ANAMNESIS

Propedutica Mdica
Dr. Juan Carlos Serra Prez

IESCH, 4to semestre Medicina

ANAMNESIS
Acuado por Platn, recuerdo, en el contexto de el saber como un recordar
o como dialogo del alma consigo misma
Conjunto de datos que se recogen en la historia clnica de un paciente con un
objetivo diagnstico

 usted necesita encontrar el motivo de preocupacin del paciente y

ayudarle a hacer algo al respecto
Al recoger informacin se debe ser extraordinariamente meticuloso y
prestar mucha atencin a lo que resulta evidente, de modo que se
comprenda y documente exactamente

 La historia clnica y la exploracin fsica constituyen el ncleo central de los

procesos de diagnstico y tratamiento.

HISTORIA CLINICA
Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los
datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares)
que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual .

HISTORIA CLNICA
La historia clnica es el documento que contiene todos los datos
psicobiopatolgicos de un de un paciente.
Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o
mandatos de la Ley en preceptos en cuanto a la veracidad de su contenido

Henry M. Siedel, et al. Manual Mosby de exploracin fsica , 5ta edicin.. Elsevier; 2003

ENTREVISTA
Objetivos de la entrevista con el paciente:
1.
2.
3.
4.

Obtener informacin que facilite el diagnstico y tratamiento

Proporcionar al paciente informacin sobre el diagnstico
Acordar con el paciente la conducta teraputica
Establecer un esfuerzo colectivo referente a la importancia de un cambio de
conducta saludable y de la prevencin de la enfermedad
5. Apoyar las necesidades emocionales y espirituales inherentes a la
enfermedad.

Henry M. Siedel, et al. Manual Mosby de exploracin fsica , 5ta edicin.. Elsevier; 2003

CONTEXTO TICO DE LA
RELACIN CON EL PACIENTE
Autonoma
Nios
Paciente incompetentes

Beneficencia
No perjudicar
Utilitarismo
Leyes deontolgicas
Equidad y justicia
Henry M. Siedel, et al. Manual Mosby de exploracin fsica , 5ta edicin.. Elsevier; 2003

 Deontologa medica
Conjunto de principios y reglas ticas que han de inspirar y guiar la conducta
Profesional del mdico

 Vestimenta profesional y Aspecto

Su modo de vestir y su aspecto determinar en gran medida la impresin que
cause al paciente.
Es necesario tener las uas limpias, vestir discretamente y presentar cabello
cuidado
Evitar los extremos de la vestimenta y comportamiento para que no se
conviertan en obstculo a la hora de obtener una respuesta del paciente

Henry M. Siedel, et al. Manual Mosby de exploracin fsica , 5ta edicin.. Elsevier; 2003

COMUNICACIN CON EL
PACIENTE
Hay que tener varios puntos desde el primer momento

Una actitud excesivamente formal inhibe la comunicacin

Una actitud excesivamente informal no inspira confianza
Ser consciente de las limitaciones intelectuales y emocionales
Rostro no debe ser inexpresivo pero hay que evitar las reacciones faciales
extremas

COMUNICACIN CON EL
PACIENTE
Caractersticas de la entrevista
Flexibilidad
Especificidad
Preguntas especificas
Pregunta abierta: que sucedi?, es todo lo que desea decir?, cual son sus
sensaciones acerca de esto?
Pregunta directa: cuanto tiempo tiene que sucedi?, donde le duele? Por favor
Sealeme con un dedo donde le duele, cuantas pldoras tomaba al da?

COMUNICACIN CON EL
PACIENTE
Preguntas, herramientas esenciales
Cumplir las siguientes funciones

Facilite: estimular para decir mas

Refleje: repita lo que escucho para estimular los detalles
Clarifique: que significa para uted?
Empatice: mostrar entendimiento y aceptacin
Enfrente: no vacile en discutir los transtornos de comportamiento
Interprete: repita lo que escucho para confirmar el significado

COMUNICACIN CON EL
PACIENTE
Caractersticas de la entrevista
Claridad, las cuestiones planteadas deben ser claramente entendidas
Resista la tendencia a la manipulacin supongo que esto no ocurra muy
frecuentemente, verdad?

Sutileza
Elegir el vocabulario

Aceptacin
Permitir al paciente adoptar la decisin mas libre que le sea posible, evitar el
paternalismo

Empata

COMUNICACIN CON EL
PACIENTE
ambiente de la entrevista

El lugar sea lo mas cmodo y agradable posible

Buena iluminacin
Evitar interponer entre usted y el paciente, mesas o escritorios voluminosos
Tener un reloj de pared (detrs de la silla del paciente)
No usar el celular mientras entrevista al paciente
Evitar distracciones
Mantenga intimidad (biombos y cortinas)

COMUNICACIN CON EL
PACIENTE
Modo de obtener la historia clnica
1. Presntese con el paciente, (nombre completo y su funcin)
2. Asegurse de entender y pronunciar correctamente el nombre del paciente
3. El tratamiento personal debe ser correcto y apropiado (seor, seora, seorita
o la manera que prefiera el paciente)
1. Evitar la familiaridad

4.
5.
6.
7.
8.

Sentarse a una distancia comoda para el paciente

Proceda a preguntar el motivo de su visita
Escuche y de momento no intente orientar la preguntas
Despus de las primeras respuesta inicie a orientar las peguntas
Estructurar el problema por el cual se presenta

COMUNICACIN CON EL
PACIENTE
Modo de obtener la historia clnica
9. Pase a pregunta sobre
antecedente familiares (AHF)
antecedente personales no patolgicos (APNP)
antecedente personales patolgicos (APP)
antecedente Ginecolgicos/Androlgicos

 Historia Cl Historia Clnica Mayor o Completa.

Historia Clnica Menor
Historia Clnica de Emergencia

Henry M. Siedel, et al. Manual Mosby de exploracin fsica , 5ta edicin.. Elsevier; 2003

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Pregunte si alguno de sus familiares padece alguna enfermedad de caractersticas
Causa de muerte de padres y hermanos
Pregunte antecedentes de

Hipertensin
Diabetes mellitus
Cncer
Tuberculosis
Epilepsia
Enfermedades renales
Enfermedades tiroideas
Asma
Alergias
Artritis
Enfermedades hematolgicas

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Si existe algn tipo de enfermedad hereditaria en la familia investigue a
situacin con los abuelos, tos, hermano y primos
Realice un diagrama genealgico para registrar este tipo de informacin

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Diagrama genealgico o rbol genealgico
Representacin grafico del rbol familiar en las que se utilizan smbolos
estndar.
Ayuda a
Detectar enfermedades genticas.
Determinar las posibilidades que tiene un progenitor de tener descendencia con un
rasgo especifico ( autosmico dominante, autosmico recesivo, ligado al X, ligado al
Y)

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Diagrama genealgico
Sirve para identificar el parentesco que un familiar tendr con respecto al
probando.
Se puede determinar si puede o no heredar algo al sujeto en estudio.
3 grupos
primer grado
segundo grado
tercer grado

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Diagrama genealgico o rbol genealgico
Clasificacin de parientes
Primer grado
Padres, Hermanos, Hijos

Segundo grado
Abuelos, nietos, tos, sobrinos, hermanastros

Tercer grado
Primos hermanos

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Diagrama genealgico o rbol genealgico
Smbolos para representar los individuos

PORTADORES

EJEMPLO

EJERCICIO

ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLGICOS
(apnp)

ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLGICOS

Lugar de nacimiento
Posicin en la familia
Nivel escolar
Estado civil
Ocupacin (descripcin del ambiente de trabajo)
Religin
Tipo de vivienda
Viajes ( exposicin a enfermedades contagiosas)
Hbitos alimenticios
Hbitos

Tabquismo (cuantos cigarrillos, tipo , tiempo de fumar, tiempo de suspenderlo)

Si es fumador pasivo

Si tiene asistencia medica (ISSSTE, IMSS, SEDENA, )

ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLGICOS
ndice tabquico (fumadores pasivos)
( (numero de cigarrillos al da)x (aos que se fumo))/20
Posibilidad de sufrir EPOC
< de 10 nulo
10 a 20 moderado
21 a 40 intenso
> 41 alto
Ejemplo
(20x10)/20= 10 moderado

FUMO POCO.
1 ao = 52.143 semanas
1 semana = 7 das
10 cigarrillos a la semana en 1 ao = 520 cigarrillos /20 = 26 paquetes aos

Defunciones de fumadores por paquete/ao diagnosticados con carcinoma broncopulmonar

en el INER durante en el 2001
Paquetes/ao

masculino

femenino

Total

a 20

21 a 40

41 a 100 o mas

total

15

17

226 pacientes con cncer broncopulmonar 158 casos era fumadores

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
app

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
Edo general de salud
Salud de la madre durante la gestacin
vacunas

Vida neoanatal
Nacimiento

Duracin de la gestacin
Trabajo de parto
Estado del recin nacido (Apgar si se conoce)
Peso del neonato
Tipo de alimentacin
Desarrollo
Enfermedades

 Cirugas

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS

Cual ciruga
Fecha en que se realizo
Indicacin de la ciruga
complicacin

Alergias

Que medicamento, alimento o insecto

Tipo de reaccin

Enfermedades crnico degenerativos

Tiempo de evolucin
Tratamiento y posologa

Otras enfermedades

Tiempo de evolucin
Tratamiento y posologa

Accidentes graves
Fracturas

Localizacin
tratamiento

 Transfusionales

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS

Fecha de transfusin
Indicacin de la transfusin
Presento Reacciones transfusionales ? (cual reaccin)

Accidentes o traumatismo severos

Fecha del suceso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y

SISTEMAS

INTERROGATORIO POR APARATOS

Y SISTEMAS
Sntomas generales
Fiebre

Fecha de inicio
Ha sido medida con el termmetro
Evolucin
Febrcula

Peso

Peso habitual
Peso actual
Cambios y en cuanto tiempo ocurrieron
Modificaciones en la dieta

INTERROGATORIO POR APARATOS

Y SISTEMAS
Sntomas generales
Diaforesis nocturna
Intolerancia al calor o al frio

SISTEMA DIGESTIVO
Anorexia, hiporexia, polifagia : tiene ltimamente ms o menos apetito?
Polidipsia: tiene ms sed de lo habitual?
Nuseas: tiene ganas de vomitar?
Vmitos: Ha vomitado? cuntas veces y desde cundo? cmo son los
vmitos? van precedidos de nuseas (por irritacin) u ocurren de repente,
sin previo aviso (centrales)? siente calmado su estomago tras vomitar?
Dispepsia: siente que hace mal la digestin, que es lenta o pesada?
Disfagia: nota dificultad para tragar?
Odinofagia: siente dolor al tragar?
Rectorragia: aparece sangre roja al hacer de vientre?

SISTEMA DIGESTIVO
Melenas: al ir al bao le parece que sus heces son negras o como marrn
oscuro?
Tiene dolor abdominal: tiene dolor en los intestinos? en qu zona? desde
cundo? empez de forma brusca, o ha sido poco a poco? es un dolor
continuo o intermitente (que va y viene)? aumenta o se relaja tras las
comidas? es difuso o lo puede sealar a punta de dedo? es de tipo
urente, como ardor?, aumenta con alguna postura, movimiento o
maniobra? se irradia hacia alguna zona, aunque sea fuera del abdomen
(escpula, hombro, lumbares, etc)? ha padecido alguna vez el mismo
dolor? Y qu le diagnosticaron? Para saber la intensidad del dolor
podemos preguntar: le impide realizar su actividad diaria normal? le
impide dormir?
Pirosis: siente un dolor de tipo quemazn o ardor?

SISTEMA DIGESTIVO
Hematemesis: ha vomitado sangre?
Acolia: nota sus heces demasiado claras al hacer de vientre?
Meteorismo: presenta flatulencias?
Tenesmo: tras hacer del bao, se siente insatisfecho? siente ganas de que
no ha terminado y de que quiere hacer ms, aunque no sale nada?

APARATO DIGESTIVO
TOS: tiene tos? cundo empez? es seca o productiva? seguro que no
es productiva, no se traga nada al toser? Y si es productiva cmo es?
de qu color? cunta cantidad? se produce ms en un una horario o
posicin determinada?
Dolor torcico: le duele el pecho? desde cundo? en qu zona le
duele, por delante o en un costado? y es la primera vez que le duele as?
es un dolor de tipo pinchazo o de tipo opresivo, como si le estuvieran
comprimiendo (algunos hacen el SIGNO DE LEVINE, cuando es cardaco)?
se acompaa de angustia (cardaco)? se acompaa de nuseas, vmito
o sudoracin

APARATO DIGESTIVO
Signo de Levine
La especificidad para isquemia de los signos de Levine y del signo del brazo es
de 78 a 86%
Sensibilidad es de 11 a 16%

SISTEMA DIGESTIVO
La especificidad del signo del punto para dolor no isqumico fue de 98%

 Signo de Levine y el de la palma fueron descrito para isquemia de origen

miocrdico, pero se pueden extrapolar para isquemia abdominal

APARATOS RESPIRATORIO
Dolor torcico
aumenta tras tragar (esofgico)?
Es de tipo difuso (interno) o lo puede sealar a punta de dedo (mecnico)?

se ha dado algn golpe o ha hecho alguna maniobra brusca?

aumenta al realizar algn esfuerzo (cardaco)?
aumenta con el estrs, la tristeza o una gran preocupacin (cardaco)?
aumenta con alguna postura (mecnico)?
aumenta con la inspiracin profunda (respiratorio)?
se calma al apoyarse o tumbarse sobre el lado que e duele
(pleurtico)?

APARATOS RESPIRATORIO
Disnea: tiene usted la sensacin de que le falta el aire? Es mucho mejor
realizar esta pregunta y nose fatiga usted?, ya que muchos pacientes
confunden fatiga con cansancio (astenia). cundo nota usted sensacin
de falta de aire, al subir escaleras (grado II), al hacer pequeos esfuerzos
comocaminar un poco (grado III) o incluso en reposo (grado IV de la
NYHA)? Y esta sensacin de falta deaire la tena habitualmente o ha
aumentado en estos ltimos das u horas? Esta sensacin de falta de aire,
ha aparecido bruscamente (TEP) o poco a poco (descompensacin
INSUF. CARDACA) ?
Hemoptisis: expectora algo rojo o naranja al toser, como con burbujitas?
Epistaxis: sangra por la nariz?
Cianosis: se ha notado alguna vez azul, especialmente en manos, pies o
alrededor de los labios ?

APARATO CARDIOVASCULAR
DOLOR TORCICO: ver antes
EDEMAS: se le hinchan los pies ltimamente (especialmente por las tardes)?
DISNEA: ver antes
DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA: se despierta por la noche porque le
falta el aire?
ORTOPNEA: con cuntas almohadas duerme usted?

PALPITACIONES: siente latir fuerte su corazn?

SNCOPE, PRESNCOPE: ha perdido el conocimiento en algn momento
(sncope) o ha sentido que lo
iba a perder (presncope)?

APARATO CARDIOVASCULAR
DOLOR TORCICO:
Edemas: se le hinchan los pies ltimamente (especialmente por las tardes)?
Disnea:
Disnea paroxstica nocturna: se despierta por la noche porque le falta el
aire?
Ortopnea: con cuntas almohadas duerme usted?

Palpitaciones: siente latir fuerte su corazn?

Sncope, presncople: ha perdido el conocimiento en algn momento
(sncope) o ha sentido que lo iba a perder (presncope)?

APARATO URINARIO
Disuria: tiene ardor al orinar?
Polaquiuria: est orinando con mucha frecuencia ltimamente? . No confundir con orinar
grandes cantidades (poliuria).
Incontinencia: tiene prdidas incontroladas de orina?
Poliuria, oliguria, anuria: Orina grandes cantidades? est orinando menos de lo habitual
ltimamente?
Nicturia: se despierta varias veces por la noche para orinar?
Hematuria: percibe un color rojo al orinar? Hematuria no es sinnimo a orina roja, pero hay que
descartar hematuria obligatoriamente.
Prostatismo: le cuesta iniciar la miccin? no puede iniciar la miccin hasta que siente su vejiga
llen? y una vez iniciada percibe un chorro dbil? siente que al final no vaca bien, que queda
orina remanente en la vejiga?
Tenesmoo vesical: tras orinar, siente ganas de que no ha terminado y de que quiere continuar
orinando ms, aunque no sale nada?

APARATO GENITAL
Menarqua (M): a qu edad fue su primera regla?
Ritmo menstrual (R): cada cunto le suele venir la regla? y cunto suele durar? Primero se
escribe el nmero de los das que suele durar el ciclo y luego el nmero de das que suele
manchar. Ej: 28/5, 26-32/5, 30/5-8, etc
Hipermenorrea, hipomenorrea: mancha mucha cantidad? cuntas toallas? tiene menos flujo
de lo habitual?
Amenorrea: desde cundo no tiene la regla? (primaria o secundaria)
Metrorragia: mancha fuera del perodo de la regla?
Leucorrea: tiene flujo blanco o amarillo, de mal olor?
Dismenorrea: tiene una menstruacin dolorosa?
Dispareunia: siente dolor a la hora de mantener relaciones?
Impotencia: tiene dificultad a la hora de mantener las relaciones? y me podra decir dnde
reside la dificultad?
Lbido: siente un aumento o disminucin de su apetito sexual ltimamente?

SISTEMA NERVIOSO
CEFALEA: siente dolor de cabeza? desde cundo? ha aparecido de forma brusca o
paulatinamente? es la primera vez que le ocurre o le ha ocurrido ms veces? en qu zona de la
cabeza? es en un lado de la cabeza (orgnico) o en ambos lados (funcional)?, es un dolor de
tipo pulstil? se acompaa de algn otro sntoma? Para cuantificar la intensidad de todo dolor:
le impide realizar su actividad diaria normal? le impide dormir?
Convulsiones: ha convulsionado alguna vez?
Dficit transitorio: en algn momento ha sentido prdida o disminucin de alguna funcin (mover
extremidades, cojera, pronunciar bien, escribir bien, sentir, equilibrio, etc)?
Confusin:
Obnubilacin: siente dificultad para concentrarse o realizar tareas complejas?
Marcha: a veces mejor preguntar a los familiares camina como siempre o nota que camina raro?
Equilibrio: En algn momento se ha cado? siente sensacin de giro de objetos o que su
alrededor se mueve?
Lenguaje: preguntar al familiar.
Sueo-Vigilia: siente que haya cambiado ltimamente su ciclo para dormir?

SISTEMA HMATLOGICO
Astenia: siente cansancio ltimamente?
Palidez: preguntar a los familiares si le ven ms plido ltimamente
Hemorragias: sangra por algn sitio con frecuencia (ejemplo por la nariz,
epistaxis)? orina de color rojo? al hacer de vientre nota sus heces muy
oscuras? se le ha hinchado alguna articulacin ltimamente (posible
hemartrosis)? tiene grandes cardenales ante golpes mnimos?
Adenopatias: nota algn bulto en el cuello, en axilas, en ingle u otras
zonas?

SISTEMA OFTALMOLOGICO
Agudeza: ve con la misma definicin de siempre? Que se tape un ojo y
luego otro.
Diplopia: ve doble?

Dolor ocular: siente dolor al mover los ojos?

Fotofobia: siente dolor en los ojos con la luz?
Amaurosis: en algn momento ha perdido la visin transitoriamente
(AMAUROSIS FUGAX)? en uno o en ambos ojos?
Fotosias: en algn momento siente destellos de luz sin haber luz?
Miodesopsias: en algn momento ha sentido opacidades mviles, como si
fueran moscas

BIBLIOGRAFA

Henry M. Siedel, et al. Manual Mosby de exploracin fsica , 5ta edicin..

Elsevier; 2003