PRUEBAS FUNCIONALES

DE INTESTINO DELGADO

Alumno: Ylmor Kleyder Duran Quispe

El intestino humano es un rgano complejo de

longitud variable, oscilando entre 3 y 8 m, con
una especializacin bien definida desde el punto
de vista morfolgico y funcional en intestino
delgado y grueso.

La funcin principal del intestino es conseguir una

adecuada
incorporacin
de
nutrientes
al
organismo, y esto se lleva a cabo a travs de los
procesos de digestin y absorcin de los
nutrientes, que se producen bsicamente en el
intestino delgado, y con una absorcin especfica
segn nutrientes y tramo intestinal.

Cuando las principales funciones del intestino

como rgano (digestin y absorcin) fracasan,
aparecen la Maldigestin y la Malabsorcin, que
presentan unos datos clnicos caractersticos y que
debern ser estudiadas mediante una serie de
pruebas y tcnicas especficas para cada uno de los
pasos digestivos y cada uno de los nutrientes. Este
ser el objeto fundamental del presente trabajo,
revisar las principales tcnicas empleadas en la
valoracin de la absorcin y metabolismo de los
diferentes nutrientes en los casos de fracaso de
funcin intestinal, malabsorcin en definitiva.

Digestin y absorcin de lpidos

Los lpidos mas abundantes de la dieta son los triglicridos, que para ser
digeridos deben ser emulsionados por accin gstrica, intestinal y sales
biliares
Sobre las partculas emulsionadas acta las lipasas
Los fosfolpidos son hidrolizados por la enzima pancretica fosfolipasa A2
Y los esteres de colesterol, por la enzima pancretica carboxilester-lipasa
Los cidos grasos resultantes junto a otras molculas apolares entran a
formar las micelas.
Al llegar a la capa inmvil los enterocitos y las micelas se inestabilizan
Y liberan su contenido que entra a las clulas por difusin
Dentro de los enterocitos se produce reesterificacin y la formacin
de quilomicrones que pasan a la va linftica

Los productos resultantes de la digestin de los

lpidos necesitan ser solubilizados en la luz
intestinal, por lo que se unen con cidos biliares, los
cuales son anfipticos (con un dominio hidrosoluble y
otro liposoluble) y forman micelas mixtas. El
remanente de cidos biliares es absorbido de manera
activa en el leon terminal, pasando a la circulacin
portal y son vertidos de nuevo a la bilis, en lo que se
conoce como circulacin enteroheptica.

Digestin de protenas
La digestin de las protenas comienza en el estmago con
la pepsina gstrica, producida en las clulas principales del
estmago. La pepsina se libera en forma de proenzimas
(pepsingeno 1 y 2), se activa en presencia de un pH bajo y
se inactiva en presencia del pH neutro del intestino.
La mayor parte de la digestin de las protenas ocurre en
duodeno y yeyuno dnde actan la proteasas pancreticas.
La proteasas pancreticas estn compuestas por tres
endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina y elastasa) y dos
exopeptidasas (carboxipeptidasa A y B), y son secretadas a
la luz intestinal en forma de proenzimas. La enteroquinasa
es una enzima del borde en cepillo que en presencia de
cidos biliares activa la conversin de tripsingeno en
tripsina y esta a su vez activa el resto de proteasas.

Una inadecuada digestin o absorcin de las

protenas aparece cuando la secrecin o la
activacin de las proteasas pancreticas son
insuficientes como en el caso de la fibrosis
qustica o la pancreatitis crnica o cuando se
reduce la superficie intestinal. Clnicamente se
manifestara
con
hipoalbuminemia
y
malnutricin proteica.

Digestin de hidratos de carbono

La digestin de los hidratos de carbono comienza en la
boca con la amilasa salival y contina en el intestino
delgado con la amilasa pancretica. El almidn est
compuesto por cadenas lineales de glucosa unidas por
enlace alfa 1.4 que se ramifica en ciertos puntos con
enlaces alfa 1.6. La amilasa pancretica rompe los
enlaces alfa 1.4 y los productos resultantes son glucosa,
maltosa, maltotriosa y dextrina lmite.
El enterocito slo puede absorber monosacridos y en
concreto glucosa, galactosa y fructosa. La glucosa y
galactosa se absorben mediante transporte activo
dependiente de sodio.

Malabsorcin
Existen unos trminos que debemos definir antes iniciar el
estudio de la alteracin de la principal funcin intestinal (la
digestin y absorcin de nutrientes) y de las tcnicas de
valoracin y diagnstico.
Maladigestin: Dificultad en la transformacin de los
nutrientes (carbohidratos, protenas, grasas) en productos
absorbibles ms pequeos (mono, di, u oligosacridos;
aminocidos; oligopptidos; cidos grasos, monoglicridos).
Malabsorcin: Alteraciones de la mucosa intestinal en la captacin y
transporte de nutrientes adecuadamente digeridos, incluyendo las
vitaminas.

Los
procesos
digestivos
y
absortivos
estn
tan
interrelacionados entre s, que se ha acuado un tercer
trmino, malasimilacin, para reflejar esta situacin. A pesar
de estas disquisiciones que reflejan la fisiopatologa
subyacente, el trmino malabsorcin es ampliamente
utilizado como la expresin general para referirse a todos los
aspectos de las alteraciones en la digestin y en la
absorcin.
El proceso integrado de digestin y absorcin puede ser
descrito en tres fases:
Fase luminal
Fase mucosa
Fase de transporte

Durante la fase luminal, los carbohidratos, protenas y

grasas de la dieta son hidrolizados y solubilizados;
dependiendo en gran medida de las secreciones
pancretica y biliar.
Durante la fase mucosa tiene lugar la hidrlisis final y la
captacin de los sacridos y pptidos, y los lpidos
captados por las clulas epiteliales son procesados y
almacenados para ser exportados desde el enterocito a
los capilares linfticos o sanguneos.
Durante la fase de transporte los nutrientes absorbidos
pasan a la circulacin sangunea o linftica.

Tcnicas de valoracin de la digestin y absorcin de grasas

Determinacin de grasa en heces:
La determinacin cuantitativa de grasa en heces recogida durante 72
horas, descrita por Van de Kamer hace casi 60 aos, an es el gold
estndar para el diagnstico de la esteatorrea, sin embargo tiene
algunos inconvenientes como: a) no estar disponible fcilmente; b) es
muy engorrosa para los pacientes y para los tcnicos; c) las
enfermedades del pncreas, del intestino delgado o de otras
localizaciones que pueden producir esteatorrea se pueden
diagnosticar con otras tcnicas; d) adems la normalidad de la prueba
no descarta la existencia de patologa (casi un 40% de pacientes con
celiaqua pueden presentar valores normales y la insuficiencia
pancretica exocrina solo cursa con esteatorrea cuando es grave, con
menos del 10% de reserva funcional pancretica), e) y por otro lado se
han visto cifras superiores a 14 g de grasa/da en voluntarios con
diarreas inducidas y en pacientes con un peso de las heces mayores
de 1.000 g/da.

La recogida de heces durante 72 h reduce la

variabilidad y el error que se puede dar si se
hace con ms cortos periodos de tiempo. Los
pacientes deben consumir una dieta con 70120 g de grasa/da ya que en pacientes
ancianos sanos si consumen una dieta con
ms de 140 g de grasa tienen una elevada
eliminacin de grasa por las heces y puede
dar falsos positivos.

Tincin con Sudn III:

Es un test cualitativo que si se realiza de manera
adecuada, puede detectar hasta el 90% de los pacientes
con esteatorrea clnicamente significativa. Sin embargo la
variabilidad en su realizacin e interpretacin limitan la
fiabilidad y la sensibilidad. Un grupo sugiere que el
contaje y medida del tamao de los glbulos de grasa
presentes en las heces puede mejorar la fiabilidad de la
prueba e incluso permitir una evaluacin cuantitativa de
los datos.

Esteatocrito cido: consiste en separar

mediante centrifugacin una muestra de heces
en fase slida, lipdica y acuosa. Un estudio que
evalu esta tcnica hall una sensibilidad del
100%, especificidad del 95% y valor predictivo
positivo del 90%, comparndolo con la recogida
de heces de 72 horas como tcnica de
referencia.

NIRA (anlisis por reflexion en el infrarojo cercano):

Es una tcnica nueva, rpida que podra ser en un
futuro la tcnica de eleccin en el diagnstico de la
malabsorcin de grasas. Es un test rapido, sencillo y
facil; su precisin es similar a la recogida de heces de
72 horas requiere mucho menos tiempo y mide en
una
misma
muestra:
grasa,
nitrgeno
y
carbohidratos.

Test de triolena C: se basa en la medicin de

14CO2 en aire espirado tras la ingestin de
triglicridos (la triolena es el ms utilizado)
marcados con 14C (aunque tambin se puede
utilizar el 13C) y mide la cantidad de grasa
absorbida. Se administra con una sobrecarga
de 60 g de grasa y se determinan las muestras
de aire espirado cada 15-30 minutos durante 6
horas. Posteriormente se determina la cantidad
de 14C en la cmara de centelleo.

Tcnicas de valoracin de la absorcin de carbohidratos

Test D-Xilosa: El test de la D-xilosa mide la capacidad

de absorcin del intestino delgado proximal. Es la
prueba de absorcin de H de C ms utilizada en la
prctica clnica. La D-xilosa es un monosacrido
(pentosa) que puede ser absorbido fcilmente en
intestino (y que se elimina por orina) tanto por difusin
pasiva como difucin felicitada. A la dosis que se utiliza
en el test se suele absorber por difusin pasiva.

Procedimiento

Tras el ayuno nocturno se dan al paciente 25 g de

Dxilosa y se recoge la orina las siguientes 5 horas,
tambin se recoge una muestra de sangre venosa a la
hora. La excrecin urinaria normal de D-xilosa es 6
1,5 g (en > 65 aos el lmite inferior es 3,5). Una
excrecin inferior o una concentracin srica menor a 20
mg/dl sugiere malabsorcin y sugiere una enfermedad
de la mucosa intestinal.

FALSOS POSITIVOS

Pacientes deshidratados
Insuficiencia renal
Ascitis
Retencin urinaria
Sobre crecimiento bacteriano
Ancianos
Aquellos que presentan vaciamiento gstrico enlentecido
Frmacos como neomicina, acido acetilsalicilico, indometacina.

Test de tolerancia a la lactosa:

La intolerancia a la lactosa es resultado del deficit de lactasa en
el ribete en cepillo de los enterocitos. Esta enzima es necesaria
para desdoblar la lactosa en galactosa y glucosa.
Despus de la administracin de 50 g de lactosa, los niveles de
glucosa sangunea son monitorizados a los 0, 60 y 120
minutos. Un incremento de glucosa sangunea menor de 20
mg/dl junto con el desarrollo de los sntomas es diagnstico
de intolerancia a la lactosa.
Puede haber falsos negativos en pacientes con diabetes y con
sobrecrecimiento bacteriano.
Otra forma del test de tolerancia a la lactosa es la medida de
hidrgeno espirado tras la administracin de lactosa. Un
incremento de hidrgeno espirado de ms de 20 ppm es
diagnstico.

Tcnicas para el estudio de la malabsorcin de protenas

Debemos tener en consideracin que las enfermedades
intestinales difusas raramente cursan con malabsorcin de
protenas, y que las causas ms frecuentes de creatorrea son la:
Insuficiencia pancretica
la enteropata pierde protenas.
Enfermedad celiaca grave
La prdida enteral de protenas debera ser demostrada
directamente midiendo el aclaramiento de alfa 1 antitripsina. En la
prdida intestinal masiva de protenas el lugar exacto de la
prdida se puede estudiar mediante la infusin de albmina
marcada con tecnecio 99 y gamma cmara.
La concentracin de citrulina y arginina plasmtica se
correlacionan con la longitud del intestino delgado. En pacientes
con sndrome de intestino corto la determinacin postabsortiba de
citrulina puede estimar la funcin absortiba del remanente
intestinal.

Otras tcnicas de valoracin de la absorcin y malabsorcin

intestinal
Estudio de Malabsorcin de Vitamina B12 (prueba de Schilling )
La prueba consiste en administrar oralmente una dosis de vit.
B12 marcada con cobalto radiactivo, junto a una dosis mayor de
vit. B12 para minimizar la captacin heptica, y a continuacin
se recoge la orina de 24 h. Si la radiactividad urinaria es menor
del 8% de la dosis administrada el diagnstico es de
malabsorcin de vit. B12.
Si al administrar el complejo vit. B12-factor Intrnseco se
normaliza el test de Schilling el origen de la malabsorcin es por
atrofia gstrica (anemia perniciosa). Si tras administrar enzimas
pancreticas la prueba se normaliza, indica que la causa de la
malabsorcin es pancretica. Y si el test se normaliza tras la
administracin de antibiticos la causa podremos achacarla a un
sobrecrecimiento bacteriano intestinal.

Estudio de la Malabsorcin de Sales Biliares

Habitualmente la malabsorcin de cidos biliares se produce
por:
Reseccin del leon terminal
Enfermedad ileal (enf. de Crhon)
Infeccin VIH
Anomalas primarias de la absorcin de sales biliares.
La presencia de cantidades excesivas de sales biliares en el
colon da lugar a diarreas colerticas, y su principal tratamiento
es la administracin de resinas ligadoras de cidos biliares
como la colestiramina.

Cuando es necesario evaluar la malabsorcin de sales biliares

podemos utilizar varios mtodos. El mtodo de eleccin para
diagnosticar una enteropata colertica sera cuantificar la
presencia de sales biliares en las heces, sobre todo en pacientes
que no responden a la colestiramina.

Prueba de SaHCAT: Implica la administracin

de selenio-acido aurocolico, que se trata de un
cido biliar sinttico marcado con 99mTc,
seguido de la medicin de la retencin biliar
mediante gammagrafa durante 7 das. Un
valor superior a 5% se considera patolgico;
sin embargo, esta es una prueba que no se
utiliza en la prctica diaria.

Pruebas de sobre crecimiento bacteriano

La prueba definitiva para el diagnstico de sobrecrecimiento
bacteriano es el recuento directo de bacterias en una muestra
de aspirado intestinal. En condiciones normales, el recuento
raramente excede de 104 germenes aerobios/ml en el
yeyuno. Concentraciones por encima de este valor o
presencia
de
grmenes
anaerobios
se
consideran
patolgicas.
se han desarrollado diversas pruebas de aliento que se
fundamentan en la deteccin en el aire exhalado de un
metabolito (hidrogeno o co2) generado por las bacterias a
partir de un sustrato que se administra por va oral.

Tcnicas de imagen en el estudio de la malabsorcin

Endoscopia:
El aspecto macroscpico de la mucosa puede sugerir la
presencia de malabsorcin pero la biopsia es fundamental para
realizar el diagnstico. As en la enfermedad de Crohn es
caracterstico el aspecto empedrado de la mucosa duodenal,
mientras que en la enfermedad celaca es tpica la disminucin
de pliegues de la mucosa y el aspecto dentado. El hallazgo de
mltiples lceras yeyunales sugiere linfoma. En el caso de
atrofia vellositaria parcheada (como en la enfermedad celaca)
se pueden utilizar tintes como el ail y hacer una biopsia
dirigida.

La biopsia de intestino delgado: Es una tcnica segura y puede ayudar

a establecer el diagnstico. Las muestras se deben obtener ms all de
la ampolla de Vater. La obtencin de cuatro muestras aumenta la
probabilidad de que la biopsia sea diagnstica. Tambin se pueden
obtener biopsias ms distales con la cpsula de Quinton que es un
dispositivo que toma biopsias automticamente del intestino delgado
una vez ingerido.
Estudios con Bario: Es til en el diagnstico de divertculos y
alteraciones anatmicas
que
pueden
estar asociadas
con
sobrecrecimiento bacteriano. Con los estudios con bario se puede
identificar alteraciones de la mucosa que no son accesibles con la
endoscopia pero se admite que los hallazgos radiolgicos de
malabsorcin son inespecficos.
Cpsula endoscpica: Proporciona informacin de todo el intestino
delgado. Previamente hay que descartar la sospecha de que haya
obstruccin intestinal por el riesgo de retencin de la cpsula en
alguna zona estentica.

BIBLIOGRAFIA
La clnica y el laboratorio J. M. PRIETO
VALTUEA J. R. YUSTE ARA
BALCELLS 22O edicin.
www.scielo.es - Evaluacin de la
absorcin y metabolismo intestina http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v22s2/fis
iologia

GRACIAS