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L NUTRIL

. N. Brenda
Lujn
Fecha:_____________________ Expediente:_________________

OGA

DATOS PERSONALES:
Nombre:_____________________________________________________________________________
__
Edad: _____________ Sexo: _____ Fecha de
Nacimiento________________________________________
Estado Civil: ___________________
Escolaridad:_______________________________________________
Ocupacin:___________________________________________________________________________
__
Direccin:____________________________________________________________________________
__
Telfono
____________________Cel________________________________________________________
Otros (Fax/E-mail)
______________________________________________________________________________________
Redes sociales
Facebook:______________
Twitter:________________
Motivo de la consulta
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INDICADORES CLNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______ Estreimiento:_________Gastritis: _________ lcera: ______ Nusea:__________
Pirosis:____________Vmito:___________ Colitis:_________ Dentadura:________________
Otros:____________________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____
Padece alguna enfermedad diagnosticada:____________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: ____________________________________
Toma algn medicamento: _____Cul: _______________Dosis:___________________________
Desde cundo: _________ Toma: Laxantes :______ Diurticos :______ Anticidos:______
Analgsicos: ______
Intolerancias/alergias a medicamentos:_________________________________________________
Le han practicado alguna ciruga: _______________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad __ Diabetes __HTA _ Cncer __ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia __

ASPECTOS GINECOLGICOS
Embarazo actual SI _ NO _
Cesrea______ Parto normal_____
SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________
Anticonceptivos orales: SI _ NO _
Cul _____________________________________________________________
Dosis __________________________
Climaterio SI _ NO _ Fecha __________________
Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _
Cul _____________________________________________________________
Dosis __________________________

ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):

Actividad extracurricular:____________________________________________________________
A qu hora se levanta:_______________ Hora de dormir_________________
Hora laboral________________
Toma siesta/descanso: SI___NO___
Actividad:
Muy ligera

Ligera

Moderada

Pesada

Excepcional

Ejercicio: Tipo____________________ Frecuencia_________Duracin ________


Intensidad: Leve______Moderada______Intenso________Muy intenso_________
Cundo inicio? ___________________
SIGNOS: Aspecto General (cabello, ojos, piel, uas, labios, encas, etc,).
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Presin Arterial___________________________________________________________________
Conoce su presin arterial SI _ NO _ Cul es ______________________________
Hora:_________ Brazo Derecho: _________________________

INDICADORES BIOQUMICOS
Datos bioqumicos relevantes________________________________
Se solicitaron anlisis Si No Cules___________________________

INDICADORES DIETTICOS
Cuntas comidas hace al da: ___________

Has acudido con algn nutrilogo: SI____NO____


Has llevado algn otro tipo de dieta especial:SI___NO____
Cuantas_______________________________________
Qu tipo de dieta________________________________________________________________
Hace cunto_____________________________________________________________________
Por cunto tiempo ________________________________________________________________
Por qu razn_____________________________________________________________________
Qu tanto se apeg a ella___________________________________________________________
Quin prepara sus alimentos ________________________________________________________
Obtuvo los resultados esperados_____________________________________________________
Come entre comidas ______ Qu ___________________________________________
Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
SI _ NO _ Porqu ________________ Cmo _____________________________
Apetito: Bueno:__________ Malo: _________ Regular: __________
A qu hora tiene ms hambre ____________________
Alimentos preferidos:
_________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
________________________________________________________________________________
Alimentos que le causan malestar
(especificar):______________________________________________________________________
Es alrgico o intolerante a algn alimento: SI _ NO
_______________________________________ Toma algn suplemento / complemento: SI _
NO _ Cul___________________________________
Dosis_________________Porqu_____________________________________________________

Su consumo vara cuando est triste, nervioso o ansioso: SI _ NO _ Cmo


____________________ Agrega sal a la comida ya preparada: SI _ NO _
Cocina solo?______
Come dentro o fuera de casa_________________________________________________________
Qu grasa utilizan en casa para preparar su comida:
Margarina______Aceite vegetal_______Manteca_______Mantequilla______
Otros _______________________________
Consume alcohol: SI____NO____Tipo de
alcohol:_______________Cantidad:_________________
Frecuencia__________
Fuma: SI____NO____Frecuencia____________________Cantidad__________________________
Cafeina : SI____NO____Frecuencia____________________Cantidad________________________

Drogas: SI____NO____Frecuencia____________________Cantidad________________________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso
SI _ NO _ Cules __________________________
Vasos de agua natural al da: _________
Vasos de bebidas al da (leche, jugo, caf) _____________________
Cambios en fin de semana
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RECORDATORIO DE 24 HORAS
Lista rpida de alimentos y bebidas

Alimentos olvidados
Caf, t, leche, atole
Jugo, agua de sabor, refresco
Cerveza, vino, tequila, cctel
Dulce, caramelo, chicloso, chicle
Galletas, pasteles, chocolates
Gelatina, nieve, helado, flan
Cacahuates, nueces, pistaches
Papas, totopos, palomitas
Frutas frescas o deshidratadas
Jcamas, zanahorias, pepinos
Cereal, pan, tortilla
Aceite, mantequilla, crema
Aderezo, salsa, aguacate
Queso, yogurt
Tocinos, crutones

Cuntos vasos de agua (240 ml) consumi ayer?


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Dicho consumo de alimentos / bebidas es habitual? Si____ No____
Es ms menos Por qu?
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Es diferente
Por qu?
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Anlisis de Recordatorio de 24 horas.


Consumo actual: Kilocaloras _______________ Hidratos de carbono _________________g
Protenas _______________g Lpidos ___________________________g
Distribucin energtica del consumo actual:

Diagnstico nutriolgico final


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