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Editorial
Comentarios a la gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del infarto agudo
de miocardio en pacientes con elevacin del segmento ST
Comments on the ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients
Presenting With Persistent ST-Segment Elevation
Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Cardiologa para la gua de prctica clnica sobre el sndrome
coronario agudo con elevacin del segmento ST
Grupo de Revisores Expertos para la gua de sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST
Comit de Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa
INTRODUCCIN
Las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) estn avaladas
por la Sociedad Espaola de Cardiologa y traducidas al espaol para su
publicacin en REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. En lnea con la poltica iniciada en 2011, cada nueva gua va acompaada de un artculo que
aporta comentarios siguiendo los objetivos y la metodologa recomendados en el artculo constitucional del Comit de Guas de la SEC1.
En el presente artculo se comenta la nueva gua europea sobre el
infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST)2.
El Comit de Guas form un grupo de trabajo compuesto por miembros propuestos por las secciones de Cardiopata Isqumica, Hemodinmica, Cardiologa Clnica, Insuficiencia Cardiaca y Cardiologa
Geritrica.
Como comentario general, creemos que la presente gua aporta
novedades muy interesantes y es clara y detallada en la exposicin de
los temas. Sin embargo, tambin se debe resaltar que contiene 157
recomendaciones, de las cuales 69 (44%) se acompaan de un nivel de
evidencia C (consenso de expertos), que predominan en los apartados
de manejo intrahospitalario, insuficiencia cardiaca y complicaciones,
campos en que por ello queda un amplio espacio para la individualizacin y el progreso en la investigacin clnica. A la hora de su aplicacin, merece la pena no olvidar que las propias guas nos recuerdan
que sus recomendaciones de tipos A y B se basan en ensayos clnicos
y que incluso estos resultados estn abiertos a la interpretacin. Las
diferentes opciones de tratamiento que se presentan pueden estar
condicionadas por los recursos disponibles. Por ello, cada vez ser
ms necesario tener estudios de coste-eficacia que nos ayuden en la
eleccin de las diferentes estrategias.
Con la finalidad de hacer ms fcil la lectura del artculo y que queden resaltados los aspectos ms relevantes o novedosos, as como los
no concretados o no comentados, los hemos resumido en las tablas 1
y 2 respectivamente.
PRIMERAS MEDIDAS
La gua hace especial nfasis en la prevencin de los retrasos asistenciales. Ante la sospecha de IAMCEST, es bsico facilitar el rpido
acceso a la posibilidad de desfibrilacin durante los primeros momentos y garantizar el acceso ms temprano a la reperfusin. Lo novedoso
es que para los pacientes con muerte sbita cardiaca recuperada y
elevacin del segmento ST, la primera opcin teraputica es la prctica de angioplastia primaria, siempre que puedan cumplirse los
tiempos recomendados. Adems, se resalta la evidencia de que
los pacientes en coma tras una parada cardiaca extrahospitalaria
recuperada se benefician del tratamiento de hipotermia siempre que
se inicie precozmente.
Sigue siendo controvertido especificar el nivel de elevacin del
segmento ST en funcin de la edad (ms o menos de 40 aos) o el sexo
del paciente. Creemos que puede ser motivo de confusin entre
muchos profesionales que deben tomar decisiones basndose en el
primer electrocardiograma. Se ha avanzado muy poco en el diagnstico de pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His. La
nica cita nueva proviene de un ensayo clnico de 2011, pero no se han
publicado observaciones de registros sobre cul es la incidencia real
del diagnstico final de IAMCEST entre los pacientes cateterizados por
dolor torcico y bloqueo de rama izquierda del haz de His.
Se comentan en este apartado los casos de sospecha de oclusin
coronaria sin elevacin del segmento ST, que en ocasiones pueden
cursar con extrema gravedad (oclusin del tronco comn, de un
puente de safena a circunfleja, etc.), pero otras pueden corresponder
a enfermedad no coronaria. Este aspecto ya se comenta en la gua de
sndrome coronario sin elevacin del segmento ST, donde se destaca
la importancia del cardilogo en la realizacin de la historia clnica y la
necesidad de un ecocardiograma urgente.
0300-8932/$ - see front matter 2012 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.10.013
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Tabla 1
Guas ESC 2012 para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. Aspectos ms relevantes y/o novedososa
Primeras medidas
La angioplastia primaria est indicada tras muerte sbita cardiaca recuperada y elevacin del segmento ST (IB)
La hipotermia precoz ha demostrado buenos resultados en pacientes en coma tras parada cardiaca extrahospitalaria (IB)
Se considera al sistema de ambulancias de transporte un espacio para el diagnstico inicial, la toma de decisiones y el tratamiento
Muy clara definicin de las claves organizativas y de los criterios de calidad para evitar retrasos asistenciales en los primeros momentos
Terapia de reperfusin
La terapia de reperfusin est indicada para todos los pacientes con sntomas de evolucin < 12 h (IA)
En cuanto a la angioplastia primaria, se recomienda:
Preferirla a la fibrinolisis si se efecta menos de 120 min tras el PCM (criterio de calidad, < 90 min) (IA).
El acceso radial sobre el femoral (IIa B)
Los stents farmacoactivos sobre los metlicos (IIa A)
La aspiracin de trombos sistemticamente (IIa B)
El prasugrel y el ticagrelor (ambos IB) sobre el clopidogrel (IC)
Los inhibidores de la GPIIb/IIIa slo con indicacin de rescateb (IIa C)
La bivalirudina sobre la heparina no fraccionada + inhibidores de GPIIb/IIIa (IB)
En relacin con la fibrinolisis se recomienda:
Traslado de todos los pacientes inmediatamente tras la fibrinolisis a centros de ICP (IA) para apertura inmediata de la arteria causal
(rescate, IA) o diferida 3-24 h (IIa A)
Manejo intrahospitalario
y al alta
Introduccin del trmino manejo estricto, pero no demasiado estricto de la hiperglucemia en la fase aguda y evitando episodios
de hipoglucemia
Iniciar todas las medidas de prevencin secundaria durante la fase hospitalaria
Que los centros dispongan de una unidad de deshabituacin tabquica (IB)
Beneficios derivados de una valoracin y terapia cognitivo-conductual para el manejo del estrs
Cifras objetivo de presin arterial mximas menos rigurosas que en la gua previa
Poca relevancia de la resonancia magntica tanto para la valoracin del tamao del infarto como para el estudio de la viabilidad
Complicaciones
Inclusin del nitroprusiato sdico para pacientes con IC y HTA (IIa C) y de hidralazina ms nitratos para los que no toleren IECA y ARA-II (IIa C)
Disminucin del grado de recomendacin de la contrapulsacin artica (IIb B)
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; GPIIb/IIIa: glucoprotena IIb/IIIa; HTA: hipertensin arterial; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervencionismo coronario
percutneo; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; PCM: primer contacto mdico.
a
Los aspectos descritos sin clase de recomendacin y nivel de evidencia figuran en el texto original de la gua sin dicha pormenorizacin.
b
Trombo masivo angiogrfico, falta de restablecimiento del flujo miocrdico (fenmeno de no reflow) o complicacin trombtica.
Tabla 2
Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa 2012 para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. Aspectos no concretados y aspectos no
tratados
Primeras medidas
Terapia de reperfusin
Manejo intrahospitalario
y al alta
Complicaciones
Posibilidad de que las tcnicas de reparacin percutnea en la CIV puedan ser una alternativa o una terapia puente al tratamiento quirrgico en
casos seleccionados
Recomendacin de anticoagulacin ms doble antiagregacin para pacientes con fibrilacin auricular a los que se implanta un stent. La gua no
ha podido tener en consideracin los resultados del estudio Woest
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tales de distintos niveles conectados entre s. Las claves para que esta
organizacin sea efectiva son:
Clara definicin de las reas geogrficas.
Protocolos consensuados que tengan en cuenta el riesgo del
paciente y el sistema de transporte disponible en cada momento.
Evaluacin prehospitalaria para la derivacin apropiada a los
diferentes centros, evitando los hospitales sin capacidad de angioplastia.
Llegada directa a la unidad de hemodinmica del hospital de
referencia sin pasar por el servicio de urgencias.
Una adecuada recomendacin es que los pacientes con cardiopata
isqumica estable lleven siempre una copia de su electrocardiograma
basal. Esto implica dar una copia del ltimo electrocardiograma junto
con el informe de alta hospitalaria.
TERAPIA DE REPERFUSIN
La gua actual presenta cambios importantes respecto a las previas. La seccin dedicada a la terapia de reperfusin se evala en los
siguientes seis apartados:
1. Decisin de reperfusin. El aspecto ms importante en la toma de
esta decisin es el criterio temporal de las 12 h desde el inicio de los
sntomas. Se sigue manteniendo la indicacin clase I para los pacientes con ms de 12 h de sntomas si se demuestra persistencia de la
isquemia, si bien slo con un nivel de evidencia C. No est indicada la
reperfusin (clase III A) para pacientes estables con infartos de ms de
24 h de evolucin, sin isquemia residual o viabilidad.
2. Seleccin de la estrategia de reperfusin. Se presenta un claro
algoritmo para el uso de las terapias de reperfusin. El aspecto ms
importante reside en reforzar la indicacin de angioplastia primaria
como el tratamiento preferido siempre que se lleve a cabo en 120 min
por un equipo experimentado. En este sentido, se exponen claramente
los objetivos en cuanto a retrasos aceptables y preferidos. El tiempo
de 120 min desde el primer contacto mdico hasta el paso de la gua
se considera el mximo retraso que podra tener la angioplastia primaria para seleccionarla como forma electiva de reperfusin. Este
tiempo de preferencia sobre la fibrinolisis se reduce a 90 min en el
caso de infartos extensos y presentacin precoz. Un aspecto novedoso
es el establecimiento de unos criterios de calidad del tratamiento de
reperfusin, con el objetivo de poder aplicarlos de manera selectiva e
individualizada. As, se considera criterio de calidad un tiempo desde
el primer contacto mdico al paso de la gua < 90 min para todos los
pacientes (60 min en infartos extensos y presentacin precoz) y
< 60 min para los que acuden directamente a un centro de angioplastia primaria. Tambin se establece como criterio de calidad un tiempo
mximo de 10 min desde el primer contacto mdico al diagnstico de
IAMCEST y de 30 min como tiempo mximo desde el primer contacto
mdico a la fibrinolisis. Desde el punto de vista prctico, se debe considerar todos estos criterios en el momento de establecer los protocolos en los programas de IAMCEST y a la hora de evaluar los resultados
de su implementacin (figura). Cuando no sea posible realizar la
angioplastia primaria en los primeros 120 min del primer contacto
mdico, se debe administrar un fibrinoltico. En este caso y sin esperar al resultado, debera efectuarse un traslado inmediato a un centro
con capacidad de intervencionismo urgente (de indicacin IIa A, ha
pasado a IA) donde se decidira angioplastia de rescate (si no hay criterios de reperfusin) o angiografa diferida (3-24 h) en caso de xito
de la fibrinolisis. Esta modificacin tiene una implicacin de ndole
prctica a la hora de definir las necesidades de traslado interhospitalario y el aumento del nmero de indicaciones de angioplastia.
3. Angioplastia primaria: aspectos tcnicos y farmacolgicos. Lo ms
novedoso est en relacin con la introduccin del acceso radial como
va de preferencia en la mayora de las ocasiones (clase IIa B), debido
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PCM-angioplastia primaria
Criterio de seleccin
del tratamiento
(aceptable)
Angioplastia primaria
PCM-angioplastia primaria
90 min ( 60 min)a
Criterio de calidad
del programa
(preferido)
Fibrinolisis
PCM-fibrinolisis
30 min
PCM-angioplastia primariab
60 min
Figura 1. Algoritmo de decisin para la seleccin del tipo de tratamiento basada en el retraso estimado (aceptable) y los criterios de calidad de un programa de reperfusin (preferible). Este algoritmo es vlido cualquiera sea el retraso en la presentacin, de manera que aun en los IAMCEST de poco tiempo de evolucin se prefiere la angioplastia primaria
sobre la fibrinolisis si se realiza dentro de los plazos reseados. PCM: primer contacto mdico.
a
Para infartos extensos y presentacin precoz.
b
Si el paciente est en un centro de angioplastia primaria.
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Tabla 3
Comparacin de las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa sobre terapia hipolipemiante a largo plazo en las guas de sndrome coronario agudo con elevacin
del segmento ST de 2008 y 2012
2008
2012
Objetivo cLDL < 100 mg/dl (IA) y < 80 mg/dl para los de alto riesgo (IIa A)
Determinacin del perfil lipdico lo antes posible en todos los pacientes (IC). Objetivo
cLDL < 70 mg/dl para todos los pacientes. Recomendacin IIa C
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Abbott (AC, AF), Astra-Zeneca (AC, AF, J-LS, MH), Bayer (AC, JL-S, MP,
MH), Biotronic (AC), Boheringer-Ingelheim (JL-S, FW, MH), Chiesi
(AF, FW), Daiichi-Sankyo (AC,AF, JL-S, FW), Eli-Lilly (AF, MH), Ferrer
(AC,AF), GSK (AF), Menarini (JL-S, MH), MSD (AF, FW), Roche (AF),
Rovi (MH).
ANEXO. Autores y revisores
Coordinadores:
Fernando Worner
Angel Cequier
Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Cardiologa para la gua
de prctica clnica sobre el sndrome coronario agudo con elevacin del
segmento ST:
Alfredo Bardaj
Vicente Bod
Ramn Bover
Manuel Martnez-Sells
Manel Sabat
Alejandro Sionis
Jos Antonio Vzquez de Prada
Grupo de Revisores Expertos para la gua de sndrome coronario agudo
con elevacin del segmento ST:
Fernando Ars
Fernando Arribas
Jos Barrabs
Oscar Daz de Castro
Magda Heras
Ramn Lpez Palop
Jos Luis Lpez-Sendn
Nicols Manito
M. Carmen de Pablo
Toms Ripoll
Alberto San Romn
Jos M. de la Torre
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