SOBRE-PRESCRIPCION

DE ANTIHISTAMNICOS EN ALERGIAS RESPIRATORIAS EN NIOS

DE LA CIUDAD DE ICA, PER
Dr. Pedro Yonz Pineda1, Dr Lourdes Holloway2 & Dr. Edward Holloway3

1
Instituto Nacional de Salud, Lima, Per.
2
Departamento de Medicina Interna, Epsom General Hospital, Reino Unido.
3
Departamento de Alergia Peditrica, St. Thomas Hospital, Londres, Reino Unido.

Introduccin

Sintomas respiratorios cronicos son una queja muy comun en la visita medica durante la
infancia. Se ha reportado que ninos con estos sintomas llegan al 44% en Lima, Peru1.
Rinorrea, tos, y las sibilancias se observan con mayor frecuencia en el contexto de
sntomas de una infeccin viral aguda (en ausencia de una patologia respiratoria de
fondo), pero cuando son crnicos, frecuentament ellos son atribuibles a una exposicin a
largo plazo a los irritantes respiratorios, los cuales pueden ser de etiologa fsica, qumica o
alrgica.
Los desencadenantes fsicos y qumicos (por ejemplo: contaminantes ambientales, el
polvo, etc.) slo pueden ser evitados a travs de iniciativas de salud pblica que impliquen
procesos polticos y legales en general, ms all de la capacidad de los pediatras y del
personal mdico que atienden a estos nios en el da a da. Los procesos alrgicos son mas
faciles de tratar (y por lo tanto es una opcin de diagnstico muy atractiva) ya que los
antihistamnicos orales son mas economicos y fcilmente disponibles, a pesar que los
inhaladores de corticoesteroides y los aerosoles nasales han demostrado ser muy eficaces
en tales trastornos2.

Sin embargo, la facilidad de prescripcin de estos medicamentos no significa que se les
pueda usar a ciegas puesto que existen riesgos de que se desencadene sus efectos
secundarios sobre el paciente. Previas generaciones de antihistamnicos generalmente no
son recomendadas para el uso frecuente ya que pueden ser sedantes en nios3 y podria
presentar a largo plazo, efectos sobre el rendimiento escolar. Una tecnica inadecuada del
uso de los corticoesteroides, tanto inhaladores como nasales, puede conducir a la
absorcin sistmica y consecuentemente efectos secundarios de los esteroides como
supresion adrenal4. Por lo tanto el uso de medicamentos anti-alergicos debe ser
completamente considerado inapropiado en ausencia de evidencia contundente de que
los sntomas del nio son atribuibles a un proceso alrgico.

Una revision de nios que asistian a una clnica dirigida por sector voluntario durante un
periodo de 04 aos en Ica, Peru, indica que hasta el 70% de los nios estaban recibiendo
prescripcin de antihistamnicos para sntomas respiratorios (datos no publicados). Por lo
tanto, propusimos investigar cuntos de estos nios realmente tienen alergia como causa
de sus sntomas y consecuentemente para quienes de ellos los medicamentos anti-
alergicos serian un tratamiento adecuado.

A continuacin presentamos los resultados de las investigaciones de alergia en dos

entornos clnicos realizados en Diciembre 2012.

Las evaluaciones de alergia incluyeron tanto un cuestionario y un test de alergia
estandarizado (prueba cutnea) utilizado por Alerglogos en todo el mundo para el
diagnstico de Alergia mediada por immunoglobina E (IgE). Las pruebas cutneas (SPTs)
fueron elegidas (en oposicin a las pruebas sanguneas especficas a IgE) ya que son
relativamente economicas y dan un resultado preciso dentro de minutos sin el retardo de
envo a un laboratorio. Las pruebas cutneas son ampliamente consideradas por muchos
como el Estndar de Oro para el diagnstico de Rinitis Alrgica5. Esto hace que sean
prcticos para su uso en los entornos de bajos recursos econmicos, como los barrios ms
pobres de la ciudad de Ica, en el sur del Per. Una bsqueda de la literatura publicada en
Medline, no revel estudios de alergia peditrica en las regiones de la Costa del Per, y a
nuestro conocimiento, este es el primer estudio que se ha realizado en la Regin de Ica.


Mtodos:

El estudio se llev a cabo en dos entornos poblacionales clnicos. El primero fue en una
Clnica de reciente formacin en el Barrio de Manzanilla Ica (a cargo de una ONG,
MedICA). Esta es un rea del interior de la Ciudad con un alto nivel de privacin social y de
pobreza econmica. Las infecciones gastrointestinales crnicas tales como la Giardiasis
son endmicas y hay una alta incidencia de Tuberculosis6. Nuestro segundo entorno
poblacional fue la periferia de Ica, el Distrito de Parcona, con el apoyo logstico del Rotary
Club Internacional de Ica. Parcona es una zona perifrica pobre de la Ciudad de Ica, donde
se observan viviendas de material de plstico corrugado y de paja, donde se aprecia bajos
niveles de saneamiento y de atencin mdica.

Dos mdicos (EH y PY) capacitados en el uso adecuado y preciso de pruebas cutneas,
realizaron las consultas que se llevaron a cabo dentro del desarrollo clnico de atencin
peditrica. En estas consultas a todos los pacientes se les ofreci la oportunidad de
participar pidindoles la debida autorizacin a los padres para realizarles las pruebas de
puncin cutnea, las cuales fueron: caros del polvo domstico, y cucaracha. Los criterios
de exclusin fueron: edad < 02 aos > 16 aos, nios que padecan de una enfermedad
activa en el momento de la consulta, y aquellos nios que se les haya suministrado
antihistamnicos dentro de las 48 horas anteriores a la consulta. El consentimiento
informado escrito fue tomado y un cuestionario dirigido se complet con las siguientes
preguntas:
1) Sntomas presentes en forma estacional o perenne?
2) Su hijo tose?
a. Durante la noche.
b. Durante el da.
3) Su hijo tiene rinorrea?
4) Su hijo tiene Asma?

5) A su hijo le han recetado medicamentos para la alergia anteriormente?

6) Qu medicamentos?
7) Su hijo est tomando actualmente medicamentos anti-alrgicos?

Se realiz el examen fsico, se determin que el nio no presentaba una enfermedad
aguda y que no haba recibido antihistamnicos las ltimas 48 horas, se procedi con la
prueba de puncin cutnea, con 5 alergenos potenciales. Estos fueron, 2 especies de
caros del polvo domstico: D. Pteronyssinus (Dp), D farinae (Df), y 3 especies de
cucarachas: Bromia tropicalis (Bt), Periplaneta americana (Pa) y Blatella germanica (Bg).
Aunque los patrones de la alergia respiratoria varan considerablemente entre las regiones
geogrficas de todo el mundo, consideramos que estas especies son las que mayormente
podran causar alergia en la Ciudad de Ica (en ausencia de algn estudio epidemiolgico
conocido en la zona). Siendo sta una zona rida es poco probable que tengan niveles de
brote altos de hongos producido por ambientes hmedos. La alergia a los animales no fue
considerada, pero fue cuestionada cuando las pruebas cutneas fueron negativas. La
alergia al polen tampoco fue incluida ya que es poco probable que sea una causa, si los
sntomas son durante todo el ao. Consideramos tambin necesario establecer un
equilibrio razonable entre el nmero de pruebas cutneas que seran toleradas por los
nios y la posibilidad razonable de obtener un resultado positivo. Dada la incertidumbre a
qu especie de caro o cucaracha pueden producir alergia, se consider mejor para la
prueba todas las especies comercialmente disponibles.

Las pruebas cutneas son generalmente bien toleradas por los nios, ya que slo implica
la introduccin de alrgenos con pequeas agujas en la epidermis atravesando todo el
espesor de la piel sin extraer sangre evitando un alto grado de dolor. Adems de los
alrgenos probados, cada nio tena un control positivo (histamina lquido puro) y un
control negativo (0.9% solucin salina) esto con la finalidad de garantizar la fiabilidad de
los resultados. Se consider resultado positivo a la aparicin de una ppula de 3 mm o
ms en la presencia de un control negativo a la solucin salina y una reaccin al control
positivo a la histamina.

Cuando los pacientes presentaron reaccin positiva, se les imparti asesoramiento mdico
a los padres de la siguiente manera:
1. Reducir la exposicin a los alergenos , es decir>:
a) caros del polvo domstico: limpieza regular de la ropa de cama, exposicin
de muebles a la luz solar directa durante periodos de ms de 1 hora (en
particular de colchones y almohadas), limpieza exhaustiva de la casa (si se
pudiera con aspiradora).
b) Cucaracha: Limpieza regular de la casa, evitar dejar alimentos expuestos al aire
libre, uso de pesticidas.

2. Terapia mdica: Para sntomas de rinitis alrgica se le recomend el uso de spray
nasal de corticosteroides, as como tambin antihistamnicos orales no sedativos
como terapia de segunda lnea. La inmunoterapia es una alternativa pero

actualmente no es de fcil acceso para toda la poblacin en Per. Aunque es

menos eficaz7 que los esteroides, la fcil disponibilidad y el bajo costo de los
antihistamnicos hace que sea una terapia ms prctica para esta poblacin de
bajos recursos econmicos.

Foto 1: Prueba cutnea: (+) control de histamina, (-) control negativo (solucin salina), las
ppulas indican que el paciente tiene reaccin positiva a Pa y Df.





Foto 2: Inflamacin de la regin nasal anterior derecha. Este paciente fue positivo a la
prueba cutnea del caro del polvo (Dp).


Resultados:

38 ninos aceptaron someterse a la prueba de puncion cutanea previa autorizacin y firma
del consentimiento informado por parte de los padres de familia. El promedio de edad fue
de 6.6 aos. 17 eran mujeres (M:F 1:0.8). Dos nios fueron excluidos de los resultados: un
nio no toler culminar la prueba cutnea, y otro nio se present negativo a la prueba de
control positivo de histamina (posiblemente debido al reciente uso de antihistamnicos),
lo cual invalidaron sus resultados. De las 36 pacientes incluidos , 8 fueron positivos (ver
grfico 1). 6 de estos nios haban sido diagnosticados previamente de alergia y haban
recibido prescripcin de antihistamnicos orales. Seis nios tuvieron test positivo a HDM y
dos nios positivo a la cucaracha (vase el grfico 1).

Grfico 1. Distribucin de los resultados positivos del SPT.

Sntomas y signos clnicos

El factor de prediccion ms probable de que la prueba cutnea sea positiva, fue la

evidencia de inflamacin de los cornetes nasales (ver foto 2), 5 de 7 nios con este tipo de
inflamacin tuvieron una prueba cutnea positiva a los caros del polvo (HDM) o
cucarachas (vase grfico 2). De los 25 nios reportados con sntomas de rinorrea crnica,
slo 5 (20%) tuvieron prueba cutnea positiva. La tos de da o de noche tambin fue pobre
predictor de positividad a la prueba cutnea (7% y 21% respectivamente). Se observo
urticaria con frecuencia, pero slo 4 de 12 nios tuvieron pruebas cutneas positivas.


Medicacin

De los 19 nios que haban recibido uno o varios antihistamnicos para aliviar sus sntomas
slo 5 (26%) tuvieron una prueba cutnea positiva. 2 de 15 nios que no haban recibido
antihistamnicos se les encontr pruebas cutneas positivas a pesar de que los padres no
pensaban que sus hijos tenan alergia (ambos presentaron significativa inflamacin de los
cornetes nasales y en un caso significativo ronquidos por la noche). 16 nios haban
recibido anteriormente clorfenamina, 7 nios cetirizina, 4 loratadina, 2 desloratadina, y 2
prednisolona para alivio de sus sntomas. Ninguno de los nios a quienes se les haba
prescritos con ms de un medicamento present positividad a la prueba cutnea. 4
pacientes estaban usando inhaladores de salbutamol con regularidad, pero ninguno de
ellos tuvo prueba cutnea positiva.

Grfico 2. Frecuencia de positividad a la prueba cutnea con la presentacin de sntomas y
signos clnicos.


Grfico 3. Incidencia of positividad a la prueba cutnea frente a la prescripcin de
antihistamnicos.


Discusin:

Mientras que la alergia se ha convertido cada vez ms frecuente en las poblaciones de
Europa y Amrica del Norte, tambin est afectando a los nios en el Per, y nuestro
estudio muestra que existe alergia respiratoria, incluso en las zonas ms pobres donde la
poblacin tiene poco acceso a los alerglogos peditricos. En nuestras consultas clinicas y
como se ha reportado aqu, muchos nios estn diagnosticados con alergia y estan
recibiendo medicacion (en la mayora de los casos potencialmente sedantes como
clorfenamina, en 2 casos los esteroides orales) innecesariamente y sin una prueba de
alergia. En nuestra cohorte, los sntomas por s no eran tiles para ayudar al diagnstico
de alergia, aunque el signo clnico de la inflamacin de los cornetes nasales en el examen
dio una alta tasa de pruebas cutneas positivas a pesar de que este signo slo se observ
en 7 pacientes. Por lo tanto, aconsejamos el uso ms frecuente de las pruebas de alergia,
como las pruebas cutneas para ayudar al diagnstico y evitar la medicacin a ciegas con
prescripcin de medicamentos anti-alrgicos ya que este estudio muestra que la mayora
de pacientes que se pensaba que tenan alergia tuvieron prueba cutnea negativa.

Es posible que la prueba cutnea que se realizo en este estudio no ha reconocido otro tipo
de alergia como: alergia al polen, hongos, pelo de animales, estos no son muy frecuentes
en climas ridos como la ciudad de Ica, adems los nios en este estudio presentan
sntomas perennes haciendo la alergia al polen menos probable. Aunque en Per es muy
frecuente tener animales como mascotas en la casa, se observo que solo en un caso
negativo en este estudio, la mascota fue considerada como causa de los sntomas
presentes en este nio (basado en la historia). Cucaracha y el acaro ha sido reportado

como causante de rinitis alrgica en otras partes de Sur Amrica 7 por lo que se pens que
seria apropiado usar estos alergenos en la prueba cutnea en este estudio.

Un aspecto importante de nuestro estudio es mostrar que las pruebas cutneas en estos
tipos de atencin clnica puede ser una realidad muy prctica. Las pruebas cutneas
toman aproximadamente 2-3 minutos para llevarse a cabo y los resultados se pueden leer
en 20 minutos. Este estudio demuestra que se puede llevar a cabo en consultorio externo,
incluso en los estratos socio econmicos ms bajos y entornos con menos infraestructura
mdica. De hecho, sugerimos que las pruebas de puncin cutnea son las ms prcticas de
todas las pruebas de alergia para este tipo de consultas ya que las consulta de
seguimiento son generalmente poco atendidas y los pacientes a menudo no asisten al sus
citas de control y/o seguimiento de resultados de las investigaciones.

Es evidente que el principal problema de nuestro informe es el nmero de participantes
involucrados, el cual es demasiado bajo como para extraer conclusiones estadsticamente
significativas lo cual es la principal desventaja de nuestro estudio. Sin embargo, dada la
clara tendencia en los resultados, creemos que esto no invalida las dos principales
conclusiones de nuestro estudio, podemos decir que el sobre-diagnstico de alergia
respiratoria y la utilidad prctica de las pruebas cutneas en esta poblacin mejoran la
precisin diagnstica. No pretendemos que las pruebas de puncin cutnea debe sustituir
la toma de una buena historia o el examen clnico (de hecho, firmemente afirmamos lo
contrario), pero es interesante sealar la baja incidencia de resultados positivos de la
prueba cutnea en relacin a los sntomas principales. Notamos la incidencia
relativamente alta de resultados positivos en presencia de inflamacin nasal y sugerimos
que este signo sea buscado activamente durante la evaluacin clnica de los nios con
posible alergia respiratoria.


Declaracin:
Los autores declaran que no han recibido ningn apoyo econmico y no hay intereses de
por medio al realizar este estudio y en la produccin de este informe. Estamos
agradecidos a Stallergenes (del Reino Unido) por la donacin (estrictamente del equipo)
de las pruebas cutneas utilizadas en el estudio y que no hay ganancia financiera que se
haya hecho a partir de esta obra. Tambin agradecen al equipo de MedICA por su apoyo y
el Rotary Club Internacional de Ica por la invitacin a su campana mdica.


Referencias:
1. Byorksten B et al. Worldwide time trends for symptoms of rhinitis and
conjunctivitis: Phase III of the International Study of Asthma and Allergies in
Childhood. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: 110124.
2. Greiner AN et al. Allergic Rhinitis. Lancet. 2011. 378 (9809): 2112-22.

3. Brozek JL et al. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA)

guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol 2010. 126:3; 466-76.
4. Gazis AG et al. The effect of six weeks of topical betamethasone drops on
the hypothalamo-pituitary-adrenal axis and bone turnover in patients with
nasal polyposis. Clinical Otolaryngology. 1999. 24, 495-8.
5. Scadding G et al. Diagnostic tools in Rhinology: EAACI position paper.
Clinical and Translational Allergy 2011. 1:2, 1-39.
6. Compendio Estadistico 2009-2010, Direccion Regional de Salud, Ica.
7. Katelaris C.H. et al. Prevalence and diversity of allergic rhinitis in regions of
the world beyond Europe and North America. Clinical & Experimental
Allergy, 2011. 42, 186207


Antihistamines are over-prescribed for respiratory allergy in children from Ica, Peru.
Authors: Dr. Pedro Yonz Pineda1 , Dr Lourdes Holloway2, Dr Edward Holloway3
1

Instituto Nacional de Salud, Lima, Peru

Department of Acute Medicine, Epsom Hospital, United Kingdom.
3
Department of Paediatric Allergy, St. Thomas Hospital, London, United Kingdom.
2

Introduction
Chronic respiratory symptoms are a common childhood complaint and children
complaining of symptoms of rhinitis have been found to be as high as 44% in Lima,
Peru1. Rhinorrhea, cough & wheeze are most often seen in the context of acute
viral symptoms but (in the absence of underlying lung pathology) when chronic
they are more commonly attributable to long term exposure to respiratory irritants
which may be physical, chemical or allergic in aetiology. Physical & chemical
triggers (eg dust, environmental pollutants) can only be avoided through public
health initiatives involving political and legal processes generally beyond the
capabilities of Paediatricians and medical personnel attending these children on a
day to day basis. Allergic processes are more readily treated by acute physicians
(and therefore attractive as a diagnostic option) as oral antihistamines are cheap
and readily available while corticosteroid inhalers and nasal sprays have been
shown to be very effective in the treatment of asthma and allergic rhinitis2.
However, the ease of prescribing theses medications does not mean that they
should be blindly used as side effects do occur. Older generation anti-histamines
are generally not recommended as they may be sedating in children3 and may
have long term effects on school performance. Poor technique in the use of inhaled
and nasal corticosteroids has been shown to lead to systemic absorption and
consequent steroid induced side effects of poor growth and impaired adrenal
cortical action4. Hence the use of anti-allergic medication should be considered
completely inappropriate in the absence of convincing evidence that a childs
symptoms are attributable to an allergic process.

Local audit of children attending outreach volunteer run clinics in the city of Ica,
Peru, over a 4 year period indicated that up to 70% (unpublished data) of children
seen were being prescribed antihistamines for respiratory symptoms. We therefore
set out to confirm how many of these children actually have allergy as the cause of
their symptoms and consequently for whom anti-histamines might be considered
appropriate treatment. In this paper we present the results of allergy investigations
in two clinic settings carried out in December 2012.
The allergy assessments included both a directed questionnaire and a
standardised allergy test (skin prick tests) used by Allergists worldwide for the
diagnosis of IgE mediated allergy. Skin prick tests (SPTs) were chosen (as
opposed to blood-specific IgE tests) as they are relatively inexpensive and give an
accurate result within minutes without the delay of sending to a laboratory. Skin
prick tests are widely regarded as the gold standard in the diagnosis of allergic
rhinitis5. These factors make them practical for application in the context of low
income settings such as the poorer neighbourhoods of the city of Ica, Southern
Peru. A Medline search of published literature revealed no studies of Paediatric
allergy in the coastal regions of Peru and to the best of our knowledge this is the
first such study to have been conducted in the region of Ica.
Methods
The study was carried out in two clinic settings. The first was a newly formed clinic
in the neighbourhood of Manzanilla, Ica (run by an NGO, MedICA). This is an inner
city area with a high level of social deprivation as well as economic poverty.
Chronic gastrointestinal infections such as giardiasis are endemic and there is a
high incidence of tuberculosis6.The second clinic setting was in the outskirts of the
district of Parcona, Ica with logistical support from the Rotary Club International,
Ica. Parcona is a poor outlying area of the city and the area of the clinic setting is of
poor dwellings made of corrugated plastic and thatch with poor levels of sanitation
and medical care.
Two doctors (the authors) trained in the accurate use of skin prick tests conducted
the study. The study was carried out in the context of general Paediatric clinics
where all patients were offered the opportunity to have skin prick tests to house
dust mite and cockroach if their parents chose to do so. Exclusion criteria included
age <2 years or >16 years, being acutely unwell at the time of consultation or
having taken antihistamines within 48 hours of consultation. Informed written
consent was taken and a directed questionnaire was completed on the following
questions:
1. Are your symptoms seasonal or perennial?
2. Does your child cough?
a. At night?
b. During the day?
3. Does your child have rhinorrhea?
4. Does your child have asthma?
5. Has your child been prescribed medication for allergy in the past?

6. Which medications?
7. Is your child currently taking anti-allergy medications?
Physical examination was completed and if the child was clinically well and had not
received anti-histamine in the last 48 hours, proceeded to skin prick test with 5
potential allergens. These were 2 species of house dust mite: D. pteronyssinus
(Dp), D. farinae (Df) and 3 species of cockroach: Blomia tropicalis (Bt), Periplaneta
americana (Pa) and Blatella germanica (Bg). Although patterns of respiratory
allergy vary considerably between geographical regions throughout the world, the
authors considered these species the most likely to be causal in the city of Ica (in
the absence of any known epidemiological studies in the area) which is an arid
area unlikely to have high levels of moulds. Allergy to animals was not tested but
was questioned where skin prick tests were negative. Allergy to pollens was not
tested as unlikely to be causal if symptoms are all year round. The authors
considered that a balance needed to be struck between a reasonable number of
tests that would be tolerated by children and a reasonable chance of achieving a
positive result. Given the uncertainty of which type of HDM or cockroach species
might cause allergy, it was considered best to test for all commercially available
species.
Skin prick tests are generally well tolerated by children as they involve only small
needles introducing allergen into the epidermis without piercing the full thickness of
the skin or drawing blood so avoiding pain in a large degree. In addition to the
allergens tested, each child had a positive control (purified liquid histamine) and
negative control (0.9% saline solution) to ensure reliability of results. A positive
result was considered to be a weal of 3mm or more in the presence of a negative
saline control result and a positive histamine control reaction.
Where patients had a positive reaction, clinical advice was given to the parents
regarding:
1. Reduction in allergen exposure ie:
a. house dust mite: regular cleaning of bed linen, exposing furniture (in
particular mattresses and pillows) to direct sunlight for periods of over 1 hour,
regular vacuum cleaning
b. cockroach: regular cleaning of the house and avoidance of leaving food
exposed, use of pesticides
2. Medical therapy: for symptoms of allergic rhinitis the use of a corticosteroid
nasal spray and oral non-sedating antihistamines are recommended as second line
therapy. Immunotherapy is an alternative not available currently in Peru. While less
effective 7 than steroids, ease of availability and lower cost makes antihistamines a
more practical therapy for this population of poor economic resources.
Results

38 children agreed to undergo complete skin prick testing. Average age was 6
years and 8 months. 17 were female (male:female ratio of 1:0.8).Two children were
excluded from our results: one child did not tolerate complete testing and one child
had a negative positive histamine control test (possibly due to recent anti-histamine
use) invalidating his results. Of the 36 completed tests, 8 were positive (see graph
1). 6 of these children had been previously diagnosed as having allergy and been
prescribed oral antihistamines. Six children tested positive to HDM and two
children tested positive to cockroach (see graph 1).
Clinical symptoms/signs:
As regards clinical symptoms and signs, the most likely predictive factor for
positive skin prick tests was inflammation of the nasal turbinates (see picture 2). 5
of the 7 children with visible inflammation tested positive for allergy to either HDM
or cockroach (see graph 2). Of the 25 children who reported symptoms of chronic
rhinorrhea, 5 (20%) had positive SPTs. Cough by day or night was also a poor
predictor of positive skin prick test (7 and 21% respectively). Urticaria was
commonly reported but only 4 of 12 had positive skin prick tests.
Medication:
Of the 19 children who had been prescribed one or more antihistamines for their
symptoms only 5 (26%) were skin prick positive. 2 of 15 who had not received
antihistamines were found to be skin prick positive even though the parents did not
think their children had allergy (they both had significant nasal inflammation and in
one case significant snoring at night).
16 children had been prescribed
chlorphenamine, 7 children cetirizine, 4 loratadine, 2 desloratadine and 2
prednisalone for their syptoms. None of those prescribed more than one
medication was skin prick positive. 4 patients were using salbutamol inhalers
regularly but none of these was skin prick positive.
Discussion
While allergy has become increasingly prevalent in populations of Europe and
North America, it is also affecting children in Peru and our study shows that there is
respiratory allergy even in poorer areas where the population has little access to
Paediatric Allergists. In this health setting, and as found in the cohort here
reported, many children are being diagnosed with allergy and being prescribed
medication (in most cases potentially sedating chlorphenamine, in 2 cases oral
steroids had been used) without formal allergy testing. In our cohort, symptoms
alone were not useful in aiding the diagnosis of allergy although the clinical sign of
inferior turbinate inflammation (found in 7 patients) on examination did yield a high
rate of positive skin prick tests. We would therefore advise the more frequent use
of allergy tests such as skin prick tests to aid diagnosis rather than blind
prescription of anti allergic medication as this report shows that the majority of
patients who thought they had allergy were actually negative on testing.

While it is possible that the skin prick tests performed in this cohort missed other
allergic causes, such as pollen, fungus or animal dander, these are not frequently
found in arid climates such as that of Ica and the children in this study have
perennial symptoms making pollen allergy less likely. Although animals are
commonly kept as pets in Peru, in only one negative case in this cohort was pets
considered a plausible cause of the childs symptoms based on history. Both
cockroach and house dust mite have been reported as causing allergic rhinitis
elsewhere in South America7 and these allergens were thought most appropriate
for skin prick testing in this study.
An important aspect of our report is showing that allergy testing in these settings
can be made a practical reality. Skin prick tests take approximately 2-3 minutes to
perform and results can be read at 20 minutes. It is here demonstrated that they
can be performed in the context of outpatient clinics even in the lowest of economic
settings and least equipped clinic environments. Indeed the authors suggest that
skin prick tests are the most practical of all allergy tests for these type of clinics as
follow-up is generally very poor and patients often fail to attend follow-up for results
of investigations.
Clearly the numbers involved in this report are too low to draw statistically
significant conclusions regarding predictive values of symptoms/signs and this is
the main drawback of our report. However, given the clear trend in the results we
believe that this does not invalidate the two main conclusions of our study, namely
the overdiagnosis or respiratory allergy and the practical usefulness of skin prick
tests in this population to improve diagnostic accuracy. We would not claim that
skin prick tests should replace good history taking or examination (indeed the
authors are firmly of the opposite opinion) but it is interesting to note the low
incidence of positive test results in relation to key symptoms. The authors take note
of the relatively higher incidence of positive tests in the presence of nasal
inflammation and would suggest that this sign is actively looked for during clinical
assessment of children with possible respiratory allergy.
Declaration:
The authors declare that they have received no financial gain or had any conflict of interest in
production of this report. They are grateful to Stallergenes UK for the donation of the skin prick tests
used in the study but this was wholly limited to the donation of equipment alone. They also thank
MedICA and The Rotary Club International for their support.