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INSTITUCIN EDUCATIVA DISTRITAL

LUIS CARLOS GALN SARMIENTO


MATRICULA 2016

FECHA: Da

Mes

DANE:

SEDE
JORNADA

ESTUDIANTE
Antig

Nuevo

INGRESA AL GRADO

GRUPO

REPITENTE
N

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre

GENERO
Masculino

Femenino

FECHA DE NACIMIENTO: Da
Municipio:

Mes

Ao
Departamento:

TIPO DE DOCUMENTO
C.C

T.I

R.C

N.U.I.P

N.I.P

NUMERO DE DOCUMENTO:
Municipio de Expedicin:
G. SANGUINEO
Rh
Direccin De Residencia
Barrio
Estrato

Sisben: SI

NO Nivel 1 2 3

Numero:
Afiliado Familias en Accin: SI

NO

Desplazado: SI

NO Cdigo:

Reinsertado: SI

NO Cdigo:

Cdigo:

Discapacidades y Capacidades excepcionales: SI

NO

Cual:

DATOS DEL ACUDIENTE


Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
Parentesco

Cedula:
Telfono:

Firma del Padre y / o Acudiente:_____________________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INSTITUCIN EDUCATIVA DISTRITAL


LUIS CARLOS GALN SARMIENTO

MATRICULA 2016

FECHA: Da

Mes

DANE:

SEDE
JORNADA

ESTUDIANTE
Nuevo

Antig

INGRESA AL GRADO

GRUPO

REPITENTE
N

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre

GENERO
Masculino

Femenino

FECHA DE NACIMIENTO: Da

Mes

Municipio:

Ao
Departamento:

TIPO DE DOCUMENTO
C.C

T.I

R.C

N.U.I.P

NUMERO DE DOCUMENTO:

N.I.P

Municipio de Expedicin:
G. SANGUINEO
Rh
Direccin De Residencia
Barrio
Estrato

Sisben: SI

NO Nivel 1 2 3

Numero:
Afiliado Familias en Accin: SI
Desplazado: SI

NO Cdigo:

Reinsertado: SI

NO Cdigo:

NO

Cdigo:

Discapacidades y Capacidades excepcionales: SI

NO

Cual:

DATOS DEL ACUDIENTE


Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombres
Parentesco

Cedula:
Telfono:

Firma del Padre y / o Acudiente:_____________________________________

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