FICHA DE ANAMNESE

1 IDENTIFICAO
Nome do aluno (a):_______________________________________________________________________________

Sexo: ( )M (

)F

Idade: ____________ Data de Nascimento: __________/__________/______________

Religio:______________________
2 DADOS FAMILIARES
Nome do pai:___________________________________________________________________________________
Nome da me:__________________________________________________________________________________
Responsvel pelo(a) aluno(a):______________________________________________________________________
N de irmos / sexo / idades:________________________________________________________________________

Posio no bloco familiar:__________________________________________________________________________

Pais: ( ) Casados (

) Separados ( )Separados com nova estrutura familiar.

Reao da criana situao:______________________________________________________________________

Em caso de separao, a criana vive com quem?_______________________________________________________
Quem costuma traz-lo e busc-lo a escola?___________________________________________________________

Quem toma as decises a respeito do aluno? A quem recorrer caso haja necessidade da presena do responsvel?
_______________________________________________________________________________________________
Filho: (

) Biolgico (

) Adotivo

A criana ciente de sua adoo? : (

)Sim (

) No

Reao da criana situao:______________________________________________________________________

3. Histrico da Escolaridade:
Inicio da escolarizao____________________________________________________________________________
Recebe apoio pedaggico em casa? De quem?_________________________________________________________

Apresenta alguma dificuldade na fala: (

)N (
)S Qual?
___________________________________________________
Foi notada alguma dificuldade com a aprendizagem?_____________________________________________________
Caso tenha sido percebido, o aluno foi avaliado por algum profissional?( ) Sim ( ) No. Qual?
__________________________ De que rea?_____________________________________________________

Ainda faz acompanhamento de um profissional especfico? Ou tem apoio pedaggico especializado

(professor particular, Psicopedagogo)? ________________________________________________________________
Repetiu alguma srie?____________________________________________________________________________
Que disciplinas o aluno se interessa mais e/o possui maior facilidade para aprender?_____________________________
Que disciplinas o aluno no tm interesse e/ou possui dificuldade?___________________________________________

Faz atividades extra-escolares? Quais?_______________________________________________________________

4. Aspectos motores
Apresenta alguma dificuldade de locomoo, postura e /ou coordenao? (

)Sim ( )No

O desempenho nas aulas de educao fsica bom? Possui interesse por essa disciplina? (
Apresenta boa coordenao motora fina (preenso do lpis, uso da tesoura, desenho)? (

)Sim ( )No
)Sim (

)No

5. Aspectos perceptivos
Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (aproxima objeto dos olhos, franze a testa, etc.) ( )Sim ( )No.
Especificar______________________________________________________________________________________

Aparenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicao dada anteriormente, etc.)
( )Sim ( )No. Especificar_______________________________________________________________________
desatento? ( )Sim ( )No. Especificar_____________________________________________________________
agitado? ( )Sim (
)No. Especificar_______________________________________________________________
6. Aspectos emocionais
(

)Tranquilo

)Ansioso

)Seguro (

)Alegre (

)Queixoso

( )Intolerante

7. Sociabilidade
Faz amigos com facilidade? ( )Sim ( )No.
Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( )Sozinho
( )Grupo.
Possui baixa tolerncia a frustrao? ( )Sim ( )No.
Ajuda os colegas quando necessrio? ( )Sim
( )No.
Adapta-se facilmente a novos grupos de trabalho? ( )Sim ( )No.
Mantm contato com os colegas de sala fora da escola? ( )Sim ( )No.
Possui rede de contatos virtuais? Interage atravs de Email, MSN, Orkut, etc.? ( )Sim ( )No.
8. Atitudes sociais predominantes:
( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo
9. Sono:
( ) Insnia

( ) Pesadelos

( ) Agressivo

( ) Cooperador

( ) Hipersonia (excesso de sono)

10. Medidas disciplinares empregadas pelos pais______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
11.

Como seu (sua) filho (a) reage quando contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasio?
_________________

_______________________________________________________________________________________________
12. Sade:
Apresenta problemas neurolgicos? Qual? -____________________________________________________________
Faz acompanhamento mdico ( ) Psicolgico ( ) Outro ___________________________________________________
13. O aluno (a) necessita de apoio educacional especial? ( ) Sim ( ) No. Caso a resposta seja positiva justifique-a.

_______________________________________________________________________________________________
Outras Ocorrncias:
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Ponta Grossa, _______de __________de 201__

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