EXPLORACIN Y HALLAZGOS

EQUIPO:

Escala de optotipos de Snellen o tarjetas de Lea, C de Landolt o escala HOTV

Escala de optotipos de visin cercana de Rosenbaum o Jaeger
Linterna de bolsillo
Trozo de algodn
Oftalmoscopio
Oclusor ocular, gasa o cartulina opaca

EXPLORACIN DE LA AG UDEZA VISUAL

VISIN LEJANA
Explora la funcin del II par craneal - nervio ptico - y es bsicamente una medida de la
visin central.
Se coloca al paciente a 6m de la escala de
optotipos de Snell (compruebe que la escala
este bien iluminada).
Hay escalas especiales para usarlas a
3m.
Explore cada ojo por separado cubriendo
uno de ellos con una cartulina opaca o gasa
asegurndose de no presionar sobre l.
Si explora al paciente con y sin lente
correctoras, hgalo constar en la historia.
Mida siempre la visin sin gafas.
Pida al paciente que identifique todas las
letras empezando por cualquier lnea.
Determine la lnea ms pequea en la que el
paciente pueda identificar todas las letras y
anote la agudeza visual correspondiente a
dicha lnea.
Escala de Snell.
Cuando explore el segundo ojo, puede
pedir al paciente identificar todas las
letras de derecha a izquierda para disminuir la probabilidad de que recuerde las
respuestas.
La prueba debe hacerse con la suficiente rapidez para que el paciente no
memorice la escala.
La agudeza visual se anota como una fraccin en la que el numerador indica< la
distancia entre el paciente y la escala, y el denominador, la distancia entre un ojo
normal puede leer una lnea concreta.
Cuanto menor sea la fraccin, peor ser la visin.

Explore la visin con un agujero estenopeico cuando la agudeza visual sea

menor a 20/20, para comprobar si la disminucin registrada se debe a un
defecto de refraccin.
VISIN CERCANA
Debe llevarse a cabo para cada ojo por separado con una tarjeta
manual de optotipos, como la Rosenbaum Pocket Vision Screener.
Pida al paciente que sujete la tarjeta a una distancia cmoda (a unos
35 cm o 14 pulgadas) de los ojos y que lea la lnea ms pequea que
pueda.
VISIN PERIFRICA
Prueba de confrontacin.

Escala de Snell.

Escala de Rosenbaum.

Sintese o permanezca de pie delante del paciente con los ojos a la

altura de los suyos a una distancia aproximada de 1 m.
Pida al paciente que se tape el ojo derecho a la vez que usted se
tapa el izquierdo, de modo que los ojos abiertos de ambos
estn directamente enfrentados.
Tanto usted como el paciente deben mirar al ojo del
otro.
Extienda totalmente su brazo a media distancia entre
el paciente y usted, y luego muvalo lentamente hacia el centro.

Indique al paciente que le diga cundo empieza a ver sus

dedos.

Compare la respuesta del paciente con el momento en que

usted empieza a ver los dedos.

Explore los campos nasal, temporal, superior e inferior.

Recuerde que la nariz tapa parcialmente la zona nasal del

campo visual.

VISIN CROM TICA

La visin cromtica rara vez se estudia en una exploracin fsica general. Existen lminas
cromticas con nmeros formados por los colores primarios rodeados por colores con los
que pueden confundirse. La prueba tiene grados de dificultad variables. En una exploracin
normal, compruebe si el paciente puede distinguir los colores primarios.
La dificultad para percibir el color rojo puede ser especialmente til para detectar
neuropatas pticas sutiles, incluso aunque la agudeza visual sea casi normal; en
estos casos, el defecto rojo a menudo se asocia a un defecto pupilar aferente.

EXPLORACIN EXTERNA
La exploracin de los ojos debe llevarse a cabo de manera sistemtica, empezando por los
anexos oculares (o sea, las cejas y los tejidos circundantes) y profundizando
progresivamente.
CEJAS
Se les describen tres partes: cabeza, cuerpo y cola. La abundancia pilosa, la lnea de
implantacin y el grosor dependen de factores hereditarios, raciales, familiares.

Alopecia areata en el tercio externo (cola) de las cejas

Debe observarse si hay cada anormal

por enfermedad (no por depilacin).
En algunos padecimientos como la sfilis, lepra
e hipotiroidismo existe alopecia sobre todo de
la cola.
Inspeccione las cejas comprobando su
tamao y extensin, as como la textura
del pelo.
Observe si se extienden ms all del
ojo o si no lo sobrepasan. Tambin es
importante la textura del pelo.

PRPADOS
Los prpados son las estructuras membrano-cartilaginoso-cutneas que cubren a los globos
oculares y los protegen de diferentes agentes nocivos: cuerpos extraos, irritantes qumicos,
luz muy intensa, etc.
La apertura transversal que dejan entre ambos se llama fisura palpebral y normalmente
debe ser igual en ambos lados, cubriendo una pequea porcin del iris (polo superior) y
dejando visible el polo inferior.
Pida al paciente que cierre los ojos sin apretar y compruebe si hay fasciculaciones
o temblores palpebrales (pueden denotar un hipertiroidismo).
Inspeccione si los prpados se pueden cerrar del todo y abrirse ampliamente.
Observe si hay caspa, enrojecimiento o edema del borde palpebral. Debe haber
pestaas en ambos prpados que no se curven hacia el globo ocular.
Con el ojo abierto, el prpado
superior debe cubrir slo una
parte del iris, pero dejando libre la
pupila. Si un prpado superior
cubre ms iris en un ojo que otro o
bien tapa parte de la pupila,
existe una ptosis palpebral.
Anote la diferencia en milmetros
entre ambos prpados.
Ptosis palpebral
Compruebe si los prpados estn
invertidos o evertidos.
Cuando el prpado inferior est
separado del ojo, se habla de
ectropin.
A la inversin del prpado, con
irritacin continua de las pestaas
sobre la conjuntiva bulbar, se le
denomina entropin.
Sndrome de Claudio Bernard - Horner.

Ectropin
Entropin

 Los prpados pueden presentar aumento

de volumen, por edema, ya sea de origen
alrgico, cardaco, renal o inflamatorio por
una infeccin local pigena. La inflamacin
del prpado o blefaritis.
Consiste
en
edema,
enrojecimiento,
exudado purulento, que forma costras muy
adherentes.
Puede asociarse a inflamacin de la
conjuntiva,
lo
que
se
llama
blefaroconjuntivitis.
Blefaritis crnica, se hallan costras de
secrecin purulenta en el borde libre y en la
base de implantacin de las pestaas.
Pueden existir aumentos de volumen
localizados, como son:
El orzuelo o "perrilla", inflamacin circunscrita
de una o varias de las glndulas de Zeiss en
el borde libre del prpado, en la base de
implantacin de las pestaas.
Chalazin, es la inflamacin de las glndulas
de Meibomio. Situadas en la cara interna de
los prpados, cabalgado sobre el tarso, por
lo que puede existir chalazin interno o
externo.

Blefaritis.

Blefaroconjuntivitis.

Blefaritis crnica.

Chalazin.

Orzuelo.

 Cuando existen depsitos de material lpido cerca del ngulo interno de la comisura
palpebral, que realzan la piel, con aspecto nodular, de coloracin
blancoamarillenta, se denominan xantomas.
En ocasiones, los depsitos de lpidos son en formas de placa; entonces se
denominan xantelasma.

Xantelasma.

PALPACIN
Palpe los prpados en busca de ndulos.
Tambin debe palparse el mismo ojo, comprobando si est duro al tacto
(tonometra por palpacin digital) o puede empujarse hacia la rbita sin molestias.
PESTAAS
Pueden estar alteradas por cada excesiva en algunos padecimientos infecciosos sistmicos
o en enfermedades inflamatorias locales.
APARATO LACRIMAL
La alteracin ms comn es la inflamacin de las glndulas lacrimales situadas en el borde
superior y externo de cada rbita.
Inspeccione el rea de la glndula lagrimal y
palpe el reborde orbitario inferior cerca del canto
interno.
Los puntos lagrimales deben verse como
pequeas elevaciones con una depresin
central en la parte nasal del borde palpebral
superior e inferior.
Si se palpa replecin de la zona temporal del
prpado superior, evierta el prpado e
inspeccione la glndula.

 La dacrioadenitis se evidencia como una prominencia en el prpado superior,

arriba o afuera, con enrojecimiento y edema palpebral considerable.
Cuando se inflama un conducto naso-lacrimal se le conoce como dacriocistitis se
aprecia edema, enrojecimiento del prpado y puente de la nariz, con lagrimeo
constante (epfora) de ese lado.
GLOBOS OCULARES
La forma de los ojos tiene poca variacin.
La forma cnica que adopta la crnea en el
keratocono.
El volumen del ojo puede aparecer
aumentado por prominencia del mismo, exoftalmos.

El exoftalmos puede ser uni o bilateral;

Aparente
disminucin,
eneftalmos,
por
hundimiento, ya que los tejidos orbitarios
retrooculares pueden estar disminuidos.

Dacrioadenitis

Dacriocistitis.

Exoftalmos

Keratocono

Enoftalmos.

MOVIMIENTOS OCULARES
Todos los movimientos oculares estn controlados por la funcin integrada de los PC III
(motor ocular comn), IV (troclear) y VI (motor ocular externo), y de los msculos
extraoculares. Los movimientos normales son hacia arriba, hacia abajo, hacia afuera, hacia
adentro, convergencia y rotacin combinada.

Sujete la barbilla del paciente para que no mueva la cabeza y pdale que mire a su
dedo mientras lo mueve por los seis campos cardinales de la mirada.
A continuacin, pdale que mire a las posiciones laterales (temporales) extremas.
No es raro observar algunos movimientos horizontales rtmicos (batidas nistgmicas).
En ocasiones hay un nistagmo permanente, con movimientos rtmicos e involuntarios
de los ojos de tipo horizontal, vertical, rotatorio o mixto.
Finalmente, pida al paciente que siga su dedo en el plano vertical, desde el techo
al suelo.
Observe los movimientos coordinados de los ojos y los prpados superiores; los
movimientos deben producirse de forma continua y sin que haya exposicin de la
esclera.

Un movimiento completo indica integridad de la contraccin muscular y de los PC.

El retraso del prpado, con exposicin de la esclera por encima del iris cuando el
paciente mira al dedo que se mueve a ritmo constante desde el techo al suelo,
puede indicar una oftalmopata tiroidea.

MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES

Estrabismo. Consiste en la desviacin del eje de un ojo. Puede ser por desviacin hacia
adentro o convergente (endotropia), o bien por desviacin hacia afuera, estrabismo
divergente (exotropia).

Estrabismo

Estrabismo divergente (esotropa)

Estrabismo convergente (endotropa).

Guese por los reflejos luminosos corneales para comprobar el equilibrio de los msculos
extraoculares.
Enfoque una luz a la altura de la raz nasal y a unos 30 cm de distancia.
Pida al paciente que mire un objeto cercano (pero no a la luz), lo que estimular la
convergencia de los ojos. La luz debe reflejarse simtricamente en ambos ojos.
Si hay un desequilibrio en los reflejos luminosos corneales, haga una prueba de tapardestapar.

Prueba de tapar-destapar

Estudio de la fijacin ocular por la prueba de tapar-destapar.

A. El paciente enfoca un objeto cercano.
B. El examinador comprueba si se mueve el ojo ocluido al destaparlo.

Repita el proceso tapando el otro ojo. Si el ojo que se explora tiene estrabismo (los
dos ojos no miran al mismo punto simultneamente), este ojo se mover para fijar el
objeto cuando se tape el no desviado, siempre que tenga una visin
suficientemente buena. Si se explora el ojo no desviado, no habr movimiento,
porque ya estaba fijando.

CONJUNTIVAS
Las conjuntivas suelen ser transparentes y no tener hiperemia.
Puede inspeccionarse fcilmente la conjuntiva palpebral pidiendo al paciente que
mire hacia arriba mientras se tira hacia abajo del prpado inferior.

Traccin hacia abajo del prpado inferior

para examinar la conjuntiva.

Inspeccione la conjuntiva tarsal superior solo si

hay indicios de un posible cuerpo extrao.

Pida al paciente que mire hacia abajo mientras

usted tira de las pestanas suavemente hacia abajo y
adelante para eliminar la succin entre el parpado y el
globo ocular; luego evierta el parpado sobre un
bastoncillo de algodn.

Tras la inspeccin y la extraccin de cualquier

posible cuerpo extrao, devuelva el prpado a su
posicin original al mismo tiempo que pide al paciente
que mire hacia arriba mientras usted presiona el
prpado hacia abajo.

Observe si hay eritema o exudacin

conjuntival. El aspecto eritematoso o en adoquinado,
sobre todo en la conjuntiva tarsal, puede ser sugestivo
de alergia o de conjuntivitis infecciosa. Una mancha
roja intensa en un rea bien delimitada rodeada por

Eversin del prpado

superior. A. Se coloca
un bastoncillo sobre el
ojo. B. Se separa el
prpado del globo
ocular.

conjuntiva sana indica hemorragia subconjuntival. La sangre se mantiene roja por

difusin directa de oxgeno a travs de la conjuntiva. El terigion es un crecimiento
anormal de conjuntiva, que cruza el limbo y se extiende sobre la crnea.

Hiperemia ocular por alergia qumica.

Conjuntivitis aguda purulenta.

Cambio de la coloracin normal de la

conjuntiva palpebral, que de rosa intenso
puede hacerse plida en casos de
anemia; coloracin amarilla en la ictericia
fundamentalmente en los fondos de saco
conjuntivales y en la esclertica, que por
transparencia de la conjuntiva del globo
se aprecia fcilmente.

Hemorragia subconjuntival.

Pterigin

Pterigin: consiste en un crecimiento

anormal de la conjuntiva vecina a la
crnea, ya sea del lado nasal o temporal,
de forma triangular con base en el limbo
esclerocorneal y que est formada de
tejido
conectivo,
fibroso
y
muy
vascularizado, con epitelio conjuntival
que puede crecer tanto que llegue a
obturar el borde de las pupilas con los
trastornos visuales consiguientes. Se ve
con frecuencia en sujetos que se exponen
mucho al sol y tambin en alcohlicos.
Cuerpos extraos. Son con frecuencia
partculas de polvo o partculas metlicas,
que pueden alojarse en cualquier parte
de la superficie cornea o conjuntiva, pero

que con mucha frecuencia se ocultan en el saco conjuntiva superior interno y que
nicamente pueden visualizarse con la eversin del prpado.
CRNE A
Al ser la crnea una estructura lisa, brillante y trasparente es prcticamente imposible
apreciarla excepto con lentes de aumento, iluminacin especial oblicua o con el empico
de colorantes que permiten descubrir irregularidades en su superficie.
Entre los hallazgos ms frecuentes estn:
Cuerpos extraos, que pueden ser visibles contra el fondo del iris, pero si son centrales a
nivel de la pupila y pequeos escapan al examen simple.
Inflamacin de la crnea, queratitis, produce opacidad discreta de la membrana y
adems inyeccin ciliar. Puede resultar de un cuerpo extrao alojado en la crnea con la
infeccin consecuente.
En la crnea se explora el reflejo corneal, tocando su superficie suavemente con
una pequea mota de algodn, mientras el paciente mira hacia arriba y el
explorador mantiene sus dedos fuera de su campo visual.
ESCLERTICA
La esclertica normalmente presenta un
color blanco opalescente, pero puede
estar alterada en su coloracin por:
Ictericia (pigmentos biliares).
Pigmentacin racial.
Hipotiroidismo, en el que se puede apreciar
un tono azuloso grisceo de la esclertica.
Queratitis.

IRIS
Es
la
membrana
musculovascular que
acta
como
un
diafragma
vertical,
colocado por delante
del cristalino y que
tiene un orificio central
(la pupila).
La superficie visible del iris tiene diferentes colores dependientes de la raza y la herencia,
siendo en nuestra poblacin predominantemente de color caf oscuro.

Existen personas con diferente color de cada ojo, verde y azul, azul y caf claro, etc., y se
denomina heterocroma iridis.
PUPILA
Estos orificios centrales del iris permiten la entrada
de mayor o menor cantidad de luz segn es
necesario para la visin y tienen modificaciones
tambin para la acomodacin.
*Su tamao vara normalmente de acuerdo con la
edad, el color de los ojos, la luz presente y la
acomodacin.*

Miosis

Es de forma circular y deben ser iguales entre s, lo

que se denomina "isocoria y si son desiguales
habr "anisocoria ".
Esta condicin puede deberse a mayor tamao de
una (midriasis) o a una disminucin por contraccin
(miosis). Pueden ser uni o bilaterales.

Midriasis

Las causas de midriasis bilateral son: miedo, estados emocionales, accin

medicamentosa sistmica o local de los anticolinrgicos, accin medicamentosa
sistmica o local de los simpaticomimticos, glaucoma, lesiones cerebrales severas
o descerebracin. Cuando las pupilas midriticas no reaccionan a la luz se habla
de midriasis fija.
La miosis bilateral se aprecia sobre tocio por accin de narcticos.

REFLEJOS PUPILARES
REFLEJOS PUPILARES
Fotomor luminoso directo o reaccin a la luz.
Consiste en contraccin de la pupila cuando sta es iluminada sbitamente.
Para buscarlo se examina primero un ojo y luego el otro.
Debe cubrirse el ojo contrario al que se desea examinar y con una lmpara de
bolsillo cuyo rayo se mantiene alejado primero unos centmetros del ojo.
Se dirige rpidamente hacia la pupila y se observa su contraccin casi inmediata;
es ms rpido en los jvenes que en los ancianos.
Si no se dispone de una lmpara deber utilizarse la luz natural o bien, otra fuente
de luz, se cubren ambos ojos al paciente con las manos, advirtindole que los
mantenga abiertos, y luego se descubre rpidamente un ojo y el otro despus.

Motomotor y de acomodacin.
Consiste en la contraccin que sufre la pupila al cambiar de la visin lejana a la visin
cercana.
Para buscarlo, se cubre el ojo contrario, se le pide al enfermo que mire a un punto
distante, estando colocado el explorador al mismo lado que el ojo por examinar
para ver fcilmente la pupila.
Se coloca un objeto pequeo, un lpiz o nuestro dedo ndice en la lnea de visin
del paciente.
Se le pide que cambie la visin lejana a la visin del objeto prximo, donde debe
apreciarse la contraccin pupilar.
Consensual o luminoso indirecto.
Es el cambio de tamao de la pupila casi sincrnico con la estimulacin luminosa del ojo
contrario.
Dejndose ambos ojos descubiertos se lanza un rayo de luz a una pupila, la cual
debe contraerse, aunque no en la misma intensidad y a veces con retraso.
Pupilas anormales. ARGYLL-ROBERTSON
En el siglo pasado describi una alteracin pupilar observada en pacientes con neuroles
(sfilis del S.N.C., tabes dorsalis) consistente en miosis, ms notable de un lado (anisocoria),
forma irregular de las pupilas (discoria), prdida del reflejo a la luz y persistencia del reflejo
a la acomodacin.
Pupila tnica de A die.
Consiste en un retraso considerable de la reaccin a la luz o a la acomodacin; se presenta
en jvenes, sin causa conocida.
PALPACIN DEL OJO.
Se utiliza habitualmente la palpacin indirecta del globo ocular para conocer su tono.
Tocando con uno o dos dedos por encima del prpado superior cerrado y haciendo
presin moderada para percibir la consistencia del globo, la cual debe ser firme y
elstica.
Aunque algunas veces se utiliza la palpacin digital suave para buscar el reflejo
cornea/, ello debe evitarse y hacerlo solamente con una mota o aplicador de
algodn humedecido con solucin salina estril.

EXAMEN OFTALMOLGICO-FONDO DE OJO

La inspeccin del interior del ojo permite visualizar la papila ptica, las arterias, las venas y
la retina. Es necesario que la pupila est suficientemente dilatada, lo que a menudo se logra
dejando en penumbra el cuarto de exploracin. En ocasiones hay que recurrir a colirios
midriticos.
Explore con su ojo derecho el ojo derecho del paciente y con su ojo izquierdo el ojo
izquierdo del paciente. Sostenga el oftalmoscopio con la mano correspondiente al
ojo con el que mire.
Cambie la lente del oftalmoscopio con su dedo ndice.
Empiece con la lente en 0 y apyese con la mano libre en la cabeza o el hombro
del paciente para que tanto este como usted estn ms estables.
Mientras el paciente mira a un punto de fijacin alejado, dirija la luz del
oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm. Primero visualice un reflejo rojo,
procedente de la retina iluminada.
Si localiza el reflejo rojo y luego lo pierde cuando se aproxime al paciente,
simplemente retroceda y vuelva a empezar.
Al acercarse gradualmente al ojo, los detalles retinianos se irn haciendo visibles.

Slo podr ver una pequea zona de la retina cada vez. Probablemente la primera
estructura que distinguir cuando est a unos 3-5 cm del paciente ser un vaso
sanguneo. A veces tendr que ajustar la lente del oftalmoscopio para poder
enfocar los detalles de la retina.

Estructuras de la retina del ojo

A. Fondo de ojo derecho normal. B. Fondo de ojo izquierdo normal.

Luego observe la vascularizacin de la retina.

Los vasos sanguneos del disco se dividen en sendas ramas superior e inferior y, a
continuacin, en ramas nasales y temporales. Puede haber pulso venoso en la
papila, lo que debe confirmarse.
Las arteriolas son ms delgadas que las vnulas, generalmente en una proporcin
de 3:5 o 2:3.
La luz reflejada por las arteriolas es ms brillante que la procedente de las vnulas,
y la sangre oxigenada tiene un color rojo ms intenso.
Siga los vasos sanguneos distalmente tanto como pueda en los cuatro cuadrantes.
Observe especialmente los sitios de cruce de las arteriolas y las vnulas, porque
pueden estar alterados en casos de hipertensin.
Por ltimo, examine la papila ptica.
El borde papilar debe ser ntido y estar bien definido, sobre todo en la zona temporal.
La papila suele tener un tono amarillo o rosa cremoso, aunque el color vara segn
la raza, de tal modo que es ms oscuro en individuos con piel pigmentada.

 A continuacin, inspeccione la mcula, tambin llamada fvea central o mcula

ltea, que se encarga de la visin central y se localiza a unos 2 dimetros papilares
en sentido temporal al nervio ptico.
Puede ser imposible examinarla sin dilatar la pupila, ya que al iluminarla con una luz
brillante se produce una acusada contraccin pupilar.
Para traerla a su campo de visin, pida al paciente que mire directamente a la luz
del oftalmoscopio.
Los vasos sanguneos no penetran en la fvea, la cual se ve como un punto ms
brillante rodeado de un rea avascular.