ANEXO I

Prefeitura Municipal de Rurpolis

Secretaria Municipal de Sade
Hospital Municipal de Rurpolis
1. Nmero de Identificao: _____________
2. Data: ___/___/___ 3. Horrio: __________
I PERFIL DE SADE
4. Estatura: 5. Peso: 6. IMC 7.Alergias:1( )sim 2( )no ______________
8. Etilismo: 1( )sim 2( )no 9. Tabagismo: 1( )sim 2( ) no 10.Quantos ao dia?
11. Antecedentes mrbidos: ( ) HAS ( ) DM ( )Doena Renal ( )Epilepsia ( )Parkinson
( )hepatopatia ( ) Doenas neuromusculares ( ) outros Especificar:
12. Faz uso de medicamentos? Quais
13. J foi picado por escorpio? 1 ( )sim 2 ( ) no 14. Se sim, quando?____________________________
15. Qual era a cor do animal?
II- ACIDENTE ESCORPINICO
17. N Pronturio 18. Data do Acidente ___/___/___ 19. Data da Internao
20. Hora do acidente: 21. Hora da Internao: 22. Hora do Incio dos Sintomas:
23. Local da picada: 1( ) MMSS 2( ) MMII 3( )Tronco 4 ( )Cabea 5( ) outros
24. Local do acidente: 1( ) domiclio 2 ( ) peridomiclio 3( ) rea rural 4 ( )via pblica 5 ( ) outros
25. Situao geradora do acidente: 1 ( ) lazer 2 ( ) repouso 3 ( ) trabalho 4 ( ) tarefas cotidianas
5 ( ) outras Especificar
26. Nome do animal: 27. Cor do animal:
28. Trouxe o animal?1( )sim 2( )no 29.N identificao: 30.Espcie do escorpio:
31. Cuidados realizados antes da internao hospitalar:
32. Manifestaes locais: 1- sim 2- no ( ) dor ( ) edema ( ) eritema ( ) necrose ( ) calor local
( ) piloereo ( ) sudorese ( ) parestesia ( ) choque eltrico ( ) outros Especificar:
33. Manifestaes Sistmicas: 1 sim 2 no
( ) Hipertenso ( ) Hipotenso ( ) Sudorese ( ) Nuseas ( ) Vmitos ( ) Sialorreia ( ) Diarria ( ) Priaprismo ( ) Oligria
( ) Anria ( ) Taquicardia ( ) Arritmia Cardaca ( ) Bradicardia ( ) Dismetria ( ) Disartria ( ) Ataxia de marcha ( )
Mioclonia ( ) Fasciculao ( ) Astenia ( ) Disfagia ( ) Tremores ( ) Hipertermia
34. Se sensao de choque eltrico, quanto tempo aps a picada ela iniciou? _______________________
35. Quanto tempo depois a picada ele desapareceu? ___________________________________________
36. Em que partes do corpo voc sentiu esse choque? 1- sim 2- no (marcar CE no boneco abaixo)
( ) somente no local da picada ( ) No membro afetado ( ) no lado do corpo afetado ( ) Em todo corpo
37. Se em corpo todo, como foi a evoluo do choque? Foi crescente ou imediata?
38. Se dor, quanto tempo aps a picada ela pareceu? ________________
39. Quanto tempo aps a picada a dor desapareceu? _________________
40. Em que partes do corpo voc sentiu dor? 1- sim 2- no (marcar D no
boneco ao lado) ( ) somente no local da picada ( ) No membro afetado
( ) no lado do corpo afetado ( ) Em todo corpo
41. Se dor no corpo, como foi a evoluo? Foi crescente ou imediata?
42. Qual score voc atribui ao incio da dor?
43. Se parestesia, quanto tempo aps a picada ela pareceu?___________
44. Quanto tempo aps a picada a parestesia desapareceu?____________
45. Em que partes do corpo voc sentiu parestesia? 1- sim 2- no (marcar
P no boneco ao lado) ( ) somente no local da picada
( ) No membro afetado ( ) no lado do corpo afetado ( ) Em todo corpo
46. Em que partes do corpo voc sentiu parestesia? Foi crescente ou
imediata?

47. Se mioclonia, quanto tempo aps a picada ela iniciou? _______________________

48. Quanto tempo depois a picada ela desapareceu? ______________________________________
49. Em que partes do corpo voc sentiu essa mioclonia? 1- sim 2- no (marcar M no boneco abaixo)
( ) somente no local da picada ( 5) No membro afetado ( ) no lado do corpo afetado ( ) Em todo corpo
50. Se em corpo todo, como foi a evoluo da mioclonia? Foi crescente ou imediata?
51. Se disartria, dismetria e ataxia de marcha, quanto tempo aps a picada esses sintomas iniciaram ou
foram registrados? ________________________________________________________________
52. Quanto tempo depois a picada eles desapareceram? ___________________________________
53. Se alteraes urinrias, quanto tempo aps a picada eles iniciaram? _______________________
54. Quais sintomas foram encontrados? ________________________________________________
55. Quanto tempo depois a picada eles desapareceram? ___________________________________
III- ASSISTNCIA PESSOA VTIMA DO ESCORPIONISMO
Sinais Vitais 56. Temperatura _______ 57. PA _________ 58. FR ________ 59. FC _________
60. Escala de Glasgow ________ 61. ACP:____________________________________________
62. Teste de Romberg 1 ( ) Positivo 2 ( ) Negativo 63. Sinal de Babinski 1 ( ) Positivo 2 ( ) Negativo
Exames Complementares na Admisso Hospitalar
64. ECG 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
65. Hemograma 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
66. CK 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
67. CK MB 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
68. TGO 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
69. TGP 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
70. Uria 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
71. Creatinina 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
72. Glicemia 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
73. DHL 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
74. Amilase 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
75. Urina I 1( ) R 2( ) NR Data / / Hora Resultado:
76. Classificao do Caso ( ) leve ( ) moderado ( ) grave Medicaes Utilizadas 1-sim 2 no
77. ( ) Anti-histamnico Nome: Dose: Via:
78. ( ) Corticide Nome: Dose: Via:
79. ( ) Analgsico no esteroidal Nome: Dose: Via:
80. ( ) Anticonvulsivante Nome: Dose: Via:
81. ( ) Aneststico Nome: Dose: Via:
82. ( ) Hidratao Intravenosa Soluo: Dose:
83. ( ) Soroterapia Especfica Nome: Dose Lote: 84. Incio _________ 85. Trmino __________ 86. ( ) Diluio do soro
____________________ 87. ( ) Reao adversa sorotepia 88. Se reao, especifique:
89. Cuidados realizados___________________________________________________________
90. Condies da alta hospitalar ( ) cura ( ) bito Se bito, causa mortis:
91. Data da alta hospitalar: __/__/___ 92. Observaes
93. Profissional de sade: