Anlisis Jurisprudencial Sentencia SU-039/98

Referencia: Expediente T-140.006.

Peticionaria: Ana Victoria Garca de Bernal
Demandada: Salud COLMENA.
Magistrado Ponente: Dr. HERNANDO HERRERA VERGARA.
Fecha: diecinueve de febrero de mil novecientos noventa y ocho
Hechos:
La seora Ana Victoria Garca de Bernal formul, por conducto de apoderado,
accin de tutela en contra de Salud COLMENA, con el fin de que se le ampararan
sus derechos a la vida, integridad personal, salud, seguridad social proteccin y
asistencia a las personas de la tercera edad, los cuales estim vulnerados con la
negativa de dicha entidad a prestarle los servicios mdico-asistenciales solicitados,
en razn a una preexistencia contractual alegada por parte de dicha entidad, no
obstante la doble vinculacin presentada con la misma, mediante los planes
obligatorio de salud y de medicina prepagada.
En primera instancia conoce el Juzgado 15 Civil del Circuito de Santaf de Bogot,
la entidad accionada fue requerida acerca de las razones que fundamentaron la
negativa para prestar asistencia mdica a la actora. Mediante oficio fechado el 19 de
junio de 1.997, a travs del abogado de la gerencia jurdica de Salud COLMENA
manifest al juez de tutela que la actora se encontraba vinculada tanto al sistema de
Medicina Prepagada como al Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), que a travs del
sistema de medicina prepagada siempre se le haban suministrado los servicios
mdicos requeridos y que, de conformidad con los trminos contractuales, existan
exclusiones y preexistencias, las cuales se haban aplicado al caso especfico. De
esta forma, aclar que los servicios de salud solicitados por la paciente fueron
negados porque la dolencia en cuestin -derrame pleural-, con base en el concepto
de los mdicos tratantes, era consecuencia directa de una insuficiencia renal
derivada de la artritis reumatoide que la paciente sufra, la cual haba sido
consignada como exclusin por preexistencia dentro del contrato de medicina
prepagada en su clusula cuarta, as como, por la negativa reiterada de la paciente y
de sus familiares a que se le practicara una biopsia renal, examen de vital
importancia para determinar el tratamiento correspondiente y, en consecuencia, el
alcance de las obligaciones a cargo.
El 27 de junio de 1.997, el Juzgado 15 Civil del Circuito de Santaf Bogot profiri
sentencia mediante la cual concedi la tutela promovida por la demandante, en
calidad de beneficiaria de los derechos a la salud y los inherentes a la persona a la

integridad personal y vida, ordenando a Salud COLMENA - E.P.S. otorgar, a travs

del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), la cobertura de todos y cada uno de los
tratamientos requeridos por la accionante y, en general, todos los servicios de salud
necesarios para su recuperacin.
Para sustentar la anterior decisin, el Juzgado procedi previamente al anlisis
jurdico comparativo de los diferentes regmenes existentes en el sistema de
seguridad social en salud, e indic que, de acuerdo a lo afirmado y probado en el
proceso, no accedi al otorgamiento del amparo por el sistema de salud de la
medicina prepagada, en razn a que efectivamente la actora padeca de una dolencia
-insuficiencia renal- derivada de otra considerada como preexistencia -artritis
reumatoide-, segn lo pactado en la clusula cuarta del contrato de medicina
prepagada, por lo que la demandada haba actuado dentro de la legalidad y el marco
contractual del cual era conocedora la accionante usuaria del servicio. Sin embargo,
precis que, como a la vez la accionante se encontraba afiliada a un Plan
Obligatorio de Salud con la misma entidad, desde mayo de 1.995, dentro del cual no
operaban dichas preexistencias, ello haca injustificable la negativa de Salud
COLMENA a prestar, mediante este sistema, los servicios de salud a la demandante,
poniendo en peligro su vida e integridad personal, circunstancia que ameritaba la
intervencin del juez de tutela, con el propsito de amparar los derechos
fundamentales citados.
La corte conoce de esta sentencia por que es seleccionada para revisin
constitucional.
Problema Jurdico

Determinar si existi un quebrantamiento de los derechos a la vida, integridad

personal, salud, seguridad social, proteccin y asistencia a las personas de la tercera
edad invocados por la actora, en consideracin a la renuencia de la empresa Salud
COLMENA, con anterioridad a la formulacin de la accin de tutela, a prestarle los
servicios mdico-asistenciales requeridos, aduciendo la vigencia de preexistencias
contractuales previamente acordadas, en el plan complementario de medicina
pagada celebrado entre las partes.
Realizar algunas consideraciones previas encaminadas a fijar los alcances y
respectivos lmites de las obligaciones de las empresas de medicina prepagada,
dentro del sistema de seguridad social colombiano, y el derecho a la atencin en
salud para los habitantes del territorio nacional, con especial nfasis en la modalidad
de las preexistencias y su directa consecuencia en la eficacia de los derechos a la
seguridad social y a la salud de los contratantes y usuarios, desde la perspectiva
constitucional vigente.

Hiptesis Planteada por La Corte

La corte establece varias hiptesis:
1. La seguridad social, el derecho a la salud y su prestacin obligatoria dentro del Estado
social de derecho y su desarrollo legal y reglamentario.
El propsito fundamental del Estado social de derecho colombiano inherente a la proteccin
y promocin de la persona humana con respeto a su dignidad, partiendo del ofrecimiento de
unas condiciones mnimas de existencia para su desarrollo libre, mediante la realizacin
efectiva de los derechos y libertades pblicas, logra concretarse en el cumplimiento de los
fines esenciales estatales sealados en la Constitucin Poltica de 1.991, encaminados a
alcanzar el bienestar con prosperidad general, el mejoramiento de la calidad de vida de la
poblacin colombiana y la satisfaccin de las necesidades bsicas ms apremiantes en los
mbitos de la salud, la educacin, el saneamiento ambiental y el agua potable (C.P., arts. 2o.
y 306), dentro de las posibilidades que ofrece la capacidad econmica del Estado.

El concepto de seguridad social hace referencia pues, al conjunto de medios de

proteccin institucionales frente a los riesgos que atentan contra la capacidad y
oportunidad de los individuos y sus familias para generar los ingresos suficientes en
orden a una subsistencia digna. Tales riesgos abarcan una amplia gama que va
desde la invalidez, vejez y muerte, hasta la atencin a la salud de sus afiliados, y
cuya cobertura se ampliar progresivamente.
El derecho a la salud tiene como fundamento constitucional los artculos 1o.
(dignidad humana), 11 (vida), 13 (igualdad); y su desarrollo en los artculos 48
(seguridad social), 49 (la salud como servicio pblico a cargo del Estado), 50
(atencin a los nios menores de un ao) y 366 (mejoramiento de la calidad de
vida). La salud es uno de aquellos derechos que por su carcter inherente a la
existencia de todo ser humano se encuentra protegido en nuestro ordenamiento,
especialmente en aras de una igualdad real, en las personas que por su condicin
econmica, fsica o mental se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta. Este
derecho busca adems, y en forma primordial, el aseguramiento del derecho
fundamental a la vida, por lo que su naturaleza asistencial impone un tratamiento
prioritario y preferencial por parte del gobierno y del legislador, en procura de su
efectiva proteccin.

2. La gestin de los servicios de medicina prepagada como actividad econmica y servicio

pblico a cargo de particulares.
El legislador en la Ley 10 de 1.990 que reorganiz el Sistema Nacional de Salud, autoriz la
prestacin del servicio de salud mediante la forma de la medicina prepagada, dentro de un
esquema de contratacin particular y voluntaria, bajo la intervencin del Estado a fin de
establecer su organizacin y funcionamiento (art. 1o., literal k), en razn de lo cual se
expidieron los Decretos No. 1570 de 1.993 y 1222 de 1.994, el primero de ellos modificado
por el Decreto 1486 de 1.994.

El artculo 1o. de ese Decreto 1486 de 1.994, defini la medicina prepagada en los
siguientes trminos:
ARTICULO 1o. El numeral 1o. del Artculo 1o. del Decreto 1570 de 1993,
DISPOSICIONES GENERALES, quedar as:
Medicina Prepagada. El Sistema organizado y establecido por entidades
autorizadas conforme al presente decreto, para la gestin de la atencin mdica y
de la prestacin de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente
estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de
un precio regular previamente acordado. No se consideran como entidades de
prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la
utilizacin de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo
de usuarios.
En sntesis, la intervencin estatal sobre la medicina prepagada tiene un fundamento
constitucional mltiple: uno general, que es la intervencin del Estado en la economa (CP
art. 334) y otros tres mucho ms especficos: de un lado, ella es la expresin de la
inspeccin y vigilancia de una profesin de riesgo social; de otro lado, por tratarse del
servicio pblico de atencin de la salud, el Estado mantiene la regulacin, el control y la
vigilancia de esta actividad (CP art. 49 y 365) y, finalmente, por la particular naturaleza de
las medicinas prepagadas, puesto que en ellas se manejan recursos captados del pblico,
estamos en presencia de una actividad de inters pblico sometida a la especial intervencin
del Gobierno (CP arts. 150 ord. 19 literal d), 189 ord. 24 y 25, y 335).
3. La ejecucin y cumplimiento del contrato de servicio de medicina prepagada regido por
el principio de la buena fe.
El contrato de servicios que suscribe una entidad de medicina prepagada y una persona
interesada en obtener beneficio directo o el de terceros, o de ambos, con destino a fijar los
derechos y las obligaciones que se derivarn de la gestin de ese servicio, puede
comprender el servicio relacionado con la promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagnstica y
teraputica, hospitalizacin, urgencias, ciruga, exmenes diagnsticos y odontologa.
Comoquiera que la celebracin de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo
de los negocios jurdicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos
jurdicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los
informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no slo nutre estos actos sino el
ordenamiento jurdico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional
en el artculo 83 de la Carta Poltica de 1991, como rector de las actuaciones entre los
particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecucin, al
incorporarse el valor tico de la confianza mutua en los contratos de medicina prepagada, se
exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jurdica

respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfaccin de las prestaciones

acordadas.

De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada rene las

caractersticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de
ejecucin sucesiva en los trminos del Cdigo Civil y surge al mundo
jurdico como un contrato de adhesin, segn el cual las partes contratantes
se obligan mutuamente a travs de clusulas y condiciones que no son
discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en
los trminos aprobados por el organismo de intervencin estatal y sobre las
cuales la otra expresa su aceptacin y adherencia o su rechazo absoluto.
Como lo ha sealado la doctrina, en los contratos de adhesin una de las
partes impone la ley del contrato a la otra.

De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusin
totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder
el marco delimitado por el ordenamiento jurdico en rigor, pero que
requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos
contratos, an cuando derivadas de la ejecucin de los mismos, que la
actuacin de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza
y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realizacin
de las prestaciones en la forma esperada, segn el objeto contratado, lo que
en consecuencia demanda de una mxima expresin del principio de la
buena fe para la interpretacin del vnculo contractual y de los anexos que
lo conforman integralmente, especialmente por ese carcter de adhesin
que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contratacin.

4. Las preexistencias en los contratos de medicina prepagada.

Las preexistencias es un concepto valido para los contratos de medicina prepagada, ms no
para las E.P.S. En el contrato de servicios de salud de medicina prepagada, el cual fue
definido por el Decreto 1222 de 1994, en la forma que se seala a continuacin:

ART.1-Definicin de preexistencia. Se considera preexistencia toda enfermedad,

malformacin o afeccin que se pueda demostrar exista a la fecha de iniciacin
del contrato o vinculacin, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la
ejecucin del contrato sobre bases cientficas slidas.
La demostracin de la existencia de factores de riesgo, como hbitos especiales o
condiciones fsicas o genticas, no podrn ser fundamento nico para el
diagnstico a travs del cual se califique una preexistencia..
As mismo, dicho Decreto consagra las llamadas exclusiones como aquellos servicios que
se exceptan de prestacin en los contratos de medicina prepagada, en forma expresa y
precisa, y que al tenor del mismo consisten en:

ART.2-Exclusiones. Las exclusiones debern estar expresamente previstas en el

contrato. Sobre el particular se debern precisar las patologas, los
procedimientos, exmenes diagnsticos especficos que se excluyan y el tiempo
durante el cual no sern cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada.
Las exclusiones que no se consagren expresamente no podrn oponerse al usuario.
No se podrn acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedad
que se puedan derivar de factores de riesgo propios de stas..
1. Preexistencias
Los contratos de medicina prepagada parten del supuesto de que la compaa
prestadora del servicio cubrir, a partir de su celebracin o de la fecha que acuerden
las partes, los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que sean
sealadas por l como beneficiarias.
Mientras el obligado en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la
entidad, tiene pleno derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los
servicios de salud ofrecidos.

Desde luego, el cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho

ms all del simple y literal ajuste a las clusulas contractuales, ya que est de por
medio la salud y muchas veces la vida de los usuarios.
Se conoce, entonces, como "preexistencia" la enfermedad o afeccin que ya vena
aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se
incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.
A juicio de la Corte, la compaa desconoce el principio de la buena fe que debe
presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los
usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestacin de servicios, la
prctica de operaciones y la ejecucin de tratamientos y terapias referentes a
enfermedades no includas en la enunciacin de la referencia -que, se repite, es
taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible de
la relacin jurdica establecida entre las partes.
Es evidente que lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del
contrato, la compaa modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas
y pretenda, con base en dictmenes mdicos posteriores, emanados de profesionales
a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada
durante la ejecucin del convenio se haba venido gestando, madurando o
desarrollando desde antes de su celebracin y que, por tanto, pese a no haber sido
enunciada como preexistencia, est excluida.
As, las actuaciones destinadas a garantizar una prestacin eficiente del servicio de
medicina prepagada deben adecuarse a los parmetros constitucionales que consagran la
garanta de la prestacin del servicio pblico de salud y la proteccin de los derechos a la
vida, salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos, circunstancia que no
desconoce el ejercicio de la libertad contractual propia de los mismos; por lo tanto, la
exoneracin de la empresa de medicina prepagada de llevar a cabo algunas actividades,
mediante el sealamiento y determinacin de preexistencias, debe constar en forma expresa
y taxativa en el texto del contrato o en los anexos a l incorporados y que precisamente por
esa condicin no resultan cubiertos por las obligaciones contractuales ; de manera que, las
enfermedades y afecciones que no sean determinadas oportunamente, debern ser asumidos
por la entidad de medicina prepagada con cargo al contrato convenido.

Decisin o Fallo
Confirma la sentencia del Juzgado 15 Civil del Circuito de Santaf de Bogot, proferida el
27 de junio de 1.997, solamente, en cuanto concedi la tutela instaurada por la seora Ana
Victoria Garca de Bernal, a travs del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), respecto de los
derechos a la salud, integridad personal y vida, as como los relativos a la seguridad social,
mnimo vital, proteccin y asistencia de las personas de la tercera edad, por lo cual Salud
COLMENA - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD debe otorgarle los tratamientos y los
servicios mdico-asistenciales requeridos por la accionante para su recuperacin.