www.medigraphic.org.

mx

Anestesiologa

Revista

Mexicana de

ANESTESIOLOGA
EN GINECOOBSTETRICIA
Vol. 33. Supl. 1, Abril-Junio 2010
pp S33-S39

Directrices anestsicas:
Preeclampsia-eclampsia, choque hipovolmico y trauma
Dr. G Manuel Marrn-Pea*
*Acadmico Titular de la Academia Mexicana de Ciruga. Miembro Constituyente del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Constituyente
y primer Presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia. Ex Jefe de la Unidad de Educacin
Mdica Continua. Facultad de Medicina, UNAM. Ex Director de Postgrado y Educacin Continua de la Direccin General de
Enseanza en Salud, Secretara de Salud.

INTRODUCCIN
El embarazo y el parto, incluso aquel que se hace por medio de
una cesrea, son acontecimientos que producen alegra y felicidad a la madre, a los familiares, a los mdicos tratantes y al
propio recin nacido. El riesgo para el binomio siempre es alto,
porque en cualquier momento el embarazo puede estar asociado a patologas mdicas como la preclampsia-eclampsia(1).
PROPSITO
Identificar los principios bsicos y los lineamientos generales para el manejo perianestsico en anestesia general y anestesia regional (neuroaxial), en la preeclampsia-eclampsia,
choque hipovolmico y trauma en el embarazo.
VALORACIN PREANESTSICA
Los cambios fisiolgicos en la gestante deben ser conocidos
por el anestesilogo, ya que generan muchas implicaciones
durante el acto anestsico(2-4). Las clasificaciones conocidas
de riesgos como el estado fsico de ASA, la New York Heart
Association, Mallampati y otras de valoracin de la va area,
deben usarse con mucho criterio ya que no necesariamente
contemplan dentro de sus esquemas a la paciente obstetra ni
al binomio madre hijo, sin embargo normativamente debern
consignarse en el expediente clnico.

nestsica sin sedantes ni opioides en el cuarto de la enferma, y excepcionalmente se aplicar a la paciente en el

quirfano (5).
PRINCIPIOS BSICOS PARA LA ANESTESIA EN
OBSTETRICIA
Toda anestesia, independientemente del mtodo y tcnica
seleccionados, deber apegarse a los principios bsicos:(5-9)
a). Monitoreo materno-fetal. b). Aumentar la fraccin inspirada de O2 al 100%. c). Compensacin del padecimiento
asociado al embarazo y reanimacin fetal intrauterina en
caso de sufrimiento. d). Evitar la compresin aorto-cava en
posicin supina: colocar embarazada en decbito lateral
izquierdo o un cojn derecho, para desviar el tero a la izquierda durante la intervencin quirrgica. Evitar la posicin de Trendelenburg. e). Profilaxis de la aspiracin pulmonar: bloqueadores H2, antiemticos entre otros. La mejor
estrategia para el estmago lleno es evitar la anestesia general. f). Restituir de 500 a 1,000 mL antes del bloqueo
epidural en la analgesia obsttrica; precarga de 1,500 a 2,000
mL previos a la anestesia neuroaxial para cesrea. g). Evitar
la hipotensin arterial materna. h). Sangre disponible: 2-3
paquetes globulares. i). Proporcionar adecuada sedacin y
analgesia/anestesia para evitar estados dolorosos obsttricos y quirrgicos por dosis insuficiente de anestsicos.

LINEAMIENTOS NORMATIVOS
www.medigraphic.org.mx
MEDICACIN PREANESTSICA

La individualizacin y su indicacin dependern de las

condiciones de la paciente. Se pretende causar el menor
dao posible al feto, es aceptada una medicacin prea-

Volumen 33, Suplemento 1, abril-junio 2010

(5-8)

Una o dos venas canalizadas con catteres de grueso calibre

para la infusin de lquidos y sangre en caso necesario. Administrar oxgeno por puntas nasales, mascarilla facial, mascarilla larngea o intubacin endotraqueal. Aspirador de pared o

S33

Marrn-Pea GM. Directrices anestsicas

de piso funcionando, para aspirar secreciones y vmito en

caso de regurgitacin. Aparato de anestesia verificado funcionalmente. Equipo de intubacin: laringoscopio con hojas
curvas y rectas, tubos endotraqueales esterilizados y desechables, nmeros 6.0, 6.5, 7.0 y 7.5 con globo de baja presin.
Conductor y cnula de Guedel. Jeringas identificadas: atropina, efedrina, tiopental sdico, midazolam, opioides: fentanyl o remifentanyl, bloqueadores neuromusculares como
succinilcolina, rocuronio, cis-atracurio y vecuronio entre
otros. Monitoreo materno de signos vitales, oxmetro de pulso, capngrafo, termometra, Doppler y frecuencia cardiofetal. Determinacin de glucosa. Verificar diuresis y sangrado.
En pacientes graves, adems se requerirn catter de PVC,
gasometra arterial, presin en cua pulmonar con catter de
Swan-Ganz. Gasometras capilares fetales del cuero cabelludo y cardiotocografa fetal. Solicitud de intervencin quirrgica firmada por cirujano responsable, consentimiento bajo
informacin signada por mdicos, paciente y dos testigos.
Nota de valoracin preanestsica, riesgo anestsico, plan (seleccionar el mtodo y la tcnica anestsica idneos para el
caso en particular) y pronstico en el expediente firmada por
el anestesilogo. Ordenes preanestsicas, si hay indicacin(9).
ANESTESIA NEUROAXIAL (ANA)
EN OBSTETRICIA
Es de eleccin, con ventajas como(5-9): a) Analgesia selectiva. b) Disminucin de la presin arterial. c) Evita el uso de
sedantes. d) Disminuye la respuesta al estrs. e) Aumenta la
velocidad y flujo sanguneo de las arterias uterinas y umbilicales. f) Incrementa el flujo sanguneo intervelloso. Sin embargo, la anestesia neuroaxial tiene el riesgo de desencadenar
crisis convulsivas durante la puncin. En hipotensin brusca
hay disminucin del flujo tero placentario con posibilidades de muerte fetal, adems de hematomielia e hipoventilacin. Finalmente, sus principales contraindicaciones son las
alteraciones de la coagulacin y hemostasis, un sufrimiento
fetal agudo grave o desprendimiento de placenta, rotura uterina o heptica, hipovolemia intensa, patologa neurolgica
que se acompae de edema cerebral o crisis convulsivas y
rechazo a la tcnica por parte de la enferma.
MTODO DE ANESTESIA GENERAL(5-9)
Tiene como ventajas producir una rpida induccin anestsica con posibilidad de estabilizacin hemodinmica. Permite
el control de la ventilacin y la oxigenacin, adems por el
tipo de frmacos utilizados se pueden prevenir crisis convulsivas. Los riesgos de la anestesia general son crisis hipertensivas en intubaciones endotraqueales prolongadas o traumticas, interaccin medicamentosa por el uso frecuente y
concomitan-te de sedantes, analgsicos, butirofenonas, bar-

bitricos, tero inhibidores, anti-hipertensivos y anticonvulsivantes, as como el riesgo de aspiracin pulmonar y posible
depresin neonatal (neurolgica, cardiovascular, respiratoria). En las Emergencias el tratamiento quirrgico se establecer sin dilacin alguna, en ocasiones en el mismo sitio en
donde se diagnostic el problema (sala de expulsin). Sin
importar si hay o no exmenes de laboratorio, las horas de
ayuno o el estado de conciencia. Es ahora o nunca. El sufrimiento fetal agudo grave, el choque hipovolmico (hemorrgico), la preeclampsia-eclampsia y los traumatismos en la embarazada se consideran como emergencias las dos primeras y
como urgencias obsttricas las otras dos(10). En las Urgencias
la intervencin se har en quirfano despus de estabilizar a
la paciente hemodinmicamente en 6-8 horas, para cumplir
ayuno, practicar estudios de laboratorio y gabinete. I. Emergencias Obsttricas. a) Mdicas: Paro cardiaco, paro respiratorio, insuficiencia respiratoria severa. b) Quirrgicas: Maternas, fetales y mixtas(8,10,11). Solamente son emergencias
verdaderas: el sufrimiento fetal grave (feto agnico) y las
Hemorragias Graves: placenta (previa, PPNI, acreta, increta,
percreta. tero: (atona, ruptura, hipotona, inversin). Aborto incompleto, embarazo molar, embarazo ectpico roto. Hematomas y trastornos de la coagulacin. II. Urgencias Quirrgicas, Maternas: Preeclampsia/eclampsia pero sin
sufrimiento fetal ni hemorragia. Polisistolia, ruptura prematura de membranas y amnioitis, desproporcin cfalo-plvica, cesrea iterativa, obesidad mrbida, cardiopata, diabetes,
enfermedades neurolgicas, hematolgicas, respiratorias y los
traumatismos, as como la ciruga no obsttrica durante el
embarazo. III. Urgencias Quirrgicas, Fetales: Presentaciones
anormales (plvica, cara, pie). Embarazo gemelar. Procidencia de mano o pie.
DIRECTRICES ANESTSICAS
PARA EL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO(10,12).
El solo diagnstico de sufrimiento fetal agudo ocasiona que
el problema se considere como una emergencia quirrgica y
sea el brete ssamo del quirfano, lo cual causa abuso
del diagnstico y aumento el nmero de cesreas innecesarias, ocasionando iatrogenias por oxitocina y acusaciones
falsas a la anestesia. Es til hacer profilaxis: 1. Evitar la
posicin supina al final del embarazo. 2. Paciente en posicin de decbito lateral izquierdo o de Semi-Fowler. 3. Realizar una hidratacin intravenosa generosa antes de la anestesia. 4. Indicar la oxitocina para la inducto-conduccin
con dispositivos de regulacin de flujo y 5. Evitar la hiperventilacin materna que produce hipocapnea, vasoconstriccin de los vasos uterinos y disminucin del flujo sanguneo tero-placentario.
Al detectarse un sufrimiento fetal agudo siempre debern realizarse maniobras de resucitacin fetal intrauterina:

www.medigraphic.org.mx

S34

Revista Mexicana de Anestesiologa

Marrn-Pea GM. Directrices anestsicas

1. Suspender la administracin de oxitocina. 2. Administracin de oxgeno a la madre. 3. Mantener a la madre hemodinmicamente estable, evitar la hipotensin aorto-cava, administrar cristaloides con bajo contenido en glucosa.
Administrar efedrina IV en bolos de 5 mg. 4. Emplear drogas
tero-inhibidoras. 5. En caso de hemorragia materna grave,
indicar transfusin sangunea. 6. En anemia fetal realizar
transfusin sangunea intrauterina, no es til en situaciones
de emergencia. 7. Indicar amnioinfusin en casos de oligohidramnios y compromiso de cordn umbilical. 8. En caso
de procidencia del cordn umbilical, rechazar con la mano
la cabeza fetal, para facilitar el flujo sanguneo por el cordn umbilical y evitar su compresin. Estas maniobras deben llevarse a cabo al menos durante una hora antes de decidir una cesrea. El manejo anestsico de la paciente con
sufrimiento fetal se observa resumido en el cuadro I.(12).
En el sufrimiento fetal agudo en estado agnico el procedimiento anestsico se har idealmente con dos anestesilogos, uno encargado de las maniobras citadas y el otro en
preparar el equipo y medicamentos para la anestesia general
balanceada, con inductores y bloqueadores neuromusculares de rpido inicio, paciente vestida, cirujano con bistur
en mano y neonatlogo presente, preparado para reanimar e
incluso intubar a un recin nacido deprimido por drogas
anestsicas(12).
DIRECTRICES ANESTSICAS PARA EL CHOQUE
HIPOVOLMICO(10,11,13,14)
Es un estado de hipoperfusin generalizado y sostenido a
nivel tisular causado por deficiente flujo sanguneo a los

tejidos por prdida hemtica, de plasma o de otros lquidos en forma aguda y que ocasionan hipoxia celular. El
estado de choque se puede clasificar en: Hipovolmico
(hemorrgico y no hemorrgico), cardiognico, anafilctico y sptico. En el cuadro II se puede observar la clasificacin del shock hipovolmico de etiologa hemorrgica
y la necesidad de usar productos hemticos(11).
Actualmente hay alternativas para tratar de evitar la transfusin sangunea, con el objetivo de evitar al mximo complicaciones(15): Donacin autloga preoperatoria. Empleo
de eritropoyetina en el preoperatorio. Hemodilucin normovolmica transoperatoria. Rescate de clulas hemticas,
reinfusin trans y postoperatoria. Uso de aprotinina. cido
Epsilon-amino-caproico, cido tranexmico. Empleo de factores de coagulacin recombinantes o concentrados (VIII,
LX, y VIIa) en forma oportuna. En general es aceptado el
siguiente esquema de manejo a acuerdo a la volemia de la
paciente(16): Normovolemia o choque tipo I o II aplicar dosis de inductores, anestsicos generales o locales igual que
en ciruga electiva. Hipovolemia y choque tipo III disminuir dosis de anestsicos hasta el 25% de la dosis habitual.
Hipovolemia y choque tipo IV disminuir frmacos anestsicos hasta un 10%, incluso no aplicarlos, intubar despierto e
iniciar ciruga slo con infiltracin local, para luego incorporar hipnticos, bloqueadores, opioides e incluso inhalatorios de acuerdo a mejora clnica. Por lo que hace al estado
de conciencia: consciente (dosis habituales), somnoliento
y combativo (25% de la dosis), inconsciente (NO aplicar o
slo el 10 a 25%). Iniciar ciruga con anestsicos locales por
infiltracin e incrementar dosis de acuerdo a la mejora del
paciente.

Cuadro I. Conducta anestsica.

Sufrimiento fetal

Diagnsticos

Anestesia de eleccin

Crnico y estable

Insuficiencia placentaria crnica

Diabetes compensada y macrosoma fetal

Peridural con catter previo o

en quirfano o subaracnoideo

De urgencia

Distocia. Placenta previa (ni central ni sangrante).

Preeclampsia severa compensada
Prematurez. Corioamnioitis
Embarazo gemelar con SFA del segundo gemelo.
Oligohidramnios.
DIPS II y DIPS Umbilicales.
Procidencia de cordn umbilical sin SFA

Peridural con catter previo o

en quirfano o subaracnoideo o
general balanceada

De emergencia

Procidencia de cordn umbilical con SFA

Hemorragia severa (DPPNI, placenta previa
total sangrante). Feto agnico.

Peridural slo si hay catter previo

bloqueo hasta T6 para la cesrea o
anestesia general balanceada con
intubacin traqueal.
Bloqueo de los nervios pudendos,
silla de montar

www.medigraphic.org.mx

Volumen 33, Suplemento 1, abril-junio 2010

S35

Marrn-Pea GM. Directrices anestsicas

Cuadro II.

% de prdida de
volumen sanguneo
Prdida de VS (mL)
Signos vitales
Reemplazo
de lquidos
Flujo urinario
mL/hora
Extremidades
Llenado capilar
Estado mental

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

0-15

15-30

30-40

> 40

< 750
Taquicardia
leve
Cristaloides
y/o coloides
de 1-2 litros
< 30

750-1,500
Taquicardia, pulso
dbil y taquipnea
Coloides posible
transfusin de
concentrado eritroctico
20-30

1,500-2,000
Taquicardia y
taquipnea e hipotensin
Coloides
probablemente
transfusin de CE
10-20

> 2000
Taquicardia y
TA no medible
Cristaloides y/o
coloides requiere
transfusin de CE
0-10

Coloracin normal
Normal
Alerta

Plido
> 2 segundos
Ansiedad
o agresividad

Plido
> 2 segundos
Ansiedad
o agresividad

Plido y fro
No detectable
Estupor, confuso
o inconsciente

LAS HEMORRAGIAS OBSTTRICAS

PREOPERATORIA, TRANSOPERATORIA
Y POSTPARTO(10,11)
Tcnicas anestsicas recomendadas
en las emergencias hemorrgicas
por patologa propia del embarazo(10,13,14,17)
La transoperatoria se diagnostica en pleno momento quirrgico y obliga casi siempre a cambiar de tcnica anestsica si
se tena ANA. Estas hemorragias siempre debern manejarse
con anestesia general balanceada o endovenosa con intubacin endotraqueal (Cuadro III).
DIRECTRICES ANESTSICAS EN LA EMBARAZADA
CON PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA(17-21)
Es un sndrome de etiologa desconocida. La principal
hiptesis del desarrollo de la preeclampsia, seala alteracin de las arterias espiraladas maternas, en la pared del
tero y que determina aumento de la resistencia a ese
nivel, disminucin del flujo sanguneo desde la placenta
hacia el producto, las alteraciones vasculares en la placenta podan deberse a un defecto molecular. Dficit de
la enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT) encargada
de sintetizar un derivado del estradiol, el 2-metoxiestradiol (2-ME). La presencia de niveles elevados de la protena HtrA1 en los tejidos de la placenta, es una seal del
peligro de preeclampsia. En condiciones normales, los
niveles de 2-ME aumentan a medida que avanza el embarazo, la actividad de COMT est inhibida en las mujeres
que tienen preeclampsia. Existe evidencia de pobre invasin de las arterias espirales por el citotrofoblasto, hipo-

Cuadro III.
Embarazo ectpico no roto
Embarazo ectpico roto
Ruptura uterina
Placenta previa central total
Desprendimiento de placenta
Aborto incompleto. Embarazo molar
Desgarros del canal del parto
Histerectoma obsttrica, ligadura de
arterias hipogstricas y uterinas
Traumatismo abdominal

BPD
AGB
AGBoAGE
AGB
AGB
AGE
BPD
AGBoAGE
AGB
(Laparoscopia
diagnstica y
laparotoma
exploratoria)

BPD = Bloqueo peridural. AGB = Anestesia general balanceada.

AGE = Anestesia general endovenosa.

perfusin e insuficiencia placentaria. El lecho vascular

placentario se convierte en un sistema de baja presin,
activa liberacin de mediadores. El factor vascular de crecimiento endotelial VEGF, angiopoetina y efrinas modifican el tono vascular. Clnicamente el cuadro de preeclampsia inicia despus de la semana 20 de embarazo,
manifestndose con hipertensin arterial TAS 140 TAD
90 mmHg, proteinuria 300 mg en orina de 24 h. y
edema. Eclampsia, cuando se agregan convulsiones. Las
complicaciones ms graves del sndrome son: hemorragia cerebral, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal,
ruptura heptica, coagulacin intravascular diseminada,
y el sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas
elevadas y plaquetas bajas).

www.medigraphic.org.mx

S36

Revista Mexicana de Anestesiologa

Marrn-Pea GM. Directrices anestsicas

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
La TA no disminuir de 90 mmHg para asegurar una adecuada perfusin uteroplacentaria. No vasodilatadores si
hay hipovolemia, hidratar con base en la presin venosa
central (PVC). El sulfato de magnesio tiene efecto vasodilatador, prolonga la accin de los sedantes, anticonvulsivantes y bloqueadores musculares, sobre todo no despolarizantes, se elimina por rin y tiene efecto inotrpico
negativo, es tocoltico e inhibe la agregacin plaquetaria,
sus niveles en sangre deben oscilar entre 4-8 mEq/L. Determinaciones de 12 mEq producen depresin respiratoria.
Intoxicacin por sulfato de magnesio: hay disminucin de
reflejos osteotendinosos, arreflexia, frecuencia respiratoria baja, parlisis respiratoria y en casos severos paro cardio-respiratorio; tratamiento 1 g. de gluconato de calcio.
La hidralazina es el vasodilatador de eleccin. Los antihipertensivos como alfametildopa e hidralazina interactan
con el bloqueo simptico que se produce con la ANA al
potenciar el efecto vasodilatador. Se evitarn frmacos que
depriman el SNC, el uso de soluciones que contengan sodio en grandes cantidades, ya que pueden desencadenar
crisis hipertensivas o edema pulmonar. Los diurticos slo
se usan si hay edema pulmonar o como prueba de insuficiencia renal una vez recuperado el volumen circulante. El
uso de sedantes y barbitricos se asocia con mayor riesgo
de sufrimiento fetal. La oliguria es una manifestacin de
que el gasto urinario y la filtracin glomerular han disminuido. La disminucin de la presin coloidosmtica refleja el grado de hipoproteinemia, importante en la unin de

los anestsicos a las protenas. Contar con tiempos de coagulacin y recuento plaquetario. Hay edema farngeo, larngeo y de lengua, que dificulta la intubacin endotraqueal. Adems, al realizar varios intentos de intubacin
existe la posibilidad de incrementar la presin intracraneana, producir crisis convulsivas y hemorragia. El uso de
efedrina est indicado en bloqueo peridural que produzca
hipotensin arterial sbita de ms del 25-30% del valor
control. Son ms susceptibles a insuficiencia cardaca con
los anestsicos que deprimen el msculo cardaco. Walienburg y diversos autores han demostrado que la aspirina, 60
mg al da disminuye el riesgo de preeclampsia por bloqueo en la produccin del tromboxano sin afectar la prostaciclina, pueden deprimir la funcin plaquetaria despus
de una semana de tomarla.
MANEJO ANESTSICO
1. La preeclampsia leve y severa compensada debe ser tratada con anestesia regional, lidocana con epinefrina
1:200,000 o 1:400,000. Bupivacana y ropivacana sin epinefrina. La anestesia general tiene indicaciones precisas principalmente en las complicaciones de la preeclampsia. 2. En
preeclampsia severa descompensada o inminencia de
eclampsia compensar paciente en Sala de Cuidados Intensivos en un lapso de 6-8 h, posteriormente manejar con bloqueo peridural. 3. El uso diario de pequeas dosis de cido
acetil saliclico para prevenir la eclampsia no contraindica
el bloqueo peridural. De acuerdo a todo lo anterior se propone el siguiente algoritmo de manejo(17).

www.medigraphic.org.mx

Volumen 33, Suplemento 1, abril-junio 2010

S37

Marrn-Pea GM. Directrices anestsicas

DIRECTRICES ANESTSICAS PARA LA

EMBARAZADA CON TRAUMATISMOS(16,22,23).
El trauma es causa importante de morbilidad/mortalidad en
la embarazada, susceptible de tener lesiones en todo el organismo, aunque los traumatismos de miembros inferiores,
cadera y abdomen son los ms frecuentemente observados.
Los traumatismos pueden producir una muerte casi inmediata del producto, con choque hemorrgico, traumatismo
craneoenceflico, muerte materna y el desprendimiento prematuro de placenta por trauma uterino directo. Explorar los
genitales externos e internos, debido a que puede coexistir
salida de lquido amnitico o de sangre, causada por un
desprendimiento placentario, o por una ruptura prematura
de membranas secundarias al traumatismo; monitorizar el
foco cardaco fetal (FCF) y la actividad uterina. Instaurar
inmediatamente el control de la va area con oxigenacin
al 100%. Son propensas a presentar hipoxemia que repercute en el flujo sanguneo uterino causando hipoxia fetal. La
administracin de lquidos parenterales es semejante a la no
embarazada, dependiendo de la etapa de choque hipovolmico, la reposicin por prdida sangunea es de 3:1 con
cristaloides, de 2:1 coloides y de 1:1 en hemoderivados.
Cuando no se cuente con grupo, Rh y se requiera transfundir sangre de inmediato, suministrar O Rh negativo hasta
tener paquete globular debidamente tipificado. La edad
gestacional, viabilidad del producto, y presencia o no de
actividad uterina determinan el manejo anestsico-quirrgico. En el mecanismo del traumatismo (penetrante, contuso, mixta, empalamiento o quemaduras), y rea anatmica
lesionada (crneo, trax, abdomen, etc.), identificar si hay o
no lesin del tero, producto o placenta; esta ltima puede
desprenderse completa o parcialmente desencadenando una
hemorragia feto-materna con muerte del producto por exanguinacin. Puede haber problemas de isoinmunizacin al
Rh o al grupo debiendo administrar inmunoglobulina Rh
(330 g anti-D Ig). Tratamiento quirrgico exclusivo de la
regin lesionada, y atencin del parto por va vaginal o
cesrea en forma simultnea. En ausencia de sufrimiento
fetal agudo o lesin uterina, rara vez se realizara un procedimiento obsttrico. Conducta anestsica. Existe el criterio
de diferir la ciruga obsttrica hasta que el producto se encuentre viable. Si no hay contraindicacin se elige la anestesia regional (bloqueo subaracnoideo, epidural o combinada). En traumatismo de miembros torcicos se indica el
bloqueo de plexos (braquial por va axilar, mientras que la
va supraclavicular, contraindicada, por elevacin de pleuras, probabilidad de neumotrax). Tcnica anestsica recomendada: en embarazada traumatizada consciente, normovolmica, ASA I o II, usar preferentemente tcnicas de

anestesia regional. Si el estado fsico es III o IV, se encuentra

inconsciente, hipovolmica, con sufrimiento fetal agudo
grave por desprendimiento de placenta entonces valorar el
riesgo-beneficio y aplicar anestesia general ya sea endovenosa o balanceada. En las embarazadas con trauma es quizs en donde la combinacin de anestesia general ms anestesia regional encuentre su mayor indicacin, logrando que
las dosis de los frmacos empleados se reduzcan hasta en un
50-75%. Existen situaciones especiales en el manejo anestsico de la paciente embarazada traumatizada, como puede
ser el traumatismo craneoenceflico (TCE), las quemaduras,
el trauma uterino, las fracturas de pelvis, la muerte cerebral
y la cesrea post muerte materna con producto vivo. En el
TCE, debe mantenerse el FSU, evitar la hipotensin, y la
hipercarbia y de preferencia no hiperventilar a la madre por
el riesgo de disminuir el flujo por vasoconstriccin. El empleo de manitol y furosemida se restringe al mximo, ya que
pudiera producirse una deshidratacin del producto, con
prdida de lquido amnitico. El incremento de la demanda
calrica durante la quemadura puede producir hipoglucemia, la respuesta neuroendocrina al trauma produce liberacin de sustancias vasoactivas que causan una disminucin
ESTE
DOCUMENTO
ES ELABORADO
MEDIGRAdel FSU,
y con esto hipoxia
fetal (SFA), POR
adems
de desencaPHIC
denar contracciones uterinas, hipovolemia, hipoproteinemia y acidosis. Deben emplearse por lo tanto frmacos que
no afecten el FSU, tengan una fijacin pobre a protenas, as
como mantener una buena oxigenacin y un control hidroelectroltico y onctico rgidos.
En el trauma abdominal se debe realizar lavado peritoneal diagnstico, si se sospecha lesin directa al tero y
ruptura uterina por salida de lquido amnitico y sangre
transvaginal o la prueba Betke-Kleihauer positiva (presencia de hemates fetales en sangre materna) se har la
histerorrafia e incluso una cesrea con histerectoma obsttrica si es necesario, de preferencia con anestesia general
balanceada por el peligro o presencia de hemorragia grave, shock hipovolmico y coagulacin intravascular diseminada. En las fracturas de pelvis la anestesia general tambin es lo indicado porque llevan implcito sangrado
activo. La muerte cerebral es un problema de tipo tico,
mantener el estado hemodinmico y cardiovascular de la
traumatizada se ha reportado hasta por ms de 15 semanas
y con ello lograr un producto en mejores condiciones. Su
maduracin pulmonar se logra con corticosteroides aplicados a la madre en la semana 36 que es cuando se decide
la cesrea, la cual se realiza administrando opioides en
dosis bajas para evitar un choque en masa. Finalmente, la
cesrea post mortem en quirfanos de urgencias tambin
se hace con fentanilo en dosis bajas, intubacin endotraqueal, y reanimacin neonatal.

www.medigraphic.org.mx

S38

Revista Mexicana de Anestesiologa

Marrn-Pea GM. Directrices anestsicas

REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.

Marrn PM. Rev Mex Anest 1993;16:1-2.

Shegal P, Marx FG. Alteraciones fisiolgicas y anatmicas maternas. En: McMorland HG, Marx FG: Manual de anestesia y
analgesia obsttricas. 1era ed. F.A.A.A. 1994:1-10.
Cheek GT, Guts BB. Maternal physiologic alterations during pregnancy. En: Shnider MS, Levinson G: Anesthesia for obstetrics.
Ed. Williams and Wilkins 3era Ed 1993;1:3-18.
Cohen SE. Physiologic alterations of pregnancy. Anesthetic implications. ASA Refresher course lectures. 1990:171.
Marrn PM, Alfaro RH. Generalidades anestsicas en las pacientes obsttricas de alto riesgo. En Alfaro-Fiorelli. Complicaciones
mdicas en el embarazo. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
2004;48:390-398.
Glosten B. Local Anesthetic techniques. In Chestnut. HD. Obstetric Anesthesia. Principles and Practice 3. Ed. Mosby Year Book
St. Louis 2004;21:354-378.
Marrn PM. Anestesia para pacientes obsttricas de alto riesgo.
En: Fiorelli-Alfaro: Complicaciones mdicas en el embarazo. Ed.
McGraw-Hill Interamericana. Primera Ed.1996;40:341-360.
Marrn PM. Anestesia en emergencias obsttricas. Rev Anestesia
en Mxico Suplemento I. 1999;9:108-114.
Marrn PM. Criterios de seleccin de la anestesia en la paciente
Gineco-obsttrica grave. Rev Ciruga y Cirujanos 1995;63:102-108.
Marrn PM, Caas HG. Las emergencias obsttricas. Manejo Anestsico. En: Marrn PM Anestesia en la embarazada de alto riesgo.
Libro 10 PAC Anestesia 2. Editorial Intersistemas 2000:75-81.
Marrn PM. Anestesia para la enferma con hemorragia genital
grave. Ginecologa y Obstetricia de Mxico 1995;63:237-242.
Marrn PM. Sufrimiento fetal agudo: Est indicada la anestesia
neuroaxial? En: Carrillo E.R. Rivera. F.J.: Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia. Clnicas Mexicanas de Anestesiologa.
2006:95-116. Editorial Alfil.
Surez MBMP. Hemorragias durante el embarazo. En: Carrillo ER, Rivera FJ: Anestesiologa en Ginecologa y Obstetri-

14.

15.
16.
17.
18.
19.

20.
21.
22.
23.

cia. Clnicas Mexicanas de Anestesiologa. 2006:83-94. Editorial Alfil.

Alfaro RH, Cejudo CI, Castan GJA. Choque hipovolmico en
el embarazo. En: Alfaro-Fiorelli. Complicaciones mdicas en el
embarazo. 2004:324-331. Mc Graw Hill Interamericana. Segunda edicin. Mxico.
Izaguirre AR. Prctica transfusional en el perodo postoperatorio: Beneficios, riesgos, decisiones. En: Carrillo E.: Tpicos selectos en Anestesiologa. 2008:283-290 Ed. Alfil.
Rivera FJ. Anestesia en trauma. En: Carrillo ER: Tpicos selectos
en Anestesiologa 2008:133-142 Ed. Alfil.
Marrn PM, Caas HG. Analgesia y Anestesia en Gineco-Obstetricia. En: Carrillo. E.R.: Tpicos selectos en Anestesiologa.
2008:95-110 Ed. Alfil.
Marrn PM, Caas HG. Manejo anestsico de las urgencias obsttricas. En: Alfaro-Fiorelli. Complicaciones mdicas en el embarazo. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 2004;49:398-405.
Marrn PM, Garza HA, Berthier LF, Gandur RP. Anestesia en la
paciente con preeclampsia/eclampsia. En: Alfaro-Fiorelli. Complicaciones mdicas en el embarazo. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 2004;62:497-503.
Carrillo ER. Estados hipertensivos asociados al embarazo. Conceptos actuales. En: Carillo ER, Rivera FJ: Clnicas Mexicanas de
Anestesiologa. 2006:177-190. Editorial Alfil Mxico.
Pez SF, Aguilar SF, Cazarez GJ, Silva MMG. Sndrome de HELLP. En: Carrillo ER, Rivera FJ: Clnicas Mexicanas de Anestesiologa. 2006:191-198. Editorial Alfil Mxico.
Carbajal AE, Rodrguez CR, Takahashi MR. Traumatismo y embarazo. En: Alfaro-Fiorelli. Complicaciones mdicas en el embarazo. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 2004;41:332-340.
Moreno GA. Enfoque actual del traumatismo mltiple. En: Consejo de Salubridad General y Facultad de Medicina UNAM. Compiladores. Uribe ER, Marrn PM. Ed. McGraw Hill. Interamericana Mxico. 1998:1-33.

www.medigraphic.org.mx

Volumen 33, Suplemento 1, abril-junio 2010

S39