Fundamentos para El Control de Placa Bacteriana

FUNDAMENTOS PARA EL CONTROL QUMICO DE LA PLACA
BACTERIANA
La enfermedad periodontal tiene todava elevada prevalencia, a pesar de las notables mejoras en la
higiene bucal en los pases desarrollados. Esto sustenta, con la etiologa microbiana de la
periodontitis, la idea de la utilizacin de agentes para control de la placa que requieren mnimo
cumplimiento y destreza en su uso.
Este es el concepto que subyace en el control qumico de la placa bacteriana, pero como ocurre con
la instruccin de higiene bucal con mtodos mecnicos, deber ser prescripta abundantemente si se
quiere prevenir la enfermedad periodontal en personas susceptibles. Por consiguiente, el control
qumico de la placa bacteriana ha sido tema de amplias investigaciones en que se usaron mtodos
cientficos durante alrededor de cuarenta aos. La cuestin aqu es si se ha descubierto una sustancia
o sustancias qumicas y se demostr su eficacia, en primer trmino, para la prevencin de la
gingivitis y en segundo trmino, de la periodontitis.
En condiciones normales, el control qumico no sustituye al control mecnico sino que es un
complemento. Tiene especial utilidad en personas concretas y/o en situaciones especiales tales como:
a) Cuando existe alguna dificultad para realizar un correcto control mecnico o no se puede realizar,
por ejemplo en ancianos, en discapacitados o tras cirugas.
b) En situaciones de riesgo alto de desarrollo de caries (pacientes con reduccin del flujo salival o
portadores de tratamiento ortodncico) o enfermedades periodontales.
CONCLUSIONES
El concepto de control qumico de la placa puede ser justificado como recurso para superar
insuficiencias de la limpieza mecnica.
Las medidas de control mecnico y/o qumico de la placa supragingival para la prevencin de
la periodontitis debern ser recetadas con sobreabundancia.
ABORDAJES PARA EL CONTROL QUMICO DE LA PLACA

BACTERIANA
Teniendo en cuenta la naturaleza microbiana de la placa, los agentes qumicos se caracterizan por ser
efectivos en el control de la placa bacteriana, debido a su capacidad de reducir o retardar su
formacin. Al respecto Ocampo y col. sealan que algunos interfieren en la absorcin de la pelcula
adquirida y la adherencia de las bacterias a la superficie dentaria.
Puesto que la formacin de la placa es un proceso dinmico y ordenado, sobre la superficie dentaria
limpia se establecen primero los formadores de la placa primaria, miembros de la especie
estreptoccica. Su presencia parece ser esencial para la adhesin de otras especies bacterianas. Las
colonias siguientes aportan entonces los medios y la creacin de un ambiente adecuado para la
adhesin y proliferacin de otros microorganismos. As, se ve como en la formacin de la placa estn
involucrados dos procesos, a saber:
PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

PERIODONTAL
1) Adherencia microbiana
2) Proliferacin o divisin de las bacterias.
El principio de la limpieza mecnica consiste en eliminar regularmente los microorganismos, no en

esterilizar la superficie dentaria, sino en limitar la masa microbiana y por ende, su complejidad. La
limpieza habitual deja presente as, una "placa sana" que no produce inflamacin gingival.
Por tanto, Lindhe refiere que las sustancias qumicas influyen sobre la placa cuantitativa y
cualitativamente por medio de varias vas (Figura 1). Los efectos de las sustancias qumicas se
clasifican en cuatro categoras:
1. Antiadhesivos: Evitar la adherencia bacteriana.
2. Antimicrobianos: Detener o retrasar la proliferacin bacteriana.
3. Eliminadores de placa: Extraer la placa establecida con lo que a veces es llamado "cepillo
dental qumico".
4. Antipatognicos: Alterar la patogenia de la placa.
Figura 1.
Sucesin en la formacin de la placa bacteriana. La masa y la complejidad bacteriana aumentan a medida que las
bacterias se adhieren y proliferan. Aqu se han ilustrado los sitios ideales para la accin de sustancias qumicas que pueden influir sobre
la acumulacin de la placa. Agradecemos la gentileza del doctor William Wade por permitir la publicacin de este diagrama.
Agentes antiadhesivos
Los agentes antiadhesivos actan sobre la pelcula superficial para prevenir la fijacin inicial de las
bacterias formadoras de la placa primaria. Esos agentes antiadhesivos debern ser totalmente
preventivos por sus efectos y actuar con mayor eficacia sobre una superficie dental inicialmente
limpia. Estos productos qumicos evitan la adherencia y el desarrollo de diversas biopelculas y
suelen describirse como agentes antisuciedad.
Lamentablemente, las sustancias qumicas usadas en esas aplicaciones son demasiado txicas para
aplicarse en la boca o son ineficaces contra la placa bacteriana dental. Empero, el concepto de los
antiadhesivos contina atrayendo el inters investigativo.
Agentes antimicrobianos
No sorprende que la naturaleza bacteriana de la placa dental despertara inters en la prevencin de su

formacin mediante el uso de agentes antimicrobianos.
stos pueden inhibir la formacin de placa por uno de los dos mecanismos siguientes o su
combinacin. El primero es la inhibicin de la proliferacin bacteriana y est dirigido, como ocurre
con los agentes antiadhesivos, contra las bacterias formadoras de la placa primaria. Por lo tanto, los
agentes antimicrobianos pueden ejercer sus efectos ya sea sobre la superficie dental revestida por una
pelcula antes de que los formadores de placa primaria se fijen o bien despus de esta fijacin, pero
antes de la divisin de estas bacterias. Este efecto inhibidor de la placa sera de tipo bacteriosttico y
la resultante ausencia de proliferacin bacteriana no permitir la fijacin ulterior de tipos bacterianos
sobre las bacterias formadoras de placa primaria. El segundo efecto es de tipo bactericida, por medio
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PERIODONTAL
del cual el agente antibacteriano destruye todos los microorganismos que se estn adhiriendo o que
ya estn adheridos sobre la superficie dental.
Existen muchos agentes antimicrobianos capaces de producir este efecto; sin embargo, como
veremos luego, para ser eficaz en la prevencin de la placa, el efecto bactericida debe ser absoluto o
persistente. De no ser as, otras bacterias de la cavidad bucal colonizarn la superficie dental
inmediatamente despus de la desaparicin del efecto bactericida y restablecern la biopelcula. La
mayor parte de las biopelculas son bastante resistentes a los efectos bactericidas totales de los
agentes antimicrobianos y hasta ahora no se ha descubierto ninguno que esterilice en forma efcaz la
superficie dental despus de cada aplicacin. Por supuesto, si esa sustancia fuese hallada, tendra
implicaciones peligrosas para la cavidad bucal, ya que casi con seguridad destruira a la mayora de
las bacterias comensales que normalmente colonizan la cavidad bucal. Esto abrira el camino para
que microorganismos exgenos con capacidad patognica colonicen la cavidad bucal.
En esa situacin es probable que los agentes antimicrobianos ejerzan dos efectos: uno bactericida,
seguido de uno bacteriosttico de duracin variable. El efecto bactericida se producir cuando la
sustancia antimicrobiana est en alta concentracin dentro de la cavidad bucal y por lo general esto
representa el momento en que el agente est dentro de ella. Cabe esperar que el efecto bactericida se
pierda enseguida despus de salivar.
Como analizaremos con relacin a la clorhexidina, es casi seguro que la persistencia de la accin
bacteriosttica de los agentes antimicrobianos es la responsable de su accin inhibidora de la placa.
Clculos realizados por Stralfors indicaron que la inhibicin de la placa por intermedio de un efecto
bactericida requerira la muerte inmediata del 99,9% de las bacterias bucales para producir una
accin inhibitoria de la placa de duracin significativa. Hasta hoy, los antimicrobianos para
inhibicin de la placa son los nicos agentes que hallaron uso comn en los productos para la higiene
bucal.
Agentes para la eliminacin de la placa
La idea de utilizar un agente qumico que pueda actuar de manera idntica a un cepillo dental y
eliminar bacterias de la superficie dental es una propuesta atractiva. Cabe esperar que un agente de
este tipo, contenido en un colutorio, alcance todas las superficies dentales y sea as totalmente eficaz.
Por tal razn, esta idea dio lugar a la denominacin "cepillo dental qumico". Como ocurre con los
antiadhesivos, existen posibles agentes como los hipocloritos, de los que se podra esperar que
eliminen los depsitos bacterianos y que son utilizados comnmente en el ambiente domstico.
Tambin en este caso, esas sustancias qumicas seran potencialmente txicas si se aplicaran dentro
de la cavidad bucal. Quiz lo ms aproximado a un xito se obtuvo con enzimas dirigidas contra la
pelcula, por ejemplo las proteasas, o contra las matrices bacterianas; por ejemplo dextranasa y
mutanasa. Como veremos ms adelante pese a que estas enzimas son potencialmente eficaces,
carecen de comprobacin dentro de la cavidad bucal.
Agentes antipatognicos
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PERIODONTAL
Desde el punto de vista terico es posible que un agente pueda tener un efecto inhibidor de la
expresin patognica de los microorganismos de la placa, sin necesariamente destruirlos. En cierto
sentido, los agentes antimicrobianos que ejercen efectos bacteriostticos producen estos resultados.
En la actualidad, la comprensin de la patogenia de la periodontitis es tan escasa que este enfoque no
ha recibido atencin. Si mejorase nuestro conocimiento sobre la etiologa bacteriana de la
periodontitis, existira la posibilidad de un abordaje alternativo, aunque relacionado: la introduccin
en la cavidad bucal de microorganismos modificados para eliminar su potencial patognico sobre los
tejidos gingivales. En el presente, este enfoque aplicado a la cavidad bucal est quiz dentro del
campo de la ciencia ficcin.
CONCLUSIONES
En la actualidad la mayora de los agentes antiplaca son antimicrobianos e impiden la fase de
proliferacin bacteriana del desarrollo de la placa.
La formacin de la placa podra controlarse mediante agentes antiadhesivos o eliminadores
de placa, pero hasta ahora no estn disponibles para su uso seguro en la boca.
La alteracin de la patogenicidad de la placa bacteriana por intermedio de agentes qumicos o
por modificacin de bacterias requiere mayor comprensin de la etiologa bacteriana de la
gingivitis.
El control qumico de la placa a nivel supragingival est dado por diversos qumicos que son
utilizados como enjuagatorios orales. Estas sustancias son:
1. Los compuestos de amonio cuaternario.
2. Fenoles y aceites esenciales.
3. Productos naturales (sanguinarina).
4. Bisguanidas.
1. Compuestos de amonio cuaternario:

Entre ellos se encuentran el cloruro de benzalconio y el cloruro de cetilpiridinio. Las pruebas
sugieren que estos productos no poseen potencial antimicrobiano. Sin embargo, Newman,
Takei y Carranza sealan que ellos son beneficiosos como enjuague previo al cepillado para
mejorar la eficacia del mismo. Se menciona que en 35% reducen la placa bacteriana y adems
son sustancias que no se adhieren a los tejidos orales y son de rpida liberacin.
El Cloruro de Cetlpiridinio se usa en una amplia gama de colutorios bucales antispticos,
habitualmente en una concentracin del 0,05%. Bonesvoll y Gjermo sealan en relacin a
estos antispticos, que en el pH bucal ellos son monocatinicos y se absorben rpidamente y
cuantitativamente actan sobre las superficies bucales en mayor medida que la clorhexidina.
2. Fenoles y aceites esenciales:
Con el uso de estas sustancias, se han comprobado reducciones de la placa bacteriana desde
20 hasta 35% y disminucin de la gingivitis de 25 a 35%. Este tipo de enjuague bucal posee
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PERIODONTAL
un largo historial de uso y seguridad que se remonta al siglo XIX. Carranza y Newman
(1997).
Los fenoles y aceites esenciales han sido utilizados en colutorios y caramelos durante aos,
aunque no tan eficaces como la clorhexidina. Tienen una actividad antiplaca avalada por una
cantidad de estudios a corto y largo plazo de uso en el hogar. El producto comercial
caracterstico de este grupo es el Listerine.
Triclosn:
El triclosn es un derivado del fenol, elemento que ha sido incluido recientemente en los
enjuagues orales y las cremas dentales. Es incoloro y cristalino y tienen un amplio espectro de
eficacia contra las bacterias Gram positivas y Gram negativas. Tambin es efectivo contra las
microbacterias, bacterias estrictamente anaerbicas, esporas y hongos.
Se han encontrado numerosos estudios que explican la base cientfica de la accin del
triclosn sobre los procesos relacionados con la enfermedad periodontal, de manera que el
triclosn / copolmero / NaF aplicado tpicamente, penetra en la placa y los tejidos
gingivales. Este antimicrobiano de amplio espectro ha sido utilizado con anterioridad en
productos dermatolgicos (jabones, desodorantes y shampoo) por ms de 20 aos.
Cuando se ha usado oralmente en una combinacin de triclosn/copolmero/NaF retiene sus
propiedades antibacterianas, reduciendo tanto la mcrobiota supragingival como la
subgingival.
3. Productos Naturales: Sanguinarina
Es un agente antiplaca y antigingivitis. Es derivado de un extracto alcaloide tomado de una
planta, sanguinarina canadiensis y se presenta en una concentracin de 0,01%. El extracto de
la planta se emplea en numerosas formulaciones, comercialmente la ms conocida es el
VEADENT en crema dental o gel y enjuague bucal.
4. Bisguanidas:
Ocampo y col. definen el digluconato de clorhexidina como una bisguanida de alta
sustantividad y poder antibacteriano per se.
La sustantividad se define como la habilidad de un agente de unirse a las superficies titulares
y de liberar a travs del tiempo, en dosis adecuadas, su principal ingrediente activo.
GRUPO DE SUSTANCIAS QUMICAS USADAS PARA EL CONTROL DE

LA PLACA DENTAL
GRUPO
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SUSTANCIA
ACCIN
USO
ACTUAL/
TIPO DE
PRODUCTO
NOMBRE
COMERCIAL

PERIODONTAL
Compuestos
de amonio
cuaternario
Fenoles y
Aceites
esenciales.
Productos
Naturales
Cloruro de
Cetilpiridino.
Cloruro de
Benzalconio.
Fenol, Timol,
Eucaliptol,
Triclosn.
Sanguinarina
Antimicrobiana.
S colutorio.
Antimicrobiano.
Antiinflamatorio.
S colutorio y
Antimicrobiano.
dentfrico.
S colutorio y
dentfrico.
Cepacol.
Scope.
Listerine.
Colgate Total.
Veadent.
Peridex.
Clorhexol.
Dentagel.
Antiplac-B.
S colutorio,
Bisguandico
s
Clorexidina
Antimicrobiano
Antisptico
Spray, gel,
goma de
mascar,
dentrficos y
barnices.
Sin embargo, Newman, Takei y Carranza sealan que la mejor compresin de la naturaleza
infecciosa de las enfermedades dentales ha aumentado de forma importante el inters en los mtodos
qumicos para controlar la placa y es prometedor en cuanto a avances en el control y prevencin de
enfermedades. El ADA Council on Scientific Affairs ha adoptado un programa para la aceptacin de
agentes para el control de la placa. Se deben evaluar los agentes en ensayos clnicos placebo-control
de 6 meses o ms para demostrar la mejora significativa de la salud gingival en comparacin con los
controles. Hasta la fecha, la ADA ha aprobado dos agentes para el tratamiento de la gingivitis: los
enjuagues bucales de solucin de digluconato de clorhexidina con receta y los enjuagues de aceites
esenciales sin receta.
CONCLUSIONES
Despus de haber realizado una exhaustiva revisin de la literatura concerniente al control de la placa
bacteriana a travs del uso de agentes qumicos, las conclusiones son las siguientes:
Es importante destacar que los agentes qumicos aportan una accin preventiva
considerablemente mayor que la teraputica, es decir, que son ms eficaces para inhibir el
desarrollo de la placa, pero estn limitados para afectar a la placa una vez establecida.
Dentro de los agentes inhibitorios de la placa bacteriana ms eficaces, se encuentra la

clorhexidina, usada en su forma de digluconato al 0,12%, gracias a su accin antisptica y
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antimicrobiana, adems de su efecto de sustantividad, lo cual permite su permanencia por

tiempo prolongado en la cavidad bucal.
Finalmente, se debe hacer nfasis en que no existe ningn sustituto para una buena higiene
oral como primera medida contra la formacin de placa, que a su vez es agente etiolgico de
la gingivitis. Es decir, que la limpieza oral por medio de mtodos mecnicos debe ser llevada
a cabo diariamente por el paciente, con el propsito de evitar la formacin y proliferacin de
la placa bacteriana, lo cual ser ms efectivo si se refuerza con el uso de agentes qumicos, ya
que se ha comprobado a travs de numerosos estudios que el control de placa es mucho
mayor cuando se combinan ambos mtodos.
AGENTES DESINFECTANTES: ANTIBACTERIANOS Y

ANTIBITICOS
I.
ANTIBACTERIANOS
Antimicrobianos de uso clnico teraputico y/o sustancias que son sintetizadas

por un microorganismo vivo.
Farmacodinamia en la erradicacin bacteriana en la enfermedad Periodontal:
La farmacodinamia, por una parte es una funcin de la relacin cuerpo humano-droga y
la relacin bacteria-droga. Los puntos lmites de los antibiticos son, por otra parte,
nmeros predeterminados artificialmente establecidos por un grupo de individuos. Esta
predeterminacin da como resultado definiciones de niveles de resistencia como
sensible, intermedio o alto. Los puntos lmites de los antibiticos son slo
interpretaciones humanas de datos que no siempre reflejan la realidad.
El efecto bactericida, tambin llamado "actividad microbiolgica" es logrado mediante
3 mecanismos requeridos, Primero, el agente antimicrobiano debe unirse a sitios
especficos de ataque en una bacteria, que es diferente para cada clase de droga.
Segundo, la droga debe obtener suficientes concentraciones para poder ocupar un
nmero crtico de sitios. Finalmente, la droga debe permanecer en los sitios de unin
por un periodo suficiente de tiempo de tal manera que mientras la bacteria trata de
llevar su metabolismo bioqumico normal, falle por la presencia del antibitico.
La muerte bacteriana es consecuentemente una funcin de la concentracin del
antibitico en el suero y el tiempo de exposicin de la bacteria a la droga. La
concentracin clave a medir es la concentracin alrededor del sitio activo. Como se
mencion anteriormente, el tiempo de permanencia del antibitico en el sitio de unin
es otro parmetro importante. Este es controlado por las propiedades farmacocinticas
de
la
droga
en
el
cuerpo.
Los parmetros usados tradicionalmente para caracterizar los efectos antimicrobianos
son la concentracin inhibitoria mnima (CIM) y la concentracin mnima bactericida
(MBC). La CIM es definida como la mnima cantidad de droga antimicrobiana que
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previene el crecimiento visible de un nmero predeterminado de organismos

(usualmente el 90%) seguido de una incubacin por una noche bajo condiciones
estandarizadas.
El MBC es la concentracin ms baja de droga que da como resultado la muerte del
99.9% del inculo original.
II.
ANTIBITICOS
El trmino antibitico es usado para englobar a los antimicrobianos biolgicos

(sintetizados por un microorganismo vivo) y de sntesis. Ambos se caracterizan por
poseer toxicidad selectiva; no afectan o son relativamente inocuos para las clulas del
husped, a diferencia de los desinfectantes y antispticos, que afectan a ambos.
No debe usarse antibiticos tpicos ni sistmicos como agentes preventivos contra
caries y gingivitis la acumulacin de bacterias sobre las superficies duras de la boca es
la causa fundamental de gingivitis y periodontitis. Por lo tanto, la eliminacin mecnica
regular de la placa bacteriana de todas las superficies no desencadenantes se
considera el medio principal para prevenir y detener el progreso de la enfermedad
periodontal.
La terapia antimicrobiana periodontal sistmica, est basada sobre la premisa de que
microorganismos especficos causan la enfermedad periodontal destructiva y que los
agentes antimicrobianos en el saco periodontal pueden exceder las concentraciones
necesarias
para
erradicar
los
patgenos.
Los agentes antimicrobianos comparten determinantes farmacocinticas con otras
drogas incluyendo la habilidad de pasar a travs de las membranas (absorcin),
difundirse a travs del fluido extracelular (distribucin), sufrir biotransformacin por
enzimas hepticas (metabolismo), y ser eliminados del cuerpo por las rutas renales o
fecales (excrecin).
Adems cada agente antimicrobiano demuestra nicas propiedades farmacocinticas
incluyendo la disociacin acdica constante (pka), la solubilidad lipdica, el enlace a la
protena del plasma, el volumen de distribucin (grado de dispersin de la droga a
travs de fluidos intracelulares y extracelulares) y el tipo de metabolismo heptico y
excrecin
renal.
El volumen de distribucin y la eliminacin renal y heptica constituye el mayor
determinante de la vida media de una droga (el tiempo requerido para que el pico de
concentracin de una droga caiga a la mitad en el fluido o compartimiento dado) y de
all depende el intervalo de la dosis apropiada.
La determinante del resultado clnico de la terapia antimicrobiana incluye la naturaleza
y virulencia del organismo agresor, lugar de la infeccin, posibilidad de establecer
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PERIODONTAL
drenaje quirrgico, habilidad del antibitico para penetrar la zona infectada, efectos
post-antibiticos, reacciones adversas a la droga y eficiencia de la defensa del
husped.
La dosis apropiada de una droga es la cantidad que produce el mximo beneficio con el
menor dao posible. La dosis correcta de agentes antimicrobianos es suficiente para
ayudar a eliminar las infecciones patgenas con los mnimos efectos adversos sobre la
fisiologa del husped y la ecologa microbiana.
La tendencia actual en la terapia antimicrobiana es aplicar una dosis vigorosa por un
tiempo tan corto como la situacin clnica lo permita.
Tal rgimen es deseable dado que un factor principal en el xito de la mayora de los
agentes antimicrobianos es la altura de la concentracin de la droga en el suero y por
inferencia la concentracin en el tejido infectado. Una duracin corta de la terapia
antibitica reduce el riesgo del paciente hacia la toxicidad antibitica inducida, la
alergia
y
la
proliferacin
de
microorganismos
resistentes.
Los agentes antimicrobianos pueden emplearse en pacientes con periodontitis en los
siguientes supuestos: en el tratamiento de complicaciones sistmicas de abscesos
periodontales agudos o de gingivitis ulcerativa necrotizante aguda; para cobertura
antibitica de pacientes con problemas mdicos, a fin de evitar complicaciones
sistmicas; utilizado como buche en el control de placa y en la prevencin de la
gingivitis y como un complemento al tratamiento de la bolsa periodontal.
Adems de este ltimo, los agentes antimicrobianos pueden ser importantes en una o
ms de las formas siguientes: se pueden emplear como complemento a los
tratamientos no quirrgicos y pueden mejorar la consecucin de una nueva insercin y
el
establecimiento
de
unos
procedimientos
de
regeneracin
sea.
Un enfoque prctico de la terapia antibitica periodontal para pacientes con
periodontitis del adulto progresiva y periodontitis de instalacin temprana se presenta
bajo la siguiente secuencia de tratamiento:
* La terapia periodontal inicial debera incluir un profundo debridamiento mecnico de
la raz, combinado con un acceso quirrgico si es necesario.
* Los antibiticos pueden ser prescritos sobre la base de la necesidad clnica para
ulterior tratamiento, los hallazgos de pruebas microbiolgicas, el estatus mdico y
medicaciones actuales del paciente. Regmenes de antibitico en altas dosis a corto
trmino deberan ser favorecidos.
* La respuesta clnica debera ser evaluada de 1 a 3 meses despus de completada la
terapia mecnica. Si la enfermedad periodontal pareciera progresar o si no se resuelve
la inflamacin, un examen microbiolgico de la microbiota subgingival puede ayudar a
determinar la presencia y cantidad de supuestos patgenos periodontales remanentes.
* Si el examen clnico garantiza esto, uno a tres meses despus de la terapia
antimicrobiana sistmica, otra prueba microbiolgica puede ser necesaria para verificar
la eliminacin subgingival de los patgenos blancos y protegerlos de posibles
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PERIODONTAL
organismos superinfectantes. Altos niveles de estreptococos sanguis/mitis

subgingivales, Actinomyces y especies Veillonella son insinuantes de salud periodontal
o mnima enfermedad.
* Despus de la resolucin de la infeccin periodontal, el paciente debera ser colocado
en un programa de mantenimiento adaptado segn el riesgo del paciente. El control de
la placa supragingival en la base de soporte de la terapia periodontal, puede ayudar a
prevenir la recolonizacin por supuestos patgenos periodontales. La recurrencia de la
enfermedad progresiva, puede sugerir pruebas microbiolgicas repetidas y
subsecuente antibiticoterapia contra los organismos especficos.
A) TETRACICLINAS: Se observ en estudios clnicos realizados por Lindhe y

c.o. que el tratamiento a largo plazo con tetraciclina en cuadrantes no raspados
produjo:
El desarrollo de una microbiota subgingival casi totalmente desprovista de
bacterias mviles
Disminucin importante de los signos de gingivitis
Reduccin de la profundidad de sondeo y de la prdida de insercin periodontal.
En la periodontitis es eficaz porque:
En Bajas dosis inhibe las bacterias en el fluido crevicular
Se concentra en el fluido gingival 2 a 10 veces ms que en suero.
Las tetraciclinas semisintticas inhiben la colagenasa tisular y bacterial en mayor
grado que las tetraciclinas puras.
Su efectividad al suprimir a las bacterias Gram - anaerbias en la placa
subgingival
Su habilidad en unirse o adosarse al diente y luego ser liberada lentamente:
Regenera la insercin del tejido periodontal
Disminuye la inflamacin
Inhiben la funcin osteoclstica.
Son susceptibles: S. sanguis, Veionella prvula, S. mitis, vibrios anaerobios.
Constituyen un grupo de agentes de amplio espectro eficaces contra muchas
especies Gram-negativas, incluyendo tambin bacterias periodonto patgenas
como A. actinomycetemcomitans. Actan por inhibicin de la sntesis proteica,
siendo entonces primariamente bacteriostticas. La doxiciclina y la minociclina
son, hoy en da, las ms usadas en periodoncia.
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10

PERIODONTAL
Se encuentran descritas resistencias a la tetraciclina para varios gneros de anaerobios

como Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas
debido al consumo regular del
antibitico. No debe ser administrada en pacientes embarazadas, ni conjuntamente con
leche, sus derivados y/o anticidos.
Las tetraciclinas tienen, adems de la actividad antibacteriana, otras propiedades que
aumentan los beneficios de su utilizacin: accin antiinflamatoria, inhibicin de la
colagenasa y de la reabsorcin del hueso, capacidad de promover la unin de los
fibroblastos a la superficie del diente y capacidad de unirse a los dientes siendo
liberadas lentamente durante algn tiempo.
En un estudio en pacientes con periodontitis crnica del adulto, Lindhe y cols.
Utilizando tetraciclina juntamente con raspado y alisado radicular obtuvieron, en
comparacin con un tratamiento control de R y A + placebo, mejores resultados al nivel
de disminucin de las profundidades de sondaje, ndice gingival, ganancias de insercin
y reduccin del nmero de microorganismos mviles.
Estos resultados son contrarios a los obtenidos en otros estudios con el mismo diseo y
tambin en pacientes con periodontitis crnica, en los cuales no hubo diferencias
significativas entre los pacientes tratados con raspado y alisado solo o con la
administracin coadyuvante de tetraciclina.
MECANISMO DE ACCIN: Son bacteriostticos, aunque pueden llegar a ser bactericidas
en altas concentraciones. Acceden al interior celular por un doble mecanismo de
difusin pasiva y transporte activo. Actan inhibiendo la biosntesis proteica a nivel de
los ribosomas 70 y 80 s, inhibiendo la transcripcin del mensaje gentico al impedir la
penetracin del RNA mensajero al interior de la subunidad 30 s del ribosoma. De esta
forma impide la unin del aminoacil, incluyendo el de iniciacin, el formil, con el sitio
receptor en dicha unidad, provocando el bloqueo de la iniciacin de la cadena
polipeptdica.
Tambin su capacidad de formar quelatos con los cationes metlicos bivalentes puede
bloquear enzimas que intervienen en la sntesis proteica.
B) METRONIDAZOL: El metronidazol es un tricomonicida, o sea, destruye

Trichomones Vaginalis. Su uso se populariz desde que se observ que produca
una rpida y eficaz resolucin clnica de la gingivitis ulcerosa necrosante. En el
manejo de la periodontitis la terapia combinada de amoxicilina ms metronidazol
es la ms utilizada
MECANISMO DE ACCIN: Bactericida que acta al nivel de la sntesis de DNA.
Presenta en consecuencia una toxicidad selectiva con relacin a bacterias
anaerobias estrictas (P. gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum, Bacteroides) y
protozoos, pero no es activo contra A. actinomycetemcomitans, E. corrodens
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11

PERIODONTAL
Muchos estudios sealan una disminucin en la cantidad de Bacteroides y

espiroquetas encontrados en las bolsas periodontales y menor profundidad al
sondeo y grado mayor de insercin periodontal cuando los pacientes reciban
250 mg. de metronidazol tres veces al da durante siete das.
Frmaco bactericida (del grupo de los nitroimidazoles) que acta al nivel de la

sntesis de DNA, a travs del grupo nitro reducido por ferredoxinas y por otros
compuestos bacterianos .Presenta en consecuencia una toxicidad selectiva
con relacin a bacterias anaerobias estrictas (P. gingivalis, P. intermedia, F.
nucleatum, Bacteroides) y protozoos, pero no es activo contra organismos
aerbicos o facultativos (A. actinomycetemcomitans, E. corrodens).
Hay sin embargo estudios que hablan de la existencia de algunos bacilos

Gram-negativos anaerobios (especialmente de P. melanognica y cepas de P.
micros) resistentes a los nitroimidazoles.
Lindhe y col. demostraran que el metronidazol administrado por va sistmica

consegua disminuir o eliminar los signos clnicos de enfermedad periodontal,
siendo activo sobre espiroquetas y bastones mviles (conclusiones confirmadas
por estudios posteriores de otros autores).
Verificaron tambin que la disminucin de los niveles de espiroquetas se
mantena mucho tiempo despus de la permanencia del frmaco en el
organismo. Sin embargo, y despus del tratamiento con metronidazol, hay
algunas bacterias (P. gingivalis, P. intermedia, Espiroquetas, F. nucleatum) con
tendencia a la recidiva, lo que probablemente se debe a una incompleta limpieza
o rpida recolonizacin de los lugares tratados.
Clnicamente hubo disminucin de profundidades de sondaje y del ndice
gingival. En este mismo estudio, los resultados obtenidos con la tetraciclina
fueron peores que con el metronidazol.
La administracin de metronidazol puede tambin reducir el nmero de dientes
con necesidad de ciruga periodontal.
Parece ser conclusin generalizada que este frmaco es ms eficaz en pacientes
que tengan altas proporciones de espiroquetas. Algunos estudios sugieren que
la mejor manera de usar el metronidazol es en tratamiento combinado con
raspado y alisado radicular.
PROMOCION XXIV
12

PERIODONTAL
En
casos
de
periodontitis
rpidamente
progresiva,
el
tratamiento
complementado con este antibitico parece mejorar la cicatrizacin por un
periodo hasta 6 meses, cuando se compar con el raspado y alisado solo.
C) AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO: Antimicrobiano de amplio

espectro. Es una penicilina semisinttica, sensible, de absorcin rpida, (la
ingesta de alimento no interfiere en la absorcin).
MECANISMO DE ACCION: Los antibiticos B-lactmicos interfieren con la
sntesis de la pared celular de los microorganismo resultando en la lisis de la
clula por lo que son bactericidas. Desarrolla una hipersensibilidad el 15% de la
poblacin. Dosis: 500 mg. cada 8 horas por un lapso de 7 das.
Tiene un amplio espectro de accin que incluye la gran mayora de las bacterias
anaerobias estrictas, incluyendo tambin las productoras de betas-lactamasas.
Sus caractersticas farmacolgicas permiten la administracin cada 8-12 horas y
una buena penetracin en los tejidos y fluidos gingivales. Tiene una accin
bactericida y normalmente no provoca reacciones adversas, aunque
ocasionalmente puedan ocurrir diarreas.
En un estudio con pacientes con Periodontitis refractaria, Magnusson y cols.
utilizando dosis de amoxicilina+ c. Clavulnico combinado con raspado y
alisado radicular, obtuvieran disminucin de la prdida de insercin, de la
profundidad de sondaje y del nmero de lugares con enfermedad activa a los 9
meses.
Collins y cols. Verificaron la eliminacin de P. gingivalis en casi todos los
pacientes que estaban infectados antes del tratamiento, utilizando un
tratamiento combinado de amoxicilina + c. Clavulnico y raspado y alisado
radicular. La mejora clnica obtenida se ha mantenido en una revaluacin 3 aos
despus.
D) CLINDAMICINA: Es un macrlido del tipo de la lincosasamina, de accin

bacteriosttica, que acta sobre la subunidad 50s de los ribosomas, alterando la
sntesis proteica. Su espectro de accin inclu la P. Gingivalis, P. Intermedia y F.
Nucleatum, siendo inactivo sobre la A. actinomycetemcomitans. Su semivida
permite administraciones entre cada 6-8 horas, teniendo concentraciones en el
fluido crevicular semejantes a las sricas.
Entre sus efectos secundarios se destacan los de tipo digestivo (que incluyen
nuseas, vmitos y diarreas) y el principal que es la posibilidad de presentacin
de colitis pseudomembranosa, que puede ocurrir durante el tratamiento,
normalmente entre el cuarto y el noveno da, o algunas semanas despus de
finalizar la administracin del frmaco. Su eliminacin se hace principalmente
por va renal.
Es un derivado de la lincomicina, es bacteriosttico, ha sido probada pero

no contra actinomycetemcomitans y E. corrodens. En pacientes adultos
PROMOCION XXIV
13

PERIODONTAL
con actividad recurrente de la enfermedad tiene un efecto sobre el nivel

de insercin, es efectiva en las periodontitis refractarias.
MECANISMO DE ACCIN: Bloquea la sntesis de la protena porque se
adhiere al ribosoma bacterial e interfiere con la transferencia peptdica. Es
efectivo sobre un amplio espectro de anaerobios puros y facultativos en
concentraciones fcilmente obtenibles en el fluido crevicular. Se distribuye en
hueso, tejidos y fluidos. Se acumula en linfocitos polimorfonucleares por lo que
su concentracin es alta en tejidos inflamados
E)
CIPROFLOXACINA:
Agente
antimicrobiano
de
amplio
espectro,
especialmente efectivo en bacterias Gram- facultativas. Se distribuye en todos

los tejidos, por lo que es muy efectiva en infecciones seas y de tejidos blandos.
MECANISMO DE ACCION Las quinolonas son bactericidas, e impiden el normal
funcionamiento del ADN bacteriano, Es una quinolona.
Adems, es segura, no txica, con pocos e infrecuentes efectos colaterales y no
se usa en general para problemas mdicos.
F) ESPIRAMICINA: La espiramicina es un antibitico macrlido activo contra

Gram positivos, se utiliza como coadyuvante al tratamiento periodontal en
Canad y Europa, pero no est disponible en Estados Unidos. Varios estudios
muestran los beneficios, segn se miden con los ndices gingivales, de placa,
profundidad de bolsa y flujo de lquido, cuando la espiramicina se prescribe en la
enfermedad periodontal avanzada.
MECANISMO DE ACCIN: inhibe la sntesis proteica mediante su unin reversible
a la subunidad 50S del ribosoma, lo que provoca un bloqueo de la
transpeptidacin y, probablemente, de la translocacin. De esta forma, se impide
la elongacin de la cadena peptdica durante la sntesis de protenas.
CONCLUSIONES: Hoy da es unnime que la enfermedad periodontal tiene
una etiologa multifactorial. En efecto, existe un componente gentico que hace

el 10% de la poblacin resistente y otro 10% muy susceptible.
Adems del componente gentico hay tambin un factor inmunolgico que va
influir en la enfermedad periodontal, teniendo como resultado, que individuos
con una inmunidad disminuida sean ms susceptibles a sufrir la enfermedad y a
presentar un avance ms rpido.
PROMOCION XXIV
14

PERIODONTAL
Sin embargo, est claro que para que exista la enfermedad tiene que haber
bacterias. Sin ellas no va a ocurrir periodontitis, aunque el individuo sea
genticamente e inmunolgicamente comprometido. Se sabe tambin que las
bacterias no pueden ser totalmente eliminadas con el tratamiento convencional
de R y A radicular y/o con ciruga. Por eso, el uso de antibitico s est siendo
cada vez ms propuesto como complementario en los tratamientos
periodontales.
En un principio eran utilizados de una forma indiscriminada, aleatoria y sin
ningn tipo de base cientfica lo que ha motivado la aparicin de resistencias
bacterianas.
TRATAMIENTO ANTI INFECCIOSO

Es bien sabido que mltiples enfermedades periodontales son provocadas por infeccin
bacteriana. Las bacterias se empiezan a adherir de nuevo a las coronas de los dientes
despus de limpiarlos y comienzan a formar placa. Con el tiempo, esta placa
supragingival se vuelve ms compleja, lo que lleva a una sucesin de bacterias ms
patgenas. Las bacterias crecen en direccin apical y se vuelven subgingivales y,
con el tiempo, a medida que se destruye el hueso, se forma una bolsa periododontal.
En una bolsa periodontal, las bacterias forman una biopelcula muy estructurada y
compleja. A medida que contina este proceso, la biopelcula bacteriana se extiende
tan subgingival que el paciente no puede alcanzarla con en sus esfuerzos de higiene
bucal. Adems, esta biopelcula compleja puede ofrecer cierta proteccin de los
mecanismos inmunolgicos del hospedero en la bolsa periodontal, adems de los
antibiticos usados en el tratamiento. Se ha sugerido que tal vez se necesite una fuerza
500 veces mayor que la dosis actual de tratamiento para que sea efectiva contra las
bacterias en la biopelcula.
Por tanto, es lgico tratar las bolsas periodontales por medio de eliminacin mecnica
de factores locales (como clculos que albergan bacterias) y tambin por alteracin de
la biopelcula subgingival de placa por s sola. La eliminacin mecnica incluye la
instrumentacin manual (Ej. Raspado y alisado radicular) y la instrumentacin
mediante mquinas (Ej. Raspadores ultrasnicos), y se puede considerar a estos
procedimientos un tratamiento antiinfeccioso. Los periodoncistas que tratan las
enfermedades periodontales cuentan con muchos agentes quimioteraputicos. Los
tratamientos antiinfecciosos sistmicos (antibiticos orales) y local (el administrar
agentes antiinfecciosos directamente en la bolsa periodontal) pueden reducir la
agresin bacteriana al periodonto. Tambin es posible que anti-inflamatorios no
esteroideos (NSAID) desempeen una funcin en la terapia complementaria en el
futuro.
PROMOCION XXIV
15

PERIODONTAL
Las bacterias y sus productos txicos provocan una prdida de insercin y de hueso.
Sin embargo, la propia respuesta inmunolgica del hospedero a esta infeccin
bacteriana puede producir an ms destruccin sea (prdida sea indirecta) que la
provocada por las bacterias patgenas y sus productos secundarios. Esta respuesta
inmunolgica puede verse influida por factores de riesgo ambientales (Ej. Consumo de
tabaco).
Adquiridos
(enfermedad
sistmica)
y
genticos.
Los
agentes
quimioteraputicos pueden modular la respuesta inmune del hospedero frente a las
bacterias y reducir la respuesta inmunolgica autodestructiva del hospedero a los
patgenos bacterianos y as reducir la prdida sea. Tambin les incumbe a los
trabajadores del cuidado de la salud aconsejar a los pacientes sobre sus efectos
nocivos de los factores sistmicos como el estrs y el consumo de tabaco.
A continuacin se revisarn las indicaciones y protocolos para optimizar el uso de
agentes quimioteraputicos en el tratamiento de las enfermedades periodontales.
Es importante mencionar que se ha realizado un gran trabajo en un mtodo sistemtico
basado en la evidencia para evaluar los mltiples tratamientos antiinfeciosos y
modulacin del hospedero. *** El meta-anlisis de estudios de investigaciones
similares ha dado poder al anlisis estadstico para la evaluacin de los agentes
quimioteraputicos en el tratamiento de las enfermedades periodontales. Por
desgracia, an no se implementa un protocolo de investigacin estandarizado. Por
tanto, algunos estudios, aunque relevantes, no se han usado en el mtodo basado en
evidencia debido a su diseo de estudio. Se necesita ms investigacin para similar
basada en la evidencia para definir de forma ms precisa los protocolos para el uso de
agentes anti infecciosos en el tratamiento de las enfermedades periodontales.
I.
DEFINICIONES
Un agente anti-infeccioso es un agente quimioteraputico

que funciona
reduciendo el nmero de bacterias presentes. Un antibitico es un tipo natural,
semisinttico o sinttico de agente anti-infeccioso que destruye o inhibe el
crecimiento de microorganismos selectivos, por lo general en concentraciones bajas.
Un antisptico es un agente antimicrobiano qumico que se aplica tpica o
subgingivalmente a las membranas mucosas, las heridas o las superficies drmicas
intactas para destruir microorganismos e inhibir su reproduccin o metabolismo. En
odontologa, los antispticos se usan en gran medida como el ingrediente activo en los
enjuagues o dentfricos contra la placa y la gingivitis. Los desinfectantes una
subcategora de antispticos. Son agentes antimicrobianos que por lo general se
aplican a superficies inanimadas para destruir microorganismos.
Los agentes quimioteraputicos pueden administrarse en forma local o por va oral.
Administrados por va oral muchos de estos agentes pueden ser encontrados en el
fluido cervicular gingival (GCF). De cualquier forma, su propsito es reducir el nmero
de bacterias presentes en la bolsa periodontal enferma. La administracin sistmica de
antibiticos puede ser un complemento necesario para el control de la infeccin
bacteriana, porque las bacterias pueden invadir los tejidos periodontales, haciendo que
en ocasiones el tratamiento mecnico por s solo no sea efectivo, La administracin
PROMOCION XXIV
16

PERIODONTAL
local de agentes anti-infecciosos, de forma directa en la bolsa, tiene el potencial para

administrar concentraciones ms altas de forma directa en el rea infectada y reducir
los posibles efectos secundarios sistmicos.
Adems, un solo agente quimioteraputico puede tener un mecanismo de accin dual
por ejemplo, las tetraciclinas (en especial la doxiciclina) son agentes
quimioteraputicos que reducen el colgeno y la destruccin sea por medio de su
capacidad para inhibir la enzima colagenasa. Como agentes antibiticos, tambin
reducen los patgenos periodontales en los tejidos periodontales.
II.
ADMINISTRACIN SISTMICA DE ANTIBITICOS
A. Antecedentes y justificacin
El tratamiento de las enfermedades periodontales se basa en la naturaleza infecciosa
de estas enfermedades
Lo ideal es que identifique microorganismos y se seleccione el antibitico de mayor

efectividad usando pruebas de sensibilidad antibitica. Aunque esto parece
simple, la dificultad tiene que ver con la identificacin de microorganismos etiolgicos
ms que solo los microorganismos relacionados con los mltiples trastornos
periodontales.
Un antibitico ideal para su uso en la prevencin y el tratamiento de las enfermedades
periodontales debe ser especfico para los patgenos periodontales, alognico y no
txico, sustantivo, no de uso general para el tratamiento de otras
enfermedades y econmico. En la actualidad, no existe un antibitico ideal para el
tratamiento de enfermedades periodontales. Aunque las bacterias bucales son
susceptibles a muchos antibiticos, no existe un antibitico ideal para el tratamiento de
las enfermedades periodontales. Aunque las bacterias bucales son susceptibles a
muchos antibiticos, ningn antibitico en concentraciones alcanzadas en los lquidos
corporales inhibe todos los patgenos periodontales putativos. De hecho, tal vez se
necesite una combinacin de antibiticos para eliminar todos los patgenos putativos
de algunas bolsas periodontales.
Como siempre, el periodoncista junto con el paciente debe tomar la decisin final sobre
el tratamiento. Por tanto, el tratamiento para el paciente individual debe basarse en el
estado clnico del paciente, la naturaleza de las bacterias colonizantes, la habilidad del
agente para alcanzar el sitio de la infeccin y los riesgos y beneficios relacionados con
el plan de tratamiento propuesto. El periodoncista es responsable de elegir el agente
anti microbiano correcto. Algunas reacciones adversas incluyen reacciones
alrgicas/anafilcticas, superinfecciones con bacterias oportunistas, el desarrollo
de bacterias resistentes, interacciones con otros medicamentos, alteraciones gstricas,
nuseas y vmito. Las reacciones ms adversas tienen la forma de alteraciones
gastrointestinales. Otras preocupaciones incluyen el costo de medicamento y la
disposicin del paciente y su capacidad para cumplir con el tratamiento propuesto.
PROMOCION XXIV
17

PERIODONTAL
No hay un consenso sobre la magnitud del riesgo para desarrollar resistencia

bacteriana. El uso comn e indiscriminado de antibiticos a nivel mundial ha
contribuido a un mayor nmero de cepas bacterianas resistentes en los ltimos 15 a 20
aos, que contine esta tendencia dado el uso tan amplio de antibiticos. El uso
exagerado, incorrecto y la aplicacin profilctica comn de frmacos anti-infecciosos
son algunos de los factores que han llevado al surgimiento de microorganismos
resistentes. Los niveles ms altos de resistencia de la microflora subgingival a los
antibiticos se ha correlacionado con el mayor uso de antibiticos en cada pas. Sin
embargo los investigadores han observado que la microflora subgingival tiende a
revertirse a proporciones similares de aislados resistentes a antibiticos tres meses
despus del tratamiento.
B. Tetraciclinas
Las tetraciclinas se usan en gran medida en el tratamiento de las enfermedades
periodontales. Con frecuencia se han usado para tratar la periodontitis refractaria,
como la periodontitis agresiva localizada (LAP) . Las tetraciclinas tienen la capacidad
de concentrarse en los tejidos periodontales e inhiben el crecimiento de
Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Adems, ejercen un efecto anticolagenasa
que puede inhibir la destruccin del tejido y ayudar a la regeneracin sea.
Farmacologa
Las tetraciclinas son un grupo de antibiticos producidos de forma natural por ciertas
especies de Streptomyces a derivadas semi sintticamente. Estos antibiticos son
bacteriostticos y son efectivos contra las gramnegativas. Las tetraciclinas son
efectivas en el tratamiento de las enfermedades periodontales, en parte porque su
concentracin en el surco gingival es 2 a 10 veces mayor que la del suero.
Esto permite que se administre una concentracin alta del frmaco en las bolsas
periodontales. Adems, muchos estudios han demostrado que las tetraciclinas en una
concentracin baja en el lquido crevicular gingival (2-4 g/ml) son muy efectivas contra
muchos patgenos periodontales.
Uso clnico
Las tetraciclinas se han investigado como complementos en el tratamiento de la
periodontitis
agresiva
localizada.
A.
actinomycetemconmitans
es
un
microorganismo causante frecuentemente en la periodontitis agresiva localizada e
invade el tejido. Por tanto, la eliminacin mecnica de los clculos y placa de las
superficies radiculares tal vez no elimine la bacteria de los tejidos periodontales. La
tetraciclina sistmica puede eliminar las bacterias del tejido y se ha demostrado que
detiene la prdida sea y suprime los niveles de A. actinomycetemconmitans en
conjunto con el raspado y alisado radicular. Este tratamiento combinado permite la
eliminacin mecnica de los depsitos en la superficie radicular y la eliminacin de
bacterias patgenas de los tejidos. Se han observado niveles seos ms altos
despus del tratamiento con el uso de este mtodo. Debido a la mayor
resistencia a las tetraciclinas, se ha encontrado que el metronidazol o la amoxicilina
PROMOCION XXIV
18

PERIODONTAL
con metronidazol son ms efectivas para el tratamiento de la periodontitis

agresiva en nios. Algunos investigadores creen que el metronidazol combinado
con amoxicilina-cido clavulnico es el antibitico preferido. ****
En el pasado se ha defendido el uso a largo plazo de dosis antibacterianas bajas de
tetraciclinas. Un estudio a largo plazo de pacientes que tomaron dosis bajas de
tetraciclinas (250 mg/da por 2 a 7 aos) mostr la persistencia de bolsas profundas
que no sangraban al sondeo. Estos sitios contenan proporciones altas de bastoncillos
gram-negativos resistentes a la tetraciclina (Fusobacterium nucleatum). Despus
de que se discontinu el antibitico, la flora era caracterstica de sitios con la
enfermedad. Por tanto, no se recomienda recetar regmenes a largo plazo debido al
posible desarrollo de cepas bacterianas resistentes. Aunque en el pasado con
frecuencia se usaban agentes anti-infecciosos, en especial para la periondotitis
agresiva localizada y otros tipos de periodontitis agresiva, hoy en da suelen
reemplazarse las tetraciclinas con una combinacin ms efectiva de antibiticos.
Agentes especfi cos

La tetraciclina, minociclina y doxiciclina son miembros semisintticos del grupo de las
tetraciclinas que se han usado en el tratamiento periodontal.
Tetraciclina. La tetraciclina HCl requiere la administracin 250mg cuatro veces al
da. Es econmica, pero tal vez se reduzca el cumplimiento al tener que tomar cuatro
cpsulas al da. Los efectos secundarios son alteraciones gastrointestinales (GI),
fotosensibilidad, hipersensibilidad, aumento del nitrgeno ureico en la sangre (BUN),
discrasias sanguneas, mareos, y cefalea. Adems, al administrarla en nios menores
de 12 aos ocurre la decoloracin de los dientes.
Minociclina. La minociclina es efectiva contra un amplio espectro de microorganismos.
En pacientes con periodontitis en el adulto suprime las espiroquetas y los
bastoncillos mviles de forma tan efectiva como el raspado y alisado radicular,
con una suspensin evidente hasta tres meses despus del tratamiento. La minociclina
puede darse dos veces al da, facilitando as el complimiento en comparacin con la
tetraciclina. Aunque se relaciona con menos fototoxicidad y toxicidad renal que la
tetraciclina, la minociclina puede producir vrtigo reversible. La administracin de 200
mg/da de minociclina durante una semana produce reduccin en los conteos
bacterianos totales, la eliminacin completa de espiroquetas hasta por dos meses y el
mejoramiento en todos los parmetros clnicos.
Los efectos secundarios son similares a los de la tetraciclina, sin embargo, hay un
aumento en la incidencia de vrtigo. Es la nica tetraciclina que puede decolorar los
dientes y el tejido de la enca de manera permanente cuando se administra por va
oral.
Doxiciclina. La doxiciclina tiene el mismo espectro de actividad que la minociclina y
puede ser igual de efectiva. Sin embargo, pacientes sean ms cumplidos. Su absorcin
en el tracto gastrointestinal (GI) slo es alterada un poco por el calcio, los iones de
metal o las anticidos, al igual que por la absorcin de otras tetraciclinas, lo que
tambin favorece el cumplimiento. Los efectos secundarios son similares a los de la
PROMOCION XXIV
19

PERIODONTAL
tetraciclinas HCl; sin embargo, es el agente ms fatosensibilizante en la categora de

las tetraciclinas.
La dosis recomendada cuando se usa como un agente anti-infeccioso es de 100mg dos
veces al da el primer da, despus 100 mg al da. Para reducir las alteraciones al tracto
GI, se pueden tomar 50 mg dos veces al da. Cuando se usa en una dosis
subantimicrobiana (para inhibir la colagenasa), se recomienda la doxiciclina en una
dosis de 20mg dos veces al da Periostat (CollaGenexPharmaceuticals Inc, Newtown,
PA) y sus formas genricas pueden conseguirse en una dosis 20 mg de doxiciclina.
C. Metronidazol
Farmacologa
El metronidazol es un compuesto de nitroinidazol desarrollado en Francia para tratar las
infecciones con protozoarios. Es un bactericida para microorganismos anaerobios y se
cree que altera la sntesis del cido desoxirribonucleico (DNA) bacterianoen condiciones
con reduccin potencial baja. El metronidazol no es el frmaco a elegir para el
tratamiento de las infecciones. Sin embargo, el metronidazol es efectivo con A.
actinomycetemconmitans cuando se usa en combinacin con otros antibiticos. El
metronidazol tambin es efectivo contra anaerobios como Porphyromonas gingivalis y
Prevotella intermedia.
Uso clnico
El metronidazol se ha usada en la prctica clnica para el tratamiento de la gingivitis,
gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN), la periodontitis crnica y la periodontitis
agresiva. Tambin se ha usado como monoterapia y tambin en combinacin con el
alisado radicular y la ciruga o con otros antibiticos. Se ha usado con xito para
tratar la GUN.
Estudios en seres humanos han demostrado la eficacia del metronidazol en el
tratamiento de la gingivitis y la periodontitis. Una sola dosis de metronidazol (250 mg
va oral) aparece en el suero y en el lquido crevicular en cantidades suficientes para
inhibir un buen nmero de patgenos periodontales sospechados. La administracin
sistmica del metronidazol (750 a 1000 mg/da por dos semanas), reduce el
crecimiento de la flora anaerbica, como las espiroquetas, y disminuye los signos
clnicos e histopatolgicos de la periodontitis. El rgimen comn es de 250 mg tres
veces al da, durante siete das. En la actualidad, se desconocen el nivel crtico de
espiroquetas necesarias para diagnosticar una infeccin anaerbica, el tiempo
apropiado para suministrar metronidazol y la dosis obturacin ideales de la terapia. Al
igual que la monoterapia (sin alisado radicular), el metronidazol es inferior y a lo mucho
slo es equivalente al alisado radicular. Por tanto, si se usa, no se debe administrar
como monoterapia.
Soder y colaboradores mostraron que el metronidazol era ms efectivo que el placebo
de sitios que no respondan al alisado radicular. No obstante, muchos pacientes todava
tienen sitios que sangran al sondaje a pesar del tratamiento con metronidazol. La
PROMOCION XXIV
20

PERIODONTAL
existencia de periodontitis refractaria como una consideracin de diagnstico indica

que algunos pacientes no responden a la terapia convencional, incluyendo el alisado
radicular, la ciruga, o ambos.
Algunos estudios han sugerido que cuando se combina con amoxicilina o
amoxicilina-clavulanato de potasio (Aumentina), el metronidazol ayuda en el
tratamiento de pacientes con periodontitis agresiva localizada o periodontitis
refractaria.
Efectos secundarios
El metronidazol tiene un efecto antabs cuando se ingiere alcohol. La respuesta suele
ser proporcional a la cantidad ingerida y puede producir calambres agudos, nuseas
vmito. Se deben evitar los productos que contienen alcohol durante el tratamiento y
durante por lo menos un da despus que se descontina el medicamento. El
metronidazol tambin inhibe el metabolismo de la Warfarina. Los pacientes que se
somenten a tratamiento anticoagulante deben evitar el metronidazol, porque este
prolonga el tiempo de protombina. Tambin se debe evitar en pacientes que toman
litio. Adems produce un sabor metlico en la boca, el cual puede interferir con el
cumplimiento.
D. Penicilinas
Farmacologa
Las penicilinas son los frmacos a elegir para el tratamiento de muchas infecciones
graves en seres humanos y son los antibiticos ms usados. Las penicilinas son
naturales y derivados semisintticos de cultivos de caldos de la matriz del moho
Penicillium. Inhiben la produccin de la pared celular bacteriana y, por tanto, son
bactericidas.
Uso clnico
No se ha demostrado que las penicilinas adems de la amoxicilina y la amoxicilinaclavulanato de potasio (Aumentina) aumenten los niveles de insercin
periodontal, su uso en el tratamiento periodontal no parece estar justificado.
Efectos secundarios
Las penicilinas pueden inducir reacciones alrgicas y resistencia bacteriana; hasta
10% de los pacientes pueden ser alrgicos a la penicilina.
Amoxicilina. La amoxicilina es una penicilina semisinttica con un espectro anti
infeccioso extendido que incluye bacterias gram-positivas y gram-negativas. Muestra
una excelente absorcin despus de una administracin oral. La amoxicilina es
susceptible a la penicilinasa, una lactamasa- producida por ciertas bacterias que
degrada la estructura de anillo de la penicilina y hace que las penicilinas sean
inefectivas.
PROMOCION XXIV
21

PERIODONTAL
La amoxicilina puede ser til en el tratamiento de pacientes con periodontitis

agresiva, en su forma localizada y generalizada. La dosis recomendada es de 500 mg
tres veces al dia durante ocho das.
Amoxicilina-clavulanato de potasio. La combinacin de amoxicilina con clavulanato
de potasio hace que este agente anti-infeccioso sea resistente a las enzimas
penicilinasa producidas por algunas bacterias. La amoxicilina con clavulanato puede ser
til en el tratamiento de los pacientes con periodontitis agresiva localizada o
periodontitis refractaria. Bueno y colaboradores reportaron que la amoxicilinaclavulanato detena la perdida de hueso alveolar en pacientes con enfermedad
periodontal que es refractaria al tratamiento con otros antibiticos, incluidos
tetraciclina, metronidazol y clindamicina.
E. Cefalosporinas
Farmacologa
La familia de las -lactamasas conocidas como cefalosporinas tiene accin y estructura
similar a las penicilinas. Suelen usarse en la medicina y son resistentes a ciertas lactamasas que son activas con la penicilina.
Uso clnico
Por lo general no se usan las para tratar las infecciones dentales. Las penicilinas son
superiores a las cefalosporinas en su rango de accin contra las bacterias periodontales
patgenas.
Efectos secundarios
Los pacientes alrgicos a la penicilina deben considerarse alrgicos a los productos de
la -lactamasa. Se han relacionado con erupciones, urticaria, fiebre y alteraciones
GI con las cefalosporinas.
F. Clindamicina
Farmacologa
La clindamicina es efectiva contra las bacterias anaerbicas y tiene una gran afinidad
con el tejido seo. Es efectiva en situaciones en que el paciente es alrgico a la
penicilina.
Uso clnico
La clindamicina ha mostrado eficacia en pacientes con periodontitis refractaria al
tratamiento con tetraciclina. Walker y colaboradores**** mostraron que la clindamicina
ayudaba a estabilizar a los pacientes refractarios; la dosis fue de 150mg cuatro veces
al da durante 10 das. Jorgensen y Slots recomendaron un rgimen de 300 mg dos
veces al da por ocho das.
PROMOCION XXIV
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PERIODONTAL
Efectos secundarios
La clindamicina se ha relacionado con colitis seudomembranosa, pero la incidencia
es ms alta con las cefalosporinas y la ampicilina. Sin embargo, si se necesita la
clindamicina, puede usarse con precaucin, pero no est indica en pacientes con
antecedentes de colitis. El desarrollo de diarrea y calambres durante el tratamiento
con clidamicina puede indicar colitis, y se debe descontinuar la clindamicina. Si
persisten los sntomas, se debe remitir al paciente a un mdico general.
G. Ciprofloxacina
Farmacologa
La ciprofloxacina es una quinolona activa contra bastoncillos gram-negativos,
incluidos todos los patgenos facultativos y algunos patgenos periodontales
anaerbicos putativos.
Uso clnico
Puesto que muestra un efecto mnimo sobre las especies de Streptoccocus, los que se
relacionan con la salud periodontal, el tratamiento con ciprofloxacina puede facilitar el
establecimiento de una microflora relacionada con la salud periodontal. En el presente,
la ciprofloxacina es el nico antibitico en el tratamiento periodontal al que son
susceptibles todas las cepas de A. actinomycetemcomitans. Tambin se ha usado en
combinacin con metronidazol.
Efectos secundarios
La ciprofloxacina se ha relacionado con nuseas, cefalea, sabor metlico en la boca y
molestias abdominales. Las quinolonas inhiben el metabolismo de la teofilina, y la
administracin concurrente y de cafena pueden producir toxicidad. Tambin se ha
reportado que las quinolonas aumentan el efecto de la warfarina y otros
anticoagulantes.
H. Macrlidos
Farmacologa
Los antibiticos macrlidos contienen un anillo de lactona de miembros mltiples a la
que se une una o ms azucares desoxi. Inhiben la sntesis de protenas al unirse a
las subunidades ribosomales 50s de los microorganismos sensibles. Los macrlidos
pueden se bacteristticos o bactericidas, dependiendo de la concentracin del
frmaco y la naturaleza del microorganismo. Los antibiticos macrlidos usados para el
tratamiento periodontal incluyen la eritromicina, espiramicina y azitromicina.
Uso clnico
La eritromicina no se concentra en el lquido crevicular y no es efectiva contra los
patgenos periodontales ms putativos. Por estas razones, no se recomienda la
eritromicina como complemento en el tratamiento periodontal.
PROMOCION XXIV
23

PERIODONTAL
La espiramicina es activa contra los microorganismos gram-positivos; se excreta en

concentraciones altas en la saliva. Se usa como complemento del tratamiento
periodontal en Canad y Europa, pero no est disponible en E.E.U.U. La espiramicina
tiene un efecto mnimo de aumento de los niveles de insercin.
La azitromicina es un miembro de la clase azlida de macrlidos. Es efectiva contra
anaerobios y bacilos gram-negativos. Despus de una dosis oral de 500 mg al
da por tres das, se pueden detectar niveles significativos de azitromicina en casi
todos los tejidos por 7 a 10 das. La concentracin de azitromicina en los especmenes
de tejido de lesiones periodontales es significativamente mayor que en la enca
normal. Se ha propuesto que la azitromicina penetra los fibroblastos y fagocitos en
concentraciones 100 a 200 veces mayores que las del compartimento extracelular. LA
azitromicina se transporta de forma activa a los sitios inflamados por medio de los
fagocitos, despus se libera de manera directa hacia los sitios de inflamacin a medida
que se rompen los fagocitos durante la fagocitosis. El uso teraputico requiere una
sola dosis de 250 mg/da por cinco das despus de la dosis inicial de carga de
500 mg.
Datos recientes han sugerido que la azitromicina puede ser una efectiva terapia
complementaria para aumentar los niveles de insercin en pacientes con
periodontitis agresiva. As como en la reduccin del grado de agrandamiento
gingival. En la actualidad, estos datos deben considerarse con cuidado ya que los
resultados se derivan de pequeas poblaciones de sujetos*****. Para determinar la
eficacia de la azitromicina en el tratamiento de las enfermedades periodontales, los
estudios en el futuro necesitarn aumentar el nmero de sujetos, mejorar los
mtodos y las herramientas de diagnstico y determinar la dosis duracin y
frecuencia apropiadas de la terapia con azitromicina.
III.
TRATAMIENTO ANTI-INFECCIOSO SERIADO
A. Justificacin
Puesto que las infecciones periodontales pueden contener una gran diversidad de
bacterias, ningn antibitico es efectivo contra todos los patgenos putativos. En
realidad, existen diferencias en la flora microbiana relacionada con los mltiples
sndromes de enfermedad periodontal. Estas infecciones mixtas incluyen diversas
bacterias aerbicas, microaerofilieas y anaerbicas, gram-negativas y gram-positivas.
En estos casos, tal vez sea necesario usar ms de un antibitico, en serie o
combinados. Sin embargo, antes de usar combinaciones de antibiticos, se debe
identificar el o los patgenos periodontales que se trataran y se deben realizar pruebas
de susceptibilidad antibitica.
B. Uso clnico
Los antibiticos bacteriostticos (Ej. Tetraciclina) requieren una divisin rpida de los
microorganismos para ser efectivos. No funcionan bien si se administra al mismo
tiempo un antibitico bactericida (Ej. Amoxicilina). Cuando se requieren ambos tipos de
frmacos, es mejor si se dan de forma serial y no combinada.
PROMOCION XXIV
24

PERIODONTAL
Rams y Slots revisaron el tratamiento combinado usando metronidazol sistmico junto

con amoxicilina, amoxicilina-clavulanato o ciprofloxacina. Las combinaciones de
metronidazol/amoxicilina y metronidazol/amoxicilina-clavulanato proporcionan una
excelente eliminacin de muchos microorganismos en la periodontitis
agresiva localizada y la periodontitis en el adulto que se ha tratado sin xito
con tetraciclinas y desbridamiento mecnicos. Estos frmacos tienen un efecto
adictivo sobre la supresin de A. actinomycetemcomitans. Tinoco y colaboradores
encontraron el metronidazol y la amoxicilina eran clnicamente efectivos en el
tratamiento de la periodontitis agresiva localizada, aunque 50% de los pacientes
albergan A. actinomycetemcomitans
un ao despus. La combinacin de
metronidazol y ciprofloxacina es efectiva contra A. actinomycetemcomitans ; el
metronidazol ataca a los anaerobios obligados y la ciprofloxacina a los facultativos.
Esta es una combinacin poderosa contra las infecciones mixtas. Algunos estudios de
esta combinacin farmacolgica en el tratamiento de la periodontitis refractaria han
documentado una mejora clnica notable. Esta combinacin brinda un beneficio
teraputico al reducir o eliminar los microorganismos patgenos y un beneficio
profilctico al generar una microflora en que predominan los estreptococos.
El tratamiento antibitico sistmico combinado con el mecnico parece ser valioso en
infecciones periodontales recalcitrantes e infecciones de periodontitis agresiva
localizada en las que participa A. actinomycetemcomitans. El tratamiento antibitico
debe reservarse para los pacientes periodontales que no responden al
tratamiento convencional. La seleccin de agentes especficos debe estar guiada
por los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad para los
microorganismos de la placa subgingival.
C. Implicaciones farmacolgicas
Los principios de la terapia antibitica para la seleccin apropiada de un antibitico
requieren de manera mnima de la identificacin de los microorganismos causantes, la
determinacin de la sensibilidad antibitica, y un mtodo efectivo de administracin. El
uso de antibiticos para tratar enfermedades gingivales est contraindicado ya que se
trata de una infeccin local que puede tratarse fcilmente con curetaje y el apropiado
cuidado en casa por parte del paciente.
Con respecto a las enfermedades destructivas, son limitados los datos que apoyen el
uso de los antibiticos sistmicos en el tratamiento de estas enfermedades. Aunque las
infecciones bacterianas del periodonto son consideradas importantes en el inicio de la
enfermedad, en la actualidad, los antibiticos sistmicos para el tratamiento de
enfermedades periodontales se han indicado principalmente para su uso
complementario en el tratamiento de enfermedades periodontales agresivas.
Las guas para el uso de antibiticos en el tratamiento periodontal incluyen las
siguientes:
1. El diagnstico clnico y la situacin determinan la necesidad de un posible
tratamiento antibitico como complemento para el control de la enfermedad
PROMOCION XXIV
25

PERIODONTAL
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
periodontal activa. El diagnstico del paciente puede cambiar con el tiempo. Por
ejemplo, un paciente que se presenta con periodontitis crnica leve puede
regresar a un diagnstico de salud periodontal despus del tratamiento inicial.
Sin embargo, si se trata de manera apropiada a este paciente y sigue teniendo
una enfermedad activa, el diagnstico puede cambiar a periodontitis crnica
severa generalizada.
La actividad de la enfermedad, tal como se mide por medio de la prdida
continua de insercin, exudado purulento y sangrado al sondaje, es una
indicacin para la intervencin periodontal y el posible anlisis microbiano a
travs de una muestra de placa.
Cuando se usan para tratar la enfermedad periodontal, los antibiticos se
seleccionan con base en el estado mdico y dental del paciente, los
medicamentos actuales y los resultados del anlisis microbiano, si se
realiza.
Se puede realizar una muestra microbiolgica de placa de acuerdo con las
instrucciones de referencia del laboratorio. Las muestras suelen tomarse al
principio de la cita, antes de la instrumentacin de la bolsa. Se elimina la
placa supragingival y se inserta un cono de papel endodntico en la regin
subgingival, en la bolsa ms profunda presente, para absorber las bacterias de la
placa suelta. Este cono endodntico se coloca en un lquido de transporte
reducido y se enva al laboratorio al da siguiente. Entonces el laboratorio enva
al odontlogo un reporte que incluye los patgenos presentes y cualquier
rgimen antibitico apropiado. En ese momento, se encuentran disponibles datos
escasos que sugieran que la identificacin microbiana a partir de una muestra de
placa se pueda utilizar para mejorar clnicamente la condicin periodontal del
paciente.
El metaanlisis de ensayos clnicos aleatorios y estudios cuasi experimentales ha
demostrado que los antibiticos sistmicos pueden mejorar los niveles de
insercin cuando se utilizan como complementos para el raspado y alisado
radicular y el curetaje. No se observaron los mismos beneficios cuando los
antibiticos se utilizaron como la nica terapia.
Cuando los antibiticos sistmicos se utilizaron como complementos para el
curetaje y raspado radicular, se observaron mejoras en los niveles de insercin
de los pacientes con periodontitis crnica y agresiva, aunque los pacientes
con la periodontitis agresiva experimentaron mayores beneficios. El cambio
medio en el nivel de insercin dependi del antibitico usado y se extendi de
0.09 a 1.10 mm.
La identificacin de cules antibiticos eran los ms efectivos para el tratamiento
de enfermedades periodontales destructivas se vio limitado por el tamao
insuficiente de la muestra encontrado en los ensayos clnicos aleatorizados de
una revisin sistemtica. Al utilizar un meta anlisis para evaluar ocho diferentes
antibiticos o combinaciones de antibiticos, solamente la tetetraciclina y el
metronidazol mostraron mejorar de manera significativa los niveles de
insercin cuando fueron utilizados como complementos para el raspado radicular
y curetaje en pacientes con enfermedades periodontales destructivas.
El desbridamiento de las superficies radiculares, la higiene bucal ptima
y el tratamiento periodontal de mantenimiento frecuente son partes
PROMOCION XXIV
26

PERIODONTAL
importantes del tratamiento periodontal amplio. Como ya se mencion, tal vez

se necesite una fuerza antibitica 500 veces mayor que la dosis teraputica
sistmica para que sea efectiva contra las bacteria distribuidas en la biopelcula.
Por tanto, es importante alterar fsicamente esta biopelcula para que los agentes
antibiticos tengan acceso a los patgenos periodontales. ***
9. Aunque existen datos adecuados que sugieren el posible beneficio de los
antibiticos sistmicos en el tratamiento de las enfermedades periodontales
destructivas, no los hay que identifiquen cuales antibiticos son adecuados
para una determinada infeccin, la dosis ptima, la frecuencia y duracin de
la terapia antibitica, cuando el rgimen con antibiticos debe
introducirse en el tratamiento, los resultados a largo plazo del uso de
antibiticos, los riesgos potenciales de sus agentes (Ej. Resistencia a los
antibiticos, cambios en la micro flora bucal, etc) y los costos de este tipo de
intervencin farmacolgica.
La seleccin del antibitico debe basarse en factores distintos a las decisiones
empricas del periodoncista. Desgraciadamente, en el presente no existe una mejor
opcin para elegir los antibiticos (es decir no existe una solucin milagrosa). Por
lo tanto, antes de prescribir cualquier terapia antibitica el periodoncista debe
integrar los antecedentes de enfermedades del paciente, signos y sntomas
clnicos y los resultados de exmenes radiogrficos as como una posible
muestra microbiolgica, para determinar el curso de la terapia periodontal. El
especialista debe obtener unos antecedentes mdicos detallados, incluyendo los
medicamentos tomados por el paciente en ese momento y los posibles efectos
adversos de combinar estos medicamentos. El periodoncista debe tomar la decisin
final con el paciente. Se deben discutir con el paciente los riesgos y beneficios
respecto a los antibiticos como complementos para la terapia periodontal antes de
utilizar cualquier antibitico.
AGENTES ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPEUTICOS EN EL

TRATAMIENTO PERIODONTAL LOCAL
I.
ESTUDIOS CLINICOS DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA LOCAL
Se crearon diversos mtodos para administrar agentes antimicrobianos en bolsas y se

los someti a varios tipos de experimentos. Los inconvenientes farmacocinticos de los
colutorios, los irrigantes y formas similares de aplicacin de medicamentos y la falta de
efectos clnicos significativos ya se explicaron. Esta seccin se ocupar de los sistemas
de administracin de medicamentos probados clnicamente, que satisfacen al menos
los requisitos farmacocinticos de la liberacin prolongada. Buena parte de lo que se
afirma acerca de dificultades en la interpretacin de estudios sobre uso sistmico de
antibiticos se aplica a los estudios sobre su administracin local. Tambin en este caso
resulta difcil la comparacin de diversas formas de terapia, porque los estudios varan
en cuanto a dimensin de la muestra, seleccin de sujetos, gama de parmetros,
controles, duracin del estudio e inclusin de solo una forma de administracin local de
medicamentos. La mayor parte de las evidencias de efectos teraputicos de regmenes
PROMOCION XXIV
27

PERIODONTAL
de aplicacin local proviene de investigaciones en pacientes con periodontitis del

adulto no tratados previamente. Algunos protocolos comparan la administracin local
de medicamentos con un control negativo, por ejemplo, aplicacin del excipiente
(vehculo) sin la sustancia activa. Estos estudios pueden demostrar un efecto neto del
medicamento, pero son incapaces de verificar beneficios superiores a los de la
alternativa ms obvia, raspado y alisado radicula4, y subsiste la pregunta acerca de
cunto valor agregado en el procedimiento por sobre el tratamiento mecnico. Si un
estudio es incapaz de demostrar diferencias significativas entre la administracin local
de medicamentos y el raspado y alisado radicular, esto no constituye automticamente
una prueba de equivalencia entre los dos tratamientos. Las pruebas de equivalencia
requieren comprobacin estadstica de la potencia de los datos tomando en cuenta la
dimensin de la muestra en estudio. Solo algunos estudios han encarado el uso local de
medicamentos en lesiones periodontales persistente o recurrentes, el rea
potencialmente ms valiosa para su aplicacin. Con los siguientes ttulos se analizan
los productos predominantes disponibles para la terapia antimicrobiana local. Los
desarrollos adicionales en evolucin llevarn indudablemente a que en el futuro haya
otros productos disponibles en el comercio.
A. POMADAS Y MICROESFERAS DE MINOCICLINA

En algunos pases est disponible en el comercio desde hace unos aos una pomada de
minociclina al 0,2% (Dentomycin; Cyanmid, Lederle Division, Wayne, NJ, Estados
Unidos). La eficacia de este producto se evalu en una serie de estudios clnicos
realizados en Japn, sobre todo con pacientes adultos. En un estudio doble ciego
aleatorizado de 103 adultos con periodontitis de moderada a severa realizado en cuatro
universidades belgas se prob la eficacia de una pomada de minociclina al 2% de
aplicacin subgingival (van Steenberghe y col., 1993). Todos los pacientes fueron
tratados al principio de la investigacin con raspado y alisado radicular convencional.
Adems, los pacientes recibieron la pomada sometida a prueba o una pomada de
control en cuatro sesiones consecutivas, con intervalos de dos semanas (inicial, 2, 4, 6).
La evaluacin de la respuesta clnica se realiz en las semanas 4 y 12. En el grupo de
prueba se observ una reduccin significativamente mayor de la profundidad de
sondeo que en el grupo testigo. Otro estudio multicntrico evalu la seguridad a largo
plazo y la eficacia de la minociclina de aplicacin subgingival en forma de pomada
cuando era usada intermitentemente como auxiliar del desbridamiento subginigival en
periodontitis crnica. La administracin subgingival repetida de la pomada de
minociclina present un mejoramiento adicional despus de la instrumentacin
subgingival, de las variables clnica y microbiolgica en un perodo de 15 meses (van
Steenberghe y col., 1999). Un trabajo evalu el efecto de la aplicacin local repetida
semanalmente de una pomada de minociclina, durante 8 semanas despus de la
aplicacin de membranas de politetrafluoroetileno expandido para guiar la
regeneracin tisular periodontal. Aunque la colonizacin bacteriana de los sitios
tratados no pudo impedirse, la ganancia neta de insercin clnica en el grupo de prueba
fue mucho mayor que en el grupo testigo (Yishinari y col., 2001).
Tambin se investig la administracin subgingival de minociclina en diferentes formas;
por eiemplo, en microcpsulas bioabsorbibles cargadas con minociclina al 10%. La
prueba de estudios iniciales que involucraron cantidades relativamente pequeas de
pacientes con periodontitis crnica indic que esos sistemas de administracin local
subgingival pueden reducir el sangrado por sondeo mejor que el raspado y alisado
radicular solo e inducir una respuesta microbiana ms favorable para la salud
perodontal que esos procedimientos (Yeom y col., 1997). La eficacia y la seguridad de
Ia minociclina microencapsulada se evaluaron en un estudio multicntrico que incluy6
a748 pacientes con periodontitis de moderada a avanzada. Las microesferas de
PROMOCION XXIV
28

PERIODONTAL
minociclina ms raspado y alisado radicular produjeron una reduccin sustancialmente

mayor que el raspado y alisado radicular (RAR) aislado o el RAR ms vehculo. Las
diferencias alcanzaron significacin estadstica despus del primer mes y se
mantuvieron durante 9 meses despus del estudio (Williams y coI., 2001).
B. CLORHIDRATO DE DOXICICLINA EN UN POLMERO
BIODEGRADABLE
En una serie de investigaciones se evalu un sistema que emplea la mezcla de
productos contenidos en dos jeringas para la liberacin controlada de doxiciclina
(Atridox; Block Drug, Jersey City, NJ, Estados Unidos) ahora disponible en el comercio en
varios pases. La jeringa A contiene el vehculo para la administracin, que es una
formulacin de polmero fluido bioabsorbible compuesto por poli (Dllactato) disuelto en
N-metil-2-pirrolidona y la jeringa B contiene 50 mg de clorhidrato de doxiciclina. El
producto constituido contiene l0% p/p de clorhidrato de doxiciclina. La eficacia clnica y
la seguridad de Atridox se compararon en dos estudios multicntricos, con un placebo
testigo, higiene bucal y raspado y alisado radicular. Cada uno de los estudios incorpor
a 411 pacientes con periodontitis del adulto de moderada a severa. Las comparaciones
mostraron que el tratamiento era estadsticamente superior al placebo testigo y la
higiene bucal e igual de eficaz que el raspado y alisado radicular para reducir los signos
clnicos de periodontitis del adulto, en un perodo de 9 meses (Garrett y col., 1999). Se
evaluaron las modificaciones clnicas resultantes de la administracin local de
clorhidrato de doxiciclina o del raspado y alisado radicular tradicional en un grupo de
pacientes que recibieron terapia de mantenimiento periodontal. Nueve meses despus
de la terapia, la ganancia en el nivel de insercin y la reduccin de la profundidad de
sondeo fueron similares (Garrett y col., 2000).
En un estudio que incluy a 105 pacientes en tres centros se compar el efecto de
Atridox aplicado no ms de 45 minutos despus del desbridamiento sin analgesia en
sujetos con periodontitis crnica moderadamente avanzada, con 4 horas de raspado y
alisado radicular profundo. Es interesante mencionar que los parmetros clnicos
mostraron mejores resultados a los tres meses con el tratamiento farmacomecnico,
aunque en ste se haba insumido mucho menos tiempo que con la terapia
convencional (Wennstrm y col., 2001).
C. GEL DE METRODINAZOL
Para la administracin de metronidazol se probaron como elementos slidos portadores
tubos de dilisis, tiras de acrlico y tiras de policido butrico- OH. El elemento ms
utilizado para la aplicacin de metronidazol es un gel consistente en una suspensin
semislida de benzoato de metronidazoL al 25% en una mezcla de monooleato de
glicerilo y aceite de ssamo (EIyzol Dental Gel; Dumex, Copenhage, Dinamarca). El gel,
que se aplica con una jeringa insertada en la bolsa periodontal, aumenta su viscosidad
despus de aplicado. Los informes mencionan que un 40% del gel aplicado permanece
en el lugar, mientras que el 60% se pierde de inmediato y normalmente sera tragado
(Stoltze y Stellfeld, 1992). Despus de tratar un promedio de 18 dientes en 14
pacientes se alcanzo un pico de concentracin en plasma de metronidazol de 0,6 mg/dL
en el trmino de 2 a 8 horas. La dosis media estimada de metronidazolpor diente
tratado fue de 3 mg. La concentracin del frmaco, determinada en el lquido
crevicular, estuvo por debajo de 7 mg/mL en la mitad de los sitios muestreados a las 24
horas y en92o/" de los sitios a las 36 horas (fig. 23-4). La respuesta clnica a la
aplicacin subgingival del gel de metronidazol fue comparada con el efecto del raspado
subgingival en un gran estudio multicntrico que abarc 206 pacientes con
PROMOCION XXIV
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PERIODONTAL
periodontitis del adulto no tratada (Ainamo y col., 1992). Dos cuadrantes elegidos al
azar fueron tratados con el gel, dos veces en el trmino de una semana; los otros dos
cuadrantes fueron tratados con dos intervenciones de raspado subgingival. Los autores
consideraron las diferencias entre la aplicacin del gel y el raspado insignificantes
desde el punto de vista clnico. Mediante un diseo de investigacin similar se compar
el resultado microbiolgico de dos aplicaciones del gel con un raspado en 24 sujetos,
en un perodo de observacin de 6 meses (Pedrazzoliy col., 1992).El recuento total de
bacterias cultivadas y las proporciones de bacterias anaerobias se afectaron de manera
similar en los dos grupos y no se pudo establecer diferencia en cuanto a reduccin de
la profundidad de sondeo y de sangrado durante el sondeo. A pesar de que en teora la
accin antimicrobiana del metronidazol es bactericida e independiente del tiempo, en
la prctica es importante que haya un tiempo suficiente de presencia del frmaco,
independientemente de que una sustancia haya sido determinada como bactericida o
bacteriosttica en el laboratorio.
Un estudio ulterior, controlado, ciego y aleatorizado, extendi las observaciones previas
para incluir la medicin del nivel clnico de insercin. Los resultados de un total deL64
sujetos indicaron que no haba diferencia significativa entre la aplicacin del gel de
metronidazol y el raspado y alisado radicular (Grossi y col., 1995). El hecho de que no
se haya observado una diferencia significativa entre ambos tratamientos plante la
cuestin de la equivalencia entre las dos modalidades. Desde el punto de vista
prctico, una de las formas de tratamiento puede ser preferida sobre otra de igual
eficacia, si es que ofrece mejor tolerabilidad para el paciente, menores costos, etc. La
equivalencia entre terapia de raspado y alisado radicular y terapia con gel de
metronidazol se evalu usando los lmites ms bajos del intervalo de confianza en un
estudio multicntrico paralelo controlado, que incluy a 84 pacientes (Philstrom y col.,
1995). Las estimaciones provistas por este trabajo indicaron que la terapia con gel de
metronidazol tiene el 82% de la eficacia del desbridamiento mecnico, en el nivel de
confianza del 95%.
D. TETRACICLINA UN COPOLIMERO PLASTICO IRREABSORBIBLE
Se probaron dispositivos huecos, por ejemplo tubos de dilisis, y los elementos slidos,
como las tiras de acrlico, colgenos o cido polibutrico-OH para la administracin de
tetraciclina en varios experimentos.
Entre los medios semislidos se incluyen: vaselina y geles de poloxmero o carbopol. El
dispositivo liberador de tetraciclina ms probado es Ia fibra periodontal Actisite (ALZA,
Palo Alto, CA, EE.UU.; Solco, Birsfelden, Stiza), un monofilamento de copolmero plstico
biolgicamente inerte, no reabsorbible (acetato de vinilo y de etileno), con 25% de
polvo de clorhidrato de ttraciclina. La fibra se inserta en la bolsa periodontal, se
asegura en el lugar con una capa delgada de adhesivo de cianoacrilato y se deja all
durante 7 a 12 das (Goodson y col., 1983,7991.aP). Por medio de la administracin
continua de tetraciclina puede obtenerse una concentracin del frmaco activo
superior a 1000 mg/L en todo ese lapso. El frmaco tambin se deposita en la
superficie radicular y penetra en los tejidos blandos periodontales.
Cuando el tratamiento abarcaba varios sitios, la concentracin de tetraciclina medida
en saliva variaba entre 8 y 51 mg/L, mientras que las concentraciones en suero
permanecieron por debajo del nivel de deteccin (Goodson y col., 1992; Rapley y col.,
1992). Se realizaron numerosos estudios clnicos con Actisite, entre ellos tres grandes
ensayos multicntricos que analizaremos brevemente. La seguridad y la eficacia de la
terapia con fibra que contiene tetraciclina se investigaron en un estudio multicntrico
de 60 das de duracin, realizado en 107 pacientes con periodontitis, despus que
PROMOCION XXIV
30

PERIODONTAL
recibieran raspado supragingival y profilaxis. En cada paciente se seleccionaron cuatro

dientes no adyacentes con bolsas entre 6 y 10 mm de profundidad.
Los dientes fueron asignados aleatoriamente para recibir fibra con tetraciclina o fibra
placebo, raspado o a quedar sin tratamiento. El anlisis mostr que la terapia con fibra
disminuy significativamente la profundidad de la bolsa, aument el nivel de insercin
y redujo la tendencia al sangrado en mayor medida que los procedimientos usados
como testigos (Goodson y col., 1991.a) Un segundo estudio multicntrico es de
particular inters por dos razones: primero, porque fue efectuado en pacientes bajo
mantenimiento periodontal que necesitaban tratamiento de periodontitis recurrente
localizada; y segundo, porque el efecto de la terapia con fibra se evalu como auxiliar
del raspado y alisado radicular (Newman y col., 1994). Despus de 6 meses, los sitios
tratados con raspado y alisado radicular ms fibra con tetraciclina mostraban un nivel
de insercin significativamente ms alto, reduccin ms significativa de la profundidad
de la bolsa y menos sangrado durante el sondeo que el raspado y alisado radicular
exclusivo. Un tercer estudio multicntrico en gran escala demostr que los resultados
obtenidos dentro de los tres meses ulteriores al tratamiento se mantuvieron durante
ms de un ao y que el tratamiento combinado con la fibra ms el raspado gener una
incidencia significativamente menor de recidiva de la enfermedad que cualesquiera de
las otras modalidades probadas (Michalowicz y col., 1995).
E. GLUCONATO DE CLORHEXIDINA EN CHIPS DE GELATINA

Se realizaron varios intentos con dispositivos para la aplicacin subgingival de un
antisptico, en lugar de un antibitico. Con este propsito se han probado tiras de
acrlico y compuestos de etilcelulosa. El PerioChip (Perio Products, Jerusalem, Israel),
una pieza pequea o "chip" de gelatina degradable que contiene 2,5 mg de
clorhexidina, es el dispositivo ms probado en esta categora. La seguridad y la eficacia
del PerioChip se evaluaron en un estudio multicntrico que incluy a 118 pacientes con
periodontitis moderada (Soskob:rey col.,1997). Para comparar los resultados de
tratamiento con raspado y alisado radicular exclusivo y del uso combinado de raspado
y alisado radicular y PerioChip se us un diseo de boca dividida (en cuadrantes), en
bolsas de 5-8 m de profundidad. El promedio de reduccin de profundidad de la bolsa
en los sitios tratados con el chip fue significativamente mayor que en los sitios que
recibieron tratamiento mecnico solo (diferencia media, 0,42 mm a los 6 meses). En
dos estudios clnicos multicntricos, doble ciego, aleatorizados y controlados con
placebo se evalu la eficacia de los chips de clorhexidina para reducir la profundidad de
sondeo y mejorar el nivel clnico de insercin, cuando son usados como auxiliares del
raspado y alisado radicular en periodontitis del adulto. A los 9 meses se observaron
reducciones significativas respecto de los valores basales con el chip de clorhexidina,
en comparacin con los tratamientos mecnicos (Jeffcoat y col., 1998).
CONCLUSIONES
Para tratar con xito la enfermedad periodontal los dispositivos para
administracin local deben
asegurar niveles teraputicos de
antimicrobianos en el rea subgingival durante perodos prolongados. Los
estudios clnicos demuestran la eficacia de la antibioticoterapia tpica en
estas condiciones.
PROMOCION XXIV
31

PERIODONTAL
CONCLUSIN GENERALES
Aunque en la mayora de los casos el tratamiento periodontal mecnico exclusivo
mejora en forma suficiente el estado clnico, los antimicrobianos adyuvantes
administrados por va local o sistmica pueden mejorar el efecto de la terapia en
determinadas situaciones. Los antibiticos sistmicos pueden ser un auxiliar til de la
mecanoterapia en la periodontitis progresiva del adulto y en la periodontitis de
comienzo temprano. Tambin pueden beneficiarse con los antibiticos sistmicos los
pacientes con evidencias de enfermedad generalizada en evolucin, a pesar de una
mecanoterapia 6ptrma. Los sitios localizados que no responden al tratamiento y la
enfermedad recurrente localizada pueden tratarse con antibiticos administrados
localmente. El desbridamiento mecnico antes de la aplicacin de antimicrobianos y el
control mecnico de la placa despus de la terapia son esenciales para el xito del
tratamiento.
PROMOCION XXIV
32

Fundamentos para El Control de Placa Bacteriana

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FUNDAMENTOS PARA EL CONTROL QUMICO DE LA PLACA

ABORDAJES PARA EL CONTROL QUMICO DE LA PLACA

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

El principio de la limpieza mecnica consiste en eliminar regularmente los microorganismos, no en

No sorprende que la naturaleza bacteriana de la placa dental despertara inters en la prevencin de su

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

Agentes para la eliminacin de la placa

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

1. Compuestos de amonio cuaternario:

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

GRUPO DE SUSTANCIAS QUMICAS USADAS PARA EL CONTROL DE

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

Dentro de los agentes inhibitorios de la placa bacteriana ms eficaces, se encuentra la

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

antimicrobiana, adems de su efecto de sustantividad, lo cual permite su permanencia por

AGENTES DESINFECTANTES: ANTIBACTERIANOS Y

Antimicrobianos de uso clnico teraputico y/o sustancias que son sintetizadas

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

previene el crecimiento visible de un nmero predeterminado de organismos

El trmino antibitico es usado para englobar a los antimicrobianos biolgicos

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

organismos superinfectantes. Altos niveles de estreptococos sanguis/mitis

A) TETRACICLINAS: Se observ en estudios clnicos realizados por Lindhe y

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

Se encuentran descritas resistencias a la tetraciclina para varios gneros de anaerobios

B) METRONIDAZOL: El metronidazol es un tricomonicida, o sea, destruye

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

Muchos estudios sealan una disminucin en la cantidad de Bacteroides y

Frmaco bactericida (del grupo de los nitroimidazoles) que acta al nivel de la

Hay sin embargo estudios que hablan de la existencia de algunos bacilos

Lindhe y col. demostraran que el metronidazol administrado por va sistmica

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

C) AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO: Antimicrobiano de amplio

D) CLINDAMICINA: Es un macrlido del tipo de la lincosasamina, de accin

Es un derivado de la lincomicina, es bacteriosttico, ha sido probada pero

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

con actividad recurrente de la enfermedad tiene un efecto sobre el nivel

especialmente efectivo en bacterias Gram- facultativas. Se distribuye en todos

F) ESPIRAMICINA: La espiramicina es un antibitico macrlido activo contra

CONCLUSIONES: Hoy da es unnime que la enfermedad periodontal tiene

una etiologa multifactorial. En efecto, existe un componente gentico que hace

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

TRATAMIENTO ANTI INFECCIOSO

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

Un agente anti-infeccioso es un agente quimioteraputico

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

local de agentes anti-infecciosos, de forma directa en la bolsa, tiene el potencial para

ADMINISTRACIN SISTMICA DE ANTIBITICOS

Lo ideal es que identifique microorganismos y se seleccione el antibitico de mayor

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

No hay un consenso sobre la magnitud del riesgo para desarrollar resistencia

PERIODONCIA II: TERAPEUTICA FARMACOLOGICA EN LA ENFERMEDAD

con metronidazol son ms efectivas para el tratamiento de la periodontitis

Agentes especfi cos

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tetraciclinas HCl; sin embargo, es el agente ms fatosensibilizante en la categora de

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existencia de periodontitis refractaria como una consideracin de diagnstico indica

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La amoxicilina puede ser til en el tratamiento de pacientes con periodontitis

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