UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ASIGNATURA : PRACTICA CLINICA

DOCENTES

: Dr. Ricci Ponce de Lpez

CICLO

: X

GRUPO

: 11

INTEGRANTES

:
Pinchi Philipps Erick

TRUJILLO PER

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
Fecha: 16/08/2016

Hora: 9:30 am

Anamnesis: Directa

FILIACIN:

Nombre y Apellidos
Edad
Gnero
Raza
Estado Civil
Religin
Grado de instruccin
Ocupacin
Fecha y lugar de nacimiento
Procedencia
Domicilio
Fecha de ingreso

: Alvarez Rasdos Jess

: 86 aos
: Masculino.
: Mestizo.
: Casada.
: Evanglico
: Primaria incompleta
: Agricultor
: 20/05/1930- Pataz
: El Porvenir- Trujillo
: Jos Olaya sin nmero
: 16/08/2016

MOLESTIA PRINCIPAL:
Control de hipertensin arterial
ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 1dia

F.I: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente acude a centro de salud santa Isabel para control de hipertensin

arterial con tratamiento de enalapril y hidroclorotiazida, a su vez acude para
descartar posible dislipidemias, sin presentar molestia alguna, ni malestar
general.
Funciones Biolgicas:
Apetito: normal
Sed: Normal.
Sueo: normal
Diuresis: Normal.
Deposiciones: normal de dos veces por da.

1) Antecedentes Patolgicos:
Dx. Hipertensin arterial con tratamiento (hace 6 aos)
Dx. Hernia inguinal (ciruga hace 1 ao)
2) Antecedentes Familiares
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES:
PA: 110/80mmHg FC: 82lat/min FR: 20 res/min T:36.5 axillar
Peso: 66 kg

Talla: 1.58 m

IMC: 26.5 kg/m2

APRECIACIN GENERAL.:
Paciente en BEG, BEH, BEN, LOTEP, ventilando espontneamente, colaboradora
a la entrevista, con fascias no dolorosas, se encuentra en sala de espera de
servicio de consultorio externo, se muestra sin alguna molestia.
EXPLORACIN POR APARATOS Y SISTEMAS
PIEL Y ANEXOS:
Piel no ictrica, normo trmica, elasticidad y turgencia normal.
Uas: buena implantacin, buena higiene, gruesas, no plidas, tiempo de
llenado capilar <2 segundos.
CABEZA:

TORAX:

Crneo: normocfalo, simtrico, implantacin de cabellera

adecuada, de color negro, limpieza conservada, no hay dolor a la
palpacin.
Ojos:
Esclertica: no ictricas
Fondo de ojo no evaluado
Agudeza visual y visin a colores no evaluada
Nariz:
Mucosa nasal normal, sin secreciones al examinar
Boca: mucosa oral hmeda, implantacin dentaria incompleta, poca
higiene, rastros de sarro y caries.

RESPIRATORIO
A la inspeccin, simtrico, dimetro antero posterior menor que el
transverso, sin presentar lesiones ni circulacin colateral
Palpacin: expansin torcica conservada, no masas ni
tumoraciones.
Percusin: Resonancia y matidez conservada en ambos campos
pulmonares.
Auscultacin: Frmito Vocal conservado, no presencia de ruidos
patolgicos, buena pasaje del murmullo vesicular
CARDIOVASCULAR:

A la inspeccin, simtrico, dimetro antero posterior menor que el

transverso, sin presentar lesiones ni circulacin colateral
Palpacin: expansin torcica conservada, sin alteraciones
Percusin: Matidez conservada a nivel de la silueta cardiaca
Auscultacin: ruidos cardiacos regulares simtricos, no soplos,
pulsos perifricos simtricos.

ABDOMEN:

A la inspeccin, plano, simtrico, cicatriz umbilical medial, no

presencia de circulacin colateral.
Auscultacin: ruidos hidroareos aumentados en intensidad y
frecuencia
percusin: Altura heptica de 14 cm por la lnea media clavicular
derecha.
palpacin: no presencia de masas ni tumoraciones, no dolor en
ningn cuadrante.

URINARIO:

Diferido

LOCOMOTOR:
De caractersticas normales.
NEUROLOGICO:

De caractersticas normales.

DATOS RELEVANTES:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Paciente de 86 aos, con Dx. HTA con tratamiento

Enalapril 20mg
Hidroclorotiazida 25 mg
P/A: 110/8mmhg
Dx. Hernia inguinal (ciruga hace 1 ao)
D/c de dislipidemias
Implantacin dentaria incompleta con rastros de caries.

PROBLEMAS DE SALUD:
1. Dx. Hipertensin arterial
2. Caries dental
3. D/c dislipidemias
HIPOTESIS DIAGNOSTICA.
1. Hipertensin arterial
2. D/c dislipidemias
3. Caries dental
HIPOTESIS DIFERENCIAL
1. Crisis hipertensiva
PLAN DIAGNSTICO
1.
2.
3.
4.
5.

Hemograma completo
Glucosa
Examen completo de orina
Urea y creatinina
Colesterol total (HDL y LDL, triglicridos.)

PLAN TERAPUTICO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Observacin
CFV c/4hrs
Dieta bajo en sal y grasas
Enalarpil 20 mg vo despus D/A
Hidroclorotiazida 25mg vo c/24 hrs (11:00am)
Control HTA por consultorio externo
Interconsulta con odontologa

JUSTIFICACION
HIPERTENSION ARTERIAL

Es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las

cifras de la presin sangunea en las arterias.
EPIDEMIOLOGIA
Datos recientes del Estudio Framingham del Corazn sugieren que aquellos
individuos normotensos mayores de 65 aos de edad tienen un riesgo de por
vida aproximado de 90% de tener hipertensin arterial. Es ms frecuente en
las zonas urbanas que en las rurales, y ms frecuente en los negros que en
los blancos.
CLASIFICACIN

FISIOPATOLOGIA

SINTOMATOLOGA
La HAS es una enfermedad asintomtica
Cuando hay sntomas, stos son:
Inespecficos: cefalea, mareo, tinnitus, fosfenos, etc.
Secundarios a la enfermedad de base o a las complicaciones:
Cardiovasculares
Factores de riesgo

Tabaquismo
Obesidad (IMC >30)
Sedentarismo
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Microalbuminuria o FG <60ml/min
Edad >45 aos en hombres y >55 aos en mujeres
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55
aos y mujeres <65 aos).

DIAGNOSTICO

Si en 2 o ms determinaciones de la PA se le encuentran al paciente cifras iguales

o > 140/90mmHg, se cataloga como hipertenso arterial.
Tratamiento

Referencia bibliogrfica
1. Jos F. Guadalajara Boo (jefe de Servicio Clnico del Instituto Nacional de
Cardiologa Ignacio Chvez). Programa de actualizacin contina para
Cardiologa. pp. p8.