Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Yo, ..........................................................................................................................
COMO PACIENTE, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente,
DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por elcirujano abajo
firmante, y en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus colaboradores, para
que me sea realizado el procedimiento denominado .
................................................................................................................................
Yo,
D/Doa. .......................................................................................................
................... .................................................................................................
.............................................. (nombre y apellidos, a mano, o pegatina del
centro sanitario)
COMO PACIENTE (o su representante legal), en pleno uso de mis
facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente
INFORMADO/A, por elcirujano abajo firmante, y en consecuencia, le
AUTORIZO junto con sus colaboradores, para que me sea realizado el
procedimiento
diagnstico/teraputico
denominado.................................................................................................
.....................................................
En ocasiones excepcionales, durante la ciruga pueden surgir situaciones
imprevistas que obliguen al cirujano a realizar algn procedimiento
adicional o distinto al planificado. En ese caso, autorizo al cirujano a
tomar las decisiones que crea ms justificadas y convenientes para mi
salud.
Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por m, sin
necesidad de justificacin alguna, en cualquier momento antes de
realizar el procedimiento.
Observaciones.............................................................................................
...................... ............ .................................................................................
......................................................... ............. .............................................
............................................................................................
Y, para que as conste, firmo el presente original despus de ledo, por
duplicado, cuya copia se me proporciona.
En Lima, a .........................de ...............................................de.........................
El Paciente o
Representante Legal
El Cirujano Dentista
COP ..