PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO EN LAS

ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES

Autores: R.Gallegos M. Ramos, T Ferrer. B Figueruela, M
Garrido, M B Perez y A Dominguez.
Seccin de Aparato Digestivo Hospital J. R. Jimnez

Introduccin.Como consecuencia del gran avance en nuevos mtodos de diagnstico como la TAC

helicoidal o la CRMN y el desarrollo de nuevas tcnicas de endoscopia y de radiologa

vascular intervencionista, estamos asistiendo a un cambio evidente en la actitud tanto
diagnstica como teraputica de las enfermedades de las va biliares. Esta situacin puede
crear algo de confusin en cuanto a cual es la actitud diagnstica y teraputica en cada
proceso y cual es el papel de cada especialista. No cave duda que tanto el diagnstico como el
tratamiento de las enfermedades biliares requiere actualmente la disponibilidad de un equipos
multidisciplinario formados por diversas reas del hospital con una perfecta colaboracin entre
el digestivo, internista, el radilogo intervencionista y el cirujano general con un conocimiento
especifico en estas enfermedades.
Los cuadros ms frecuentes que asistimos a diario en nuestro hospital y que sin duda
pueden presentar ms problemas son los que abordaremos en este tema de forma esquemtica.
1.- Colangitis aguda
1a.-Diagnstico
1b.-Tratamiento
ATB
Drenaje Biliar
2.- Colecistitis aguda
3.- Ictericia obstructiva Benigna
3a.-Coledocolitiasis
3b.- Estenosis biliares benignas
4.- Ictericia obstructiva maligna
4a.- Neoplasia de pancreas
4b - Colangiocarcinoma
5.- Pancreatitis aguda biliar: papel de la CPRE

1.-COLANGITIS AGUDA
1a.-Diagnstico:

Triada de Charcot ( Dolor abdominal, Ictericia y fiebre) presente 70%.

Leucocitosis 80%, Bilirrubina > 2 mg/dl, elevacin F. Alcalina y/o GGT.

Ecografa abdominal urgente: Estasis biliar (dilatacin vas biliares), sg
indirectos, abcesos hepticos etc. ).

INGRESO EN SECCIN DE APARATO. DIGESTIVO

1b.-Tratamiento:
1.b.1 Correccin de alteraciones electrolticas y adecuada hidratacin.
1.b.2. Tratamiento Antibitico.
-Cefotaxima 1-2 gr Iv/6-8h + Aminoglucsido (gentamicina o tobramicina), vigilando
funcin renal.
- Monoterapia: Ureidopenicilina/Tazobactam 4,5 gr Iv/8h.
En casos graves aadir metronidazol 500 mgIv/8h.
a)Si respuesta satisfactoria ( desaparicin fiebre, mejora de la leucocitosis): mantener
tratamiento 10 das, adecuando tratamiento ATB al resultado de hemocultivos. Seguido
de tratamiendo endoscpico , percutneo o quirrgico electivo segn etiologia y
disponibilidad.
b)Si respuesta no satisfactoria: persistencia de la fiebre tras 48h de tratamiento ATB,
o presencia de Shoch o fracaso renal, drenaje biliar con carcter precoz.
1.b.3. Drenaje biliar
Precoz ( primeras 48-72h)
a)- Endoscpico: esfinterotoma y extraccin de clculo.
En casos con trastornos severos de coagulacin ( drenaje con catter nasobiliar o
endoprtesis plstica sin esfinterotoma.).
Menor morbilidad y mortalidad que el tratamiento quirrgico.
b)-Drenaje percutneo: CTH.
c)- Drenaje quirrgico
-Electivo
1) Endoscpico,
2) Percutneo
3) Quirrgico

Segn etiologa y disponibilidad de la tcnica

2.-COLECISTITIS AGUDA
Diagnstico: dolor clico, fiebre, Murphy positivo.
Leucocitosis, Ictericia 20% (BilT < 4 mg/dl)
Ecografa abdominal urgente: sg de colecistitis aguda.
Es un proceso quirrgico de inicio.

INGRESO EN Ciruga

General.

En casos evolucionados, > 72h evolucin o alto riesgo quirrgico puede procederse
como en las colangitis agudas descrito anteriomente.

3.-ICTERICIA OBSTRUCCTIVA BENIGNA

3a.-COLEDOCOLITIASIS

Colecistectoma previa

tratamiento endoscpico (CPRE, esfinterotoma y

extraccin de clculos.)

Vescula con clculos

1)Riesgo quirrgico elevado:

Tratamiento endoscpico previo a colecistectoma

2)Riesgo quirrgico aceptable:

a.)Baja sospecha preoperatoria: movilizacin enzimtica sin
confirmacin ecogrfica

Colecistectoma laparoscpica

Colangiografa intraoperatoria

Esfinterotoma Endoscpica
postoperatoria
b)Alta sospecha preoperatoria: Movilizacin enzimtica y
confirmacin ecogrfica

Esfinterotoma preoperatoria

Colecistectoma laparoscpica
3b.-ESTENOSIS BILIAR BENIGNA
Inflamatorias

Dilatacin endoscpica

Mala respuesta

Postquirrgicas

Alto riesgo quirrgico

Bajo Riesgo

Tratamiento Percutneo transheptico o quirrgico

4.-ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA
4a.-NEOPLASIA DE PNCREAS
-Diagnstico:
Mtodos de imagen disponibles:
-Ecografa abdominal ( Lesiones > 2 cm)
-TAC helicoidal (ms sensible lesiones < 2cm)
-RMN convencional ( no aporta nada)
-CRMN ( Ms sensible que TAC pero requiere an estudios comparativos)
-CPRE ( Permite cepillado para citologa, poco especfica, dificultad para
diferenciar de pancreatitis crnica)
-USE (mtodo de eleccin para estadificacin)
-PET ( permite la distincin entre cncer de pncreas y pancreatitis crnica,
poca experiencia y escasa disponibilidad)

Confirmacin histolgica : PAAF

CPRE y citologa por cepillado
Estadificacin: clasificacin TNM en base TAC helicoidal y USE
Algoritmo de estadificacin y tratamiento del Cncer de Pncreas
Sospecha clnica

CRMN

Ecografa abdominal

_ TC Helicoidal _

CPRE

Confirmacin de masa

Metstasis
Ascitis
o invasin vascular

No Metstasis
Ni ascitis
Ni invasin vascular

PAAF

Positiva

Quimioterapia
Radioterapia
Prtesis

USE

Irresecable

Resecable

Ciruga

Negativa

Metstasis o
Invasin vascular
Si

By-pass quirrgico

No

Reseccin

Definicin TNM:
T1 Tumor limitado al pncreas < 2 cm
T2

> 2 cm
T3 infiltra duodeno, va biliar y/o tejido peripancretico.
T4 infiltra estmago, bazo, colon y/o grandes vasos.
N0 ausencia de ganglios
N1 presencia de ganglios de la raz del tronco celaco a lo largo de la a.
heptica comn hasta su entrada en el hgado, a. gastroduodenal o inicio
de la a. esplnica.
Grupos de estadios.

Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV-A
Estadio IV-B

T1 y T2 N0 M0
T3 N0 M0
T1 N1 M0 - T2 N1 M0 - T3 N1 M0
T4 cualquier N M0
Cualquier T Cualquier N, M1

Priorizar la mejor opcin terapetica en funcin del estadio y disponibilidad del centro.
Una opcin es la siguiente:
Estadio I Estadios II-III-

Reseccin radical, con o sin terapetica adyuvante

Tratamiento adyuvante con derivacin quirrgico o
endoprtesis.

Estadios IV-A y IV-B- Tratamiento paliativo (endoprtesis o quirrgico)

Factores que intervienen en la decisin de resecabilidad de un cncer de pncreas
Factores que contraindican la reseccin:
Metstasis peritoneales o hepticas*
Metstasis en ganglios linfticos de niveles N2 y N3*
Invasin de vena porta y/o mesentrica superior si*:
- invasin >1.2 cm
- irregularidad de contorno < 50% de la circunferencia
- deformacin angiogrfica en reloj de arena
- colaterales venosas
Invasin de arteria heptica, mesentrica superior o tronco celaco
Patologa asociada grave o contraindicacin anestsica
Factores que no contraindican la reseccin:
Invasin por contigidad de duodeno, estmago o colon.
Invasin linftica en territorio N1
Compresin unilateral de venas mayores o invasin mnima
Atrapamiento de arteria gastroduodenal
Edad del paciente
Factores biolgicos asociados a mal pronstico pero sin contraindicar reseccin
Tumores aneuploides
CA 19-9 > 1.000 U/ml.
Tamao tumoral > 4 cm
Citologa peritoneal positiva
Sobreexpresin de factores de crecimiento y sus receptores.

4b.-COLANGIOCARCINOMA
Diagnstico: Ecografa abdominal
TAC helicoidal
CPRE: citologa positiva 70%, negativa no excluye el Dg por la
naturaleza escirra de estos tumores, es necesario colocacin de stent
transitorio para evitar colangitis post-CPRE
CA-19-9: (> 100 UI) 55-65%.
Tratamiento: resecables 25% en el momento del diagnstico (tumores pequeos, < 65
aos, criterios de resecabilidad )

Criterios de Irresecabilidad
1.- Diseminacin biliar intraheptica bilateral, tan extensa como para impedir
una reseccin, o de localizacin multifocal.
2.- Invasin bilateral de ambas ramas de vena porta o de la arteria heptica.
3.- Invasin vascular de un lbulo heptico, con compromiso colangiogrfico
contralateral, de modo que resulte imposible conservar un segmento vascularizado del hgado
con una excisin completa del tumor.
4.- Diseminacin heptica o extraheptica.
Tcnicas quirrgicas
Distales:
Reseccin de Whipple
Proximales: Reseccin heptica y reconstruccin
hepatoyeyunostoma en Y de Roux
No resecables: Stents metlicos

5.-PANCREATITIS AGUDA BILIAR, PAPEL DE LA CPRE

Solo es til en pacientes con pancreatitis aguda grave con ictericia obstructiva por
coledocolitiasis y colangitis aguda siempre que se efecte en las primeras 48-72 h.
Si se efecta con posterioridad puede aumentar la mortalidad.
Cuatro estudios controlados demuestran que la CPRE precoz con esfinterotoma y
extraccin de clculos es til para eliminar la colangitis, pero no hay beneficio significativo con
la realizacin de la CPRE precoz en los pacientes con PA biliar sin datos de obstruccin o
sepsis biliar. Sin embargo existe un metaanalisis realizado por Sharma y cols, en el que agrupan
los datos de los cuatro estudios existentes, obteniendo una reduccin del riesgo relativo para
morbilidad del 34.6% y para mortalidad del 42.9% y expresado en forma de reduccin del
riesgo absoluto del 13.2 y 3.9% respectivamente. Los autores expresan que se puede asumir
que el mayor beneficio est en el subgrupo de pacientes con pancreatitis aguda biliar grave
El papel de la CPRE y esfinterotomia en los casos leves es necesario evaluarlo en ensayo
clnico aleatorizado.
Bibliografa
1.- Calvin H. L. Law, Vd R. Tandan. Litiasis vesicular: tratamiento quirrgico. Evidence based
gastroenterology and hepatology. Ed John McDonald, Andrew Burroughs and Brian Feagan.
2002, Vol 2 ; 253-263.
2.- Neoptolemos JP, London NJ, James D y cols. Controlled trial of urgent endoscopic
retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative
treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; II 979-983..
3- M Ramos, M Garrido, T Ferrer, A Dominguez y E Pujol: Pancreatitis crnica hereditaria.
Rev. Esp, Enf Dig, 1994, 86(2); 622-624.
4- Mitchell, J, Hussaini H, Mc Govern D, Farrow Richard, Maskell G. and Dalton H.. The
jaundice hotline for the rapid assessment of patients with jaundice. BMJ 2002; 325: 213-215

5.-Cuilleret J, Balique JG et al: Is endoscopic sphincterotomy justified in the treatment of acute

pancreatitis. Chir. Mem. Acad. Chir. 1998, 123/2:131-38.
6-Sharma VK, Howden CW: Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic
retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary
pancratitis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3211-3214.