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INFARTO

CON
ELEVACIN DEL ST
A NA MA RA ROMERO M ILL N

FISIOPATOLOGA
o Flujo coronario abruptamente
o Arterias coronarias previamente
afectadas por ateroesclerosis
o Rpido desarrollo de un trombo en
el sitio de lesin vascular

FISIOPATOLOGA
Lesin vascular
producida o facilitada
por
Cigarrillo
HTA
Acumulacin
lpidos

FISIOPATOLOGA
1. Disrupcin placa exposicin de su contenido a la sangre
monocapa de plaquetas
2. Agonistas (ADP, colgeno, epinefrina) promueven activacin
plaquetaria agregacin
3. Liberacin de tromboxano A2 (vasoconstrictor)
4. Activacin de la cascada de coagulacin

FISIOPATOLOGA
Otras causas STEMI: oclusin coronaria por
o mbolo coronario
o Anormalidades congnitas
o Espasmo coronario
o Enf sistmicas inflamatorias

FACTORES DE RIESGO
o FR coronarios (dislipidemia, cigarrillo, HTA, diabetes, historia familiar, obesidad)
o Trombos o masas intracardiacas que puedan producir mbolos coronarios
o Angina inestable
o Hipercoagulabilidad
o Enfermedad colgeno vascular
o Abuso de cocana

CLNICA
Dolor profundo y
visceral
Debilidad
Diaforesis
Nuseas
Vmito
Ansiedad
Sensacin
inminente de
muerte

Pericarditis aguda, embolismo pulmonar, diseccin artica,


costocondritis, desrdenes TGI

STEMI sin dolor


Disnea sbita que puede progresar a edema pulmonar
Sncope, estado confusional, debilidad profunda, arritmia, embolismo perifrico, PA

CLNICA
o Cambian de posicin

o S3, S4

o Palidez

o Intensidad del 1er ruido

o Frialdad de las extremidades

o Desdoblamiento del 2do ruido

o IM anterior: FC, PA

o Soplo sistlico apical


(insuficiencia mitral)

o IM inferior: FC, PA

HALLAZGOS
LABORATORIO
1. EKG
2. Biomarcadores
cardiacos
3. Imgenes
4. ndices de necrosis
tisular e inflamacin
no especficos

ELECTROCARDIOGRAMA
o Oclusin total de arteria epicrdica elevacin ST
o Ondas Q: depende del vol de la zona infartada y no de la
transmuralidad

BIOMARCADORES
o Se vuelven detectables
cuando se supera capacidad de
los linfticos
o Troponina I o T especfica del
tejido cardiaco
o CK MB

REACCIN NO ESPECFICA
o Leucocitosis: aparece a las pocas horas,
persiste 3 7 das
o Tasa de eritrosedimentacin: pico en la
1ra semana, persiste 1 2 semanas

IMGEN CARDIACA
Ecocardiografa
o Anormalidades en el mov de la pared
o No diferencia STEMI de cicatriz o isquemia aguda
o de la funcin VI: indicacin de inhibidor RAAS
o IM VD, aneurisma ventricular, efusin pericrdica, trombo VI
o Complicaciones: defecto septal o insuficiencia mitral

CLASIFICACIN INFARTO
Tipo 1

IM espontneo

Tipo 2

IM secundario a disbalance isqumico

Tipo 3

IM fatal con valores de biomarcadores no disponibles

Tipo 4a

IM relacionado con intervencin coronaria percutnea

Tipo 4b

IM provocado por trombosis del stent

Tipo 5

IM relacionado con cx de revascularizacin miocrdica

DEFINICIN DE INFARTO
o Evidencia de necrosis en un escenario de isquemia miocrdica aguda
o Se dx si se cumple cualquiera de los criterios:
1) Deteccin de o de biomarcadores y al menos 1 de las siguientes
a. Sntomas isquemia
b. Cambios nuevos en el ST y/o onda T, BRIHH nuevo
c.

Evidencia imagenolgica de perdida nueva de miocardio viable o


anormalidad de la contractilidad regional

d. Trombo intracoronario por angiografa o autopsia

DEFINICIN DE INFARTO
2) Muerte cardiaca con sntomas sugestivos de isquemia y alteraciones EKG
isqumicas o BRIHH nuevo
3) IM relacionado con intervencin coronaria percutnea: de troponinas
5 veces el valor del nivel de referencia o > 20% si los niveles basales estn
elevados +
a. Sntomas sugestivos de isquemia
b. Nuevos cambios EKG isqumicos
c. Hallazgos angiogrficos consistentes con complicacin del procedimiento
d. Imgenes de perdida de miocardio viable o alteraciones contractilidad

DEFINICIN DE INFARTO
4) Trombosis del stent relacionado a IM, detectado por angiografa o
autopsia
En contexto de isquemia miocrdica
Con un o de biomarcadores (al menos 1 valor por encima del
rango referencia)

DEFINICIN DE INFARTO
5) IM relacionado a ciruga de revascularizacin: > 10 veces el
rango referencia +
a. Ondas Q o BRIHH nuevo
b. Nueva oclusin de puente o arteria
c.

Imgenes de perdida de miocardio viable o alteraciones contractilidad

CRITERIOS IM PREVIO
1) Ondas Q patolgicas con o sin sntomas, en ausencia de causas no
isqumicas
2) Imgenes perdida de miocardio viable, que es mas fino y no se contrae,
en ausencia de causas no isqumicas
3) Hallazgos patolgicos de IM previo

MANEJO INICIAL
Complicaciones
o Elctricas: arritmias
o Mecnicas: falla de bomba
Metas
1. Control del disconfort cardiaco
2. Rpida identificacin de ptes candidatos a reperfusin
3. Triage de los ptes de bajo riesgo a su localizacin adecuada en el hospital
4. Evitar dar de alta a ptes con STEMI

MANEJO
INICIAL
Meta global: tiempo
desde 1er contacto mdico
hasta iniciar reperfusin
1) Aspirina: masticar 160
325 mg, seguido de 75
162 mg/da
2) O2 si hay hipoxemia: 2
4L/min por las 1ras 6 12h

CONTROL DEL DISCONFORT

Sublingual: hasta 3 dosis de 0,4 mg c/5 min


IV si vuelve el dolor torcico y cambios en EKG
demanda O2: precarga
oferta O2: dilata vasos coronarios y colaterales
Evitar si PAS < 90, sospecha clnica IM VD,
inhibidores PDE5 en las ltimas 24h

Analgesia eficaz del dolor del STEMI


Admon IV dosis pequeas (2 4 mg) c/5 min
vaso y venoconstriccin simptica
Efecto vagotnico

CONTROL DEL DISCONFORT


Beta bloqueadores IV
oControl del dolor ( demanda O2), tamao infarto, arritmias vent
oMetoprolol: 3 dosis de 5 mg c/2 5 min
(Si FC > 60, PAS > 100, PR < 0,24 seg, crpitos no > 10 cm por
encima diafragma)

Beta bloqueadores orales


oPrevencin 2daria post infarto: isquemia recurrente, reinfarto
o15 min despus de la ltima dosis IV, iniciar 50 mg c/6h por 48h, luego
100 mg c/12h
Calcio antagonistas?

LIMITACIN DEL TAMAO DEL INFARTO


Se busca mejorar el destino de la zona de penumbra isqumica
1. Restaurando flujo coronario: PCI o fibrinolisis
2. Manteniendo balance entre demanda y oferta O2

Control del dolor


Tto de la ICC
Minimizar taquicardia e HTA

3. Previniendo la acumulacin de metabolitos txicos y lesin por reperfusin

INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA


o PCI primaria efectiva para reperfundir en las 1ras horas del STEMI
o til en ptes con contraindicaciones para fibrinolisis
o Mas efectivo que la fibrinolisis para abrir coronaria ocluida
o Se prefiere cuando

Dx est en duda
Shock cardiognico
Alto riesgo sangrado
Sntomas por al menos 2 3h

FIBRINOLISIS
o Iniciar ideal/ dentro 30 min
o Complicacin + frecuente: hemorragia
o Ojo! ACV hemorrgico
Plasmingeno
tPA: bolo 15 mg + 50 mg IV en los 1ros 30 min,
seguido de 35 mg en 60 min
Estreptoquinasa: 1,5 millones U IV en 1h
Reteplasa: bolo 10 millones U en 2 3min + 10
millones U 30 min despus
Tenecteplasa: bolo nico 0,53 mg/kg en 10 seg

Plasmina

Fibrina

Productos de
degradacin de la
fibrina

THROMBOLYSIS IN MYOCARDIAL
INFARCTION GRADING SYSTEM
Evaluar por angiografa el flujo post fibrinolisis
Grado 0

Oclusin completa de la arteria

Grado 1

Moderada penetracin del contraste despus del punto de


obstruccin, sin perfusin del lecho distal coronario
Perfusin de todo el vaso hasta lecho distal, pero el flujo es
lento comparado con arteria normal
Perfusin total con flujo normal

Grado 2
Grado 3

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS

RELATIVAS

Historia de hemorragia cerebrovascular

Uso de anticoagulantes (INR 2)

ACV no hemorrgico en el ltimo ao

Reciente procedimiento invasivo o quirrgico

HTA marcada (PAS > 180 o PAD > 110)

Resucitacin cardiopulmonar prolongada

Sospecha diseccin artica


Sangrado interno activo (no menstruacin)

Ditesis hemorrgica
Embarazo
Hemorragia oftalmolgica
lcera pptica activa
Historia de HTA severa, en el momento
controlada

ESTRATEGIA DE REPERFUSIN
Cateterismo y angiografa post fibrinolisis si hay evidencia de:
1. Falla en reperfundir (dolor persistente y ST > 90 min) PCI de rescate
2. Reoclusin coronaria (ST de nuevo y/o dolor recurrente) o isquemia recurrente
(angina recurrente o prueba de esfuerzo + antes del alta) PCI urgente

Bypass coronario: anatoma coronaria no adecuada


para PCI pero la revascularizacin es recomendada

DIDO: door in
door out

FMC: first
medical
contact

Bypass
coronario

MANEJO HOSPITALARIO
o Reposo en cama las 1ras 6 12h
o Se estimula la sedestacin en las 1ras 24h
o Para el 2 3er da se espera que el pte deambule
o NPO o solo lquidos claros en las 1ras 4 12h
o Dieta rica en fibra, reblandecedor de heces. No mejora --> laxante
o Sedantes para soportar con tranquilidad inactividad forzada

FARMACOTERAPIA
1. Antitrombticos

Meta primaria: mantener permeabilidad de la arteria comprometida


Meta 2daria: probabilidad de trombo mural o TVP

2. B bloqueadores
3. Inhibidores del RAAS
4. Control estricto de la glucosa en diabticos
5. Correcin del Mg2+ en hipoMg

ANTITROMBTICOS
Antiplaquetario estndar: aspirina
o Adicionar clopidogrel riesgo de muerte, reinfarto, ACV
Anticoagulante estndar: heparina no fraccionada
o Dosis: bolo 60 U/kg (max 4000 U) + infusin 12 U/kg por h (max 1000 U/h)
o TPT: 1,5 2 veces el valor normal
o Alternativas: HBPM, fondaparinux, bivalirudina
IM anterior severa disfuncin VI IC
historia embolismo trombo mural FA

Niveles teraputicos plenos de


anticoagulantes + 3 meses warfarina

INHIBIDORES DEL RAAS


o Reduccin del remodelamiento ventricular post infarto
o Menor tasa de infarto recurrente
IECAS

ICC clinica/ evidente


Imgenes: global de la funcin del VI o
gran anormalidad en el mov regional
HTA

ARA si no tolera IECA

ANTI ALDOSTERONA
Estn recibiendo dosis de IECAS +
fraccin eyeccin 40% +
falla cardiaca sintomtica o DM
No disfuncin renal severa o hipercalemia

COMPLICACIONES
1) Disfuncin ventricular
oDespus del IM hay remodelamiento ventricular (cambios en tamao, forma,
grosor) precede desarrollo de IC clinica/ evidente
oDilatacin progresiva puede con IECAS u otros vasodilatadores (nitratos)

COMPLICACIONES
Fallo de bomba
oCrpitos, S3 o S4, congestin pulmonar, P de llenado VI, PAP
oEn ptes con hipotensin o evidencia clnica de IC catter Swan Ganz
oCalcular Rvs para ajustar terapia vasopresora/vasodilatadora
presin de llenado VI + ndices
cardiacos normales = diurticos

presin de llenado + ndices


cardiacos = expansin de volumen

COMPLICACIONES
Manejo ICC y STEMI
oEvitar hipoxemia, poscarga, soporte inotrpico
oDiurticos: congestin pulmonar y P de llenado (mejoran ortopnea, disnea)
oAdmon IV diurticos de asa: ojo con hipovolemia --> GC --> perfusin
coronaria
oNitratos: precarga y sntomas de congestin
oIECAS

COMPLICACIONES
2) Hipovolemia
oPuede contribuir a la hipotensin y colapso vascular asociado al STEMI
oPuede ser por: uso previo diurticos, consumo de fluidos, vmito
oMantener una Pcwp 20 mmHg con admon cuidadosa de fluidos
oMonitoreo de oxigenacin y GC

COMPLICACIONES
3) Shock cardiognico
oLa mayora lo desarrolla durante la hospitalizacin
oSevera enfermedad coronaria en mltiples arterias con signos de necrosis fragmentaria
4) Infarto VD
oSospechar en infarto inferior (V4R)
oIM significativo causa signos de falla derecha severa con o sin hipotensin ecocardio
oExpansin de vol para mantener precarga VD
oMejorar rendimiento del VI ( Pcwp y PAP)

COMPLICACIONES
5) Arritmias
Latidos ventriculares prematuros
Ritmo ideoventricular acelerado
Arritmias supraventriculares
Bradicardia sinusal (atropina si hay compromiso hemodinmico)
Trastornos de conduccin AV e intraventriculares
Taquicardia y fibrilacin ventricular

TV sostenida bien tolerada hemodinamicamente: amiodarona o procainamida no responde: cardioversin


FV o TV compromiso hemodinmico: descarga no sincrnica

Mantener K+ en 4,5 y Mg2+ en 2 mmol/L

COMPLICACIONES
6) Dolor torcico recurrente: extensin del infarto o reinfarto en
nueva zona arteriografa temprana y revascularizacin mecnica
7) Pericarditis: STEMI que compromete epicardio ASA 650 mg
c/6h
8) Tromboembolismo: arterial o venoso anticoagulacin sistmica
por 3 6 meses si se identifica trombo mural o anormalidad en el
mov parietal
9)Aneurisma VI: diskinesia o mov parietal paradjico, tejido
cicatricial

PREVENCIN SECUNDARIA
oTto a largo plazo con ASA
oAdicionar warfarina en ptes con alto riesgo de embolismo
oIECAS/ARA indefinidamente en IC clnica, FE, anormalidad mov
parietal
oB bloqueadores por al menos 2 aos
oModificacin de FR

MUCHAS
GRACIAS