Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Psicofarmacologa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Historia de la Psicofarmacologa
Antidepresivos
Agentes antimanacos
Carbamazepina
Carbonato de Litio
Acido Valproico
Benzodiacepinas
Alprazolam
Clonazepam
Diazepam
Lorazepam
Ketazolam
Neurolpticos
Fenotiazinas
Flufenazina decanoato
Pipotiazina
Levomepromazina
Tioridazina
Butirofenonas
Varios. Clozapina
Olanzapina
Risperidona
Bibliografa
1 HISTORIA DE LA PSICOFARMACOLOGA
En el deber de curar los trastornos mentales, aparece la Psicofarmacologa
ocupando un espacio preponderante en la Historia de la humanidad y de la Medicina.
En el mundo primitivo, y en la cultura Indgena la concepcin de enfermedad mental
obedeca a un criterio animista y los investigadores de la poca intentaban evaluar
las pociones mgicas, las cuales se usaban en verdaderos rituales practicados por
mdicos brujos o shamanes, los cuales utilizaban plantas medicinales con efectos
psicotrpicos, sedantes y alucingenos (yag, ayahuasca, coca, chamico, peyote,
hongos).
El conocimiento de los efectos fsicos y psquicos de las substancias vegetales se
remonta a loa albores de la civilizacin. Mesopotamia del siglo VI antes de cristo, era
conocida la amapola y sus efectos sobre la alegra y la embriaguez.
En la edad media el uso del opio formaba parte de las prcticas mdicas
sospechosas y de la brujera.
En el mundo rabe, se detalla el uso de determinadas sustancias alucingenas como
parte de tratamientos de dolencias fsicas y mentales de los habitantes de aquella
poca.
Psicofarmacologa
grupo de herramientas teraputicas ms eficientes en el manejo de las
enfermedades mentales, se produce la medicalizacin de la psiquiatra.
En 1947 Paul Charpentier, en su bsqueda de nuevos antihistamnicos redescubre
las fenotiazinas, las cuales se haban desarrollado con Bernthsen desde 1883, en su
intento por encontrar alternativas para preparar el Azul de metileno.
En 1949, John F Cade, destaca los efectos antimanacos del carbonato de Litio. El
estudio de Cade es publicado en la revista The Medical Journal of Australia con el
ttulo de Lithium Salts in the treatament of the Psychotic Excitement.
Laborit en 1949, intent disminuir la ansiedad preoperatoria, el estrs quirrgico y el
shock posoperatorio con la administracin de Prometazina(antihistamnico) y otros
frmacos, lo que el lo llam cocktail ltico o terapia de hibernacin, esta mezcla
produca sensacin de indiferencia al dolor, tranquilidad y sedacin.
En 1952 se comienza a utilizar la clorpromazina como sedante con baja toxicidad;
laborit descubri que los pacientes que fueron tratados preoperatoriamente con
Clorpromazina, se encontraban ms tranquilos y relajados. Delay y Deniker utilizaron
clorpromazina en 8 pacientes psicticos, en tres das de tratamiento vieron
significativamente desaparecidas las alucinaciones auditivas.
En 1953 Flugel lo clasific como neurolptico, por su capacidad de producir efectos
secundarios sobre el Sistema Nervioso Central. En esta misma poca Zller et al.,
descubrieron que la Iproniazida era un potente inhibidor de la MAO cerebral y que
tena la capacidad de revertir la accin depresora de la reserpina, al atenuar la
disminucin de la serotonina cerebral.
En 1954 se comienza a utilizar la reserpina( Rauwolfia Serpentia) como antipsictico;
en 1931, Sen y Bose reportaron su efecto teraputico en la hipertensin y la mana.
Hugo Bein sac el extracto de la planta y la comenz a comercializar antes de la
aparicin de la clorpromazina.
Pletscher descubri en 1956 que la reserpina tena la capacidad de depletar
prolongadamente la serotonina cerebral.
En 1957 Paul Janssen sintetiz la primera butirofenona (R1187) a partir del
analgsico Norpetidina y luego el Haloperidol fue sintetizado en el ao 1958 por
Hermans. En este mismo ao, Kuhn introdujo la imipramina en el tratamiento de la
depresin.
En 1960 el Sulfpiride, un medicamento utilizado en gastroenterologa demostr
poseer propiedades antipsicoticas.
En 1961, el Clordiazepxido fue la primera benzodiacepina lanzada al mercado.
En 1965, la clozapina fue lanzada al mercado farmacolgico. En el ao 1989 Kane
demostr la eficacia de este agente en esquizofrenia resistente y en sintomatologa
negativa junto con una excelente tolerancia desde el punto de vista motor(efectos
colaterales de los neurolpticos) por lo que ha sido, pese a los problemas
hematolgicos , de una gran importancia para el desarrollo de los nuevos
antipsicticos atpicos.
En 1966 fue sintetizado el Bupropin y se lo prob por primera vez en 1985. Al
mismo tiempo se demostr la capacidad antimanaca del cido valproico.
En 1968 la carbamazepina fue aprobada para el manejo de la neuralgia del
trigmino.
Psicofarmacologa
Psicofarmacologa
de antidepresivos, incluyendo la Terapia Electro Convulsiva (TEC), a travs de
diferentes mecanismos, incrementaran la transmisin serotoninrgica a nivel del
hipocampo. En la actualidad, se piensa que este mecanismo puede ser necesario,
pero insuficiente, para explicar el efecto antidepresivo, y que necesariamente existe
la intervencin de factores adicionales. Adems, los antidepresivos son capaces de
regular otros subtipos de receptores de monoaminas.
De esta manera, en la dcada de los noventa, se ha llegado a la conclusin de que
los mecanismos de transmisin sinpticos son an ms complejos. En la actualidad,
se conoce que la regulacin de la unin neurotransmisor-receptor y los procesos de
segundos mensajeros comentados forman slo una pequea parte de los
mecanismos responsables de la respuesta neuronal; Adems, las neuronas poseen
una gran cantidad de protenas tirosinkinasas incluidas en la membrana celular, que
sirven de receptores para neurotrofinas y otros factores de crecimiento. Se sabe
tambin que estos factores, adems de su papel en el crecimiento neuronal, exhiben
la capacidad de producir importantes efectos sobre las neuronas adultas.
En los ltimos aos de investigacin, se ha hecho hincapi en los sistemas de
transduccin comunes a mltiples sistemas de neurotransmisin, como el
metabolismo de los fosfoinositoles o la va de la adenilatociclasa (AC) o en el estudio
de su influencia sobre las distintas fracciones de las protenas G (PG).
Finalmente en la actualidad, existe el convencimiento de que en el mecanismo de
accin de cualquier psicofrmaco se debe considerar su compatibilidad con su perfil
teraputico temporal. En tal virtud, los psicofrmacos utilizados en el manejo de los
trastornos afectivos exhiben un inicio de efecto retardado y ste se mantiene durante
cierto tiempo tras la suspensin de la medicacin, lo que sugiere una actuacin
farmacolgica a nivel gentico.
Clasificacin de los medicamentos Antidepresivos.
HETEROCCLICOS
Tricclicos:
Tricclicos I: Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Doxepina y Protadieno
Tricclicos II: Amoxapina
Tricclicos III: Maprotilina, Lofepramina, Amineptina
Tetracclicos: Mianserina
Bicclicos: Zimelidina, Viloxacina
INHIBIDORES DE LAS MONOAMINOOXIDASAS (I.M.A.O.)
Irreversibles
Fenelcine
Tranilcipromina
Iproniacida
Nialamida
Reversibles (R.I.M.A.)
Moclobemida
ATPICOS O DE NUEVA GENERACIN
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (I.S.R.S.)
Fluoxetina
Fluvoxamina
Psicofarmacologa
Neutros: imipramina.
10
Psicofarmacologa
Clasificaremos las acciones de los antidepresivos tricclicos en dos tipos: acciones
precoces o tempranas (que se desarrollan rpidamente luego del uso de estos
antidepresivos), y acciones a mediano y/o largo plazo.
Dentro de las acciones tempranas o precoces pueden destacarse:
-Bloqueo de la captacin neuronal de aminas
-Aumento del neurotransmisor a nivel de la biofase
-Disminucin del recambio del neurotransmisor
-Disminucin de la frecuencia de descarga neuronal.
Dentro de las acciones a mediano y/o largo plazo destacan:
- Regulacin "cuesta abajo" (down regulation) de los adrenoceptores beta
- Subsensiblidad al estmulo beta del sistema de formacin AMPc
- Cambios en los adrenoceptores alfa y cambios en los receptores serotoninrgicos.
Si bien estas acciones logran explicar parcialmente la actividad antidepresiva de los
antidepresivos tricclicos, debemos reconocer que el estado actual del conocimiento
es bsico y que probablemente las futuras investigaciones cientficas sobre los
procesos intracelulares involucrados en la Psicofarmacologa modifiquen
significativamente esta explicacin. Los tricclicos no bloquean los receptores D2,
excepto un metabolito de la amoxapina, por lo cual este AD puede producir efectos
colaterales similares a los antipsicticos.
Farmacocintica
Absorcin. Los ATCs son rpidamente absorbidos(2-4 horas para llegar a la
concentracin mxima)por el tracto gastrointestinal, sin embargo la absorcin est
influida por la constitucin gentica de cada individuo o la cantidad de ATCs que se
unen a las protenas plasmticas.
Poseen una importante afinidad por las protenas plasmticas y puede llegar a un
80% y 90%; el elevado poder lipoflico, hace que atraviesen con facilidad las
membranas plasmticas. Despus de la absorcin se encuentran altas
concentraciones de Tricclicos en hgado, riones, pulmones y miocardio. Debido a la
elevada unin a las protenas plasmticas y la intensa solubilidad en los lpidos, los
volmenes de distribucin tienden a ser muy grandes.
Metabolismo y eliminacin.
Son desmetilados en el hgado a metabolitos activos(desipramina, nortriptilina), que
ms tarde se eliminarn por la orina, slo una pequea cantidad se elimina por las
heces.
Finalmente sabemos que los ATCs, se oxidan por accin de las enzimas
microsomales hepticas y se conjugan con el cido glucornico, para ser eliminadas
por la orina.
La inactivacin y eliminacin de los ATCs dura varios das y su vida media suele ser
de aproximadamente 16 horas para la amitriptilina y 80 horas para la protilina.
Efectos Secundarios
Los efectos secundarios o adversos de los ATCs suelen ser leves y de corta duracin
lo cual implica que rara vez se recomienda supresin inmediata del medicamento.
Aparato cardiovascular .- palpitaciones, vrtigo, tendencia al colapso, hipotensin
ortosttica, arritmias severas.
11
12
Psicofarmacologa
urgentemente a un centro especializado en medicina crtica o a un servicio de
emergencia.
Posologa y administracin
La respuesta teraputica no se produce hasta ms de 3 semanas despus de
alcanzar la dosis teraputica del frmaco.
13
14
Psicofarmacologa
La Monoaminoxidasa es una enzima que cataliza la desaminacin oxidativa de la
epinefrina, norepinefrina, dopamina y la serotonina. La inhibicin de esta enzima
produce un aumento en la concentracin de estas aminas en el tejido nervioso,
hgado y en los pulmones.
La tranilcipronina se une reversiblemente a la enzima y la isocarboxacida, pargilina y
fenelcina lo hacen en forma irreversible.
La hiptesis de trabajo sobre el mecanismo de accin de los IMAOs es el aumento
de la serotonina y la norepinefrina libres dentro del Sistema Nervioso Central. Los
IMAOs pueden causar crisis hipertensivas cuando se ingiere concomitantemente con
alimentos ricos en tiramina; ya que la absorcin de tiramina puede desplazar y liberar
rpidamente norepinefrina desde las neuronas adrenrgicas.
Farmacocintica
Se absorben con mucha facilidad por el tubo digestivo y ejercen su accin inhibidora
enzimtica en todos los tejidos que contienen MAO.
El metabolismo de los IMAOs no es bien conocido, pero se cree que su eliminacin
se debe a la acetilacin, en este sentido se habla de individuos acetiladores rpidos y
acetiladores lentos. En los lentos hay ms posibilidad para la aparicin de reacciones
secundarias o txicas.
Se cree que la anfetamina y metaanfetamina son metabolitos del IMAO, puesto que
se han encontrado grandes cantidades de estos productos en pacientes que reciben
tratamiento con Tranilcipronina.
Los IMAOs inhiben mximamente las enzimas entre los 5-10 das y la actividad
biolgica de estos antidepresivos es prolongada y consistente, por lo que se debe
esperar al menos una semana sin administrar estos frmacos antes de cambiar el
tratamiento a otro antidepresivo.
La presentacin de los IMAOs reversibles tipo moclobemida, la cual inhibe
selectivamente la MAO-A , al ser reversible deja indemne las oxidasas y as el 99%
del mismo se elimina por orina a las 12 horas de ingesta.
Efectos Secundarios
Crisis hipertensivas. La crisis de hipertensin es el efecto colateral ms
frecuentemente observado en consumidores de IMAOs y puede ser fatal. Se
caracteriza por cefalea grave, fiebre, nauseas, vmito, diaforesis, rigidez de nuca y
dolor de cuello, midriasis.
Se ha notificado hemorragia intracraneal, que puede ser mortal en crisis hipertensiva.
Los dems efectos adversos estn relacionados con la dosis administrada. Entre los
efectos secundarios asociados ms frecuentemente con IMAOs tenemos: inquietud,
insomnio, anorexia, estreimiento, sequedad de boca, visin borrosa, retencin
urinaria, impotencia, somnolencia, hipotensin ortosttica, exantema, aturdimiento,
debilidad, parestesias, temblor, sacudidas mioclnicas, hiperreflexia, espasmos
musculares; en algunos casos se ha producido mana o hipomana.
Usos
Los IMAOs se utilizan para el tratamiento antidepresivo y responden eficientemente
los pacientes con depresin atpica.
Se utilizan tambin en los casos de agorafobia.
En casos de mala respuesta a otros antidepresivos.
Precauciones
15
16
Psicofarmacologa
incluyendo la menor toxicidad en los casos de sobredosificacin. A su vez, estos
frmacos demostraron utilidad en otras patologas psiquitricas que se han
mencionado previamente. En 1987 se comercializa la fluoxetina, llegando
rpidamente a liderar una gran parte del mercado de agentes antidepresivos en
EE.UU.
Posteriormente se dispone de la paroxetina, la sertralina y el citalopram, todos ellos
con un perfil de accin exclusivamente serotoninrgico.
Los agentes selectivos serotoninrgicos no parecen afectar significativamente el
umbral convulsivo o la conduccin cardaca, favoreciendo as el uso de estos
frmacos en pacientes con una historia de epilepsia o bien con una patologa
cardaca. La disminucin del espectro de efectos colaterales y la dosificacin diaria
de estos antidepresivos aument la adhesividad de los enfermos al tratamiento
antidepresivo; sin embargo, estudios recientes han demostrado progresivamente
mayor frecuencia de disfunciones sexuales en el uso de los agentes
serotoninrgicos.
Mecanismos de Accin
17
18
Psicofarmacologa
La paroxetina se metaboliza extensamente por oxidacin heptica, formndose un
catecol intermedio que sifre luego un proceso de metilacin con la produccin de
sulfatos y glucornidos. Un 64 % se excreta por orina y una proporcin menor por la
bilis.
La sertralina sufre una extensa degradacin metablica en el hgado. Por
desmetilacin se forma la desmetilsertralina y luego los dos la demetilsertralina y la
sertralina son metabolizados a cetonas, derivados hidroxilados y conjugados con el
cido glucornico, excretndose los metabolitos por la orina y bilis.
Efectos secundarios
Pueden aparecer ansiedad, insomnio que no obliga a suspender el tratamiento.
Tambin puede haber prdida de peso secundaria a una reduccin del apetito.
La posibilidad de transformar la depresin bipolar en una hipomana o mana o el
desarrollo de convulsiones.
La fluoxetina puede alterar la concentracin y la psicomotricidad; por aquello debe
advertirse a los pacientes o familiares sobre la peligrosidad de laborar en actividades
riesgosas como conducir maquinaria o vehculos.
El sndrome Serotoninrgico: El inicio del cuadro clnico puede variar de horas a das
despus de la exposicin al agente (s) causantes. La trada clsica incluye
alteraciones del estado mental, del sistema motor y autnomo.
Cambios en el estado mental incluyen ansiedad, agitacin, confusin, inquietud,
hipomana, alucinaciones, coma.
Cambios motores incluyen temblor, mioclonus, hipertona, hiperreflexia e
incoordinacin. El aumento del tono muscular es a menudo ms evidente en los
miembros inferiores.
Los sntomas autonmicos y dems incluyen fiebre, sudoracin, nusea, vmitos,
diarrea e hipertensin.
Existen complicaciones graves con riesgo vital incluyen el coma, convulsiones,
rabdomiolisis y coagulacin intravascular diseminada (CID).
El sntoma adverso ms comn y molesto es la disfuncin sexual.
Usos
El uso principal de los ISRS es como antidepresivo, en casos de Depresin mayor
leve, moderada o grave.
Dosis elevadas de Fluoxetina (80 mg da) han demostrado su eficacia en Trastorno
Obsesivo Compulsivo y Bulimia.
La utilidad de los ISRS est siendo comprobada en los casos de Depresin ansiosa
(Montgomery 1989).
Los ISRS se utilizan tambin en el tratamiento del trastorno de pnico con o sin
agarofobia. Podra tambin utilizarse en los casos de Fobia social o ansiedad social.
Precauciones
Se recomienda evitar el uso asociado de los IMAOs y los ISRS; as como dejar
transcurrir al menos 14 das desde la suspensin de IMAOs hasta la utilizacin de
Fluoxetina. Adems debe dejarse transcurrir al menos 5 semanas entre la
interrupcin de fluoxetina y el comienzo de un IMAO.
El 4% de pacientes que tomaron Fluoxetina desarrollaron exantema, fiebre,
leucocitosis, artralgias, edema, molestias respiratorias, linfadenopata, proteinuria y
ligera elevacin de las transaminasas.
19
20
Psicofarmacologa
En los pacientes epilpticos que padecen sntomas depresivos y que se ven
abocados al tratamiento con ISRS se ha observado una elevacin de los niveles de
carbamazepina.
Se han reportado algunos casos de intoxicacin con fenitona en pacientes
epilpticos que tomaron Fluoxetina.
Se han descrito casos aislados de interaccin con terfenadina, clozapina, pimozida,
haloperidol, y Flufenazina.
La Fluvoxamina es un potente inhibidor de la Isoenzima 1A2 y puede interactuar con
la teofilina y cafena.
La asociacin de fluvoxamina con atidepresivos Tricclicos produce un aumento de
sus niveles sricos y concomitantemente la aparicin de sntomas de intoxicacin. La
fluvoxamina produce una elevacin de los niveles sricos de Diazepan, debido a la
inhibicin de la Isoenzima CYP2C; tambin se ha descrito elevaciones de Alprazolam
y bromazepan.
Los ISRS producen un incremento en el 65% de los niveles de Warfarina.
3 AGENTES ANTIMANACOS
Episodio manaco
A lo largo de los aos han sido mltiples las interpretaciones sobre la enfermedad
manaca.
Areteo de Capadocia (120-180 d.C.), el primer autor que describi la mana, la
presenta como una variante de la melancola. As mismo, Alejandro de Tralle (siglo
VI) afirma que la mana no es ms que una forma extrema de la melancola.
Hare, en 1981, sugiere que en ausencia de tratamientos eficaces y en condiciones
higinico-sanitarias precarias, la mana puede evolucionar muy fcilmente hacia un
deterioro de la persona difcilmente distinguible de un deterioro psictico.
Kahlbaum acua el trmino ciclotimia como expresin de la unidad diagnstica de
ambos trastornos.
Posteriormente Kraepelin, en la 8 edicin de su tratado Kompendium der
Psychiatrie, define finalmente a la mana como una fase de una de las grandes
psicosis: la psicosis manaco-depresiva.
Dentro del contexto de la enfermedad manaco-depresiva, la enfermedad manaca
puede presentarse de distintas formas.
Klerman (1998) propone una divisin del trastorno bipolar en seis tipos, en cada uno
de los cuales podra darse la enfermedad.
Tabla IV. Tipos de trastorno bipolar: Manifestaciones clnicas de la enfermedad
manaca
Bipolar I
Mana y depresin
21
22
Psicofarmacologa
Estacionalidad
Respuesta a tratamiento
Respuesta antidepresiva al litio
Induccin de mana por tricclicos o
IMAO
Respuesta profilctica al litio
Respuesta profilctica a tricclicos
Otoo e invierno =
depresin?
Primavera y verano =
mana?
Primavera =
depresin?
Otoo = depresin?
En ocasiones
Raramente
Ms frecuente
Poco frecuente
Mayor
Pobre
Menor
Buena
El tipo bipolar III plantea el problema, de diferenciar los episodios manacos que son
consecuencia del tratamiento antidepresivo, de los episodios espontneos.
El tipo V englobara a aquellos pacientes con historia de trastorno depresivo
recurrente sin episodios de enfermedad manaca pero en los que la presencia de
antecedentes de mana en parientes de primer grado hara sospechar que podra
tratarse de falsos unipolares depresivos.
Finalmente, el grupo de los bipolares VI incluira a posibles pacientes bipolares que
no habran experimentado an fases depresivas. Este ltimo grupo es cuestionado
seriamente, dada la total falta de diferencias tanto demogrficas como clnicas con
los pacientes del grupo de bipolares tipo I.
Clnica del episodio manaco
Hipomana
La hipomana es un estado de elevacin sostenida del nimo, claramente distinto del
habitual en el individuo.
El enfermo hipomanaco mantiene el humor elevado, expansivo o irritable.
La conciencia de hallarse en un estado de nimo anmalo puede estar parcialmente
conservada, pero en muchas ocasiones la enfermedad es vivida como un estado
agradable, productivo y lleno de posibilidades o alternativas vitales.
Este humor elevado, que muchas veces coexiste con un fondo de irritabilidad, suele
ser de carcter fluctuante y voltil.
El individuo presenta un incremento de la actividad, con un estado de optimismo y
confianza sin recelo ni reparo en sus supuestas capacidades.
Los pacientes describen su estado como "encontrarse mejor que nunca" jams he
estado ms sano que ahora y relatan "pensamientos rpidos" .
El pensamiento del paciente con mana est acelerado (taquipsiquia), con profusin
de ideas y presin del habla, se presenta conjuntamente con una disminucin de la
capacidad de atencin (hipoprosexia) y el paciente salta de un tema a otro sin
centrarse en ninguno(pensamiento saltgrado).
El discurso es efusivo- eufrico, grandilocuente, y aunque el curso del pensamiento
permanece coherente, es a menudo tangencial.
Las ideas fluyen con extrema facilidad y de forma involuntaria, hasta el punto que
ello puede ser experimentado como desagradable por el paciente, como que el
pensamiento no est controlado por l.
23
24
Psicofarmacologa
7.
25
26
Psicofarmacologa
Su efecto en la mana estara mediado a travs de la disminucin del AMPc, que est
aumentado en este trastorno. Adems, en estudios de laboratorio in vitro e in vivo en
ratas se vio que la carbamazepina inhibe la induccin del C-FOS por la forskolina,
que tambin est aumentada en la mana. La accin antimanaca se desarrollara
fundamentalmente en el sistema lmbico al reducir el turn-over de noradrenalina y
dopamina.
Farmacocintica
La absorcin es lenta y variable, pero se absorbe casi completamente en el tracto
gastrointestinal. Su unin a las protenas es muy alta (55% a 59% en nios, 76% en
adultos). Se metaboliza en el hgado mediante induccin enzimtica, disminuyendo
la concentracin de otras drogas metabolizadas por el citocromo P450, ello hace que
su vida media (de 40 horas) pueda disminuir o variar ostensiblemente y se requiera
un aumento de la dosis entre las primeras 2 a 8 semanas de tratamiento. La mejor
manera de controlar su dosificacin es valorando la concentracin de carbamazepina
plasmtica.
Posee un metabolito activo, la carbamazepina -10, 11-epxido, que posee una
actividad anticonvulsivante, antidepresiva y antineurlgica. Su comienzo de accin
como anticonvulsivo vara entre das y meses, lo que depende de cada paciente
debido a la autoinduccin del metabolismo; el alivio del dolor en la neuralgia del
trigmino vara entre 24 y 72 horas. Se elimina 72% por va renal (3% como frmaco
inalterado).
Atraviesa todas las barreras y aparece en todos los tejidos biolgicos en diversas
concentraciones:
LCR/plasma = 19-33%
Saliva/plasma = 26%
Leche/plasma = 40-60%
Hemates/plasma = 40%
Cerebro/plasma = 110%
Efectos Secundarios
Los efectos secundarios ms frecuentes son: vrtigos, discreta ataxia, somnolencia,
astenia, anorexia, diplopia, cefaleas, sequedad de la boca, y bradicardia.
Se han descrito en sangre agranulocitosis, eosinofilias, leucocitosis/leucopenia,
porfiria, y raramente anemia aplsica.
En rea cardaca se observa bradicardia, taquicardia en casos de intoxicacin,
bloqueos, por lo que se contraindica el medicamento en pacientes con problemas
cardacos.
A nivel gastrointestinal se presenta nausea, vmito, epigastralgia, clicos intestinales,
diarrea; en hgado se observa hepatopatas colostticas, con elevacin de bilirrubina
y transaminasas.
En rin se ha observado oligurias, necrosis tubular, nefritis intersticial espordica y
rara.
A nivel de piel son notorias las reacciones alrgicas, fotosensibilidad, erupciones,
eritemas, prurito, alopecia y edemas.
Usos
La CBZ es eficaz en el tratamiento de la mana aguda y como profilaxis de la bipolar.
27
28
Psicofarmacologa
Se contraindica su uso conjunto con verapamilo, por sus efectos cardiotxicos; no se
recomienda usarlo tambin conjuntamente con ATCs, alcohol, IMAOs, y analgsicos
narcticos(propoxifeno).
Tienen una interaccin txica con los antibiticos macrlidos tipo eritromicina y
troleandomicina.
Inhibe la accin de los anticonceptivos orales, anticoagulantes, corticoides, e
inclusive la difenilhindantona.
Puede potenciarse la accin del carbonato de litio.
CARBONATO DE LITIO
El Litio es la sustancia ms ligera de los metales alcalinos, su nombre proviene del
griego Lithos que significa piedra o roca.
Como elemento qumico fue descubierto por August Arfvedson en el ao 1817 y fue
utilizado en la antigua Roma y Grecia en los baos medicinales contra padecimientos
fsicos y psquicos.
En 1840 se lo utiliza en forma de urato de litio en el tratamiento de los clculos
renales y la gota.
En 1920 se usa el bromuro de litio como antiepilptico y como potente hipntico.
En 1940 en USA, se utiliza el cloruro de litio como sustitutivo de la sal en pacientes
cardacos e hipertensos. Durante este mismo ao el psiquiatra John F. Cade
descubre los efectos de las sales de litio en los casos de mana.
En 1959 se demuestra la eficacia de las sales de litio en los accesos manacos y en
los accesos melanclicos y en 1965 los amplios trabajos de Schou dejan clara la
enorme utilidad y eficacia del litio en psiquiatra.
Farmacologa y mecanismos de accin
No est claro el mecanismo de accin de las sales de litio en el Sistema nervioso
central; sin embargo podemos asegurar que compite con el sodio, el calcio y el
magnesio en el organismo, tambin interacta con el monofosfato de adenosina
cclico e inhibe el adenilato ciclasa y la guanosina monofosfato.
El efecto antimanaco o antidepresivo depende de la accin sobre los
neurotransmisores de monoamina, indolaminas, serotonina, dopamina, norepinefrina.
Acta sobre el equilibrio hidroelectroltico durante las primeras 24 horas de
administracin, aumentado la excrecin de agua, sodio y potasio. Hasta el quinto da
hay un aumento de la secrecin de aldosterona, calcemia y magnesemia.
Respecto a la membrana neuronal el litio entra en la clula y desplaza al sodio, al
potasio y a la propia agua, modificando el funcionalismo de la bomba de sodio y
calcio con lo que se altera la neuromediacin.
Aumenta el transporte de la glucosa a travs de las membranas celulares, con lo que
interviene en el mecanismo oxidativo neuronal de forma indirecta.
En los animales aumenta el intercambio de noradrenalina y disminuye la liberacin
de serotonina. En el hombre bajan las tasas de aminas cerebrales y aumentan los
niveles de GABA a nivel hipotalmico.
Farmacocintica
El Litio se absorbe eficazmente en el tracto Gastrointestinal, los mximos de
absorcin suelen producirse a los 30 minutos y 3 horas luego de la ingestin. Las
concentraciones sricas de equilibrio se presentan a las 12 horas de la ltima dosis,
29
30
Psicofarmacologa
Durante la fase manaca aguda los pacientes deben ser manejados con dosis de
600 mg cada 8 horas, debiendo reducir ms tarde la dosis a la mitad. Siempre que se
administre esta sustancia debemos tener la precaucin de realizar su concentracin
plasmtica que en ningn caso ha de sobrepasar de 2 meq/ litro.
Sobredosis
La primeras manifestaciones de la intoxicacin aguda son los efectos colaterales
magnificados y que aparecen a partir de concentraciones de 2 meq/ litro en sangre.
La clnica comienza con nausea, vmito, diarrea, temblor grueso, ataxia, disartria,
vrtigos, somnolencia, desorientacin temporal, visin borrosa, mioclonias, hipotona
muscular, hiperreflexia, convulsiones.
El litio a dosis txicas produce arritmias y bloqueos en la conduccin cardaca,
hipotensin e hipertensin, fracaso en la funcin renal.
En tratamientos crnicos puede aparecer lesiones cerebelosas.
Interaccin con otras drogas
El uso de litio y acetazolamida produce incrementos en su eliminacin; sin embargo
el uso conjuntamente con diurticos osmticos y xantinas incrementan los niveles
sricos de litio(Tiazidas y clortalidona).
Disminucin de los niveles con triamterene y espirinolactona.
En unin con alfa metil dopa puede darse incrementos en los niveles plasmticos.
Se incrementan los niveles de litio en caso de administracin conjuntamente con
antiinflamatorios tipo indometacina e ibuprofen.
Cohen en 1974, escribe sobre el deterioro mental progresivo, rigidez, disforia y
leucocitosis en casos de asociacin de litio con haloperidol.
La asociacin con tioridazina y carbamazepina producen lesiones neurolgicas
severas caracterizadas por ataxia, temblor, hiperreflexia, fasciculacin muscular,
sntomas que revierten con la suspensin del tratamiento.
ACIDO VALPROICO
Farmacologa y mecanismo de accin
Este medicamento se encuentra en uso en Europa desde 1960 y desde 1978 en
USA y en America Latina.
Su mecanismo de accin es a travs de el aumento de la concentracin del cido
gama-aminobutrico(GABA). El cido valproico eleva las concentraciones del
neurotransmisor inhibidor, como consecuencia de la inhibicin del metabolismo del
GABA.
Farmacocintica
El cido valproico posee una absorcin rpida por va oral con una biodisponibilidad
aproximada de 80 %. El pico de concentracin plasmtica se observa entre 1 a 4
horas y se retarda con estmago lleno. El volumen de distribucin se encuentra entre
0,1 y 0,4 L/kg. La concentracin del valproato en plasma con efecto teraputico, est
entre 50 y 100 ug/ml. Se liga a las protenas plasmticas en un 90%. La
concentracin en el LCR alcanza el 10% de la plasmtica. Se metaboliza en hgado
por conjugacin, en menor medida por oxidacin y por el sistema Citocromo P 450
CYP2C9. Se excreta por orina, heces y leche materna. Su vida media es de
aproximadamente 15 horas.
Efectos secundarios
31
32
Psicofarmacologa
Se hallan compuestas de un anillo de benceno unido a otro de diacepina de siete
miembros. Casi todas las benzodiacepinas de importancia tienen una sustitucin 5arilo en el segundo anillo de benceno y un anillo 1,4 diacepina. Sobre esta estructura
genrica se pueden presentar una multitud de variaciones, como puede ser la
sustitucin del anillo bencnico por otras estructuras heteroaromticas como el tieno
o pirazolo; anillos triazlicos o imidazlicos en los radicales 1 o 3.
Farmacologa y mecanismos de accin
Son cuatro los efectos bsicos de las benzodiacepinas : ansioltico, anticonvulsivo,
miorrelajante y sedante-hipntico.
Mecanismo de accin. La accin principal de las benzodiacepinas est relacionada
con el GABA. El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso
central.
Las benzodiacepinas se fijan en lugares especficos de los receptores GABA y
provocan un aumento de la afinidad del receptor GABA por su neurotransmisor
GABA. Esto conlleva al paso de los iones de cloro a la neurona.
Se sabe que hay dos subtipos de receptores de las benzodiacepinas en el sistema
nervioso central (tambin llamados receptores W). Receptor BZ1 (W1) y BZ2 (W2).
Receptores BZ1 posiblemente ms implicados con el sueo y receptores W2 con la
cognicin, memoria y control motor.
En 1977 se descubrieron la existencia en el cerebro de receptores especiales de las
benzodiacepinas; adems se observ un parecido especial entre las
benzodiacepinas y los opiceos, en cuanto a su gran potencia y extrema selectividad
de accin.
Hans Mohler y otros investigadores pertenecientes a la compaa farmacutica
Roche, pusieran en prctica tcnicas similares con las que se haba conseguido
identificar los receptores opiceos. Se mezcl Valium radiactivo a membranas
cerebrales y se observ como se adhera a ellas muy firme y selectivamente. Una
vez demostrada la existencia de receptores donde la sustancia pareca actuar, la
pregunta que se deriv del descubrimiento fue porqu de la existencia de estos
receptores benzodiacepnicos si "la personas no nacemos con Valium en el cuerpo.
John Tallman en 1978, aunque no encontr ningn receptor que se uniera a los
receptores de las benzodiacepinas, si observ que el neurotransmisor GABA (cido
gamma-aminobutrico) tena unos efectos sorprendentes sobre esos sitios. En lugar
de competir por el mismo receptor y aminorar la cantidad de Valium radiactivo unido
a las membranas, el GABA estimulaba la unin de la droga a los receptores de la
benzodiacepina. Investigaciones posteriores observaron que el Valium estimulaba la
unin del GABA a los receptores GABA, as como que los sitios de reconocimiento y
de la benzodiacepina se encuentran en la misma macromolcula protenica.
Por lo tanto podemos concluir, que el efecto calmante y ansioltico que producen las
benzodiacepinas es producto de los efectos sinpticos inhibidores del GABA sobre
las neuronas de ciertas partes del cerebro. Los lugares dnde estos receptores se
encuentran en mayor cuanta, son las partes del cerebro encargadas de regular la
conducta emotiva, en concreto en la estructura cerebral conocida por sistema
Lmbico, y dentro de sta, principalmente en la amgdala.
33
El
sistema Lmbico (en azul) es la estructura cerebral donde mayor nmero de
receptores benzodiacepnicos se concentran.
Farmacocintica
Las benzodiacepinas tienen una marcada liposolubilidad, se absorben bien en el
tracto digestivo, tras su administracin oral, circulan en la sangre unidas a protenas
plasmticas en un 85-100%.
Las benzodiacepinas se distribuyen ampliamente en el Sistema Nervioso Central y
en la mayora de los lquidos y tejidos corporales; pasan a la leche materna,
atraviesan la placenta y se encuentran en considerables cantidades en el feto.
Los perodos de eliminacin de los productos varan considerablemente de acuerdo
a la constitucin de cada individuo; sin embargo en ancianos y pacientes con
enfermedades renales tienen perodos de eliminacin prolongados.
El prazepam, clonazepam, temazepam y oxazepam se absorben lentamente.
El Lorazepam, halazepam, alprazolam o Clordiacepxido se absorben
medianamente.
El diazepam se absorbe con ms velocidad, alcanzando la concentracin plasmtica
mxima al cabo de 1 hora en adultos y 15-30 minutos en nios.
La administracin de anticidos retarda la absorcin de las benzodiacepinas.
El metabolismo de las benzodiacepinas es heptico y es importante saber que la
mayora de las benzodiacepinas tienen metabolitos activos y la vida media de estos
puede ser el doble de la sustancia de origen.
La vida media se utiliza como criterio de eleccin y clasificacin.
34
Psicofarmacologa
Benzodiacepinas de accin larga: (ms de 24 horas). Diazepam (Valium).
Bromacepam, (Lexotan).
Benzodiacepinas de accin intermedia: (ms o menos 10 horas). Lorazepam
(Ativan). Alprazolam (Xanax).
Benzodiacepinas de accin corta: (menos de 5 horas). Triazolam (Somese).
Midazolam (Dormicum), etc.
La excrecin es renal bsicamente, un porcentaje pequeo se excreta por bilis.
La absorcin por va intramuscular, es errtica y lenta, sin embargo el Midazolam,
clorazepam o el Lorazepam presentan una absorcin rpida y completa tras el uso
de la va parenteral.
La va rectal es de utilidad en el caso del diazepam y cuando se utiliza especialmente
en nios.
La va intravenosa ofrece grandes ventajas en cuanto a rapidez de accin en caso
del diazepam, aunque el tiempo de accin es ms corto por esta va.
La vida media de eliminacin de las benzodiacepinas es variable dependiendo del
frmaco y de la existencia de metabolitos activos.
Las benzodiacepinas se metabolizan gracias a enzimas microsomales hepticas
mediante la desalquilacin, la hidroxilacin y la glucoronoconjugacin.
Los metabolitos conjugados son eliminados por la orina.
Algunos compuestos benzodiacepnicos sufren un proceso de circulacin enteroheptica, como en el caso del diazepam, nitrazepam, Bromacepam.
FRMACO
VIDA MEDIA EN HORAS.
ALPRAZOLAM
6-20
CLORODIACEPXIDO
30-120
CLONAZEPAM
20-40
CLORACEPATO
30-100
DIACEPAN
30-100
ESTAZOLAM
10-24
FLURACEPAM
50-100
HALACEPAM
30-100
LORACEPAM
10-20
OXACEPAM
5-21
PRAZEPAM
30-100
QUACEPAM
40-80
TEMACEPAM
9-12
Triazolam
1.7- 3
Efectos secundarios
Efectos sobre el SNC.
Se destacan la somnolencia, obnubilacin, ataxia, hipotona muscular, cierta
incoordinacin motora.
Depresin, fatiga, astenia, apata, disminucin de la actividad intelectual, amnesia
antergrada(Midazolam, Triazolam), desorientacin temporo espacial, confusin,
cefalea, crisis de llanto, delirio, disartria, estupor, tremor, rigidez, distona, vrtigos,
discinesia bucal, euforia, nerviosismo, sndrome extrapiramidal, nistagmus,
pesadillas, incremento del apetito.
35
36
Psicofarmacologa
No se ha demostrado la inocuidad de las Benzodiacepinas durante el primer
trimestre de embarazo; sin embargo y por seguridad se contraindica su uso durante
la gestacin, adems los hijos de madres dependientes a las benzodiacepinas
pueden desarrollar sndrome de abstinencia despus del parto.
Se recomienda a las madres lactantes que eviten el consumo de benzodiacepinas
mientras estn amamantando a sus hijos.
Posologa y administracin
Las dosis dependern de un ajuste de dosis individuales, segn las necesidades y
tolerancia de cada persona; eso s debe utilizarse la dosis mnima eficaz.
Hay que tener mucho cuidado al administrar las Benzodiacepinas a ancianos o
personas debilitadas.
Sobredosis.
Toxicidad crnica.
El consumo de Benzodiacepinas crnicamente puede conducir a una dependencia
psicolgica y fisiolgica e incluso es posible que aparezca tolerancia.
En pacientes que han recibido benzodiacepinas de forma crnica , la retirada brusca
suele producir sndrome de abstinencia que incluye ansiedad, prdida de apetito,
insomnio, sudoracin, diarrea, irritabilidad, vmitos y disforia general. Puede
aparecer temblor, ataxia, dolores musculares y abdominales y finalmente
convulsiones.
Toxicidad aguda.
La sobredosis puede dar lugar a grados variables de depresin del sistema nervioso
central, somnolencia, confusin, coma hasta llegar a la hipotensin, depresin
respiratoria y muerte.
En caso de intoxicacin con Benzodiacepinas el tratamiento es de soporte y
sintomtico. Si la ingestin ha sido reciente, debe vaciarse el estmago mediante
lavado gstrico; se controlar cuidadosamente el pulso, la presin arterial y la
respiracin, adems deber mantenerse una ventilacin adecuada.
Interacciones con otras drogas.
La utilizacin de Benzodiacepinas con otras sustancias depresoras del SNC,
producir efecto aditivo.
El uso de Alprazolam, Clordiacepxido, diazepam, Triazolam, clonazepan,
Flurazepam, halazepam y el prazepam con cimetidina, etanol, disulfiram o isoniacida
producir un aumento de las concentraciones plasmticas de las benzodiacepinas.
Sin embargo los estrgenos, el tabaco, las xantinas(caf) y la rifampicina, pueden
reducir la actividad teraputica de las Benzodiacepinas
ALPRAZOLAM
Nombres Comerciales:
Adax, Ansiolit, Librazolam, Xanax.
Farmacologa y mecanismo de accin
Derivado del grupo de las 1,4-benzodiazepinas
Ejerce su accin sobre el SNC al unirse a los receptores estreo especficos en los
distintos sitios del SNC.
Todas las benzodiazepinas causan depresin del SNC relacionadas con la dosis,
37
somnolencia (sueo)
mareos
cansancio
nuseas
irritabilidad
aumento de la salivacin
cambios en el apetito
cambios de peso
crisis convulsivas
Alucinaciones.
38
Psicofarmacologa
problemas de memoria
confusin
problemas de coordinacin
Otros efectos secundarios de Alprazolam se observan al comienzo del tratamiento y
habitualmente desaparecen con la continuidad del mismo. En el paciente tratado
habitualmente, los efectos secundarios ms comunes son debidos a una extensin
de la actividad farmacolgica del Alprazolam, por ejemplo, somnolencia y
aturdimiento.
Las reacciones adversas informadas, en orden de creciente evidencia, son las
siguientes: somnolencia, leve pesadez de cabeza, sequedad bucal, depresin, dolor
de cabeza, constipacin, diarrea, confusin, nuseas, vmitos e insomnio. Otras
raramente observadas son: palpitaciones, taquicardia, congestin nasal, visin
borrosa, nerviosismo, hipotensin, rigidez y/o temblor muscular, dermatitis, alergia,
vrtigo, aumento o prdida de peso, incremento de la salivacin.
Usos
Alprazolam benzodiacepina de accin corta, se utiliza como ansioltico y como
coadyuvante en los tratamientos de Depresin Ansiosa. Indicado en tratamiento de
las crisis de pnico. Es til en el tratamiento de la agorafobia.
Precauciones
Si se usa alprazolam con otros frmacos que actan sobre el Sistema Nervioso
Central o con anticonvulsivantes se debe tener mucho cuidado ya que estos
frmacos pueden potenciar la accin de las benzodiazepinas.
Se debe tener especial cuidado al prescribir benzodiazepinas, a pacientes
susceptibles al abuso de drogas o alcohol, a pacientes severamente deprimidos o a
aquellos con planes o ideas suicidas, por la predisposicin de los mismos a la
habituacin y dependencia
En pacientes geritricos e individuos debilitados se recomienda utilizar la mnima
dosis que sea efectiva, para evitar episodios de ataxia o excesiva sedacin.
La administracin de una benzodiacepina agrava los sntomas de la miastenia. Se
recomienda su administracin en forma excepcional y bajo estricta vigilancia. Los
pacientes que padecen de insuficiencia heptica, renal o alteraciones en la funcin
pulmonar deben ser observados.
Se han informado episodios de hipomana y mana asociados a la administracin de
alprazolam en pacientes con depresin. Se ha observado un aumento de la vida
media del alprazolam en pacientes obesos y en pacientes alcohlicos que padecen
insuficiencia heptica o insuficiencia renal.
Posologa y dosificacin
La dosis debe ser individualizada de acuerdo a la necesidad personal, su
metabolismo y la necesidad benfica. Dependiendo del caso, las dosis deben ser
incrementadas cuidadosamente para evitar efectos adversos. La dosis debe
reducirse gradualmente al abandonar el tratamiento o al disminuir la dosis. Se
sugiere disminuir la dosis diaria en no ms de 0,5 mg cada 8 tres das.
Plan de dosis diarias: La dosis inicial habitual es de 0,25 mg a 0,5 mg, cada 8 horas.
Esta dosis puede luego ser modificada de acuerdo a las necesidades del paciente
hasta una dosis total mxima diaria, de 4 mg administrada en dosis separadas. En
pacientes geritricos, o en presencia de enfermedades debilitantes, la dosis inicial
39
40
Psicofarmacologa
La Fluvoxamina duplica la concentracin plasmtica mxima de alprazolam,
disminuye la eliminacin en un 49% e incrementa la vida media en un 71% y
disminuye el rendimiento psicomotor.
La Cimetidina aumenta la concentracin plasmtica mxima de alprazolam en un
86%, disminuye la eliminacin en alrededor de un 42% e incrementa la vida media en
un 16%.
Las interacciones entre los Inhibidores de las Proteasas del ritonavir y el alprazolam
son complejos y al mismo tiempo dependientes. Bajas dosis de ritonavir han dado
como resultado grandes alteraciones en el clearance de alprazolam, prolongada
eliminacin por aumento de la vida media del compuesto y aumento de los efectos
clnicos de dicha medicacin. Sin embargo, cuando se producen prolongadas
exposiciones al ritonavir, el complejo de induccin CYP3A compensa esta inhibicin.
Esta interaccin podra requerir un ajuste de dosis o discontinuar el tratamiento con
alprazolam.
Se debe tener precaucin cuando se administra alprazolam en conjunto con:
diltiazem, isoniazida, antibiticos macrlidos del tipo de la eritromicina y claritromicina
y con jugo de frutas.
Los datos extrados de estudios in-Vitro con otras benzodiazepinas sugirieron una
posible interaccin con: ergotamina, ciclosporina, amiodarona, nicardipina y
nifedipina.
CLONAZEPAM
Nombres comerciales: Neuryl, rivotril,
Nombre qumico: 5-(o-clorofenil)- 1,3-dihidro-7-nitro-2H-1,4-benzodiacepin-2-ona.
Frmula emprica: C15H10Cl N3 O3.
Farmacologa y mecanismos de accin
Clonazepam posee todos los efectos farmacolgicos caractersticos de las
benzodiazepinas: ansioltico, sedante, miorrelajante y anticomicial.
Se cree que tales efectos se deben fundamentalmente a la inhibicin posinptica
mediada por el GABA; los estudios realizados con animales, no obstante, ponen de
manifiesto, adems un efecto del clonazepam sobre la serotonina.
Farmacocintica
Tiene una muy buena absorcin por va oral.
Absorcin: Despus de la administracin oral del clonazepam, su principio activo se
absorbe en forma rpida y total. Las concentraciones plasmticas mximas se
registran en la mayora de los casos al cabo de 1-4 horas de la toma del
medicamento. La biodisponibilidad por va oral es del 90%. Tras la administracin
diaria de 6 mg (divididos en 3 dosis diarias), las concentraciones plasmticas en
estado de equilibrio oscilan entre 25 y 75 ng/ml; El efecto ptimo se obtiene con
concentraciones plasmticas de clonazepam de 20-70 ng/ml (promedio: 55 ng/ml,
aproximadamente).
Distribucin: El volumen medio de distribucin de clonazepam se calcula en unos 3
l/Kg. Su grado de fijacin a protenas es del 85%. Se puede estimar que clonazepam
atraviesa la barrera placentaria, y se ha detectado su presencia en la leche materna.
Metabolismo: El metabolismo del clonazepam se produce por hidroxilacin oxidativa
y reduccin del grupo 7-nitro, con formacin de compuestos 7-amino o 7-acetilamino,
41
42
Psicofarmacologa
tonicoclnicas generalizadas (gran mal). En este caso, puede ser necesario agregar
anticonvulsivantes apropiados o modificar la dosis. El uso concomitante de cido
valproico y clonazepam puede generar estados de ausencia.
La suspensin brusca de clonazepam, particularmente en los pacientes sometidos a
terapias anticomiciales con altas dosis y prolongadas, puede precipitar el estado
epilptico. De ah que sea prudente disminuir el rgimen de dosificacin de manera
gradual cuando se va a interrumpir la terapia con clonazepam. A medida que se
produce la suspensin gradual, es posible que sea necesario recurrir a una terapia
simultnea de sustitucin con otro anticonvulsivante.
Precauciones en pacientes con insuficiencia renal: Los metabolitos del clonazepam
se excretan por va renal; por lo tanto en pacientes con Insuficiencia Renal para
evitar una acumulacin excesiva, se debern tomar las respectivas precauciones.
Hipersecrecin salival: el clonazepam puede producir sialorrea, por lo que se deber
tener en cuenta este hecho antes de administrar el frmaco a pacientes con
dificultades para controlar las secreciones.
El clonazepam puede causar depresin respiratoria, en tal caso el clonazepam
deber utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedades respiratorias
crnicas.
Interferencias con la funcin cognitiva y motora: Debido a que clonazepam posee
efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con este frmaco debern
ser advertidos de la dificultad para realizar tareas riesgosas que exijan un cierto
grado de concentracin mental, como operar maquinarias o conducir vehculos.
Tambin se le debe recomendar a los usuarios de clonazepam que, durante la
terapia con el producto, debern evitar el consumo de bebidas alcohlicas o el uso
concomitante con otros depresores del SNC.
Riesgos durante el embarazo: Datos provenientes de distintas fuentes sealan
ciertos riesgos relacionados con el uso de clonazepam durante el embarazo, puede
aumentar la proporcin de dismorfogenias faciales y no est recomendada su
utilizacin durante el primer trimestre de embarazo.
Posologa y administracin
La dosis de clonazepam depende de las caractersticas individuales de cada
paciente y de acuerdo a la respuesta clnica y tolerancia.
La dosis de mantenimiento ser alcanzada luego de un ajuste posolgico
progresivo, con el objeto de prevenir los efectos adversos al iniciar el tratamiento; se
alcanza habitualmente en el curso de 1 a 3 semanas.
Se recomienda fraccionar la dosis diaria en dos o tres tomas. Una vez alcanzada la
dosis de mantenimiento, la misma puede ingerirse en una sola toma al acostarse.
Adultos. La dosis inicial recomendada es de 1 a 2 mg/da, la que ser incrementada
entre 0,5 a 1 mg cada 3 das hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. La dosis
habitual es de 2 a 4 mg/da y la mxima de 20 mg/dia.
Nios, La dosis inicial para nios de 10 a 16 aos o con ms de 30 kilos es similar a
la de los adultos (1 a 2 mg/dia) y la dosis habitual recomendada de 1,5 a 3 mg/da.
Sobredosis
Los sntomas de sobredosis o intoxicacin van desde cansancio y cefaleas leves
hasta ataxia, somnolencia y estupor, y finalmente coma, con depresin respiratoria y
colapso circulatorio y muerte
43
44
Psicofarmacologa
venosa, es bifsica: comprende una fase de distribucin inicial rpida y extensa
seguida de otra de eliminacin Terminal prolongada (vida media de hasta 48 horas).
La vida media de eliminacin del metabolito activo N-desmetil-diazepam es de hasta
100 horas. Diazepam y sus metabolitos se excretan en su mayor parte con la orina,
principalmente bajo sus formas conjugadas. El clearance de diazepam es de 20-30
ml/minuto.
La vida media de eliminacin puede ser prolongada en los recin nacidos, en los
ancianos y en los pacientes con problemas hepticos. En la insuficiencia renal, la
vida media del diazepam no se modifica.
Efectos secundarios
Se observan fenmenos tales como somnolencia, bloqueo de las emociones,
reduccin de la agudeza mental, confusin, fatiga, cefalea, vrtigo, debilidad
muscular, ataxia, diplopa, se presentan generalmente al comienzo de la terapia y
desaparecen al pasar el tiempo.
Otros efectos colaterales, tales como trastornos gastrointestinales, disminucin de la
libido, hipersalivacin, dificultades en el lenguaje, hipotensin, incontinencia o
reacciones cutneas, fueron comunicados en forma ocasional.
Suele aparecer tambin amnesia antergrada con dosis teraputicas. Los efectos
amnsicos pueden asociarse con conductas inadecuadas.
Depresin: La depresin preexistente puede ser enmascarada durante el empleo de
diazepam.
Reacciones paradjicas: Se sabe que estas manifestaciones se presentan con la
utilizacin de benzodiazepinas o agentes de este tipo y que son ms probables en
nios y en ancianos.
Dependencia: El empleo crnico (incluso en dosis teraputicas) puede conducir al
desarrollo de dependencia fsica: la suspensin brusca del tratamiento puede originar
privacin o fenmeno "rebote".
Usos
El Diazepam se utiliza para controlar los sntomas generales de la ansiedad y para
tratar la agitacin y otros sntomas asociados con la abstinencia alcohlica aguda.
Se puede usar para evitar los terrores nocturnos, por supresin de la fase 4 de
sueo.
Para la sedacin consciente: en caso de intervenciones diagnsticas y teraputicas.
Como premedicacin e induccin de la anestesia: para aliviar la tensin y la
ansiedad antes de la ciruga.
En caso de tratamiento de los estados de excitacin asociados con trastornos
psiquitricos.
Como anticonvulsivante en los tratamientos del estado epilptico y del ttanos.
En Ginecologa y obstetricia: En el tratamiento de la eclampsia y para facilitar el
trabajo de parto.
Como miorrelajante: como complemento para aliviar el espasmo muscular reflejo
debido a trauma local y para combatir la espasticidad secundaria al deterioro de las
neuronas espinales y supraespinales.
Precauciones
Despus de la administracin de diazepam en ampollas durante un perodo
prolongado, puede manifestarse una disminucin de la respuesta a la accin de las
45
46
Psicofarmacologa
fsica y corren el riesgo de experimentar sntomas de privacin en el perodo
postnatal.
El Diazepam pasa a la leche materna; por lo tanto, no se recomienda la lactancia
durante el tratamiento.
No se recomienda durante el tratamiento con Diazepam conducir vehculos o
manejar maquinaria industrial.
Posologa y administracin
La dosis depende de las necesidades, tolerancia individual. Se debe reducir la dosis
en los ancianos en pacientes debilitados y en los nios.
La dosis oral habitual del Diazepam para el tratamiento de la ansiedad en adultos es
de 2-10 mg dos a cuatro veces al da.
Cuando se trata de agitacin y ansiedad asociadas a la abstinencia aguda de
alcohol, la posologa usual oral es de 10 mg tres a cuatro veces al da.
En pacientes con Delirium Tremens, es posible que se prescriba una dosis de 10 mg
Intra Venosa, seguida de 5 mg cada 5 minutos, hasta obtener la sedacin en
aproximadamente 30 minutos.
El tratamiento de terrores nocturnos requiere una dosis de 5-20 mg al acostarse.
En pacientes geritricos la dosis inicial en caso de ansiedad es de: 2 mg dos veces al
da.
En nios mayores de 6 meses, la dosis oral inicial es de: 1-2,5 mg tres a cuatro
veces al da.
Sobredosis
El nivel teraputico en sangre: 0,05 microgramos/ml.
Nivel txico en sangre: 1,5-15 microgramos/ml.
Nivel fatal en sangre: mayor a 5 microgramos/ml.
Tras una dosis oral de 10 mg se obtuvieron niveles plasmticos de 0,148 a la hora.
La dosis txica calculada en humanos ronda los 500 mg para adultos y unos 5
mg/Kg. de peso en nios.
La sobredosis de benzodiazepinas se manifiesta frecuentemente por depresin del
sistema nervioso central y respiratorio con sntomas que van desde somnolencia
hasta coma. En los casos leves se observa somnolencia, confusin mental y letargo.
En casos ms graves los sntomas pueden incluir ataxia, hipotona, hipotensin,
depresin respiratoria, coma y muerte. No obstante, una dosis excesiva no implica
amenaza de vida si no se combina con otros depresores del sistema nervioso central
(incluyendo alcohol)
Tratamiento: En las Unidades de Terapia Intensiva debe prestarse especial atencin
al mantenimiento de las funciones respiratoria y cardaca.
Flumazenil puede ser utilizado como eficaz antagonista, pero se debe tener mucho
"cuidado" con la utilizacin en pacientes epilpticos.
Interaccin con otras drogas
No se aconseja el empleo simultneo de Diazepam con alcohol debido a la
potenciacin del efecto sedativo. Cuando diazepam es utilizado asociado con
antipsicticos, hipnticos, ansiolticos/sedantes, antidepresivos, analgsicos
narcticos, antiepilpticos, anestsicos y sedantes antihistamnicos, puede
manifestarse una intensificacin del efecto depresor central.
Existe una interaccin significativa entre diazepam y los compuestos que inhiben
47
48
Psicofarmacologa
Sndrome de Abstinencia Alcohlica. Insomnio por ansiedad o situaciones pasajeras
de estrs.
Sntomas de sistema nervioso autnomo provocados por problemas emocionales
como son cefalea, palpitaciones, molestias gastrointestinales, insomnio.
Como medicacin previa a un procedimiento quirrgico, en la noche anterior a la
ciruga.
Precauciones
Se debe tener precaucin en caso de utilizarlo en pacientes con glaucoma aguda de
ngulo estrecho.
Se debe evitar el consumo de alcohol o de otros depresores del SNC durante el
tratamiento. Hay que tener precaucin en los ancianos, sobre todo si se produce
somnolencia, mareos, torpeza o inestabilidad. La administracin Intra Venosa muy
rpida puede producir apnea, hipotensin, bradicardia o paro cardaco. Debe
evaluarse la relacin riesgo-beneficio para su administracin durante el embarazo, ya
que atraviesa la placenta y puede originar depresin del SNC en el neonato. Debido
a que se excreta en la leche materna, durante el perodo de lactancia puede producir
sedacin en el recin nacido, dificultades en la alimentacin y prdida de peso.
Por otra parte se ha observado amnesia transitoria o fallas en la memoria asociadas
con el empleo de benzodiazepinas.
Posologa y administracin
Lorazepam se administra por va oral y la dosis depender de la constitucin de cada
persona, la posologa debe ser individualizada.
La dosis diaria promedio en el tratamiento de la ansiedad es de 2-3 mg administrada
en toma fraccionada con lmites entre 1-10 mg.
Los nios de 6-12 aos de edad, reaccionan favorablemente a las dosis ansiolticas
ms dbiles de Lorazepam.
En pacientes debilitados o de edad avanzada, se recomienda administrar una dosis
inicial de 1-2 mg al da.
Como medicacin prequirrgica se recomienda dar una dosis de 2-4 mg de
lorazepam por la noche anterior o vspera de la ciruga o al cabo de 1-2 horas previo
el tratamiento quirrgico.
Sobredosis
Los informes publicados sobre la ingestin de cantidades excesivas de las
Benzodiazepinas suele manifestarse por grados diversos de depresin del sistema
nervioso central que van desde somnolencia hasta coma. En casos ligeros los
sntomas son somnolencia, confusin mental, letargia. En casos graves los sntomas
pueden ser ataxia, hipotensin, hipnosis, coma y en raros casos hasta la muerte.
Interaccin con otras drogas.
El uso de anticidos puede retrasar pero no disminuir la absorcin; la administracin
previa de lorazepam puede disminuir la dosis necesaria de un derivado del fentanilo
para inducir anestesia. El uso simultneo con levodopa puede disminuir los efectos
teraputicos de esta droga. La escopolamina junto con lorazepam parenteral puede
aumentar la incidencia de sedacin, alucinacin y comportamiento irracional.
KETAZOLAM
Farmacodinamia y mecanismo de accin
49
50
Psicofarmacologa
- INSUFICIENCIA HEPATICA severa, debido al riesgo asociado de encefalopata.
- INTOXICACION ETILICA AGUDA, COMA o SINCOPE: debido a la depresin
aditiva sobre el sistema nervioso central.
PRECAUCIONES
- Historial de DROGODEPENDENCIA: el uso prolongado o dosis elevadas de
benzodiazepinas puede producir dependencia psquica o fsica.
- INSUFICIENCIA RENAL: dado que se elimina mayoritariamente por va renal, debe
ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal.
- PORFIRIA: su metabolizacin heptica puede potenciar la sntesis de determinadas
enzimas como la ALA sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo que
provoca la exacerbacin de la enfermedad.
-REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD: no es recomendable una exposicin
prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de
fotosensibilidad.
- Tolerancia: Despus de un uso continuado durante algunas semanas, puede
detectarse un cierto grado de prdida de eficacia con respecto a los efectos
hipnticos.
-DEPENDENCIA: El tratamiento con benzodiazepinas puede provocar el desarrollo
de dependencia fsica o psquica. El riesgo de dependencia se incrementa con la
dosis y con la duracin del tratamiento y es tambin mayor en pacientes con
antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol. Una vez que se ha
desarrollado la dependencia fsica, la finalizacin brusca del tratamiento puede
producir una gama de sntomas de retirada brusca, tales como cefaleas, dolores
musculares, ansiedad acusada, tensin, intranquilidad, confusin e irritabilidad. En
los casos graves, se han descrito los siguientes sntomas: despersonalizacin,
hiperacusia, hormigueo y calambres en las extremidades, Fotofobia, intolerancia a
los sonidos y contacto fsico, alucinaciones o convulsiones.
- Insomnio de rebote y ansiedad: Dado que la probabilidad de aparicin de un
fenmeno de retirada/rebote es mayor despus de finalizar el tratamiento
bruscamente, se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta suspender
definitivamente.
-AMNESIA: El Ketazolam pueden inducir una amnesia antergrada, luego de
transcurridas varias horas tras la administracin del medicamento, por lo que, para
disminuir el riesgo asociado, los pacientes deberan asegurarse de que van a poder
dormir de forma ininterrumpida durante 7-8 horas.
- Reacciones psiquitricas y paradjicas: El Ketazolam pueden producir reacciones
tales como, intranquilidad, agitacin, irritabilidad, agresividad, delirios, ataques de ira,
pesadillas, alucinaciones, psicosis, comportamiento inadecuado y otros efectos
adversos sobre la conducta. En caso de que esto ocurriera, se deber suspender el
tratamiento. Estas reacciones son ms frecuentes en nios y ancianos.
EMBARAZO
El Ketazolam y otras benzodiazepinas atraviesan la placenta. Algunos estudios
sugieren un riesgo incrementado de malformaciones congnitas con el uso de
benzodiazepinas (clordiazepxido, diazepam) durante el 1er trimestre. Se ha descrito
el sndrome de abstinencia neonatal caracterizado por temblores e irritabilidad as
como flaccidez neonatal y problemas respiratorios con el uso crnico de
51
52
Psicofarmacologa
-Frecuentemente: mareos, sedacin, cefalea, depresin, desorientacin, disfasia o
disartria, reduccin de la concentracin, temblor, cambios en la libido, incontinencia
urinaria, retencin urinaria, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, sequedad de
boca, hipersalivacin, dolor epigstrico.
-Ocasionalmente: hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia,
agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones del
comportamiento, amnesia antergrada, excitacin paradjica, psicosis, alteraciones
de la visin, diplopa, nistagmo, alteraciones de la audicin.
-Raramente: depresin respiratoria, hipotensin, hipertensin, bradicardia,
taquicardia.
Sobredosis
Al igual que ocurre con otras benzodiazepinas, la sobredosis no representa una
amenaza vital a no ser que su administracin se combine con otros depresores
centrales o alcohol. La sobredosificacin con benzodiazepinas se manifiesta
generalmente por distintos grados de depresin del SNC, que pueden ir desde
somnolencia hasta coma. En casos moderados, los sntomas incluyen somnolencia,
confusin y letargia. En casos ms serios, pueden aparecer ataxia, hipotona,
hipotensin, depresin respiratoria, raramente coma y muy raramente muerte
- Tratamiento: Tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya ingerido
mltiples productos. Debe inducirse el vmito (antes de una hora) si el paciente
conserva la consciencia, en caso de alteracin del nivel de consciencia se realizar
un lavado gstrico con la colocacin de una SNG y su respectiva conservacin de la
va area si est inconsciente. Si el vaciado gstrico no produce ninguna ventaja,
deber administrarse carbn activado para reducir la absorcin. Deber prestarse
especial atencin a las funciones respiratoria y cardiovascular, finalmente el paciente
requerir el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
- Antdoto: Puede usarse el flumazenilo.
5 NEUROLPTICOS
INTRODUCCIN
Neurolptico proviene del griego, neuro: nervio y lepto: atar que quiere decir apoyo
del sistema nervioso y que son sustancias potentes, de naturaleza qumica muy
heterognea, que al ser administrada modifica la conducta o comportamiento. Se
denominan tambin como antipsicticos, debido a que se utilizan para combatir la
psicosis.
Antiguamente se los denominaba como tranquilizantes mayores, sin embargo para
evitar confusiones con los Tranquilizantes o ansiolticos se ha decidido ms bien
abandonar este trmino.
Los Neurolpticos son substancias que cumplen con las siguientes caractersticas:
1. Creacin de un estadote indiferencia psicomotriz
2. Disminucin de la excitacin, agresividad y agitacin.
3. Reduccin de los trastornos psicticos agudos y crnicos.
4. Aparicin de efectos secundarios neurolgicos y vegetativos.
5. Accin predominante a nivel subcortical.
53
Fines del siglo XIX: se sintetizan las fenotiazinas para ser utilizadas como
colorantes de anilina.
1952: Delay y Deniker por un lado, y Paraire y Sigwald por otro, demuestran
los efectos antipsicticos de la clorpromazina.
54
Psicofarmacologa
B) DERIVADOS DE LOS TIOXANTENOS
Zuclopentixol (Clopixol)
C) DERIVADOS DIBENZODIACEPINAS
Clozapina (Leponex)
Clotiapina (Etumina)
Olanzapina (Midax; Zyprexa)
Sedativas
I- DERIVADOS DE LAS BUTIROFENONAS:
Haloperidol (Haldol)
Bromperidol (Bromodol)
Droperidol (uso en anestesia general)
III) DERIVADOS DEL DIFENIL-BUTIL-PIPERIDINA:
Pimozida (Orap 24)
Fluspirileno (Imap)
Penfluridol (Semap)
IV)-BENZAMIDAS SUSTITUIDAS
Sulpirida (Vegestabil)
Hiperprolactinemia
V- DERIV. BENZISOXAZOL
Risperidona (Risperdal, Risperin, Goval, Spiron)
CLASIFICACION DE ANTIPSICTICOS SEGN SUS ACCIONES
FARMACOLGICAS
a) Sedativos
Clorpromazina
Levomepromazina
Prometazina
Clozapina
b) Incisivos:
Haloperidol
cuadros agudos
Bromperidol
Trifluoperazina (Stelazine) crnicos
Pimozida
Fluspirileno
Penfluridol
Pipotiazina (Piportyl L4)
Sulpirida
c) De transicin: (comparten efectos sedativos y
Antipsicticos)
Clotiapina
Tioridazina (Meleril) ancianos
Risperidona (Risperdal)
d) De depsito:
Haloperidol decanoato (Dep.)
Bromperidol decanoato
Pimozida (Orap 24)
55
56
Psicofarmacologa
Familias
Ejemplos
Sedacin
SEP*
Hipotensin
Fenotiazinas alifticas
Clorpromazina
Triflupromazina
+++
++
++
+++
+++
++
Fenotiazinas piperidnicas
Tioridazina
Mesoridazina
+++
+++
+
+
++
++
Fenotiazinas piperaznicas
Trifluoperazina
Flufenazina
Acetofenazina
Perfenazina
+
+
++
++
+++
+++
+++
++
+
+
+
+
Butirofenonas
Haloperidol
Bromperidol
+
+
+++
+++
+
+
Tioxantenos
Clorprotixeno
Tiotixeno
+++
++
++
++
++
++
Difenilbutilpiperidinas
Pimozida
+++
Indoles
Molindona
++
Dibenzoxazepinas
Loxapina
++
57
Mesolmbica
Mesocortical
Tegmento mescenceflico
Tegmento mescenceflico
Efecto antipsictico?
Efecto antipsictico, acatisia?
Tuberoinfundibular
-Ncleo arciforme
Hiperprolactinemia.
-rea postrema
bulbo
Efecto antiemtico
58
Psicofarmacologa
El bloque de los receptores dopaminrgico por los neurolpticos, producir
la incapacidad de las vas dopaminrgicas de actuar sobre sus clulas
efectoras.
El bloqueo dopaminrgico a nivel del sistema Nigroestriado, originado en las
clulas con melanina de la sustancia negra de la pars compacta , origina un
desequilibrio con predominio de la actividad colinrgica en el neoestriado,
con incremento de la actividad elctrica y la liberacin de acetilcolina.
En el sistema Dopaminrgico el agonista directo es la propia dopamina o
59
Se
han
60
Psicofarmacologa
grupo D1
grupo D2
D1
D5
D2
D3
D4
Agonistas
skf 38393
Dopamina
Bromocriptina
Dopamina
Dopamina
Antagonistas
Alfa-Fupentixol
Haloperidol
Sulpiride
Clozapina
Distribucin
N. Estriado
N. Estriado
T.olfatorio
CORTEX
FRONTAL
61
Hipotlamo
LXIV
Psicofarmacologa
7) sustituir el antipsictico con Clozapina u otro agente atpico.
La profilaxis con antiparkinsonianos desde el inicio de la terapia con antipsicticos se
utiliza en pacientes de alto riesgo como edad menor de 35 aos, altas dosis de
antipsicticos, administracin Intramuscular, gnero masculino y trastornos afectivos;
el tiempo de administracin debe ser mnimo de 10 das a 2 meses. La administracin
de medicacin anticolinrgica, no est, sin embargo, exenta de riesgos y los pacientes
pueden presentar desde visin borrosa y boca seca hasta cuadros delirantes severos.
El desarrollo de los sntomas extrapiramidales est probablemente ligado a los
antipsicticos potentes como el Haloperidol y la Flufenazina que con aquellos
llamados "menos potentes" como la Clorpromazina y la Tioridazina. La edad, el gnero
y el tiempo de administracin tambin se constituyen en factores determinantes de la
incidencia de sntomas extrapiramidales. Los antipsicticos atpicos con una relacin
de unin a receptores D1/D2 y D4/D2 mayor, y al inhibir en mayor proporcin la tasa
de disparo de neuronas dopaminrgicas tipo A10 (mesocorticales) que de neuronas
dopaminrgicas tipo A9 (nigroestriales), tienen menos efectos extrapiramidales; la
disminucin de la neurotransmisin serotoninrgica tambin contribuye a la
disminucin de la catalepsia producida por antagonistas D2 puros.
Distonas agudas (Sndrome hipercintico transitorio):
Movimientos involuntarios, espasmos musculares y posturas anormales de las
extremidades, de las cuales es consciente el paciente; se presentan principalmente en
hombres jvenes. Los sitios ms comunes de aparicin son: en la boca (trismus,
apertura involuntaria, protrusin y torsin lingual), ojos o nuca (tortcolis, crisis
oculogiras) y torsin de tronco; en los nios se presentan ms frecuentemente a nivel
de extremidades. Tambin pueden presentarse espasmo larngofarngeo con disfagia,
disfona y disnea. Estos sntomas aparecen en los primeros 4-7 das al uso de dosis
iniciales elevadas o aumentos sbitos de la medicacin; por disminucin de la dosis de
Antipsicticos; o por una reduccin de la medicacin usada para tratar (prevenir) los
sntomas agudos extrapiramidales (agentes anticolinrgicos, p.ej.); posiblemente se
deben a un estado de hipodopaminergia aguda a nivel de los ganglios basales o a un
disbalance entre el recambio presinptico de dopamina y el bloqueo de los receptores
postsinpticos.
Son tambin ms frecuentes en pacientes con hipoparatiroidismo o hipocalcemia. La
profilaxis con anticolinrgicos parece, por este motivo, justificada en hombres jvenes.
Tratamiento: Difenhidramina [benadryl], 25-50 mg Intramuscular. o Va Oral.;
Diazepam, 20-30 mg Intra Venosa.; Biperideno, 1 ampolla Intra Muscular. o Intra
Venosa lenta; En nios puede ser ms recomendable la disminucin de las dosis que
el empleo de anticolinrgicos o puede darse Benzotropina a dosis de 1-2 mg./da.
Algunos estudios indican que la prescripcin de anticolinrgicos con el inicio de
antipsicticos puede prevenir la aparicin de distonas; sin embargo tambin han sido
asociados a toxicidad anticolinrgica y a una presentacin mayor de discinesia de
aparicin tarda.
2. Acatisia:
El efecto adverso ms frecuente, manifestado como sentimiento de agitacin e
inquietud, imposibilidad de permanecer quieto en un lugar, con dificultad para
permanecer sentado. Aparece entre 5 a 60 das del inicio o incremento de la
medicacin o de la reduccin de los frmacos utilizados para prevenir o controlar los
sntomas extrapiramidales agudos.
LXV
LXVI
Psicofarmacologa
Reserpina, que depletan las vesculas presinpticas con Dopamina, L-dopa, 2-3 gr.
/da, Bromocriptina o Pergolida, y vitamina E. El efecto benfico de la vitamina E,
aunque cuestionado por varios autores, parece depender de sus propiedades
antioxidantes, por lo que se recomienda ms su administracin como profilctico para
prevenir los efectos neurotxicos de los antipsicticos. La Amantadina dada en
combinacin con antipsicticos puede tener un efecto benfico en la discinesia tarda,
a dosis de 300 mg. /da o ms; teniendo en cuenta siempre el riesgo de incrementar
los sntomas del cuadro psictico.
Sndrome Neurolptico Maligno.
Trastorno de vas dopaminrgicas de aparicin rpida (horas a das) por la
prescripcin de altas dosis de antipsicticos, por ascensos rpidos en la dosificacin
en pacientes jvenes (< 40 aos) (80%) o por la administracin concomitante de
Clozapina con Litio y Prolixn con Haloperidol en pacientes con diagnstico de
trastornos afectivos. Se manifiesta con hipertermia, disfuncin autonmica (sudoracin
de rpida desaparicin, piel plida, estremecimiento), hipertona muscular y delirium
(sntomas cardinales) ; adicionalmente, disfagia, temblor, incontinencia, taquicardia,
hipertensin arterial, mutismo, disartria, convulsiones, estupor y coma. Se debe a un
bloqueo de receptores dopaminrgicos en el cuerpo estriado, hipotlamo y mdula
espinal que resulta en alteraciones en la termognesis regulada por la contraccin
muscular, en la disipacin del calor y en la disautonoma, respectivamente. Tambin se
atribuye a anormalidades en la funcin mitocondrial a nivel del endotelio vascular que
dara cuenta de la alteracin de la barrera hematoenceflica, causa de los sntomas
neurolgicos observados en estos pacientes. Puede finalmente llevar a una acidosis
metablica, deshidratacin, shock cardiovascular, coagulopata, mioglobinuria,
insuficiencia renal aguda secundaria, falla respiratoria (por tromboembolia pulmonar),
lesiones cerebelosas (por hipertermia), elevaciones de las transaminasas hepticas,
secrecin inadecuada de Hormona Antidiurtica, Elevacin de la Creatinfosfocinasa
(CPK) en una cantidad mayor a las 1000 U/Lt y leucocitosis.
Tratamiento: Suspender inmediatamente el antipsictico; vigilar la funcin
cardiovascular y renal; corregir disbalances electrolticos; tratar la fiebre; aplicar hielo y
masajes.
El soporte farmacolgico se basa en administrar b-bloqueadores (para disminuir el
cronotropismo cardaco), bicarbonato o carbonato de calcio (para alcalinizar la orina y
para evitar la falla renal), calcioantagonistas como el Dantrolene sdico, 25-100 mg
c/8-12 horas por 2 semanas (0.8-2.5 mg/kg c/6 horas Intra Venoso (para controlar la
espasticidad muscular, teniendo precaucin de no administrarlo en pacientes con
insuficiencia respiratoria), Bromocriptina , 2.5 mg c/12 horas hasta 10 mg c/8 horas
por un mximo de 2 semanas, o la L-dopa o Amantadina y benzodiacepinas.
Otros efectos adversos.
Leucocitosis, leucopenias hasta de 3000 clulas / mm3, pancitopenia, trastorno de la
funcin plaquetaria, anemia leve, agranulocitosis; asistolia, hipotensin ortosttica,
taquicardia, sedacin (por el bloqueo H1 a nivel central), disminucin del umbral
convulsivo, cefalea, sntomas anticolinrgicos como: boca seca, leo paraltico,
retencin urinaria, glaucoma, visin borrosa, que se manejan con Neostigmina, 15-30
mg o Fisostigmina, 0.5 mg I.V.
Puede aparecer tambin un aumento de peso, intolerancia a la glucosa, prueba
inmunolgica de embarazo positiva (falso positivo), impotencia por disminucin de la
testosterona, disminucin del deseo sexual y amenorrea (por supresin de niveles de
LXVII
LXVIII
Psicofarmacologa
Los Antipsicticos deben manejarse con extremo cuidado en casos de Enfermedad de
Parkinson, debido a los efectos extrapiramidales.
Sndrome de Reye
Glaucoma, hipertrofia prosttica, retencin urinaria.
Feocromocitoma.
Hipocalcemia
En casos de Trastornos hepticos y renales; solicitar pruebas de funcin heptica y
renal para ajustar dosis.
La administracin de una sola dosis en el da disminuye los efectos extrapiramidales y
la necesidad del uso de anticolinrgicos y es mejor aceptada por los pacientes.
No administrar Haloperidol en pacientes con glaucoma, pues incrementa la presin
intraocular.
No deberan ser usados como ansiolticos por sus efectos adversos potencialmente
serios.
No deben administrarse con las comidas, y si se requiere el uso de un anticido, darlo
2 horas despus de la administracin del antipsictico.
Existe un riesgo potencial de interaccione medicamentosas cuando los antipsicticos
son administrados concomitantemente con alcohol, antidepresivos, anticonvulsivantes,
benzodiacepinas, tabaco o antiarrtmicos.
Posologa
DOSIS INICIALES Y DE MANTENIMIENTO DE LOS ANTIPSICTICOS
POR VIA ORAL
ANTIPSICTICOS
MANTENIMIENTO
(mg/da)
Clorpromazina
50-400.
Levomepromazina
50-400.
Tioridazina
50-300.
Trifluoperacina
4-15.
Perfenazina
8-24.
Flufenazina
3-8.
Tiotixeno
6-20.
Zuclopentixol
15-50.
Haloperidol
3-8.
Pimozide
1-5.
Clozapina
50-150.
Clotiapina
20-60
Loxapina
20-125.
Molindona
15-50.
Sulpiride.
400-600.
Risperidona
3-6.
Sobredosis
No presentan un pronstico desfavorable, a excepcin de la Tioridazina(Melleril) y la
Mesoridazina, por su potencial riesgo en las funciones cardacas con bloqueos,
fibrilacin y muerte.
La sobredosis se presenta con un grado variable de alteraciones de la conciencia
(somnolencia, delirium, estupor, coma), pupilas midriticas, reflejos profundos
LXIX
LXX
Psicofarmacologa
Nombre comercial: Largactil
Grupo Farmacolgico: Fenotiazna Aliftica.
Frmula emprica: C17H19ClN2S.
Farmacodinamia y mecanismo de Accin
La clorpromazina es un frmaco Antidopaminrgico, especialmente sobre los
receptores D2, produce hiperprolactinemia por que estimula la produccin de
prolactina. Presenta intensa actividad antiemtica, anticolinrgica, sedante y
bloqueante alfa-adrenrgica. Posee dbil actividad bloqueante ganglionar,
antihistamnica y antiserotoninrgica. La Clorpromazina tiene accin antagonista en
orden de potencia.
Contra agonistas de receptores alfa, dopamina, serotonina, histamina( agonistas
receptores H1).
Agonistas muscarnicos.
Bradicinina, en tejidos perifricos y en el SNC.
La clorpromazina ejerce su efecto de accin sobre las estructuras del SNC,
encargadas de la vigilia y la actuacin. La selectividad depende, de la acumulacin
preferencial en el Sistema Reticular Activante, sistema lmbico, tlamo e hipotlamo;
en pequeas cantidades se encuentra en la corteza cerebral y cerebelosa.
Farmacocintica
Su biodisponibilidad oral es variable, condicionada por variaciones individuales y en
su metabolismo. La biodisponibilidad por va intramuscular es aproximadamente del
50%. El tiempo preciso para que aparezca la accin es de 30-60 min. (Oral) y la
duracin de la misma es de 4-6 h (oral). El grado de unin a protenas plasmticas es
del 95-98 %. Es metabolizado ampliamente en hgado y rin. Se elimina
mayoritariamente con la orina y parte con las heces en forma metabolizada. Su
semivida de eliminacin es de 30 horas para la clorpromazina y de hasta 4 semanas
para sus metabolitos. Existen aproximadamente unos 168 metabolitos, de los que slo
se han aislado 20. La eliminacin del frmaco es lenta, habindose encontrado
metabolitos hasta 18 meses luego de la ltima dosis.
Usos
Se puede utilizar en extremos casos de Neurosis de ansiedad. En la Agitacin
Psicomotriz de la Esquizofrenia, en la Paranoia, Delirio, Mana, Hipo, Nuseas y
vmitos inducidos por quimioterapia. Sndrome de la Tourette y en la Corea de
Huntington.
Posologa
Oral. Adultos: 10-25 mg/6-12 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en funcin de
la respuesta clnica, en 20-50 mg cada 3-4 das, hasta un mximo de 1500 mg/da; en
procesos psicticos graves se recomiendan dosis iniciales de 100-200 mg/12 h.
Ancianos y pacientes debilitados: 5-15 mg/6-12 h, pudiendo incrementarse la dosis
diaria, en funcin de la respuesta clnica, en 20-50 mg cada 3-4 das, hasta un mximo
de 500-750 mg/da.
Nios: 0,5 mg/Kg./4-6 h.
Va intramuscular. Adultos: 25-100 mg/6-8 h. Ancianos y pacientes debilitados: 15-50
mg/6-8 h. Nios: 0,5 mg/Kg./6-8 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en funcin
de la respuesta clnica, hasta un mximo de 40 mg/da (menores de 5 aos) o 75
mg/da (mayores de 5 aos).
Nuseas y vmitos:
Oral. Adultos: 10-25 mg/4-6 h. Nios: 0,5 mg/Kg./4-6 h.
LXXI
Manejo
Atenolol.
Hipotensin
toxicidad
Clorpromazina
o
Vigilar signos de toxicidad o disminuir uno o
por
ambos frmacos en su dosis.
Diazxido.
Hiperglucemia
LXXII
Psicofarmacologa
Hipotensin,
taquicardia
Hipertensin,
bradicardia
Tramadol.
Convulsiones
Evitar la combinacin.
Ziprasidona.
Epinefrina.
Metoprolol.
Efectos adversos
-Muy frecuentemente (>25%): somnolencia y sedacin.
Con una Frecuencia del 10-25%: sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria
y estreimiento.
Ocasionalmente (1-9%): al inicio del tratamiento: sntomas extrapiramidales como
parkinsonismo, acatisia y distona, hipotensin ortosttica, hipertensin, taquicardia,
bradicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia cardaca, colapso, ictericia
colesttica a veces con eosinofilia (durante el primer mes de tratamiento), leucopenia
transitoria, fotodermatitis, urticaria, erupciones maculopapulares, erupciones
acneiformes, prurito, angioedema, insomnio, mareos e leo paraltico.
Raramente (<1%): agranulocitosis, diskinesia tarda, sndrome neurolptico maligno
(puede ser mortal en el 15-20% de los casos) con sntomas como fiebre, rigidez
muscular generalizada, akinesia, hipertona faringea y alteraciones respiratorias;
galactorrea, amenorrea, retinopata pigmentaria y convulsiones.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente
experimente algn episodio de fiebre (41C) rigidez muscular grave, con alteraciones
respiratorias.
Advertencias especiales
Evitar la exposicin prolongada al sol, o utilizar protectores solares.
Utilizar clorpromazina con precaucin en climas calurosos, pues podra aumentar la
susceptibilidad a la hipertermia.
Durante tratamientos crnicos deben realizarse recuentos sanguneos y revisiones
oftlmicas peridicas.
Embarazo:
Estudios sobre roedores han registrado embriotoxicidad potencial, aumento de la
mortalidad neonatal y disminucin del rendimiento en la prueba del laberinto; no se ha
podido excluir la posibilidad de lesiones neurolgicas permanentes en la
descendencia. La clorpromazina atraviesa la placenta. No hay estudios adecuados y
bien controlados en humanos. Aunque existen divergencias, la mayora de estudios
consideran el uso ocasional y a bajas dosis de fenotiazinas seguro para la madre y el
feto. Se han descrito casos aislados de ictericia prolongada, hipo o hiperreflexia y
efectos extrapiramidales en neonatos con el uso de fenotiazinas cerca del final del
embarazo. El uso de este medicamento, en especial durante el primer trimestre
(semanas 6-10), slo se acepta en caso de que los beneficios sean mayores que los
daos.
LXXIII
LXXIV
Psicofarmacologa
No se ha demostrado si el uso de Decanoato de Flufenazina es inocuo para los nios
menores de 12 aos.
Posologa y administracin
En la mayora de los casos la dosis Intramuscular habitual del Decanoato de
Flufenazina es de 12,5 a 25 mg cada 2 semanas, posteriormente se administrar
hasta con intervalos de 21 das a 1 mes, dependiendo de la necesidad individual.
PIPOTIAZINA
Nombre comercial: Piportyl.
Grupo farmacolgico: Piperidina
Nombre Qumico: 2-dimetilsulfamido-10-(3-(4 -piperidino) propil) Fenotiazna.
Indicaciones teraputicas
La Pipotiazina, neurolptico fenotiacnico est indicado en psicosis crnicas,
particularmente: esquizofrenia, independientemente del cuadro clnico, psicosis
alucinatoria crnica, estados crnicos de alucinaciones interpretacionales.
Farmacocintica y farmacodinamia
La Pipotiazina es un neurolptico fenotiacnico con accin prolongada. La pipotiazina
bioformada, se libera lenta y gradualmente en el sitio de inyeccin, por hidrlisis del
ster. Su administracin es cada 4 semanas.
La pipotiazina se elimina por la orina y sobre todo por las heces va excrecin biliar, en
forma de pipotiazina bioformada.
Los steres de pipotiazina exhiben las siguientes propiedades que contribuyen a su
eficacia teraputica: Potente actividad sobre procesos psicticos. Ligero efecto
sedante.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la pipotiazina o a los componentes de la frmula.
Riesgo de glaucoma de ngulo cerrado.
Riesgo de retencin urinaria debida a trastornos uretroprostticos.
Enfermedad de Parkinson.
Historia de agranulocitosis, porfiria.
Asociacin con levodopa.
Precauciones generales
Sndrome maligno neurolptico: El tratamiento con PIpotiazina debe ser
descontinuado inmediatamente en caso de fiebre inexplicable, debido a que esto
puede ser un sntoma precoz del sndrome maligno neurolptico, y cuyas
manifestaciones clnicas incluyen palidez, hipertermia y disfuncin autnoma.
Aun cuando este efecto de los neurolpticos puede ser de origen idiosincrsico, los
factores predisponentes incluyen la deshidratacin o las enfermedades cerebrales
orgnicas. En caso de fiebre o infeccin, debe realizarse una biometra hemtica
completa, debido a la agranulocitosis.
Precauciones para su uso: Se recomienda valorar la eficacia y tolerabilidad de la
Pipotiazina en cada paciente, iniciando la terapia con dosis bajas en un hospital, y
continuando el tratamiento en el paciente ambulatorio bajo estrecha supervisin
mdica.
Debe monitorearse el EEG en los pacientes epilpticos, debido a una posible
disminucin del umbral convulsivo.
El consumo de alcohol no es aconsejable durante el tratamiento.
Tambin debe tenerse precaucin cuando la Pipotiazina se administra a:
LXXV
LXXVI
Psicofarmacologa
Trastornos oftalmolgicos: Disminucin del tono ocular. Depsitos parduscos sobre
el segmento anterior del ojo, debido a la acumulacin del frmaco, por lo general, sin
efectos sobre la visin.
Otras: Serologa positiva para anticuerpos antinucleares sin lupus eritematoso
clnicamente manifiesto. Posibilidad de ictericia colestsica.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero:
Combinaciones de frmacos contraindicadas:
Levodopa: Existe antagonismo recproco entre la levodopa y los neurolpticos.
Los pacientes con sndrome extrapiramidal que estn recibiendo terapia neurolptica
no deben ser tratados con levodopa, ya que sta puede causar inhibicin y prdida de
la actividad neurolptica; en su lugar debe usarse un frmaco anticolinrgico.
Si es necesario un tratamiento neurolptico en los pacientes con enfermedad de
Parkinson tratados con levodopa, es ilgico continuar la administracin de levodopa
debido a que exacerba los trastornos psicticos, y no puede actuar sobre los
receptores que se encuentran bloqueados por los neurolpticos.
En pacientes con parkinson y que necesitan Neurolpticos debera optarse por los
atpicos y en bajas dosis
Combinaciones de frmacos no recomendadas:
Alcohol: Se acenta el efecto sedante de los neurolpticos. Se recomienda evitar el
consumo de bebidas alcohlicas y de medicamentos que contengan alcohol, durante
el tratamiento con Pipotiazina.
Guanetidina y sustancias relacionadas: Se inhibe la actividad antihipertensiva de la
guanetidina, debido a la inhibicin de la captura de guanetidina por las fibras nerviosas
simpticas, su sitio de accin. Es aconsejable usar otro frmaco antihipertensivo.
Sultoprida: Se incrementa el riesgo de arritmias ventriculares, particularmente de las
taquiarritmias, debido a efectos electrofisiolgicos aditivos.
Combinaciones de frmacos a ser tomadas en cuenta:
Antihipertensivos: Se incrementa de manera aditiva la actividad antihipertensiva y el
riesgo de hipotensin ortosttica.
Otros depresores del sistema nervioso central: Como los derivados de la morfina
(analgsicos y antitusgenos), la mayora de los antihistamnicos H1, los barbitricos,
las benzodiacepinas, los ansiolticos no-benzodiazepnicos, la clonidina y sustancias
relacionadas: incrementan la depresin del sistema nervioso central, cuando se
administran concomitantemente, lo cual puede tener consecuencias severas,
especialmente cuando se conduce u opera maquinaria.
Atropina y otras sustancias atropnicas: Se debe tener mucha precaucin con el
uso concomitante del antidepresivo imipramina, la mayora de los antihistamnicos H1,
los frmacos antiparkinsonianos anticolinrgicos, los espasmolticos de atropina y la
disopiramida; se acentan los efectos atropnicos indeseables (retencin urinaria,
estreimiento, sequedad de boca.).
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio
Las fenotiacinas pueden producir aumento de las concentraciones sricas de
prolactina. Resultados falsos-positivos o falsos-negativos en pruebas inmunolgicas
de embarazo. Reduccin de la secrecin de la hormona ACTH (prueba de
metirapona). Resultados falsos-positivos en pruebas de bilirrubina en orina.
Serologa positiva para anticuerpos antinucleares sin lupus eritematoso clnicamente
manifiesto.
LXXVII
LXXVIII
Psicofarmacologa
antipsicticos y sus metabolitos se acumulan en el cerebro, pulmones y en otros
tejidos con gran circulacin sangunea.
Metabolismo: Se metaboliza en el hgado y se excreta en orina y heces, en relacin
recproca entre las cantidades excretadas por cada va. La vida media de eliminacin
ocurre entre 10 y 20 horas. Menos del 1% es eliminado sin cambio.
Excrecin: es generalmente por orina y las heces.
Contraindicaciones:
Depresin de la mdula sea, insuficiencia heptica y renal, hipersensibilidad a los
componentes de la frmula, glaucoma, otros depresores del SNC, discrasias
sanguneas, dao heptico, arteriosclerosis cerebral, hipotensin y/o hipertensin
arterial severa, ingestin de bebidas alcohlicas, coma, epilepsia no tratada,
enfermedad de Parkinson, primer trimestre del embarazo.
Precauciones generales
Se debe tener mucha precaucin en individuos que manejan vehculos o aparatos de
precisin, pacientes seniles con riesgo de colapso cardiovascular, embarazo.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia
La levomepromazina atraviesa la barrera placentaria, sin embargo, estudios indican
que es seguro para la madre y el feto si son usados ocasionalmente y a dosis bajas,
por lo que se recomienda su uso nicamente cuando sea estrictamente necesario y
cuando el beneficio sea mayor para la madre que el dao potencial para el producto.
No deber ser empleado durante la lactancia, ya que ha sido detectado en la leche
materna.
Reacciones secundarias y adversas
Puede presentarse somnolencia e hipotensin ortosttica severa y a veces grave,
sobre todo, los primeros das de tratamiento, sntomas que disminuyen o desaparecen
con el tiempo. A dosis altas puede presentarse hipotensin acompaada de lipotimias,
por lo que se recomienda reposo absoluto y vigilancia mdica.
Discrasias sanguneas, convulsiones, hiperprolactinemia, sequedad de la boca,
retencin urinaria.
Las reacciones secundarias como tortcolis, movimientos extrapiramidales, acatisia,
son menos frecuentes. Ictericia, sndrome neurolptico maligno (hipotermia, palidez,
problemas vegetativos, en presencia de cualquiera de ellos es imperativo suspender el
tratamiento). Este sndrome se puede presentar con todos los neurolpticos.
Son frecuentes la depresin miocrdica, sncope, parkinsonismo, discinesia, eritema,
urticaria, fotosensibilidad, alteraciones oculares.
Prolongacin del intervalo QT.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero
Potencializacin de los hipotensores, antihipertensivos, depresores del SNC, de los
hipnticos, barbitricos, tranquilizantes, anestsicos, analgsicos
Los anticidos disminuyen la absorcin del neurolptico, por lo que el anticido se
debe administrar por lo menos una hora antes, o dos horas despus del neurolptico.
Con litio puede provocar desorientacin.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio
Las fenotiazinas pueden producir: anulacin de la respuesta a la gonadorrelina debido
al aumento de las concentraciones sricas de prolactina.
Resultados falso-positivos o falso-negativos en pruebas inmunolgicas de embarazo.
Reduccin de la secrecin de la hormona ACTH.
Resultados falso-positivos en pruebas de bilirrubina en orina.
LXXIX
LXXX
Psicofarmacologa
Absorcin: La tioridazina es rpidamente absorbida del tracto gastrointestinal. Las
concentraciones plasmticas mximas se alcanzan 2-4 horas despus de su ingesta.
La biodisponibilidad promedio es de aproximadamente 60% y existe una variabilidad
especfica para cada paciente considerando la exposicin.
Distribucin: Su unin a protenas es alta (ms de 95%). La tioridazina atraviesa la
barrera placentaria y pasa a la leche materna. La tioridazina y sus metabolitos principales (sulforidazina y mesoridazina) atraviesan la barrera hematoenceflica y puede
ser detectada en el lquido cefalorraqudeo.
Biotransformacin: La tioridazina es oxidada extensamente en el hgado por el
citocromo P-450 2D6. Es metabolizada principalmente a una cadena lateral sulfozina
(mesoridazina) y a una cadena lateral sulfona (sulfxido), que tienen propiedades
farmacodinmicas similares a las del compuesto madre, con un anillo sulfxido no
psictico que tiene efectos cardiovasculares y a un metabolito N-desmetilo con una
funcin menos especfica.
Eliminacin: Su excrecin es principalmente en las heces (50%) pero tambin por va
renal (menos de 4% como frmaco sin cambio alguno y alrededor del 30% como metabolitos). La vida media de eliminacin plasmtica es aproximadamente de 10 horas.
Propiedades farmacodinmicas:
El perfil farmacolgico bsico de la tioridazina es similar al de otras fenotiazinas, pero
existen diferencias significativas en el espectro clnico en comparacin con otras
fenotiazinas. Las caractersticas distintivas de la Tioridazina son su baja propensin de
causar efectos colaterales extrapiramidales, su potente actividad sedante y ansioltica,
moderada actividad hipotensora, y actividad antiemtica baja.
Contraindicaciones
En personas con marcada Hipersensibilidad a los componentes de la frmula, en
casos de depresin grave del sistema nervioso central, y antecedentes de discrasias
sanguneas.
Antecedentes de padecimientos hematolgicos serios como por ejemplo, depresin de
la mdula sea.
Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad como la fotosensibilidad severa o
hipersensibilidad a otras fenotiazinas.
Alteraciones cardiacas severas, especialmente arritmias clnicamente relevantes,
sndrome congnito de QT largo.
La administracin concomitante con inhibidores selectivos de recaptura de serotonina
(ISRS) u otros frmacos metabolizados por el citocromo P-450 2D6.
Precauciones generales
Padecimientos extrapiramidales: distona aguda, acatisia, parkinsonismo y
discinesia tarda. Sin embargo el riesgo con la tioridazina parece ser relativamente
bajo y virtualmente ausente con dosis bajas, los sntomas extrapiramidales pueden
ocurrir, especialmente con dosis muy altas.
Sndrome Neurolptico Maligno (SNM): Este sndrome ha sido reportado en casos
muy raros, en asociacin con tioridazina. El SNM es un padecimiento potencialmente
mortal caracterizado por rigidez muscular, hipertermia, alteracin de la conciencia y
disfuncin autonmica (pulso o presin arterial irregular, taquicardia, diaforesis y
arritmias cardiacas). Los signos adicionales pueden incluir niveles aumentados de
CPK, mioglobinuria (rabdomilisis) e insuficiencia renal aguda.
En casos donde se desarrolla el SNM y en pacientes con fiebre alta inexplicada sin
manifestaciones clnicas adicionales de SNM, la Tioridazina debe ser descontinuada.
LXXXI
LXXXII
Psicofarmacologa
Sistema nervioso autnomo/efectos anticolinrgicos: Comn: sequedad de boca,
visin borrosa, alteraciones de la acomodacin, congestin nasal. Poco comn: nusea, vmito, diarrea, estreimiento, prdida del apetito, retencin urinaria o
incontinencia. Raro: palidez, temblor. Muy raro: leo paraltico.
Sistema cardiovascular: Comn: hipotensin ortosttica. Poco comn: cambios de
ECG como la prolongacin del intervalo QT, taquicardia. Raro: arritmias. Muy raro:
Torsades de pointes y paro cardiaco, ambos pueden dar como consecuencia la muerte
sbita.
Sistema endocrino: Comn: galactorrea. Poco comn: amenorrea, irregularidades
menstruales, cambios de peso, alteraciones en la ereccin, inhibicin de eyaculacin.
Raro: priapismo. Muy raro: distensin mamaria, edema perifrico.
Sangre: Raro: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia. Muy raro: anemia,
leucocitosis.
Hgado: Poco comn: anormalidades de las enzimas hepticas. Raro: hepatitis.
Piel: Raro: dermatitis, erupciones de la piel, urticaria, rash alrgico, fotosensibilidad.
Otros: Raro: edema parotdeo, hipertermia, depresin respiratoria.
Han sido reportados casos raros de retinopata pigmentaria despus del tratamiento a
largo plazo, principalmente en pacientes que reciben dosis que exceden la dosis
mxima recomendada de 800 mg/da.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero
Interacciones farmacocinticas
Metabolismo del citocromo P-450 2D6: La tioridazina es metabolizada por el
citocromo P-450 2D6 y es en s un inhibidor de esta va. Por lo tanto, los efectos de
tioridazina pueden ser aumentados y prolongados por frmacos que inhiben la
isoforma P-450, como la cimetidina, fluoxetina, paroxetina, otros ISRS, moclobemida.
La administracin concomitante con stos frmacos est contraindicada.
Antidepresivos tricclicos: Est contraindicada la comedicacin con frmacos
metabolizados por la isoenzima P-450 2D6. La comedicacin ocasiona un incremento
en los niveles plasmticos de antidepresivos tricclicos y/o fenotiazinas. Como
resultado de ello, se han reportado arritmias cardiacas en pacientes tomando tioridazina y antidepresivos tricclicos concomitantemente.
Antipsicticos: La comedicacin con frmacos metabolizados por la isoenzima P-450
2D6 est contraindicado.
Antiepilpticos: La tioridazina, pueden disminuir el umbral de convulsiones. Los
niveles sricos de fenitona pueden aumentar o disminuirse con el uso de tioridazina y
quiz se requiera de un ajuste de dosis. El uso concomitante de carbamazepina no
tiene efecto alguno en el nivel srico de la tioridazina o carbamazepina.
Anticoagulantes: La comedicacin con fenotiazinas puede causar un mayor efecto
hipoprotrombinmico, presumiblemente debido a la competencia enzimtica, requirindose el monitoreo cuidadoso de la protrombina plasmtica.
Interacciones farmacodinmicas:
Depresores del SNC: Las fenotiazinas pueden potenciar los efectos de alcohol y
otras sustancias depresoras del SNC como las benzodiazepinas, maprotilina o anestsicos en general.
Inhibidores de la MAO: Su uso concurrente puede prolongar e intensificar los efectos
sedantes y anticolinrgicos del inhibidor de la MAO o las fenotiazinas.
LXXXIII
LXXXIV
Psicofarmacologa
taquicardia, hipotensin severa, colapso, muerte. Depresin respiratoria, paro
respiratorio, edema pulmonar.
Tratamiento: Se recomienda la administracin de dosis altas de carbn activado, pero
el lavado gstrico puede tambin considerarse. Deber evitarse la induccin de
emesis debido al riesgo de reacciones distnicas y al potencial de broncoaspiracin,
tambin se recomiendan medidas de apoyo sintomticas con monitoreo cuidadoso del
sistema cardiovascular, respiratorio y del sistema nervioso central.
El tratamiento de la hipotensin puede requerir de la administracin de lquidos
intravenosos y frmacos vasopresores. Las potentes propiedades de bloqueo alfaadrenrgico de la Tioridazina hacen que el uso de los vasopresores con propiedades
agonistas alfa y beta-adrenrgicas, incluyendo la adrenalina y dopamina sea
inapropiado. Puede resultar vasodilatacin paradjica e hipotensin.
En caso de convulsiones, debe evitarse el uso de barbitricos, ya que pueden
potenciar depresin respiratoria inducida por fenotiazina.
BUTIROFENONAS
HALOPERIDOL
Grupo farmacolgico: Derivado de la Butirofenona
Frmula emprica: C21H23ClFNO2
Nombre comercial: haldol, rimont
Nombre Qumico: 1 butona, 4-(4-(4-clorofenil)-4-hidroxi-1-piperidinil)-1-(4-fluorofenil).
Farmacocintica:
Reduce el trnsito intestinal y el vaciado gstrico, pudiendo alterar la absorcin de
otros medicamentos administrados concomitantemente. El metabolismo del
haloperidol es heptico, produciendo un metabolito de menor actividad, el Haloperidol
reducido, que a su vez es reconvertido en Haloperidol. Esto explica que en algunos
casos la vida media del Haloperidol excede las 100 horas. El MTPT es un compuesto
que se transforma en n-metil-4-fenilpiridium, un compuesto neurotxico que acta
sobre las mitocondrias de las neuronas dopaminrgicas del rea tegmental ventral y la
sustancia nigra. El Haloperidol es de estructura similar al MPTP y se oxida a
tetrahidorpiridium haloperidol, ste a su vez se convierte en haloperidol
dihidropiridioum y finalmente se forma el haloperidol piridium, un compuesto
igualmente neurotxico. As, cuando se utiliza el Haloperidol a largo plazo se corre el
riesgo de provocar un efecto neurotxico sobre las neuronas dopaminrgicas del rea
tegmental ventral y la sustancia nigra.
La presentacin inyectable de haloperidol se puede utilizar por va Intravenosa. o
Intramuscular. Esta ltima tiene el inconveniente de poseer una errtica absorcin,
prefirindose el msculo deltoides.
La presentacin depot(Dep.) tiene una biodisponibilidad del 70%, una vida media de 3
semanas, con un t. mx de 3-9 das y equilibrio plasmtico a las 2 a 3 semanas; la
concentracin plasmtica ideal de la presentacin depot depender de la intensidad
de los sntomas y de la constitucin del individuo.
La vida media del haloperidol es de 21 horas, con un intervalo de 13-35.
La absorcin oral es del 70%. Una dosis oral de 10 mg produce niveles plasmticos de
0,003 mg/l a las 5 horas. La inyeccin intramuscular de 2 mg de haloperidol produce
concentraciones plasmticas de 0,005 mg/l a los 20 minutos y 0,001 mg/l a las tres
horas.
La unin a las protenas plasmticas es de 90% o ms.
LXXXV
LXXXVI
Psicofarmacologa
de la exposicin fetal a haloperidol. El haloperidol slo deber ser usado durante el
embarazo si los beneficios anticipados justifican los riesgos potenciales para el feto.
El haloperidol se excreta en la leche materna. Si se considera esencial el uso de
haloperidol, se debern evaluar los beneficios de la lactancia contra los riesgos
potenciales. Sntomas extrapiramidales se han observado en nios con alimentacin al
pecho en mujeres tratadas con haloperidol.
Reacciones secundarias y adversas
Las reacciones adversas con dosis bajas (1 a 2 mg diarios) han sido poco frecuentes,
leves y transitorias. En pacientes que reciben dosis altas, se han observado
reacciones adversas con mayor frecuencia. Los efectos adversos neurolgicos son los
ms comunes.
Sntomas extrapiramidales: Temblor, rigidez, hipersalivacin, bradicinesia, acatisia,
distona aguda. Los Medicamentos antiparkinsonianos de tipo anticolinrgico se
pueden prescribir si son necesarios, pero no se deben prescribir rutinariamente como
medidas de prevencin.
Diskinesia tarda: La diskinesia tarda puede aparecer en algunos pacientes que se
encuentren bajo tratamiento a largo plazo, o despus de suspender el mismo.
El sndrome se caracteriza principalmente por movimientos rtmicos involuntarios de la
lengua, cara, boca o mandbula. Estas manifestaciones pueden ser permanentes en
algunos pacientes.
Sndrome neurolptico maligno: Se produce en casos aislados el Sndrome
neurolptico maligno (SNM), una rara respuesta idiosincrsica que se caracteriza por
hipertermia, rigidez muscular generalizada, inestabilidad autonmica, conciencia
alterada. La hipertermia es comnmente el signo ms temprano de este sndrome.
Se debe suspender inmediatamente el tratamiento antipsictico, e instituir terapia de
soporte apropiada y un cuidadoso monitoreo.
Otros efectos sobre el SNC: Se han reportado ocasionalmente: depresin, sedacin,
agitacin, mareo, insomnio, cefalea, confusin, vrtigo, convulsiones tipo gran mal y
exacerbacin aparente de sntomas psicticos.
Sntomas gastrointestinales: Se han reportado nusea, vmito y prdida del apetito.
Efectos endocrinos: Los efectos hormonales de los frmacos neurolpticos
antipsicticos incluyen hiperprolactinemia, que puede causar galactorrea,
ginecomastia, oligo o amenorrea.
Se han reportado muy raramente casos de hipoglucemia y de sndrome de secrecin
inapropiada de ADH.
Efectos cardiovasculares: Se han reportado taquicardia e hipotensin ocasionales.
Prolongacin del intervalo QT y/o arritmias ventriculares, estos efectos pueden ocurrir
con mayor frecuencia con el uso de dosis altas y en pacientes con predisposicin.
Varios: Ha habido reportes ocasionales de disminucin leve y transitoria de los
eritrocitos. Se han reportado raramente agranulocitosis y trombocitopenia, usualmente
cuando hay asociacin con otro medicamento. Se han reportado casos aislados de
anormalidades del funcionamiento heptico o de hepatitis, mayormente colestsica.
Excepcionalmente hay reacciones de hipersensibilidad como erupcin cutnea,
urticaria y anafilaxis. Otros efectos secundarios reportados ocasionalmente son:
constipacin, visin borrosa, boca seca, retencin urinaria, priapismo, disfuncin
erctil, edema perifrico, diaforesis, salivacin y pirosis y alteraciones en la regulacin
de la temperatura corporal.
LXXXVII
LXXXVIII
Psicofarmacologa
La asociacin de Litio ms Haloperidol, aumenta las posibilidades de sndromes
extrapiramidales.
En raras ocasiones los siguientes sntomas fueron reportados durante el uso
concomitante de litio y haloperidol: Encefalopata, sntomas extrapiramidales,
discinesia tarda, sndrome neurolptico maligno, trastornos del tallo cerebral,
sndrome agudo cerebral y coma.
Dosis en Adultos:
Como agente neurolptico:
Fase aguda: Episodios agudos de esquizofrenia, delirium tremens, paranoia, confusin
aguda, psicosis de Korsakov y paranoia aguda: 5-10 mg I.V. o I.M. cada hora hasta
lograr el control del sntoma o un mximo de 60 mg/da.
Cuando se administra por va oral, se podra necesitar casi el doble de la dosis arriba
citada.
Fase crnica: Esquizofrenia crnica, alcoholismo crnico, trastornos crnicos de la
personalidad: 1-3 mg va oral, 3 veces al da; se puede incrementar a 10-20 mg 3
veces al da, dependiendo de la respuesta.
Como un agente anti-agitacin psicomotora:
Fase aguda: Mana, demencia, alcoholismo, trastornos de la personalidad,
alteraciones de conducta y carcter, movimientos coreicos: 5-10 mg I.V. o I.M.
Fase crnica: 0.5-1 mg oral, 3 veces al da; se puede incrementar a 2-3 mg 3 veces al
da si se requiere para obtener respuesta.
Como adyuvante en terapia de dolor crnico: 0.5-1 mg oral, 3 veces al da; se puede
ajustar en caso necesario.
Como antiemtico:
Vmito central inducido: 5 mg I.V. o I.M.
Profilaxis de vmito postoperatorio: 2.5-5 mg I.V. o I.M. al final de la ciruga.
En pacientes ancianos: Se debe iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis indicada
para adultos y ajustarse de acuerdo a los resultados si se considera necesario.
En nios: 0.1 mg/3 Kg. de peso corporal, va oral, 3 veces al da; se puede ajustar si
es necesario.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental:
Sntomas: Los sntomas ms prominentes son: reacciones extrapiramidales severas,
hipotensin, sedacin.
Las reacciones extrapiramidales se manifiestan por rigidez muscular y un temblor
generalizado o localizado.
Tambin puede presentarse hipertensin. En casos extremos, el paciente puede
presentar un estado comatoso, con depresin respiratoria e hipotensin de tal
severidad que puede producir un estado de choque.
Se debe considerar el riesgo de arritmias ventriculares asociadas a prolongacin QT.
Tratamiento: No hay un antdoto especfico. El tratamiento es principalmente de
soporte pero se recomienda lavado gstrico o induccin de vmito (no en caso de que
el paciente est convulsionado o en estado comatoso) seguido de la administracin de
carbn activado.
Para pacientes comatosos, se debe establecer una va area por medio de una sonda
Nasogstrica o tubo endo-traqueal. La depresin respiratoria puede necesitar
respiracin artificial. Se deben monitorear los signos vitales y electrocardiograma, y se
debe continuar hasta que el ECG sea normal.
LXXXIX
XC
Psicofarmacologa
La clozapina es metabolizada casi completamente antes de su excrecin. De los
metabolitos principales solamente uno, el metabolito desmetilado, es activo. Sus
acciones farmacolgicas se parecen a aqullas de la clozapina, pero son
considerablemente menos potentes y de menor duracin.
Slo cantidades mnimas del medicamento que no ha experimentado ningn tipo de
cambio son detectadas en orina y heces. Aproximadamente 50% de la dosis
administrada se excreta en orina y 30% en heces.
Farmacodinamia: La clozapina es un antipsictico derivado tricclico de las
dibenzodiazepinas, considerado como Antipsictico atpico por producir escasa
sintomatologa extrapiramidal. La clozapina tiene poca afinidad por los receptores
dopaminrgicos (D1 y D2), lo que parece explicar la baja ocurrencia de efectos
extrapiramidales. Tiene mayor capacidad para unirse a los receptores dopaminrgicos
D44 (en el sistema lmbico y cortical), lo que parece explicar su eficacia antipsictica.
La clozapina aumenta la amplitud circadiana a travs de su alta afinidad por los
receptores de la dopamina (D4) y los receptores de la serotonina (5HT7) en el ncleo
supraquiasmtico (a nivel del hipotlamo). Tambin tiene propiedades
antiadrenrgicas, anticolinrgicas, antiserotoninrgicas y antihistamnicas.
Es un antagonista casi selectivo de las neuronas dopaminrgicas A10 en el sistema
mesolmbico con una ocupacin ms diversa de receptores dopaminrgicos: D1
(menor que la de los antipsicticos clsicos), D2 (80-90%), D3 (rango D2/D3 unas 5
veces ms bajo que el del Haloperidol) y D4 (15 veces ms que D2), versus una dbil
unin parcial (40-50% vs. 65-90% de los antipsicticos clsicos) a los receptores D2
en striatum (neuronas A9 de la va nigroestrial) (pocos efectos extrapiramidales y
discinesia tarda). Existe evidencia adicional de que la Clozapina puede incrementar
preferencialmente la actividad y el metabolismo de dopamina en la corteza prefrontal;
esto sumado a la disminucin de la actividad de dopamina en el ncleo accumbens
explicara su efecto sobre sntomas negativos y positivos respectivamente. Es
adems, antiserotoninrgica (antagonismo de receptores 5-HT2) con rangos de
afinidad 5-HT2A / D2.
La afinidad es tambin ms alta para receptores 5-HT2C que para D2. La unin a
receptores 5-HT3, ms alta que la de los antipsicticos clsicos, no parece tener
efecto importante en sntomas psicticos.
Efectos farmacolgicos: Se ha demostrado que la Clozapina es un agente
antipsictico diferente de los neurolpticos clsicos.
En experimentos con animales, el compuesto no induce catalepsia o conducta
estereotipada en presencia de apomorfina o anfetamina.
Tiene una actividad bloqueadora de receptores de la dopamina, pero una potente
accin noradrenaltica, anticolinrgica, antihistamnica y efectos inhibidores de la
reaccin de alerta. Se ha demostrado tambin que posee propiedades antiserotoninrgicas. Se trata de un frmaco que tiene efecto sedante, relajante muscular
anticolinrgico e inhibe la locomocin y la actividad motora, mostrando importantes
diferencias farmacolgicas con agentes antipsicticos clsicos.
La clozapina tiene una actividad moderada a nivel de los receptores dopaminrgicos.
En comparacin con los neurolpticos clsicos, muestra una actividad mayor a nivel
de los receptores D1 y menor sobre los receptores D2.
La administracin crnica de Clozapina no conduce a un aumento compensatorio en el
nmero de receptores D2, mientras su bloqueo de los receptores D1 podra enfatizar
su utilidad en los pacientes resistentes a la terapia.
XCI
XCII
Psicofarmacologa
miocarditis. Por lo tanto, la taquicardia durante el primer mes de tratamiento justifica
un estrecho monitoreo de otros signos de miocarditis.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero
La clozapina puede aumentar los efectos centrales del alcohol, de los inhibidores de
la MAO y depresores del sistema nervioso central, como narcticos, benzodiazepinas
y antihistamnicos sedantes.
Debido a la posibilidad de efectos aditivos, se debe proceder con cautela en casos de
administracin conjunta con frmacos con propiedades hipotensoras o
anticolinrgicas.
Es frecuente la competencia de los sitios de unin con protenas en casos de
administracin conjunta con Warfarinal.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio
La clozapina no debe ser usada concomitantemente con medicamentos que
produzcan agranulocitosis.
Antes de comenzar el tratamiento con clozapina un recuento de glbulos blancos (en
la biometra hemtica = BH) y un conteo diferencial (CD) debe ser practicado para
asegurarse que slo los pacientes que tengan un recuento normal de leucocitos
recibirn el medicamento.
Despus del comienzo del tratamiento con clozapina la BH debe ser monitorizada
semanalmente por un total de 18 semanas.
De ah en adelante, la BH debe ser practicada por lo menos una vez al mes por el
periodo que el paciente permanezca en tratamiento con este frmaco.
En cada consulta, al paciente se le debe recomendar contactar inmediatamente con su
mdico tratante en la eventualidad de que se desarrolle cualquier tipo de infeccin.
En la eventualidad de una infeccin, el paciente debe ser evaluado inmediatamente
con respecto a la BH y el CD. Las cuentas de leucocitos y granulocitos deben ser
monitorizadas por lo menos dos veces por semana.
Si los resultados clnicos indican una disminucin de leucocitos y granulocitos el
medicamento debe suspenderse inmediatamente y el paciente debe ser
cuidadosamente monitorizado. Si despus de suspender el medicamento el paciente
sigue presentando una baja de leucocitos como de granulocitos, debe ser referido
inmediatamente a un centro especializado.
Dosis y vas de administracin
Adultos:
Para el tratamiento de la esquizofrenia, especficamente la resistente a otros
antipsicticos o neurolpticos, y en los casos de esquizofrenia en paciente con discinesia tarda: La dosis Inicial, 12.5 mg una o dos veces al da. Si es bien tolerada la
Clozapina, la dosis puede ser aumentada con incrementos diarios de 25 a 50 mg,
llegando a un nivel mximo de dosis de hasta 300 a 450 mg al da en los primeros 7 a
14 das. Los ajustes o incrementos subsecuentes se hacen cada semana con
incrementos no mayores de 50 a 100 mg.
En la mayora de los pacientes la eficacia antipsictica puede obtenerse con 300 mg al
da divididos en tres tomas, es recomendable mantenerlas hasta que el paciente se
estabilice, usualmente entre 2 a 5 semanas.
Si se interrumpe el tratamiento, debe reiniciarse con 12.5 mg una o dos veces al da.
La dosis mxima recomendada es de 600 mg diarios. Algunos pacientes, sin embargo,
pueden requerir dosis mayores para obtener un beneficio teraputico mximo, en cuyo
caso incrementos mesurados son aceptables con una dosis mxima de 900 mg al da.
XCIII
XCIV
Psicofarmacologa
Fumadores
Mujeres
Hombres
Ancianos (> 65 aos)
No ancianos
30.4
36.7
32.3
51.8
33.8
27.7
18.9
27.3
17.5
18.2
Aunque el tabaquismo, el sexo y en menor grado la edad pueden afectar la vida media
y la depuracin de olanzapina, la magnitud del impacto de esos factores es mnima en
comparacin con la variabilidad general entre los individuos. No hubo diferencias
significativas en el promedio de la vida media de eliminacin o en la depuracin plasmtica de olanzapina en pacientes con insuficiencia renal severa en comparacin con
sujetos con funcin renal normal. Aproximadamente el 57% de la olanzapina marcada
se excreta en la orina, principalmente en forma de metabolitos.
En pacientes fumadores con disfuncin heptica leve presentaron disminucin en la
depuracin en forma similar a los sujetos sanos no fumadores.
La unin a protenas plasmticas de la olanzapina fue de aproximadamente el 93%
sobre el rango de concentracin de alrededor de 7 hasta aproximadamente 1,000
ng/ml.
La olanzapina se une predominantemente a albmina y a la glucoprotena-1-cida.
La olanzapina tiene poca excrecin renal y puede administrarse sin ajustes de dosis
en pacientes con nefropatas. En ancianos es recomendable disminuir las dosis en un
35%.
Farmacodinamia
Tiene alta afinidad por receptores 5-HT2, 5-HT1C, D2, D1, M1, a1 y H1 in Vitro. In vivo
es un mayor antagonista 5-HT2 y D4 que D2. La mayora de los receptores D2 se
localizan en el striatum, mientras los receptores D4 se ubican en las regiones
corticales y en el sistema lmbico.
En la esquizofrenia la densidad de los receptores D2 aumenta en un 10%, mientras la
densidad del receptor D4 es 600% mayor. Al bloquear preferencialmente los
receptores D4, Olanzapina y Clozapina pueden ofrecer una mayor respuesta en
sntomas negativos que la observada con Risperidona y los antipsicticos clsicos, sin
la presencia de sntomas extrapiramidales. En modelos animales tambin se ha
demostrado que la Olanzapina posee un efecto indirecto sobre receptores de
glutamato (NMDA) debido al bloqueo de receptores 5-HT2A. El glutamato es un
neurotransmisor activador de los ganglios basales (striatum), mientras la dopamina se
comporta como un inhibidor. En la esquizofrenia la dopamina est aumentada y el
glutamato disminuido. Esto impide que el striatum ejerza un adecuado control sobre el
tlamo, el cual es responsable de la aparicin de delirios y alucinaciones y de las
alteraciones del comportamiento.
La Olanzapina acta sobre receptores muscarnicos M1, explica posiblemente su
efecto en pacientes refractarios a otros antipsicticos.
Los estudios electrofisiolgicos demostraron que la olanzapina redujo selectivamente
la excitacin de las neuronas dopaminrgicas mesolmbicas (A 10), mientras que tena
un escaso efecto sobre las vas estriadas (A 9) involucradas en la funcin motora.
Indicaciones
Olanzapina es eficaz en el control de los episodios psicticos en pacientes que sufre
de esquizofrenia y de trastorno esquizoafectivo, siendo ms especfico en el control de
los sntomas negativos; Se utiliza tambin para controlar los primeros episodios o
XCV
XCVI
Psicofarmacologa
Incremento del apetito
Metablico
Coma diabtico
Cetoacidosis diabtica
Hiperglucemia
Edema perifrico
Sistema nervioso
Marcha anormal
X
Acatisia
Mareos
Convulsiones
Somnolencia
X
Piel y anexos
Erupcin cutnea
Sistema urogenital
Priapismo
Qumica sangunea
Incremento en la ALAT/GPT
Incremento en el ASAT/GOT
Incremento en la prolactina
X
Glucemia > 160 mg/dl <200
mg/dl
Hematologa
Eosinofilia
Leucopenia
Trombocitopenia
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Precauciones
Convulsiones: La olanzapina se debe utilizar con precaucin en aquellos pacientes
que tienen antecedentes convulsivos. Con muy poca frecuencia se han reportado
convulsiones en dichos pacientes cuando se tratan con olanzapina.
Estudios hematolgicos: Como sucede con otros medicamentos antipsicticos, la
olanzapina se debe administrar con precaucin en los siguientes tipos de pacientes:
pacientes con cuentas de leucocitos y/o neutrfilos bajas por cualquier causa.
pacientes con antecedentes de depresin/toxicidad de la mdula sea inducida por
medicamentos,
pacientes con depresin de la mdula sea causada por enfermedad concomitante,
radioterapia o quimioterapia, y
pacientes con condiciones hipereosinoflicas o con enfermedad mieloproliferativa.
Actividad anticolinrgica: Estudios clnicos mostraron una baja incidencia de efectos
anticolinrgicos; Sin embargo, se recomienda precaucin al prescribirla en pacientes
con hipertrofia prosttica, leo paraltico, glaucoma de ngulo cerrado.
Antagonismo dopaminrgico: La olanzapina muestra in Vitro un antagonismo frente
a la dopamina, por lo que en teora, puede antagonizar los efectos de la levodopa, de
los agonistas dopaminrgicos as como de otros agentes antipsicticos.
Actividad general sobre el SNC: Dado los efectos primarios de la olanzapina sobre
el SNC, se debe tener precaucin adicional cuando se toma olanzapina en
combinacin con otros frmacos de accin central, incluyendo al alcohol.
XCVII
XCVIII
Psicofarmacologa
La absorcin de la olanzapina no se ve afectada por los alimentos.
En estudios in Vitro con microsomas hepticos humanos, la olanzapina mostr un bajo
potencial para inhibir las isoformas del citocromo P-450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6 y CYP3A.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental
Los sntomas que son ms comunes con la sobredosis de olanzapina (incidencia >
10%) incluyen taquicardia, agitacin, agresividad, disartria, diversos sntomas
extrapiramidales y disminucin en los niveles de conciencia que van de la sedacin al
coma.
Otras secuelas de importancia clnica en la sobredosis de olanzapina incluyen
delirio, convulsiones, probable sndrome neurolptico maligno, depresin respiratoria,
aspiracin, hipertensin o hipotensin, arritmias cardiacas. Se han reportado muertes
por casos agudos de sobredosis de olanzapina tan bajos como 450 mg, pero tambin
se ha reportado sobrevida despus de sobredosis aguda con 1,500 mg.
Manejo de la sobredosis: No hay un antdoto especfico para la olanzapina.
No se recomienda la induccin del vmito. Los procedimientos estndar para el
manejo de la sobredosis pueden estar indicados (lavado gstrico, administracin de
carbn activado).
La administracin concomitante de carbn activado ha demostrado reducir la
biodisponibilidad oral de la olanzapina entre un 50% a 60%.
El tratamiento sintomtico y el monitoreo de la funcin de los rganos vitales debe ser
instituido de acuerdo con la presentacin clnica, incluyendo el tratamiento del colapso
circulatorio y la hipotensin y el soporte de la funcin respiratoria.
RISPERIDONA
Nombre comercial: Goval, risperdal, spiron.
Nombre Qumico: 3-(2-(4-(6-fluoro-1,2-bensizoxasol-3-il)-1-piperidil) etil)-6, 7, 8,9tetrahidro-2-metil-4H-pirido (1,2-a) pirimidin -4-ona.
Frmula Emprica: C23H27FN4O2.
Usos e Indicaciones teraputicas
La risperidona est indicada en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia,
incluyendo primer episodio de psicosis, exacerbaciones en Psicosis agudas, esquizofrenia crnica, trastornos bipolares y otras condiciones psicticas que cursen con
signos positivos como: alucinaciones, delirios, ilusiones, alteraciones del pensamiento,
hostilidad y/o sntomas negativos, como: aplanamiento afectivo, abandono emocional
y social, disminucin de la expresin, pobreza en el lenguaje.
La risperidona se recomienda en el tratamiento de la esquizofrenia, tambin puede
aliviar sntomas afectivos de depresin y sentimientos de culpa.
La risperidona tambin se indica como terapia para la prevencin de recadas o
exacerbaciones agudas en pacientes con esquizofrenia crnica.
Tambin se indica para el tratamiento de trastornos de la conducta en pacientes con
demencia en quienes existen sntomas como agresividad, arranques verbales,
violencia fsica, trastornos en la actividad, agitacin, vagabundeo o sntomas
psicticos.
La risperidona se indica como terapia adjunta con estabilizadores del humor en el
tratamiento de episodios maniacos asociados con trastornos bipolares, cuyos
episodios estn caracterizados por sntomas como humor elevado, expansivo o
irritable, autoestima elevada, disminucin en la necesidad de sueo, verborrea, fuga
XCIX
Psicofarmacologa
Contraindicaciones
La risperidona est contraindicada en aquellos pacientes con hipersensibilidad
conocida al producto. Depresin grave por alcoholismo o por depresores del SNC,
pacientes comatosos o con Parkinson.
Precauciones generales
Debido a la actividad alfa-bloqueadora de la risperidona, puede presentarse
hipotensin ortosttica, especialmente durante el periodo inicial de ajuste de dosis.
La risperidona deber emplearse con precaucin en pacientes con padecimientos
cardiovasculares conocidos (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, infarto al miocardio,
anormalidades de la conduccin, deshidratacin, hipovolemia o enfermedades
cerebro-vasculares.
Los frmacos con propiedades antagonistas de los receptores de la dopamina se han
asociado con la induccin de discinesia tarda caracterizada por movimientos rtmicos
involuntarios, predominantemente de la lengua y/o cara, se ha reportado que la
presencia de sntomas extrapiramidales es un factor de riesgo para el desarrollo de
discinesia tarda. Si los signos o sntomas de la discinesia tarda aparecen, deber
considerarse la suspensin inmediata de los frmacos antipsicticos.
El sndrome neurolptico maligno, caracterizado por hipertermia, rigidez muscular,
inestabilidad autonmica, conciencia alterada y niveles de CPK elevados han sido
manifestados con el uso de los neurolpticos.
Se sabe que los neurolpticos clsicos reducen el umbral de convulsiones. Se deber
tener precaucin cuando se traten pacientes con epilepsia. Se podr sugerir a los
pacientes eviten el consumo excesivo de alimentos a fin de reducir la posibilidad de
aumento de peso.
Efectos sobre la habilidad para manejar y usar maquinaria:
La risperidona puede interferir con actividades que requieran alerta mental; por lo que
a los pacientes se les deber advertir de no manejar o utilizar maquinarias hasta que
se conozca la susceptibilidad individual.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No ha sido establecida la
seguridad de la risperidona durante el embarazo. Aunque en animales de
experimentacin, la risperidona no ha mostrado toxicidad reproductiva directa, fueron
observados algunos efectos indirectos mediados por prolactina y del SNC. No han
sido notados efectos teratognicos de la risperidona en ningn estudio.
Por lo tanto, la Risperidona deber usarse en el embarazo si los beneficios
sobrepasan los riesgos.
En estudios en animales, la risperidona y la 9-hidroxi-risperidona se excretan en la
leche. Tambin ha sido demostrado que risperidona y la 9-hidroxi-risperidona son
tambin excretados en la leche humana. Por lo tanto, las pacientes que estn
tomando risperidona no debern dar seno materno.
Usos e indicaciones
La risperidona se utiliza en la Esquizofrenia crnica con predominio de sntomas
negativos, con dosis de 4 - 6 mg./da
En la esquizofrenia refractaria a dosis de 9.9 mg./da.
En la esquizofrenia con predominio de sntomas positivos con dosis de 6 mg.
En el trastorno esquizoafectivo, en la mana, acatisia, retardo mental con disturbios
del comportamiento (propiedades antiagresivas), demencia acompaada de delirios o
alucinaciones, abstinencia a anfetaminas y discinesia tarda en dosis de 6 a 16 mg.
/da. La eficacia de risperidona en sntomas depresivos asociados a esquizofrenia se
CI
CII
Psicofarmacologa
incrementos de 0.5 mg dos veces al da hasta alcanzar 1 a
2 mg dos veces al da.
Trastornos del comportamiento en pacientes con demencia: Se recomienda iniciar
con una dosis de 0.25 mg dos veces al da. Esta dosis puede ser ajustada
individualmente con incrementos de 0.25 mg dos veces al da, no ms frecuentemente
que al da siguiente, si es necesario. La dosis ptima en la mayora de los pacientes
es de 0.5 mg dos veces al da. Sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse
con dosis superiores a 1 mg dos veces al da.
Terapia adjunta en fase de mana del trastorno bipolar: Se recomienda iniciar con
una dosis de 2 mg una vez al da. Esta dosis puede ser ajustada individualmente con
incrementos de 2 mg/da no ms frecuentemente que al da siguiente. La mayora de
los pacientes alcanza un beneficio con dosis entre 2 y 6 mg/da.
Trastornos de conducta y otros comportamientos disruptivos:
Sujetos con peso 50 kg: Se recomienda iniciar con una dosis de 0.5 mg una vez
al da. Esta dosis puede ser ajustada individualmente, si es necesario, por incrementos
de 0.5 mg/da no ms frecuentemente que al da siguiente. La dosis ptima es 1 mg al
da para la mayora de los pacientes. Sin embargo, algunos pacientes pueden
beneficiarse con 0.5 mg una vez al da, mientras que otros pueden requerir 1.5 mg una
vez al da.
Sujetos con peso < 50 kg: Se recomienda iniciar con una dosis de 0.25 mg una vez
al da. Esta dosis puede ser ajustada individualmente, si es necesario, por incrementos
de 0.25 mg/da no ms frecuentemente que al da siguiente.
La dosis ptima es 0.5 mg al da para la mayora de los pacientes. Sin embargo,
algunos pacientes pueden beneficiarse con 0.25 mg una vez al da, mientras que otros
pueden requerir 0.75 mg una vez al da.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental
Sntomas: Los signos y sntomas que han sido reportados incluyen: somnolencia,
sedacin, taquicardia, hipotensin y sntomas extrapiramidales.
Han sido reportadas sobredosis de risperidona por arriba de 360 mg. Se han reportado
raros casos de prolongacin del QT en sobredosis.
Cuando se reporten casos de sobredosis aguda, se deber considerar la posibilidad
de que mltiples frmacos estn involucrados.
Tratamiento: Se deber establecer y mantener una va area y asegurar una
adecuada oxigenacin y ventilacin. Se deber realizar un lavado gstrico (despus
de la intubacin, si el paciente se encuentra inconsciente) y la administracin de
carbn activado junto con un laxante. Deber iniciarse en forma inmediata un
monitoreo cardiovascular incluyendo electrocardiograma continuo a fin de detectar a
tiempo posibles arritmias.
Se deber tratar el colapso circulatorio y la hipotensin con medidas apropiadas como
lquidos intravenosos y/o agentes simpaticomimticos.
En caso de sntomas extrapiramidales severos, se debern administrar
anticolinrgicos.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero:
La risperidona puede antagonizar los efectos de la levodopa y otros agonistas de la
dopamina.
La Carbamazepina ha mostrado una disminucin de la actividad de la fraccin
antipsictica de la risperidona. Efectos similares pueden observarse con otros
inductores de enzimas hepticas. Al descontinuar la carbamazepina u otros inductores
CIII
CIV
Psicofarmacologa
Director del Centro de Reposo y Enfermedades Neuropsiquiatricas Sagrado Corazn
de Jess
CV