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Fecha de Registro:

30/5/2016 11:34:

Cdigo documento:

9172133052016112853

DATOS DEL SOLICITANTE


Cdula de Ciudadana:

0603082124

Nombres:

JUAN CARLOS

Apellidos:

OROZCO NOBOA

Provincia (domicilio):

CHIMBORAZO

Cantn (domicilio):

RIOBAMBA

Direccin (domicilio):

PICHINCHA 18.50 VILLARRUEL

DATOS DEL EXTRAVO


Provincia (documentos extraviados):

CHIMBORAZO

Cantn (documentos extraviados):

RIOBAMBA

Direccin o circunstancia(documentos
extraviados):

SIMPLEMENTE SE PERDI, NO FUE ROBO NI HURTO.

Fecha (documentos extraviados):

03/04/2016

DOCUMENTOS EXTRAVIADOS
DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS
BANCO EMISOR

TIPO DE DOCUMENTO

DESCRIPCION

BANCO AUSTRO

Tarjeta de Dbito

TARJETA AZUL DEL AO PASADO, SIN


CHIP.

Yo, JUAN CARLOS OROZCO NOBOA , declaro que toda la


informacin constante en el presente formulario es verdica, y asumo
cualquier tipo de responsabilidad por error o falsedad en la misma.

El presente formulario constituye una mera constancia de prdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debe
presentarse en los juzgados de contravenciones y dems instituciones que as lo requieran. Este formulario no reemplaza al
documento original y tiene una validez de 30 das a partir de la fecha de emisin.
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