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Bescheinigung fr die Zuordnung zu der Tarifgruppe B in der Kraftfahrtversicherung

Bitte ausgefllt und unterschieben zurcksenden an:

I. Wir sind ein/eine

Bitte
stets
angeben

Bei o Zutreffendes ankreuzen

1.1 o Gebietskrperschaft

Versicherungsschein-Nr.

1.2 o Krperschaft
1.3 o Anstalt
des deutschen ff. Rechts bzw. Dienststelle einer solchen

2.1 o mildttige Einrichtung, deren Zwecke ausschlielich und

1.4 o Stiftung

2.2 o kirchliche Einrichtung, deren Zweck auf die ausschlieliche und

unmittelbar darauf ausgerichtet sind, bedrftige Personen zu


untersttzen (52 AO)

unmittelbare Frderung einer Religionsgesellschaft des ffentlichen


Rechts gerichtet ist ( 54 AO)

3.1 o als gemeinntzig anerkannte Einrichtung im Sinne von 52 Abgabeordnung (AO) und dienen im Hauptzweck der
o ffentlichen Gesundheitspflege oder Frsorge
o Erziehung, Volks- oder Berufsbildung
o Jugend- oder Altenpflege
o Wissenschaft, Kunst oder Religion
(Ein Krperschaftssteuer-Freistellungsbescheid des Finanzamtes, aus dem die Gemeinntzigkeit und die Aufgabenstellung der Einrichtung hervorgehen, liegt vor.)

3.2 o
4. o

Selbsthilfeeinrichtung der Angehrigen des ff. Dienstes mit Besttigung gem 66 Abs. 1 Nr. 4 BBG u. 42 Abs. 2 Nr. 4 BRRG.
juristische Personen des Privatrechts (Aktiengesellschaft, Genossenschaft, Kommanditgesellschaft auf Aktien, Gesellschaft mit beschrnkter Haftung,
rechtsfhige Stiftung, rechtsfhiger Verein oder Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit) und nehmen im Hauptzweck Aufgaben wahr, die sonst einer
juristischen Person des deutschen ffentlichen Rechts obliegen wrden. (Diese Aufgaben sind nachstehend zu erlutern und erforderlichenfalls durch
Satzung o.. zu belegen:)
________________________________________________________________________________________________________________________

Ferner

o sind an unserem Grundkapital juristische Personen des deutschen ffentlichen Rechts wie nachstehend aufgefhrt beteiligt, und zwar
o unmittelbar
o mittelbar, d.h. ber juristische Personen des Privatrechts *)
________________________________mit_______v.H.

________________________________________mit________v. H.

________________________________mit_______v.H.

________________________________________mit________v. H.

________________________________mit_______v.H.

________________________________________mit________v. H.

o erhalten wir Zuwendungen aus ffentlichen Haushalten


des/der _______________________________________________________________________
in Hhe von ________________v.H. unserer Haushaltsmittel (23 BHO oder die entsprechenden haushaltsrechtlichen Vorschriften der Lnder.
5.1 o berstaatliche/zwischenstaatliche Einrichtung(vgl.Anlage
zu den Entsendungsrichtlinien, GMBL 1989, S. 501 ff)

5.2 o internationales militrisches Hauptquartier bzw.


Dienststelle eines solchen

II.Wir bescheinigen, da Herr/Frau


Zuname/Vorname_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Strae, Haus-Nr., Postleitzahl, Wohnort
1. o bei uns seit _______________________ beschftigt ist, mit einer nichtselbststndigen und der Lohnsteuer unterliegenden Ttigkeit von
mindestens 50 v.H. der normalen Arbeitszeit als
o Beamter / Richter auf Lebenszeit
o Arbeiter
o Beamter / Richter auf Zeit, Probe oder auf Widerruf
o Berufssoldat der Bundeswehr
o Soldat auf Zeit der Bundeswehr (voraus.Beendigung
(voraussichtliche Beendigung des Beamten(verhltnisses am _____________________)
des Wehrdienstverhltnisses am ____________________ )
o Angestellter
o Angestellter /Arbeiter mit NATO-Dienstvertrag
und von uns besoldet oder entlohnt wird.
2. o Als Angehriger des ffentlichen Dienstes vom _____________bis ____________ beurlaubt ist, unmittelbar vor der Beurlaubung dir
vorstehend angekreuzten Voraussetzungen erfllt hat und uns nichts darber bekannt ist, da er/sie anderweitig berufsttig ist.
3. o unmittelbar vor Eintritt in den Ruhestand/Vorruhestand am ____________ bei uns die vorstehend angekreuzten Voraussetzungen erfllt
hat und uns nichts darber bekannt ist, da er/sie anderweitig berufsttig sit.
4. o Versorgungsberechtigte/r Witwe/r eines/einer bei uns frher Beschftigten ist, der/die bei seinem/ihrem Tode die vorstehend angekreuzten
Beschftigungs- bzw. Ruhestandsvoraussetzungen erfllt hat, und uns nichts darber bekannt ist, da sie/er berufsttig ist.
5. o als Auszubildender seit ____________________________ in einem Ausbildungsverhltnis gem 3 bis 18 Berufsbildungsgesetz (BBiG)
steht. Voraussichtliche Beendigung des Ausbildungsverhltnisses am __________________
Ort, Datum, Stempel und Unterschrift der Dienststelle

Erklrung des Versicherungsnehmers


Ich besttige, auf die Tarifbestimmungen fr die Kraftfahrzeugversicherung ausdrcklich hingewiesen
worden zu sein. Danach bin ich verpflichtet, dem Versicherungsunternehmen den Fortbestand der
Voraussetzungen fr die Zuordnung zu der Tarifgruppe B auf Verlangen und bei jedem Fahrzeugwechsel
nachzuweisen. Den Wegfall der Voraussetzungen habe unverzglich anzuzeigen. Mir ist bekannt, da ich
bei schuldhaftem Versto gegen diese Verpflichtungen erhhten Beitrag zahlen mu.

Zusatzerklrung bei Versicherung eines Familienangehrigen


Ich besttige, da der/die Versicherungsnehmer/in
Herr/Frau ________________________________________________________________
geboren am _______________________________________________________________
als Familienangehrige(r) mit mir in huslicher Gemeinschaft lebt, von mir unterhalten wird und
nicht erwerbsttig ist.

Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers

Datum, Unterschrift des/der B-Berechtigten