositivo avanzado para la va area supregltica o intubacin endotraqueal
Capnografa para monitorizar la colocacin de TET (tubo endotraqueal)
8-10 ventilaciones por minuto con compresiones torcicas contnuas
138
ALGORITMO DEL MANEJO DEL RCP

Pida ayuda/ Active el sistema de respuesta de Emergencias
COMPLICACIONES
- Fractura costal
- Complicaciones debidas a la hipoxia cerebral
- Coma
- Muerte
139
POST OPERATORIO INMEDIATO DE CIRUGIA CARDIACA

CIE 10 I 27.2 (Otras alteraciones funcionales consecutivas a ciruga cardiaca)
La ciruga cardiaca con circulacin extracorprea se caracteriza por un patrn tpico de alteraciones
fisiopatolgicas que llevan a complicaciones sistmicas que condicionan gran riesgo vital.
Con rea del orificio que deja pasar sangre menor de 1 cm2
Valoracin y conducta por cirujano cardiotorcico
POS OPERATORIO
MEDIDAS GENERALES
A. Asegurar la va area
B. Ventilacin:
Conectar al ventilador
Desconectar del ventilador lo antes posible dependiendo del estado hemodinmico del
paciente
C. Circulacin:
Inotrpicos (para recuperar el dao impuesto por la isquemia y la reperfuson)
Vasodilatadores si la presin arterial lo permite (si necesario)
Administrar lquidos para mantener volumen intravascular adecuado
Controlar el drenaje de tubo de trax
Transfundir hemoderivados (si necesario)
MEDIDAS ESPECFICAS
Analgesia: Con Fentanyl o remifentanyl
Sedacin: Midazolam
Evitar hipotermia
De acuerdo a la clnica y al estado hemodinmico se valorar la teraputica a instaurar
Ante la presencia de complicaciones quirrgicas se valorara conducta teraputica
ANTICOAGULACION
1. PRTESIS BIOLGICA
Se sugiere iniciar a las 24 horas del Pos operatorio si no existe contraindicacin enoxaparina
40 mg SC c/ 12 horas o 1 mg/Kp por 4-5 das hasta obtener INR superior de 1,8
140
Se sugiere iniciar Warfarina al tercer da con el objetivo de obtener INR 2,5 (intervlo de 2-3)
durante los primeros 3 meses
2. PRTESIS MECNICA
Desde el primer da administrar Warfarina 5mg hasta alcanzar INR 3 (intervlo 2.5-3.5)
Iniciar enoxaparina 40mg SC c/12horas al cuarto da siempre y cuando el INR menor a 2.
COMPLICACIONES
Hemorragias mediastinicas
Arritmias
Disfuncin multiorgnica
Shock
Muerte
ESTENOSIS MITRAL MODERADA A SEVERA

POS OPERATORIO TRATAMIENTO QUIRURGICO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
POS OPERATORIO
MEDIDAS GENERALES
B. Ventilacin:
Desconectar el ventilador lo antes posible dependiendo del estado hemodinmico del paciente
C. Circulacin:
Administrar inotrpicos en caso de insuficiencia ventricular derecha e izquierda
Vasodilatadores a dosis bajas
Transfundir hemoderivados ( si necesario)
De acuerdo a la clnica y al estado hemodinmico se valorar la teraputica a instaurar
Ante la presencia de complicaciones quirrgicas se valorara conducta teraputica
Evitar hipotermia
ANTICOAGULACIN
1. PRTESIS BIOLGICA
Se sugiere iniciar a las 24 horas del Pos operatorio si no existe contraindicacin Enoxaparina
40 mg SC c/ 12 horas por 4-5 das y hasta obtener INR superior de1,8
Se sugiere iniciar Warfarina al tercer da con el objetivo de obtener INR 2,5 (intervlo
de 2-3)
141
2. PRTESIS MECNICA
Desde el primer da Warfarina para mantener INR 3 (intervlo 2.5-3.5)
Iniciar enoxaparina 40mg SC c/12horas al cuarto da siempre y cuando el INR menor a 2.
COMPLICACIONES
Hemorragias mediastnicas
Arritmias
Disfuncin multiorgnica
Shock
Muerte
INSUFICIENCIA ARTICA
El tratamiento definitivo es el reemplazo valvular
MANEJO POSOPERATORIO
El traslado del paciente de quirfano a la Unidad de cuidados intensivos debe ser con monitorizacin
de electrocardiogrfica, presin arterial, saturacin, as como continuacin de sistemas de infusin de
frmacos que garanticen la continuidad del tratamiento.
MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
POS OPERATORIO
MEDIDAS GENERALES
B. Ventilacin:
paciente
C. Circulacin:
Vasopresores (en caso de insuficiencia ventricular derecha e izquierda)
Vasodilatadores (si necesario)
Evitar hipotermia
ANTICOAGULACION
1. PRTESIS BIOLGICA
Se sugiere iniciar a las 24 horas del Pos operatorio si no existe contraindicacin Enoxaparina 40 mg SC c/ 12 horas por 4-5 das y hasta obtener INR superior de1,8
142
Se sugiere iniciar Warfarina al tercer da con el objetivo de obtener INR 2,5(intervlo de 2-3)
2. PRTESIS MECNICA
Desde el primer da Warfarina para mantener INR 3 (intervlo 2.5-3.5)
Iniciar Enoxaparina 40mg SC c/12horas al cuarto da siempre y cuando el INR menor a 2.
COMPLICACIONES
Sndrome de Bajo Gasto
Hipertensin Arterial
Disfuncin del Ventrculo Derecho
Infarto de Miocardio Post operatorio
Arritmias
Sangrado y Trastornos de la Coagulacin
Insuficiencia Renal
Alteraciones Neurolgicas
Alteraciones Metablicas y Endcrinas
Complicaciones Digestivas
Infecciones
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
Disfuncin orgnica mltiple
Shock
Muerte
ESTENOSIS AORTICA
El tratamiento definitivo es el reemplazo valvular
MANEJO POSOPERATORIO
El traslado del paciente de quirfano a la Unidad de cuidados intensivos debe ser con monitorizacin,
electrocardiogrfica, presin arterial, saturacin, as como continuacin de sistemas de infusin de
frmacos que garanticen la continuidad del tratamiento.
MEDIDAS GENERALES
B. Ventilacin:
paciente
C. Circulacin:
Conectar marcapaso transitorio epicrdico para evitar trastornos de conduccin AV mantener FC de 90-100cpm
143
Infusin mnima de lquidos (para aumentar el llenado de ventrculo izquierdo a pesar de la

presencia de presiones de llenado elevadas)
Inotrpicos de ser necesario
Evitar hipotermia
ANTICOAGULACION
1. PRTESIS BIOLGICA
Antiplaquetarios: ASA 50-100mg
Enoxaparina 40 mg SC c/ 12 horas
Warfarina con el objetivo de obtener INR 2-3
2. PRTESIS MECNICA
Enoxaparina 40 mg SC c/ 12 horas ( como puente de anticoagulacon) hasta obtener INR
de 2 durante 2 das consecutivos.
Warfarina de por vida mantener INR 2.5-3.5 durante los pimeros 3 meses
Antiplaquetarios: ASA 81mg
En hipercoagubilidad administrar HNF de 4-5 das si INR es >1.8
COMPLICACIONES
Sndrome de Bajo Gasto
Hipertensin Arterial
Hipertensin Pulmonar y Disfuncin del Ventrculo Derecho
Arritmias
Insuficiencia Renal
Alteraciones Neurolgicas
Complicaciones Digestiva
Infecciones
Shock
Muerte
MANEJO POS OPERATORIO DE REVASCULARIZACION
CIRCULACON EXTRACORPOREA
MEDIDAS GENERALES:
B. Ventilacin:
144
MIOCARDICA CON BOMBA DE
Desconectar del ventilador lo antes posible dependiendo del estado hemodinmico del paciente. Asegurar la va area
A. Circulacin:
- Vasopresores (Adrenalina,noradrenalina,dopamina)
- Vasodilatadores ( nitroglicerina)
- Conectar marcapaso transitorio epicardico para evitar trastornos de conduccin AV y mantener FC de 90cpm para aumentar el volumen minuto
- Terapia anti arrtmica con lidocana, amiodarona
- Betabloqueantes en las taquicardia ventricular no sostenida con FE mayor 35%
- Control de ECG
- Controlar el drenaje de tubo de trax
- Evitar hipotermia
- Antiplaquetarios: ASA 325mg, clopidogrel 300mg dosis de carga y luego75 mg c/da
COMPLICACIONES
- Infarto de Miocardio Post operatorio
- Arritmias
- Sangrado y Trastornos de la Coagulacin
- Insuficiencia Renal
- Alteraciones Neurolgicas
- Alteraciones Metablicas y Endcrinas
- Complicaciones Digestiva
- Infecciones
- Shock
- Muerte
MANEJO POS OPERATORIO DE REVASCULARIZACION
CIRCULACON EXTRACORPOREA
MIOCARDICA SIN BOMBA DE
MEDIDAS GENERALES:
B. Ventilacin:
paciente. Asegurar la va area
C. Circulacin:
Inotrpicos para mantener volumen minuto
Control con ECG
Conectar marcapaso transitorio epicrdico para evitar trastornos de conduccin AV mantener FC de 80cpm para aumentar el volumen minuto
Controlar hemorragias mediastnicas
145
Betabloqueantes (si necesario)

Clopidogrel
ASA 325mg
COMPLICACIONES
Arritmias
Insuficiencia Renal
Complicaciones Digestiva
Infecciones
Shock
Muerte
146
II
CAPTULO
RESPIRATORIO
VENTILACIN MECNICA
NIVEL DE RESOLUCIN: 3 nivel
DEFINICIN
Procedimiento en el que se emplea un aparato mecnico (ventilador) para apoyar la funcin respiratoria,
pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar, la estabilidad y mejora del
paciente depender de la patologa de base.
Llenar Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia y estado del paciente.
INDICACIONES
Cuando la insuficiencia respiratoria aguda no puede ser tratada con otros medios no-invasivos se debe
proceder a intubar y ventilar
- Apnea
- Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada
- Hipercapnia
- Trabajo respiratorio aumentado
- Capacidad vital disminuida (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25 cm de H2O)
- Agotamiento de msculos respiratorios
- Deterioro de nivel de conciencia
OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECANICA
a) Mantener, normalizar o estabilizar el intercambio gaseoso (en lo posible):
- Proporcionar ventilacin alveolar adecuada o al nivel elegido
- Mejorar la oxigenacin arterial
b) Incrementar el volumen pulmonar:
- Abrir y distender va area y alvolos
- Aumentar la Capacidad Residual Funcional
c) Reducir el trabajo respiratorio y el consumo de oxigeno por los msculos respiratorios
OBJETIVOS CLNICOS, DEPENDIENTES DEL ESTADO DEL PACIENTE
- Mejorar la hipoxemia
- Corregir la acidosis respiratoria
- Aliviar la disnea
- Prevenir o quitar atelectasias
- Revertir la fatiga de los msculos respiratorios
- Permitir la sedacin y el bloqueo n-m (neuro-muscular)
- Disminuir el VO2 sistmico y miocrdico
- Reducir la PIC
- Estabilizar la pared torcica
148
COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA

1. Durante la intubacin:
- Lesin cervical
- Lesin dental, farngea, larngea
- Intubacin esofgica
- Intubacin selectiva
- Ruptura traqueal
- Aumento de la PaCO2
2. Durante la Ventilacin:
- Lesin pulmonar asociada a ventilacin mecnica
- Neumona asociada a ventilacin mecnica
- Sepsis
- Obstruccin de tubo endotraqueal
- Sinusitis (Intubacin nasotraqueal y sonda nasogstrica)
- Fstula traqueoesofgica
- Traqueomalasia
- Fistula traqueo arterio innominada
- Traqueobronquitis
- Atelectasias por reabsorcin
- Displasia broncopulmonar
- Barotrauma
- Hipotensin y cada del gasto cardiaco
- Desadaptacin del paciente a la ventilacin mecnica
MODALIDADES VENTILATORIAS
a) Convencionales
- Volumen control
- Presin control
- Asistida /controlada
- CMV (Ventilacin mecnica controlada)
- SIMV (Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada)
- CPAP (Presin positiva continua)
b) No Convencionales
- Ventilacin de alta frecuencia
- Ventilacin con soporte de presin (PS)
- Ventilacin con liberacin de presin (APRV)
- Ventilacin mandatoria minuto (MMV)
- Ventilacin pulmonar independiente
149
GUA PARA EL INICIO DE VENTILACIN MECNICA

- Elegir el modo de respirador
- FiO2 inicial de 1. Despus SaO2 92-94 %
- VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg)
- Elegir FR y volumen corriente /min en funcin de situacin clnica. Objetivo: pH y CO2
- PEEP para mejorar oxigenacin y reducir FiO2. No > 15 cm H2O
- Modificar flujo para evitar turbulencias y atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)
- Considerar la analgesia, sedacin, relajacin, postura.
USO DE PEEP: reclutamiento optimo alveolar
Inicio:
- Comenzar con PEEP 5 cm H2O
- El efecto de reclutamiento -ptimo- puede tardar horas en aparecer
- Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2
Monitorizacin de la VM (parmetros ventilatorios):
- Presin Inspiratoria
- Razn tiempos Inspiracin/Espiracin
- FiO2
- Ventilacin minuto
- Frecuencia Respiratoria
CONTROL POSTINTUBACIN Y CONEXIN AL VENTILADOR MECANICO
- Radiografa de trax postintubacin y para evaluar evolucin
- Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos regulares
- Oximetra
- Vigilancia de signos vitales
- Control de la permeabilidad del tubo endotraqueal
150
RETIRO DE LA VENTILACIN MECNICA

DEFINICIN
El retiro de la ventilacin mecnica se refiere a la transicin entre la ventilacin mecnica y la ventilacin
espontnea.
CRITERIOS PARA EL INICIO DEL RETIRO
La primera condicin es identificar cuando iniciar el retiro, que se realiza evaluando en forma diaria la
condicin clnica que motivo la asistencia VM y que es capz de ventilar espontneamente sin ayuda
del ventilador.
Valoracin clnica:
- Mejora del cuadro que motivo la ventilacin mecnica
- Paciente en capacidad de iniciar ventilacin espontnea
- Estabilidad hemodinmica
- Escala de Glasgow (GCS) > o igual a 13 o que el paciente se encuentre tranquilo y alerta o
que al menos sea capz de mantener un contacto visual a la llamada, excepto en caso de pacientes con secuelas neurolgicas
- Hemoglobina > a 10g/L
- Temperatura < a 38oC
- Pao2> 60 mmHg con una Fio2 <0.4 y PEEP <o igual a 5 cm H20 o Pao2/Fio2>200.
Valoracin de parmetros Objetivos:
- Medidos durante el empleo de ventilacin mecnica
Volumen minuto de 10-15L / min.
Presin inspiratoria mxima (Pimax de -30 a -15 cm H20)
- Medidos tras un breve perodo de ventilacin espontnea
Frecuencia respiratoria < 30-38 rpm
Volumen corriente (Vt)> 4-6/ Kg
ndice de respiracin rpida y superficial (RSBI)
Ninguno de los parmetros citados (objetivos) ha demostrado ser eficaces por si solos como predictores
del xito del retiro de la ventilacin mecnica, debiendo ser evaluados en forma conjunta con valoracin
clnica del paciente.
TEST DE VENTILACION ESPONTNEA (PRUEBA DE TUBO EN T)
Consiste en separar al paciente del respirador, que se puede realizar a travs de dos mtodos, la
primera consiste en conectarlo a un tubo en T al que se le adiciona un flujo de aire humidificado y
calefaccionado y la otra mantenerlo conectado al ventilador y usar diferentes modos parciales de
151
soporte ventilatorio como Ventilacin con Presin de Soporte (PS), Presin Positiva Continua en va
Area (CPAP)
Duracin de la Prueba
No existen diferencias en tiempo de duracin de Tubo en T (TT) entre 30 min. a 2 hrs, utilizar tiempos
mayores a 2 horas no contribuir en detectar pacientes que fracasen en el intento de extubacin.
Formas de retiro con TT
Aplicar el TT por el lapso de 30 min a 2 hrs, si mantiene adecuados parmetros clnicos y
gasomtricos, se debe proceder a la extubacin correspondiente (siempre que no exista
contraindicacin formal para retirar la va area artificial)
Se pueden realizar mltiples pruebas de TT en el da, alternando periodos de ventilacin
espontnea con ventilacin mecnica que se prolongan en el tiempo, sobre todo en los
pacientes crnicamente ventilados, este proceso puede durar incluso semanas, donde al
trmino de prueba de TT se mantienen parmetros clnicos y gasomtricos inadecuados o
al borde de lo esperado.
Formas de retiro con modo ventilatorio parcial
Ventilacin con Presin de Soporte (PS)
Iniciar con una PS aproximado de 15- 20cm H2O, con el objetivo de obtener un Vt de alrededor de 8ml/
kg, luego ir reduciendo la PS cada 15 a 20 min. de a 3 a 5 cm H2O, fijndose que esta maniobra no
comprometa el Vt y mantenga una frecuencia respiratoria menos 20-25, el objetivo es disminuir la PS
hasta 5-10 cm H2O. El tiempo de duracin es el mismo que en el mtodo de TT (30 min. a 2 hrs.) y si
los parmetros clnicos, mecnicos y gasomtricos son aceptables proceder a su extubacin
Ventilacin CPAP
La modalidad de CPAP es capz de reducir el trabajo respiratorio cuando existe auto PEEP (EPOCASMA), adems de los efectos beneficiosos de la teraputica de presin sobre volumen pulmonar y
el intercambio gaseoso.
Los tiempos de prueba son similares a los descritos en modos de prueba de TT y Ventilacin con PS.
Ventilacin no Invasiva (VNI)
Esta forma de ventilacin disminuye el trabajo de los msculos respiratorios gracias al soporte
inspiratorio, en este caso utilizado como una alternativa en la extubacin fallida, evitando una nueva
intubacin.
FRACASO DE RETIRO
Se conoce como la necesidad de reintubar o reconectar al paciente al VM dentro la 48 hrs. de haber
sido extubado o desconectado el VM.
En general el fracaso de se debe a una sobrecarga impuesta o disminucin de la eficacia de los
msculos respiratorios cuyas causas son:
152
Factores que aumentan la carga de trabajo Factores que disminuyen la capacidad

muscular
Aumento de las resistencias
muscular
Estimulo respiratorio disminuido
Broncoespasmo
Frmacos
Secreciones
Lesin del tronco cerebral
Inflamacin de la va area
Hipotiroidismo
Apnea obstructiva del sueo
Alcalosis metablica
Acodamiento del tubo traqueal
Malnutricin
Resistencia del circuito del respirador

Pared torcica
Debilidad muscular
Derrame pleural
Alteracion electroltica
Neumotrax
Disminucin del Mg, K, P.
Obesidad
Miopatas
Ascitis
Hiperinsuflacin
Distensin abdominal
Esteroides
Sepsis
Trasmisin neuromuscular
Fuerzas elsticas musculares

Hiperinsuflacin
Polineuropatia del paciente critico
Edema alveolar
Bloqueantes neuromusculares
Edema intersticial
Aminoglucosidos
Infeccin
Miastenia gravis
Atelectasias
Sndrome de Guillain Barre

Lesin del nervio frnico
Lesin de la mdula espinal
153
HEMOPTISIS MASIVA
NIVEL DE RESOLUCIN: 2do y 3er Nivel
CIE 10 R 04.2
DEFINICIN
El termino hemoptisis masiva (HM) se refiere a la expectoracin de sangre en la cantidad de 100-400ml
en 24 hrs. o 200 ml en un solo acceso de tos.
INCIDENCIA
La mortalidad en hemoptisis masiva se encuentra alrededor del 80%, en las hemoptisis menos intensas
(leves a moderadas) el pronstico depende de la etiologa, precocidad en la remisin al centro de salud
correcto, enfermedades comorbidas y estado general.
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGIA
Es preciso mencionar que aproximadamente el 90% de los casos de Hemoptisis masiva, tiene sangre
de origen de la circulacin bronquial que son de alta presin, un 5 % de la circulacin pulmonar de baja
presin.
Son muchas las posibles causas de la HM, sin embargo la principal sigue siendo la tuberculosis
pulmonar sobre todo en los pases del tercer mundo segn el siguiente cuadro:
Causas infecciosas inflamatorias
o Bronquitis aguda y crnica
o Bronquiectasias
o Neumona
o Absceso pulmonar
o Tuberculosis o sus secuelas
o Aspergiloma
o Fibrosis qustica
Neoplsicos
o Carcinoma broncognico
o Adenoma bronquial
o Tumor carcinoide
Cardiovasculares
o TEP
o Estenosis mitral
Vasculitis y enfermedades sistmicas
o Granulomatosis de Wegener
o Sndrome de Goodpasture
o Enfermedad de Behcet
154
Hemorragias alveolares
o Vasculitis
o Hemosiderosis idioptica
o Colagenosis
Diteses hemorrgicas
o CID
o Coagulopatias
o Trombocitopenias
o Traumatismos
o Trauma torcico
PATOGENIA
Depende la patologa de base
Discriminar si el origen de la misma es respiratorio o digestivo, los datos enunciados pueden orientar
a la misma.
CRITERIOS
HEMOPTISIS
HEMATEMESIS
Aspecto de esputo
Sangre roja
espumosa
Sangre negruzca
Maniobra desencadenante
Tos y disnea
Nauseas y vmitos
PH de esputo
Alcalino
Acido
Contenido de esputo
Mescla macrfagos
neutrofilos
Antecedentes
Enfermedad respiratoria
Restos alimenticios
Enfermedad digestiva o heptica
- Laboratorial
- Hemograma
- Urea- creatinina
- Coagulograma completo
- Tincin de Gram, baciloscopia con cultivo para grmenes comunes y micobacterias
- EGO
155
- Gabinete
- Radiografa de Trax
- Fibrobroncoscopia (si disponible)
- TC torcico (si disponible)
- Angiografa o angio TC (si disponible)
DIAGNSTICO
- Clnico:
Anamnesis
Datos clnicos tiles a tomar en cuenta si las circunstancias lo permiten, caso contrario priorizar
control hemodinmico y respiratorio
Valoracin estado general y hemodinmico
Valoracin respiratoria, con examn de cavidad oral, nasal, auscultacin pulmonar en busca
de semiologa sugestiva causa de hemorragia
Auscultacin cardaca buscando soplos, sobre todo mitral (valvulopatia)
Examn de piel buscando posibles lesiones equimticas, prpuras etc., sugestivas de
coagulopatias
-
Laboratorial
o Hemograma: si es sangrado agudo y reciente, probablemente sin cambios por el tiempo
de relleno transcapilar
o Urea - creatinina: puede presentar o no alteraciones (sobre todo patologa renal crnica)
o Solicitar coagulograma completo (descartar trastornos de la coagulacin)
o Gasometra arterial (para evaluar funcin respiratoria)
o Tincin de Gram, basiloscopia con cultivo para grmenes comunes y micobacterias
Gabinete
o Electrocardiograma: datos indirectos de patologa valvular o arritmias en plan de
anticoagulacin
o Radiografa de Trax. Localizacin de posibles zonas de sangrado (cavernas tuberculosas, infiltrados neumnicos y otras causas)
o Fibrobroncoscopia: para visualizacin directa y posible tratamiento de zona de sangrado
o TC torcico: mayor resolucin en deteccin de patologas no claras por la Radiografa,
sobre todo bronquiectasias
o Angiografa o angio TC: mayor utilidad en sangrado de causa vascular, aneurismas y
malformaciones A-V
- Hematemesis
- Epistaxis
156
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
Ejecutar las normas del ABC de la reanimacin inicial
Estabilizacin hemodinmica
Reposicin sangunea dependiendo de los resultados laboratoriales iniciales pueden ser
tambin plasma fresco y/o plaquetas.
Colocar en decbito lateral preferentemente de lado del pulmn supuestamente comprometido.
-
MEDIDAS ESPECFICAS
Fibrobroncoscopia flexible, para determinar lugar de sangrado pulmonar e ingresar incluso
hasta los subsegmentos y realizar hemostasia a travs de un catter fogarty por inflado de
baln y en su caso hemostasia por uso tpico de trombina, adrenalina, sol. fisiolgica fra u
otro vasoconstrictor.
Fibrobroncoscopia rgida, aplicada como una opcin frente a la flexible bajo anestesia
general y en quirfano, pues provee al endoscopista visin frontal ms grande y mejor canal
de succin para la resolucin del sangrado, sin embargo solo til en lesiones cercanas a la
carina por su imposibilidad de llegar a la va area distal
Fotocoagulacin con lser o coagulacin con argn-plasma del lugar de sangrado (si disponible)
Angiografa con embolizacin (si disponible)
Ciruga, de eleccin hasta hace algunas dcadas atrs, hoy en da solo es una alternativa frente a las
otras opciones
COMPLICACIONES
- Asfixia por broncoaspiracin
- Shock
- Muerte
157
EPOC GRAVE
NIVEL DE RESOLUCIN: 2 y 3er Nivel
CIE 10 J 44
DEFINICIN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es la obstruccin crnica y de difcil reversin
al flujo areo (disminucin del volumen espiratorio forzado en el primer segundo FEV1 y de la relacin
FEV1/capacidad vital forzada FVC), progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal a
partculas o gases nocivos.
Se entiende por exacerbacin de la EPOC cuando existe un deterioro en la situacin clnica del
paciente, curse con aumento de la expectoracin, esputo purulento, aumento de la disnea, o cualquier
combinacin de estos tres sntomas.
FACTORES DE RIESGO
- Tabaquismo
- Deficiencia de 1 antitripsina
- Enfermedades severas pulmonares en la infancia
- Contaminacin del medio (carbn vegetal, lea y otros)
CLASIFICACIN
Las Guas GOLD (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) que describe la
clasificacin espiromtrica de la gravedad de la enfermedad, en pacientes con FEV1 / CVF <0,7 sobre
la base postbroncodilatador VEF1
Etapa I (leve): FEV1 = 80% del valor predicho
Etapa II (moderada): 50% VEF1 <80% del valor terico
Etapa III (grave): 30% FEV1 <50% del valor previsto
Etapa IV (muy grave): FEV1 <30% del valor previsto
INCIDENCIA
La OMS estima que actualmente existen 210 millones de personas en el mundo que padecen EPOC
ETIOLOGA
50 y un 75% de las exacerbaciones de la EPOC son de causa infecciosa. Principalmente Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis. El resto de agudizaciones infecciosas
es causado por virus, Chlamydia pneumoniae u otros microorganismos.
158
En el 25 al 50% de los episodios de exacerbacin no se demuestra una etiologa infecciosa, 25% por
contaminacin atmosfrica, polvo, vapores o humos. El hbito tabquico es el factor de riesgo ms
importante asociado al EPOC.
PATOGENIA
Estructural:
Excesiva produccin de moco, hipertrofa de glndulas mucosas y caliciformes adems de edema
inflamatorio, con zonas de metaplasia escamosa y anomalas ciliares.
Funcional:
Estrechamiento y limitacin al flujo areo (broncoconstriccin, prdida de la elasticidad, metaplasia de
clulas caliciformes y destruccin alveolar).
- Llevando a la reduccin del flujo y volumen minuto.
- Desajuste de la relacin ventilacin perfusin (V/Q).
- Atrapamiento areo.
- Hiperinflacin con aumento de la resistencia de vas respiratorias (mayor trabajo de los msculos
respiratorios y fatiga muscular).
- Retencin de CO2 debido al aumento del espacio muerto y un desplazamiento de la curva de
disociacin de oxihemoglobina.
MANIFESTACIONES CLNICAS/ CRITERIOS CLNICOS:
- Antecedentes de tabaquismo
- Tos productiva
- Disnea progresiva
- Taquipnea
a. Aleteo nasal
b. Uso de msculos accesorios
c. Disminucin de ruidos respiratorios
d. Sibilancias, espiracin prolongada
e. Hiperinsuflacin
- Deterioro neurolgico
159
Criterios para establecer la gravedad de la exacerbacin del EPOC
(o amenaza
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

- Parada respiratoria
- Disminucin del nivel de consciencia
- Inestabilidad hemodinmica
vital)
- Acidosis respiratoria grave (pH<7.30)
Exacerbacin
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de

los criterios de amenaza vital:
- Disnea severa
- Cianosis de nueva aparicin
- Utilizacin de musculatura accesoria
- Edemas perifricos de nueva aparicin
- SpO2< 90% PaO2 < 60mmHg
- PaCO2> 45mmHg (paciente sin hipercapnia previa)
- Acidosis respiratoria moderada (pH: 7.30 -7.35)
- Comorbilidad significativa grave
Exacerbacin
muy grave
grave
- Complicaciones (arritmias graves, insuf. cardaca, otros)
Exacerbacin
moderada
Exacerbacin
leve
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de

los anteriores:
- FEV1 basal < 50%
- Comorbilidad cardaca no grave
- Historia de 2 o ms agudizaciones en el ltimo ao
No se debe cumplir ningn criterio previo
- LABORATORIO
- Hemograma
- Glucemia
- Perfil Renal
- Perfil Heptico (si necesario)
- Electrolitos
Laboratorio especifico: (De acuerdo al estado del paciente)
- Espirometra forzada FEV1, FEV1/FVC
- Espirometria con broncodilatador
160
GABINETE
- Radiografa PA trax
- TC de trax (si disponible)
DIAGNOSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
- Asma bronquial
- Insuficiencia respiratoria aguda
- TEP (tromboembolismo pulmonar)
- Falla cardaca derecha
- Neumotrax
- Otros
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area (Ventilacin mecnica No invasiva de preferencia (pH < 7,30)
o B: Respiracin
o C: Circulacin: Soluciones cristaloides
- Soporte nutricional
MEDIDAS ESPECFICAS
- Broncodilatadores ms glucocorticoides inhalados
- Antibioticoterapia: Macrlidos, quinolonas
- Evaluar la severidad del enfisema pulmonar. Si es severo, considerar la posibilidad de ciruga
de reduccin de volumen pulmonar
- Trasplante pulmonar (si disponible)
COMPLICACIONES
- Insuficiencia respiratoria refractaria
- Narcosis por CO2
- Shock sptico
- Muerte
161
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

CIE 10 J 96
DEFINICIN
Fallo en el intercambio gaseoso, debido a una inadecuada funcin de ms de uno, de los componentes
esenciales del sistema respiratorio
Es un sndrome en el cual el sistema respiratorio falla en una o ambas funciones del intercambio
gaseoso: oxigenacin y eliminacin de dixido de carbono (CO2)
FACTORES PREDISPONENTES Y DE RIESGO
- Neumona severa
- Aspiracin de contenido gstrico
- Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
- Sepsis
- Trauma torcico moderado o severo
- Ciruga torcica o abdominal
- Trauma craneoenceflico severo
- Enfermedad neuromuscular
- Desnutricin moderada o severa
- Patologas restrictivas
- Otras
PATOGENIA
Desde el punto de vista fisiopatolgico 5 son los mecanismos bsicos que producen hipoxia:
Mecanismos fisiopatolgicos
PaO2
PaCO2
Volumen minuto
respiratorio
Correccin
con
oxigenoterapia
Disminucin de la presin
inspiratoria de oxigeno
Baja
Baja
Alto
Si
Hipoventilacin alveolar
Baja
Alta
Bajo
Si
Alteracin de la difusin
Baja
Baja
Normal
Si
Alteracin de la relacin
ventilacin/perfusin
Baja
Variable
Alto/normal
Si
Cortocircuito de derecha a
izquierda
Baja
Baja
Alto/normal
No
162
Hipoventilacin: por disminucin del volumen minuto respiratorio, como consecuencia existe
un aumento de la presin alveolar de CO2 y una disminucin de la presin alveolar de oxgeno.
Las causas frecuentes de este tipo de alteracin son: la afectacin de los msculos respiratorios,
enfermedades SNC, sobredosis de opioides, sedantes, otros
Limitacin de la difusin: se produce cuando la membrana alveolocapilar aumenta en grosor,
o por disminucin de la superficie del intercambio gaseoso
Las patologas asociadas a este trastorno son las neumopatias intersticiales difusas.
Cortocircuito: mecanismo por el cual existen una disminucin de la presin arterial de oxgeno,
en caso de shunt mayor del 60% puede ocasionar hipercapnia
Entra las causas estn las malformaciones cardiacas congnitas, comunicaciones intracardiacas,
fstulas vasculares, tromboembolismo pulmonar, neumona, atelectasia
Desequilibrio ventilacin-perfusin: es la causa ms importante de hipoxemia caracterizada por
la presencia de reas bien ventiladas y mal perfundidas con otras reas mal ventiladas pero
bien perfundidas
Entre ellas se describe a las bronquiectasias, EPOC, neumopatias intersticiales
Disminucin de la presin inspiratoria de oxigeno: es el mecanismos menos frecuente se
produce por la reduccin de oxigeno del are inspirado y se presenta cuando se respira aire a
grandes alturas
Etiologa
1.
Disfuncin de la va area
Asma
Enfisema/bronquitis crnica
Tumor o masa endobronquial
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Epiglotitis
Traqueitis bacteriana
2.
Disfuncin del Sistema
Nervioso Central
Frmacos sedativos
Sobredosis por txicos
Hipotermia postoperatoria
Accidente vascular en tronco cerebral
Traumatismo craneoenceflico
Hemorragia intracraneal
163
3.
Disfuncin vascular pulmonar
Embolismo pulmonar agudo

Malformacin arteriovenosa o shunt intracardiaco
Otros embolismos
4.
Disfuncin muscular
Agentes paralizantes
Aminoglucsidos
Esteroides
Botulismo
Miopata
Miositis
Hipofosfatemia
Miastenia grave
Hipotiroidismo
Sndrome de Guillain Barre
Polineuropata del paciente critico
Disfuncin postoperatoria del nervio frnico
Dolor postoperatorio
Lesin de mdula espinal
CLASIFICACIN
Existen clsicamente tres mtodos para clasificar la insuficiencia respiratoria aguda; segn el motivo
clnico, el tiempo de presentacin y el mecanismo fisiopatolgico que lo produce
164
a) Segn el motivo clnico:

Hipoxemico (Tipo1 )
Hipercapnica (Tipo2 )
Combinado
Presin arterial de Oxgeno Presin arterial de Dioxido de Frecuentemente coexisten ambos

< 60 mmHg.
carbono > 45 mmHg
tipos de anormalidades del
intercambio gaseoso.
b) Segn el tiempo de presentacin:
Falla respiratoria aguda
Falla respiratoria crnica
Falla respiratoria crnica

agudizada
Un evento repentino y
catastrfico conduce a una
insuficiencia respiratoria potencialmente mortal.
El empeoramiento gradual
de la funcin respiratoria
conduce al deterioro progresivo del intercambio de
gases.
Deterioro agudo en un paciente con

insuficiencia respiratoria crnica. Por
lo general debido a una infeccin
superpuesta sobre la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.
c) Segn el dao fisiopatolgico en la funcin respiratoria.

Tipo I
(Hipoxemica)
Tipo II (Hipoventilacin)
Tipo III
(Perioperatoria)
A menudo secundaria a edema

pulmonar
posterior y shunt
intrapulmonar.
Secundaria a hipoven- Secundaria a atetilacin alveolar, lo que lectasia pulmonar.

resulta en la incapacidad
para eliminar eficazmente
el dixido de carbono
INCIDENCIA
En el pas no se tienen registros de la incidencia
165
Tipo IV (Shock)
Secundaria a la hipoperfusin de los msculos

respiratorios en pa-cientes
con shock.
Pulso paradojal, cianosis, sudoracin profusa, hipotensin y bradicardia en fases avanzadas (hipoxemia)
- LABORATORIOS
- Hemograma
- Glucemia
- Perfil renal
- Perfil heptico
- Coagulograma y Plaquetas
- Electrlitos
- GABINETE
- TC de trax simple
- Fibrobroncoscopia
166
- DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Sndrome de hiperventilacin crnica
- Acidosis metablica severa
- Anemia severa
- Trastornos psiquitricos
- Shock de cualquier origen
- Fiebre
- Otros
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area: oxigenoterapia invasiva o no invasiva
o B: Respiracin
- Profilaxis de lceras de estrs
- Profilaxis de trombosis venosa profunda
- Tratamiento depender de la causa desencadenante
- Valoracin y conducta por otras especialidades
- Evaluacin y tratamiento del compromiso circulatorio
- Sedoanalgesia si estuviera indicado
- COMPLICACIONES
- Del procedimiento de intubacin
- De la asistencia ventilatoria mecnica (barotrauma, neumotrax, neumomediastino, enfisema
subcutneo, otros)
- Sistmicas (hemorragia digestiva, tromboembolismo pulmonar, sepsis, otros)
- Cardiovasculares
- Infecciones asociadas a servicios de salud
- Disfuncin orgnica mltiple
- Muerte
167
NEUMOTRAX A TENSION
CIE 10 J 93 (Neumotrax)
S 27.0 (Neumotrax traumtico)
DEFINICION
Es un colapso completo del pulmn que ocurre cuando entra aire al espacio plemural pero no sale.
sta es unacondicin potencialmente mortal que puede conducir a la presencia de niveles de oxgeno
bajos, shock y la muerte
- Trauma (Puncin del pulmn por el extremo afilado de la costilla, lesin penetrante de la pared
torcica con lesin de bronquio)
- Secundario a colocacin de catter venoso central
- Ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin
- Ruptura de bulas enfisematosas con escape de aire persistente
ETIOLOGIA
- TRAUMTICO
o Procedimientos invasivos intratorcicos
- ESPONTNEO
o Neumotrax espontneo primario
o Neumotrax espontneo
INCIDENCIA
La incidencia real de neumotrax a tensin en nuestro medio es desconocida, sin embargo estadsticas
internacionales estiman que la incidencia del neumotrax espontneo es de 7,4/100.000/ao en
hombres y de 1,2/100.000/ao en mujeres
El neumotrax espontneo primario se presenta habitualmente en hombres (6:1) jvenes
(1624 aos) con hbito astnico e historia de tabaquismo. No existe relacin directa con el ejercicio
(<10%)
CLASIFICACION
- Procedimientos invasivos intratorcicos
- Traumtico
- Espontneo
168
PATOGENIA
El neumotrax a tensin se explica por un mecanismo de vlvula unidireccional que permite la entrada
del aire al espacio pleural durante la inspiracin y atrapamiento del mismo en la expiracin, resultando
as una acumulacin progresiva y continua del aire en el espacio pleural que puede ser letal si no es
tratado oportunamente
MANIFESTACIONES CLINICAS/CRITERIOS CLINICOS
- Dolor torcico
- Dificultad respiratoria
- Disnea
- Ansiedad
- Taquipnea
- Taquicardia
- Timpanismo
- Letargo, prdida de la conciencia
- Hipotensin
- Distencin de las venas yugulares (signo de kussmaul)
- Cianosis
- Desviacin de la trquea
- Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
Exploracin fsica
- INSPECCION: Disminucin del movimiento del hemitrax afectado
- AUSCULTACION: Abolicin del murmullo vesicular
- PERCUSION: Timpanismo
- PALPACON: Disminucin de las vibraciones vocales
- LABORATORIOS
- Hemograma completo
- GABINETE
- Radiografa de trax:
o Hiperclaridad sin trama vascular en zona afectada
o Desplazamiento mediastinal contralateral
o Abatimiento del hemidiafrgma
o Aumento de la trama vascular contralateral y de los espacios intercostales
169
DIAGNSTICO
- Clnico:
o Antecedentes
o Manifestaciones clnicas
- Gabinete
- Bulla gigante
- Hernia diafragmtica
- Quiste broncognico
- Enfisema lobar congnito
- Pericarditis
- Cardiopata isqumica
- Diseccin artica
- Embolismo pulmonar
- Otras patologas pleurales
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
A: Va Area
B: Respiracin
C: Circulacin: Soluciones cristaloides
MEDIDAS ESPECFICAS
- REEXPANSION PULMONAR
170
TECNICA DE REEXPANCION PULMONAR CON BRNULA N 14

PASO 1
Asepsia y antisepsia del sitio PASO 5

de insercin de la brnula
Se retira la aguja gua
PASO 2
Se empua la aguja con la PASO 6

mano dominante
Se fija el catter a la piel
PASO 3
Se inserta perpendicular a la PASO 7

piel justo por encima del borde
superior de la 3.acostilla (esto
evita la lesin del paquete
neurovascular)
Se conecta a un sistema de
aspiracin (o se aspira con
jeringa de 50ml)
PASO 4
Se progresa la brnula hasta or PASO 8

la salida de aire y se introduce
el drenaje
Debe instalarse
pleurostomia
COMPLICACIONES
- Insuficienciarespiratoriaaguda
- Neumomediastino
- Shock
- Paro cardiaco
- Muerte
171
tubo
de
CRISIS ASMTICA
CIE 10 J 45
DEFINICIN
Crisis asmtica. Se llama crisis de asma a un aumento de los sntomas rpidamente creciente
(minutos, horas o das), con una disminucin importante del flujo areo.
Asma aguda severa. Tambin llamada asma sbita asfixiante, se refiere a grados extremos de
gravedad de la crisis de asma, la cual se desarrolla en minutos u horas (3-6 horas) en funcin de su
FEV1, capacidad para hablar, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y la concentracin de CO2.
Estatus asmtico. Ataque agudo de asma en el cual el grado de obstruccin bronquial es severo
desde el comienzo o empeora progresivamente y no mejora a los 60 minutos de iniciar el tratamiento
mdico habitual e intensivo.
Asma casi fatal. Los trminos asma fatal o casi fatal, se refieren a la presentacin de la crisis asmtica
que pone en peligro la vida, caracterizada por la aparicin de diversos eventos tales como paro
cardiorrespiratorio, intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
- Diagnstico previo de asma
- Atopia familiar
- Antecedentes laborales
- Estacin climtica del ao
- Otros
FACTORES DESENCADENANTES
- Infecciones vricas
- Alrgenos
- Humo del tabaco
- Ejercicio
- Sustancias qumicas
- Cuerpo extrao
- Suspensin del tratamiento por el paciente
- Otros
CLASIFICACIN
- Segn la rapidez de instauracin de las crisis, existen dos tipos:
o Las de instauracin lenta (normalmente en das o semanas)
172
o Las de instauracin rpida (en menos de tres horas), que deben identificarse por
tener causas, patogenia y pronstico diferentes
Segn la severidad
Variable
Leve
Moderado
Grave
Riesgo vital
Sntomas
Tos broncoespasmo
disnea a
moderados
esfuerzos
Tos broncoespasmo
disnea de
moderados
esfuerzos
Broncoespasmo
disnea de reposo
habla entre
cortado
Cianosis
Consciencia
Ansioso
Puede estar
agitado
Agitado
Confusin
coma
Uso de
msculos
accesorios
No
Puede aparecer
Siempre
Movimiento
paradjico del
trax
Frecuencia
respiratoria
Leve aumento
Aumento
Mayor 25r/min
Respiracin
rpida y
superficial
Auscultacin
pulmonar
Sibilancias
moderadas
Sibilancias
abundantes
Sibilancias
abundantes
Silencio (trax
silente)
Uso de
medicacin de
rescate
Si pero con
respuesta
Si pero con respuesta Excesiva sin

respuesta
Excesiva sin
respuesta
Funcin
>70%
pulmonar (FEM)
50-70%
35-50%
No
determinable
SO2 con FiO2 >90%

21%
92-95%
<92%
<90%
PaO2 mmHg
>80%
>60%
<60
<60
PaCO2 mmHg
<40
Normalizacin
>60%
>60%
INCIDENCIA
No contamos con datos estadsticos en nuestro medio
A nivel mundial el asma es un problema de salud de gran importancia
En algunos pases, como Nueva Zelanda, su prevalencia llega a superar el 25%. En Mxico alrededor
del 8% de los nios presentan este padecimiento
173
PATOGENIA
Para la agudizacin grave del asma intervienen cuatro situaciones principales:
-
Inflamacin: Es agudo y heterogneo presenta una mezcla de eosinfilos, neutrfilos, linfocitos

T, macrfagos y citoquinas
Hiperreactividad bronquial: Es la caracterstica principal de la crisis asmtica se presenta con

obstruccin reversible al flujo areo, debida a la contraccin excesiva del msculo liso bronquial
y al engrosamiento de la pared por la inflamacin
Alteracin ventilacin/perfusin: La obstruccin de la va area es difusa pero con distribucin

irregular, por lo que hay unidades funcionales con diferentes grados de limitacin al vaciamiento
alveolar
Alteracin hemodinmica: Las consecuencias hemodinmicas de la agudizacin asmtica

derivan de la hiperinflacin dinmica, del aumento de la actividad de los msculos respiratorios,
de las oscilaciones extremas, de la presin intratorcica, de los efectos secundarios del tratamiento broncodilatador
- Disnea
- Tos
- Sibilancias
- Tiraje supraesternal e intercostal
- Opresin torcica de predominio nocturno o de madrugada
- Cianosis
- Diaforesis
- Ansiedad
- Taquicardia
- Ausencia de murmullo vescicular en caso de broncoespasmo severo
- Pulso paradojal
- Movimiento paradojal del trax
- Otros
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
- LABORATORIO
- Hemograma
- Glucemia
- Funcin renal
- Cultivo y antibiograma (en caso de asociarse infeccin pulmonar)
- Electrolitos
174
- GABINETE
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabiente
- EPOC
- Insuficiencia Cardiaca Congestiva
- Causas de obstruccin larngea traqueal o bronquial
- Tromboembolismo pulmonar
- Sndrome de Hiperventilacin
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Antibiticos (en caso de asociarse cuadro infeccioso)
MEDIDAS ESPECFICAS
- Broncodilatadores: Beta 2 agonistas (Salbutamol 4 - 8 puff, cada 10-15 minutos que es el
tratamiento de eleccin)
- Bromuro de Ipratropio 4-8 puff cada 10-15 minutos
- Corticoides: Hidrocortisona 100mg iv. cada 6 horas
- Epinefrina o Terbutalina (ante la no respuesta del salbutamol o terapia inhalatoria)
- Modificadores de los leucotrienos
- Sulfato de magnesio en pacientes con obstruccin muy grave (FEV menor de 20%) por va iv
en dosis nica de 2 gr diluidos en 100 ml de SG 5% en 20 minutos
COMPLICACIONES
- Insuficiencia respiratoria
- Paro cardiorespiratorio
- Muerte
175
ANEXO
FLUJOGRAMA DE LA ATENCIN DE LA CRISIS ASMTICA
Ingreso a UCI
176
SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)

NIVEL DE RESOLUCIN: 3 nivel
CIE 10 J 80
DEFINICIN
No se tiene una definicin establecida para esta patologa, sin embargo en la ltima definicin de Berln
de acuerdo a consenso se la resume en el presente cuadro:
NUEVA DEFINICIN DE BERLIN DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO
CRITERIO
LEVE
MODERADO
GRAVE
Tiempo de inicio
Inicio dentro de 1 semana de conocida la injuria clnica o nuevo o deterioro de

los sntomas respiratorios
Imagen torcica
Opacidades bilaterales - no explicable por derrame, atelectasia pulmonar lobar

o pulmonar, o ndulos
Origen del
edema
Falla respiratoria no explicable completamente por una insuficiencia cardaca o

la sobrecarga de lquidos
Necesita evaluacin objetiva (ej. Ecocardiograma) para excluir edema
hidrosttico si no hay factor de riesgo presente
Hipoxemia
PaO2/FIO2 ratio
200-300, con PEEP/

CPAP 5
200 - >100, con PEEP

5
100, con PEEP 5
Radiografa de trax axial computarizada

CPAP, continuous positive airway presure; FIO2, fraccin inspirada de oxigeno, PaO2, presin arterial de oxigeno; PEEP,
positive end-expiratory pressure
Valores a nivel del mar
Est en relacin al tiempo de inicio la imagen radiolgica del pulmn, origen del edema, relacin de la
presin arterial de oxgeno, la fraccin inspirada y la presencia de oxgeno.
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGA
- Sepsis
- Pancreatitis aguda grave
- Politransfusin (> 10 o ms Unidades de sangre o glbulos/24 hrs)
- Broncoaspiracin
- Embolia Grasa
- Uremia
- Politraumatizado grave
- Traumatismo torcico con contusin pulmonar
- Fracturas mltiples
- Quemaduras extensas
177
-
-
-
-
-
-
Inhalacin de gases txicos

Ciruga cardiaca - Circulacin extracorprea
Trasplantes
Ahogamiento
Agentes citotxicos como bleomicina, busulfn o tratamiento radiante
Otros
INCIDENCIA
Los datos existentes son escasos. En Espaa los ms fidedignos son los de la Comunidad Insular
Canaria. Se estima una incidencia de 1,5 casos por 100.000 habitantes. Se piensa que la incidencia ha
disminuido por la mejor y ms rpida deteccin clnica del sndrome.
PATOGENIA
I. Mecanismo directo: El alveolo es la estructura daada de forma primaria, esto conduce a la
activacin de polimorfonucleares y macrfagos, seguidos de inflamacin intrapulmonar.
II. Mecanismo indirecto: La estructura de la membrana alveolo-capilar primariamente daada es la
clula endotelial vascular, con aumento de la permeabilidad, edema, congestin vascular e intersticial
y relativa indemnidad del espacio intra-alveolar.
Historia: historia reciente de broncoaspiracin, neumona, trauma, ciruga abdominal, transfusiones.
Examen clnico: fiebre o hipotermia, datos de infeccin o trauma, taquipnea y uso de msculos
accesorios de la respiracin, crepitaciones y frote pleural bilateral, y otros en dependencia de la
patologa de base.
- Laboratorio
- Hemograma
- Gabinete
- Radiografa PA trax
- Ecocardiografia (si disponible)
- TC trax (si disponible)
DIAGNSTICO
- Clnica: de acuerdo a patologa de base
- Laboratorio
o Gasometra arterial: gradiente alveolo arterial de oxgeno elevado, hipoxemia grave y alcalosis
respiratoria
o Hemograma: leucocitosis con desvo a la izquierda si es de etiologa infecciosa
178
- Gabinete
o Radiografa PA trax: infiltrados alveolares bilaterales difusos
o Ecocardiografia que evala y determina la contractibilidad cardaca y descarta el cor pulmonale
o TC trax: muestra anormalidades moteadas
- Hemorragia alveolar difusa
- Neumona interstitial aguda (sindrome de Hamman Rich)
- Neumona eosinoflica idioptica aguda
- Derrame pulmonar bilateral
- Otros
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o Manejo de va area
o Estabilizacin hemodinmica
o Tratar la patologa de base
o Antibiticos
o Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia
o Intubacin, conexin a ventilacin mecnica y sedacin
o En caso de requerir bloqueo neuromuscular para disminuir las presiones en va area
y mejorar la oxigenacin se debe minimizar para prevenir la debilidad neuromuscular
prolongada
o Ventilacin mecnica por volumen corriente bajo y PEEP.Vt 6ml/kg PEEP >10 cmH2O,
PIP <30cmH2O
o Ventilacin mecnica con control de presin asegurando el volumn, manipulando
tiempo inspiratorio y flujo
o Soporte hemodinmico
o Manejo conservador de lquidos manteniendo la euvolemia o balance negativo
o Corticoides en dosis de estrs
o Profilaxis de trombosis venosa profunda
o Dieta enteral
COMPLICACIONES
- Insuficiencia respiratoria severa
- Coma
- Muerte
179
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
CIE 10 I 260
DEFINICIN
Sndrome que se origina como complicacin a partir de la formacin de un trombo en el sistema venoso
profundo de miembros inferiores, el cual emboliza a travs del corazn derecho hasta alojarse en la
circulacin arterial pulmonar, asociada a inestabilidad hemodinmica
- Trombosis venosa profunda
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Enfermedad pulmonar crnica
- Cirugia traumtologica
- Cirugia general mayor
- Lesin medular
- Caterter venoso central
- Terapia hormonal (anticonceptivos orales)
- Tumores malignos
- Trombofilia
- Inmovilidad por largos periodos (Reposo en cama)
- Edad avanzada
- Obesidad
- Quemaduras
- Embarazo y puerperio
- Varices
- Causas hereditarias y otros
CLASIFICACIN
A. Masiva: Obstruccin >50%.
B. No masiva: Obstruccin <30%.
C. Submasiva: con signos ecocardiograficos de hipocinesia de ventrculo derecho.
INCIDENCIA
Se presenta entre 48 casos y 23 casos de personas por cada 100,000 para Trombosis Venosas
Profunda y Tromboembolia Pulmonar respectivamente
ETIOPATOGENIA
La consecuencia principal es generalmente hemodinmica, llegando inclusive a muerte sbita por falla
del ventrculo derecho, adems se asocia lesin del endotelio, estasis e hipercoagulabilidad
180

- TEP masiva, submasiva o mayor
o Sntomas: disnea sbita, sostenida asociada a dolor en cara anterior de trax sugestivo
de isquemia coronaria, sncope, choque, paro cardiorrespiratorio
o Signos: aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia sostenida > 100/
minuto, tercer ruido derecho, 2 ruido pulmonar aumentado de intensidad, hipotensin
sistlica (< 100 mmHg), hipotermia, diaforesis, disminucin en la amplitud del pulso,
cianosis, ingurgitacin yugular
-
TEP menor
o Sntomas: disnea y/o taquicardia transitoria, dolor pleural/torcico, palpitaciones,
taquipnea transitoria, tos, esputo hemoptoico, sibilancias
o Signos: frote pleural, cianosis, fiebre
- Laboratorio
o Hemograma
o Grupo sanguneo y factor Rh
o Glucemia
o Creatinina
o Tiempo de coagulacin y sangra
o Gases en sangre
o Dmero D
-
Gabinete:
o Angio tomografa pulmonar (si disponible)
o Rayos X de trax
o Electrocardiografia
o Ecocardiografa
o Ecodoppler
o Gammagrafa Ventilacin - Perfusin (si corresponde)
o Gammagrafa de Perfusin (si corresponde)
o Resonancia Magntica Nuclear (si corresponde)
DIAGNSTICO
- Clnico
- Gabinete
181
Score de Wells
Marcador
Puntos
Sntomas o signos de trombosis venosa profunda
Diagnstico alternativo, menos probable
Frecuencia cardaca mayor a 100
1.5
Ciruga o inmovilizacin en las 4 semanas previas
1.5
Episodio de embolia pulmonar o trombosis venosa profunda previa
1.5
Hemoptisis
Cncer
Puntos
Probabilidad TEP
Conducta
<2
Baja (15%)
Dmero D para descartar TEP
2-6
Moderada (30%)
Angiotomografia para confirmar
>6
Alta (60%)
Tratamiento
Estrategia de diagnstico:
Integracin clnica:
1. FACTORES DE RIESGO (MXIMO 20 PUNTOS)
Marcador
Puntos
TEP o TVP previa
20
Ciruga ortopdica
Ciruga de neoplasia abdominal
Neoplasia
Hipercoagulabilidad primaria
Inmovilizacin
Puerperio
Insuficiencia cardiaca
2. SNTOMAS Y SIGNOS (MXIMO 20 PUNTOS)

Marcador
Puntos
Disnea sin etiologa clara
15
Dolor torcico
Taquipnea
Taquicardia
182
3. GASOMETRA ARTERIAL
Marcador
Puntos
Hipoxemia no justificada (<60)
20
4. ELECTROCARDIOGRAMA (MXIMO 10 PUNTOS)

Marcador
Puntos
Exclusin de otra patologa
Cambios transitorios
SI/QIII/TIII
Anomalas en ST u onda T
Bloqueo de rama derecha
5. RADIOGRAFA DE TRAX (MXIMO 15 PUNTOS)

Marcador
Puntos

Derrame pleural
Infiltrados parenquimatosos
Atelectasias
Cuando se llega a 50 o ms puntos es altamente indicativo de TEP

- TEP masiva o submasiva
o SCA con o sin elevacin del ST y necrosis miocrdica.
o SCA con desnivel negativo o trastornos inespecficos del ST sin necrosis miocrdica.
o Choque cardiognico.
o Sndrome artico agudo (dilatacin aneurismtica, lcera penetrante o no, hematoma
mural comunicante o no, diseccin artica)
o Taponamiento cardaco.
o Estado asmtico.
o Neumotrax hipertensivo.
o Hipertensin arterial pulmonar primaria o secundaria grave.
o Edema agudo de pulmn
o Insuficiencia cardiaca
o Cor pulmonale descompensado.
183
TEP menor
o Insuficiencia respiratoria
o Neumotrax no hipertensivo
o Pericarditis
o Osteocondritis
o Dolor muscular
o Ansiedad
o Fractura costal
o Cncer intratorcico
TRATAMIENTO
- Medidas generales
o Evaluacin Inicial
A: Va Area y Estabilizacin de la Columna Cervical
B: Respiracin
C: Circulacin
o Monitorizacin multiparamtrico
o Administracin de cristaloides y vasoactivos (si requiere)
o Reposo absoluto
o Va venosa permeable
-
Medidas especficas
o HEPARINA NO FRACCIONADA EN EL TEP
- Por va intravenosa (IV), para llevar el PTT a 1.5 y 2.0 veces el control, o un valor
absoluto 70 y 75 segundos.
- Esquema basado en el peso del paciente: 80 UI/Kg como bolo inicial y una infusin
ajustable de 18 UI/kg/hora.
o HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR EN EL TRATAMIENTO DEL TEP
- Enoxaparina (1 mg/Kg cada 12 horas)
DURACIN DE LA ANTICOAGULACIN EN EL TEP

La anticoagulacin con warfarina comienza al primer o segundo da de tratamiento con heparina, dosis
5 mg hasta lograr INR de 2 a3, mantener la heparina hasta que el INR est en rango por dos das
seguidos, (de por vida con controles peridicos de INR)
-
TROMBOLISIS evaluar contraindicaciones para la misma. TROMBOLISIS EN
PACIENTES CON TEP HEMODINMICAMENTE ESTABLES (No disminuye la
mortalidad)
-
TROMBOLISIS EN TEP MASIVO CON INESTABILIDAD HEMODINMICA.(alta
mortalidad)
-
Estreptoquinasa es benfica en TEP masivo y compromiso hemodinmico mayor
Estreptoquinasa: Bolo inicial de 250.000 UI en 30 minutos con infusin de 100.000 UI
/ hora por 24 horas.(si disponible)
184
FILTROS DE VENA CAVA: Los filtros no previenen todos los TEP y el 8% de los
pacientes desarrollan trombosis en el filtro, se requiere anticoagular a los pacientes en
quienes se aplicara el filtro. (si disponible)
COMPLICACIONES
- Hemorragias
- Shock cardiognico
- Fallecimiento
PROFILAXIS
Medidas profilaxis de trombosis venosa profunda
- Vendaje elstico intermitente o medias elsticas
- Ambulacin precoz
- Heparina sdica no fraccionada 5000UI/SC/12h.inicio antes de ciruga
- Enoxaparina 40mg/SC/12h.inicio antes de ciruga
185
III
CAPTULO
GASTROENTEROLOGA
FALLA HEPTICA AGUDA

CIE 10 K 72 (falla heptica no clasificada en otra parte)
DEFINICIN
Aparicin, en menos de 8 semanas, de signos de insuficiencia hepatocelular grave expresada por
una notable disminucin de la protrombina, INR > 1,5 y por la presencia de signos de encefalopata
heptica.
FACTORES PREDISPONENETES
- Hepatitis viral
- Frmacos
- Sepsis
- Embarazo
- Colagenopatias
- Otros
CLASIFICACIN
No Aplica
INCIDENCIA
Variable de acuerdo a la etiologa, en el pas no se cuentan con estadsticas fiables, estadsticas
internacionales muestran al acetaminofeno como la causa ms frecuente en aproximadamente 45 %
de los casos, hepatitis B en 7 %, seguida de otras causas como hepatitis D, A, autoinmune, shock.
Una causa importante es la idiosincrtica medicamentosa en 13 % y causa indeterminada en 14 %.
PATOGENIA
Las bases fisiopatolgicas de la descompensacin heptica no son del todo entendidas, pero es
precipitada por reaccin inflamatoria sistmica, al ser multifactorial. Los factores precipitantes pueden
ser de dos tipos: a) aquellas causadas por compromiso directo en el hgado como en la isquemia,
toxicidad o infeccin viral y b) aquellos causados por afectacin heptica debida a procesos inflamatorios
sistmicos como en los casos de sepsis o sangrado de tubo digestivo que van a llevar a toda la reaccin
heptica que se traduce por una cadena de manifestaciones clnicas.
En los casos de falla heptica fulminante la progresin de la sintomatologa es rpida y mortal.
ETIOLOGA
Hepatitis aguda vrica
- Virus de la hepatitis A
- Virus de la hepatitis B (primoinfeccin, reactivacin)
188
-
-
-
-
-
Virus de la hepatitis C
Virus de la hepatitis D (coinfeccin, superinfeccin)
Virus de la hepatitis E
Virus de la hepatitis G
Virus no hepatotropos: herpes simple I y II, varicela-zoster, citomegalovirus, Epstein-Barr,
herpesvirus tipo 6, parvovirus, adenovirus, fiebre hemorrgica, Coxsackie B, otros
Frmacos
- Paracetamol (sobredosis, dosis teraputicas en casos especiales)
- Antibiticos: isoniazida, pirazinamida, tetraciclinas
- Halothane y derivados
- Antidepresivos: IMAO, derivados imidazopiridnicos
- Anti-inflamatorios no esteroideos
- Antitiroideos
- Otros: hidantonas, cido valproico, alfa-metildopa, ketoconazol, anfetaminas, disulfiram, sulfonamidas
- Plantas supuestamente medicinales: germander (Teucrium chamaedrys), kava (Piper
methysticum), Ma huang (Ephedra sinica), mezclas de plantas usadas en la medicina tradicional
china
- Drogas ilegales: cocana, xtasis (3,4-metilendioximetanfetamina)
Txicos
- Setas del grupo Amanita, Lepiota y Galerina que contienen anatoxinas
- Disolventes industriales: hidrocarburos clorados (tetracloruro de carbono, tricloroetileno),
fsforo blanco
Patologa vascular
- Hepatitis isqumica: hgado de shock, insuficiencia cardaca
- Ligadura de la arteria heptica (en presencia de trombosis portal)
- Sndrome de Budd-Chiari agudo
- Enfermedad veno-oclusiva
- Hipertermia (golpe de calor)
Otras
-
-
-
-
-
-
-
Embarazo: esteatosis masiva, eclampsia, sndrome HELLP

Infiltracin tumoral masiva (leucemias, linfmas)
Enfermedad de Wilson
Sndrome de Reye
Hepatitis autoinmune
Grandes quemados
Sepsis
189
CLASIFICACION
Existen dos clasificaciones aceptadas
- Fulminante: Menor a 2 semanas
- Subfulminate: Desarrollo entre 2 a 8 semanas
- Hiperaguda: 24 horas a 7 das
- Aguda: 8 a 28 das
- Subaguda: 29 a 72 das
- Tarda: Mayor a 2 meses y menor a 6 entre la ictericia y la encefalopata heptica
- Sntomas generales: nuseas, vmitos, halitosis
- Ictericia (depende de la causa y la severidad de la ictericia ir proporcionalmente con la severidad
del cuadro heptico si esta se instala en menos de 48 horas)
- Dolor hipocondrio derecho (sumado a fiebre en procesos vricos y colestsicos, sin dolor en
pacientes spticos, a veces extrapolados solo mediante manipulacin de la zona)
- Hepatomegalia e ingurgitacin yugular
- Edema de extremidades, zonas declive y ascitis
- Sangramiento fcil, equimosis en zonas de presin y sangrado en sitios de puncin
- Fiebre (presente en causas vricas e infecciosas en general)
- Encefalopata heptica
- Laboratorio
Hemograma completo
Grupo Sanguneo y Factor Rh
Perfil de coagulacin + INR (coagulograma)
Perfil renal
Perfil heptico
Proteinograma
Glucemia en horario (c/4 6 horas)
Gases en sangre
Hemocultivo, urocultivo y cultivo de lquido asctico
LDH, serologa vrica y dosificacin de sustancias (drogas, frmacos, etc)
- Gabinete
Radiografa de trax
TC de encfalo sin contraste
Ecografa heptica y de vas biliares
- Estudios opcionales
TC abdominal constrastada (deteccin y caracterizacin de tumores, complementacin de
exploracin abdominal, otros)
190
Doppler color: heptico y esplnico

Marcacin ecogrfica de sitios de puncin (peritoneal y pleural)
DIAGNSTICO
Clnico:
- Antecedentes
Historia de hipotensin sintomtica, falla cardiaca biventricular y nueva medicacin asociada a lesin heptica.
Sntomas concordantes con dolor abdominal en cuadrante superior derecho, que pueden
sugerir inclusive oclusin mecnica biliar.
Se debe investigar medicacin alternativa: no prescripta por el mdico o medicina natural.
- Examen fsico:
Hallazgos compatibles con hepatopata incluidos ictericia, hepatomegalia, ingurgitacin yugular, edema y ascitis en casos severos, otros
Laboratorio y estudios auxiliares
- Elevacin de las aminotransferasas sricas tienden a elevarse 10 a 40 veces sobre el lmite
superior. La fosfatasa alcalina y las bilirrubinas pueden elevarse a medida que descienden los
valores de aminotransferasas.
- Hiperbilirrubinemia indirecta en los casos de hemlisis o a disminucin del aclaramiento
heptico por disminucin de la conjugacin o ambas cosas.
- Hiperbilirrubinemia mixta (directa indirecta) o directa en casos de alteraciones en la excrecin u obstruccin.
Gabinete:
Ecografa (con estudios doppler) del hipocondrio derecho brindan informacin estructural
del hgado, descarta con alta sensibilidad presencia de lesiones ocupativas, mide las vas
biliares intra y extrahepticas, adems de los vasos arteriales porta, intra y extraheptica.
La medicin de las presiones transyugulares e intrahepticas y el estudio del ventrculo
derecho pueden diferenciar una ascitis por congestin crnicamente instalada frente a una
ascitis aguda.
Entre las posibles etiologas
TRATAMIENTO
o Monitorizacin multiparamtrica
Signos vitales
Presin intracerebral (si procede)
Presin intrabdominal
o Admisin en UTI
191
- MEDIDAS GENERALES
Cabecera a 30 45 grados
Reposo relativo
Profilaxis de infecciones meticulosa
Bioseguridad estndar y medidas de proteccin inversa
Evitar sobrestimulacin (succin agresiva etc.)
Aseo bucal con clorexhidina
Succin por boca, tubo orotraqueal y curacin de heridas si existen
SNG, Foley y venosa perifrica
Catter Venoso Central y monitoreo de PVC horario
Lnea arterial y monitoreo hemodinmico dinmico (si corresponde)
Lnea yugular y monitoreo de SO2 (si corresponde)
- MANEJO ESPECFICO
Monitorizacin de PIC/PPC si encefalopata grado 3 4 ( si se dispone)
Asistencia respiratoria mecnica
Aminas vasoactivas si hipotensin persistente:
Refractaria a volumen
Sobrecarga de volumen asociada a hipoperfusin tisular
Profilaxis de sangrado digestivo (IBP o H2)
Reposicin hidroelectroltica
Medidas de neuroproteccin y antiedema cerebral
Manitol
Solucin salina hipertnica
Antipirexia
Antibitico terapia si foco probable o fiebre >38C, considerar uso de antimicticos en forma profilctica
Glucosa parenteral 10 20% para prevenir hipoglucemia
Diurticos de ASA y ahorradores de potasio
Bicarbonato de sodio solo ante acidosis con pH < 7,1
Albmina 4 6 g por cada litro de lquido asctico evacuado por encima de 5 litros (prevenir edema de pulmn por redistribucin)
N acetil cistena (si corresponde)
Trasplante heptico (de acuerdo a disponibilidad)
COMPLICACIONES
Edema cerebral/hipertensin endocraneana
Insuficiencia renal
Infecciones bacterianas y fngicas
192
Hipoglucemia
Hemorragias
Alteraciones hidroelectrolticas y acido base
Alteraciones cardiocirculatorias y respiratorias
Alteraciones hemodinmicas
Muerte
Otras: Con menor frecuencia pancreatitis o anemia aplsica.
193
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

NIVEL DE RESOLUCIN: 2do y 3er Nivel.
CIE 10 I 85 (HDA varicosa)

K 92.2 (HDA no varicosa)
DEFINICIN
La Hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se origina desde el esfnter esofgico superior
hasta el ngulo de Treitz. Cuando el sangrado ocurre en cantidad suficiente para ser detectada
macroscpicamente se configura el cuadro de hemorragia digestiva aguda, la cual, por su magnitud o
persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente.
- Enfermedad gastrointestinal sintomtica
- Pacientes crticos (politraumatizados, quemados, etc.)
- Neoplasias
- Anticoagulacin
- Discrasias sanguneas
- Tratamiento con AINES
- Alcohol y tabaco
- Stress
CLASIFICACIN
Por su gravedad pueden ser:
- Leves
- Moderadas
- Graves
Desde el punto de vista endoscpica se utiliza la clasificacin de Forrest
- IA - Lesin que sangra activamente en chorro.
- IB - Lesin que sangra en napa activamente.
- IIA - Lesin que no sangra, con un vaso sanguneo visible.
- IIB - Lesin que no sangra, con un cogulo adherido.
- IIC - Lesin que no sangra, con una mancha pigmentada plana.
- III - Lesin con base limpia, sin sangrado.
INCIDENCIA
Se estima que del 1 al 2 % del total de las internaciones hospitalarias por cuadros agudos mdicos o
quirrgicos se deben a hemorragia digestiva.
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) tiene una incidencia aproximada de 50 a 150 cada 100.000 hab./
ao, presenta una mortalidad del 11%, y del 33% en los pacientes hospitalizados por otra razn.
194
Alrededor del 85% de las hemorragias proximales son causadas por enfermedad cido pptica y el
resto se debe en especial a ruptura de vrices esofgicas y al sndrome de Mallory-Weiss.
ETIOLOGA
- HDA no variceal: resultado del sangrado debido a lesiones de la mucosa digestiva no relacionada
a hipertensin portal y ruptura de las vrices que esta condiciona.
o Enfermedad lcero pptica
o Ulceras de estrs
o Enfermedad de Dieluafoy
o Enfermedad de Mallory Weiss
o Gastropata por frmacos (AINEs, glucocorticoides, otros)
o Neoplasias del tubo digestivos
o Traumticas y lesiones directas (cidos y custicos)
- HDA variceal: sangrado debido a la erosin o ruptura de vrices endoluminales debidas a
hipertensin portal.
PATOGENIA
Las principales causas de HDA son debidas a ulcera gastroduodenal y varices esofgica.
La etiopatogenia de la lcera gastroduodenal es multifactorial y se produce por el desbalance entre
factores agresivos que daan la mucosa y factores defensivos que la protegen: Los factores defensivos
son Mucus: Bicarbonato secretado por las clulas caliciformes, Capa de fosfolpidos, Angiognesis:
Prostaglandinas (PG): las PGE2 y PGI2 y factores de crecimiento: como EGF (factor de crecimiento
epidrmico) y TGF- (factor de crecimiento tumoral)
Los factores agresivos son: Pepsina, cido Clorhdrico (HCl), Infeccin por Helicobacter Pylori (Hp), la
prdida del equilibrio entre estos factores asociados a factores de riesgo llevaran al sangrado que es
drenado a la luz del intestino.
En el caso de la hipertensin portal, el incremento de la presin portal por encima de la presin de
la vena cava inferior y puede ser: intraheptica (cirrosis), supraheptica (Bud Chiari), extraheptica
(obstruccin de la vena porta) y manifiesta por circulacin colateral, esplenomegalia, ascitis y varices
esofgicas que son las que sangraran.
Palidez, diaforesis
Dolor abdominal
Taquicardia con o sin hipotensin
Hematemesis: Vmito con sangre roja rutilante o sangre digerida retentiva en pozo de caf
Melena: Heces negras, semilquidas, adherentes y destacablemente ftidas (alquitranadas),
con halo rojo vinoso
Hematoquezia: Sangre roja rutilante en abundante cantidad procedente de va alta y
propulsada hasta ser evacuada por el recto
195
- LABORATORIO
o Hemograma
o Grupo Sanguineo y Factor Rh
o Pruebas de funcin renal
o Pruebas de funcin heptica
o Electrolitos
o Coagulograma
o Glucemia
o Gases arteriales
- GABINETE
o Endoscopia Digestiva Alta
- ANATOMIA PATOLOGICA
o Biopsia (si corresponde)
DIAGNSTICO
o Clnico: Historia clnica y signo sintomatologa
o Laboratorial
o Gabinete: Endoscopa: clasificacin de Forrest y deteccin de varices esofgicas
o Score de Riesgo Rockall de resangrado y muerte
- Hemoptisis
- Hemorragia Digestiva Baja
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
Establecer dos catteres IV de gran calibre o CVC multilumen
Toma de muestras y pruebas cruzadas
Insertar SNG y aspirar (si corresponda)
Expansin de volumen con soluciones cristaloides
Monitorizacin multiparamtrica
En sangrado severo transfusin de paquetes globulares. La tasa de transfusin se determina por la gravedad de la hipovolemia
Si sangrado activo con INR > 1.4 Plasma Fresco Congelado
Si sangrado activo con plaquetas < 50.000/mm3, concentrados plaquetarios.
Proteccin de la va, area, Intubacin Orotraqueal si hemorragia masiva o estado mental
alterado
Interconsulta con otras especialidades
196
Endoscopia digestiva alta teraputica realizada por gastroenterlogo capacitado
En pacientes con antecedentes de enfermedad heptica o historia previa de sangrado por
varices esofgicas se puede iniciar octreotido 25 a 100 g IV bolo ms infusin continua de
25 a 50 g/h. por 48 a 120 hrs. (Si corresponde)
Drogas supresoras de la secrecin cida: Omeprazol, pantoprazol, ranitidina
Se puede usar otro inhibidor de bomba de protones en dosis equivalentes
Indicada si tratamiento mdico y endoscpico fracasa
Si el sangrado y la inestabilidad persisten, el paciente ser sometido a ciruga de urgencia
COMPLICACIONES
o Disfuncin multiorgnica
o Injuria/falla renal aguda
o Insuficiencia respiratoria aguda
o Disfuncin cardiovascular
o Shock
o Perforacin/isquemia intestinal
o Insuficiencia heptica aguda severa
o Muerte (Si no es tratada oportunamente)
197
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

CIE 10 K 62.5 (HDB ano-rectales)

K 92.2 (HDB no varicosa)
DEFINICIN
Se denomina hemorragia digestiva baja a todo sangrado del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz.
La misma se considera masiva si conduce a la inestabilidad hemodinmica del paciente.
Las hemorragias digestivas bajas se producen generalmente en individuos maduros, con una edad
promedio de 60 aos, presentando una mortalidad global cercana al 20%. A pesar de los avances
tecnolgicos de los ltimos aos, an existen controversias con respecto a la metodologa de estudio
y al tratamiento de las hemorragias digestivas bajas.
CLASIFICACIN
Aguda: Hemorragia de menos de 3 das de duracin.
Moderada: Cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin
gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque pueda necesitar varios das antes de
restaurar la homeostasis.
Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica, nos indica su
gravedad y si corresponde generalmente con una prdida sangunea superior al 40% del
volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
Crnica: prdida de sangre contnua (varios das o semanas) o intermitente.
Oculta: corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas
macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de los
exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces.
INCIDENCIA
En la mayora de los casos, la HDB se auto limita y slo en un 10-15 % tiene carcter persistente
o recidivante. La incidencia anual de la HDB grave es de 20 a 30 casos/100.000 habitantes y su
mortalidad global inferior al 5%. Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la HDA y suele tener un curso
menos grave.
La colonoscopia es la modalidad principal de establecer un diagnstico, la estratificacin del riesgo y el
tratamiento de algunas de las causas ms comunes de sangrado del coln, incluyendo la hemorragia
diverticular, que es la etiologa en el 30% de los casos.
ETIOLOGA
- Originadas en el coln:
198
La divertculosis
Angiodisplasias
Colitis isqumica
Ectasias vasculares
Neoplasias
Enfermedad inflamatoria del colon
Ulcera rectal hemorrgica
Divertculo de Meckel
Colitis post radiacin
Hemorroides
Plipos
Fistula aorto entrica
- Originadas en intestino delgado:
Ectasia Vascular
Sangrado focal por tumor (Linfoma, adenocarcinoma)
Enfermedad de Crohn
Divertculo de Meckel
Vasculitis
Varices en intestino delgado
Infeccin
PATOGENIA
Variable, relacionada con etiologa multifactorial.
Hematoquezia: Heces entremezcladas con sangre roja
Rectorragia: sangre roja aislada por el ano
Melena: Heces de color negro, es rara como forma de presentacin de una HDB y si
ocurre indica que el origen est en intestino delgado o colon proximal
Manifestaciones que indiquen inestabilidad hemodinamica
- Laboratorial
o Hemograma completo
o Grupo Sanguneo y factor Rh
o Coagulograma
o Electrolitos
199
o Glucemia
- Gabinete
o Endoscopia digestiva baja
o Angiografia (si disponible)
o Estudio radiolgico contrastado
o Rayos X simple de abdomen de pie, si las condiciones del paciente lo permiten
o Tomografa abdominal y plvica
- Anatomo Patologico
o Biopsia (si corresponde)
DIAGNOSTICO
- Clnico:
Historia clnica y manifestaciones clnicas de acuerdo a patologa de base
Examn fsico incluye tacto rectal
- Laboratorial:
o De acuerdo a patologa de base
- Gabinete:
Estudio radiolgico baritado
Endoscopia: Colonoscopia, rectosigmodoscopia, cpsula endoscopa (de acuerdo a
disponibilidad). Constituyen el mtodo de eleccin diagnstica ya que permite la visin
directa, la toma de biopsias y teraputica
Angiografa: Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es
mayor a 0.5 ml/ min. Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especificidad cercana al
100 %. Es un mtodo sencillo que no requiere preparacin colnica previa
- De acuerdo a la etiologa
- Hemorragia digestiva alta
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
Establecer dos catteres IV de gran calibre o CVC multilumn
Toma de muestras y pruebas cruzadas
Insertar SNG y aspirar
Expansin de volumen con soluciones cristaloides
Monitorizacin multiparamtrica
En sangrado severo transfusin de paquetes globulares
Si sangrado activo con INR > 1.4 Plasma Fresco Congelado
Si sangrado activo con plaquetas < 50.000/mm3. Concentrado Plaquetario
200
Interconsulta con especialidades correspondientes

-
MEDIDAS ESPECFICAS
Endoscopia teraputica
o Colonoscopia Teraputica: Hemoclips, ligadura con bandas (si se dispone)
Centellografia (si se dispone)
Angiografa Mesentrica teraputica limitada a centros con capacidad resolutiva (si se
dispone)
Se suele recurrir a la colectomia total o subtotal de urgencia como procedimiento de rescate ante una
hemorragia digestiva baja masiva no localizada.
COMPLICACIONES
- Disfuncin multiorgnica:
o Disfuncin cardiovascular/shock
- Muerte (Si no es tratada oportunamente).
201
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

NIVEL DE ATENCIN: 2do y 3er nivel
CIE 10 K 55
DEFINICIN
Es el resultado de la insuficiente circulacin de sangre en el intestino como para satisfacer sus
requerimientos pudiendo ser esta parcial o total.
- Edad
- Eritrocitosis
- Dislipidemia
- Tabaquismo
- Arritmias
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Infarto agudo de miocardio reciente
- Arterioesclerosis
- Diabetes
- Enfermedades de vlvulas cardacas
- Pancreatitis
- Neoplasias
- Otros
CLASIFICACIN
- Isquemia mesentrica aguda que a su vez puede ser arterial o venosa
- Isquemia mesentrica crnica o llamada tambin como angina intestinal
- Colitis isqumica
202
INCIDENCIA
- No se cuentan con datos estadsticos en el pas
- Datos internacionales muestran:
o 3% de patologa gastrointestinal
o 1% de causa de abdomen agudo
o Mortalidad variable hasta 90% dependiendo extensin y comorbilidad
o Incidencia variable segn reportes
ETIOPATOGENIA
- Hiptesis de incremento de vasoconstriccin por angiotensina II y vasopresina liberada por
riones mal perfundidos.
- Vasoconstriccin esplcnica persistente.
- La obstruccin de la arteria mesentrica superior y del tronco celiaco es la ms frecuente siendo
tambin la frecuencia ms alta la asociada con cogulos o mbolos estos ltimos de corazn
- De ser un evento trombtico de la arteria mesentrica superior muchas veces se relaciona a
bajo flujo previo o exacerbacin del dao de la irrigacin previamente lesionada tales como
el estado de choque y en estos casos la lesin isqumica se ve amplificada por la mayor
produccin de metabolitos radicales libres y sustancias inflamatorias como tromboxanos y
prostaglandinas y factores de lesin tisular edema del sitio intestinal afectado y translocacin
bacteriana que amplifican an ms el dao.
- Inicialmente el intestino esta plido luego ciantico con prdida de la actividad intestinal
gangrena y necrosis, por otro lado el evento de reperfusion puede ser tan lesivo como o ms
que la lesin oclusiva inicial. Esto por la generacin de radicales libres y leucotrienos.
- Dolor abdominal desproporcionado al examen clnico
- Nuseas y Vmitos
- Distencin abdominal (ileo paraltico)
- Deposiciones hemorrgicas
- Taquipnea
- Taquicardia
- Descompensacin hemodinmica
- LABORATORIO
o Hemograma
o Amilasa
o Dimero D
o Lactato (si disponible)
o Gases en sangre
o Electrolitos
o Grupo Sanguneo y factor Rh
203
GABINETE
o Rx simple de abdomen de pie si el paciente est en condiciones
o Angio tomografa
o Angiografia
o Ecodoppler de abdomen
o Paracentesis diagnstica
o Resonancia Magntica Arteriografia (si est disponible)
DIAGNSTICO
- Clnico
o Alto ndice de sospecha por factores de riesgo
o Examen fsico y condicin clnica
- Laboratorio
o El laboratorio puede mostrar leucocitosis y hemoconcentracin con disfuncin heptica
y renal hiperamilasemia y acidosis metablica con brecha anionica aumentada e
incremento del lactato.
- Gabinete
o Las radiografas de abdomen sirven ms para descartar otras patologas que para
evidenciar la lesin isqumica aguda
o Las radiografas contrastadas estn contraindicadas
o La angio-tomografia intestinal (si est disponible) ubica el nivel de obstruccin
o Angiografa Intestinal ubica nivel de la obstruccin (si est disponible)
o Ecodoppler verifica el leo y establece la ausencia de flujo venoso o arterial
o Laparocentesis y examen cito qumico orientan el diagnstico
o La Resonancia Magntica arteriografa intestinal ubica nivel de obstruccin
Nota: Es necesario considerar la gravedad de la patologa, siendo prioritaria la resolucin
quirrgica para evitar mayor dao del mesenterio
- Pancreatitis
- Colitis hemorrgica
- Otras causas de abdomen agudo quirrgico
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o Interconsulta inmediata con ciruga
o Monitorizacin del paciente (si hay disponibilidad)
o Corregir la acidosis y desequilibrio hidroelectrolitico
o Considerar Anticoagulacin (si no estuviera contraindicada)
204
MEDIDAS ESPECFICAS
o Antibiticos de amplio espectro (segn cultivo y antibiograma)
o Nutricin Parenteral dependiendo del estado del paciente
o Laparotoma de urgencia para restaurar el flujo mesentrico lo ms antes posible
- COMPLICACIONES
o Disfuncin multiorgnica
o Injuria pulmnar
o Coagulopatas
o leo prolongado
o Compromiso del estado nutricional
o Muerte
205
PANCREATITIS AGUDA
CIE 10 K85
DEFINICIN
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, de inicio rpido, asociado a dolor
y alteraciones en la funcin exocrina, que puede comprometer por contigidad otros tejidos y rganos
vecinos e incluso desencadenar disfuncin de rganos y sistemas distantes.
Litiasis vesicular (coledocolitiasis)
Alcoholismo
Obstruccin ductal extrnseca o intrnseca
Medicamentos
Trauma abdominal
Otras Trigliceridemias
CLASIFICACIN (ATLANTA)
- Pancreatitis aguda leve: Se caracteriza por la ausencia de falla orgnica y de complicaciones
locales o sistmicas
- Pancreatitis aguda moderadamente severa: Se caracteriza por la presencia de falla orgnica
transitoria, o de complicaciones locales o sistmicas
- Pancreatitis aguda severa: Se caracteriza por la presencia de falla orgnica, con una o
ms complicaciones locales, su mortalidad alcanza del 36 al 90%, si a esto se suma necrosis
infectada la mortalidad es extremadamente alta
Definicin de falla orgnica
Falla orgnica transitoria: Se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas
de soporte adecuadas
Falla orgnica persistente. No se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las
medidas de soporte adecuadas
Hemodinmica: Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o disminucin en 40 mmHg de
PAS basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato > 3 mmol/l); saturacin de oxgeno
venosa central (SvcO2) < 70%
Falla respiratoria: PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario); o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
Falla renal aguda: Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminucin
del flujo urinario (oliguria) < 0,5 ml/kg/h 12 h
INCIDENCIA
En el mundo occidental se encuentra entre 5 y 40 casos/100.000 habitantes ao.
206
Existe una variacin constatada en la distribucin por sexos, cuya relacin hombres/mujeres oscila
entre 1/0,3 y 1/5,6 enfuncinde las series consideradas, segn sea elalcoholismoo la litiasis biliar la
etiologa ms frecuente.
En los casos de litos en vescula biliar y en va biliar existe incidencia reportada de 70% y por etiologa
alcohlica 25-35%.
ETIOLOGA
La enfermedad litisica del tracto biliar
Abuso de alcohol
Medicamentos: Didanosine, pentamidina, azatriopina, tiazidas, estrgenos
Obstruccin del ducto pancretico: Tumores, lesiones inflamatorias, parsitos, divertculos,
quistes
Traumtica
Post procedimientos endoscpicos (RCP)
Post procedimientos quirrgicos
Idioptica (aproximadamente 5%)
PATOGENIA
La pancreatitis aguda se caracteriza por lesiones macroscpicas de edema, de hemorragia y de
necrosis. La hemorragia y la necrosis no son hallazgos constantes.
Usualmente termina al final de la 1era semana pero puede extenderse a la segunda semana, las
citoquinas inflamatorias son activadas, manifestndose clnicamente como sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, en la fase tarda se caracteriza por persistencia de signos sistmicos de
inflamacin o por la presencia de complicaciones locales y esto ocurre con pacientes que cursan
pancreatitis aguda, moderada y severa.
En la pancreatitis aguda edematosa, el pncreas est tumefacto, turgente, y al corte es friable y muestra
los lbulos separados por edema. La necrosis grasa es muy limitada. Este proceso inflamatorio tiende
a recidivar varias veces, no progresa hacia formas ms graves y cura en general sin secuelas.
El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quemotripsina,
las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B. La gran mayora de ellas son enzimas lticas
que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores
enzimticos presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su autodigestin. Los eventos
iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del todo aclarados. Existen evidencias de que
la presencia de uno o ms de los siguientes factores, aumento de la presin intraductal en el sistema
excretor pancretico (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o preexistente,
dao isqumico, disrupcin de algn conducto excretor (trauma), otros, desencadena una cascada
inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica intraglandular, con las consecuencias de dao
207
microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso, liberacin de radicales libres
y eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistmica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor abdominal de rpido inicio, habitualmente irradiado a regin lumbar
Naseas y vmitos
Taquicardia, taquipnea, diaforesis
Exploracin abdominal: Resistencia muscular con defensa abdominal voluntaria e
involuntaria, rebote, distensin, ausencia o disminucin de RHA
Equimosis en flancos de abdomen o periumbilical (ocasional)
Derrame pleural izquierdo
- Laboratorio
o Hemograma
o Glucemia
o Lipasa, Amilasa, triglicridos
o Calcio
o Electrolitos
o PCR
o Examen de lquido peritoneal (nivel de amilasa) (si corrresponde)
o Cultivo y antibiograma de lquido peritoneal
-
Gabinete
o Placa de trax
o ECG
o Placa de abdomen simple de pie
o TC de abdomen
o Ecografa abdominal
o ERCP (si disponible)
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
208
Estar de acuerdo a las siguientes tablas:

TABLA 1: CRITERIO DE RANSON
AL INGRESO
ETIOLOGIA BILIAR
ETIOLOGIA NO BILIAR
>70
>55
>18000
>16000
Glucemia (mg/dl)
>220
>200
TGO (UI/L)
>120
>120
LDH (UI/L)
>400
>350
ETIOLOGIA BILIAR
ETIOLOGIA NO BILIAR
Descenso del HTO (%)
>10
>10
Aumento de Urea (mg/dl)
>2
>5
Calcio (mg/dl)
<8
<8
Dficit de base (meq/L)
>5
>4
PaO2 arterial (mmHg)
<60
Secuestro lquido (L)
>4
>6
Edad
Leucocitos
A LAS 48 HORAS
TABLA 2: CRITERIO DE
GLASGOW
Edad
>55
Leucocitos
>15000
Glicemia (mg/dl)
>180
Uremia (mg/dl)
>45
TGO (UI/L)
>200
LDH (UI/L)
>600
Calcio (mg/dl)
<8
Albumina (g/dl)
<3,2
PaO2 arterial
<60
PUNTAJE OBTENIDO
(Tanto para Ranson como para Glasgow)
MORTALIDAD
02
<1%
34
15 %
56
40 %
>6
100 %
209
TABLA 3: SCORE DE APACHE II

PUNTAJE
+4
+3
Temperatura
>41
39-40.9
PAM
>160
130159
110 129
70 109
50 69
F. cardiaca
>180
14179
110 139
70 109
55 69
F. respiratoria
>50
3549
AaO2 (FiO2>50)
PaO2 (FiO2<50)
>500
350499
Ph. Arterial
>7.7
7.67.59
Sodio
>180
160179
Potasio
>7
66.9
Creatinina
>3.5
2-3.4
Hematocrito
>60
Leucocitos
>40
+2
+1
+1
+2
+3
+4
38.5 38.9
36 35.9
24
35.9
32
33.9
30
31.9
<29.9
25 34
200 349
155 159
12 24
10 11
<200
>70
61 70
<49
40 54
<39
55 60
<55
69
7.57.49
7.33-7.49
7.257.32
7.157.24
<7.15
150154
130149
120
129
111
119
<110
5.5 5.9
3.5 5.4
3 3.4
2.5 2.9
1.5 1.9
0.6 1.4
<0.6
50 50.9
30 45.9
20
20.9
20 39.9
3 14.9
1 2.9
<25
<20
<1
PUNTAJE POR EDAD DEL PACIENTE
EDAD
PUNTAJE
<44
45 54
55 64
65 74
>75
Gabinete
TC abdominal: clasificacin de Balthazar:
A: Pncreas Normal
B: Aumento del tamao focal o difuso
C: aumento del tamao focal o difuso ms inflamacin peri pancretica
D: Aumento del tamao focal o difuso, ms inflamacin peri pancretica ms coleccin
liquida intra o extra pancretica
E: Dos o ms colecciones en el pncreas o retroperitoneal
Ecodoppler (liquido en cavidad)
210
- Colecistitis aguda
- Isquemia mesentrica
- lcera pptica perforada
- Otros cuadros que cursan con dolor abdominal
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
Analgesia. Meperidina o fentanilo. Contraindicado morfina
Administracin de cristaloides
Aminas vasoactivas en inestabilidad hemodinmica
Va venosa permeable
Monitorizacion multiparamtrica
Electrocardiograma (si corresponde)
Interconsulta con ciruga
Antibioticoterapia
Monitorizacion de la Presin intra abdominal (PIA)
Tratamiento del Sindrome compartimental abdominal (SCA), consistir en incrementar la
PAM o disminuir la PIA para mejorar la PPA. Dentro de las terapias no quirrgicas para
disminuir la PIA: la aspiracin del contenido intestinal por sondaje gstrico y/o rectal; administracin de procinticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina); sedacin y relajacin
y disminucin del tercer espacio con diurticos y/o tcnicas de reemplazo renal
Endoscopia: ERCP, papilotomia en pancreatitis biliar
En necrosis infectada
Drenaje percutneo (solo en los casos en que exista una gran cantidad de lquido libre intra-abdominal) y/o la laparotoma descompresiva en caso de sindrome compartimental
Si se realiza ciruga descompresiva y no hay sospecha de necrosis infectada es importante
no realizar necrosectoma para no producir necrosis infectada
COMPLICACIONES
Seudoquiste
Absceso pancretico
Diabetes Mellitus tipo 2
Sndrome de mala absorcin
Necrosis pancretica
Disfuncin orgnica mltiple
Coma
Muerte
211
HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL Y SNDROME

COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
CIE 10 K 92.9 (Enfermedad del sistema digestivo sin especificar)
DEFINICIONES
- Presin intrabdominal (PIA): Aquella confinada a la cavidad abdominal, determinado por el
ndice de masa corporal, posicin, actividad muscular de la pared y la respiracin, valor normal
0 6 mm Hg
-
Hipertensin intrabdominal (HIA): Elevacin de la PIA >12 mm Hg en tres mediciones en

un tiempo de 4 6 horas, con presin de perfusin abdominal (PPA) < 60 mm Hg en dos
mediciones espaciadas por 1 2 horas
Sndrome compartimental abdominal (SCA): Disfuncin de uno o varios rganos no

preexistente debida a una HIA >20 mm Hg, registrados durante 3 mediciones separadas de
1 6 horas, con o sin presin de perfusin < 60 mmHg
- Trauma abdominal mayor
- Edema e isquemia intestinal
- leo gstrico y/o intestinal
- Hemorragia intrabdominal no controlada
- Reanimacin hdrica vigorosa
- Ascitis a tensin
INCIDENCIA
No existen en el medio datos estadsticos, sin embargo en Europa existen reportes de que 32 %
de pacientes crticos internados presentan Hipertensin Intrabdominal y que 4.2 % con Sndrome
Compartimental Abdominal
CLASIFICACIN
La HIA de acuerdo a su magnitud se clasifica en:
- Grado I
PIA de 12 15 mm Hg
- Grado II
PIA de 16 20 mm Hg
- Grado III
PIA de 21 25 mm Hg
- Grado IV PIA > 25
mm Hg

212
El SCA se clasifica en:

- SCA primario: causa inicialmente intrabdominal
o Injuria o trastorno intrabdominal/plvico
o Postoperatorio de ciruga abdominal
o Ascitis masiva en pacientes crticos y cirrticos
- SCA secundario: repercusin biolgica de noxa extrabdominal
o Resucitacin con volumen no agresivo en pacientes con trauma o grandes quemados
o Disfuncin multiorgnica de patologa no quirrgica (sepsis, shock, otros.)
- SCA mixto
o Ocupacin intrabdominal por sangre o lquido asctico
o Edema tisular secundario (edema intestinal o retroperitoneal)
o Ocupacin del espacio retroperitoneal/plvico por hematomas, masas tumorales o
fracturas plvicas
PATOGENIA
El incremento de la presin intra abdominal cuando sobrepasa los lmites de compensacin produce
los siguientes efectos:
- Compresin del lecho venoso:
o Disminucin del retorno venoso y precarga
o Disminuye gasto cardiaco (GC)
o Hipoperfusin orgnica (renal y esplcnica)
o Elevacin de la presin intracraneal (PIC)
- Compresin diafragmtica por rganos abdominales y distribucin de presin abdominal al
trax
o Disfuncin respiratoria
o Disfuncin cardiovascular
- Abdomen tenso y distendido
- Oliguria progresiva
- Hipoxemia y/o incremento progresivo en la presin en va area en caso de pacientes ventilados
Laboratorio
- Perfil renal
- Perfil heptico
- Coagulograma
- Electrolitos sricos
213
Gabinete
- Radiografa abdomen
- Ecografa abdominal
- TC abdominal (si se dispone)
DIAGNSTICO
Clnico
- Anamnesis, antecedentes
- El examen clnico (es inexacto)
- Medir la PIA basal en pacientes con sospecha clnica y factores de riesgo para SCA.
- Monitorizacin de la PIA durante toda la fase crtica en paciente con HIA inicial. (Si se dispone
de los medios)
PROCEDIMIENTO PARA MEDICIN INTRAVESICAL
1. Instalar sonda Foley, conectada adaptado a llave de tres vas por donde instalaremos solucin
Fisiolgica y a sistema tubular de presin hidrosttica (semejante al de PVC simple)
2. Vaciar la vejiga por completo
3. Instilar 25 ml de solucin salina 0,9% (estril)
Medir el nivel de la columna de agua en el sistema hidrosttico (en cmH2O), a nivel de la
snfisis del pubis
Convertir el resultado obtenido en cmH2O a mmHg (1 cmH2O = 1,36 mmHg)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
- Medidas Iniciales
o A: Va area
o B: ventilacin
o C: circulacin
- Monitoreo multiparametrico
- Iniciar ARM si corresponde
- Monitorizacin y uso de aminas, inotrpicos y soluciones para estabilizacin
- Monitorizacin de funcin renal y diuresis horaria
- Control y seguimiento laboratorial
MEDIDAS ESPECFICAS
- Optimizar perfusin sistmica, evaluar aporte de fluidos mediante monitorizacin hemodinmica
para evitar sobrecarga de volumen e incremento de PIA
- Reducir PIA en el HIA/SCA y prevenir consecuencias finales sobre rganos blanco oportunamente
- Descompresin quirrgica precoz en HIA/SCA refractaria al tratamiento instaurado
214
- Laparotoma descompresiva
COMPLICACIONES
- Disfuncin multiorgnica
o Disfuncin cardiovascular/shock
o Sepsis de origen abdominal (nueva o asociada) por traslocacin bacteriana
o Hipertensin intracraneana, intratorcica
- Muerte
215
IV
CAPTULO
NEUROLOGA
ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO (AVE) ISQUMICO

NIVEL DE RESOLUCION: 3er nivel
CIE 10 I 64
DEFINICIN
El Accidente Vascular Enceflico Isqumico (AVE) se define como la muerte de clulas cerebrales o
retinianas debido a la isquemia prolongada (infarto de tejido cerebral).
- Factores de riesgo
o > 55 aos
o Hombres ms que mujeres
o Hipertensin arterial sistmica, tanto sistlica como diastlica
o Tabaquismo
o Diabetes mellitus
o Fibrilacin auricular
o Anemia de clulas falciformes
- Gentica
o Los factores de riesgo para AVE isqumico son hereditarios genticamente
o Los factores de estilo de vida, as como las caractersticas culturales y ambientales, son
compartidas intrafamiliarmente
CLASIFICACION
1. Accidente isqumico transitorio (AIT): evento en el cual la sintomatologa remite en las
primeras 24 horas.
2. AVE isqumico: evento en el cual la sintomatologa no remite o lo hace parcialmente en las
primeras 24 horas.
INCIDENCIA
Tiene una incidencia de 88 191 por 100.000 habitantes (en Estados Unidos) para el primer episodio
de un AVE isqumico.
Su prevalencia es de 3,3% de los afroamericanos y 2,2% de los caucsicos.
ETIOLOGIA
- Aterotrombtico
- Emblico de origen cardaco
- Lacunar (de origen hemodinmico)
- Causa habitual no determinada
218
Condiciones frecuentemente asociadas

o Hiperlipidemia
o Cardiopata isqumica
o Post menopausia
o Insuficiencia renal crnica
o Obesidad
PATOGENIA
Reduccin del suministro de oxgeno y de los elementos nutricionales debido a una oclusin parcial o
permanente de una arteria cerebral
- ANAMNESIS
o Los sntomas del infarto cerebral estn relacionados con la prdida de la funcionalidad
(sntomas negativos)
o La aparicin de sntomas positivos debe incrementar la sospecha de AVE isqumico
Algunos ejemplos de estos sntomas son:
Espasmos musculares
Sensacin de hormigueo
Fosfenos
o Dependiendo del rea del cerebro involucrada, los siguientes sntomas pueden
presentarse solos o en combinacin:
Debilidad hemifacial
Alteraciones de la visin
Amaurosis
Prdida visual en forma de cortina
Prdida de visin del ojo ipsilateral posterior a la exposicin de luz brillante
Dficit del campo visual
Diplopia
Hemiparesia
Prdida sensorial
Afasia
Ataxia
Disartria
- EXAMEN FSICO
o Evale los signos vitales:
o Ritmo cardiaco
o Presin arterial
o Temperatura
o Realice el examen neurolgico para evaluar la gravedad y localizacin del AVE
isqumico: la escala de Infarto Cerebral del Instituto Nacional de Salud de los Estados
Unidos (NIHSS) (ver anexo) ayuda a cuantificar el dao neurolgico
219
o El examen cardiovascular puede indicar arritmias o soplos sugestivos de una embolia

de origen cardaco
o Un soplo carotideo puede indicar estenosis
- Laboratorio
Para todos los pacientes:
o Qumica sangunea
o Hemograma
o Tiempo de protrombina (TP) INR
o Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa)
o Perfil lipdico
o Gasometra arterial
Pacientes seleccionados:
o Perfil toxicolgico
o Alcoholemia
o Prueba de embarazo
o Protena C reactiva
o Velocidad de eritrosedimentacin (VES)
o Serologa para sfilis
- Gabinete: (de acuerdo a disponibilidad del centro y criterio del personal mdico)
o Electrocardiograma para descartar fibrilacin auricular (FA) o infarto agudo de miocardio
(IAM)
o Ecocardiografa transtorcica (ETT) o transesofgica (ETE) para descartar fuentes
cardiacas de embolia (de acuerdo a disponibilidad del centro)
o Neuroimgenes (Si disponible en la institucin)
o Tomografa axial computarizada (TAC) sin contraste de encfalo: para descartar
sangrado
o Resonancia magntica nuclear (RMN)
o Imgenes diagnsticas neurovasculares (Si disponible en la institucin): para detectar
estenosis intra o extracraneal u oclusin arterial
o RMN de cabeza y cuello
o Angiografa por TAC de cabeza y cuello
o Angiografa por sustraccin digital convencional
o Electrofisiologa (Si disponible en la institucin)
o Electroencefalograma: si se sospechan convulsiones
Otros procedimientos diagnsticos (Si disponible en la institucin):
o Ecografa doppler de arteria cartida: para identificar estenosis de la arteria cartida
extracraneal
220
DIAGNSTICO
A partir de la sospecha clnica y aunque no existiera depresin del nivel de conciencia realizar una TAC
de crneo que puede repetirse despus de las 24 horas de la TAC inicial, de acuerdo a la estabilidad
hemodinmica del paciente
- Migraa con aurea (visual, sensorial u otra)
- Hipoglucemia
- Convulsiones
- Hematoma subdural
- Hematoma epidural
- Sincope
- Amnesia global transitoria
- Desorden conversivo
- Encefalopata hipertensiva
- Tumores cerebrales
- Otros
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o Dieta:
NPO por 24 h, luego iniciar dieta si existe tolerancia
o Monitorizacin multiparamtrica
o Cabecera elevada
o Cabeza en posicin neutra
o Profilaxis de escaras
o Respiratorio:
Oxgenoterapia
o Estatinas (de acuerdo a criterio mdico)
o Protector gstrico: Ranitidina 50 mg IV cada 8 hrs
o Metamizol 1 g IV PRN (si temperatura mayor que 37.5C)
o Fenitoina
o Diazepn 10 mg IV PRN (si convulsiones)
o Manejo de la hipertensin endrocraneana (en caso de estar presente)
o Lagrimas artificiales 1 gota en ambos ojos cada 4 h si el enfermo estuviera en coma
o Soluciones parenterales:
Solucin fisiolgica 35 ml/kg peso/da + 1 mEq/kg peso/da de KCl en goteo para 24 h.
Expansiones con soluciones cristaloides de acuerdo a hemodinamia (para mantener
adecuada volemia. Se evitar administrar soluciones hipotnicas, a no ser en caso
de hipoglucemia)
221
- OTRAS MEDIDAS ESPECFICAS (si disponible en la institucin)

Activador tisular de plasmingeno recombinante humano (rt-PA)
o Dosis: 0,9 mg/kd (dosis mxima 90 mg); administrar 10% de la dosis total en bolo IV en
1 minuto, seguida por una infusin IV del 90% restante en un total de 60 minutos
o Criterios de inclusin para la administracin del activador tisular del plasminogeno:
Menos de 4.5 horas de iniciados los sntomas
a. Consentimiento informado firmado por los familiares
o Contraindicaciones:
Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
Antecedente de Traumatismo Crneo Enceflico, AVE o IAM en los ltimos 3
meses
Hemorragia digestiva o genitourinaria en los ltimos 21 das
Ciruga mayor en los ltimos 14 das
Puncin arterial en un sitio incompresible realizada en los ltimos 7 das
Hemorragia intracraneal previa
Presin arterial: sistlica >180 mmHg, diastlica > 110 mmHg
Sangrado activo o trauma agudo
Administracin de anticoagulantes orales con INR >1,7
Administracin de heparina en las ltimas 48 horas con un TPTa anormal
Recuento de plaquetas <100 000/mm3
Glucemia <50 mg/dL
Convulsiones con deterioro neurolgico post ictal
TAC muestra infarto multilobar (hipodensidad >1/3 del hemisferio cerebral)
- Remitir al servicio de ciruga vascular al paciente con estenosis carotidea extra craneal
- La necesidad de realizar craniectoma descompresiva debe ser establecida por la especialidad
de Neurociruga
COMPLICACIONES
- Dao neurolgico permanente con discapacidad
- AVE isqumico recurrente
- Hipertensin endocraneana
- Conversin a infarto hemorrgico sintomtico
- Crisis epilpticas
- Hidrocefalia
- Infecciones
- Tromboembolismo venoso
- Coma
- Muerte (12% a los 30 das)
222
ANEXOS
Escala de infarto cerebral del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIHSS)
1. Estado de conciencia
a) 0 Alerta
b) 1 Somnoliento
c) 2 Estuporoso
d) 3 Coma (con o sin decorticacin o descerebracin)
2. Orientacin
a) 0 Bien orientado en las 3 esferas
b) 1 Orientado parcialmente
c) 2 Totalmente desorientado o no responde
3. Obediencia a rdenes sencillas
a) 0 Abre y cierra los ojos al ordenrsele
b) 1 Obedece parcialmente
c) 2 No obedece rdenes
4. Mirada conjugada
a) 0 Normal
b) 1 Paresia o parlisis parcial de la mirada conjugada
c) 2 Desviacin forzada de la mirada conjugada
5. Campos visuales
a) 0 Normal
b) 1 Hemianopsia parcial
c) 2 Hemianopsia completa
d) 3 Hemianopsia bilateral completa (ceguera cortical)
6. Paresia facial
a) 0 Ausente
b) 1 Paresia leve
c) 2 Paresia severa o parlisis total
7. Fuerza MSD
a) 0 Normal (5/5)
b) 1 Paresia leve (4/5)
c) 2 Paresia moderada (3/5)
d) 3 Paresia severa (2/5)
223
e) 4 Paresia muy severa (1/5)

f) 9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin, sinartrosis)
8. Fuerza MSI
a) 0 Normal (5/5)
9. Fuerza MID
a) 0 Normal (5/5)
10. Fuerza MII
a) 0 Normal (5/5)
11. Ataxia
a) 0 Sin ataxia
b) 1 Presente en un miembro
c) 2 Presente en dos miembros
12. Sensibilidad
a) 0 Normal
b) 1 Hipoestesia leve a moderada
c) 2 Hipoestesia severa o anestesia
13. Lenguaje
a) 0 Normal
b) 1 Afasia leve a moderada
c) 2 Afasia severa
d) 3 Mutista o con ausencia de lenguaje oral
224
14. Disartria
a) 0 Articulacin normal
b) 1 Disartria leve a moderada
c) 2 Disartria severa, habla incomprensible
d) 9 Intubado o no evaluable
15. Atencin
a) 0 Normal
b) 1 Inatencin a uno o dos estmulos simultneos
c) 2 Hemi-inatencin severa
(American Academy of Neurology, Practice Committee: Stroke disease management tools;
National Institutes of Health Stroke Scale -NIHSS)
225
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
NIVEL DE RESOLUCION: 3er Nivel
CIE 10 I 61
DEFINICIN
La hemorragia intracerebral (hematoma intraparenquimatoso), (HIP) es una extravasacin de sangre
dentro del parnquima cerebral, que puede invadir el sistema ventricular.
De acuerdo al siguiente cuadro:
Cuadro 1. Etiologa y factores de riesgo para HIP
HAS (hipertensin arterial sisdemica)

Angiopatia amiloide
Aneurisma
MAV (malformacin arteriovenosa cerebral)
Coagulopata
Uso de anticoagulantes o trombolticos
Alcohol
Tumor (primario o metstasis)
Infarto venoso (trombosis de la vena o seno central con transformacin
hemorrgica)
Hiperperfusin (post endarterectomia o angioplastia)
Infecciones del SNC (hongos, herpes toxoplasma)
Enfermedad de Moya-Moya
Vascultis
Simpaticomimeticos (cocana, anfetaminas, efedrina, fenilpropanolamina)
Mutacin de gen del factor XIII
Hipocolesterolemia
CLASIFICACION
Los hematomas intraparenquimatosos se clasifican en primarios y secundarios
1. Primarios: HAS y a angiopata amiloide
2. Secundarios: Aneurisma, malformaciones arterio-venosas, tumores, metstasis, infartos venosos, otros
226
INCIDENCIA
- Solo el 15% de todos los accidentes cerebrovasculares, son HIP
- Cada ao el HIP afecta a 12 15 por 100.000 individuos, casos que incluyen 350 hemorragias
hipertensivas por 100.000 individuos adultos (en los Estados Unidos)
ETIOLOGIA
- La HAS es responsable del 70 al 90% de los HIP
- Consumo de drogas (cocana, alcohol y agentes simptico mimticos)
- La angiopata amiloide
- Las alteraciones vasculares con aneurismas y malformaciones arteriovenosas (MAV) y los
angiomas cavernosos son causas comunes de HIP en jvenes no hipertensos
- Los tumores primarios y metstasis pueden ocurrir en todos los grupos etarios
- Los anticoagulantes y trombolticos
PATOGENIA
- El HIP con edema acompaante puede romper o comprimir el tejido cerebral adyacente, lo que
lleva a disfuncin neurolgica
- El desplazamiento significativo del parnquima cerebral puede elevar la presin intracraneana
(PIC) y potencialmente producir sndromes de herniacin fatales
- El crecimiento del volumen del HIP se asocia con deterioro neurolgico temprano, mal desenlace
y muerte
Cuadro 2. Correlacin clnico anatmica segn localizacin del hematoma
Localizacin
Datos clnicos frecuentemente encontrados
Putamen
Disminucin del nivel de conciencia, afasia, hemiplejia

Sensibilidad alterada contralateral
Hemianopsia, desviacin conjugada de la mirada hacia la
lesin
Tlamo
Alteraciones cognoscitivas del comportamiento, disminucin del nivel de conciencia, hemiparesia

Sndrome sensitivo en hemicuerpo contralateral
Ataxia, hipocinesia, temblor, corea
Atetosis o distona braquial contralateral
Afasia talmica, miosis, parlisis de la morad elevada,
pseudoparalisis del IV par
227
Caudado
Disminucin del nivel de conciencia, confusin, abulia,

hemiparesia, hemehipoestesia contralateral leve, desviacin forzada y conjugada de la mirada, rigidez de nuca
Lobar
Frontal
Temporal
70% de los pacientes presentan cefalea y 30% crisis

convulsivas
Hemiparesia, cefalea frontal uni o bilateral, afasia Cambios
agudos del estado mental (apata, bradipsiquia)
Cefalea periauricular o retroorbitaria, afasia, sndrome
confusional, hemianopsia contraletaral
Cefalea unilateral en sien, sndrome sensitivos
contralaterales, hemiparesia, hemi-inatencin, apraxia
Cefalea orbitaria ipsilateral, hemianopsia homnima,
ausencia de sensibilidad, alteraciones de la vista, agrafia,
alexia
Parietal
Occipital
Intraventricular
Disminucin del nivel de conciencia

Cefalea, vmitos, sndromes menngeos, ausencia de focalizacin
Cerebelo
Disminucin del nivel de conciencia, incapacidad para el

ortatismo y deambulacin
Cefalea, vrtigo, vmito
Disartria, parlisis de pares craneales VI y VII, hemiataxia,
ataxia de tronco
Pontina
Central
Paramediana
Segmento lateral
Disminucin del nivel de conciencia, alteraciones motoras

(hemi o tetraplejia, descerebracin, parlisis de pares
craneales, alteraciones oculomotoras y pupilares)
Alteraciones respiratorias, alucinaciones, hipertermia
Simulan un sndrome macular (ataxia, hemiparesia,
disartria-mano torpe)
Miosis ipsilateral, alteraciones oculomotoras, hemiparesia
contralateral
- Laboratorio
o Hemograma, glucemia seriada, gasometra arterial, creatinina, electrlitos, tiempo de protrombina,
recuento de plaquetas (en caso de necesidad reversin de la anticoagulacin y tratamiento de
las coagulopatas preexistentes de acuerdo al caso)
- Gabinete (depende de la disponibilidad de cada hospital y el criterio mdico):
o Electrocardiograma de 12 derivaciones
228
o TAC de encfalo simple al ingreso y se puede repetir la TAC de encfalo simple en las siguientes
situaciones:
Deterioro neurolgico
A las 24 horas del post operatorio (Ideal y si el estado hemodinmico del enfermo lo permite)
Hipertensin endocraneana inexplicable
Previa al retiro de monitorizacin de presin intracraneana (PIC) (si disponible)
o Resonancia magntica nuclear (RMN): permite detectar lesiones estructurales como tumores y
el delineamiento de la cantidad de edema perihematoma y herniacin (si estuviera disponible)
o Angiografa por TAC en casos de sospecha de hemorragia subaracnoidea o malformacin
arterio-venosa. (si disponible)
o Angiografa digital de acuerdo a valoracin Neurolgica-Neuroquirrgica.(si disponible)
DIAGNSTICO
- Clnico
- Gabinete
- Infarto venoso
- Transformacin hemorrgica de un accidente cerebrovascular isqumico
- Leucoencefalopata hemorrgica
- Traumatismo crneo enceflico
- Migraa y cefalea tensional
- Tumor cerebral
- Absceso cerebral
- Crisis epilpticas
- Intoxicacin
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o Dieta:
NPO. por 24 h. Iniciar dieta segn tolerancia
o Monitorizacin mutiparamtrica
o Cabecera elevada a 30. Cabeza en posicin neutra
o Respiratorio:
Oxigenoterapia
o Medicacin:
Protectores gstricos: Ranitidina 50 mg IV cada 8 hrs
Metamizol 1 g IV PRN (si temperatura mayor que 37.5C)
Diazepn 10 mg IV PRN (convulsiones)
Fenitoina 15 20 mg/kg peso IV en bolo diluido en 500 mL de solucin fisiolgica; luego 100
mg IV cada 8 h (si el hematoma es lobar y superficial o si presento convulsiones)
229
Manejo de la hipertensin endocraneana de acuerdo a protocolo especfico

Lagrimas artificiales 1 gota en ambos ojos cada 4 h si el enfermo estuviera en coma
Profilaxis de trombosis venosa profunda (si corresponde)
Soluciones parenterales: Es importante para realizar este tratamiento considerar la
evolucin clnica y control laboratorial del paciente
Solucin fisiolgica 30 ml/kg peso/da + 1 mEq/kg peso/da de KCl en goteo para 24 h.
De ser necesario podr iniciarse vasopresores
El uso de vasodilatadores esta restringido a pacientes con aproximacin de una PAM >135
mmHg; PAS >180 mmHg y PAD >105 mmHg, o en caso de evidenciar dao de rgano
blanco,(se utilizarn drogas titulables de acuerdo a disponibilidad)
Si el paciente es postoperado de drenaje del hematoma se recomienda una PAM < 110 mmHg
Si el enfermo estuviese bajo ventilacin mecnica iniciar sedoanalgesia de ser necesario
o Reversin de la coagulopata:
Plasma fresco congelado (PFC) 10 mL/kg de peso corporal; repita el TP INR seriados
Vitamina K 10 mg IV STAT en 10 minutos, luego cada 24 horas
- Interconsulta con Neurociruga
COMPLICACIONES
- Muerte (en el primer ao del HIP: 51% para la hemorragia profunda; 57% para la hemorragia
lobar; 42% para la hemorragia cerebelosa y 65% para la hemorragia del tronco enceflico).
- Aumento del volumen del hematoma (33% en las primeras 24 h).
- Invasin intraventricular del sangrado (mal pronstico).
- Hipertensin endocraneana refractaria.
- Hidrocefalia (mal pronstico).
- Convulsiones.
- Dficit neurolgico permanente global (desde la limitacin funcional leve hasta el estado
vegetativo persistente) y segmentario.
- Edema de pulmn neurognico.
- Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
- Arritmia cardiaca e infarto agudo de miocardio.
- Infecciones asociadas a servicios de salud (neumona, infeccin urinaria, bacteriemia
relacionadas a catter, infecciones de ulceras por presin, otros).
- Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
- Sndrome perdedor de sal cerebral.
- Diabetes inspida.
- Hemorragia digestiva.
- Coma.
- Muerte enceflica.
230
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
NIVEL DE RESULUCIN: 3er nivel
CIE 10 I 60
DEFINICION
Definida como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo y en las cisternas de la base, de
origen variable, de elevada morbimortalidad.
- Hipertensin Arterial
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Postmenopausia
- Predisposicin gentica
- Edad
- Otras
CLASIFICACION
De acuerdo a estudio tomogrfico: Clasificacin Tomogrfica de FISHER
GRADO I: No se visualiza sangre en la TC
GRADO II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical
GRADO III: Cogulos localizados capa gruesa = > 1 mm de capa vertical
GRADO IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo.
INCIDENCIA
No datos estadsticos en el pas.
Internacionalmente:
- 10 por 100,000 habitantes por ao
- Predomina en mujer de edad media, relacin de 3:2 y pico de incidencia entre 50 y 60 aos
- Antes de la cuarta o despus de la sexta dcada de la vida es ms comn en el sexo masculino
- Representa el 2-25% de los ictus, causa el 25% de los fallecimientos relacionados al accidente
cerebro vascular
- Aproximadamente el 50-70% de pacientes con HSA fallece en los primeros 30 das. El 20-25%
fallece antes de llegar al Hospital y en pacientes hospitalizados existe 40% de mortalidad en el
1 mes
231
- Entre el 20-30% de sobrevivientes quedan con secuelas neurolgicas discapacitantes. Menos de

1/3 recuperan su ocupacin y estilo de vida previo a los 18 meses
- Patologa de alta morbimortalidad, un 10-15% no llegan al Hospital y de los que lo hacen 15%
fallecen
ETIOLOGIA
a) Causa Traumtica
b) Causas no Traumticas:
- Aneurisma intracraneal sacular roto
- Hemorragia perimesenceflica (pretroncal no aneurismtica)
- Arteritis cerebral: Aneurismas micticos, Borreliosis, enfermedad de Behcet, angetis
primaria, poliarteriris nodosa, sndrome de Churg-Strauss, Granulomatosis de Wegener
- Otras lesiones vasculares cerebrales no inflamatorias
- Lesiones vasculares en la mdula espinal
- Coagulopatas
- Tumores del sistema nerviosos central
- Drogas: cocana, anfetamina, anticoagulantes
PATOGENIA
- Extravasacin de sangre a los espacios subaracnoideos
- Puede afectar a estructuras del parnquima cerebral y sistema ventricular adyacente
- Al ocurrir la hemorragia se eleva la presin intracraneal (PIC) y disminuye la presin de perfusin
cerebral y se produce isquemia cerebral aguda y prdida de conciencia
- Con la recurrencia de los episodios de hemorragia la PIC se puede incrementar por efecto de
masa de los cogulos, edema cerebral e hidrocefalia
- Existe un proceso inflamatorio complejo que intervienen en el desarrollo de la isquemia cerebral
tarda dado por la constriccin de arterias intracraneales (vasoespasmo). Se produce adems
disfuncin endotelial
- La mayora de los aneurismas intracraneales permenecen asintomticos hasta que se rompen
- Cefalea sbita e inesperada, difusa, como estallido en la cabeza, con pico en minutos y que
persiste ms de una hora
- Deterioro del estado de conciencia
- Vmito
- Rigidez de nuca
- Convulsin
232
ESCALA DE HUNT Y HESS:

ESCALA DE HUNT Y HESS
1
Asintomtico o mnima cefalea con leve rigidez de nuca
Cefalea severa moderada con rigidez de nuca sin Preservacin del nivel de condficit neurolgico, salvo a lo sumo, parlisis de pares ciencia (Unidad de ictus).
craneales.
3
4
5
Somnolencia, confusin, o dficit local leve

Estupor, dficit motor moderado severo, signos precoces de descerebracin o alteraciones vegetativas.
Coma profundo, rigidz de descerebracin, aspecto
moribundo.
Alteracin del nivel de conciencia (Unidad de cuidados

intensivos o Unidad de cuidados neurocrticos)
- Laboratorial:
- Hemograma
- Glucemia
- Perfil Renal
- Electrolitos
- Coagulograma
- Plaquetas
- Citoquimico de LCR (si corresponde)
- Gabinete:
- Tomografa axial computarizada (TAC)
- Placa Radiogrfica de trax
- ECG
- Angio TAC (si disponible)
- Doppler transcraneano (si disponible)
- Arteriografa cerebral (si disponible)
DIAGNSTICO
- Clnica sugerente
- Gabinete
- Con etiologas infecciosas causantes de sndrome menngeo (meningitis bacteriana)
233
-
-
-
Cuadros productores de dficit de conciencia con o sin signos focales neurolgicos (Hematomas
intraparenquimatosos, abscesos cerebrales, Traumatismo encfalo craneano)
Cefaleas benignas y tensionales
Otros
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o Fase Inicial: A,B,C,D Resucitacin cardiocirculatoria
o Reposo absoluto en cama (elevacin de cabecera 30)
o Control de signos vitales
o Control del estado de conciencia
o Laxantes
o Protector gstrico (Ranitidina, Omeprazol)
o Control de estado nauseoso y vmito (Metoclopramida, Ondansetrn)
o Profilaxis de Trombosis venosa profunda. (Heparina de bajo peso molecular)
o Control de agitacin
o Control Hidroelectrolitico
o Analgesia (paracetamol, metamizol, tramadol, morfina)
-
MEDIDAS ESPECFICAS
o Valoracin por Neurociruga
o Terapia Anticomicial (Ac. Valproico, Fenitona)
o Terapia antihipertensiva (si estuviera indicado)
o Manejo del vasoespasmo (Nimodipino, expansin de volumen con fluidoterapia).
Angioplasta transluminal (si disponible en la institucin)
Realizado por especialidad de neurociruga

COMPLICACIONES
o Vasoespasmo, Isquemia cerebral
o Resangrado
o Hidrocefalia
o Coma
o Muerte
234
MENINGITIS
CIE 10

G 00 (Meningitis Bacteriana No clasificada en otra parte)

G 01 (Meningitis bacteriana)
G 02 (Meningitis en otras enfermedades infecciosas y parasitarias)
G 03 (Meningitis debida a otras causas y causas sin especificar)
DEFINCIN
Enfermedad causada por la infeccin o inflamacin de las meninges y la mdula espinal
FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIN
a.- Factores de riesgo
- Neumona
- Otitis media aguda
- Sinusitis aguda
- Otros
b.- Factores predisponentes
- Edad avanzada
- Diabticos
- Alcohlicos
- Fumadores
- Traumatismo crneo enceflico (Fractura de base de crneo)
- Neurociruga
- Presencia de catter ventricular
- Inmunocomprometidos
- Fstula de lquido cefalorraqudeo
- Otros
CLASIFICACIN
- Tipos de meningitis
o Meningitis meningoccica
o Meningitis neumoccica
o Meningitis estafiloccica
o Meningitis por H. influenzae
o Meningitis por gramnegativos
o Meningitis viral
o Meningitis tuberculosa
o Meningitis asptica por (enfermedades autoinmunes, vasculitis, sarcoidosis, Enfermedad
de Behet, inducida por drogas (AINES), cncer, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de
Vogt-Koyanagi-Harada, u otros)
235
INCIDENCIA
Casos confirmados 2011, 2012 y primer semestre del 2013 para Bolivia 6 pacientes con meningitis
menigococica
Meningitis bacteriana aguda; 2,4 casos por 100 000 personas por ao en los Estados Unidos
ETIOLOGA
- Streptococcus pneumonia
- Neisseria meningitidis
- Listeria monocytogenes
- Staphylococcus aureus
- Bacilos Gram (-) (E.coli, Klebsiella, Enterobacter y P. aeroginosa)
- Haemophilus Influenza tipo b, (causa menos frecuente por la inmunizacin universal)
- Bacilo de Koch
Etiologa de Meningitis Bacteriana segn edad
GRUPO ETREO
PATGENO PROBABLE
3 meses a 18 aos
Neisseria meningitidis, Streptococus pneumoniae,

Haemophilus influenzae
18 a 50 aos
Streptococus pneumoniae, Neisseria meningitidis
>50 aos
Streptococus pneumoniae, Bacilos gram negativos

(BGN), Lysteria monocytogenes
Trauma SNC, neurociruga o Staphylococcus, BGN y Streptococcus pneumoniae

derivacin ventricular externa
Imunidad celular comprometida
Lysteria monocytogenes y BGN.
PATOGENIA
- Infecciones de vas respiratorias altas
- Por un foco infeccioso local como abscesos
- Por va hematgena
- Por procedimientos quirrgicos
- Procedimientos diagnsticos como puncin lumbar
MANIFESTACIONES CLNICA
- Fiebre
- Cefalea
- Confusin
- Irritabilidad
- Vmito
- Fotofobia
- Rigidez de nuca
- Letargia
236
-
-
-
-
Convulsiones
Signos menngeos (Brudzinski y Kerning)
Exantema (de caractersticas petequiales a purpuricas, en infecciones por meningococo)
Coma
- Liquido Cefalorraqudeo:
o Citoqumico
o Tincin de Gram
o Tinta China (si disponible)
o Serologa
o Cultivo Aerobio (si disponible)
o Cultivo BK
o Cultivo para Hongos (si disponible)
o Deteccin de antgenos: ltex (si disponible)
o Deteccin de anticuerpos (ELISA, inmunodifusin)
o Adenosin Deaminasa
o Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
-
Gabinete
o TC de crneo
o Radiografa de Trax
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
CARACTERSTICA DE LQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Variable
Normal
Bacteriana
Viral
Crnica
Aspecto
Cristalino
Turbio, purulento
Turbio
Turbio
Celularidad
Hasta 4 clulas/
mm3
1000 a 106
100 a 1000
100 a 1000
Protenas
Hasta 40 mg/dl
Muy aumentado
Aumentado
Muy aumentado
Glucosa
2/3 de la glicemia
<40 mg/dl
Reducido
Muy Reducido
Gram, Cultivo,
inmunologa
Inmunologa
Bsqueda directa,
cultivo, inmunologa
Etiolgico
237
Gabinete: de acuerdo a patologa de base
- Coma
- Encefalopata metablica
- Hipertermia maligna
- Tumores
- Absceso cerebral
- Encefalopata sptica
- Hemorragia subaranoidea
- Convulsiones
- Empiema
- Vasculitis
- Neoplasia
- Intoxicaciones
- Delirium tremens
- Trauma crneo enceflico
- Otros
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o NPO las 24 horas, luego se evaluar inicio de dieta
o Reposos absoluto
o Oxigenoterapia segn condiciones del paciente
-
MEDIDAS ESPECFICAS
o Antibiticoterapia
o Antiemtico
o Protector gstrico
o Hidratacin con soluciones isotnicas. (segn el caso podr usarse soluciones
hipertnicas)
o Dexametasona 0.15 mg/kg EV cada 6 horas (por 4 das, administrar 15 a 20 minutos
antes del antibitico)
o En caso de meningitis tuberculosa se iniciar tratamiento especfico
238
ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA MENINGITIS BACTERIANA

CONDICIN
CLNICA
AGENTE ETIOLGICO
PRINCIPAL
ANTIBIOTICOTERAPIA
EMPRICA
3 meses a 18 aos
Neisseria meningitidis,
Streptococus pneumoniae,
Haemophilus influenzae
Cefotaxima 200mg/kg/
da IV dividido cada 6 h +
Vancomicina 15 mg/kg IV
cada 6 h.
18 a 50 aos
Neisseria meningitidis
Ceftriaxona 2 g IV cada
6 h + Vancomicina 45-60
mg/kg/da IV dividido cada
6h
14 a 21
>50 aos
Bacilos gram negativos
(BGN), Lysteria
monocytogenes
Ampicilina 2 g IV cada 4 h
+ Ceftriaxona 2 g IV cada
12 h + Vancomicna 45-60
mg/kg/da IV divido cada
6h
14 a 21
Trauma
SNC,
neurociruga
o
derivacin
ventricular externa
Staphylococci, BGN
y Streptococcus
pneumoniae
Vancomicina 500-750 mg
IV cada 6 h + Ceftazidima
2 g IV cada 8 h
14 a 21
Inmunidad celular
comprometida
Lysteria monocytogenes y
BGN
Segn sospecha
COMPLICACIONES
- Alteraciones cognitivas
- Hidrocefalia y herniacin
- Hipertensin intracraneal
- Convulsiones tardas
- Anomalas de pares craneales
- Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
- Infartos cerebrales
- Sordera
- Shock sptico
- Estado vegetativo
- Coma
- Muerte
239
DURACIN
(DAS)
SINDROME DE GUILLAIN BARRE (SGB)

CIE 10 G 61.0
DEFINCIN
Es una polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda, autoinmune caracterizada por un
dficit motor simtrico, ascendente, progresivo, con arreflexia o hiporreflexia generalizada; con signos
sensitivos, con afectacin de los nervios craneales y con trastornos disautonmicos.
FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIN
- Infeccin respiratoria
- Infeccin Intestinal
CLASIFICACIN
Variantes clnicas
- Sndrome de Miller Fisher (de inicio agudo con oftalmoplegia, hipo o arreflexia, ataxia y temblor)
con clnica que dura varios das a semanas.
- Poliomielitis craneal (parlisis de mltiples nervios craneanos, usualmente VII par bilateral) sin
compromiso de I y II pares).
- Neuropata sensitiva aguda (caracterizada por prdida sensitiva, arreflexia, hiperproteinorraquia y
disminucin de las velocidades de conduccin).
- Pandisautonoma aguda (trastornos autonmicos difusos con leve compromiso motor).
- El Sndrome de Guillain Barre con encefalopata (manifestaciones clnicas bsicas, y sntomas
encefalopticos y del tallo cerebral).
- Otras variantes como faringo- cervico-braquial y la parapartica.
INCIDENCIA
No se registran datos estadsticos en nuestro pas
El 85 a 90% de los casos del sndrome se presenta en pases occidentales y hay algunas variedades
ms comunes en algunos pases que en otro
Sin embargo, este sndrome tiene una amplia distribucin mundial presentndose en todas las edades,
sexos y razas, con una incidencia anual de 1 a 2 por 100.000 habitantes
ETIOLOGA
- Campylobacter jejuni
- Citomegalovirus
- Epstein-Barr
- Hemophylus influenzae
- Mycoplasma pneumoniae
- Varicela-zoster
- Otras
240
PATOGENIA
La mayora de la evidencia sugiere que este sndrome es el resultado de una reaccin inmunolgica
sobre el nervio perifrico mediada directamente por clulas, secundaria a una infeccin previa de
las vas respiratorias altas (40% de los casos) o gastroenteritis (20% de los casos). Tambin se ha
asociado esta respuesta con la aplicacin de algunas vacunas como la de la rabia y la influenza.
- Parestesias en pies y manos
- Dolor muscular
- Sntomas de disfuncin autonmico
- Debilidad muscular simtrica ascendente que termina en parlisis
- Arreflexia
- Falta de coordinacin
- Compromiso de nervios craneanos III-VII, IX- XII
- Compromiso respiratorio
- Cefalea mareos
- Visin borrosa o doble
- Cambios locales de temperatura
- Ataxia
Escala funcional de Hughes
PUNTAJE
CRITERIO
Paciente sano
Paciente con mnimos sntomas motores con capacidades manuales conservadas
Camina sin ayuda, pero capacidades manuales limitadas
Requiere ayuda para la deambulacin
Confinado a silla de ruedas o cama
Requiere ventilacin mecnica
Muerte
Escala de fuerza muscular

PUNTAJE
CRITERIO
No realiza ningn movimiento
Realiza movimiento pero es incapz de desplazar articulaciones
El movimiento desplaza articulaciones pero no contra gravedad
Es capz de realizar movimientos contra gravedad, pero no vence resistencia
Es capz de vencer resistencia de leve a moderada
Fuerza normal esperada para el sexo y la edad del paciente

241
- LABORATORIAL
o Hemograma
o Glicemia
o Coagulograma
o Perfil renal
o TORCH
o Serologia HIV (consentimiento informado)
o Lquido cefalorraqudeo (aumento de protenas con menos de 10 clulas/mm3)
-
GABINETE
o Estudio neurofisiolgico (disminucin de la velocidad de conduccin o bloqueo)
o Electrocardiograma (ECG)
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
- Poliomielitis
- Difteria
- Botulismo
- Enfermedades infecciosas
- Miositis viral aguda
- Ataxia cerebelosa aguda
- Txicas: Organofosforados, metales pesados, otros
- Parlisis peridicas
- Mielitis transversa
- Mielopata por compresin (neoplasias)
- Miopatas metablicas
- Infeccin por VIH
- Neuropatas
- Por frmacos: Amitriptilina, Isoniazida, Vincristina, Nitrofurantoinas
- Deficiencia de Tiamina
- Mononeuritis mltiples
- Vasculitis
- Polimiositis
- Errores innatos del metabolismo (Enfermedad de Leigh, Porfirias)
- Otras
242
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o Oxigenoterapia de acuerdo a criterio mdico y condiciones del paciente
o Ventilacin mecnica si requiere
o Va venosa permeable
o Instalacin de catter urinario
o Instalacin de sonda de alimentacin
o Nutricin
o Control de la funcin respiratoria
o Control del dolor
o Tratar las alteraciones disautonmicas
o Protectores gstricos
o Fisioterapia temprana
-
MEDIDAS ESPECFICAS
o Plasmaferisis (de contar en el centro hospitalario)
o Uso de inmonoglobulina (400 mg/Kg/da, por 5 das)
No aplica
COMPLICACIONES
- Hipoventilacin
- Arritmias cardacas
- Inestabilidad cardaca
- Insuficiencia cardaca
- Infecciones Asociadas a servicios de salud
- Muerte
243
STATUS EPILPTICO
CIE 10 G 41
DEFINICIN
El estado epilptico (SE) es un trastorno neurolgico comn que amenaza la vida, que es esencialmente
una crisis de epilepsia aguda prolongada, con duracin de ms de 30 minutos de continua actividad
convulsiva o dos o ms crisis consecutivas sin recuperacin completa de conciencia entre las crisis.
Otros, sin embargo, han sugerido la duracin de ms de 5 minutos como parte del criterio para la SE
- Lesin hipxica isqumica
- Tumor
- Hemorragia subaracnoidea
- Traumatismo crneo-enceflico
- Medicamentos (por ejemplo, cocana, teofilina); isoniazida (INH) puede causar convulsiones y
es el nico que tiene un antdoto especfico, la piridoxina (vitamina B6)
- La abstinencia del alcohol
- Anomalas electrolticas (por ejemplo, la hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia)
- Encefalopata heptica
- Las infecciones del sistema nervioso central (por ejemplo, meningitis, absceso cerebral,
encefalitis)
- Toxinas, especialmente simpaticomimticos (cocana)
CLASIFICACIN
No aplica para la atencin en UTI
INCIDENCIA
Las causas del SE vara con la edad y patologa subyacente.
La fiebre y/o infeccin es la causa ms frecuente en menores de 16 aos, en el adulto representa
el 5%.
La enfermedad cerebrovascular en el adulto es del 25%, el 3% de los casos peditricos.
Las tasas de mortalidad son 13% para los adultos jvenes, el 38% de las personas mayores, y ms de
50% para los mayores de 80 aos.
En EEUU se presentan entre 50.000-200.000 anualmente
PATOGENIA
El glutamato es el neurotransmisor excitatorio ms comn y la NMDA (N-metil-D-aspartato) subtipo
de receptor est implicado. cido gamma-aminobutrico (GABA) es el neurotransmisor inhibitorio ms
244
comn. El fracaso de los procesos inhibitorios se cree cada vez ms a ser el principal mecanismo que
conduce a un estado epilptico.
La muerte neuronal probablemente el resultado de la incapacidad para manejar grandes aumentos en
el calcio intracelular provocada por la exposicin prolongada a los neurotransmisores excitatorios. La
observacin de que la historia previa de la epilepsia se asocia con un mejor pronstico podra estar
relacionado con el hecho de que breves convulsiones pueden resultar en la regulacin positiva de
mecanismos neuroprotectores. Esto puede servir como una forma de tolerancia de adaptacin.
- Convulsiones tnico clnicas y/o focalizacin neurolgica en un lado del cuerpo-asimtricos
- Lesiones asociadas (laceraciones en la lengua, luxaciones de hombro, un traumatismo craneal
y traumatismo facial)
- Mioclonias focalizadas o generalizadas
- Manifestaciones vegetativas (taquicardia, sudoracin, otros)
- Nistagmus
- Coma
- Laboratorial
o Hemograma
o Glucemia
o Pruebas de funcin heptica y renal
o Electrolitos
o Citoquimico de Liquido cefaloraquideo (si corresponde)
o Pruebas toxicolgicas (alcohol, anfetaminas, cocana, otros) (si corresponde)
- Gabinete
o Electroencefalograma (EEG)
o TC de crneo (si el estado del paciente lo permite)
o Resonancia magntica (si disponible)
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
- Encefalitis
- El golpe de calor
- Hipernatremia
- Eclampsia
- Enfermedad cerebrovascular
245
-
-
-
-
-
-
Coma hiperosmolar hiperglucmico no cetnico

La hipocalcemia
Hipoglucemia
Hiponatremia
Sndrome neurolptico maligno
Encefalopata urmica
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o ABC
o Solucin hipertrosa al 50% ms tiamina
-
MEDIDAS ESPECIFCAS
o Valoracin por Neurologa/Neurociruga
o Antoconvulsivantes:
Fenobarbital
Fenitoina
Diazepn
Midazolam
Tiopental sdico
Propofol
Loracepn
COMPLICACIONES
- La hipertermia
- Acidosis
- Hipotensin
- La rabdomiolisis
- Broncoaspiracin
- Coma
- Muerte
246
COMA
Nivel de resolucin: 3er nivel
CIE 10 R 40.2
DEFINICIN
Coma es el empeoramiento agudo del estado de conciencia. Es la ausencia de toda respuesta
fisiolgicamente comprensible, a los estmulos externos o a las necesidades internas, con incapacidad
de obedecer rdenes, hablar, y mantener los ojos abiertos
De acuerdo a causa etiolgica del coma
CLASIFICACIN ETIOLGICA
I.
Lesin cerebral estructural: hemisfrico-unilateral (hematoma intraparenquimatoso, infarto
de arteria cerebral media, contusin hemorrgica, abceso, tumor), hemisfrico-bilateral
(trauma craenoencefalico, encefalopata anoxo-isquemica, infarto cerebral mltiple,
meningitis y encefalitis, edema cerebral, linfoma y otras); tallo o tronco cerebral (hemorragia
pontina, infarto de arteria basilar, mielinolisis pontina y otras) y cerebelo (infarto cerebeloso,
hematoma cerebeloso, absceso y otros)
II.
Endocrino metablica agudo: hipo-hiperglucemia, hipo-pipernatremia, enfermedad
de Addison, hipercalcemia, hipotiroidismo, panhipopituitarismo, hipercapnea, uremia,
hiperbilirrubinemia, y otros
III.
Disfuncin cerebral difusa: convulsin tnico clnica generalizada, hipotermia, envenenamientos, drogas ilcitas, inhalacin de gases, y otras
IV.
Otras: catatonia, sndrome neurolptico maligno, histeria, y otras
INCIDENCIA
No se cuenta con registros estadsticos en nuestro pas
El coma es una causa frecuente de ingreso en los servicios de urgencias (3%).
El CNT (coma no traumtico) tiene una incidencia estimada de seis casos por 100.000 habitantes/ao
en la poblacin europea. El coma traumtico es ms frecuente, TCE severo, encontrando que en se
presentan 150.000 nuevos casos al ao.
PATOGENIA
El estado de conciencia depende ntegramente del buen funcionamiento del sistema reticular activado
del tronco enceflico y de ambos hemisferios cerebrales. Por lo que los estados de conciencia alterados
se vern en el mal funcionamiento del sistema reticular activado o de los hemisferios cerebrales. Los
insultos pueden ser anxicos, metablicos, txicos y/o por dao estructural.
247
- Alteracin en el nivel de conciencia
- Falta de respuesta a estmulos externos
- Escala de Coma de Glasgow menor a 8
- Otros signos y sntomas de acuerdo a la patologa subyacente
LABORATORIO
- Hemograma
- Glicemia
- Coagulograma
- Electrolitos
- Gases en sangre
- Perfil renal
- Perfil heptico
- Puncin lumbar si el caso amerita
- Determinacin toxicolgica (si necesario)
GABINETE
- Radiografa de trax y crneo
- TC de crneo
- Electroencefalograma ( si necesario)
- Resonancia Magntica (si disponible)
DIAGNSTICO
- Clnico
o Anamnesis y Antecedentes
- Laboratorial
- Gabinete
- Sndrome de enclaustramiento del puente o looked in sndrome
- Sndrome de Guillian Barr
- Botulismo
- Miopatas o neuropatas con tetraplejia de origen multifactorial
- Catatonia y estados psiquitricos asociados a depresiones severas
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
- Evaluacin Inicial
o A: Va Area
248
-
-
o B: Respiracin
o C: Circulacin: Administracin de cristaloides y otros
Monitorizacin multiparametrica
Colocacin de sonda vesical y nasogstrica
MEDIDAS ESPECFICAS
- Interconsulta con especialidades de acuerdo a los hallazgos
- Evaluacin con escala de coma de Glasgow, reactividad pupilar, otros
- Administrar: Tiamina, glucosa, y naloxona (si se desconoce la causa del coma)
- Otros antagonistas en caso necesario
- Otras medidas de acuerdo a causa de base
- De acuerdo a patologa subyacente
COMPLICACIONES
- Coma persistente
- Estado vegetativo persistente
- Dficit neurolgico secuelar
- Falla orgnica mltiple
- Muerte
249
DELIRIUM AGUDO
CIE 10 F 22
DEFINICIN
El delirio se define como un estado transitorio, generalmente reversible de disfuncin cerebral y se
manifiesta clnicamente con una amplia gama de anomalas neuropsiquitricas
- Ancianos Internacin prolongada
- Mltiples procedimientos diagnsticos y teraputicos
- Gravedad de la enfermedad
- Historia de alcoholismo
- Antecedente de depresin o demencia
- Historia de ingesta de drogas ilcitas
- Trastornos endocrino, metablico y electrolticos
- Benzodiacepinas y opioides (factor precipitante)
CLASIFICACIN
- Hipoactivo
- Hiperactivo
- Mixto
INCIDENCIA
Se ha encontrado en el 14-56% de los pacientes ancianos que son hospitalizados
El delirio est presente en 10-22% de los pacientes de edad avanzada en el momento de la admisin,
con un adicional de 10 a 30% de los casos el desarrollo despus de la admisin
El delirio se ha encontrado en 40% - 80% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados
intensivos
La prevalencia de delirio postoperatorio despus de la ciruga general es del 5-60%
Hasta el 80% de los pacientes desarrollan delirio cerca de la muerte
MORTALIDAD: En los pacientes que ingresan con el delirio, las tasas de mortalidad son 10-26%. Los
pacientes que desarrollan delirio durante el ingreso tienen una tasa de mortalidad del 22-76% y una
alta tasa de mortalidad durante los meses posteriores al alta
ETIOLOGA
Casi cualquier enfermedad mdica, intoxicacin o medicamentos pueden causar delirio. A menudo,
el delirio es de etiologa multifactorial, y el mdico que trata el delirio debe investigar cada causa que
250
contribuye a ella. Los medicamentos son la causa ms comn de delirio en ancianos, as como la
enfermedad base. Algunas de las otras causas reversibles comunes incluyen los siguientes:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
La hipoxia
La hipoglucemia
La hipertermia
Delirio anticolinrgico
El alcohol o la retirada sedante
Infecciones
Desnutricin
Anormalidades metablicas
En las personas que son de edad avanzada, los medicamentos a dosis teraputicas y los niveles
pueden causar delirio
PATOFISIOLOGA
El mecanismo de delirio todava no se entiende completamente
El delirum es secundario al imbalance de la funcin de neurotransmisores que modulan el control de la
funcin cognitiva, el comportamiento y carcter. Los principales neurotransmisores involucrados son:
dopamina, acido gamma-aminobutirico, acetil colina
Otros sistemas son el imbalance de serotonina, hiperfuncin de endorfinas, incremento de la actividad
noradrenergica central, y lesin del sistema enzimtico interneuronal
- Obnubilacin
- Dificultad para mantener o cambiar la atencin
- Desorientacin
- Ilusiones
- Irritabilidad, agresividad
- Alucinaciones
- Niveles fluctuantes de conciencia
- Disfasia
- Temblor
- LABORATORIAL
o Hemograma
o Glucemia
o Electrolitos
o Perfil Renal
o Perfil Heptico
o Toxicolgicos (en caso necesario)
o Otros de acuerdo a patologa de base
251
- GABINETE
- TC (si fuera necesario)
DIAGNSTICO
- Clnico
Anamnesis
- Laboratorial
- Gabinete
Algunas de las medidas utilizadas para identificar el delirio incluyen los siguientes:
- Mtodo de Evaluacin de Confusin (CAM)
- Entrevista Sntoma Delirio (DSI)
- Mtodo de Evaluacin de la confusin de la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU)
- Cuidados Intensivos Escala de Delirio (CILSS)
- La gravedad del sntoma delirio puede ser evaluada por la Escala de Deteccin de delirio (DDS) y
la Escala de Evaluacin conmemorativo Delirio (MDAS)
- Demencia
- Depresin
- Esquizofrenia
- Mana
- Otros
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es determinar la causa del delirio y detener o revertirla
MEDIDAS GENERALES
- Evaluacin Inicial
o A: Va Area
o B: Respiracin
o C: Circulacin: Administracin de soluciones
- Estimulacin cognitiva
- Adecuar la relacin sueo-vigilia
- Movilizacin temprana
- Manejo adecuado del dolor
- Minimizar el ruido y la luz artificial (durante la noche)
- Tratamiento precz de sndromes de abstinencia (en caso necesario)
252
MEDIDAS ESPECFICAS
- Haloperidol
- Risperidona, olanzapina, quetiapina (si disponible)
- Clorpromazina
- Tratar la causa desencadenante
*Las benzodiacepinas y el propofol pueden ser usados en delirium tremens y Sndrome de abstinencia
** Las benzodiacepinas no estn recomendados en el manejo del delirum en el enfermo grave
253
MIASTEMIA GRAVIS
Nivel de resolucin: 3er nivel
CIE 10 G 70
DEFINICIN
Miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune caracterizada por debilidad muscular y fatiga de
la musculatura esqueltica que empeora con el esfuerzo y mejora con el reposo. Mayor afectacin de
los msculos proximales que los distales
Se ven afectados los msculos que controlan el movimiento de los prpados y ojos, el masticar, la
expresin facial, deglutir y hablar. Los msculos que controlan la respiracin y los movimientos del
cuello y de las extremidades tambin pueden verse afectados
- Infeccin sistmica intercurrente
- Crisis colinrgica
- Anestesia
- Desequilibrio electroltico (Na, K, Ca, P, Mg)
- Tirotoxicosis o hipotiroidismo
- Infeccin
- Medicacin
- Estrs
- Embarazo, puerperio
- Existen factores ambientales que empeoran la debilidad muscular:
o Aumento de la temperatura o durante el bao
o Sol radiante
- Otros
CLASIFICACIN
- Segn tiempo de inicio
o MG de inicio temprano: la edad de inicio <50 aos, principalmente en mujeres
o MG de inicio tardo: la edad de inicio> 50 aos, principalmente en varones
- Segn presentacin clnica
o Tipo I solo se afecta la musculatura ocular
o Tipo II a (generalizada ligera): de comienzo lento, frecuentemente afecta la musculatura
ocular, generalizndose gradualmente a la musculatura esqueltica y bulbar
o Tipo II b (generalizada moderada): Se inicia con disfuncin de la musculatura ocular
y toma de forma progresiva la musculatura esqueltica y bulbar. Tiene baja mortalidad
254
o Tipo III (aguda y fulminante): de comienzo rpido toma los msculos esquelticos y
bulbares, con compromiso precz de msculos respiratorios. Su progresin se completa
en 6 meses, de mortalidad elevada
o Tipo IV (severa tarda): Se desarrolla despus de 2 aos, comienza como tipo I o II, de
progresin gradual o sbita, mortalidad elevada
INCIDENCIA
- No datos estadsticos en nuestro pas
- 20 por 100,000 habitantes en E.E.U.U
- Relacin sexo femenino/masculino es de 3:2
- Se presenta mayormente en la tercera dcada de la vida en el sexo femenino y en el masculino
entre la quinta y sexta dcada
ETIOPATOGENIA
En la MG se afecta la unin neuromuscular, concretamente los receptores de acetil colina
Los autoanticuerpos se unen a los receptores de la acetil colina a nivel de la membrana post sinptica,
interfiriendo con la transmisin sinptica normal, haciendo esta menos efectiva o inutilizndola
completamente.
En el 20% de los pacientes con MG, la debilidad se inicia en los msculos de un miembro o del cuello y
tronco. Los flexores del cuello se afectan con mayor frecuencia que los extensores y que los msculos
trceps y deltoides
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Diplopa
Ptosis unilateral
Debilidad progresiva de los msculos masticatorios
Debilidad de los msculos faciales y de la lengua
Debilidad de la musculatura bulbar: la disfagia de esfuerzo y la debilidad del paladar producen
regurgitacin nasal de lquidos y comidas. Debilidad facial provoca los labios abiertos y el
maxilar cado configura la facie miastnica, y disfona de esfuerzo
Debilidad de los msculos del cuello
Debilidad de la musculatura de los hombros
La debilidad en la cintura plvica
Msculos respiratorios: puede ir desde la disnea de esfuerzo hasta la insuficiencia aguda en
los casos graves
Debe sospecharse MG ante los siguientes elementos: paresia de msculos oculares sin toma
pupilar, variable en el tiempo. Sintomatologa bulbar de reciente aparicin. Debilidad de las
extremidades sin arreflexia ni amiotrofia. Fatigabilidad ante el esfuerzo de un grupo muscular
especfico. Insuficiencia respiratoria sin explicacin clara
255
En el examen fsico se incluye las siguientes maniobras:

- Mirar al techo durante 1 o 2 min (se observa la cada del prpado)
- Aparicin de diplopa durante la lectura
- Fatigabilidad de los msculos temporales y maseteros durante la masticacin
- Contar en voz alta (a medida que habla, la voz se apaga). Aparicin de voz dbil y nasal durante
la conversacin
- Debilidad de los msculos de los brazos al mantenerlos horizontales en abduccin durante 1
min
- Debilidad de la musculatura proximal de los miembros inferiores al subir escalones o realizar
cuclillas
LABORATORIO
- Hemograma
- Glucemia
- Electrlitos
- Perfil renal
- Perfil heptico
- Anticuerpos contra receptores de acetil colina
- Otros anticuerpos (anti-msculo estriado, anti-cardiolipinas, otros)
- Anticuerpos presentes en la Miastenia Gravis:
Miastenia Gravis con Timoma
o No tiene relacin con el sexo
o No tiene relacin con el antgeno HLA
o Ttulo de anticuerpos anti-receptores de Acetilcolina: elevado
o Presencia de anticuerpos anti-msculo estriado: en el 84% de los casos
o Otros anticuerpos rgano-especficos, (anticardiolipina, anti-clulas parietales) otros
Miastenia Gravis sin Timoma
- Predomina en mujeres menores de 40 aos:
o HLA Al, B8 y DRW3
o Ttulo de anticuerpos anti-receptores de Acetil Colina con valores intermedios
o Anticuerpos anti-msculo estriados menos del 5%
o Anticuerpos anti-rgano especifico ttulos elevados
- Predomina en varones mayores de 40 aos:
o HLA: A3, B7, y10 DRW2.
o Ttulo de anticuerpos contra receptor Acetil Colina: muy bajo
o Anticuerpos anti-msculo estriado 47%
o Otros anticuerpos rgano-especfico - elevados
GABINETE
256
-
-
-
TC de Trax
Resonancia Magntica de Trax (si disponible)
Electromiografa
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorio
- Gabinete
- Guillain Barre
- Miopatas
- Toxinas
- Botulismo
- Otros
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Monitorizacin multiparamtrica
- Analgesia y/o sedacin de ser necesario
- Nutricin
- Procinticos de ser necesarios
- Antibiticos en caso de infeccin
- Interconsulta con neurologa
MEDIDAS ESPECFICAS
- Valoracin y conducta por ciruga
- Piridostigmina 30-90 mg SNG/VO
- Neostigmina: 500mcg IM/SC, dosis de mantenimiento de 0.5 a 2mg
- Plasmafresis: 50 ml/ kg /da durante 3 a 7 das (si disponible)
- Inmunoglubulina: 400 mg / kg / EV da durante 5 das
- Frmacos inmunosupresores:
o Corticoide
o Otros inmunosupresores como Azatioprina, Ciclosporina puede considerarse ante la
falta de respuesta al corticoide
257
TRATAMIENTO QUIRURGICO
- Timectoma
COMPLICACIONES
- Crisis miastnica
- Tumores del timo
- Infecciones
- Otros
- Muerte
258
CAPTULO
ENDOCRINOLOGA
CETOACIDOSIS DIABETICA
CIE 10 E 10.1 (Cetoacidosis diabtica por Diabetes mellitus)
E 14.1 (Cetoacidosis diabtica por otras diabetes mellitus sin especificar)
DEFINICIN
La cetoacidoss diabtica es una complicacin metablica aguda letal de la diabetes mellitus
- Heredofamiliares
- Hbitos de vida
- Sndrome Metablico
INCIDENCIA
No se cuenta con registro estadstico en el pas
CLASIFICACIN
No aplica
ETIOLOGIA
1. Debut clnico de la DM tipo I
2. Errores en la administracin de insulina dependientes del paciente:
Insulina caducada o en mal estado
Incumplimiento del tratamiento
Dosis insuficientes
3. Situaciones en las que se produce un aumento de las necesidades de insulina:
Transgresiones dietticas
Ejercicio fsico exagerado
Estrs fsico o psquico: traumatismos, ciruga, ACV, IAM
4. Enfermedades metablicas asociadas: hipertiroidismo, feocromocitoma
5. Infecciones
6. Drogas: tiazidas, betabloqueantes, corticoides
7. Idioptica
PATOGENIA
La cetoacidosis diabtica es causada por el dficit de insulina circulante. Sin insulina, la glucosa no
ingresa a las clulas, ni se almacena ni metaboliza. La secrecin de glucagn aumenta, incrementando
la produccin de glucosa heptica
260
Hormonas sensibles al estrs aceleran el catabolismo. La liplisis se acelera y grandes cantidades de

cidos grasos libres se metabolizan a cuerpos cetnicos. La mayor amenaza es la acumulacin de
iones de hidrgeno, la prdida de agua libre, y el agotamiento de electrlitos
Altos niveles de glucosa en sangre
Poliuria
Polidipsia
Prdida de peso
Vmito acompaado de dolor abdominal
Deshidratacin
Alteraciones en el estado de conciencia, coma
Respiracin de Kussmaul
Taquicardia
Hipotensin
Estado de choque hipovolemico
Agitacin
Visin borrosa
Aliento cetcico
- Laboratorio
Los datos de laboratorio son indispensables para establecer el diagnstico y promover un tratamiento
efectivo.
o Gasometria arterial seriada a requerimiento (si disponible)
o Glucemia seriada a requerimiento
o Examen General de Orina - Glucosuria Cetonuria
o Perfil Renal
o Electrolitos seriado a requerimiento
o Cultivos (si corresponde)
o Funcin heptica y enzimas cardacas (si corresponde)
-
Gabinete
o Rayos X de trax
o Electrocardiograma
o Estado neurolgico TAC de crneo en caso de coma persistente (si disponible y si
corresponde)
DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorial
Gabinete
261
DIAGNSTICO DIFERECIAL
Estado de hiperosmolaridad
Otras causas de hiperosmolaridad
Otras causas de coma
Diabetes tipo 2
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
Asegurar el ABC de la reanimacin (Mantener va area, respiracin y circulacin.)
Evaluar el grado de deshidratacon e iniciar reposicon hdrica con cristaloides
Buscar sitios de infeccin o factores desencadenantes
Monitorizacin (si disponible)
-
MEDIDAS ESPECFICAS
Hidratacin con cristaloides de acuerdo a hemodinamia y requerimiento
Reposicin de potasio segn requerimiento
Terapia con insulina
Corregir dficit hidroelectroltico
El balance debe ser positivo
Administre antibiticos si sospecha infeccin
COMPLICACIONES
Hipoglucemias
Hiperglucemias recurrentes
Hipopotasemia
Ictus
Edema cerebral
Hipotensin
Shock
Acidosis metablica
Trastornos vasculares
Lesiones de piel y partes blandas
Infecciones intrahospitalarias (IASS)
262
DIABETES INSIPIDA
NIVEL DE RESOLUCION: 2do y 3er nivel.
CIE 10 E 23.2
N 25.1 (Diabetes Nefrogenica)
DEFINICIN
La diabetes inspida es una enfermedad producida por deficiencia absoluta o relativa de vasopresina
o por resistencia a su efecto
Defecto de produccin o liberacin de vasopresina (neurognica o central):vasopresina
sensible
Defecto de la respuesta de los tbulos renales a la vasopresina (nefrognica): vasopresina
resistente
Degradacin aumentada de la vasopresina
CLASIFICACIN
1. Congnita
2. Adquirida
ETIOLOGIA
1. Diabetes inspida central:
Congnitas
Malformaciones estructurales y genticas
Adquiridas
Tumores primarios (craneofaringeoma, glioma ptico, germinoma, pinealoma, leucemia)
o metastsicos.
Traumtica (TEC), seccin del tallo
Choque sptico y sepsis grave
Infecciones (meningitis, encefalitis)
Enfermedad granulomatosa o infiltrativa (histiocitosis, sarcoidosis)
Intoxicacin por: Etanol, fenitoina, agentes alfa adrenrgicos, corticoides, otros
Autoinmune
Vascular
Idioptica
Otros
2. Diabetes inspida Nefrognica:
Congnita
Recesiva ligada al cromosoma X; mutaciones inactivadoras en AVPR2
Autosmica recesiva en AQP-2
263
Adquirida
Enfermedad renal primaria
Uropata obstructiva
Alteraciones metablicas, hipopotasemia, hiperglucemia e hipercalcemia
Drepanocitosis
Frmacos; cisplastino, rifampicina, litio, demeclociclina, anfotericina B
Enfermedades renales; amiloidosis, pielonefritis, poliquistosis renal, anemia de clulas
falciformes
Granuloma; sarcoidosis, amiloidosis, displasia septo-ptico
Idioptica
Ingesta excesiva de lquidos o prdida de sodio o agua
otras
Polidipsia primaria
Polidipsia psicgena o potomana
Iatrogenia
Diabetes inspida gestacional
INCIDENCIA
No se cuenta con casustica en nuestro pas.
PATOGENIA
La falta de secrecin de la hormona antidiurtica que se produce en los ncleos paraventriculares y
ncleos supra pticos, o una alteracin en los receptores de la vasopresina (V2) en el tbulo colector de
la nefrona, lo que no permite la reabsorcin de agua, afectndose el volumen, osmolaridad plasmtica
y la concentracin de la orina.
Poliuria hipotnica
Polaquiuria
Nicturia
Enuresis
Fatga
Somnolencia diurna
Polidipsia
Dilataciones gstricas
Astenia
Adelgazamiento
Estreimiento
- Laboratorio
Hemograma
264
Grupo sanguneo y factor Rh

Glucemia
Creatinina
Electrlitos
Tiempo de coagulacin sangra
Marcadores tumorales
Osmolaridad plasmtica srica y/o urinaria si est disponible
- Gabinete
Resonancia Magntica Nuclear (confirmatorio y descarte) (si esta disponible)
DIAGNSTICO
Clnica
Laboratorial
Gabinete
Polidipsia primaria
Diabetes mellitus mal controlada
Hiperglucemia
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
Restriccin de la sal
-
MEDIDAS ESPECIFICAS
Hidratacon
Desmopresina (de eleccin)
Elegir entre los siguientes frmacos:
Cloropropamida
Carbamazepina
Diurticos tiazdico
Hidrocloruro de amiloride
COMPLICACIONES
Deshidratacin severa
Coma
Muerte
265
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

NIVEL DE RESOLUCION: 2do y 3er nivel
CIE 10 E 14.0 (Otras Diabetes Mellitus sin especificar)
DEFINICION
Es una condicin en la que se incrementa la glucosa o el sodio (solutos osmolares) o disminuye el agua
Valor de referencia 285 a 295 miliosmoles/litro
Neumona
Infecciones de vas urinarias
Sepsis
Accidente cerebral vascular
Infarto al miocardio
Pancreatitis aguda
Tromboembolia pulmonar
Obstruccin intestinal
Dilisis peritoneal
Trombosis mesentrica
Falla renal
Golpe de calor
Hipotermia
Hematoma subdural
Otros
CLASIFICACON
- Hiperglucemia
- Hipernatremia
- Deshidratacin severa
INCIDENCIA
La incidencia del Estado Hiperosmolar es ms difcil de determinar ya que existen pocos estudios.
ETIOLOGIA
Diabetes Mellitus tipo 2
Estados de Hipernatremia
Infecciones (2025%) (neumona, sepsis)
Debut diabtico o diabetes no diagnsticada previamente (30 50%)
Incumplimiento teraputico
Stress (IAM, ACV)
266
Frmacos
Transgresin diettica
PATOGENIA
La fisiopatologa del estado hiperosmolar implica tres elementos interrelacionados entre ellos:
La deficiencia de insulina
Insuficiencia renal
El deterioro cognitivo
1. La falta de insulina es el defecto fundamental
2. Los pacientes tienen la insulina suficiente para inhibir la formacin de cuerpos cetnicos, pero
no lo suficiente para evitar la glucogenlisis y la gluconeognesis
3. La hiperglucemia resultante induce diuresis osmtica, con el lquido resultante, prdida de
electrlitos activndose una respuesta a la sed
4. Un cierto grado de insuficiencia renal acompaa a todos los casos de estado hiperosmolar no
cetsico por reduccin del flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular
5. Invariablemente, el estado hiperosmolar implica deterioro agudo o crnico de la funcin cerebral.
Sed
Alteraciones del SNC: Visin borrosa, deterioro de la conciencia, Obnubilacin, delirio,
convulsiones, fasciculaciones, temblor, otros
Poliuria
Nuseas y vmitos
Hipotensin, taquicardia
Hiperventilacin
Deshidratacin enoftalmos, sequedad de mucosas
Evidencia de factores precipitantes (neumona, lcera cutnea infectada)
Mala perfusin perifrica
Coma
- Laboratorio
Glucemia seriada cuantas veces sea necesaria
Ionograma seriado
Hemograma
Plaquetas
Creatinina seriada
NUS
Cuerpos cetnicos en sangre y en orina si estn disponibles
Gasometra arterial y/o venosa segn necesidad
Hemocultivos
Cultivos
267
Gabinete
Radiografa de trax
ECG
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
DIAGNOSTICO DIFRENCIAL
- Cetoacidsis metablica
- Cetoacidsis alcohlica
- Coma de otros orgenes
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
1. ABC, va area, buena respiracin
2. Instalacin de sonda nasogstrica
3. Establecer de inmediato una lnea venosa
4. Monitorizar la presin venosa central (PVC)
5. Instalacin de sonda vesical
6. Monitorizacin
7. Establecer seguimiento de la glucosa en sangre
8. Balance de ingresos y egresos
-
1.
2.
3.
4.
MEDIDAS ESPECFICAS
Hidratacin
Insulinoterapia en infusin continua, si la causa es una diabetes tipo 2
Correccin de electrlitos particularmente potasio y sodio
Antibiticos
COMPLICACIONES
Fenmenos tromboemblicos
Insuficiencia renal
Shock hipovolmico
Edema cerebral
Hipoglucemia
Hipopotasemia
Distress respiratorio
Acidosis metablica
Coma
Muerte
268
HIPOGLUCEMIA
NIVEL DRESOLUCIN: 1er, 2do, 3er Nivel
CIE 10 E 16.0 (Inducida por drogas sin coma)

E 16.1 (Otras hipoglucemias)

E 16.2 (Hipoglucemia sin especificar)
DEFINICIN
Niveles de glucemia inferiores a 50 mg/dl
- Terapia con insulina o hipoglucemiantes orales
- Sepsis grave
- Ingesta oral deficiente
ETIOLOGA
1. Drogas:
- Insulina
- Secretagogo de Insulina
- Alcohol
2. Enfermedades crticas:
- Heptica
- Sepsis
- Inanicin
3.Deficiencia de la hormona:
- Cortisol
- Glucagn
- Epinefrina
4. Tumor de las clulas de los islotes del pncreas
5. Endgena:
- Hper insulinismo
- Insulinoma
- Desorden funcional de la clula pancretica
- Hipoglucemia de origen pancretico tipo no insulinoma
- Hipoglucemia post bypass gstrico
- Anticuerpo anti insulina
- Anticuerpo anti receptor de insulina
- Otros
269
6. Administracin de antidiabticos orales:

- Sulfonilureas
- Meglitinidas
- Biguanidas
- Tiazolidinedionas
- Inhibidores de la alfa glucocidasa
- cido Acetil saliclico
- Esteroides
- Ciprofloxacino
- Fluoxetina
PATOGENIA
La respuesta fisiolgica a la hipoglucemia est mediada a travs de las vas neuronales y humorales,
que involucra tanto una reduccin en la insulina y activacin de la respuesta contra reguladora. La
primera respuesta humoral a una disminucin de la glucosa es la inhibicin de la secrecin de la
insulina cuando el nivel de glucosa se reduce a menos de 80 mg /dl. La cada del nivel de insulina
disminuye la utilizacin perifrica de glucosa, as como una mayor produccin de glucosa a travs de
la glucogenolisis y gluconeogenesis
El glucagn, epinefrina y la secrecin de la hormona del crecimiento aumenta a medida que los niveles
de glucosa caen debajo de 70 mg/dl. Aumenta la liberacin del Cortisol cuando la glucosa cae por
debajo de 60 mg / dl. De las hormonas contra reguladores el glucagn juega un papel importante en
la prevencin minuto a minuto de hipoglucemia. Si la secrecin de glucagn se ve disminuida (Ej.
diabetes autoinmune), la liberacin de epinefrina se vuelve crtica para la reversin de la hipoglucemia
- Sntomas Adrenrgicos:
Diaforesis
Palpitaciones
Ansiedad
Temblor
Hambre
- Sntomas neuroglucopnicos:
Sensacin de calor
Dificultad para concentrarse
Debilidad
Fatiga
Mareos
Dificultad para hablar
Visin borrosa
Confusin
270
Cambio de comportamiento
Letargia
Convulsiones
Coma
Muerte
La gravedad de los sntomas depende de la velocidad de la cada de los niveles de glucemia
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
- Laboratorio:
Hemograma
Glucemia seriada
Electrlitos
Perfil Renal
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1. Cualquier enfermedad crtica
2. Frmacos:
Betabloqueadores
Haloperidol
Sulfonilureas
Pentamidina
Quinidina
Otros
3. Otras patologas
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
Asegurar la va area y lnea venosa (ABC)
Monitorizacin (si est disponible)
Si el paciente se encuentra en coma administrar solucin hipertrosa
La hiperglucemia del momento no ser ms perjudicial que la hipoglucemia que podr daar
irreversiblemente el cerebro
-
MEDIDAS ESPECFICAS
Dextrosa hipertnica
Iniciar infusin de Dextrosa al 5% o Dextrosa al 10% si la etiologa no es por administracin
de Insulina o hipoglucemiantes orales. Si un paciente es incapz de mantener una
271
concentracin de glucosa en sangre > 50 mg / dl o si el paciente se torne sintomtico, se

debe reiniciar la terapia con glucosa a goteo continuo
En caso de utilizar infusin de soluciones hipertnicas mayor del 10% se requiere va
venosa central
Si sigue sin respuesta luego de 2-3 dosis, administrar en el siguiente orden:
1. Glucagn 1 mg IM (no disponible en el medio)
2. Hidrocortisona 100 mg EV
3. Tratar de determinar la causa
COMPLICACIONES
Coma hipoglucmico
Estado vegetativo persistente irreversible
Fallecimiento
272
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (CRISIS ADRENAL)

CIE 10 E27.1
DEFINICIN
La insuficiencia suprarrenal aparece como consecuencia de una funcin inadecuada de la corteza
suprarrenal y supone una secrecin insuficiente de los esteroides que en ella se producen
(glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos)
No Aplica
INCIDENCIA
No se cuenta con registros estadsticos en el pas
CLASIFICACIN
De acuerdo a la presentacin puede ser:
- Primaria: tambin conocida como enfermedad de Addison, cuando la lesin est localizada en
las glndulas adrenales, con baja produccin de cortisol y alta concentracin plasmtica de
ACTH
- Secundaria: cuando la lesin est localizada en el hipotlamo o en la hipfisis, con ausencia de
estimulacin adrenal por la hormona adrenocorticotrpica, lo cual conduce a la atrofia adrenal
con bajos niveles de CRH y/o ACTH y cortisol
- Terciaria: retirada brusca de esteroides
De acuerdo con el curso clnico se clasifica:
- Crnica: que corresponde a la mayora de los casos
- Aguda: cuando se presenta como una crisis adrenal
De acuerdo a la forma de adquisicin se clasifica en:
- Congnita
- Adquirida
PATOGENIA
La corteza de la glndula suprarrenal humana sintetiza y secreta tres grandes tipos de hormonas
esteroideas: los glucocorticoides, de los cuales el ms importante es el cortisol, los mineralocorticoides
(aldosterona) y algunos esteroides sexuales como dehidroepiandrosterona (DHEA) y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAs)
273
La insuficiencia suprarrenal aguda se trata de una urgencia mdica caracterizada por el fracaso sbito
y global de la corteza suprarrenal, que supone su incapacidad para secretar la cantidad suficiente de
esteroides necesarios para los requerimientos metablicos del organismo
ETIOLOGA
- Autoinmune: 75% adrenalitis atrfica autoinmune (aislada o sndrome pluriglandular autoinmune)
- Infecciosas: 20% tuberculosis suprarrenal, histoplasmosis, micosis diseminadas, infeccin por
neisseria meningitidis (meningococcemia), sfilis, VIH
- Frmacos (ketoconazol, itraconazol, rifampicina*, difenilhidantona*, acetato de megestrol)
*Medicamentos que NO inhiben la sntesis de esteroides suprarrenales, pero aceleran su
depuracin heptica
- Supresin sbita de esteroides
- Enfermedad Neoplsica: Metstasis y tumores (pulmn, mama, gstrico, coln y linfoma)
- Hemorragia suprarrenal
- Causa gentica (adrenoleucodistrofia, hipoplasia suprarrenal congnita, hipoplasia suprarrenal
lipoidea) o falta de respuesta a ACTH por insensibilidad del receptor
- Defectos metablicos: Hiperplasia suprarrenal congnita, adrenoleucodistrofa, deficiencia
familiar de cortisol
- Enfermedades infiltrativas: Hemocromatosis, amiloidosis
- Infarto suprarrenal
- Trauma y ciruga
- Radiacin
- Amiloidosis
- Otras
- Dolor abdominal
- Nauseas
- Vomitos
- Debilidad
- Letargia
- Shock
- Coma
- Laboratorial
Hemograma
Coagulograma
Glucosa
Pruebas de funcin renal
Gasometra arterial
274
Niveles de cortisol y ACTH plasmticos, previos al inicio del tratamiento (si disponible)
Hemocultivo y urocultivo (sepsis)
- Gabinete
Electrocardiograma
Radiografa de trax
TC craneal (si disponible)
RMN (si disponible)
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial:
Hemograma: linfocitosis y eosinofilia
Hipoglucemia intensa
Hiponatremia
Hipercalcemia
Hiperpotasemia
Acidosis
- No aplica
TRATAMIENTO
Al tratarse de una urgencia mdica, el tratamiento no debe demorarse
- Medidas generales de sostn y canalizacin de va perifrica
- Reposicin de volumen: SSF 0,9% a ritmo de infusin rpido dependiendo del estado
cardiovascular del paciente, hasta recuperar la hipotensin y luego continuar con un ritmo de
infusin menor
- Administracin de corticoides: hidrocortisona 100 mg iv en bolo, seguidos de 100 mg iv cada
6-8 horas (la hidrocortisona a dosis elevada tiene accin mineralocorticoide por lo que no
se recomienda al inicio el uso de fludrocortisona aunque el paciente tenga una insuficiencia
suprarrenal primaria). En algunos ensayos clnicos, en los que se evalu el uso de hidrocortisona
en pacientes con choque sptico, se demostr que al utilizar hidrocortisona de 200 a 300 mg/da
se obtena una mayor reversibilidad del choque a los siete das, comparado con los pacientes
que no recibieron hidrocortisona
- Proteccin gstrica: bloqueadores de la bomba de protones o similares 1 ampolla iv
- Manejo de la hipoglucemia si existiese (glucosa hipertnica al 50% iv diluida en SSF) y del
posible factor desencadenante de la crisis adrenal
275
MANEJO DE EMERGENCIAS TIROIDEAS

Las emergencias tiroideas son poco frecuentes, son de gravedad y requieren un alto grado de sospecha
diagnstica para su tratamiento inmediato.
CRISIS TIROIDEA
CIE 10 E 05.5
DEFINICIN
Llamada tambin tormenta tirotxica, por incremento de las hormonas tiroideas T3-T4, es difcil de
estimar debido a la ausencia de criterios clnicos y bioqumicos definitivos
FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES
Sexo femenino
Edad avanzada
Infeccin (causa ms frecuente)
Ciruga
Tratamiento con yodo radioactivo
Terapia con amiodarona
Retirada o incumplimiento de medicacin anti tiroidea
Administracin de material de contraste yodado
ETIOLOGA
El incremento de las hormonas tiroideas se debe a enfermedades asociadas al hipertiroidismo y las no
asociadas al hipertiroidismo
A) HIPERTIROIDISMO:
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular hiperfuncionante
Adenoma txico
Hipertiroidismo inducido por Yodo
Hipersecrecin de TSH
Tejido tiroideo ectpico
B) NO ASOCIADA A HIPERTIROIDISMO:
Tiroiditis subaguda
Fases transitorias de tirotoxicosis
Tiroiditis crnica autoinmune
276
Tirotoxicosis ficticia
Tejido tiroideo ectpico
PATOGENIA
La magnitud del incremento de las hormonas tiroideas no se relaciona con la gravedad del cuadro
Los mecanismos patognicos que determinan la progresin de una tirotoxicosis compensada hasta la
crisis tirotxica o tormenta tiroidea no han sido establecidos definitivamente
a) Incremento sbito de los niveles circulantes de hormonas tiroideas
b) Aumento de la biodisponibilidad celular de las hormonas tiroideas libres
c) La disminucin del aclaramiento heptico y renal de las hormonas tiroideas
CLASIFICACIN
No aplica
Es prioritaria la sospecha clnica inicial
- PIEL Y ANEXOS: Fiebre elevada (hasta 41 C), un signo de alarma ante un paciente hipertiroideo
mal controlado y sin foco infeccioso (sospechar el inicio de una crisis tirotxica). Piel roja y
caliente por vasodilatacin. Debilidad, sudoracin, Exftalmos y bocio. Cicatriz en el cuello
- CARDIOVASCULAR: taquiarritmias, Insuficiencia cardaca congestiva. Colapso cardiovascular
y shock
- DIGESTIVO: Vmitos, diarrea, deshidratacin. Hepatoesplenomegalia con ictericia leve. Signos
de abdomen agudo
- NEUROLGICO: Psicosis y agitacin, con grandes oscilaciones emocionales, temblor fino
distal. Si la crisis progresa sin haber instaurado tratamiento, se desarrolla delirio, coma y muerte
- ANCIANOS: Forma atpica de presentacin llamada hipertiroidismo aptico con obnubilacin
progresiva, apata, postracin e incluso coma, sin elevacin o elevacin mnima de la
temperatura, taquicardia e insuficiencia cardaca
- Laboratorio:
Pruebas de funcin tiroidea
Niveles de cortisol srico
Hemograma
Calcio
Glucemia
Cultivos de sangre y orina
- Gabinete:
Radiografa de trax
Ecografa de tiroides
ECG
277
DIAGNSTICO
No existen pruebas de laboratorio especficas que confirmen la crisis tiroidea
a) Clnica:
Ante un cuadro clnico compatible en un paciente con antecedentes de hipertiroidismo o bien con
bocio y/o exftalmos la sospecha diagnstica es suficiente para iniciar el tratamiento
b) Laboratorial:
- Funcin tiroidea: Muestran un alto nivel de hormonas tiroideas libres y totales y un nivel de
hormona tiro estimulante (TSH) indetectable
- Niveles de cortisol srico: Sugieren una reserva adrenal deteriorada
- Hemograma: Muestra leucocitosis
- Calcio: Aumentado o normal
- Glucemia: Puede estar incrementada
- Cultivos de sangre y orina: Determinar el germen responsable
c) Gabinete:
- Radiografa de trax: Para detectar infecciones
- Ecografa de tiroides muestra bocio y presencia de ndulos
- ECG arritmias
- Complicaciones postoperatorias como la sepsis
- Reacciones medicamentosas
- Reacciones post transfusionales
- Intoxicaciones
TRATAMIENTO
Objetivos:
- Prevenir el shock
- Disminuir el nivel de hormonas tiroideas
- Tratamiento del evento precipitante
-
MEDIDAS GENERALES
o Control de la temperatura con antitrmicos (excepto aspirina) y medidas fsicas
o Reposicin hidroelectroltica (evitar sobrecarga de volumen en pacientes con insuficiencia cardaca)
o Glucosa, vitaminas: (tiamina por infusin intravenosa)
o Glucocorticoides: Hidrocortisona por va intravenosa a una dosis inicial de 300 mg
seguida de 100 mg/8 horas, con posteriores reducciones de dosis segn la mejora del
paciente, como alternativa Metilprednisolona o dexametasona (si hay disponibilidad)
278
MEDIDAS ESPECFICAS
Propiltiouracilo: va oral, o por sonda nasogstrica dosis inicial de 800 mg continuar con
200 a 300mg cada 8 horas
Yoduro de potasio va oral 60mg c/6hrs (si est disponible)
Solucin Lugol 10 gotas cada 8 horas
Beta bloqueantes como Atenolol 50mg a 100mg/da va oral; Propanolol i.v si est
disponible. Si los betabloqueantes estn contraindicados, puede utilizarse bloqueantes
de los canales de calcio o digoxina
En casos extremos puede ser necesario hacer uso de plasmafresis y dilisis peritoneal
COMPLICACIONES
- Arritmias letales
- Choque cardiogenico
- Edema agudo de Pulmn
- Muerte
279
COMA MIXEDEMATOSO
CIE 10 E 03.5
DEFINICIN
Es la forma ms severa y grave del hipotiroidismo del adulto, por dficit grave de las hormonas tiroideas
FACTORES PRECIPITANTES
- Hemorragia digestiva
- Hipoglucemia
- Hipotermia
- Infeccin
- Neumona
- Infeccin urinaria
- Litio
- Diurticos
- Narcticos
- Difenilhidantona
- Barbitricos
- Anestsicos
- Fenotiazinas
- Betabloqueantes
- Sepsis
- Accidente cerebro vascular
- Ciruga y trauma
CLASIFICACIN
No Aplica
INCIDENCIA
No se cuenta con datos estadsticos en nuestro pas
ETIOLOGA
El hipotiroidismo es de origen primario en la mayora de los casos
Enfermedad autoinmune
Ablacin quirrgica y la destruccin con yodo radioactivo son las causas ms comunes
Enfermedad hipofisaria (secundario) o hipotalmica (terciario) con menos frecuencia
Hipotiroidismo no diagnosticado
Abandono del tratamiento
280
PATOGENIA
En general no se conoce su patogenia, la causa del coma no est clara, pero es probable que no
est relacionada solamente con el hipotiroidismo, sino ms bien con la intensa depresin de todas las
actividades metablicas producidas, con la consiguiente incapacidad para metabolizar con rapidez
frmacos o toxinas endgenas
- Disminuye el estmulo de la bomba Na-K-ATPasa de la membrana celular con una disminucin del
metabolismo basal y consumo de oxgeno
- Disminuye el impulso ventilatorio con hipo ventilacin alveolar y condiciona mayor retencin de
dixido de carbono
- Disminucin en el nmero de receptores beta adrenrgicos
- Incremento de la resistencia vascular perifrica
- Disminucin del flujo plasmtico renal y filtracin glomerular
- Hiporexia y un aumento de la sensibilidad a la insulina, por lo que no es rara la aparicin de
hipoglucemia
- Disminucin del volumen sanguneo hasta en un 20% en respuesta a la vasoconstriccin
- PIEL Y ANEXOS: piel fra y plida por vasoconstriccin perifrica y amarillenta (hipercarotinemia)
Escasa sudoracin y edematosa con mixedema localizacin preferente a nivel periorbitario, dorso
de manos y pies y fosa supraclavicular. Pelo seco y quebradizo, con cada de la cola de las cejas y
axila y/o alopecia. Uas quebradizas. La tiroides aumentada de tamao
- CARDIOVASCULAR: Hipotensin, bradicardia
- RESPIRATORIO: Hipo ventilacin alveolar con hipercapnia, apnea obstructiva del sueo y voz
ronca
- DIGESTIVO: Apetito disminuido con aumento moderado de peso. Macroglosia (por mixedema)
Estreimiento, y en casos severos, megacoln mixedematoso, ascitis (raro)
- NERVIOSO: Enlentecimiento de funciones intelectuales, con disminucin de la memoria, somnolencia
y letargia. demencia, cefalea comn, depresin resistente al tratamiento, sndrome del tunel del
carpo, ataxia cerebelosa o alteraciones psiquitricas
a) Laboratorio:
Pruebas de funcin tiroidea T3-T4, TSH.
Cortisol
Hemograma
Electrolitos
Glucemia
Urea
Creatinina
281
Gasometra arterial
Cultivos de sangre y orina
Hormonas Hipofisiarias
b) Gabinete:
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Tomografa craneal
DIAGNSTICO:
- Clnico: anamnesis y manifestaciones clnicas
- Laboratorio:
Pruebas de funcin tiroidea: TSH elevado, bajo nivel de T3 y T4
Cortisol: Una Insuficiencia adrenal (primaria o secundaria) pueden coexistir
Hemograma: Se encuentra anemia normoctica normocrmica
Electrolitos: Hiponatremia
Glucemia: Hipoglucemia secundaria a la reduccin de la gluconeognesis
Urea creatinina: Muestra falla renal aguda
Gasometra arterial: desequilibrio acido-base
Hormonas Hipofisiarias (Prolactina, Gonadotropinas, hormonas sexuales, IGF-1) en caso
de hipotiroidismo secundario y calcio srico. (si corresponde)
- Gabinete:
Radiografa de trax: Cardiomegalia, derrame pericrdico
Electrocardiograma: Micro voltaje, bradicardia, prolongacin QT, cambios inespecficos ST
Considerar una TC craneal si se sospecha de un AVC
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
Proteccin de la va area
Oxigenoterapia
Reposicin de volumen y soporte con frmacos inotrpicos vasoactivos para el tratamiento de la hipotensin
Si coexiste hiponatremia severa reposicin del mismo
Tratamiento de las arritmias si estn presentes
Si hay sospecha de infeccin, iniciar tratamiento antibitico emprico de amplio espectro
Tratamiento de la Hipotermia
Antibioticos de acuerdo a la presencia de infecciones
Tratar enfermedades concomitantes
-
MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento Hormonal sustitutivo:
o Tiroxina: Dosis de ataque de levotiroxina (T4) 300-500 mcg por va intravenosa (si est
282
disponible) seguida de 50 a 100mcg/ da hasta que la va oral est disponible, luego

pasar a SNG con tabletas de levotiroxina molidas
o Sustitucin con hidrocortisona: 100mg IV cada 8 horas
COMPLICACIONES
Arritmias
Desequilibrio hidroelectrolitico
Shock
Coma
Muerte
283
VI
CAPTULO
RENAL
HIPONATREMIA
NIVEL DE RESOLUCIN: 1er, 2do y 3 nivel
CIE 10 E 87.1
DEFINICIN
La Hiponatremia es un trastorno frecuente que debe ser tratado de forma inmediata, con un valor por
debajo de 135 mEq/l de sodio
Consideraciones generales
El sodio es el catin extracelular ms importante que no cruza libremente la membrana celular
Normal 135 - 145 mEq/L
Osmolaridad 2Na + Glu/18 + NUS/2.8
Normal 280 - 290 mOsm/L
- Prdidas patolgicas
- Trastornos en la administracin de lquidos
- Enfermedades subyacentes
CLASIFICACIN
Isotnica
Hipotnica: Hipervolemia
Isovolemia
Hipovolemia
Hipertnica
INCIDENCIA
No se tienen datos estadsticos registrados en el pas.
Es ms comn en ancianos por las comorbilidades (ICC. IRC, Falla Heptica, AVC)
ETIOLOGA
Est en relacin a la clasificacin (hiponatremia: hipovolmica, hipervolmica, isovolmica) y patologa
de base
PATOGENIA
- Hiponatremia Isotnica
Hiperlipidemias, Hiperproteinemias
- Hiponatremia Hipotnica
286
o Con Hipovolemia: Deplecin de volumen severo

o Con Isovolemia: SIADH
o Con Hipervolemia: Enfermedad subyacente (cirrosis, insuficiencia cardiaca, sndrome
nefrtico)
Hiponatremia Hipertnica (Pseudohiponatremia)
Administracin de manitol, hiperglucemia disminuye 1.6 mEq/L de la natremia por cada 100 mg de
aumento en la concentracin de glucosa por encima de 100mg
Depender de la gravedad de la hiponatramia, la severidad se relaciona con la velocidad de cada del
Sodio (Na) srico
Sntomas neurolgicos:
- Disminucin del nivel de conciencia
- Cefalea
- Irritabilidad
- Letarga
- Convulsiones,(ocurre en las hiponatremias muy rpidas)
- Coma
- Muerte
Sntomas musculares:
- Debilidad muscular
Otros:
- Nuseas
- Vmitos
- Laboratorial
Determinar concentracin de sodio plasmtico
Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Na y K
Osmolaridad plasmtica (si hay disponibilidad)
Orina: iones y Osmolaridad urinaria (si hay disponibilidad)
Pruebas endocrinas
- Gabinete
Electrocardiograma (ECG)
Otros en relacin de acuerdo a patologa de base y complicaciones (TC craneal, Rayos X de
trax, otros)
287
Tener en cuenta la osmolaridad plasmtica: elevada, normal o baja concentracin de sodio en orina,
diferencindolas de acuerdo a la patologa de base.
- En la Hipoosmolaridad con volumen plasmtico bajo es donde se encuadran las verdaderas
hiponatremias que con mayor frecuencia se encuentran en la prctica clnica. Existe concentraciones urinarias de sodio bajas. (deshidratacin)
- Volumen normal, en las que predomina una retencin de agua. Se produce una retencin
anormal de agua libre por diferentes estmulos. (Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica)
- Volumen Aumentado como en la insuficiencia cardiaca, cirrosis, sndrome nefrtico
TRATAMIENTO
Se debe tomar en cuenta para el tratamiento:
- Salvo situaciones especiales la correccin de Na., no se deben reponer en los siguientes casos:
ICC, hiperglucemia, cirrosis, sndrome nefrtico, en ancianos y otros
- Reposicin en la hiponatremia aguda, mediante la siguiente formula:
Cantidad de sodio que administrar = 0,6* x peso x ([Na] deseado - [Na]actual)
En mujeres el Dficit de Sodio = Peso corporal en Kg. por 0.5 por (Na. normal/Na. encontrado)
El objetivo debe ser llegar mximo a Na = 130 mEq/l
La correccin de Na no debe sobrepasar 11mEq/l en 24 horas, que representan aproximadamente
el 10% del Na encontrado
- Para la reposicin en la encefalopata con evidencia severa de edema cerebral y paro respiratorio,
corregir con solucin fisiolgica hipertnica aproximadamente al 3%, en bolo de 100ml en 20
minutos
En casos de convulsin, disminucin del estado de conciencia cefalea, nuseas y vmitos: reponer
con solucin fisiolgica hipertnica aproximadamente al 3% a una velocidad de infusin de 1ml por
Kg/peso/hora
Debiendo realizar control de sodio cada dos a tres horas
- Si hay disponibilidad en el pas, se puede utilizar los vaptanes (Tolvaptan) y frmacos aquarticos
que permiten aumentar la excrecin de agua libre y corregir la hiponatremia
- La nica hiponatremia que debe corregirse es la hiponatremia hipotnica hipovolmica
COMPLICACIONES
Como consecuencia de la reposicin del sodio eventualmente se puede presentar
- Mielinolisis Pontina e Hipernatremia
- Convulsiones
- Encefalopatia
- Dficit Motor
- Coma
- Paro respiratorio
- Muerte
288
HIPERNATREMIA
CIE 10 E87.0
DEFINICIN
Aumento de la natremia por encima de 145 mEq/L. en general solo se diagnstica hipernatremia
cuando se superan los 150 mEq/L.; siempre aumento de la osmolaridad
Consideraciones generales:
El sodio es el catin extracelular ms importante que no cruza libremente la membrana celular
Normal 135 - 145 mEq/L
Osmolaridad 2Na + Glu/18 + NUS/2.8
Normal 280 - 290 mOsm/L
- Prdidas patolgicas de agua
- Trastornos en la administracin de lquidos
- Enfermedades subyacentes
CLASIFICACIN
- De acuerdo a la velocidad de inicio
Aguda
Crnica
- De acuerdo a la etiologa
Prdida de agua
Ganancia de sodio
INCIDENCIA
Las hipernatremias representan la gran mayora de los estados hiperosmolares que se ven en clnica
La incidencia internacional de hipernatremia, vara del 1,5 al 20%. Sin predileccin por raza o gnero
Siendo la mortalidad atribuida a este trastorno de aproximadamente 10%. Los pacientes con riesgo
de presentar hipernatremia, son aquellos con alteraciones mentales, edades extremas y pacientes
hospitalizados debido a iatrogenia
ETIOLOGA
En la prctica, la mayor parte de los casos de hipernatremia se deben a prdidas de agua o por falta
de ingesta
Lactantes
Discapacitados fsicos y mentales
Ancianos
289
En una situacin de hipernatremia la osmolaridad del compartimento extracelular est elevada, lo cual
provoca el paso de agua desde el compartimento intracelular, originndose una deshidratacin celular
Esta situacin ocasiona un volumen intracelular disminuido y un volumen extracelular que puede estar
normal, aumentado
Sus causas pueden agruparse segn el mecanismo de accin:
a) Prdidas de Na y agua
- Renales: por diuresis osmtica inducida por sustancias osmticamente activas que arrastran
agua y Na en la orina:
Glucosa
Urea
Manitol
Diurticos
- Extrarrenales:
Diarreas copiosas (ms frecuente en nios)
Sudoracin excesiva (diaforesis)
Vmitos
b) Prdida de agua
La prdida inicial de agua corresponde al compartimento extracelular, en el cual aumenta la osmolaridad,
con lo que se produce el paso de agua desde el compartimento intracelular al extracelular. El agua
perdida corresponde, en el balance final, al compartimento intracelular
Renales:
Diabetes Inspida Central
Diabetes Inspida Nefrognica
- Extrarrenales: Las prdidas sern:
Cutneas
Respiratorias
Fistulas entricas
c) Aumento de Sodio
Se presenta en raras ocasiones por:
Suero salino hipertnico
Bicarbonato de Sodio
Dilisis con lquidos hipertnicos
Ahogamiento en agua salada
Sndrome de Conn
Sndrome de Cushing
Tabletas de sal
-
PATOGENIA
La hipernatremia puede producirse por 2 mecanismos:
- Prdida de agua corporal
- Ganancia neta de sodio
290
La hipernatremia provoca hipertonicidad plasmtica, induce la salida de agua del espacio celular al
extracelular, lo que produce disminucin del volumen celular. La disminucin del volumen neuronal se
manifiesta clnicamente por sntomas neurolgicos: letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular,
convulsiones y coma. Con frecuencia, sobre todo en personas ancianas, se producen trombosis de
los senos venosos craneales y al disminuir el tamao del cerebro, hemorragias cerebrales por traccin
de las estructuras vasculares. La salida del agua celular al espacio extracelular tiende a preservar la
volemia,por lo que al principio no son aparentes los sntomas y signos de hipovolemia
Este sndrome se produce por disminucin del aporte de agua o por prdidas excesivas de agua por el
tracto digestivo, el rin o la piel. Si ambos factores coinciden, la hipernatremia puede ser muy severa
Sed
Poliuria (con importante eliminacin de Na en orina)
Diarrea
Sudoracin
Debilidad
Irritabilidad
Hiperreflexia osteotendinosa
Espasticidad
Dficits neurolgicos focales
Convulsiones
Coma
- Laboratorial
Ionograma
Hemograma
Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina
Osmolaridad plasmtica (si hay disponible)
Orina: iones y osmolaridad urinaria (si hay disponible)
Hormonas y otros
- Gabinete
ECG
De acuerdo a la patologa de base se podr realizar TC craneal (hemorragias y de trombosis
de senos venosos cerebrales)
Deshidratacin
Hiperaldosteronismo
Enfermedad de Cushing
Diabetes inspida
291
TRATAMIENTO
1. Calcular el dficit de agua
Dficit de agua = 0,6 x peso (kg) x ([Na]p 140)/140
Agua corporal total = 60% del peso corporal total = 0,6 x peso o 0.5 para mujeres
Se debe programar un descenso progresivo de la concentracin de sodio plasmtico dado que el
descenso demasiado rpido puede ser incluso ms peligroso que la hipernatremia
Tratamiento etiolgico segn la causa, en el caso de la diabetes inspida central el tratamiento
con desmopresina segn disponibilidad de presentacin
2. Reposicin
- Soluciones hipotnicas por va endovenosa (dextrosa al 5%, solucin glucosalina) y o agua
libre a criterio mdico
- Alentar la ingesta de agua por va oral
- Administrar agua por sonda nasogstrica
COMPLICACIONES
- Edema cerebral
- Mielinlisis Pontina
292
HIPOPOTASEMIA
CIE 10 E 87.6
DEFINICIN
Se define con concentracin plasmtica de K+ < 3.5 mEq/L, pero los sntomas suelen aparecer cuando
la concentracin es < 3.0 mEq/L, predominando las manifestaciones musculares y cardiolgicas
- Baja ingesta
- Insulinoma
CLASIFICACIN
- Prdidas renales
- Prdidas extrarrenales
- Redistribucin entre el compartimiento intra y extracelular
INCIDENCIA
En el pas no se cuenta con datos estadsticos
ETIOLOGA
- Disminucin en la ingesta
- Incremento en la excrecin (Fistlas de alto dbito y ostomias, diarreas crnicas, vmitos)
- Perdidas cutneas
- Dilisis
- Incremento del ingreso del Potasio a la clula (terapia insulinica, alcalosis metablica,
hiperglucemia, hipotermia)
- Hiperaldosteronismo primario y secundario
- Sndrome Cushing
- Prdidas renales (diurticos de asa y osmticos, acidosis tubular renal, hipomagnesemia,
estenosis de arteria renal y otros)
PATOGENIA
- Falta de ingesta o reposicin de potasio
- Aumento en la excrecin de potasio
- Aumento del Potasio intracelular por la terapia insulinica
Las manifestaciones estn relacionadas con alteraciones de la excitabilidad elctrica de las clulas
del msculo esqueltico (calambres, parlisis) y del miocardio (trastornos de la conduccin y de la
repolarizacin)
293
- Sntomas musculares:
Msculo cardaco: arritmias (potenciadas con digital), paro cardiaco
Msculo esqueltico: astenia, sndrome de piernas inquietas, debilidad muscular, calambres,
disminucin de la fuerza
Msculo liso: constipacin, leo, atona gstrica
- Sntomas Neurolgicos
Parestesias y disminucin o abolicin de los reflejos osteotendinosos
- Cambios en ECG
Las alteraciones no guardan correlato con la intensidad del trastorno; la hipopotasemia favorece
la aparicin de diversos tipos de arritmias (tanto auriculares como ventriculares), sobre todo en
pacientes con uso de digital. Se debe realizar ECG de control en todo paciente con K+ srico < 3
mEq/L. Es frecuente el aplanamiento o inversin de las ondas T, aparicin de ondas U prominentes
y descenso del segmento ST
- Laboratorial
o Ionograma en plasma
- Gabinete
Nota: Otros exmenes de acuerdo a patologa subyacente
DIAGNSTICO
- Clnico:
o Examen fsico completo
o Evaluar la ingesta de K+: una dieta pobre en K+ y altas prdidas se manifestarn como deplecin
severa
o Verificar prdidas extrarrenales
- Laboratorial
o Ionograma en plasma
o Evaluar estado cido base
-
Gabinete
o Considerar cambios elctricos en el ECG, que no siempre son proporcionales al dficit de
potasio
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
- Est dirigido a corregir las prdidas extrarrenales y/o renales
- Mejorar la ingesta de potasio
294
La urgencia de la reposicin depender de numerosos factores:

- La presencia de drogas o cardiopatas que pudieran aumentar el riesgo de arritmias (digital,
infarto de miocardio, angor)
- La posibilidad de cambios de la concentracin de potasio del extracelular al intracelular
(cetoacidosis, nebulizaciones con b2 adrenrgicos)
- La presencia de debilidad muscular
- La severidad del dficit (K+ plasmtico < 2 mEq/L)
- Siempre que la reposicin de potasio sea una urgencia se deber disponer de un acceso venoso
central y monitoreo electrocardiogrfico
-
MEDIDAS ESPECIFCAS
- VA IV: Se utiliza esta va con valores < 3mEq/L de K+ en plasma, o cuando hay intolerancia por
va oral. Se realizarn controles luego de la reposicin en las 4-5 horas posteriores (ionograma
y ECG). Deben respetarse velocidades de infusin por el riesgo de flebitis (espasmo venoso y
esclerosis)
- Si el K+ > 2.5 mEq/L y no hay cambios en el ECG: infusin a velocidad de 10 mEq/hora,
preparado en concentraciones < de 30 mEq/L, de preferencia en solucin fisiolgica y no en
dextrosa (porque estimula la accin de la insulina)
- Si el K+ < 2.5 mEq/L y/o con alteraciones en el ECG: por va perifrica: a velocidad de hasta
40 mEq/hora y en concentracin de hasta 60 mEq/L.
- VA ORAL: de eleccin es el cloruro de potasio
o Potasio en Jarabe = 15ml (1 cuch. sopera) = 20 mEq = 4.68 gr. de K+
COMPLICACIONES
- Arritmias
- Paro cardiaco
- Muerte Sbita
- leo paraltico
- Predisposicin a intoxicacin digitlica
295
HIPOCALCEMIA
CIE 10 E 83.5 (Desordenes del metabolismo del calcio)
DEFINICIN
Se considera hipocalcemia cuando el nivel srico de calcio total es menor de 8.5 mg/100 ml y presenta
efectos fisiopatolgicos. Tambin puede ocurrir como consecuencia de disminucin de la fraccin del
calcio ionizado.
El calcio ionizado, o sea el calcio libre del lquido extracelular juega un papel fisiolgico de gran
importancia.
El nivel normal de calcio en el plasma es de 8.5 a 10.0 mg/dl, o 4.5 - 5.0 mEq/l; el calcio ionizado
representa aproximadamente el 50% del calcio srico total, con una concentracin normal de 4.5 - 5.0
mg/dl, o 2.2 - 2.5 mEq/l.
- Hipoparatiroidismo primario y secundario
- Falta de ingesta de calcio
CLASIFICACIN
La hipocalcemia es de dos tipos principales:
- Hipocalcemia por reduccin del calcio ionizado
- Hipocalcemia por deficiencia en la accin de la HPT, bien por insuficiente secrecin o por
alteracin en la respuesta del rgano blanco
ETIOLOGA
- Hipoparatiroidismo Pseuhipoparatiroidismo
- Hipomagnesemia
- Pancreatitis aguda
- Dficit de vitamina D (disminucin de la exposicin al sol, falla heptica, alcoholismo crnico)
- Insuficiencia Renal Crnica
- Metstasis Osteoblstica
- Sepsis grave
- Transfusin masiva de sangre
- Tratamiento con diurticos
- Hiperfosfatemia
- Hipoalbubinemia
296
PATOGENIA
Aproximadamente el 50% del calcio srico total est unido a protenas, principalmente albmina. El
50% restante est unido a otros elementos (10%), como bicarbonato, citrato y fosfato, o en forma
ionizada (40%). La porcin ionizada es metablicamente importante y es la responsable de los signos
y sntomas que se producen en los trastornos del calcio.
Los niveles bajos de calcio impiden que la troponina inhiba la interaccin actina-miosina, observndose
un incremento del nivel de contraccin muscular o incluso tetania.
Entre los efectos cardacos se encuentran la prolongacin de la fase del potencial de accin y, por
lo tanto, del segmento ST en el electrocardiograma. La hipocalcemia es la nica causa conocida de
prolongacin del segmento ST. Adems, la hipocalcemia acorta la duracin de la sstole ventricular.
La hiperexcitabilidad neuromuscular es la causa de la mayora de los sntomas de la hipocalcemia.
La hipocalcemia aguda se manifiesta por parestesias (hormigueo y adormecimiento de los dedos y de
la regin perioral), reflejos hiperactivos, espasmo carpopedal, irritabilidad, signo de Chvostek (espasmo
facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por delante de la oreja) y signo de
Trousseau (espasmo muy doloroso del carpo al aumentar la presin del manguito de tensin arterial
por encima de las cifras sistlicas durante 3 minutos). En los casos graves se observan opisttonos,
tetania y convulsiones generales o focales.
- Laboratorio
o Calcio Srico
o Protenas
o Albumina
o HPT
o Ionograma
o Gasometra
o Creatinina, NUS
o Fosforo srico
o Glucemia
-
Gabinete
o ECG
DIAGNSTICO
El diagnstico de la hipocalcemia se basa en:
- Clnico: Manifestaciones clnicas
297
Laboratorial: Titulacin de los niveles sricos de calcio. La titulacin del PTH sirve para
identificar hipoparatiroidismo, y la de los niveles de fsforo y magnesio pueden aclarar la
etiologa
Gabinete: ECG se aprecia prolongacin del segmento ST del intervalo QT, debido a la
prolongacin de la fase 2 del potencial de accin
TRATAMIENTO
La meta de tratamiento en pacientes con hipocalcemia es controlar los sntomas con el mnimo de
complicaciones posibles.
La urgencia de los sujetos, dada por las manifestaciones que presentan, determina el tipo de manejo
a seguir.
En pacientes con sntomas agudos se recomienda dar tratamiento con gluconato de calcio endovenoso.
Inicialmente, se puede dar una dosis bolo de 1 a 2 g de gluconato de calcio (93 mg de calcio elemental
por cada gramo de gluconato de calcio) diluidos en 50 mL de dextrosa al 5% para pasar en 10 a 20
minutos, con monitorizacin clnica y electrocardiogrfica del paciente.
COMPLICACIONES
- Espasmo larngeo
- Broncoespasmo
- Apnea
- Espasmos musculares
- Muerte
298
HIPERCALCEMIA
CIE 10 E 83.5 (Desordenes del metabolismo del calcio)
DEFINICIN
Se define la hipercalcemia como la existencia de un calcio srico total mayor de 10,5 mg/dl (se
consideran valores normales en hombres de 9 a 10,5 mg/dl y en mujeres de 8,9 a 10,2 mg/dl), aunque
hay que tener en cuenta que el calcio se une en la sangre a la albmina, por lo que su concentracin
puede estar alterada si hay cambios en la concentracin de protenas en sangre
Valores de referencia: 8,5 a 10,5 mg/dl / 1,8 a 2,6 mmol/l
- Hiperparatiroidismo
- Neoplasias
- Inmovilizacin prolongada
CLASIFICACIN
- Hipercalcemia Aguda
- Hipercalcemia Crnica
INCIDENCIA
No se cuenta con datos estadsticos en el pas
La incidencia de hiperparatiroidismo primario en la poblacin general, es la principal causa de
hipercalcemia, es de 1-2 casos por cada 1.000 adultos
ETIOLOGA
- Mediada por PTH
o Hiperparatiroidismo primario
o Hiperparatiroidismo secundario intenso en la insuficiencia renal
- Asociada a neoplasias
o Hematolgicas
o Destruccin local de hueso (mieloma, linfmas)
- Por vitamina D
o Intoxicacin por vitamina D
o Hipercalcemia idioptica infantil
- Asociada a un aumento de recambio seo
o Inmovilizacin
o Hiperparatiroidismo
- Enfermedad Renal Crnica
299
Frmacos
o Tiazidas
o Acido Acetil Saliclico
o Litio
o Calcio
o Intoxicacin por vitamina A
Enfermedades Granulomatosas
o Tuberculosis
o Sarcoidosis
PATOGENIA
Se desarrolla cuando el flujo de calcio desde el hueso y/o intestino excede la capacidad de
eliminacin renal del mismo
- Exceso de resorcin sea sobre la formacin de hueso
- Aumento de la absorcin intestinal de calcio
- Alteracin renal con disminucin de la excrecin de calcio
- Incremento de la resorcin de calcio en el tbulo renal
300
- Poliuria
- Polidipsia
- Deshidratacin
- Anorexia
- Nuseas
- Arritmias
- Nefrolitiasis
- Pancreatitis
- Debilidad muscular disminucin del tono muscular hiporreflexia
- Sntomas neuropsiquitricos y cambios en el sensorio
- Letargia
- Confusin
- Coma
- Laboratorio
o Calcio, creatinina, albmina, PTH,
o Calcio total > 10,5 mg/dl o Calcio inico > 5,6 mg/dl.
o Calcio corregido (mg/dl)
o Calcio plasmtico (mg/dl) + [4 albmina (g/dl)] x 0,8
o Determinar magnesio y fsforo sricos
o Determinar creatinina y NUS
-
Gabinete
o TC pncreas, abdomen, crneo (si corresponde)
o ECG
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
TRATAMIENTO
Como norma general debe tratarse toda hipercalcemia superior a 10,5 mg/dl que sea sintomtica o
superior a 13 mg/dl, tenga o no sntomas
Se tomarn las siguientes medidas:
-
MEDIDAS GENERALES
o Se evitar la inmovilizacin, as como los frmacos que inhiben la excrecin urinaria de calcio
(tiazidas) o disminuyen el flujo renal sanguneo (antiinflamatorios no esteroideos o antiH2)
301
o Tambin se deben evitar alimentos ricos en calcio, vitamina D3, vitamina A y retinoides y
tratamientos hormonales
-
MEDIDAS ESPECFICAS
o Rehidratacin vigorosa con solucin salina (SSF), dado que produce aumento del filtrado
glomerular y favorece la excrecin de calcio. La cantidad de lquidos a administrar depende de la
clnica, del grado de deshidratacin, de la funcin cardiovascular y de la capacidad de excrecin
renal
o Diurticos de asa
COMPLICACIONES
- Convulsiones
- Muerte
- Coma
- IC
- Arritmias
302
LESION RENAL AGUDA

CIE 10 N 17
DEFINICIN
La falla Renal Aguda (FRA) es el deterioro brusco de la funcin renal con disminucin de la filtracin
glomerular, retencin de metabolitos del nitrgeno (NUS, creatinina) y alteraciones del equilibrio
hidroelectroltico y acido/base
El gasto urinario es un razonable ndice funcional del rin, oliguria referencia menor 0.5ml/kg/hora
- Hipovolemia
- Deshidratacin con prdida de volemia
- Insuficiencia heptica
- Antecedente de ingestin de AINEs
- Antecedentes de ingestin de otras drogas
- Otros
CLASIFICACIN
- FRA prerrenal: caracterizado por hipoperfusin renal con integridad del parnquima
- FRA parenquimatoso o azoemia renal: producido por enfermedades que afectan al parnquima
renal
- FRA postrenal: ocasionado por obstruccin del sistema colector urinario
INCIDENCIA
- No datos estadsticos en nuestro medio
- Complica el 2-5 % de los pacientes ingresados de forma general, hasta un 30% de los pacientes
ingresados en UTI
- El 50 % de los FRA que se producen en estos pacientes son yatrgenos
- Mortalidad global del 25 %
ETIOLOGA
- Alteraciones hemodinmicas renales primarias
Hipoperfusin renal
- Vasodilatacin perifrica
Drogas ( antiHTA, nitritos), sepsis reduccin del volumen minuto cardaco: IAM, taponamiento
- Nefrotoxicidad
Antibiticos AINEs Inmunosupresores, Aciclovir, Anfotericina, medios de contraste en radiologa
- Vasculitis Hipertensin arterial
303
-
-
-
Rabdomiolisis
Hiperbilirrubinemia severa
Otros
PATOGENIA
La falla prerrenal es la segunda causa mas frecuente de FRA. Su caracterstica ms importante es la
de ser rpidamente reversible al mejorar la perfusin renal y no asociarse con dao estructural renal
El comn denominador de estas situaciones es la disminucin de la perfusin sangunea renal con
presin capilar glomerular disminuida reversible y consecuentemente menor depuracin renal
Se Produce:
- Disminucin del volumen sanguneo renal efectivo
- Cambios hemodinmicos extrarrenales
- Fallo hemodinmico por cada del gasto cardiaco
- Descenso en la presin de perfusin glomerular
- Isquemia tubular
- Edema tubular
- Necrosis tubular aguda - falla renal parenquimatosa establecida
- Oliguria
- Anuria
El cuadro clnico mas importante es ver a un paciente que ha tenido una patologa generalmente
grave como ser trauma, sepsis, infarto agudo de miocardio, hemorragia severa, insuficiencia cardiaca
descompensada o haber sido sometido a una ciruga compleja y alto riesgo
- LABORATORIO
o Hemograma
o Ionograma y gases en sangre
o Determinacin de creatinina y NUS
o Glucemia
o Examen General de Orina
-
GABINETE
o Ecografa renal
o ECG
DIAGNSTICO
De acuerdo a patologa subyacente
304
- Con otras alteraciones que provoquen disminucin de la diuresis
- Descartar la Insuficiencia renal crnica
- Diferenciar entre trastorno prerrenal, parenquimatoso u obstructivo
TRATAMIENTO
- Restaurar la presin arterial media (PAM) es extremadamente importante para mantener una
presin de filtracin glomerular y una adecuada filtracin.
- Cateterizacin venosa central
- Balance de fluidos. Ingresos y prdidas de volumen
- Dieta: Restringir las protenas de alto valor biolgico a 0,5 g/Kg de peso y proporcionar la mayor
parte de caloras en forma de carbohidratos (unos 100 g/da)
- Medidas de sustitucin de la funcin renal en coordinacin con nefrologa
COMPLICACIONES
- Hiperkalemia
- Acidosis metablica severa
- Sndrome urmico
- Quemosis
- Alteraciones en la coagulacin
- Coma
- Muerte
305
TRASPLANTE RENAL (TR)

POST OPERATORIO
CIE 10 Z-94.0
DEFINICIN
El trasplante renal (TR) es el procedimiento por el cual se implanta un rgano (rin) procedente de
un donante, esta modalidad teraputica ofrece mayor calidad de vida a los pacientes con insuficiencia
renal crnica terminal
CLASIFICACIN
- Programa trasplante renal donante vivo
- Programa trasplante renal donante cadavrico
De acuerdo a criterio por equipo de trasplante
TRATAMIENTO
El manejo del post-operatorio de la ciruga de trasplante tiene por objetivo restablecer la viabilidad del
injerto renal, mantener la estabilidad hemodinmica, gases arteriales, electrolitos en el receptor
MEDIDAS GENERALES
POST QUIRUGICO INMEDIATO:
- Medidas Iniciales
o A: Va area
o B: ventilacin
o C: circulacin
- Monitoreo multiparametrico
- Control de drenaje
- Control de pulsos distales
- Control permetro de muslo
- Control del dolor
- Protectores gstricos
- Fisioterapia respiratoria
MEDIDAS ESPECFICAS
Realizado por equipo de trasplante
a. ESQUEMA DE REPOSICIN SEGN DIURESIS
- Se realizara en la Unidad de Terapia Intensiva
- Esquema de Hidratacin:
306
o 1-24 horas:
0-50ml
50-200ml
200ml >
o
24-48 horas:
o 0-50ml
o 50-200ml
o 200ml >
o
48-72 horas:
o 0-50ml
o 50-200ml
o 200ml >
- Dextrosa al 5%, 7 gotas por minuto

- Dextrosa al 5% y Sol. Salina fisiolgica 0.9% en mitades
iguales, reponer igual cantidad.(100%)
- Sol. Salina fisiolgica 09.% en igual cantidad.(100%)

- Dextrosa al 5% y Sol. Salina fisiolgica l 0.9% en mitades
iguales, reponer al 90%
- Sol. Salina fisiolgica 09.% reponer al 70%
- Dextrosa al 5% y Sol. Salina fisiolgica 0.9% en mitades
iguales, reponer al 70%
- Sol. Salina fisiolgica 09.% reponer al 50%
Nota: El esquema puede variar en dependencia de la experiencia del equipo de trasplante

b. CONTROL CLINICO
- Evaluacin clnica diaria (anamnesis y exploracin fsica) desde el ingreso
- Movilizacin se inicia posterior a las 24 horas y de forma progresiva
- Fisioterapia respiratoria a partir del primer da post TR
c. MONITORIZACION DEL INJERTO RENAL
- Biometra hemtica completa cada 24 horas
- Examen de orina inicialmente cada 24 horas
- Control de volumen de diuresis horaria durante la estancia hospitalaria
- Control del drenaje peri renal
- Estudio doppler de injerto renal
- Estudio ecogrfico rastreo abdominal
- Estudio radiolgico de trax
- Biopsia renal a los 10 14 das en caso de disfuncin temprana de injerto
Nota: El seguimiento del injerto renal y solicitudes de exmenes complementarios estar sujeto a
modificaciones en dependencia de la experiencia del grupo de trasplante y el centro hospitalario
d. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- Profilaxis de pneumocystis carinii
- Profilaxis citomegalovirus
- Profilaxis candidiasis
- Profilaxis para tuberculosis
307
- Anti hipertensivos, hipogliceminates (de ser necesario)

- Diurticos
Nota: El uso de frmacos estara en dependencia del equipo trasplantador
e. MONITOREO DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
- Inmunosupresin de forma individualizada y segn protocolo:
o Fase de induccin y fase de mantenimiento
- Frmacos inmunosupresores:
o Anticuerpos monoclonales Anticuerpos policlonales
o Anticalcineurinicos
o Agentes antiproliferativos
o Corticoides
Nota: Los esquemas de aplicacin de induccin y mantenimiento dependern del paciente, tipo de
trasplante, disponibilidad de frmacos y experiencia del equipo trasplantador
f. MONITOREO DIGESTIVO
- Control de peristaltismo intestinal
- Inicio de la dieta segn esquema
- Control en el ritmo y caractersticas de las deposiciones
CRITERIOS DE ALTA DE UTI
Estabilidad hemodinmica y respiratorio (protocolo de seguimiento) definido por equipo de trasplante
COMPLICACIONES
- Rechazo Agudo
- Infecciones
- Complicaciones propias del acto quirrgico
- Muerte
308
VII
CAPTULO
GINECOOBSTETRICIA
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA-SINDORME DE HELLP
CIE 10 O 13 (sin proteinuria significativa)
O 14 (con proteinuria significativa)
DEFINICIN
La hipertensin es definida como una presin arterial sistlica igual o mayor a 140mmHg o una presin
diastlica igual o mayor de 90mmHg, registrada en dos tomas separadas por lo menos por 6 horas en
el transcurso de una semana
La hipertensin arterial durante el embarazo puede ser definida sobre la base de la presin arterial
absoluta, a partir de las 20 semanas de gestacin, tomando como referencia la presin arterial basal
del primer trimestre
El trmino Hipertensin en el Embarazo (o Estado Hipertensivo del Embarazo) tambin describe un
amplio espectro de condiciones cuyo rango flucta entre elevaciones leves de la tensin arterial a
hipertensin severa con dao de rgano blanco y grave morbilidad materno-fetal
PREECLAMPSIA
Desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas de gestacin, ante
la deteccin de valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg o aumento de la basal sistlica
mayor a 20mmHg o diastlica mayor a 10mmHg asociado a la presencia de proteinuria, en una
gestante previamente normotensa. Excepcionalmente puede manifestarse antes de las 20 semanas
en pacientes con enfermedad trofoblstica gestacional o sndrome antifosfolipdico severo
ECLAMPSIA
Desarrollo de convulsiones tnicoclnicas generalizadas no causada por enfermedad neurolgica,
puede presentarse en el embarazo, trabajo de parto o puerperio
SINDROME HELLP
Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, trombocitopenia, con elevacin de las
enzimas hepticas en una progresin evolutiva de los cuadros severos de hipertensin en el embarazo
- Primigesta
- Herencia
- Embarazo gemelar
- Diabetes
310
-
-
-
-
-
-
-
Enfermedad Renal
Inhibidor Lpico
Edad < 21 o > 35 aos
Obesidad
Hipertensin crnica
Antecedentes de preeclampsia
Falta de control prenatal
CLASIFICACIN
Las mujeres con aumento de la presin arterial durante el embarazo pueden ser clasificadas en:
- Preeclampsia: podr subclasificarse en:
o Preeclampsia Leve: Presin arterial iguales o mayores a 140-159/90-109 mm Hg, en
dos ocasiones separadas con diferencia de cuatro horas
o Preeclampsia Grave: Presin arterial igual o mayor a 160/110 mm Hg
- Eclampsia
- HELLP segn nmero de plaquetas:
o Leve: plaquetas menos de 150.000/ml
o Moderada: plaquetas de 100.000 a 50.000/ml
o Severa: plaquetas menor a 50.000/ml
INCIDENCIA
Los trastornos hipertensivos son la complicacin mdica ms frecuente durante el embarazo, afectan
entre el 5-10% de todas las mujeres gestantes. Aproximadamente el 30% de los trastornos hipertensivos
son debidos a hipertensin crnica y 70% debidos a hipertensin gestacional
- Las primigrvidas son 6 a 8 veces ms susceptibles que las multparas
- El embarazo gemelar incrementa el riesgo 5 veces
- Las mujeres que han tenido preeclampsia eclampsia como multparas usualmente
tienen algn factor predisponente, a menudo hipertensin crnica
- Las mujeres con mayor predisposicin a desarrollar Preeclampsia son aquellas que
tienen una historia de Hipertensin Arterial Crnica en los 4 aos previos; han tenido
Preeclampsia durante un embarazo anterior o han tenido Presiones Diastlicas mayores
a 100-110 mm Hg. desde el comienzo del embarazo. En stas pacientes la recurrencia
de preeclampsia sobreimpuesta es muy alta, >del70 %
- Antecedentes familiares de Preeclampsia
- La existencia de una mola hidatiforme incrementa el riesgo 10 veces
- La presencia de Diabetes Mellitus es un potente factor de riesgo
- La existencia de Hidrops fetal incrementa el riesgo 10 veces
- Contrariamente a la creencia popular, la clase socio-econmica no predispone a la
preeclampsia
- La presencia de Inhibidor Lpico aumenta la incidencia de abortos en el primer trimestre
y de preeclampsia - eclampsia al final de la gestacin
311
ETIOLOGA
El agente etiolgico para la preeclampsia es desconocida con posible teora inmunolgica,
placentaria y gentica
PATOGENIA
- La enfermedad se caracteriza por la disfuncin endotelial de todo el sistema materno y
del lecho placentario, debido a un desbalance de los factores que promueven la normal
angiognesis, a favor de factores antiangiognicos (sFlt-1 o sVEGFr, Factor de Crecimiento
Placentario PIGF, Endoglina), que estn presentes en exceso en la circulacin de pacientes
pre- eclmpticas, varias semanas antes de la aparicin de las primeras manifestaciones
clnicas y evidencia de alteraciones inmuno genticas (Autoanticuerpos Anti Receptor de
Angiotensina 1)
- Estos factores circulantes conducen al dao endotelial, con el consecuente aumento
de la permeabilidad endotelial, prdida de la capacidad vasodilatadora y de la funcin
antiagregante plaquetaria
- Se comprob alteracin enzimtica para sntesis normal del Oxido Ntrico, que conduce
al Stress Oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios con aumento del
Tromboxano A2 y disminucin de Prostaciclina, estimulacin del Sistema ReninaAngiotensina, con aumento de la resistencia perifrica y vasoconstriccin generalizada
- Estos cambios reducen el flujo tero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario,
depsitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta
- Preeclampsia:
o Signos de afectacin del SNC (hiperreflexia, cefleas, alteraciones visuales)
o Alteraciones del sensorio
o Asociados a indicativos de dao endotelial en rgano blanco:
Proteinuria >5g/24 hs., Alteraciones hepticas: Aumento de transaminasas; epigastralgia
persistente, nuseas/vmitos, dolor en cuadrante superior en el abdomen, alteraciones
hematolgicas: trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3; hemlisis, CID (Coagulacin
Intravascular Diseminada). Alteraciones de funcin renal: creatinina srica >0,9 mg. /
dl.,oliguria (menos de 50 ml./hora), alteraciones neurolgicas: hiperreflexia tendinosos,
Ceflea persistente, hperexcitabilidad psicomotriz, alteracin del sensorio-confusin,
alteraciones visuales: visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa, fotofobia; Restriccin
del crecimiento intrauterino /oligoamnios; desprendimiento de placenta, cianosis, edema
agudo de pulmn (no atribuible a otras causas)
o Hemorragia cerebral
- Eclampsia
o Todo lo anteriormente mencionado ms presencia de convulsiones
- Sndrome de HELLP
o Plaquetopenia
312
o Elevacin de enzimas hepticos

o Hemlisis
LABORATORIAL
- Glucemia
- Perfil heptico
- Perfil renal
- Coagulograma
- Electrolitos
- Frotis Sanguneo
- Examen General de Orina
- Deshidrogenasa Lctica
GABINETE
- Ecografa renal
- Ecografa heptica
- TC y/o Resonancia de crneo: (si disponible) No recomendado ante episodio eclmptico. Slo
en casos de sospecha clnica de complicacin neurolgica (hematoma o hemorragia cerebral),
recurrencia de convulsiones que no responden a las medidas teraputicas recomendadas o
ceguera cortical, especialmente post eclampsia
- Ecografa doppler: para valorar la viabilidad fetal (valoracin por obstetra)
Otros
- Fondo de ojo
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
Algunas patologas que pueden confundirse con preeclampsia o eclampsia
- Hipertensin arterial crnica
- Epilepsia
- Prpura Trombocitopenica autoinmune
- Hepatitis viral
- Prpura Trombocitopnica trombtica
- Hgado Graso Agudo del Embarazo
- Encefalitis
- Accidente Vasculo cerebral
- Colelitiasis vesicular
313
-
-
-
Litiasis renal
Feocromocitoma
Glomerulonefritis
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Reposo en cama
- Restriccin de Sodio
- Decbito lateral izquierdo
Por obstetricia
- Monitorizacin de Vitalidad fetal
- Interrupcin del embarazo segn criterio por obstetricia
- Con evaluacin de ecografa doppler
MEDIDAS ESPECFICAS
a. Administracin de Sulfato de Magnesio
ESQUEMA ENDOVENOSO:
Ataque: Comenzar con 4 g de Sulfato de Magnesio a pasar en 10 - 15 minutos. (Mantener volmenes
urinarios mayor a 05ml/Kg/hora)
Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio, 1 gramo / hora
Duracin del tratamiento: 24 hs, en el embarazo o puerperio
Si se presenta recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo endovenoso diluido de 4g de Sulfato
de Magnesio
Intoxicacin por Sulfato de Magnesio:
Ante sospecha clnica de intoxicacin (disminucin de la frecuencia respiratoria, depresin respiratoria,
paro respiratorio, bradicardia o paro cardaco):
a. Gluconato de Calcio 10%, 1g IV lento
b. Nifedipino dosis inicial es de 10 mg, y 10-20 mg cada 4-6 horas, en funcin de la respuesta de
la presin arterial
c. Metildopa dosis de 250-500 mg VO, repitiendo dosis cada 6-12 horas
d. Hidralazina (si disponible)
e. Labetalol (si disponible) 200 a 1200 mg/da, en 2 a 4 dosis
f. Fenitoina dosis inicial en el tratamiento es de 15-25 mg/kg (si necesario)
g. Transfusin de hemoderivados de acuerdo a necesidad
314
COMPLICACIONES
- Ruptura heptica
- Insuficiencia cardaca o renal
- CID
- Abruptio placentario
- bito fetal
- Desprendimiento de retina
- Edema Agudo de Pulmn
- Muerte Materna
Nota: Comunicar en forma clara y completa los signos y sntomas de preeclampsia para promover la
referencia oportuna de la paciente
315
VIII
CAPTULO
INTOXICACIONES
INTOXICACION POR BARBITURICOS

Nivel de resolucin: 2do y 3er nivel
CIE 10 T 42.3
DEFINICION
Los barbitricos son frmacos hipno-sedantes y con propiedades anticonvulsivantes utilizados como
inductores de la anestesia general, para el manejo del insomnio, algunas formas de estados convulsivos
y determinados trastornos psicolgicos
Una sobredosis con barbitricos ocurre cuando alguien accidental o intencionalmente toma ms de la
cantidad normal o recomendada de este medicamento y es potencialmente mortal
En dosis relativamente bajas, los barbitricos pueden provocar que uno parezca como si estuviera
borracho o intoxicado
- Adiccin
- Trastornos psicolgicos
- Tendencia suicida
Diferentes factores condicionen la severidad de la intoxicaxin por barbitricos y entre ellos estn el
tipo de frmaco, la dosis, la tolerancia del enfermo, la edad y el estado de salud previo
CLASIFICACION
Segn el tiempo de accin
- Ultracorta: 0.3 h ( tiopental, metohexital, tiamilal)
- Corta: 3 h (pentobarbital, ciclobarbital, secobarbital)
- Media: 3 a 6 h (butabarbital, amobarbital, aprobarbital)
- Prolongada: 6 a 12 h (barbital, mefobarbital, fenobarbital): este por ser ms utilizado
frecuentemente como anticonvulsivo e hipntico, es el que ms intoxicacin intencionales o
accidentales produce
INCIDENCIA
No contamos con estadsticas nacionales
ETIOLOGIA
Ingesta intencional o accidental de Barbitricos
PATOGENIA
Los barbitricos tienen efecto depresor del sistema nervioso central que es dependiente de la dosis.
Actan unindose al receptor GABA facilitando la neurotransmisin inhibidora. Su accin sedativa
318
e hipntica puede obedecer a una inhibicin de la neuroconduccin a nivel de la sustancia reticular

ascendente, de lo que resulta una disminucin de los impulsos que alcanzan la corteza cerebral
- Afecta principalmente al sistema nervioso central y cardiovascular
- Nistagmus
- Disartria
- Ataxia
- Euforia
- Agitacin
- Alucinaciones
- Pupilas: normales, midriticas o miticas, con escasa respuesta a la luz
- Somnolencia que puede progresar hasta el coma profundo
- Compromiso respiratorio que puede llegar a apnea
- Masiva cristaluria en casos de intoxicacin por primidona
- Hipotensin
- Colapso cardiovascular
- Hipotermia
- Rabdomilisis
- Lesiones cutneas de aspecto buloso
- Signos neurolgicos focales en intoxicaciones severas
El comienzo de los sntomas ocurre generalmente 1 a 2 horas despus de la exposicin y la ingesta de
alcohol u otros depresores del SNC, aumentando la toxicidad del medicamento
Clasificacin segn el grado de afectacin de la conciencia y los signos vitales:
- Etapa 0: estuporoso, pero responde a la orden verbal
- Etapa 1: responde a estmulos dolorosos, pero no a la verbal
- Etapa 2: no responde a estmulos, pero conserva los reflejos y los signos vitales son estables
- Etapa 3: no responde a estmulos, est arreflxico, pero conserva los signos vitales estables
- Etapa 4: no responde a estmulos, est arreflxico y sus signos vitales estn inestables
LABORATORIO
- Hemograma
- Examen de Orina
- Gases Arteriales
- Glucemia
- Electrolitos
- Toxicolgico
GABINETE
- TC encfalo
- Rayos X de trax
319
DIAGNSTICO
- Clnico
o Antecedente
- Laboratorial
o Deteccin de metabolitos en orina
o Gases arteriales monitorea funcin respiratoria
o Hemograma
o Glucemia
o Electrolitos para diagnstico diferencial y complicaciones
- Gabinete
o TC encfalo diagnsticos diferenciales
o Radiografa de trax en caso de complicaciones
- Intoxicacin por otras sustancias
- Hipoglucemia
- Enfermedades neurolgicas
- Coma de causa metablica o estructural
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Lavado gstrico y carbn activado en las primeras 6-8 horas de la ingesta
MEDIDAS ESPECFICAS
No existe
COMPLICACIONES
- Depresin respiratoria que puede llegar al paro respiratorio
- Neumona por bronco aspiracin
- Hipotensin arterial severa
- Muerte
320
INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS

CIE 10 T 42.4
DEFINICION
Las benzodiazepinas son sedantes, generalmente de bajo orden de toxicidad. Su uso medico es para
tratar cuadros de ansiedad, insomnio, alteraciones musculoesqueleticas, convulsiones, sndrome de
abstinencia y anestesia
Una sobredosis con benzodiacepinas ocurre cuando alguien accidental o intencionalmente toma ms
de la cantidad normal o recomendada de este medicamento y es potencialmente mortal
- Trastornos psicolgicos
- Intento suicida
- Adiccin
CLASIFICACION
De acuerdo al tiempo de accin:
- Larga: Clonazepm, Diazepm, Nitrazepm
- Intermedia: Alprazolm, Lorazepam
- Corta: Midazolm
INCIDENCIA
No contamos con estadsticas nacionales
ETIOLOGIA
Ingesta intencional o accidental con Benzodiacepinas
PATOGENIA
Aumentan la accin inhibitoria del neurotransmisor GABA. (principal neurotransmisor inhibitorio) a nivel
del Sistema Nervioso Central
- Disartria
- Ataxia
- Obnubilacin
321
-
-
-
-
-
-
-
Estupor
Coma
Hipotonia
Hiporreflexia
Miosis
Depresin respiratoria y paro respiratorio
Bradicardia sinusal sin repercusin hemodinmica (ocasionalmente)
- LABORATORIO
- Hemograma
- Examen de Orina
- Gases Arteriales
- Glucemia
- Electrolitos
- Toxicolgico
- GABINETE
- TC encfalo
- Rayos X de trax
- DIAGNOSTICO
- Clnico
o Anamnesis
- Laboratorial
o Deteccin de metabolitos de benzodiacepinas en orina
o Gases arteriales monitorea funcin respiratoria
o Hemograma
o Glucemia
o Electrolitos para diagnstico diferencial y complicaciones
- Gabinete
o TC encfalo diagnsticos diferenciales
o Rayos X de trax en caso de complicaciones
- Intoxicacin por otras sustancias
- Hipoglucemia
- Enfermedades neurolgicas
- Enfermedades metablicas
- Otras
322
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Lavado gstrico y carbn activado
MEDIDAS ESPECFICAS
- Flumazenil
COMPLICACIONES
- Neumona por bronco aspiracin
- Depresin respiratoria
- Paro respiratorio
- Coma
- Muerte
323
INTOXICACION POR COCAINA

CIE 10 T 40.5
DEFINICION
Es un conjunto de signos y sntomas ocasionados por el consumo de la cocana o benzoilmetilecgonina
que es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de la planta de coca, Erithroxilum coca
- Adiccin
- Transporte ilegal de cocana en diferentes cavidades del cuerpo
- Consumo de bebidas estimulantes (alcohol, redbull, otros.) asociadas con cocana
CLASIFICACION
- Sal de Clorhidrato de Cocana
- Sulfato de Cocana (Pasta Base)
- Crack
INCIDENCIA
- En hombres y mujeres se incrementa el consumo anualmente, especialmente en la poblacin
estudiantil
PATOGENIA
La Cocana produce bloqueo directo de los canales de sodio, aumenta la liberacin de Norepinefrina
en las terminales nerviosas adrenrgicas, interfiere en la recaptacin neuronal de catecolaminas e
incrementa la concentracin de aminocidos excitatorios en el Sistema Nervioso Central. Al mismo
tiempo se produce la estabilizacin de las membranas axonales neuronales, produciendo un efecto
anestsico local y una accin antiarritmica. La Cocaina se absorbe a travs de la mucosa del tracto
respiratorio, gastrointestinal y genitourinario
Clorhidrato de Cocana es la forma de presentacin ms habitual en las formas de administracin
intranasal e intravenosa
Pasta base y Crack son formas estables con el calor, se pueden fumar y se absorben por el aparato
respiratorio
Por va endovenosa o inhalatoria se logran los efectos pico entre 3 a 5 minutos, con la insuflacin
nasal a los 20 minutos
Los signos y sntomas incluyen elevacin del pulso, presin arterial, respiracin y temperatura que son
proporcionales al grado de intoxicacin
324
INTOXICACION LEVE:
Signos vitales normales o casi normales
Ansiedad, agitacin
Euforia
Cefalea
Temblor
Contracciones musculares
Naseas y vmitos
Diaforesis
Midriasis
Palidez
INTOXICACION MODERADA:
Leve a moderada alteracin en signos vitales
Confusin, alucinaciones
Hiperactividad
Clonus, aumento de tono muscular
Colico abdominal
Convulsiones tnico clnicas
Orinas oscuras deben alertar sobre posible rabdomiolisis y potencial insuficiencia renal
INTOXICACION SEVERA:
Marcada alteracin de signos vitales
Hipertermia maligna
Taquiarritmias
Status epilptico
Coma con parlisis flcida
Apnea
Cianosis
Respiracin de Cheyne Stokes
Colapso cardiovascular
Bradicardia
Hipotensin
- Laboratorial
o Hemograma
o Glucemia
o Electrolitos
o NUS, creatinina
o Gases arteriales
o Examen de orina: general - toxicologico
o Puncin Lumbar LCR
325
Gabinete
o ECG
o Rayos X de Trax
o TC de encfalo
DIAGNOSTICO
v Clnico: anamnesis y manifestaciones clnicas
v Laboratorial:
Presencia de metabolitos de cocana en orina
Leucocitosis
Insuficiencia renal
Desequilibrio electroltico y acido base
LCR si corresponde
v Gabinete
ECG para detectar complicaciones cardiacas arritmias e isquemia
Rayos X de trax para detectar complicaciones pulmonares, barotrauma
TC de encfalo detecta complicaciones neurolgicas hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoidea
Intoxicacin por otros simpaticomimticos; alucingenos, anfetaminas, fenciclinas, xantinas y
anticolinrgico
Hipoxia y/o convulsiones: sepsis, ACV, feocromocitoma, hipoglucemia tirotoxicosis, hipertensin
maligna
Sndrome neurolptico maligno
Sndrome de abstinencia aguda de sedantes o etanol
Enfermedades psiquitricas
TRATAMIENTO
No existe antdoto, tratamiento debe ser sintomtico
Medidas de soporte vital avanzado si es necesario; cardiovascular y respiratorio
Va venosa permeable, monitorizacin electrocardiogrfica continua si se considera necesario
Oxigeno suplementario, dextrosa y tiamina 100mg IV en caso de alteracin en el estado de
conciencia, convulsiones y coma
Benzodiacepinas (Midazolm, Diazepn) en caso de irritabilidad, ansiedad y convulsiones
Status epilptico debe tratarse con benzodiacepinas, barbitricos (fenobarbital, thiopental) y
relajantes musculares (Rocuronio, Vacuronio)
Soporte ventilatorio, sedacin y relajacin conjuntamente con medios fsicos de enfriamiento
para tratar hipertermia maligna
Hipertensin y taquicardias moderadas responden a sedacin
Nitroglicerina o Nitroprusiato (de acuerdo a disponibilidad) en caso de Hipertension severa,
especialmente si esta asociada a dolor precordial
326
Fentolamina (de acuerdo a disponibilidad) disminuye la demanda de oxigeno de parte del miocardio y mejora la circulacin coronaria
Isquemia miocrdica debe tratarse de acuerdo a protocolo
Arritmias se tratan de acuerdo a protocolo
Hipotensin se trata con lquidos, Noradrenalina en caso necesario
Lavado gstrico con carbn activado en caso de ingesta reciente
Tragones deben tratarse con mltiples dosis de carbn, laxantes y enema. En caso de presentarse sntomas de intoxicacin o de obstruccin intestinal, inmediatamente debe procederse a intervencin quirrgica
COMPLICACIONES
Pueden ser inmediatas o presentarse horas o das despus del consumo
Cerebrovasculares: accidente vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea, intraparenquimatosa, vasculitis cerebral, coma
cardiovasculares: cardiomiopatas, arritmias; infarto miocrdico, infarto mesentrico y/o renal,
diseccin aortica
Vasculitis cerebral y renal
Infarto pulmonar, barotrauma, edema pulmonar no cardiogenico
Tos, hemoptisis, enfermedad respiratoria reactiva, neumonitis, barotrauma (neumotrax,
neumomediastino)
Muerte
327
INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO

CIE 10 T 58
DEFINICIN
El Monxido de Carbono (Co) se forma por la combustin de hidrocarburos. Es un gas no irritante que
no tiene color, sabor ni olor. La intoxicacin por monxido de carbono es una de las ms graves que
puede dejar secuelas incapacitantes, especialmente en nios
- Medios inadecuados de calefaccin (carbn vegetal)
- Lugares con cocina a gas y mala ventilacin
- Mala ubicacin de calentadores de agua que funcionan con gas
CLASIFICACION
- Leve
- Moderada
- Severa
INCIDENCIA
No contamos con estadstica nacional
ETIOLOGA
Inhalacin de Monxido de Carbono
PATOGENIA
El efecto txico del CO se produce debido a la hipoxia tisular, este efecto txico es derivado principalmente
de la disminucin del oxgeno unido a la hemoglobina y a la desviacin de la curva de disociacin de
la hemoglobina a la izquierda aumentando la avidez de la HB (Hemoglobina), por el oxgeno. El CO se
combina reversiblemente con la hemoglobina (HB) formando carboxihemoglobina (COHB), esta unin
es 240 veces ms fuerte que la unin entre oxgeno y HB por lo que al estar la HB ocupada con CO no
hay transporte de O2 a los tejidos
La concentracin de COHB en sangre esta en funcin de la concentracin de CO en el aire
inspirado
328
Concentracin
estimada de CO
%
Carboximoheglobina
Sntomas
Menor que 35 ppm

(humo de cigarros)
Ninguno, o moderado dolor cabeza
0.005% (50ppm)
10
Ligero dolor de cabeza
0.01% (100ppm)
20

Palpitante dolor de cabeza, disnea

con moderado esfuerzo
0.02% (200ppm)
30

Severo dolor de cabeza, irritabilidad

fatiga, ofuscamiento de la visin
0.03-0.05%
40-50
(300500ppm)
Dolor de cabeza, taquicardia,

confusin, letargia, colapso
0.08-0.12% (800-1200ppm)
60-70
Coma, convulsiones
0.19%- (1900 ppm)
80
Rpidamente fatal
LABORATORIO
- Hemograma
- Perfil renal
- Gases arteriales
- Electrolitos
- Glucemia
- Dosificacin de Carboxihemoglobina de acuerdo a disponibilidad
GABINETE
o TC encfalo
DIAGNSTICO
- Clnico:
o Antecedentes
- Laboratorial
o Nivel de Carboxihemoglobina en sangre, de acuerdo a disponibilidad
329
Gabinete:
o Electrocardiograma para deteccin de arritmias e isquemia miocrdica
o Electroencefalograma
o TC encfalo deteccin de complicaciones y diagnsticos diferenciales
- Sobre dosis de drogas
- Accidentes cerebrovasculares
- Otras causas de depresin del estado de conciencia
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Tratar complicaciones asociadas
MEDIDAS ESPECFICAS
- O2 al 100% con mascarilla si el paciente est consciente
- Apoyo ventilatorio mecnico con O2 al 100% si el paciente presenta falla respiratoria y
compromiso del estado de conciencia
- Cmara Hiperbrica a todo paciente que presente coma, convulsiones
COMPLICACIONES
- Isquemia Miocrdica
- Isquemia cerebral
- Muerte
330
INTOXICACION POR PARACETAMOL

CIE 10 T 39.1
DEFINICION
El Paracetamol (N-acetil-para-aminofenol) es un analgsico no narctico. Es el medicamento utilizado
con mayor frecuencia para el tratamiento de la fiebre y el dolor leve a moderado. Existen en el mercado
presentaciones desde 250 a 1000mg. Es un ingrediente activo en varios productos solo y/o combinado
con analgsicos opioides, antihistamnicos y descongestionantes
Uso indiscriminado de Paracetamol
Pacientes portadores de hepatopata crnica
Pacientes desnutridos
CLASIFICACION
Ingesta accidental
Ingesta con fines suicidas
INCIDENCIA
No contamos con datos estadsticos nacionales
De acuerdo a literatura extranjera es de alta incidencia en otros pases
ETIOLOGIA
Sobredosis del paracetamol
PATOGENIA
En dosis teraputicas aproximadamente el 90% se metaboliza por conjugacin heptica con sulfato o
glucoronido para formar metabolitos inactivos, una pequea porcin se elimina por la orina. La fraccin
restante sufre un proceso de oxidacin por el sistema enzimtico de oxidacin mixta P450 (CYP2E1)
para formar el N-acetyl-para- benzoquinoneimina (NAPQI), compuesto intermedio altamente reactivo
y potencialmente txico que destruye hepatocitos y clulas tubulares renales. Este es rpidamente
detoxificado por el Glutatin reducido (GSH) para formar conjugados no txicos que son excretados
por la orina
Despus de una sobredosis 7,5gr o ms en adultos o 150mg/kg en nios, las vas de conjugacin se
saturan, el (GSH) se depleta permitiendo al (NAPQI) producir hepatotoxicidad
La hepatotoxicidad se divide en cuatro estadios clnicos basados en el intervalo transcurrido desde la
ingestin
331
ESTADIO 1
Desde las 0 a 24 horas
Paciente puede estar asintomtico o presentar naseas, vmitos, malestar. Niveles de AST, ALT
(TGP< TGO), Bilirrubinas, Tiempo de Protrombina normales excepto en casos severos que se
elevan a partir de las 16 horas

ESTADIO 2
A partir de las 24 a 48 horas
Sntomas de hepatopata:
Dolor a nivel de cuadrante superior derecho de abdomen
Naseas, astenia malestar general
Hepatomegalia

Laboratorio: Niveles de Aminotransferasas, T. protrombina, Bilirrubinas elevadas
ESTADIO 3
Entre las 72 a 96 horas
Sntomas clnicos en relacin con el grado de dao heptico y encefalopata heptica
Falla renal aguda
Pancreatitis y Necrosis miocrdica pueden estar presentes
Laboratorio: T. Protrombina prolongado
Marcada elevacin de Aminotransferasas (>1000UI/L)
Bilirrubinas elevadas
Acidosis metablica
Hipoglucemia
ESTADIO 4
A partir 4 das a 2 semanas
Si existen suficientes hepatocitos viables y el paciente sobrevive, el hgado se regenera logrando
una recuperacin completa en 5 a 6 das con una toxicidad mnima y 2 o ms semanas en caso
de intoxicacin grave
- Laboratorial
Hemograma
NUS y Creatinina
Aminotransferasas
Bilirrubinas
Glucemia
Gases arteriales
Electrolitos
Grupo sanguneo y factor Rh
Dosificacin de concentracin plasmtica de Paracetamol (de acuerdo a disponibilidad)
Determinacin de fosfato srico (si hay disponibilidad)
332
ESTUDIOS DE GABINETE
Rayos X de trax
Ecografa rastreo abdominal
DIAGNSTICO
Clnico:
o Antecedentes de ingesta del frmaco
Laboratorial:
o Pruebas de funcin heptica alteradas
o Pruebas de funcin renal alteradas
o Alteraciones metablicas, acido base
Gabinete:
o Rayos X de trax para determinar posibles complicaciones
o Ecografa para rastreo abdominal y determinar diagnsticos diferenciales
Otras causas de falla heptica fulminante
Otras Intoxicaciones

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1. Lavado gstrico con carbn activado, efectivo si se realiza hasta las eprimeras 4 horas despus
de la ingesta
2. Tratamiento de soporte vital :
Respiratorio
Cardiovascular
Renal
Neurolgico
Heptico

MEDIDAS ESPECFICAS
1. Antdoto N-Acetil Cisteina con el siguiente esquema:
i.- 150mg/kg peso en 250ml solucin Glucosada 5%, pasar en 1 hora
ii.- 50mg/kg peso en 500ml de Solucin Glucosada 5% pasar en 4 horas
iii.- 100mg/kg peso en 500ml Solucin Glucosada 5% pasar en 16 horas
2. Si persisten datos de insuficiencia heptica, se debe continuar con la infusin contnua de
N-Acetil Cisteina a 150mg/kg/24 horas durante el tiempo que sea necesario
3. Terapia sustitutiva en caso de falla renal
333
COMPLICACIONES
La mayora de los decesos ocurren entre los 3 a 7 das y se relacionan con:
Alteraciones metablicas intratables
Edema cerebral
Arritmia
Coagulopatia refractaria
Falla heptica fulminante
Insuficiencia renal
Shock anafilctico
334
INTOXICACIN POR ALCOHOLES

NIVEL DE ATENCIN: 1er ,2do y 3er nivel
CIE 10 T 51 (Efecto toxico del alcohol)

ETANOL
CIE 10 T 51.0
DEFINICION
La intoxicacin etlica aguda representa el conjunto de alteraciones funcionales y del comportamiento
que aparecen de forma aguda tras la ingesta excesiva de alcohol
Factores genticos y familiares
Factores psicolgicos
Factores sociales
CLASIFICACION
De acuerdo al grado de alcoholemia:
Leve (0.5 1,5g/l)
Moderada (1,5 3 g/l)
Grave (>3 g/l)
INCIDENCIA
En Bolivia la incidencia se ha incrementado en un 300% en los ltimos 4 aos
Bolivia ocupa el primer lugar en el consumo problemtico de alcohol entre Argentina, Chile,
Ecuador, Per y Uruguay
ETIOLOGIA
Alcohol Etlico
PATOGENIA
Tras exposicin aguda el Etanol acta como depresor del Sistema Nervioso Central. Estos efectos
aparecen con distintos niveles (mg/dl) de acuerdo a la tolerancia
335
De acuerdo al nivel de alcoholemia:
Niveles sanguneos mg/dl
50 100
Bebedor espordico
Euforia
Incoordinacin
Locuacidad
Bebedor crnico
Poco efecto
Cierta incoordinacin
Euforia
100 200
Disartria
Ataxia
Somnolencia
Nistagmus
Diplopa
200 300
Letargia
Agresividad
Vmitos y
Lenguaje incoherente
Alteraciones
Emocionales y
motoras leves
300 400
Coma
Somnolencia
Depresin respiratoria
Muerte
Letargo
Estupor
Coma
> 500
La intoxicacin aguda se acompaa de:

Vmitos
Hipoglucemia
Prdida de la conciencia
Laboratorial
Hemograma
Glucemia
Alcoholemia
Electrolitos
Pruebas de funcin heptica
Gases arteriales
Calcemia
Examen general orina
Toxicolgico de orina (si disponible)
336
GABINETE
Rayos X de trax
Tomografa de encfalo (en caso de coma)
DIAGNSTICO
Clnico:
Antecedentes de ingesta
Aliento etlico
Manifestaciones clnicas
Laboratorial:
Alcoholemia
Gabinete:
Para descartar posibles complicaciones
Hipo / Hiperglucemia
Hiponatremia
Encefalopata metablica
Hipoxia
Intoxicacin por metanol, etilenglicol
Traumatismo crneo enceflico
Intoxicacin por hipnticos sedantes
Infecciones del Sistema Nervioso Central
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
Evaluacin y control de va area
Hidratacin
Correccin de desequilibrio electroltico y acido base
-
MEDIDAS ESPECIFICAS:
Tiamina 100mg EV
Dextrosa EV en caso de hipoglucemia
Hemodilisis en caso de Insuficiencia renal aguda, acidosis metablica grave
COMPLICACIONES
Bronco aspiracin
Cetoacidosis Alcohlica (ms frecuente en pacientes alcohlicos)
Fallecimiento
337
ETILENGLICOL Y METANOL
CIE 10 T51.1 (Intoxicacin por metanol)
T52.8 (Intoxicacin por otros disolventes rganicos)
DEFINICIN
Etilenglicol, lquido incoloro y dulce. Metanol liquido incoloro con olor distinto al Etanol. Se encuentran
principalmente en lquidos limpiadores y lquidos anticongelantes. La ingesta tanto de Etilenglicol como
de Metanol se produce generalmente como resultado de intento suicida y accidental
Factores genticos y familiares
Factores psicolgicos
Factores sociales
INCIDENCIA
No contamos con estadstica nacional
ETIOLOGIA
Ingesta Etilenglicol
Ingesta Metanol
PATOGENIA
La formacin de metabolitos txicos por la Alcohol Dehidrogenasa Heptica es responsable de la
toxicidad renal del Etilenglicol
La toxicidad ocular del Metanol y de la acidosis metablica con brecha anionica elevada
- ETILENGLICOL
o Sntomas aparecen a las 4 a 12 horas despus de la ingesta
o SNC estupor
o Nauseas, vmitos
o Acidosis metablica
o Respiracin de Kussmaul
o Taquicardia
o Edema pulmonar cardogenico o no cardogenico
o Convulsiones y depresin respiratoria secundarias a edema cerebral
o Insuficiencia Renal
o Amaurosis
338
METANOL
o Sntomas aparecen generalmente a las 30 horas despus de la ingesta
o Cefalea y mareos
o Visin borrosa, fotofobia, prdida parcial o completa de la visin
o Dolor abdominal, naseas, vmitos, diarrea
o Convulsiones y depresin respiratoria secundarias a edema cerebral
o Insuficiencia Renal
- Laboratorial
Hemograma
Glucemia
Alcoholemia
Electrolitos
Pruebas de funcin heptica
Gases en sangre
Calcemia
Examen general orina
-
Gabinete
Toxicolgico de orina (si disponible)
TAC de crneo (si disponible)
DIAGNOSTICO
- Clnico: Antecedentes de ingesta
Manifestaciones clnicas
- Laboratorial: Alta sospecha por Acidosis metablica con hiato inico elevado
- Gabinete:
Rayos X de trax: descartar complicaciones
TC de encfalo: descartar complicaciones
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES:
o Asegurar va area
o Si corresponde asistencia respiratoria mecnica
o Sonda Nasogstrica a cada libre
o Oclusin ocular
o Administracin IV de fluidos
o Correccin del desequilibrio acido base e hidroelectroltico
339
o Monitorizacin cardiaca (si disponible)

o Anticonvulsivantes en caso necesario
-
MEDIDAS ESPECIFICAS:
o Fomepizol Intravenoso (si disponible en el medio)
o Etanol para uso IV 10ml/kg de etanol al 10% en dextrosa al 5%, pasar en una hora. (Si
disponible en el medio)
o Etanol al 20% 5ml/kg VO o por SNG. Dosis de mantenimiento 130mg/kg/hora Etanol al
100% (0,16ml/kg/hora) (si disponible)
o Hemodilisis en caso de Insuficiencia renal aguda, acidosis metablica grave (si
disponible)
COMPLICACIONES
- Insuficiencia renal aguda que puede pasar a crnica
- Ceguera por Metanol puede llegar a ser permanente
- Neurolgicas (edema cerebral, coma)
- Fallecimiento
340
INTOXICACION POR ORGANO FOSFORADOS

NIVEL DE ATENCIN: 1er, 2do y 3er nivel
CIE 10 T 60.0
DEFINICION
Es la ingesta o contacto voluntario o accidental con sustancias organofosforadas, la toxicidad se
produce por inhibicin de acetilcolinesterasa
- Trabajo en agricultura
- Trabajo como fumigador
- Trastorno psiquitrico
- Fcil accesibilidad
INCIDENCIA
No contamos con estadsticas nacionales. En la actualidad es uno de los grupos de plaguicidas ms
ampliamente utilizados por la facilidad de acceso en agricultura y a nivel urbano
CLASIFICACION
1. Intoxicacin aguda y crnica
2. Intoxicacin leve, moderada y grave
ETIOLOGIA
Plaguicidas que tengan como componente activo organofosforados
PATOGENIA
La acetilcolina es un importante neurotransmisor qumico, el cual se libera en la sinapsis preganglionares
autonmicas, sinapsis postganglionares parasimpticas y unin neuromuscular del msculo esqueltico,
en la unin sinptica es hidrolizada a travs de la acetilcolineosterasa a cido actico y colina
Los organofosforados fosforilan la enzima acetilcolinesterasa, en las terminaciones nerviosas
inutilizndolas, lo que provoca un aumento excesivo de acetilcolina en los receptores muscarnicos,
nicotnicos y sistema nervioso central, esto conduce a expresar la sintomatologa que se presenta. Son
de fcil absorcin por piel, vas digestivas y respiratorias
Pueden ser:
- Muscarnicas:
o Vmitos
o Diarreas
341
o
o
o
o
o
Dolor y calambres abdominales

Bradicardia
Broncoespasmo
Miosis
Aumento de la sudoracin y salivacin
Nicotnicos:
o Calambres musculares
o Taquicardia
o Hipertensin
o Fasciculaciones
o Parlisis respiratoria
o En algunos casos se puede observar midriasis
Sistema Nervioso Central:

o Agitacin
o Confusin
o Relajacin de esfnteres
o Delirio
o Convulsiones
o Coma
o Muerte
Sndrome Intermedio:
o Ocurre despus de la resolucin de una crisis colinrgica aguda y dentro de un perodo
de 24 96 horas
o Se caracteriza por parlisis respiratoria y debilidad muscular facial de cuello y de los
msculos proximales de las extremidades
- Laboratorial
o Hemograma
o Glucemia
o Gases en sangre (si disponible)
o Electrolitos
o Acetil Colinesterasa en sangre (de acuerdo a disponibilidad)
-
Gabinete
o Rayos X de trax
342
DIAGNSTICO
- Clnico: Antecedentes de ingesta, contacto con la piel o inhalacin
- Laboratorial: Nivel de Acetil Colinesterasa en sangre (de acuerdo a disponibilidad)
- Gabinete: Para descartar o confirmar posibles complicaciones
- Con otras Intoxicaciones
- Enfermedades del SNC
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o Control y proteccin de la va area y respiracin
o Monitorizacin (si disponible)
o Lavado gstrico con abundante agua
o Bao con agua y jabn
- MEDIDAS ESPECIFICAS
o Atropina 1mg EV, repetir la dosis cada 5 a 10 minutos hasta lograr signos de atropinizacion
(midriasis, rubicundez, sequedad de boca, taquicardia)
o Reactivador enzimtico (si disponibles en el medio)
o Obidoxima: Administrar 250 mg con un mximo de 750 mg al da en nios se puede usar de 4
a 8 mg/kg, no excediendo los 250 mg.
o Pralidoxima: Administrar 1 2 gramos en adultos o 25 50 mg/kg en nios por va I.V. o I.M. y
repetir la dosis 1 2 horas despus segn necesidad
o Carbn activado en caso de ingesta dentro de las 4 horas
COMPLICACIONES
- Bronco aspiracin
- Neumonitis qumica
- Falla renal
- Convulsiones
- Coma
- Fallecimiento
343
INTOXICACION POR PARAQUAT

CIE 10 T 60.3
DEFINICION
Herbicida del grupo de los bipiridilos que se utiliza en la agricultura. Las intoxicaciones agudas por el
herbicida paraquat (PQ) son potencialmente graves, con cifras de mortalidad que pueden llegar a ser
superiores al 80% con una ingesta por va digestiva superior a 40 mg/kg. La dosis letal 50 (DL 50) en
humanos es de 35 mg/kg o 2-4 gramos o 10-20 mililitros de concentracin al 20%. Tiene una reducida
absorcin por va cutnea y respiratoria, siendo la va digestiva el principal modo de intoxicacin
- Labores en agricultura
- Manejo inadecuado de herbicidas
- Intento suicida
CLASIFICACION
- Intoxicacin leve
- Intoxicacin moderada a grave
- Intoxicacin fulminante
INCIDENCIA
No contamos con datos estadsticos nacionales. En Cochabamba se reportaron aproximadamente 25
casos de intoxicaciones por paraquat (Gramoxone) en su mayora por intentos de suicidio, atendidos
en el Hospital Viedma en el servicio de toxicologa en la gestin 2005 - 2006 y 2007
En otros pases, la mayora de las muertes ocurrieron en Inglaterra por la ingestin de Gramoxone al
20% de concentracin de Paraquat y por Widol al 2,5% de concentracin de Paraquat y Dicuat
En el Japn, reportan de 1.200 a 1.500 suicidios principalmente atribuidos a este compuesto cada
ao. Est demostrado que cualquier exposicin oral del producto con una concentracin del 20% es
potencialmente letal
PATOGENIA
Inicialmente se distribuye por el plasma, luego a tejidos muy vascularizados (corazn, hgado y rin),
y finalmente se acumula a nivel pulmonar con una concentracin 6 a 10 veces mayores que en el
plasma, siendo captado por los receptores de poliaminas
Al causar necrosis tubular en las primeras 24 horas, puede incrementar la vida media de eliminacin,
tambin causa un efecto corrosivo en los tejidos de contacto
344
Dentro la clula se inicia un proceso de reduccin y reoxidacin formando radicales libres (PQ
monocatin y NADP + o NAD+), a partir de reacciones catalizadas por:
o NADPH citocromo P450 reductasa
o NADH ubiquinona oxidorreductasa
o Xantina oxidasa
o xido ntrico sintasa (NOS)
En el pulmn la fase destructiva se presenta en las primeras 72 horas, con dao de los neumocitos
tipo I (intercambio gaseoso) y neumocitos tipo II (produccin de surfactante), comprometiendo la
oxigenacin y la produccin de surfactante. Entre las 48 y 96 horas, el dao del capilar alveolar,
genera infiltrado inflamatorio y alveolitis secundaria, para finalmente desarrollar fibrosis pulmonar que
daa la arquitectura alveolar, deteriora el intercambio gaseoso ocasionando la muerte
- Intoxicacin Leve: < 20mg/kg (< 10 ml al 20%)
o Sntomas gastrointestinales, insuficiencia respiratoria aguda leve
o Recuperacin sin secuelas en el 90-100% de los casos
-
Intoxicacin moderada a grave: 20-40 mg/kg (10-20 ml al 20%)

o Mortalidad: 30-60% luego del da 5. Tiene 3 fases:
Fase 1: Primeras 24 horas: Vmito, dolor orofarngeo, esofgico, epigstrico, abdominal. erosiones y/o ulceraciones orofaringeas
Fase 2: Segundo a quinto da. Falla multiorgnica, insuficiencia renal aguda, Insuficiencia respiratoria aguda, hepatitis, falla heptica, gastroenteritis, miocarditis,
arritmias, debilidad muscular, confusin, convulsiones
Fase 3: Se desarrolla entre quinto da y segunda semana: caracterizado por fibrosis
pulmonar, que evoluciona a falla respiratoria y muerte, o secuelas pulmonares de
carcter restrictivo
Intoxicacin fulminante: > 40 mg/kg (> 20 ml al 20%):

o Falla multiorgnica de rpida instauracin, choque o perforacin de tracto gastrointestinal,
con posterior peritonitis qumica. necrosis adrenal, edema pulmonar e insuficiencia renal
aguda y otros
o Mortalidad del 100% entre 1-5 das
LABORATORIO
- Hemograma
345
-
-
-
-
-
-
-
-
Funcin renal
Funcin heptica
Electrolitos
Glucemia
Gases arteriales
Examen general de orina
Examen toxicolgico en sangre (si disponible)
Prueba rpida de Ditionito de Sodio en orina (de acuerdo a disponibilidad)
GABINETE
- Rayos X de Trax
- Endoscopia Digestiva Alta (de acuerdo a criterio clnico)
- Otros (de acuerdo a criterio clnico y disponibilidad)
DIAGNSTICO
- CLINICO
o Anamnesis, antecedentes
-
LABORATORIAL
o Prueba rpida de Ditionito de Sodio en orina realizada en las primeras 24 horas tiene valor
pronstico
o Hemograma: leucocitosis
o Funcin renal: datos de falla renal aguda
o Funcin heptica: datos de falla heptica aguda
o Gases arteriales: acidosis metablica, hipoxemia
GABINETE
o Rayos X de Trax: infiltrado intersticial (vidrio esmerilado) uni o bilateral. Es posible observar
consolidaciones, neumomediastino, neumotrax y cardiomegalia. En intoxicaciones
fulminantes o muy graves, no se alcanza a observar ningn cambio
o Endoscopia Digestiva Alta: de acuerdo a la profundidad y extensin de la lesin se observa
hiperemia, erosiones, ulceraciones que comprometen desde mucosa oral hasta mucosa
gstrica
- Intoxicaciones por otras sustancias
- Patologas que comprometan mucosa gastrointestinal
- Patologas que evolucionan aceleradamente a fibrosis pulmonar
346
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin (el oxgeno puede acelerar la toxicidad inducida por el paraquat)
- Retire todas las ropas contaminadas
- Si el qumico entr en contacto con la piel, lave el rea con jabn y agua durante 15 minutos
- Si hay contaminacin de los ojos, lvelos con agua durante 15 minutos
MEDIDAS ESPECFICAS
No hay un tratamiento especfico para la intoxicacin con Paraquat. El objetivo es aliviar los sntomas
y tratar las complicaciones (tratamiento complementario)
- Lavado gstrico podr realizarse en la primera hora de ingesta. No deber realizarse despus
por inducir a hemorragia, perforacin o trauma adicional a los tejidos lesionados
- Carbn activado, solo til en las primeras 2 horas despus de la ingesta
- Estabilizacin hemodinmica
- Estabilizacin metablica
- Hemoperfusin con carbn activado (de acuerdo a disponibilidad)
- Antibiticos de acuerdo a criterio clnico
- Analgesia
- Corticoides
- Acetil cistena en caso de disfuncin heptica
- Otros de acuerdo a compromiso multirganico
COMPLICACIONES
- Sndrome de distress respiratorio agudo
- Perforacin del tracto gastrointestinal
- Mediastinitis
- Disfuncin multiorganica
- Fibrosis pulmonar
- Shock
- Coma
- Muerte
347
INTOXICACION POR ASPIRINA

CIE 10 T 39.3
DEFINICION
Es la ingesta aguda de una dosis mayor a 150 mg/Kg/peso de Aspirina
- Trastorno psiquitrico
- Trastorno psicolgico
CLASIFICACION
- Intoxicacin moderada: dosis de 150 a 200mg/Kg/peso
- Intoxicacin grave mayor a 300mg a 500mg/Kg/peso
INCIDENCIA
No contamos con datos estadsticos nacionales
PATOGENIA
La absorcin es completa luego de 4 hrs. de ingesta
Cuando se administran medicamentos con cubierta entrica o de liberacin controlada, la absorcin
puede prolongarse, retrasando la aparicin de los sntomas
La vida media del metabolito parenteral es de 25 minutos, mientras su metabolismo activo (salicilato)
es hasta de 30 hrs, especialmente en sobredosis
Tiene una baja unin a protenas (50-80%), el volumen de distribucin es de 0.15 L/kg
La eliminacin en dosis teraputica es de predominio heptico (depuracin 3.9 L/h), se conjugan con
glicina y glucurnidos en el hgado y se elimina por los riones, pero a dosis txica la ruta de eliminacin
renal adquiere importancia
Aproximadamente el 10% de salicilatos se excreta en la orina como el cido saliclico libre, el 75%
como cido salicilrico, el 10% como glucurnidos fenlico saliclico, el 5% como acilglucurnidos y el
1% como cido gentsico
Ms del 30% de salicilato ingerido puede ser cidos libres eliminada como cido saliclico libre en la
orina alcalina y tan slo 2% en orina cida, el cido saliclico es filtrado por el glomrulo, se reabsorbe
348
en los tbulos proximales, y secretados por los tbulos proximales, la eliminacin del cido saliclico
depende del pH de la orina y concentracin srica
- Temblor
- Tinitus
- Hipertermia
- Sudoracin profusa y enrojecimiento
- Hipoacusia
- Hiperventilacin
- Taquicardia
- Hipotensin
- Arritmias cardiacas fatales
- Taquipnea
- Edema pulmonar no cardiognico
- Dolor abdominal
- Nuseas
- Vmitos
- Confusin
- Desorientacin
- Alucinaciones
- Letargo
- Convulsiones
- Edema cerebral
- Coma
- Hipoglucemia
- Hipopotasemia
- Trastornos Acido-Base:
o Alcalosis respiratoria
- Discrasia sangunea
LABORATORIAL
- Coagulograma
- Pruebas de funcin renal
- Pruebas de funcin heptica
- Glucemia
- Electrolitos
349
-
-
Gases arteriales
Salicilemia (de acuerdo a disponibilidad)
GABINETE
- Rayos X de trax
- TC encfalo, trax (si disponible) (si necesario)
- Endoscopia digestiva alta (si necesario)
DIAGNOSTICO
- Clnico
- Laboratorial
o Niveles elevados de salicilemia (de acuerdo a disponibilidad)
o Biometra hemtica, qumica sangunea, gases arteriales: de acuerdo complicaciones
- Gabinete
Radiografa de Trax: determina complicaciones
TC encfalo y/o trax: determina complicaciones
Endoscopia digestiva alta en caso de hemorragia digestiva
- Otras Intoxicaciones
- Enfermedades neurolgicas y/o psiquitricas
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Lavado gstrico
- Carbn activado Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua
MEDIDAS ESPECIFICAS
- Estabilizacin hemodinmica y cardiolgica
- Alcalinizacin de la orina con Bicarbonato
- Hemodilisis (si necesario)
- Manitol 3 - 4 ml/kg de peso corporal (catrtico), (si necesario)
- Tratamiento del trastorno acido base e hidroelectroltico y de coagulacin
- Anticonvulsivantes
350
COMPLICACIONES
- Neurolgicas
- Respiratorias
- Cardiovasculares
- Coma
- Muerte
351
IX
CAPTULO
HEMATOLOGA
DESORDENES DE COAGULACION
CIE 10 D 68.8 (Otros defectos de coagulacin especificados)
DEFINICIN
Es la falla en la coagulacin de la sangre debida a diferentes factores asociados con hemostasia
anormal y parmetros alterados de la hemostasia
- Patologas con desorden en la coagulacin: Estas pueden ser secundarias a:
o Defectos en la actividad plaquetaria
o Defectos en la actividad de una o ms factores de coagulacin (coagulopata)
o Causas congnitas
o Causas adquiridas (Sepsis - Shock Sptico)
CLASIFICACIN
MECANISMOS
CONGENITOS
ADQUIRIDOS
Defectos en la actividad
plaquetaria
Desordenes
plaquetarios
Medicamentos
cualitativos
Enf. Renal
Mielodisplasia
Defectos en la coagulacin
Hemofilia a
Deficiencia de vitamina k
Hemofilia b
Enfermedad heptica
Otras deficiencias de
factores
Anticoagulantes
CID, Trauma, Sepsis,
Inhibicin adquirida de factores
de la coagulacin
Desordenes Mieloproliferativos
INCIDENCIA
PATOGENIA
Vara dependiendo de la patologa de base
354
-
-
-
Desrdenes plaquetarios que causan sangrado mucocutneo

Coagulopatas: sangrado en partes blandas
Sangrado en sitios particulares: sitios quirrgicos, tracto gastrointestinal, sitios de puncin y
otros

- Anamnesis
Historia familiar o antecedentes personales de sangrado:
o Desrdenes congnitos: Historia de sangrado anterior, historia familiar positiva.
Excepciones son posibles como por ejemplo hemofilia oculta
o Desordenes adquiridos, a menudo sin previa historia de sangrado, no familiar
- Examen fsico
o Piel. equimosis, petequias, purpura
o Hemartrosis: rubor, edema articular
o Mucosas: petequias /sangrado en mucosa nasal, oral y farngea
Laboratorial
- Test inicial
o Hemograma
o TP
o TPTa
o INR
o Plaquetas
o Perfil Heptico
-
-
Test especializados
o Factores de coagulacin especficos y no especficos (Previa valoracin por Hematologa)
Gabinete
o De acuerdo a patologa de base (CID: DIMERO - D)
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
De acuerdo a la patologa de base
TRATAMIENTO
De acuerdo a la patologa de base
355
COMPLICACIONES
- Shock
- Coma
- Muerte
1.a DESORDENES DE COAGULACION ADQUIRIDA INDUCIDA POR

ANTICOAGULANTES
DEFINICIN
Es un sndrome clnico inmuno - patolgico secundaria a idiosincrasia de pacientes susceptibles y a
medicacin excesiva de anticoagulante
Todo paciente expuesto a heparina de cualquier tipo y a cualquier dosis tiene riesgo de cursar con esta
patologa
CLASIFICACIN
No procede
INCIDENCIA
ETIOLOGA
Pueden ser:
- Sobredosificacin
- Idiosincracia
- Heparina sdica
- Heparinas de bajo peso molecular
- Warfarina
PATOGENIA
- Anticoagulantes como las heparinas de bajo peso molecular potencian la antitrombina, los
cuales inactivan la trombina y/o otros factores de coagulacin
-
La warfarina interviene en la produccin de inhibidores factores de coagulacin vitamina

K-dependientes tales como (II, VII, IX, X)

- Descrita en desrdenes de la coagulacin
Laboratorial
- TPTA (tiempo de tromboplastina parcial activada)

356
-
-
-
-
-
En caso de heparinas de bajo peso molecular usualmente no prolongados

Tiempo de Protrombina
INR
Plaquetas
Perfil Heptico
DIAGNSTICO
- Clnico
o Se deber buscar antecedente en las historia clnica
- Laboratorial
o TP, INR, TPTA prolongado
o Niveles bajos de factores de coagulacin II, VII, IX, X (vitamina K-dependientes)
- Pseudotrombocitopenia
- Infecciones Virales
- Intoxicacin por etanol
- Sndrome de HELLP
- Sndrome antifosfolipidico
- LES (lupuseritematoso sistemico)
- Purpura trombocitopenica idioptica
- Coagulacin Intravascular diseminada
- Sndrome hemoltico urmico
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
A: Va Area
B: Respiracin
- Valoracin por Hematologa (si corresponde)
MEDIDAS ESPECFICAS
- Descontinuar o reducir dosis de anticoagulante
- Seguimiento al paciente (Sangrado clnicamente significativo que requiere reversin urgente
del efecto anticoagulante)
- Protamina sulfato endovenoso: Administrar 1mg/ por cada 100 unidades de heparina sdica
357
Esquema de reversin de anticoagulacin:
Tiempo de
Dosis de
administracin protamina
(horas)
(unidades)
Bolo/infusin
Dosis de
mantenimiento
1h/ unidades
Dosis de
Dosis de
mantenimiento mantenimiento
2h/ unidades
3h/ unidades
protamina/
reversin mg
6,4
bolo inicial
3,2
1,6
800
1,44
Infusin
1,44
720
360
3.6
1,44
Infusin
1,44
720
7.2
1,44
Infusin
1,44
14.4
33.2
DOSIS DE PROTAMINA NECESARIA PARA REVERTIR ANTICOAGULACION

-
-
-
-
Infusin de protamina debe ser lenta: < 20mg/minuto; < 50mg en un perodo > a 10 min
Respecto a las heparinas de bajo peso molecular: No existe un agente antdoto disponible para
su reversin
Respecto a la warfarina depender del INR
Mantener un INR ideal entre 2 y 3
Cuadro conceptual acerca del manejo:
Situacin clnica
INR
Acciones
Sangrado No
significativo
<5.0
Suspender warfarina
Solicitar INR en 24hrs. para asegurar descenso de INR
5.0 - 9.0
Suspender warfarina
Pacientes con alto riesgo de sangrado: Revertir anticoagulacin a valores
teraputicos considerando: Administrar vitamina K: 2.5 a 5mg VO/da, y
/o plasma fresco
Solicitar INR en 24hrs.

9.0
Suspender warfarina
Pacientes con alto riesgo de sangrado: Revertir anticoagulacin a valores

teraputicos considerando: Administrar vitamina K: 2.5 a 5mg VO/da, y
/o plasma fresco
Solicitar INR en 24hrs. valorar descenso de INR
Sangrado significativo
que compromete
seriamente la vida
Cualquier
alteracin del INR
secundario a la
administracin de
warfarina
Suspender warfarina
Administrar plasma fresco congelado (PFC)
Administrar vitamina K 10mg IV bolo (por encima de los 30 min); es
posible repetir el bolo si en 1224h si no se evidencia descenso del INR
Inicialmente, (cada 14h), repetir controles hasta INR teraputico
358
COMPLICACIONES
- Shock
- Coma
- Muerte
1.b COAGULOPATIA EN ENFERMEDAD HEPTICA

PATOGENIA
- Deficiencia de factores de coagulacin sintetizados en hgado vitamina K dependientes (II, VII,
IX, X) y factores V, XI, XII y fibringeno
- Debido a cualquier causa de enfermedad heptica que empeora la funcin de sntesis
Compatible con el escenario de cuadro de disfuncin heptica
LABORATORIAL
- TP
- Factores de coagulacin (II, V, VII, IX, X) vitamina K dependientes, por mdico hematlogo
- Fibringeno
- Albumina
- TGO y TGP
- INR
GABINETE
- Radiografa de trax (si requiere)
- TC de abdomen (si disponible)(si necesario)
DIAGNSTICO
o Clnico
o Laboratorial
No aplica
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
A: Va Area
359
B: Respiracin
Monitorizacin multiparametrica
MEDIDAS ESPECIFICOS
- Valoracin por Hematologa
- Sangre y hemoderivados:
o Debe ser administrados solo si existe sangrado, alto riesgo de sangrado o por necesidad
de procedimientos invasivos
o Valorar si el sangrado es suficientemente significativos para tratar con controles de
coagulacin
o Tratamiento puede ser requerido en pacientes que tienen deficiencia de factores (en
tratamientos definitivos como trasplante heptico o en recuperacin y seguimiento ante
la injuria heptica)
- Plasma fresco congelado
o Dosis usual: Infusin de aproximadamente 10 a 15 ml/Kg (usualmente 3 a 5, 250mL
unidad)
o Falla heptica severa y sangrado significativo: considerar infusin y goteo contnuo de
PFC (plasma fresco congelado)
o Meta: Detener el sangrado
o Un control de INR de < 1.5 es a menudo citado sin embargo puede ser difcil de alcanzar
- Crioprecipitado
o Dosis usual: 10 unidades en infusin
o Objetivo: Cese del sangrado y un control de Fibringeno entre 80 a 100 mg/dl
o Continuar con un TTPa, TP, Fibringeno, cada 3 a 6 horas si se tiene sangrado activo o
cada 6 a 12 horas si no se tiene sangrado activo
- Trasplante heptico (si disponible)
COMPLICACIONES
No aplica
1.c COAGULOPATIA INDUCIDA POR TRAUMA

PATOGENIA
El mayor contribuyente es la resucitacin masiva de volumn con cristaloides o paquetes globulares
los cuales son deficientes de factores de coagulacin y plaquetas condicionando trombocitopenia y
coagulopata
Otro posible factor contribuyente:
- Acidosis impide la activacin de la cascada de la coagulacin
- Hipocalcemia (impide la activacin de los factores de coagulacin calcio dependiente)
360
-
-
Hipotermia (impide la funcin plaquetaria)

CID concurrente

- Compatible con el escenario clnico
- Puede existir sangrado persistente en reas de mucosas y serosas, sitios de accesos vasculares
y traumatismos mayores
- TP
- TTPa
- Fibringeno
- INR
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
No aplica
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
A: Va Area
B: Respiracin
MEDIDAS ESPECIFICOS
- Transfusin de plaquetas plasma fresco congelado y crioprecipitado
Objetivos: TTPa/TP < 1.5 por encima del lmite de normalidad, Fibringeno > 100mg/dl, plaquetas
> 50,000/ul
- Se debe realizar una resucitacin cuidadosa con fluidos y evitar la hipotermia
- Correccin de electrolitos y disturbios acido base
COMPLICACIONES
- Shock
- Muerte
361
1.d ALTERACIONES PLAQUETARIAS ADQUIRIDAS

DEFINICIN
Es la prdida de la funcin plaquetaria, esta puede ser irreversible cuando es ocasionada por drogas
como la aspirina, clopidogrel, ticlopidina
O puede ser reversible por agentes antiplaquetarios como por ejemplo: Antiinflamatorios no esteroideos,
dipiridamol y agentes inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa (GPIIb/IIIa)
Otros agentes que alteran la funcin plaquetaria en algunos pacientes (cidos grasos omega 3,
aceite de pescado, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina)
INCIDENCIA
No se tienen datos estadsticos en nuestro pas
PATOGENIA
Clasificacin y mecanismo de accin de agentes antiagregantes plaquetarios
Clase/droga
Aspirina
Mecanismo
Tiempo de accin
3-4 Das
NSAIDs
Inhibidor de la sntesis de tromboxano

(promotor de agregacin plaquetaria)
Clopidogrel,
ticlopidina
Bloqueo del ADP-mediador de la

activacin plaquetaria
7 Horas
Inhibidores GPIIb/
IIIa
Bloqueo de fibrinogeno - en el sitio de

fijacin plaquetaria
Horas
NSAIDs, Anti inflamatorios no esteroideos; ADP,adenosin difosfatomonophosphate.

GPIIb/IIIa, glicoproteina IIb/IIIa; AMP,adenosine
- Antecedente de ingesta de antiagregantes plaquetarios
- TP
- TTPa
- INR
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
362
No aplica
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
MEDIDAS ESPECIFICOS
- Suspender agentes antiplaquetarios
- Considerar transfusin de plaquetas (especialmente para pacientes con antecedente de haber
recibido aspirina, clopidogrel, ticlopidina)
COMPLICACIONES
- Shock
- Coma
- Muerte
1.e FALLA RENAL Y DISFUNCIN PLAQUETARIA

PATOGENIA
Algunas toxinas urmicas destruyen la funcin plaquetaria en algunos pacientes con enfermedad renal
Compatible con el cuadro clnico de base
EXMENES COMPLEMENTARIOS (Previa valoracin por Hematologa)
- Test diagnsticos de funcin plaquetaria (si disponible)

Nota. Descenso de la azoemia no se correlaciona con el riesgo de sangrado
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
No aplica
363
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
MEDIDAS ESPECIFICOS
- Desmopresina (si disponible) 0.3 g/kg en 50ml diluir en solucin fisiolgica en 20 minutos; se
puede repetir en 12 24h, con un mximo de 2 3 dosis
- Correccin de la anemia: hematocrito mayor a 30%
- Transfusin de glbulos rojos en la fase aguda, y en la fase crnica la administracin de
eritropoyetina
- Hemodilisis. (Para los casos refractarios)
- Crioprecipitado
COMPLICACIONES
- Shock
- Coma
- Muerte
364
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA EN EL PACIENTE

CRITICAMENTE ENFERMO
CIE 10 D 65
DEFINICIN
La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es un sndrome que consiste en una amplia activacin
sistmica de la coagulacin, que resulta en un depsito difuso de fibrina en los vasos de calibre
mediano y pequeo, es considerado como una complicacin o como un mecanismo intermediario de
la enfermedad
ETIOLOGA
Tabla N1
Condicin clnica asociada a CID

Sepsis/infeccin severa ( cualquier microorganismo)
Trauma (Politrauma, neurotrauma, embolismo graso, y otros.)
Destruccin de rganos (pancreatitis severa y otros.)
Malignidad
Tumores slidos
Malignidades mieloproliferativas/linfoproliferativas
Complicaciones obsttricas (Abruptio placentario y otros.)
Embolismo de lquido amnitico
Anormalidades vasculares
Sndrome de Kasabach Merritt
Aneurisma de grandes vasos
Falla heptica severa
Reacciones inmunolgicas o txicas severas
Mordeduras de serpiente
Reaccin a drogas
Reaccin de transfusiones
Rechazo de trasplante
365
CLASIFICACIN
1. Etiolgica
Tabla N 2
INCIDENCIA
PATOGENIA
- Dao tisular, lesin endotelial
- Activacin patolgica del sistema de coagulacin
- Produccin anormal de trombina
Tabla N 3
366

Tres tipos de hallazgos han sido descriptos en la CID:
a) Cuadro hemorrgico: Las hemorragias pueden ser leves a severas
b) Shock: El colapso puede depender de la hemorragia profusa provocada por la CID o ser independiente
de ella
c) Fenmenos viscerales: Estn relacionados con el rgano o sistema involucrado
Existen Tests diagnsticos en la coagulacin intravascular diseminada (CID)
Tabla N 4
EXAMEN
RESULTADO
Basal
Recuento plaquetario
< 100 x 109/L
Tiempo de protrombina
> 3 seg. prolongado
aPTT
Prolongado
Fibringeno
< 150 mg/dl
Confirmacin
D-dmero
Aumentado
Antitrombina III
Disminuida
PDF
Aumentados
DIAGNSTICO
Sistema de escore para el diagnstico de coagulacin intravascular diseminada
1. Evaluacin del riesgo
Puntaje
Plaquetas, valor/nL >100 >50
<50
Dmero D mg/mL
<1
1,0- 5,0
> 5,0
Fibringeno, g/L
> 1,0 < 1,0
Protrombina %
>70
40-70 <40
2. Solicitar exmenes globales de coagulacin: recuento de plaquetas, tiempo de protrombina,

fibringeno, monmeros de fibrina solubles, productos de degradacin de la fibrina o dmero-D.
367
Puntaje basado en resultados de pruebas globales de la coagulacin. Interpretacin: Si el escore es

>5, compatible con CID declarada, repetir el escore diariamente. Si el escore es <5, sugestivo, pero no
afirmativo de ausencia de CID, repetir cada dos o tres das
Se deber diferenciar de las siguientes entidades:
Tabla N 5
Coagulopatas por consumo
Coagulopatas por deficiencia de

factores
Sndrome urmico hemoltico
Enfermedades hepticas
Prpura trombocitopnica trombtica
Deficit nutricional de vitamina K
Fibrinogenolisis y fibrinlisis primaria
Anormalidades plaquetarias
Cuantitativas
Por destruccin mecnica:
Sndrome urmico hemoltico
Prpura trombocitopnica trombtica
Inmunolgicas:
Inducida por drogas
Prpura trombocitopnica idioptica
Cualitativas
Uremia
Inducida por drogas
Accin de drogas
Transfusin masiva
Iatrognicas
Empleo de anticoagulantes
TRATAMIENTO
Medidas Generales
- La parte fundamental del tratamiento de la CID es un manejo agresivo y especfico de la
enfermedad de base
Medidas Especficas
- Terapias sustitutivas: Solo debe ser indicada en pacientes con sangrado activo y en
aquellos que requieran un procedimiento invasivo o con riesgo de complicaciones por
sangrado
Nota. Se debe tener en cuenta la siguiente tabla con los siguientes parmetros laboratoriales para
valoracin del la evolucin
368
Tabla N 6
Parmetro de
laboratorio
Sangrado
clnicamente
Asociado
no significativo
Recuento de
plaquetas
> 10 K/L
> 20 - 50 K/L
Fibrinogeno
> 80 - 100 mg/dL
> 80 - 100 mg/dL
<1.5 por encima lmite normal

RR.
aPTT/PT
Sangrado clnicamente
significativo
Anticoagulacin
Para el sangrado refractario se deber considerar dosis bajas de heparina. Dosis
convencional 5 a 10 UI/Kg/Hora (no bolos)
Nota: Evitar el uso en hemorragia intracraneal, hemorragia gastrointestinal, abruptio placentario y
ciruga de urgencia
-
COMPLICACIONES
- Muerte
369
TROMBOCITOPENIA DEL PACIENTE CRTICO

CIE 10 D 69.4 (Otras trombocitopenias primarias)

D 69.5 (Trombocitopenias secundarias)

D 69.6 (Trombocitopenia sin especificar)
DEFINICIN
Recuento de plaquetas < 150.000/L, generalmente no significativa hasta < 100.000/L
No Aplica
CLASIFICACIN
No Aplica
INCIDENCIA
ETIOPATOGENIA
- Baja produccin
- Incremento en la destruccin o consumo
- Incremento por secuestro hiperesplenismo
- Dilucin efecto de transfusin masiva y resucitacin con fluidos
- Estados con mltiples causas de trombocitopenia
- Cirrosis con hipertensin portal
- Hepatitis
- Virus de inmunodeficiencia (HIV)
- Otras enfermedades virales
- Pacientes con enfermedades asociadas o en tratamiento con mltiples drogas (heparina)
- Petequias
- Hematomas
- Sangrado espontneo
- Hematuria
- Epistaxis
- Hemoptisis
- Hemorragia digestiva alta/baja
- AVC hemorrgico
370
- LABORATORIAL
- Hemograma
- Plaquetas
- Perfil heptico
- Perfil Renal
- Grupo Sanguneo
- Gases en Sangre
- Coagulograma
- GABINETE
- TC abdomen, cerebro (si necesario)
- Otras de acuerdo a hallazgos clnicos
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
- De acuerdo a patologa de base
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
MEDIDAS ESPECFICAS
- Valoracin por Ciruga (si necesario)
- Transfusin de plaquetas (puede ser una contraindicacin relativa: Prpura trombtica
trombocitopnica (PTT) presencia de sangrado menor (prdida de tendencia trombotica
reportada); Trombocitopenia inmune; Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) o sin
causa de sangrado desconocida)
- Trombocitopenia primaria depende de desrdenes inespecficos
- Trombocitopenias secundarias (tratamiento inmediato con conocimiento de la causa
371
- Trasplante de mdula sea definido por hematologa (si corresponde)
COMPLICACIONES
- Sangrado
- Shock
- Coma
- Muerte
1.a TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A DROGAS

DEFINICIN
- Numerosas drogas se encuentran implicadas
- Agentes productores ms comunes: Quininas y derivados, antibiticos, diurticos tiazidicos,
antiagregantes plaquetarios inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa
- Trombocitopenia inducida por heparina
DIAGNOSTICO
Clnico
- Antecedentes de exposicin a los medicamentos anteriormente mencionadas
Laboratorial
- Definido por hematologa
- Petequias
- Hematomas
- Sangrado espontneo
- Hematuria
- Epistaxis
- Hemoptisis
- Hemorragia digestiva alta/baja
- AVC hemorrgico
LABORATORIAL
- Hemograma
- Plaquetas
- Perfil heptico
- Perfil Renal
- Grupo Sanguneo
- Gases en Sangre
- Coagulograma
- Toxicologicos
372
GABINETE
- TC abdomen, cerebro (si necesario)
- Otras de acuerdo a hallazgos clnicos
No aplica
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
MEDIDAS ESPECFICAS
- Valoracin y conducta teraputica por Hematologa
- Descontinuar el agente causal
- El plasma puede ser empleado en casos extremos
COMPLICACIONES
- Shock
- Muerte
DESORDENES TROMBOTICOS EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

1.a SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO CATASTROFICO (SAFC)
DEFINICIN
Enfermedad autoimmune caracterizado por la produccin de anticuerpos que tienen accin directa
ante la unin fosfolpido - proteica condicionando tromboembolismo o abortos recurrentes.
No Aplica
CLASIFICACIN
No Aplica
INCIDENCIA
373
-
-
-
-
Las manifestaciones raramente atentan la vida en el SAF

Ocurre en < 1% de pacientes con SAF
Caracterizado por inicio agudo con falla multiorgnica (renal, cerebro, hgado, otros)
Casi siempre requiere de manejo en una Unidad de Cuidado Crtico
ETIOPATOGENIA
A menudo desencadenado por infecciones, ciruga mayor, o discontinuacin de inmunosupresin o
anticoagulacin
La trombosis microvascular secundaria deriva en isquemia tisular y falla orgnica
Mecanismos potenciales:
- Lesin endotelial o activacin de la protena fijadora fosfolipdica (PFF) o inducida por
adhesin monoctica de la (PFF) a las clulas endoteliales.
- Activacin plaquetaria por la misma protena fijadora fosfolipdica (PFF) unida a la membrana
fosfolipdica (anexinas)
- Incremento de las clulas monocticas y activacin del factor tisular celular endotelial.
- Produccin de citoquinas proinflamatorias (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF)
TABLA N1
SITIO ANATOMICO
MANIFESTACION POSIBLE
Sndrome de distress respiratorio agudo (ARDS): ms comn
Pulmonar
Hipertensin Pulmonar con gasto cardiaco y presin capilar pulmonar

en cua normal
Hemorragia pulmonar
Renal
50% incremento de la creatinina srica
Severa hipertensin sistmica (>180/100mm Hg), y/o proteinuria

(>500mg/24h)
Accidente cerebro vascular
Encefalopata
Cerebro
Convulsiones
Accidente cerebrovascular isqumico transitorio (TIA)
Lesin valvular: Endocarditis de Libman-Sacks
Cardiaco
Infarto de Miocardio
Falla cardaca
374
Livedo reticularis
lceras en piel
Piel
Isquemia digital
Prpura
Necrosis cutnea
Trombosis venosa profunda/ Embolismo pulmonar
Vascular perifrico
Trombosis Arterial: ms comn = Arterial femoral
Trombosis venosa portal y de vena cava inferior
Trombosis arterial de retina y venosa
Anemia hemoltica Coombs positivo
Hemtico
Trombocitopenia
Coagulacin Intravascular Diseminada
Infarto de mdula sea
- LABORATORIAL
- Hemograma
- Examen de Orina
- Gases Arteriales
- Glucemia
- Electrolitos
- Coagulograma
- Grupo Sanguneo y Factor Rh
- GABINETE:
- TC encfalo, trax, abdomen (si corresponde)
- Rayos X de trax
DIAGNSTICO
Clnico
- Por hematologia, en base a los criterios de clasificacin internacional para el sndrome
antifosfolpido catastrfico
375
Criterio
1. Evidencia de compromiso de tres o ms sistemas comprometidos y/o tejidos.
2. Desarrollo de manifestaciones simultneas o en un periodo < a 1 semana
3. Confirmacin por histopatologa de oclusin de pequeos vasos en el rgano o
tejido
4. Confirmacin laboratorial Presencia de Protena fijadora de fosfolpido (PFF)
(IgG / IgM anti-cardiolipina (>40 units) o anti-2-glycoproteina /Test inmunolgico
(+) para Lupus Eritematoso Sistmico
Interpretacin
S A F C Todos los criterios
Definida
S A F C Los cuatro criterios, excepto para el compromiso de 2 rganos o tejidos
Probable
o los cuatro criterios excepto por la ausencia de confirmacin laboratorial
en las ltimas 12 semanas asociado a muerte precz de pacientes sin
diagnstico de (PFF) antes de SAFC o criterios 1,2 y 4 o 1,3 y 4 en el
desarrollo de un tercer evento en ms de una semana pero menor a un
mes a pesar de tratamiento anticoagulante
- Sepsis severa
- Prpura trombtica trombocitopnica (PTT)
- Sndrome urmico hemoltico (SUH)
- Coagulacin intravascular diseminada (CID)
- Prpura infecciosa fulminante (PIF)
- Trombocitopenia inducida por Heparina / trombocitosis (TIH/T)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Antimicrobianos (si necesario)
MEDIDAS ESPECFICAS
- Valoracin y conducta teraputica por hematologa (Anticoagulacin, Corticoides,
Plasmaferesis, Fibrinoliticos)
376
COMPLICACIONES
- Shock
- Muerte
TRAUMA MAYOR ASOCIADO CON TROMBOSIS

Principios generales
- Alto riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes con trauma mayor y ante la ausencia
de profilaxis (Doppler venoso 58%)
- Pacientes que reciben profilaxis con enoxaparina tienen alta incidencia 31%
- Factores de riesgo para tromboembolismo venoso en trauma mayor
FACTORES DE RIESGO TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES CON TRAUMA MAYOR
Fractura plvica y fractura en extremidades
Injuria de mdula espinal
Injurias que requieren intervencin quirrgica
Cateteres venosos femorales
Injuria venosa mayor
Edad mayor a 40 aos
Inmobilidad prolongada
Institucin de tromboprofilaxis demorada
PATOGENIA
- Triada de Virchows:
o Estasis (acumulacin de factores activados de coagulacin, lesin endotelial que
disminuyen la oxigenacin y nutrientes celulares)
o Lesin de los vasos/ disfuncin (TF, liberacin de colgeno y activacin de plaquetas y
coagulacin)
o Hipercoagulabilidad (incremento en los niveles de coagulacin, incremento FNT,
incremento en la produccin leucocitaria)
- Shock/injuria disminucin de niveles antitrombina III (AT- III) en el trauma y pacientes en
UTI
- Elevacin de los niveles factor activador/inhibidor del plasmingeno 1 (PAI 1), los
cuales inhiben el activador tisular del plasmingeno (tPA) y disminuyen la produccin de
plasmina, suprimiendo la fibrinlisis. La mayor alteracin entre pacientes con trauma mayor
y artroplastia total de cadera es que posteriormente desarrollan trombosis
377

- De acuerdo al hallazgo clnico de la zona afectada
LABORATORIAL
- Hemograma
- Examen de Orina
- Gases Arteriales
- Glucemia
- Electrolitos
- Coagulograma
- Grupo Sanguneo y Factor Rh
GABINETE
- Ecodoppler
- TC encfalo, trax, abdomen (si corresponde)
- Rayos X de trax
- Angiotomografia
- Resonancia Magntica (si corresponde) (si disponible)
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete:
o Depende de la regin anatmica
o Extremidades superiores e inferiores: Ecografa doppler
o Pulmonar (Tromboembolismo pulmonar: TC helicoidal)
- Con otras causas de trombosis
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
MEDIDAS ESPECFICAS
- Valoracin y conducta teraputica por Hematologa
378
Tratamiento inicial: Heparina o Heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis

teraputicas
o Alto riesgo de sangrado: HBPM
o Filtro de vena cava (si se dispone)
o Administrar Heparina/ HBPM por 5 a 7 das, continuar con warfarina
Tratamiento de mantenimiento
o Warfarina hasta INR 2-3
o Duracin de la terapia: 3 meses (Tromboembolismo venoso) a 6 meses (Embolismo
pulmonar)
Trombolisis
o Reservado para casos de trauma sin contraindicacin o riesgo de trombosis
COMPLICACIONES
- Shock
- Muerte
379
TRANSFUSION DE SANGRE EN EL PACIENTE CRTICO

CIE 10 I 51.3
DEFINICIN
La transfuncin sangunea es un procedimiento teraputico mediante el uso racional de la sangre y
sus componentes
Cuando la concentracin de hemoglobina se encuentre entre 8 a 10mg/dl y en dependencia de
patologa de base
Indicaciones:
- Pacientes con shock hipovolmico por hemorragia
- Pacientes con trastornos de coagulacin
- Pacientes con anemia severa
No Aplica
CLASIFICACIN
No aplica
INCIDENCIA
No se tienen datos
ETIOLOGA
Tabla N 1
Causas de anemia en pacientes en terapia intensiva

Prdidas de sangre:
Trauma
Ciruga
Sangrado gastrointestinal
Otras fuentes de sangrado
Procedimientos menores
Obtencin de muestras de sangre en forma repetida
Disminucin de la produccin de glbulos rojos:
Disminucin de la sntesis de eritropoyetina
Resistencia a la eritropoyetina
Deficiencia de hierro
Disminucin de la vida media de los glbulos rojos:
Hemlisis
380
PATOGENIA
Figura. 1
MANIFESTACIONES CLNICAS/CRITERIOS CLNICOS

- Hipotensin relativa (PAM <60 mm Hg o <70% del basal)
- Taquicardia relativa (>110-130 por minuto)
- Estado mental
- Diaforesis
LABORATORIAL
- Hemograma
- Hemoglobina
- Hematocrito
- VCM (volumen corpuscular medio)
- Lactato
- Gasometra arterial y venosa
GABINETE
- Depende del cuadro de base
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
381
No aplica
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
- Tipificar grupo sanguneo
o A: Va Area
o B: Respiracin
MEDIDAS ESPECIFICOS
- Transfundir sangre y sus hemocomponentes
- Valoracin por otras especialidades de acuerdo a requerimiento
COMPLICACIONES
- Transfusin de sangre incompatible
- Infecciosas: Bacterianas, virales fngicas o parasitarias
Tabla N 3
Riesgo de infeccin asociada con transfusiones (Busch y col.).
INFECCION
Riesgo
Hepatitis A
1:1 milln
Hepatitis B
1:220.000
Hepatitis C
1:1.600.000
HIV
1:1.800.000
Bacteriemia
1:100.000 (plaquetas; 1:500.000 (glbulos

rojos)
Enfermedades Parasitarias
Rara
Enfermedad Creutzfeldt - Jakob
Virus del oeste del Nilo
Rara
Riesgo inmunolgico
o Reacciones hemolticas agudas
o Reacciones hemolticas retardadas
382
o Reacciones febriles
o Reaccin alrgica anafilactoidea
- Trastornos electrolticos
o Intoxicacin por citrato: El exceso de citrato puede producir una severa hipocalcemia
o Alcalosis metablica
o Hipocalcemia
o Hiperkalemia
o Edema agudo de pulmn cardiognico
INJURIA PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON LA TRANSFUSIN (TRALI)

Es una constelacin de hallazgos clnicos y de laboratorio observados dentro de las seis horas de una
transfusin de productos de la sangre conteniendo plasma
INCIDENCIA
- 1 en 5.000 componentes de la sangre infundidos
- 1 en 7.900 unidades de plasma fresco concentrado
- 1 en 432 unidades de plaquetas derivadas de sangre entera
- Ocurrencia de un sndrome de dificultad respiratoria dentro de las seis horas de una transfusin
- Ausencia de signos de sobrecarga de fludos
- Evidencia radiogrfica de infiltrados pulmonares bilaterales
Tabla N 4
Hallazgos
clnicos
dede
la injuria
pulmonar
aguda
Hallazgos
clnicos
la injuria
pulmonar
aguda relacionada con
la transfusin
relacionada
con la transfusin
Hallazgos clnicos
Frecuencia
Disnea, distress respiratorio que requiere oxgeno
Virtualmente todos
Que requiere asistencia respiratoria mecnica
70%
Hipoxemia documentada
Virtualmente todos
Cianosis
Frecuente
Hipotensin Frecuente
Frecuente
Fiebre
Muy frecuente
Hipertensin
Inusual
- Leucopenia, la cual puede pasar desapercibida debido a su transitoriedad
383
DIAGNSTICO
No existen test diagnsticos al momento. Sin embargo si se puede realizar una aproximacin con los
siguientes criterios
Tabla N 5
Criterios de la Canadian Consensus Conference para TRALI y Posible TRALI

Criterios para TRALI
- Injuria pulmonar aguda (ALI)
- Comienzo agudo
- Hipoxemia: relacin PaO2/FiO2 <300 o SpO2 <90% respirando aire
- Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax de frente
- Ausencia de evidencias de hipertensin auricular izquierda
- Ausencia de ALI preexistente antes de la transfusin
- Produccin dentro de las seis horas de la transfusin; y
- Ausencia de relacin temporal con un factor de riesgo alternativo para ALI
Criterios para Posible TRALI
- Criterios de ALI (ver previamente)
- Ausencia de ALI antes de la transfusin
- Produccin dentro de las seis horas de la transfusin; y
- Presencia de un factor alternativo de ALI sin relacin temporal
- Injuria pulmonar aguda de otra etiologa como sepsis, trauma, aspiracin de lquido gstrico
- Coagulacin intravascular diseminada
- Injuria producida por el respirador
- Edema agudo de pulmn cardiognico por sobrecarga de volumen
TRATAMIENTO
- El manejo del TRALI es de soporte, similar al edema agudo de pulmn
- Intubacin y asistencia ventilatoria mecnica
- Fluidos, y agentes vasopresores, cuando la hipotensin es profunda, prolongada, o no responde a
la infusin de lquidos
384
CAPTULO
TRAUMATOLOGA
ATENCIN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

NIVEL DE RESOLUCIN: 1er, 2do, y 3er nivel.
CIE 10 T 07
DEFINICIN
Paciente Politraumatizado es aquel enfermo que presenta ms de una lesin de origen traumtico
grave, algunas de las cuales pueden potencialmente, poner en riesgo la vida
Clasificacin: De acuerdo al grado de lesin que sufre el paciente Politraumatizado, se clasifican:
- Leve: Paciente cuya lesion traumtica, no representan riesgo importante para su salud
inmediata, no existe riesgo de incapacidad transitoria ni permanente, mucho menos hay riesgo
de vida
- Moderado: Paciente que presenta lesiones o heridas, que deben ser resueltas en 24 a 48
horas, despus de haber sufrido el accidente
- Grave: Paciente que presenta heridas o lesiones graves, que deben ser tratadas en forma
inmediata, por alto riesgo de muerte o lesiones secundarias irreversibles
- Accidentes de trnsito
- Alcoholismo
- Insuficiente Proteccin Laboral
- Violencia (Familiar, inseguridad ciudadana)
- Intento suicida
- Otras
CLASIFICACION
Se han descrito varios mtodos para clasificar las lesiones de trauma basados en:
- Parmetros fisiolgicos
- Sitio anatmico
- Parmetros bioqumicos
- Evaluaciones bioqumicas
- Combinacin de ellos
Se toma en cuenta tambin:
1. Clasificaciones fisiolgicas
- ECG, TS, TSR, APACHE II, APACHE III
2. Clasificaciones anatmicas
- EAL, ISS, CGL, PA, IA.
386
3. Otros sistemas
4. Clasificaciones especiales
INCIDENCIA
Datos estadsticos registrados en la polica nacional de trnsito de nuestro pas, entre 2007 y 2011,
se presentaron 14,554 y 16,412 accidentes de trnsito, con 1035 y 1335 fallecidos en cada periodo,
por lo que se deduce que hubo 1 fallecido por cada 14 accidentados (1:14) en 2007 y 1 por cada
12 accidentados (1 : 12) el 2011. A ello debe aadirse, que 13,841 (95,1%) y 15,077 (91.86%) han
sobrevivido, con algn grado de secuela (No registrados). El Trauma es la primera causa de muerte en
menores de 45 aos y la tercera causa de muerte a nivel general
Este aspecto juega un rol importante en la mortalidad de los pacientes politraumatizados, que estn
agrupados en tres picos ya bien definidos
1. Mortalidad Inmediata: Representa el 50% de los fallecidos y tiene lugar entre los primeros minutos
y la primera hora tras el accidente. Se atribuye a lesiones de grandes vasos y rganos vitales. La
muerte es difcilmente evitable
2. Mortalidad Precz: Representa el 30% de los fallecidos y se produce durante las primeras horas
del accidente, como consecuencia de lesiones intracraneales, pulmonares (hemoneumotrax),
abdominales (laceracin heptica o esplnica), fractura de pelvis y huesos largos, lesiones con
importante prdida hemtica
3. Mortalidad Tarda: Representa el 20% de los fallecidos que ocurren das o semanas despus de
ocurrido el trauma, como consecuencia de procesos infecciosos, spticos, falla orgnica mltiple,
etc.
ETIOPATOGENIA
- Heridas por arma blanca
- Heridas por arma de fuego
- Cadas de diferentes alturas
- Accidentes laborales
De acuerdo al mecanismo que provoc el trauma, el rgano afectado y el grado de afectacin que se
observe
- Algunos Signos y Sntoma generales pueden estar presentes:
o Signos y Sntomas de los diferentes tipos de Shock
o Dolor
o Taquipnea
o Taquicardia
o Palidez generalizada
387
o
o
o
o
Diferentes grados a alteracin Neurolgica

Lesiones Superficiales y/o profundas de la piel
Coma
Muerte
- LABORATORIO
o Laboratorios especficos: Segn el rgano afectado
o Grupo Sanguneo
-
GABINETE
o Radiografa: Crneo, cervical, trax, abdomen, extremidades, otros
o Tomografa: Crneo, Toracoabdominal, plvico, etc. Con / sin contraste. (si disponible)
o Otros estudios dirigidos y orientados en base a la semiologa clnica del trauma
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
No Aplica
TRATAMIENTO:
- MEDIDAS GENERALES
a) Secuencia General de Actuacin:
1.- Fase de Alerta: Centro de Coordinacin recibe y procesa las llamadas de alerta
2.- Fase de Aproximacin: Equipo asistencial llega al lugar del evento, evitando riesgos
innecesarios
3.- Fase de Valoracin del lugar del accidente y Triaje
b) Valoracin y Actuacin Primaria:
- Evaluacin Inicial
B: Respiracin
C: Circulacin
D: Nivel de Conciencia y valoracin pupilar
E: Exposicin
- Administracin de cristaloides y hemoderivados
388
c) Valoracin y actuacin secundaria: Incluye:

Anamnesis:
Alergias, medicacin, antecedentes patolgicos, ingestas, accidente
Examen Fsico: General y Regional (Orden Cfalo caudal)
Registro y Monitorizacin de los Signos Vitales
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
d) Reevaluacin Constante del A,B,C,D,E.
e) Estabilizacin
f) Traslado si corresponde y de acuerdo a la gravedad
Cuidado pre-hospitalario hasta llegar al centro especializado:
Administracin de Oxigeno Suplementario
Monitorizacin de Signos Vitales y Saturacin de Oxgeno
Revaloracin A B C D - E: La revaloracin constante del A-B-C-D-E, permite priorizar la
asistencia en caso de cambios en la situacin clnica del paciente.
o Intubacin, traqueostomia percutnea
o Soporte Ventilatorio Mecnico, Tubo de trax
o Uso de Vasoactivos y Antiarritmicos, Desfibrilacin, Cardioversin
o Conducta sobre estado Neurolgico
INTERCONSULTA: con diferentes especialidades de acuerdo al tipo de trauma
- MEDIDAS ESPECFICAS:
Segn rgano comprometido
Si corresponde
COMPLICACIONES
- Disfuncin Orgnica Mltiple
- Coma
- Muerte
389
ANEXOS
390
391
CONTUSION MIOCARDICA
CIE 10 S 26.8
DEFINICIN
Lesin contusa que afecta a la pared libre, al septo interventricular, a las vlvulas, al aparato subvalvular,
al sistema de conduccin o a los vasos coronarios
El traumatismo cardaco, tanto accidental como producto de una agresin
CLASIFICACION
El trauma cardaco cerrado o abierto que puede producir lesin de pericardio, de miocardio, ruptura de
cmaras o disrupcin valvular y vasos coronarios
INCIDENCIA
No contamos con registros estadsticos en el pas
La incidencia real de trauma cardaco por trauma cerrado no se conoce con exactitud. Las cifras
publicadas varan entre 8 y 71% del total de trauma cardaco, dependiendo de la modalidad diagnstica
utilizada y de los criterios de diagnstico. La mortalidad de los que llegan vivos al hospital cercana 83%
Es hoy da responsable de una gran cantidad de muertes, principalmente entre la gente joven, y
representa en algunos pases una de las primeras causas de mortalidad en esta poblacin
ETIOLOGIA
La etiologa ms frecuente del traumatismo cardaco cerrado en nuestro medio es el accidente de
trfico, pero tambin puede ser una consecuencia de cadas de altura, golpes recibidos en peleas o
por la prctica de deportes de riesgo
PATOGENIA
La contusin cardaca, si es de entidad suficiente, puede ser la causa de un dao celular con repercusin
elctrica y enzimtica. Se origina una extravasacin sangunea entre las fibras musculares del
miocardio, cuya consecuencia final es la destruccin tisular. En la superficie del epicardio se observa la
aparicin de petequias, equimosis, hematomas e histolgicamente existe una infiltracin leucocitaria,
edema, hemorragia intramiocrdica y destruccin de las fibras miocrdicas
Las arterias coronarias pueden presentar desgarros, disecciones, fstulas, trombosis o espasmos, muy
difciles de diagnosticar salvo en el estudio necrpsico, ya que la situacin clnica y hemodinmica de
estos pacientes hace inviable la realizacin de una coronariografa, que sera el mtodo diagnstico
indicado en estos casos
392
- Dolor torcico
- Dolor que se incrementa con los movimientos respiratorios
- Arritmias
- LABORATORIAL
- Hemograma
- Grupo sanguneo
- Enzimas cardiacas
- GABINETE
- Ecocardiograma (si corresponde de acuerdo a gravedad del paciente) (si disponible)
- Radiografa de Torx
DIAGNSTICO
- Clnico
- Laboratorial
- Gabinete
No aplica
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
- Evaluacin Inicial
B: Respiracin
C: Circulacin
D: Nivel de Conciencia y valoracin pupilar
E: Exposicin
- Administracin de cristaloides y hemoderivados
- Depender del compromiso hemodinmico
- Administracin de Vasoactivos
- Administracin de Antiarrtmicos
- Administracin de anticoagulacin (si corresponde)
- Baln intraartico de contrapulsacin (si disponible)
393
COMPLICACIONES
- Arritmias letales
- Coma
- Muerte
394
TRAUMA TORACICO
CIE 10 S 39.9
DEFINICIN
Se define, como el dao producido a la regin torcica por exposicin brusca a una fuente de energa
mecnica, qumica, trmica, elctrica
FACTORES PREDISPONENTES TRAUMA TORACICO
Predisponen a:
- Neumotrax a Tensin
- Neumotrax abierto (herida torcica)
- Hemotrax
- Trax inestable
- Taponamiento cardaco
- Contusin pulmonar
- Hernia diafragmtica
- Ruptura traqueobronquial
- Ruptura Esofagica
CLASIFICACIN
SEGUN MECANISMO DE PRODUCCIN
- PENETRANTES O ABIERTOS
o Herida de arma blanca
o Punzantes - Cortantes
o Heridas de proyectil de arma de fuego
o Miscelneas (Otros elementos lesivos internos o externos)
-
NO PENETRANTES O CERRADOS
o Accin directa (golpe o choque directo)
o Accin indirecta
o Compresin
PRINCIPALES LESIONES TORACICAS
DOCENA MORTAL
SEIS LESIONES RAPIDAMENTE LETALES (Se detectan en evaluacin primaria)
o Obstruccin de la va area
o Neumotrax Hipertensivo
o Neumotrax Abierto
395
o Taponamiento cardaco
o Hemotrax masivo
o Ruptura Artica
-
SEIS LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS (Detectadas en la evaluacin

secundaria)
o Lesiones traqueobonquiales
o Ruptura diafragmtica
o Lesin esofgica
o Contusin pulmonar
o Trax inestable
o Contusin miocrdica
INCIDENCIA
En el trauma se presentan tres picos de mortalidad:
- Inicial, se da en los primeros minutos luego del trauma, el cual aporta un 50% de la mortalidad
global
- Ocurre en las 3 horas siguientes al trauma, y contribuye en un 20%
- Corresponde a la mortalidad tarda, que aporta un 30%
ETIOLOGA
Accidentes de etiologa diversa
PATOGENIA
Las lesiones de trax frecuentemente conducen al desarrollo de hipoxemia, hipercarbia y acidosis
La hipoxia tisular resulta de un inadecuado aporte de oxgeno a los tejidos debido a hipovolemia,
alteracin de la relacin ventilacin / perfusin (neumotrax, hemotrax, contusin pulmonar). La
acidosis generalmente respiratoria debido a retencin de CO2 por hipoventilacin
- Disnea
- Taquipnea
- Ansiedad
- Cianosis
- Dolor
LABORATORIALES
- Hemograma
GABINETE
396
-
-
-
Tomografa axial computadorizada (TC) de trax

Ecocardiografa
Electrocardiograma
DIAGNSTICO
- Clnico
o Antecedentes y manifestaciones clnicas
- Gabinete
TRATAMIENTO
ATENCIN Y MANEJO PREHOSPITALARIO BSICO (2DO NIVEL)
- Solicitar ayuda lo antes posible
- Evaluacin de permeabilidad de la va area con control de columna cervical
- Maniobra de traccin de mandbula y apertura bucal, fijando el cuello
- Limpieza manual de boca y laringe con maniobra de gancho
- Respiracin de emergencia boca a boca o boca nariz
- Colocacin de la victima inconsciente, con respiracin adecuada en posicin de seguridad
- Control de hemorragias mediante compresin externa y elevacin de miembros
- Comprobacin de existencia de pulsos
- Colocacin de la victima conciente en posicin de shock. Trendelemburg
- Traslado de la victima a un establecimiento de salud de mayor complejidad con inmovilizacin
en bloque o traccin de rescate
ATENCIN Y MANEJO AVANZADO HOSPITALARIO
MEDIDAS GENERALES
- Evaluacin primaria
Se realizar la evaluacin y el tratamiento de forma paralela y simultnea al momento en que se
avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que
los vamos encontrando, y siempre en este orden y no otro
o A. Va area y control de columna cervical: Permeabilidad, estabilidad y seguridad
de la va area (eventual Intubacin orotraqueal), aspiracin de secreciones, fijacin de
columna cervical firme y segura, en caso de emergencia extrema realizar cricotiroidotoma
por aguja o quirrgica
o B. Respiracin: Oxigenacin, ventilacin asistida, oclusin de heridas torcicas
abiertas, toracocentesis y drenajes torcicos
o C. Circulacin y control de hemorragias: Compresin directa de los sitios de
hemorragia, evaluacin de los pulsos (el paciente hipovolmico puede no tener pulsos
femoral y radial), masaje cardaco externo, instalacin de dos vas venosas perifricas
proximales de grueso calibre para alto flujo, reposicin de volumen y uso de frmacos
endovenosos, analgesia y sedacin, monitorizacin cardaca
o D. Dficit neurolgicos
o E. Exposicin corporal y abrigo
397
MEDIDAS ESPECFICAS
- Interconsulta con ciruga de trax y tras especialidades
- Aproximadamente 85% de las lesiones del trax se manejan de manera simple
La ciruga solamente est indicada en:
- Sangrados masivos o persistentes
- Escapes de aire masivos o persistentes
- Lesiones traqueo-bronquiales
- Perforacin esofgica
- Lesin cardaca Taponamiento cardaco
- Lesin de diafragma
COMPLICACIONES
1.
NEUMOTRAX A TENSIN
Resulta de lesin de la caja torcica o del pulmn que establece un mecanismo valvular de una sola
va, el cual a su vez produce acumulacin y atrapamiento del aire en el espacio pleural, hasta crear
una gran presin positiva que causa colapso total del pulmn y desplazamiento del mediastino con
angulacin de las cavas y disminucin del retorno venoso; todo esto se manifiesta en inestabilidad
hemodinmica que pone en grave peligro la vida del paciente
Se debe sospechar en todo paciente con inestabilidad hemodinmica; establecido el neumotrax
a tensin, el paciente presenta ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia en el hemitrax
afectado y distensin de las venas del cuello con desplazamiento de la trquea
El tratamiento consiste en la descompresin urgente y rpida del espacio pleural, lo cual se logra con
la colocacin de una aguja o catter en el segundo espacio intercostal sobre la lnea medio axilar, a fin
de convertir un neumotrax a tensin en un neumotrax simple. Posteriormente se coloca un tubo de
toracostoma a succin o drenaje cerrado
2.
NEUMOTRAX ABIERTO
Se denomina tambin lesin aspirante del trax. Se instaura cuando en la pared de la caja torcica
ocurre un defecto mayor de 2/3 del dimetro de la trquea, lo que lleva a igualar las presiones de la
pleura y del exterior, aboliendo en el trax la presin negativa necesaria para una ventilacin efectiva.
Se produce colapso del pulmn y movimiento de vaivn del mediastino, todo lo cual conduce a
hipoxemia y shock
- No se debe hacer una oclusin inicial total del orificio por el peligro de convertirlo en un
neumotrax a tensin
- Posteriormente se coloca un tubo de toracostoma que se conecta a drenaje cerrado
- Se procede con el manejo de la herida; si el defecto es grande, puede ser necesaria la
reconstruccin de la caja torcica
398
3.
TRAX INESTABLE
Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torcica con la produccin de movimiento
paradjico del segmento afectado durante la inspiracin, que lleva a dificultad en la ventilacin
- Ventilacin mecnica
- Control del dolor
4.
HEMOTRAX MASIVO
Se produce por la rpida acumulacin de sangre en el espacio pleural. Su principal causa es la lesin
del hilio pulmonar o de los vasos sistmicos de la reja costal
El paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinmica y ausencia de ventilacin en un
hemitrax; el cuadro clnico es secundario a la hipovolemia y a la alteracin V/P que lleva a shock y
dificultad respiratoria severa
- Manejo del shock
- Descompresin del espacio pleural con un tubo de toracostoma
- Transfusin de hemoderivados
5.
Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulacin de sangre en el saco pericrdico, lo cual
lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminucin del llenado cardiaco y del
volumen de eyeccin, lo que puede conducir a la muerte
La trada de Beck para el diagnstico:
- Hipotensin
- Velamiento de los ruidos cardacos
- Ingurgitacin de las venas del cuello
Signos que se observan apenas en menos de la mitad de los pacientes con taponamiento; otros
pacientes se pueden presentar asintomticos
El rea precordial, la cual ha sido denominada como el tringulo de la muerte, va desde las clavculas,
bajando por las lneas medioclaviculares hasta el epigastrio. Todas las lesiones penetrantes en esta
localizacin se denominan heridas precordiales y en todo paciente afectado se debe descartar una
lesin cardaca
6.
NEUMOTRAX SIMPLE
Es la lesin ms comn y se produce por entrada de aire al espacio pleural
El diagnstico se hace en el examen fsico, que demuestra hipoventilacin con dificultad respiratoria
en un trax hiperresonante; se puede presentar en pacientes asintomticos. Se confirma el diagnstico
con una radiografa de trax, en la cual se demuestra una lnea de neumotrax dada por la pleura
visceral y ausencia de parnquima pulmonar por encima de tal lnea
Se maneja mediante la insercin de un tubo de toracostoma cerrada
399
7.
CONTUSIN PULMONAR
Se observa tanto en casos de trauma cerrado, como en los de trauma penetrante, especialmente en
heridas con proyectiles de alta velocidad. Todo lo anterior lleva a una lesin de la membrana alveolocapilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio, atelectasias en reas adyacentes,
aumento de la produccin de moco, disminucin en la produccin de surfactante y aumento de la
permeabilidad capilar. El paciente presenta disnea, cianosis y hemoptisis
En la radiografa se observan infiltrados alveolares por la hemorragia dentro de los alvolos que se va
instaurando progresivamente entre las 6 y las 12 horas post trauma
- Intubacin orotraqueal
- Ventilacin mecnica
400
TRAUMA ABDOMINAL
CIE 10 S 29.9
DEFINICIN
Se denomina trauma abdominal cuando este compartimiento sufre la accin violenta de agentes que
producen lesiones de diferente magnitud y gravedad en los elementos que constituyen la cavidad
abdominal, sean estos de la pared o del contenido o de ambos
- Deportes extremos
- Accidentes laborales
- Inseguridad ciudadana
- Consumo de alcohol y las drogas
- Accidentes de aviacin
- Guerras
- Intento Suicida
CLASIFICACIN
- Trauma abdominal cerrado
- Trauma abdominal abierto
INCIDENCIA
No se cuenta con datos estadsticos en nuestro medio
ETIOLOGIA
- Heridas por arma de fuego
- Heridas por arma blanca
- Accidentes automovilsticos
- Accidentes de trabajo
- Deportes Extremos
PATOGENIA
Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden ser clasificadas de acuerdo con dos
mecanismos de produccin principales: fuerzas de compresin y fuerzas de desaceleracin
- Las fuerzas de compresin pueden provenir de golpes directos o compresiones externas
contra un objeto fijo que causan desgarros y hematomas subcapsulares en las vsceras
401
slidas; deformar los rganos huecos y aumentar en forma transitoria la presin intraluminal,
provocando su ruptura
Las fuerzas de desaceleracin causan estiramiento y cortes lineales que se hallan entre objetos
libres y fijos

- Herida o contusin abdominal
- Dolor a la palpacin
- Signo de irritacin peritoneal
- Ileo
- Los signos de prdidas sanguneas o de lesin de vscera hueca pueden estar inicialmente
ausentes
- Otras relacionadas con la presencia de lesiones asociadas torcicas y abdominales
- LABORATORIAL
- Hemograma
- Coagulograma
- Amilasa
- Electrolitos
- Toxicologa (si necesario)
- Grupo sanguneo/Rh
- Test de embarazo (si corresponde)
- EGO (hematuria macroscpica)
- GABINETE
- Radiologa trax, abdomen de pie, pelvis
- Paracentesis
- TC abdominal (si disponible)
DIAGNOSTICO
Clnico
- Antecedente
Laboratorial
Gabinete: de acuerdo a los hallazgos
- Politraumatizado
- Otros cuadros de trauma y abdomen agudo
402
TRATAMIENTO
El manejo del trauma abdominal penetrante sigue siendo eminentemente quirrgico y la decisin de
realizarlo es clnica
El manejo vara segn se determine la estabilidad o inestabilidad hemodinmica
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Colocar sonda nasogstrica
- Catter perifrico de gran calibre
- Catter urinario
- Proteccin gstrica
- Gasto urinario adecuado
- Trasfusin de hemocomponentes (si necesario)
- Antimicrobianos
MEDIDAS ESPECFICAS
- Interconsulta con ciruga
- De acuerdo a valoracin del cirujano
COMPLICACIONES
- Fstula
- Shock
- Muerte
403
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
CIE 10 S 14 (TRM a nivel del cuello)

S 24 (TRM a nivel del trax)

S 34 (TRM a nivel del abdomen, lumbosacro y pelvis)
DEFINICIN
El trauma raquimedular (TRM) es la agresin fsica que sufre la columna vertebral y/o su contenido
por efecto de una fuerza externa en forma directa o indirecta. Incluye lesiones traumticas que afectan
las diferentes estructuras (osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas,
radiculares y medulares) de la columna vertebral en cualquiera de sus niveles
- Accidentes
CLASIFICACIN
- Traumatismo abierto
- Traumatismo cerrado
- Traumatismo raqudeo
- Traumatismo medular
- Traumatismo raquimedular
INCIDENCIA
Se presenta mayormente en jvenes adultos
La lesin cervical es ms frecuente que la lesin torcica y lumbar (C1 a C7-T1) representa
aproximadamente el 55% de todo el TRM
Torcica (T1-T11), toracolumbar (T11-T12 a L1-L2) y lumbosacra (L2-S5) cada uno representan el 15%
de los casos
La mayora de los pacientes experimentan tetraplejia incompleta (40.8%), paraplejia completa (21,6%),
paraplejia incompleta (21.4%), o tetraplejia completa (15,8%)
ETIOLOGA
- Colisiones de vehculos (42%)
- Cadas (27%)
- Actos relacionados con la violencia (15%)
- Lesiones deportivas (8%)
- Otras causas (9%)
404
PATOGENIA
El mecanismos ms comn de la lesin medular primaria en el trauma raquimedular es el tipo compresivo-contusivo en el cual, el desplazamiento de los elementos de la columna vertebral, fragmentos seos,
discos y ligamentos, transmite energa mecnica sobre el cordn medular
Otros mecanismos descritos son: cizallamiento, laceracin, estiramiento agudo y aceleracin-desa
celeracin sbitas
La lesin medular primaria comprende el trauma mecnico inicial por la transmisin de la energa al
cordn espinal, la deformidad secundaria y la compresin persistente debida al mismo
En la lesin secundaria, se produce disrupcin axonal, vascular y de las membranas celulares
desencadenando la muerte celular y la disfuncin vascular, el edema y la isquemia, producen una
serie de procesos como la liberacin de radicales libres, las alteraciones hidroelectrolticas con excitotoxicidad y la apoptosis celular tarda, que resultan en un periodo sostenido de destruccin tisular. Se
ha determinado que el intervalo ptimo para intentar detener y revertir esta cascada de acontecimientos
es de 4 horas, e idealmente de 2, ya que la inhibicin del transporte axoplsmico comienza en este
periodo, es marcada a las 4 horas y completa a las 6 horas del traumatismo
- Heridas en piel
- Contusiones, equimosis
- Dolor
- Dificultad para realizar movimientos
- Deformaciones de la columna
- Dficit sensitivo (hipostesia a anlgesia)
- Dficit motor (paresia a parlisis)
- Disfuncin esfinteriana
Sndrome de lesin medular completa:
- Sin preservacin de la lesin motora o sensibilidad dependiendo del nivel de la lesin medular
- La lesin medular por encima de T6 se asocia con shock neurogenico:
o Hipotensin
o Bradicardia
o Hipotermia
o Parlisis flcida
o Arreflexia
Sndromes de lesin medular incompleta:
- Sndrome medular anterior: se caracteriza por parlisis y prdida de la sensibilidad a la
temperatura y al dolor con preservacin de la propiocepcin
405
Sndrome medular central: se caracteriza por debilidad mayor de los miembros superiores en
relacin a los miembros inferiores
Sndrome medular posterior: se caracteriza solo por prdida de la propiocepcin
Sndrome de Brown-Sequard: se caracteriza por parlisis y prdida de la propiocepcin
ipsilateral y prdida de la temperatura y dolor contralateral
-
-
Clasificacin segn ASIA (American Spinal Injury Assocaition)

GRADO CLINICO
EXAMEN NEUROLOGICO
Completa
Ausencia de funcin motora y sensitiva que se extiende hasta

segmentos sacros S4-S5
Incompleta
Preservacin de la funcin sensitiva por debajo de la lesin, se extiende

hasta los segmentos S4-S5 y con ausencia de la funcin motora
Incompleta
Preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico y

ms de la mitad de los msculos infralesionales con fuerza muscular
menor de 3/5
Incompleta
Preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico

y ms de la mitad de los msculos infralesionales tiene una fuerza
muscular mayor de 3 /5
E
Ausencia de
lesin
Funciones sensitivas y motoras son normales
- LABORATORIO
- Hemograma
- Glucemia
- Electrolitos
- Perfil Renal
- Gases en sangre
- Grupo Sanguneo y factor Rh
- GABINETE
- Radiografa de columna
- Tomografa computarizada
- Resonancia magntica (de contar en la institucin)
- Mielografa (segn necesitad)
DIAGNSTICO
- Clnico
406
-
-
Exmenes complementarios
Gabinete: la tomografa computarizada prioriza el diagnstico
- Espasticidad o contraccin muscular
- Fractura patolgica
- Hernia de disco
- Mal de Pott
- Metstasis
- Tumores
- Otros
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Inmovilizacin de la columna afectada (desde el lugar del accidente) hasta que se descarte la
lesin de columna cervical
- Traslado y movilizacin en bloque
- Sonda vesical
- Analgsicos (IM, IV)
- Relajantes musculares (si paciente con ventilacin mecnica y de ser necesario)
- Profilaxis de lcera de estrs
- Antibiticos (si es necesario)
- Procinticos
MEDIDAS ESPECFICAS
- Interconsulta con neurociruga
- Metilprednisolona EV, 30 mg/kg en bolo en 15 minutos
- Metilprednisolona infusin 5 mg/kg/h (24 h)
o Para TRM <3 horas: metilprednisolona 30 mg / kg EV, seguido de, 5.4 mg / kg / hora,
durante 23 horas
o Para TRM 3-8 horas: metilprednisolona 30 mg / kg EV, seguido de, 5.4 mg / kg / hora,
durante 72 horas sobre todo en trauma cervical
- Segn criterio neurquirrgico para descompresin y/o estabilizacin de columna
407
COMPLICACIONES
- Fecaloma
- Escaras de decbito
- Atelectasia pulmonar
- Tromboembolia pulmonar
- Sndrome de distrss respiratorio agudo
- Infecciones asociadas a servicio de salud
- Infeccin urinaria recurrente
- Shock
- Muerte
408
TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO MODERADO Y SEVERO

CIE 10 S 06
DEFINICIN
El Traumatismo Crneo Enceflico (TCE) es todo traumatismo que por su intensidad (mediana o alta
energa), compromete la funcin y/o anatoma de las estructuras enceflicas, con alteracin de la
conciencia y/o alteraciones en los exmenes de imgenes; que potencialmente pueden provocar
mortalidad y graves secuelas neurolgicas
- Accidentes automovilsticos
- Cadas
- Heridas por arma de fuego y arma blanca
- Violencia domstica
- Otros
CLASIFICACIN
Tomando en cuenta la Escala de Coma de Glasgow:
- TCE Leve: GCS entre 14-15 puntos
- TCE moderado: GCS entre 9-13 puntos
- TCE grave: GCS entre 3-8 puntos
Clasificacin de TCE por Neuro-imagen (Marshall):
- Lesin difusa grado I: Ausencia de lesiones visibles en Tomografa Axial Computarizada (TAC)
- Lesin difusa grado II: Cisternas peri-mesenceflicas presentes y normales, desplazamiento
de la lnea media < 5mm, ausencia de lesiones hiperdensas o mixtas >25 ml, Hemorragia
subaracnoidea traumtica como nico hallazgo
- Lesin difusa grado III: Cisternas peri-mesenceflicas comprimidas o ausentes, desplazamiento
de la lnea media < 5 mm, ausencia de lesiones hiperdensas o mixtas > 25 ml
- Lesin difusa grado IV: Desplazamiento de la lnea media > 5mm, Ausencia de lesiones
hiperdensas o mixtas > 25 ml
- Lesin ocupante de espacio evacuada: Toda lesin hiperdensa o mixta evacuada quirrgicamente
- Lesin ocupante de espacio no evacuada: Toda lesin hiperdensa o mixta no evacuada
quirrgicamente
INCIDENCIA
No contamos con datos actuales en Bolivia
El crneo es una de las regiones ms frecuentemente comprometidas en la injuria, alcanzando hasta
409
el 50% de la totalidad de pacientes politraumatizados, independientemente de su mecanismo causal

y lugar de ocurrencia
El 20% de los pacientes con lesin cerebral traumtica grave tienen lesiones concomitantes en mdula
espinal cervical
La mortalidad con TCE grave es 42%, y un 70% se debe a Hipertensin Endocraneana (HEC)
ETIOLOGA
Energa cintica transmitida al contenido intracraneal, el cual experimenta fuerzas de aceleracin y
desaceleracin; fuerzas rotacionales y contusin contra rugosidades y anfractuosidades del crneo
que provocan diversos grados de lesiones en el parnquima y vasos sanguneos, sumadas a las
producidas en el hueso. El dao final depender de la lesin primaria y de la lesin secundaria
PATOGENIA
- Lesin Primaria: es la lesin debida al impacto, se produce en el momento de la agresin inicial
debido al desplazamiento de las estructuras fsicas del cerebro, es irreversible
- Lesin Secundaria: despus de la lesin primaria se activan mltiples cascadas de lesin celular
isqumica y apoptsica. Entre los factores agravantes que contribuyen a la lesin secundaria
estn la hipoxia, hipercarbia, hipotensin, hiper e hipoglucemia, coagulopatas, convulsiones e
infeccin, y otras
- Lesiones externas en crneo abiertas o cerradas
- Amnesia postraumtica
- Alteraciones del estado de la conciencia o deterioro progresivo o coma
- Alteraciones pupilares
- Dficit neurolgico
- Crisis convulsiva
- Alteraciones hemodinmicas y/o respiratorias
- Datos de Hipertensin Endocraneana
- Laboratorial
o Biometra hemtica, qumica sangunea, grupo sanguneo
o Coagulograma
-
Gabinete
Para estudios de imagen y traslados intra e interhospitalarios debe estabilizarse al paciente
previamente, y realizarse dichos estudios si sus condiciones lo permiten
410
o TC de encfalo simple al ingreso y en caso de deterioro neurolgico

o Electroencefalograma (ECG)
o Radiografas de trax, columna cervical, pelvis y otras regiones segn sospecha despus del
examen clnico
DIAGNSTICO
- Clnica y examen fsico
- Gabinete (TC) si las condiciones del paciente lo permiten
Con otras causas del deterioro del estado de conciencia:
- Tumores cerebrales con efecto de masa
- Hematomas intraparenquimatosos espontneos
- Encefalopata hipoxico isqumica
- Encefalopata heptica avanzada
- Frmacos
- Otros
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES
o Reanimacin fisiolgica inicial segn ABC
o Todo paciente con TCE grave debe ser intubado (GCS <8)
o Monitoreo multiparamtrico
o Posicin de cabecera a 30, cabeza en posicin neutra
o Oxigenoterapia
o Evitar hipoxia e hipotensin
o Temperatura corporal <38C
o Kinesioterapia motora y respiratoria temprana en todos los pacientes
-
MEDIDAS ESPECFICAS
o Valoracin por neurociruga
o Nutricin enteral
o Protector gstrico
o Monitoreo de la PIC (si disponible) en todo paciente con TCE grave, en TCE moderado no es
rutina
o Barbitricos (si corresponde) solo recomendados en pacientes con TCE grave recuperable y
con hemodinamia estable con HEC refractaria a manejo mdico-quirrgico
o Utilizar anticonvulsivantes para prevenir convulsiones post traumticas precoces en pacientes
de alto riesgo. Profilcticamente hasta 7 das
o Normoglucemia: se debe evitar glucemias mayores a 180 mg/dl
o Evitar la hiponatremia e hipernatremia
411
o Analgesia
o Sedacin
o Relajacin (no de rutina)
De acuerdo a valoracin de neurocirujano
COMPLICACIONES
- Hipertensin endocraneana (HEC) refractaria
- Dficit neurolgico permanente global (desde la limitacin funcional leve hasta el estado
vegetativo persistente) y segmentario
- Infecciones asociadas a servicios de salud
- Complicaciones relacionadas a procedimientos quirrgicos
- Coma
- Muerte
412
XI
CAPTULO
OTROS
SHOCK HIPOVOLMICO
NIVEL DE RESOLUCIN: 1er, 2do y 3er Nivel.
CIE 10 R 57.1
DEFINICIN
Es la Hipoperfusin tisular como consecuencia de la disminucin del volumen de sangre o plasma
circulante, mayor al 40%
FACTORES PREDISPONENTES Y ETIOLOGA
La causa ms frecuente es la hemorragia aguda, en la mayora de los casos en pacientes
politraumatizados
- Hemorrgico
o Interna:

Lesiones vasculares cerradas

Hemoperitoneo
o Externa:

Hemorragia digestiva alta o baja

Hemorragia pulmonar

Hematuria grave

Lesiones vasculares abiertas
-
No hemorrgico
o Internas:
Obstruccin intestinal
Ascitis
o Externas:
Diarrea
Fstulas de alto dbito
Grandes quemados
Poliuria
Diabetes inspida
CLASIFICACIN
TABLA: Prdida estimada de sangre en base a la presentacin inicial del paciente. (Criterios clnicos
ATLS)
CRITERIOS
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Prdida de sangre en ml
Hasta 750
750-1500
1500-2000
>2000
Prdida de sangre
(% del volumen sanguneo)
Hasta 15%
15%-30%
30%-40%
>40%
<100
100-120
120-140
>140
Frecuencia del pulso
414
Presin arterial sistlica
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Normal o
aumentada
Disminuida
Disminuida
Disminuida
14-20
20-30
30-40
>35
30
20-30
5-15
Insignificante
Estado mental/ SNC
Levemente
ansioso
Moderadamente
ansioso
Ansioso
confuso
Confuso
letrgico
Restitucin inicial de lquidos
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides
y sangre
Cristaloides
y sangre
Presin del pulso (mmHg)

Frecuencia respiratoria
Dbito urinario
INCIDENCIA
No contamos con datos estadsticos en nuestro medio
50% de los Shock hipovolmicos ocurren en los primeros 30 minutos posteriores al trauma y 30% en
las primeras 4 horas, 20 % existe disfuncin orgnica mltiple y sepsis
PATOGENIA
415
MANIFESTACIONES CLINCAS
Dependiendo de la gravedad
- Piel y mucosas deshidratadas
- Plidez mucocutnea
- Taquicardia
- Hipotensin
- Taquipnea
- Oliguria
- Piel fra diafortica
- Pulso dbil o ausente
- Llenado capilar prolongado
- Alteracin del estado de consciencia
- LABORATORIO
- Hemograma
- Glucemia
- Electrlitos
- Coagulograma
- Funcin renal
- Grupo Sanguneo y Rh
- GABINETE
- Radiografa de trax, abdomen de pie, pelvis
- TC de abdomen ( Pancreatitis), trax (si necesario)
DIAGNSTICO
- Clnico:
o Antecedentes
- Gabinete
- Laboratorio
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
o C: Circulacin: Soluciones cristaloides y hemoderivados
416
MEDIDAS ESPECFICAS
- Reposicin de volemia
- Soporte hemodinmico
- Tratar la causa desencadenante: control de la hemorragia (compresin, valorar intervencin
quirrgica)
- Administracin de Soluciones Cristaloides:
o Soluciones Hiperosmolares asociadas a hemoderivados debe administrase en primera
instancia (si disponible)
o Isotnicas: Solucin fisiolgica al 0.9% o Ringer lactato 10 a 15ml /kg/peso/en goteo rpido
o Hipertnicas: 7.5% de Cloruro de Sodio
o Soluciones Coloides: (No en casos de trauma) a razn de 20ml/Kg
o Transfusin de Hemoderivados: Con el objetivo de restaurar la capacidad de transporte de
oxgeno isogrupo, isoforma compatibles; (relacin plaquetas, plasma, glbulos rojos 1:1:1)
o SOPORTE VASOACTIVO: No est indicado en la fase inicial, es contraproducente
- Shock Obstructivo
- Shock Distributivo
- Shock Cardigenico
COMPLICACIONES
- TRALLI o Sndrome de Politrasfuncin
- Acidosis refractaria
- Fracaso renal
- Coma
- Muerte
417
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

CIE 10 A 40 (Sepsis estreptoccica)
A 41 (Otras Septicemias)
DEFINICIN
Sepsis
Criterios de respuesta inflamatoria sistmica ms presencia o sospecha de un foco infeccioso con las
siguienes variables
Variables generales:
- Alteracin del estado mental
- Taquipnea
- Temperatura > 38,3C o < 36C
- Frecuencia cardaca > 90/min o ms de 2 DS por encima del valor normal
- Hiperglucemia > 140mg/dl 0 7.7 mmol/L en ausencia de diabetes
- Presencia de edema o balance hdrico positivo (> 20ml/Kg en ms 24 hrs)
Variables inflamatorias:
- Leucocitosis > 12.000/mm3 < 4.000/mm3 > 10% en banda
- Protena C reactiva plasmtica > 2 DS por encima del valor normal
- Procalcitonina plasmtica > 2 DS por encima del valor normal. (si disponible)
Variables hemodinmicas:
- Presin arterial sistlica (PAS) < 90mmHg, presin arterial media menor de 70mmHg, o
disminucin de PAS > 40mmHg en adultos o menos de 2 desviaciones estndar debajo del
rango de normalidad segn edad
Variables de disfuncin orgnica:
- leo
- PaO2/FiO2 < 300mmHg (Valor de la costa)
- Plaquetas <100.000 mm3
- Bilirrubinas srica > 4 mg/dl o 70 micromol/L
- Diuresis < 0.5ml/Kg/hra en las ltimas 2 horas a pesar de una adecuada hidratacin
- Aumento del valor de creatinina > 0.5 mg/dl
- Alteracin en la coagulacin con INR > 1.5 o PTTa > 60 seg
Variables de perfusin tisular:
- Llenado capilar mayor de 3 segundos
- Aumento del lactato srico por encima de 4 mgr/dl
418
Sepsis severa
Es la hipoperfusin por sepsis o disfuncin de rgano, con cualquiera de los siguientes criterios
- Aumento de lactato srico por encima del valor normal segn laboratorio
- Hipotensin
- Diuresis < 0.5ml/Kg/hora por ms de 2 horas a pesar de una adecuada hidratacin
- Creatinina > 2 mg/dl o 176.8 micromol/L
- PaO2/FiO2 < a 250 mmHg en ausencia de cuadro neumnico o menor de 200 mmHg en
presencia de cuadro neumnico
- Bilirrubina > 2 mg/dl o 34.2 micromol/L
- Plaquetopenia < 100.000 mm3
- INR > 1.5
Shock sptico
Definida como sepsis asociada a la presencia de hipotensin refractaria a la administracin de volumen
y que requiere uso de vasoactivos
Sdnrome de disfuncin orgnica mltiple o disfuncin multiorgnica (MODS):
Es la progresiva disfuncin de rganos donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin
- Predisposicin del propio paciente para la infeccin
- Enfermedades crnicas
- Inmunodeficiencia
- Cncer
- Uso de agentes inmunosupresores
- Extremos de la vida (nios, ancianos)
- Mayor en el sexo masculino que en el femenino
- Desnutricin
- Tiempo de hospitalizacin
- Uso de dispositivos (como catter venoso central, catter urinario, otros.)
- Otros
ETIOLOGA
- Bacterias Gram (+)
- Bacterias Gram (-)
- Micobacterias
- Hongos
- Virus
- Anaerobios
- Parsitos
- Polimicrobianas
419
CLASIFICACIN
Segn la evolucin en:
o Sepsis severa
o Shock sptico
o Disfuncin orgnica mltiple
Segn la causa:
- La disfuncin orgnica mltiple se clasifica en:
o Disfuncin orgnica mltiple (MODS) primaria: donde la disfuncin del rgano es
secundario al insulto directo
o Disfuncin orgnica mltiple (MODS) secundaria: donde la disfuncin del rgano no es
secundaria al insulto directo, pero es consecuencia de la respuesta del husped
INCIDENCIA
En Estados Unidos, la sepsis grave se registra en el 2% de los pacientes ingresados en el hospital, y
representa el 10% de todos los ingresos a UTI, superando los 750.000 por ao, pero se registran un
incremento de los casos a la fecha
A pesar de los tratamientos nuevos y al soporte en las Unidades de Terapia Intensiva, por sepsis grave
es del 25% al 30% y la mortalidad por shock sptico se acerca al 40% a 70%, en la disfuncin orgnica
mltiple mayor al 80%
PATOGENIA
La patogenia implica la interaccin entre los mediadores antiinflamatorios y proinflamatorias en
respuesta a la invasin de patgenos
Estos mecanismos provocan: permeabilidad vascular, disfuncin microvascular, dao en el endotelio,
activacin de la cascada de la coagulacin y deterioro de la oxigenacin tisular
A. Exposicin a lipopolisacridos (LPS)
La exposicin sistmica a antgenos microbianos, incluyendo LPS de bacterias gram-negativas,
y conduce a las manifestaciones clnicas de sepsis
La evidencia sugiere que la gentica del husped puede predecir la naturaleza de esta
respuesta
B. Funcin de Toll-like receptors (TLR)
La unin de LPS (y otros componentes microbianos) a TLR-2 y TLR-4 en las clulas inflamatoria,
resulta de la respuesta inmune coordinada, con la participacin de clulas T, clulas B,
macrfagos, neutrfilos, clulas endoteliales, y clulas dendrticas
Estos eventos conducen a una alteracin en la expresin subsiguiente del complemento,
fibrinoltico, coagulacin, y los genes inflamatorios y sus productos
420
C. Mediadores de la sepsis
Los mediadores implicados en la patogenia de la sepsis incluyen citoquinas (factor de
necrosis tumoral, interleuquina-1 [IL-1], interleucina-6 [IL-6], interleucina-8 [IL-8]), factores
de crecimiento, proteasas, oxidantes, metabolitos del cido araquidnico, factor activador de
plaquetas, la bradiquinina, y el xido ntrico
La magnitud de las manifestaciones clnicas depender el estado de salud subyacente del paciente, y
el intervalo antes de la iniciacin de tratamiento
- Hipotensin
- Nivel de lactato srico elevado
- Obnubilacin, desorientacin, delirium
- Polineuropata o miopata
- Coagulacin intravascular diseminada
- Disfuncin adrenal
- Sndrome del enfermo eutiroideo
- Tambin pueden tomarse en cuenta las variables anteriormente mencionadas
- LABORATORIAL
- Hemograma
- Glucemia
- Perfil heptico
- Perfil renal
- Coagulograma
- Electrlitos
- EGO
- Cultivos segn el foco sospechoso (de sangre, orina, lquido pleural, herida, lquido
cefalorraqudeo, secrecin bronquial, etc.)
- GABINETE
- Rx de trax
- Tomografa Computarizada de ser necesaria
- Otros de acuerdo a la sospecha del foco infeccioso
DIAGNSTICO
- Clnica
- Laboratorial
- Gabinete
421
Con situaciones que simulen variables de sepsis como ser:
- Politraumatismo
- Vasculitis
- mbolia grasa
- Pancreatitis
- Reacciones transfusionales
- Reacciones adversas a drogas
- Otras causas de shock como anafilctico, neurognico, hipovolmico
Otras causas de estado hiperdinamico: hipertiroidismo, Beri-Beri, sndrome carcinoide,
cetoacidosis diabtica, otros
- Otros
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Identificar la fuente infecciosa
- Prevencin de trombosis venosa profunda de no existir contraindicacin
- Protector gstrico (bloqueadores H2, bloqueadores de la bomba de protones)
- Nutricin
- Control de la fiebre
- Tratamiento de sustitucin renal de ser necesario
- Administracin de hemoderivados de ser necesarios
- Sedacin o sedoanalgesia en caso de uso de asistencia ventilatoria mecnica
MEDIDAS ESPECFICAS
- Valoracin y conducta con otras especialidades segn necesidad
- Reanimacin inicial
a) PVC 812 mm Hg
b) PAM 65 mm Hg
c) Diuresis 0,5 mL/kg/hr
d) Saturacin de oxgeno de la vena cava superior (ScvO2) o saturacin de oxgeno venosa mixta
(SvO2) 70 % o 65 %, respectivamente
- Administracin de antibioticoterapia de forma precz segn el foco infaccioso sospechoso, (luego
podr modificarse segn los resultados de cultivos)
- Uso de vasopresores (noradrenalina, dopamina, adrenalina, otros)
422
-
-
-
-
Inotrpicos de ser necesarios (en caso de disfuncin miocrdica): dobutamina

Corticoide: hidrocortisona 200mg/da (si no se logro restaurar la hemodinamia pese a hidratacin
y vasopresores)
Control de la glucemia
Correccin del trastorno cido base de estar presente
De ser necesario segn el origen de la sepsis
COMPLICACIONES
- Sepsis severa
- Shock sptico
- Muerte
423
SHOCK NEUROGNICO
NIVEL DE RESOLUCIN: 1er, 2do, 3ero nivel
CIE 10 R 57.9
DEFINICIN
Este tipo shock es el resultado de una lesin o de una disfuncin del sistema nervioso simptico. Se
puede producir por bloqueo farmacolgico del sistema nervioso simptico o por lesin de la mdula
espinal a nivel o por encima de T6
No aplica
CLASIFICACIN
No aplica
INCIDENCIA
ETIOLOGA
- Bloqueo del sistema nervioso simptico
- Trauma raquimedular
PATOGENIA
Las neuronas del sistema nervioso simptico localizadas en la porcin toracolumbar de la mdula
espinal reciben estmulos cerebrales para mantener los reflejos cardioacelerador y vasoconstrictor.
Los estmulos enviados desde el troncoencfalo atraviesan la mdula cervical y torcica alta antes de
abandonar el sistema nervioso central, por lo que un bloqueo farmacolgico o una dao medular que
interrumpa estos reflejos producir una prdida del tono vascular con gran vasodilatacin y descenso
de la precarga por disminucin del retorno venoso, as como bradicardia (que acenta la hipotensin)
El patrn hemodinmico se caracteriza por un Gasto Cardiaco bajo con descenso de la precarga
(Presin venosa central (PVC), Presin de oclusin de arteria pulmonar (PAOP) y disminucin de las
Resistencia Vascular Sistmica (RVS)
- Hipotensin
- Bradicardia
- El paciente puede estar alerta y respondiendo cuando no hay lesiones en cabeza
- Las extremidades estn calientes por encima del nivel de la lesin y fras por debajo
424
-
-
Signos y sntomas de lesin de la mdula espinal (dolor en el lugar de la lesin, heridas en piel,
dficit sensitivo, y otros)
Oliguria
- LABORATORIO
- Hemograma
- Glucemia
- Gases arteriales
- GABINETE
- Radiografas de columna (cervical, torcica y lumbar) depende del cuadro clnico
- TC y RMN (si disponible)
DIAGNOSTICO
- Clnica: antecedente y manifestaciones clnicas
- Laboratorio
- Gabinete
- Shock hipovolmico
- Otros del shock distributivo
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
- Evaluacin Inicial
o A: Va Area y Estabilizacin de la Columna Cervical
o B: Respiracin
o C: Circulacin
- Administracin de cristaloides y otros
- Bsqueda activa de otras lesiones en caso de trauma
- Colocacin de sonda vesical
MEDIDAS ESPECFICAS
1. Interconuslta con neurociruga
2. Administracin de Vasopresores
- De acuerdo a valoracin por Neurociruga
425
COMPLICACIONES
- Hipoperfusin severa de rganos vitales
- Acidosis metablica debida a hipoxemia severa (acidosis lctica)
- Falla orgnica mltiple
- Muerte
426
SHOCK ANAFILCTICO
CIE 10 R 57.9
DEFINICIN
Es el conjunto de signos y sntomas que coinciden con lesiones producidas por la liberacin sistmica
sbita de mediadores qumicos a partir de mastocitos basfilos
Reaccin previa a medios de contraste radiolgico
Asma
Enfermedades atpicas
Antecedentes de cualquier tipo de reaccin alrgica
Susceptibilidad individual (idiosincrasia)
CLASIFICACIN
No Aplica
INCIDENCIA
No contamos con datos estadsticos en Bolivia
En los Estados Unidos, la anafilaxia grave es responsable de 500 a 1.000 muertes al ao y representa
el 1% de las visitas al servicio de urgencias. Se encontr que la tasa de anafilaxia es de 21 por cada
100.000 personas al ao en un estudio de individuos no hospitalizados
El Reino Unido seal que la incidencia era del 8,4 por 100.000 personas/ao
ETIOLOGIA
- Frmacos
- -lactmicos
- Sulfonamidas
- Nitrofurantoina
- Estreptomicina
- Vancomicina
- Anestsicos locales
- otros
- Productos de suero
o -globulina
o Inmunoterapia para enfermedades alrgicas
427
Alimentos
o Frutos secos (cacahuetes, nueces de Brasil, avellanas, anacardos, pistachos,
almendras, nueces de soya)
o Mariscos
o Semillas de algodn
o Leche de vaca
o Maz
o Patata
o Arroz
o Legumbres
o Las frutas ctricas
o Chocolate
o Otros
Veneno
o Los insectos que pican, especialmente himenpteros
o Hormigas de fuego
o Tbanos
o Medusas
o Vinchucas (Triatoma)
o Serpientes de cascabel
Hormonas
o Insulina
o Hormona adrenocorticotrpica
o Hormona estimulante del tiroides
Varios
o El lquido seminal
o Otros
PATOGENIA
La liberacin de IgE mediadores inflamatorios por los mastocitos y basfilos inducida por alrgenos
y la liberacin de histamina de los mastocitos resulta en una vasodilatacin sistmica, aumento de
la permeabilidad vascular, la broncoconstriccin, prurito, y el aumento de la produccin de moco.
Otros mediadores preformados son liberados, incluyendo la heparina, la serotonina, y proteasas de
clulas cebadas, tales como la quimasa y triptasa. Un mecanismo de retroalimentacin positiva que
implica las citoquinas interleuquina-1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF)-, contribuye a un
patrn bifsico facilitan la produccin de varios mediadores secundarios por las plaquetas, neutrfilos,
eosinfilos y otras clulas, lo que resulta en la activacin del complemento, coagulacin y fibrinolticos.
El shock anafilctico se produce como consecuencia de la disminucin del retorno venoso secundario
a la vasodilatacin sistmica y la contraccin del volumen intravascular causada por aumento de la
428
permeabilidad capilar. Aunque los aumentos transitorios en el gasto cardaco pueden ocurrir en el
inicio de la anafilaxia, los parmetros hemodinmicos ms adelante revelan disminuciones en el gasto
cardaco, resistencia vascular sistmica, el volumen sistlico
RESPIRATORIO: disnea, disfona, tos, broncorrea, cianosis edema pulmonar no cardiognico,
broncoespasmo, hemorragia alveolar
CARDIOVASCULAR: Palpitaciones, lipotimia, shock, taquicardia, arritmias, alteraciones de la
conduccin, isquemia miocrdica e infarto
CUTNEO: Rash, urticaria, angioedema, diaforesis
GASTROINTESTINAL: Dolor abdominal, distensin abdominal, calambres, nuseas, emesis, diarrea,
congestin hepatoesplnica; raramente hematemesis y melenas
NEUROLGICO: Mareos, desorientacin, alucinaciones, sensacin de muerte inminente, sncope,
letargo, convulsiones
HEMATOLGICO: Hemoconcentracin
OTROS: Rinorrea, conjuntivitis, edema periorbitario
- LABORATORIAL:
- Hemograma
- Glucemia
- Electrolitos
- Otros de acuerdo a etiologa de la causa desencadenante y de acuerdo a cuadro clnico
- GABINETE
DIAGNSTICO
- Antecedente
- Clnico
- Laboratorio
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
o A: Va Area
o B: Respiracin
- Otros de acuerdo a etiologa de la causa desencadenante y de acuerdo a cuadro clnico
429
MEDIDAS ESPECFICAS
- Adrenalina a 0,01 mg / kg (dosis mxima de 0,5 mg) IM cada 5 a 15 minutos segn sea necesario
- En los casos de laringoespasmo severo o colapso cardiovascular franco que no responde a la
administracin de lquidos considerar epinefrina intravenosa 1ml 1/1000, diluido en 9 ml Suero
Fisiolgico 0.9% bolos iv de 2-3ml
- Clorhidrato de difenhidramina 25 a 50 mg IV o IM (cara antero lateral de muslo) c/8hrs
- Ranitidina 50 mg IV c/8hrs
- Hidrocortisona de 100- 250 mg IV c/6hrs
- Broncoespasmo refractario a adrenalina 2-agonistas (salbutamol inhalado 0,5 a 1mg)
- Estatus asmtico
- Cuerpo extrao en vas respiratoria
- Epiglotitis
- Embolia pulmonar
- Exacerbacin de la EPOC
- Disfuncin de las cuerdas vocales
- Feocromocitoma
- Ingestin de Glutamato monosdico
- Sndrome del hombre rojo ( vancomicina)
- Ataque de pnico
- Angioedema hereditario
- Sincope vasovagal
COMPLICACIONES
- Choque refractario
- Muerte
430
MUERTE ENCEFLICA
CIE 10
R.40.2
DEFINICIONES
Muerte: se define al cese irreversible de la funcin del corazn, pulmones y/o cerebro
Muerte Enceflica: Es el cese completo e irreversible de la funcin enceflica, que comprende la
funcin cerebral y tronco enceflico equivalente al final de la vida
ETIOLOGIA Y FACTORES PREDISPONENTES
- Neurolgica
- Cardiaca
- Respiratoria
- Asfixia
- Ahogamiento
INCIDENCIA
PATOGENIA
Aumento maligno de la presin intracraneana con disminucin de la presin de perfusin cerebral que
lleva a un paro circulatorio cerebral
MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO
1) PRERREQUISITOS (TODOS DEBEN ESTAR PRESENTES)
Coma irreversible de causa conocida
Ausencia de depresores del SNC o miorelajantes
Ausencia de alteraciones hidroelectrolticas, cido-base o endocrinolgicas que
expliquen por si mismas el coma
Normotermia
Presin arterial sistlica 90mmHg
Apnea
2) EXAMINACIN CLNICA (TODOS DEBEN ESTAR PRESENTES)
Pupilas arreflcticas al estmulo luminoso
Reflejo corneal ausente
431
Si No
Reflejo oculoceflico ausente

Reflejo oculovestibular ausente
Ausencia de movimiento facial ante estmulo nociceptivo en el nervio supraorbitario y
articulacin temporomandibular
Ausencia de reflejo nauseoso
Ausencia de reflejo tusgeno a la aspiracin endotraqueal
Ausencia de respuesta motora al estmulo doloroso en las 4 extremidades
(los reflejos espinales son permisibles)
1) PRUEBA DE APNEA (TODOS DEBEN ESTAR PRESENTES)
Paciente hemodinmicamente estable
Programar ventilador mecnico con FiO2 1 durante 10 minutos para conseguir
PaO2 60mmHg y llegar a normocapnia
Proveer oxgeno a nivel de la carina a 6L/min va sonda de aspiracin, con pieza
en T a 10L/min o con CPAP con 10cmH2O durante 10 minutos
Gasometra arterial con pCO2 20mmHg superior a la basal
2) PRUEBAS AUXILIARES (SOLO SE REQUIERE UNA DE ELLAS) (SI DISPONIBLE)
ECOdoppler transcraneal compatible con muerte enceflica
EEG compatible con muerte enceflica
Potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y auditivos compatible con
muerte enceflica
Ausencia de flujos a la angiografa cerebral
Ausencia de seal en SPECT con Tc99
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
- Otras causas de coma
TRATAMIENTO
No se aplica
COMPLICACIONES
No Aplica
432
Si No
MUERTE SBITA
CIE 10 R 96
DEFINICIN
Muchos adultos y nios, aparentemente sanos, pueden morir inesperadamente o inclusive luego de 1
a 24 horas de inicio de los sntomas o signos clnicos
Es la muerte inesperada, o una variante de muerte natural, sin sntomas precedentes (en la mayora de
los casos, o puede ocurrir pocos segundos antes de que la muerte sobrevenga) y sin causa traumtica
que la explique
- Edad: el mximo pico de presentacin es entre los 45 y 75 aos
- Sexo masculino
- Tabaquismo
- Obesidad
- Cardiopata coronaria
- Cardiomegalia
- Estrs
- Intolerancia a la glucosa
- Aislamiento Social
- Sedentarismo
- Enfermedad
- Actividad fsica (aunque tendra para algunos un efecto profilctico)
- Con antecedentes familiares de muerte sbita
- Con una fraccin de eyeccin baja
- Afecciones congnitas
- Idiosincrasia natural a medicamentos y enfermedades
INCIDENCIA
En nuestro pais no se cuentan con datos estadsticos
En EE.U.U se presentan 300.000 400.000 muertes al ao
Incidencias entre 1.2 a 3.4 por 10.000 personas ao (mujeres: hombres) en menores de 45 aos y
entre 94 a 136 por 10.000 en personas mayores de 75 aos
En Espaa el 88% de las causas son cardacas
433
ETIOLOGA
Causas cardacas en el 60- 70 % de los casos (infarto agudo de miocardio masivo, taponamiento
cardiaco agudo)
Causas no cardiacas, (tromboembolia pulmonar, aneurisma de aorta roto, evento cerebrovascular
hemorrgico-isqumico)
PATOGENIA
La muerte sbita puede ser el resultado de:
- Condicin subyacente (ejemplo: cardiopata coronaria o estructural)
- Susceptibilidad individual (arritmia cardaca en el 15 %)
- Gatillante (no siempre se encuentra causa subyacente)
MANIFESTACIONES CLNICAS/CRITERIO CLINICO
- Prodromos:
- Arritmias Cardacas
- Prdida del conocimiento
- Shock
- Ausencia de Manifestaciones clnicas:
- Parada cardiorespiratoria
EXAMANES COMPLEMENTARIOS
Nota: en caso de revertir el paro cardiorespiratorio, valorar pertinencia
- LABORATORIAL
- Hemograma
- Gases Arteriales
- Glucemia
- Electrolitos
- Perfil Renal
- Perfil Cardiaco
- Perfil Heptico
- GABINETE
- TC (si necesario)
ANATOMIA PATOLOGICA
- Autopsia
434
DIAGNSTICO
- Criterios diagnsticos:
o Muerte natural (no producida por violencia externa)
o Carcter inesperado (puede afectar a individuos totalmente sanos como a cardipatas
conocidos)
o Tiempo que debe transcurrir para considerar un deceso como sbito
- Laboratorio
- Gabinete
TRATAMIENTO
- En caso de revertir paro cardiorrespiratorio se proceder de acuerdo a causa subyacente
- ABCD de la reanimacin cardiopulmonar, bsicas y avanzadas
435
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443

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SINDROME DE GUILLAIN BARRE (SGB)

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3.5 rea tributaria

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6. CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO A LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA Y MEDICINA

NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA

NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA

No programado: se debern considerar situaciones especiales: por sobredemanda de la unidad

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DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO Y ALGUNAS COMPLICACIONES

Es la puncin de una vena para introducir un catter hasta el corazn

Es la puncin de una arteria, generalmente la radial para medir la

Son aparatos usados para asistencia ventilatoria (respirador artificial)

Es la puncin con una aguja de una arteria o vena para la recoleccin

Consiste en la administracin de uno o ms derivados de la sangre.

NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA

Procedimiento mediante el cual se extrae lquido pleural mediante

Es la instalacin de una sonda a travs del meato urinario hacia

Procedimiento mediante el cual se instala una sonda en el trax para

Substancias administradas por distintas vas (venosa, subcutnea,

En Terapia Intensiva, la toma de muestras de sangre, orina y fluidos

NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA

Con las siguientes caractersticas:

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No conscientes (por sedacin o Glasgow > 5/15)

No conscientes por Glasgow < 5/15

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11.2 DOCUMENTACIN NORMATIVA

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11.3.11 El puesto de control mdico y de enfermera deber garantizar la monitorizacin en forma

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11.3.24 SISTEMA DE AIRE ACONDICIONADO: Debe mantener la temperatura de la Unidad en

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11.4.21 Monitor de transporte.

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Ser responsable de la supervisin de los mdicos de guardia de UTI-A.

El(la) jefe (a) y/o coordinador(a) ser capaz de:

Elaborar la programacin de operaciones anuales (POA).

Realizar guardias de 24 horas en unidades de Terapia Intensiva en hospitales pblicos,

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Tener conocimiento del manual de funciones, normas de organizacin y funcionamiento de la

11.5.2.1 FUNCIONES Y DEBERES DE LA JEFA DE ENFERMERA

Coordinar, con la coordinacin mdica y/o Jefatura Mdica, capacitaciones al personal de la

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Contribuir con la vigilancia epidemiolgica de la Unidad.

Poseer una formacin cientfica, tcnica, tica y humana.

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Podr existir 1 a 2 auxiliares de enfermera por unidades de hasta 8 camas.

FUNCIONES Y DEBERES DEL (LA) AUXILIAR DE ENFERMERA

Colaborar en las actividades de la(el) Lic. de enfermera como al personal mdico.

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Asistir a la licenciada de Enfermera en los procedimientos que sean necesarios.

11.5.3 PERSONAL DE LIMPIEZA

Conocer el funcionamiento de la unidad

FUNCIONES Y DEBERES DEL PERSONAL DE LIMPIEZA

Comprender los principios bsicos del mantenimiento de la Unidad.

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Recoger la ropa limpia desde lavandera.

12. INDICADORES DEL DESEMPEO HOSPITALARIO UTI