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Pie diabtico

Dr. Jimnez Bolaos


Es importante que conozcan sobre el riesgo y manejo del pie diabtico, ya que es una
patologa frecuente y cada da vamos a ver ms personas con diabetes ya que va a la par
de los cambios dietticos de la sociedad y los cambios de los ndices de masa.
Realmente, lo que se ha visto es que cambi el tipo de trabajo, hace 50 aos el trabajo era
muy relacionado a lo que era el agro y haba ms actividad fsica, hoy un porcentaje alto
de la poblacin es burcrata y hacen menos actividad fsica y se dedican ms a
situaciones de tipo, ms que fsicas, a acciones de tipo administrativo o relacionados al
modo de desarrollo tecnolgico. La tecnologa ha pedido un precio, y el precio se llama
OBESIDAD. La gente deja de hacer ejercicio, ya que si lo hicieran se mantendran en un
IMC adecuado, pero todo esto es para decir, que los ndices de diabetes van a aumentar.
Hace 50 aos la prevalencia era de 4%, hace 20 aos alcanzaba un 6-7% y hoy algunos
estudios hablan que es de hasta un 11%, hay GENTES, que hablan que es de un 8% otros
de un 12%. En los pases ms desarrollados se llega a alcanzar hasta un 15%, casi a la par
de la HTA, esto parece poco en porcentaje, pero en cantidad de pacientes es una masa
enorme. Slo en las Amricas, van a tener ya para este ao ms o menos, 110 millones de
personas diabticas, es casi toda la poblacin de Amrica Central junta y un poco la de
Mxico con diabetes, o sea, es una exageracin de poblacin diabtica que hay en el
mundo. Y no se diga a nivel mundial, se van a encontrar alrededor de 430 millones de
personas diabticas, es un problema muy serio.
Estas palabras son del doctor Johking (algo as se escucha), el cual fue un pionero en el
manejo de diabticos, sobretodo ellos instauraron lo que fue el sistema del manejo del
paciente con la insulina. En esa poca la insulina tena 21 aos de estarse aplicando a los
pacientes en forma continua, no haba hipoglicemiantes orales, que llegaron a sustituir.
Pero, ellos hicieron todos los esquemas manejaron los pacientes, con insulina de tipo
animal, era de cerdo, que era muy alergnica y antignica, y se usaban dosis muy altas de
100-300 Unidades. Hoy por hoy todo eso se combina.
ANATOMA DEL PIE
Sobre la anatoma de los huesos del pie, es importante ya que se ha escuchado mucho
hablar sobre el pie de Charcot, se ha visto en los salones, es un problema relacionado a
una disautonoma de los vasos, los cuales producen fenmenos de hiperflujo con
fenmenos de hipoflujo y a su vez activacin e inhibicin del osteoclasto y el osteoblasto,
y al final lo que llegan es a presentar una lesin propia del pie, que al final llega a
provocar una cada del medio pie.
Las lesiones del pie se van a ubicar en:

1) Antepie: que sera los metatarsianos y las falanges.


2) Medio pie: involucra cuboides, huesos cuneiformes y
escafoides.
3) Postpie: todo calcneo.
En cuanto a la planta del pie, esta tiene unas caractersticas
muy particulares, ya que tiene una gran cantidad de
compartimentos, y algunos ubican hasta 6 o 7 compartimentos del pie. Esto condiciona a
que cuando se tiene una infeccin en uno, pase fcilmente a los otros y es muy difcil de
controlar, si no se hace un abordaje quirrgico adecuado, se va a seguir perpetuando. Es
lo que se llama en los pueblos una conejera, es una traduccin de pueblo hacia algo que
tiene muchas entradas y salidas, se pueden ver las madrigueras como mtodos de
escape, se hace una salida all, otra por ac, hacen como 4 5 salidas de escape, algunas
se cubren otras se dejan abiertas, para evitar los depredadores.
Es as parecido en la planta, ya que de un momento a otro fistuliza a un lado, se abre por
el otro lado y es por esto, porque hay mltiples regiones aponeurticas que limitan los
compartimentos y hacen fcil la entrada a las bacterias, pero hacen muy difcil la
reparacin del pie
El pie diabtico, prcticamente va a estar condenado a esta situacin, desde que
empezamos a caminar que se cree q fue ms all de unos 8 a 10 millones de aos, el
hombre se puso de pie, Homus erectus, y pudo llegar a caminar, desde ese momento el
pie cambi y las zonas de presin cambiaron . Esto provoca que el pie se vea ms
afectado en situaciones donde hay mayor presin en la planta del pie.
Las zonas de mayor presin son:

La cabeza del primer metatarsiano


La cabeza posterior del calcneo
Articulaciones cuando hay engatillamiento de los dedos, de
las falanges distales.

Esas son las zonas de mayor presin y donde hay mayor


probabilidad de encontrar lceras por presin.
El doctor Burton, es un mdico especialista en pie diabtico, l trabaja en el () Hospital, en
Inglaterra, l vino a finales de los 90, dio una serie de charlas, pero mucho de lo que l
dijo fue que de la diabetes, no hay pas que se libre de las complicaciones de un paciente
diabtico. El mejor sistema de salud que es entre comillas el ingls, muy parecido al de
nosotros porque es socializado, y ni siquiera ellos han podido dominar, hay una Ley sobre
el pie diabtico y una ley sobre el zapato, para que los pacientes puedan comprar zapatos
exonerados y ni aun as, la declaratoria que se hizo que se llama declaratoria de San
Vicente, donde ellos promulgaron que las amputaciones se iban a disminuir a la mitad en
tan slo 20 aos, ms bien aumentaron en ese perodo, es decir, no es fcil controlar un
pie diabtico y menos un pie diabtico mal controlado.

Un poco de historia (tomado de la presentacin):

1923
1933
1937
1957
1868
1936

Nitch: Gangrena senil por arteriosclerosis


Rose y Carless: neuritis perifrica y endarteritis
R.D Lawrence pie diabtico.
Aird: el tercer componente: infeccin.
Charcot (tabes dorsalis)
se relacion a la DM.

El pie diabtico es algo muy traumatizante para el paciente y produce muchos problemas
desde el punto de vista personal. Son pacientes que quedan muy lesionados, por haber
sido amputados.
Los hombres a diferencia de las mujeres, son ms riesgosos, en cuanto a amputaciones,
por el tipo de trabajo, los traumas que llevan en el trabajo tienen ms propensin a
traumatizarse el pie.
Esta estadstica es para los aos 2000, cuando haban en este pas aproxima240 -250 mil
pie diabticos, es una poblacin muy grande. De estos un 15% van a desarrollar lceras,
de los que desarrollan lceras, van a asociar osteomielitis y de esos van a ser amputados
un 15%.
En los pases que amputan, 50% se dice que son amputaciones no traumticas, es decir,
no accidentes de trnsito o cadas, son relacionadas principalmente con la diabetes. En CR
la proporcin de amputacin no traumtica, es decir, diabticos, va hasta un 70%, hay
ms diabticos amputados que pacientes traumatizados. Y son costos enormes, un pie
diabtico en su evolucin en un servicio de estos, ronda, ms o menos, los 30 mil dlares,
pero puede ser ms caro inclusive ms de 50 mil dlares, un tratamiento completo de un
paciente diabtico, es muy caro.
El hecho de amputarlos, lo va a condenar a una segunda amputacin o a tener una lcera,
que lo lleve a desencadenar una amputacin posterior. Y cada ao que pasa,
sumatoriamente a 5 aos plazo, ese paciente va a tener una probabilidad de que casi
ms de la mitad estn amputados de alguna otra parte de esa extremidad. Los pacientes
amputados y que se reamputan tienen una probabilidad de muerte muy alta, por lo tanto
es un grupo de pacientes con los que hay que tener mucho cuidado.
Epidemiologa
Riesgo de 2da amputacin: 42% a los 3 aos, 56% a los 5 aos.
80% no sobrevivirn a los 5 aos
Ubicacin:
24% ortejo
6% TMT
38% 1/3 proximal de la tibia
22% sobre la rodilla
10% otras localizaciones
1.4 m colones/ao. 62% hospitalizaciones y 2% tratamiento de lceras
30 das estancia promedio: $53 000

Se dividen las lesiones en econmicas y cuando son de tipo menor, cuando son por debajo
del tobillo y se dividen en macro cuando son por arriba del tobillo o amputaciones
mayores.
Las econmicas interfieren en los metatarsos, un ortejo completo incluyendo la falange o
alguna parte, como lo que se llama un gismo (eso se escucha) que es una parte medial de
los metatarsianos incompleta, pero del tobillo para abajo todas son amputaciones leves, y
son un 30%, el resto son amputaciones mayores. Esto significa que los pacientes quedan
ms lesionados, con una probabilidad de rehabilitacin ms limitada, ya que deben usar
prtesis, que van a su vez a dar dolor.
Pregunta de compaero: Las amputaciones casi siempre las realizan del tercio
proximal de la tibia, pero es por profilaxis o es porque tena una osteomielitis, a veces
tienen slo una lcera en el pie, que tanto riesgo/beneficio hay en esa decisin? R/ El
riesgo se da por la probabilidad de una segunda amputacin, al ver esto el problema no
est en la lcera sino en la circulacin, se tiene una muy mala circulacin, si le hacen una
amputacin econmica, ese paciente se va a necrosar si tiene una muy mala circulacin
debajo de tobillo, entonces eso no es una cosa fcil de hacer, ya que en teora todos los
pacientes deberan tener una tomografa y no todos la tienen, pero con slo ponerle un
nombre y saber que tiene muy mala circulacin, el vascular se va a dar cuenta que si le
hace una ciruga econmica a nivel del tobillo ese paciente se necrosa y hay que volverlo
a llevar 15 das despus a hacerle una amputacin infracondlea. Igual las infracondileas,
entonces uno dice bueno una infracondilea, pero ellos ven que no hay pulsos, hay mala
circulacin, el doppler no da seal, hay que hacerle una supracondlea.
Esto es una situacin que aqu se da en el sentido clnico, pero en el sentido acadmico
uno debera hacerle a estos pacientes arteriografas y ver dnde est la obstruccin y ver
si hay alguna posibilidad de revascularizacin con stent o con microciruga, que dicho sea
de paso, aqu no existe, por debajo de la rodilla no existe. Estos pacientes se podran ver
beneficiados de eso, no amputarlos y hacerles una microciruga por debajo de la rodilla y
as evitar la amputacin.
Lo macroangioptico, lo micro y lo neuroptico es lo que va a terminar que los pacientes
se compliquen y lleguen a producir las complicaciones propiamente del pie.
Este es un blanco y negro, para que vean lo ms clsico de una gangrena de un pie en
proceso de momificacin (no facilit la foto de la presentacin).

Hay dos tipos de gangrenas: secas, donde est momificado, hay


una muy mala circulacin, no tienen pulsos; y la gangrena de tipo
hmeda que es una gangrena que hay una relativa buena
circulacin macro, pero probablemente la microcirculacin no sea
tan buena, pero el paciente hace una lesin expansiva rpida que
puede ser un flemn, que es una gangrena hmeda donde hay
gran cantidad de gas, de sudacin, de edema y de excreciones.
Con respecto a la neuropatas, hay motora, sensitiva y
autonmica; y todas se comunican, para que el pie sea de riesgo y el paciente se pueda
ulcerar.
Diabetes

N. Sensitiva

Ausencia de:
Propiocepcin
Temperatura
Dolor

N. Motora

Alteracin de la
musculatura
Deformidad del
pie

N. autonmica

Trauma
Ulceracin

Prdida de
sudoracin

La lcera en el pie diabtico, va a ser determinada por la carencia de la sensibilidad, ese


es el primer punto que uno va a ubicar en un paciente. No quiere decir que no se pueda
tener una lcera y no tenga neuropata, pero es muy difcil que con una lcera no tenga
una neuropata ya instalada.
El primer dato neuroptico en un paciente va a ser prdida de la propiocepcin, inclusive a
veces el paciente no tiene los cambios sensitivos muy evidentes a la estimulacin o algn
otro dato, sino que es simplemente la propiocepcin. Esto incluye que el paciente cuando
est de pie o camine, los arcos y la posicin del pie se alteran. Las presiones que pueden
ser tan altas, por ejemplo en la cabeza del primer ortejo hay 400 kPascales por cm 2 y eso
se puede llegar a duplicar. Esa duplicacin de presin en el arco del primer ortejo hace
que sea ms prevalente la lcera necrofibrtica.
Por qu llega el paciente a amputarse? Vas a Amputacin

Diabetes
Mellitus

Enfermedad
vascular

Neuropata
autonmica

Neuropata
sensitivo
motora

Isquemia

Disautonoma

Hipoestesia
Atrofia

Gangrena

Infeccin

Ulceracin

Por infeccin aguda, gangrena seca: por mala circulacin, o hmeda, la infeccin hace
alusin a la gangrena hmeda que es aguda, infecciosa el paciente se pone txico, hace
un flemn y la lcera, las bacterias van a llegar al sistema y van a producirlo, todo tiene
que ver con la neuropata vascular, autonmica y sensitiva motara.
C UIDADOS DEL PACIENTE
En estos pacientes la educacin es lo bsico, si uno no los educa, nadie los va a educar.
Autoexploracin: hay que decirle al paciente que se explore. La mayora son
obesos y se les dificulta ver la planta del pie, entonces se puede utilizar un espejo,
que se revisen todas las maanas y todas las noches, cuando se levantan y se
acuestan, que se revisen bien los dedos y la planta del pie.
El tipo de calzado: si ustedes se compran unos zapatos, la mayora no los usa
todo el da, los usan unos minutos o medio da o un da y llegan con las ampollas a
la casa. Por lo tanto, hay que decirle al paciente que use el zapato en una forma
muy restringida, que no lo use ms de 5 minutos y luego se vaya a ver el pie
rpidamente, para localizar las reas de enrojecimiento que le podran estar dando
roce. Que los siga usando 5 minutos por las siguientes 4 semanas y luego lo
aumenta a 15 minutos y ver si tiene alguna lesin. Porque los diabticos usan los
zapatos y no van a sentir nada, ya que tienen una neuropata, piensan que les
qued muy bien el zapato y cuando se dan cuenta tienen una lesin, la cual va a
ser el inicio de una lcera de tipo, tal vez, no plantar, pero si una lcera que va a
infectarse.
Medias blancas: es una recomendacin para todos , ya que si hay una lesin de
continuidad inmediatamente se va a manchar y entonces se hace ms fcil
visualizar una lesin, secrecin, sangrado, ruptura o flictena y que sean de algodn,
ya que es natural, no es tan irritativo como algo sinttico que puede generar roce.
Lubricantes: humectar el pie es muy importante, el paciente pierde su capacidad
autonmica de los nervios, entonces la sudoracin normal se pierde y el paciente
tiende a hacer un pie seco un pie disautonmico.

No debe usar talcos: el talco tiene mucho slice, el cual es un gran absorbente de
humedad, y si el paciente tiene una disautonoma del pie y todava se pone talco, la
piel se hace ms seca y al hacerse ms seca se agrieta ms, y al agrietarse, si hay
una liposis, produce una lesin y ah se meten las bacterias.
Ejercicio: estamos hablando que los diabticos deben hacer ejercicio, todo mundo
debe hacer ejercicio, pero no le vamos a decir que vaya a correr una media maratn
de un momento a otro. El ejercicio debe ser dosificado, debe ser controlado por una
persona profesional en este tema, de cmo hacerlo, pero lo ms importante es que
tenga un calzado adecuado. Hay que hablarle de todo, del consumo calrico, de la
frecuencia cardaca mxima, la cual l puede llegar a alcanzar en una actividad
fsica, todo el tringulo de estudios antes de hacer ejercicio, pero lo ms importante
es que tenga un buen calzado, es bsico para poder hacer ejercicio en los pacientes
diabticos.
No uso de membranas oclusivas: en los EBAIS es muy frecuente, dicen que le
pongan una membrana y ya; no hay que colocarles membranas oclusivas, en
especial cuando la lcera est infectada. Si la lcera est limpia, ya viene
granulando bien, no tiene fiebre y no tiene signos de inflamacin, tal vez uno
pudiera, pero ese tal vez, no es la constancia de dejarle la membrana hidrocoloide
por 3 das. Sino que se le deja por un da, se le quita y se revisa y al da siguiente se
cambia y se vuelve a revisar. No dejarle una oclusin, como se hace que son tres
das continuos, porque despus cuando llegan a ver, esos pacientes explotan,
hacen unos tejidos fatales, horribles y fistulizan a muchas reas de la piel.
Manipulacin del pie: no cualquiera puede manipular el pie, ya que el corte de
las uas por ejemplo, la gente lo hace mal, los cortes siempre tienen que ser
horizontales, para que los bordes queden libres y no se vayan a encarnar , no vaya
a darse una onicocriptosis relacionada, adems no se debe cortar la piel, muchas
veces la gente corta la piel y ya con esto pueden haber problemas de infeccin. Si
es un pie diabtico que va a manipular ojal sea alguien entrenado para esto. Hay
clnicas del pie en varios hospitales, donde el paciente se puede atender.
Una premisa que siempre se dice es no tocar un pie de Charcot, algunos piensan que est
infectado y entonces le van a hacer una biopsia o un lavado, hacer esto es como meterle
una pedrada a un panal, ah se van a dar todas las complicaciones. Realmente un pie de
Charcot no se toca, porque es un problema disautonmico, lo que hay que darles, si se
infecta el paciente con una lcera, lo que hay que hacer es tratarlo, pero las lesiones
seas que tiene ah no se puede diferencias de osteomielitis o de la propia lesin del
paciente.
El servicio del Hospital Mxico desarroll una nemotecnia en los aos 80s, cay es desuso
ya, prcticamente nadie la usa, uno va a los expedientes y si uno pregunta cmo estaba la
clasificacin PATON/PATONA nadie sabe nada. Pero el doctor lo dice ya que fue una
iniciativa del dr. Arguedas, porque haba mucha preocupacin por el pie, pero as es la
vida, usted puede hacer muchas cosas a lo largo de su vida y pasar desapercibido.
Pero, el PATON/PATONA es una nemotecnia que ayuda mucho:

P: Pulsos, puede decirse en cruces (de 1 hasta 4) o que estn normales, disminuidos o
anormalmente fuertes. Tambin se puede decir hiperquinticos, normoquinticos o
hipoquinticos. Esto quiere decir que puede haber pulsos sobre o bajo lo normal. Los
sobres siempre van a ser pulsos que se llaman pulsos saltones, pulso insultante, como
tener el pulso del doble pistoletazo de Durosiez, de insuficiencia artica, es algo similar,
slo que no tiene insuficiencia artica sino una insuficiencia autonmica en un vaso. Esos
vasos no regulan el impulso, entonces se siente un enorme impulso, eso se llama pulso
saltn o insultante. Tambin traduce una complicacin del pie diabtico con una
neuropata de tipo autonmico.

A: Arcos,

el arco normal, un pie plano o un pie con hiper arco, ese hiper arco, se puede
hacer en el diabtico porque los msculos propios del pie se atrofian, entonces los huesos
van cambiando de posicin y el pie se va haciendo as. Entonces al cambiar ese arco, lo
hace ms probable a hacer lceras de presin, tanto en la planta, como en los metatarsos.

T: tendones,

son tendones que llamamos en garra, eso hace dedos en martillo, que
hace que peguen en los zapatos y empiezan a hacer ulceraciones de las cabezas.

O: seo, lo seo hace referencia a algo ms congnito o posicional del pie, entonces es
un pie, como el equino, que puede ser congnito, pero aqu los tendones al glicosilarse,
empieza a halarse y el pie tiende a hacerse ms alto, el taln ms alto, y se hace un pie
equino varo. Pero tambin puede haber lesiones de las articulaciones metatarsianas, que
dan alteraciones del alineamiento de los metatarsianos.

N: neuropata, siempre tiene una neuropata sensitiva motora.


A: Amputacin.
A cada uno de esos se les da dos puntos, dependiendo del nivel, si era arcos, si tena
neuropata o no, etc, y al final ubicamos el pie en rojo, amarillo o verde.

Verde: un pie que no tiene riesgo.


Amarillo: algo de riesgo, hay que observarlo.
Rojo: es un pie de alto riesgo, que no se puede dejar de ver cada vez
que uno lo va a examinar.

Pero en cierta forma ya todo esto es historia.


EVOLUCIN DE LA LCERA
1. Primera fase: deslesiva o coaguloptica, donde el organismo lo que trata de hacer
es ir a contener la lesin de continuidad (el trauma inicial) que se dio, la piel se
da y lo que ms se da es un proceso inflamatorio, a base de formacin de
plaquetas, trombina, factor de crecimiento de plaquetas y algn fenmeno de
vasoconstriccin, para contener la lcera que se est haciendo en ese momento.
2. Segunda fase: inflamatoria, se produce una gran salida de citoquinas,
interleuquinas, para defender contra el proceso infeccioso y hay una migracin de
macrfagos y fibroblastos, esta fase produce ms vasodilatacin.

3. Tercera fase: proliferativa, del endotelio para mejorar la circulacin y de fibrina


para tratar de sustituir la lcera lesionada.
4. Cuarta fase: granulacin, donde ya hay un cierre natural de la interrupcin de
continuidad.
C LASIFICACIN DE LAS LCERAS

Pulsos disminuidos

No localizacin
Isqumica
particular
No hierqueratosis
Flujo sanguneo
disminuido

Pulsos presentes
Neuroptic
Sobre zonas de
presin
a
Hiperqueratosis
Flujo sanguneo
aumentado

Las lceras pueden ser isqumicas, donde hay pulsos muy disminuidos, no tienen una
localizacin particular: las lceras pueden ser distales, llamadas acrales; sobre los
metatarsianos, laterales, posteriores, inclusive hasta plantares, no son particularmente
ubicables.
No hay una hiperqueratosis tan marcada, que la hiperqueratosis es la marca de lo que es
una lcera neuroptica, para que haya una lcera neuroptica, tiene que haber callo,
tiene que haber hiperqueratosis, que haga un estrato crneo profundo que llegue hasta la
(no se entiende) lesione los vasos y se produzca la lcera . Y el flujo sanguneo
disminuido.
La neuroptica es muy clsica, por definicin una lcera neuroptica siempre va a ser
plantar, las zonas de presin son plantares, los pulsos son saltones, insultantes, hay hiper
queratosis y hay un flujo aumentado.
Pregunta Cmo son las lceras por calzado? R/Cuando es por calzado normalmente hay
un problema sensitivo, pero es muy lateral, pero el calzado no va a dar una lcera plantar,
da usualmente lceras distales, acrales, en las zonas de roce laterales, pero en la planta
en s es muy difcil que el calzado la origine, en agudo.
TEST MONOFILAMENTO 5-0-7

Es un test especial, que se logr despus de mucha


experimentacin con velocidades de conduccin, que esta
pequea cantidad de fibra, al aplicarla sobre la superficie
plantar de la primera cabeza del metatarsiano del primer
ortejo, del medio ortejo, del lateral ortejo y del post pie, con
slo esos cuatro puntos si hay alguno de ellos que no tiene
sensibilidad el paciente califica como una neuropata de tipo
sensitiva.
Este test de Simmes-Weinstein, es equivalente a tener estos
voltajes de 25 V, que una mquina le puede dar al paciente
y le puede dar la evidencia que hay una neuropata de tipo
sensitiva.
Los pulsos en general se pueden evaluar con un Doppler, pero lo ms importante es
hacerle clnicamente, el ndice tobillo-braquial, es algo que prcticamente tampoco nadie
lo usa, pero le parece al doctor algo muy til. Y el antecedente si el paciente tuvo o no una
lcera.
O TRA CLASIFICACIN DE LAS LCERAS, MS UNIVERSAL (PEDIS)

Perfusin, pulsos, buena, mala, isquemia.


Extensin, alrededor de la lcera, 2 cm de rea afectada
De profundidad de la lcera
Infeccin, superficial, profunda y de cmo esta localizada
Sensacin o sensibilidad, normal o anormal.
Dedos en martillo

Onicocriptosis (ua encarnada) y onicomicosis

95% de la poblacin diabtica tiene onicomicosis, ya que este pas es muy hmedo y hay
mucho crecimiento de hongos, son difciles de tratar, son de tratamiento prolongado y
continuo, hay que darle ciclos y ciclos para poder quitar una micosis ungueal.
Pie de Charcot, se hace un masacote de todos los huesos del mediopie, el cuboides, el
navicular, las cuas, todos se hacen una sola pelota, que son los huesos que se daan en
la neuropata de Charcot. El calcneo no est nada afecto, ni los metatarsianos, ni las
falanges, ya que no forman parte del medio pie.

Articulacin de Chopart, que es la que le da sostn al


arco del pie, al caer este arco por esta lesin del hueso
propiamente, el pie se hace un pie lo que se llama en
tamal aqu en CR, pero en la literatura se le llama un
pie en mecedora. Todo el medio pie cado, no existe
arco, y al no existir arco ah se va a producir un
aumento de la fragilidad y probabilidad de que se
haga una lcera.
EVALUACIN DE LA INSUFICIENCIA
ARTERIAL

1) El ndice tobillo-braquial: consiste en tomar


la presin y anotar la presin sistlica del miembro superior, tomar la presin del
miembro inferior y anotar la presin sistlica del miembro inferior y hacer el ndice,
el tobillo contra lo braquial, esto debe dar una relacin ms o menos de 0.9 a 1, en
la ppt dice de 1 a 1.2, 1.2 todava es un rango un poquito alto, pero en s que este

en 0.9-1 es un rango normal. Ya cuando este rango empieza a bajar 0.9, 0.8, 0.6,
0.5 a menor ndice mayor severidad de lo que hay de circulacin. Es algo muy
simple de hacer, se hace con un estetoscopio y un aparato de presin y se puede
dar una idea.
2) La oximetra de pulso, no es igual a la que tenemos aqu, los oxmetros de pulso
para los miembros inferiores, son un poco diferentes, pero se podra hacer para
saber si hay una mala circulacin en un paciente que tiene una arteria ya daada.
3) Doppler: sera lo ideal, es muy fcil de hacer, es muy sensible, el problema es que
le da una idea cuando ya hay dao, para que ya un doppler no tenga flujo, el
paciente est muy lesionado.
4) Arteriografa: es el gold standard, le ayuda a evaluar muy bien la insuficiencia
arterial, simplemente con un medio de contraste, el problema es que estos medios
son nefrotxicos y pueden llegar a producir un dao ms al paciente, una
comorbilidad ms. Las arterias en los diabticos tienen unas caractersticas muy
particulares, son arterias que se llaman en rosario, arrosariadas, son segmentarias
las lesiones, no se sabe bien por qu, pero as es como se presenta. Hay mayor
afeccin de las ramas infrapoplteas, por lo tanto, el mejor mtodo es la
revascularizacin de tipo micro, ya vieron la charla del dr. Centeno de la
microciruga, pero no estn fcil con un pie arterioesclertico, ah hablan muy bien
de un miembro que lo amputaron y llegaron y lo pegaron rpido, pero este caso es
diferente, son arterias que estn calcificadas, rgidas, muy difcil de hacer. Lo que se
hace es un bypass a modo de reconstruccin. Cuando se colocan stent ms bien se
pueden lesionar las arterias.
Estas fueron las primeras observaciones con el Monofilamento 507 y se tomaban hasta
8-9 puntos para poder definir una neuropata sensitiva, hoy con slo la cabeza del
primero, el medio, el 5to y el post pie, uno de los 4 que no tengan sensibilidad ya
define la neuropata sensitiva.
HbA1C
5.5
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
10
11
11.5

111
126
140
154
169
183
197
212
226
240
269
283

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

El otro problema, es que al ver un paciente y anda con una


glicemia en 70, no anda tan mal, pero eso no dice nada, la gua
es la Hemoglobina glicada, por cada 0.5 ms o menos hay 14 mg
de hemoglobina glicada relacionado a un basal y 6 por definicin
es 126 mg/dl. O sea que si se tiene una hemoglobina glicada en 6
ya casi alguien dira que el paciente es diabtico con los ojos
cerrados. Antes era una falacia decir eso, pero hoy por hoy y en
un futuro, se va a decir que el que tenga hemoglobina glicada en
6, es diabtico y no se deben hacer ms curvas ni nada.

lcera Neuroptica

(hiperqueratosis)

INFECCIN
La hiperglicemia es lo ms
importante de sostener
cuando el paciente est afectado, ya que va a la par de la morbimortalidad del
paciente. Es frecuentemente el ms temprano y nico signo de sepsis. A mayor
hiperglicemia, ms mrbido evoluciona.
Fiebre y leucocitosis frecuentemente ausentes.
El gold standard hoy por hoy para definir la osteomielitis es la resonancia
magntica, no se tiene a mano, pero es el gold standard y en lugar de esto se le
puede hacer un estudio gammagrfico, para que una osteomielitis sea visible,
necesita al menos radiolgicamente 15-22 das, si es una lcera muy aguda no se
va a ver osteomielitis hasta pasar 2 a 3 semanas de la infeccin, pero el gamma nos
puede ayudar son a base de Tecnecio 99, que va a captar todo y luego se hace un
test con Galio marcado de eritrocitos que va a marcar las zonas inflamatorias donde
puede haber una osteomielitis. Por lo que, es un gamma de dos fases que le pueden
ayudar a uno a hacer el diagnstico rpidamente de osteomielitis.

TRATAMIENTO

Control metablico
Control de antibiticos
Drenaje y desbridacin
Reconstruccin vascular
Amputacin, que es lo que se quiere evitar.

En la siguiente clase continua con el tratamiento


Con respecto a las preguntas del final, en resumen no hay que darles talco, aunque la gente cree
que es beneficioso porque evita los hongos, se va a producir un dao, por su disautonoma es mejor
darle cremas lubricantes.
Si se tiene ya pie diabtico, cambia en algo el tratamiento de la hemoglobina glicosilada? R/A
menor hemoglobina, segn los ltimos estudios ms morbilidad cardiovascular, si usted baja
mucho la hemoglobina el paciente se va a morir ms de infarto al miocardio, si usted lo baja ms
de 6.5 y es un tipo 2 y ya tiene toda las complicaciones, va a hacer ms eventos isqumicos por
hiperglicemias que no se detectan. Lo ideal es tenerlo en 7.5, as todos tranquilos, no es que no se
est lesionando ya que la lesin endovascular empieza con hemoglobinas glicosiladas en 5.5, ni
siquiera con el rango de diabetes, es decir, poblacin general, normal, como nosotros, entre
comillas, si tenemos una hemoglobina glicosilada en 5.8 ya estamos lesionando la microcirculacin.

Todos evolucionan al pie de Charcot? R/ No, el pie de Charcot no se va a dar en todos los
pacientes, eso depende del control y de la severidad de la neuropata sensitiva, y del curso de la
evolucin del diabtico. Por arriba de los 15-20 aos de la evolucin de la diabetes se observa el pie
diabtico. No alcanzan ni el 1% de los diabticos.
Si un paciente tiene un hallux valgus y es diabtico, podra pensarse en operarse, antes de estar
con manifestaciones? R/ Es mejor porque eso lo va a hacer ms sensible es presentar una lcera en
esa zona, claro tiene mucho que ver con la articulacin y el calzado, ya que son secuelas de un mal
calzado, no debera haber hallux valgus por s solo, no por un problema neuroptico, el problema es
que aqu es el calzado el que va a determinar la lesin. Pero, toda intervencin en un diabtico es
un riesgo, si no le da ningn problema y tiene un buen calzado, que no le est afectando que no le
d roce, ni nada, mejor no hacer dao (Primum non nocere), si ya es algo que le afecta y le da
molestias y dolor, mejor intervenir.
Estas clnicas, como la Casa del Pie y dems, para tener un control ms seguido, es gente que
sabe? R/ Es gente que sabe pero hay que tener cuidado a la hora de ir, pero lo importante es que el
diabtico sepa que es lo que no le tienen que hacer, no tienen que ir a escarbarle nada, ni meterle
estiletes, ni hacerle raspados profundos, porque le puede producir una lesin.
Hay cosas tan simples como decirle al paciente que si va a la playa, vaya con sus sandalias, que
sean de cuero, que no sean de hule, porque el hule es fcilmente atravesable, que el cuero es
superior, que no ande descalzo, porque va pasar por la arena sin que nadie diga nada o todo
mundo grita cuando pasa por la arena y l no y se quema, cuando se da cuenta est todo
quemado. Tampoco que se ponga alcanfor con agua caliente. Son cosas de sentido comn pero que
el paciente diabtico no sabe. Lo principal es tenerlo educado.