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MBITO FARMACUTICO

Oncologa

Melanoma
Deteccin y tratamiento de un tumor de gran incidencia

Son varias las circunstancias que

hacen del melanoma una entidad de
creciente inters en nuestro tiempo:
se trata de un tumor de una gran
malignidad, frecuente en pacientes
jvenes y cuya incidencia aumenta
cada ao en la mayora de los pases
de nuestra rea. En el presente
trabajo se abordan las lesiones
precursoras, los signos de sospecha,
la clnica, el diagnstico y el
tratamiento del melanoma, as
como los factores pronsticos
establecidos por instituciones e
investigadores.

l melanoma supone un problema sanitario que se va incrementando de forma progresiva. Se admite que, actualmente,
1 de cada 75 personas tiene el riesgo de presentar un melanoma durante su vida. Aunque la ciruga puede ser curativa
en la fase inicial de la enfermedad, el pronstico para los enfermos con
metstasis a distancia es sombro.
La incidencia del melanoma ha aumentado considerablemente en las
ltimas dcadas. Estudios epidemiolgicos demuestran que 1 de cada 84
estadounidenses nacidos en 1997 tendr un melanoma durante su vida,
un aumento del 1.800% desde 1930, y que en el ao 2000, esta neoplasia
afect a 1 de cada 75 norteamericanos caucsicos. Al menos un 20% de
los pacientes diagnosticados desarrollarn una enfermedad avanzada y
morirn dentro de los 5 aos de realizado el diagnstico. Asimismo, se ha
observado que el melanoma es la causa ms importante de muerte por
cncer en mujeres estadounidenses entre los 25 y los 29 aos de vida.
Las principales variables pronsticas que de forma ms constante parecen influir en la supervivencia de los pacientes con melanoma primario
de la piel son: el grosor del tumor, la presencia o no de ulceracin, el patrn de crecimiento, el nmero de ganglios linfticos regionales afectados,
el nmero o sitio de las metstasis a distancia y la elevacin de la LDH.
JOS ANTONIO LOZANO

FARMACUTICO COMUNITARIO. MSTER EN INFORMACIN Y CONSEJO SANITARIO DESDE LA OFICINA DE FARMACIA.

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VOL 23 NM 6 JUNIO 2004

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Lesiones precursoras de melanoma

Los lentigos malignos son lesiones pigmentadas semejantes a eflides de gran tamao, muy frecuentes en las reas
expuestas, especialmente en la cara de pacientes de edades medias o avanzadas. Pueden malignizarse y derivar
en la variedad denominada lentigo maligno melanoma.
El riesgo de desarrollar un melanoma sobre un nevo
melanoctico congnito de gran tamao (ms de 20 cm
de dimetro) oscila en un 5-14% durante la vida, aunque, en la mayora de los casos, suele suceder antes de
la pubertad. El potencial de malignizacin de los nevos
melanocticos congnitos de tamao pequeo e intermedio es mucho menor, aunque siempre superior al de
los nevos melanocticos adquiridos ordinarios.
El nevo melanoctico atpico es una variante de nevo
melanoctico adquirido definida por unas caractersticas
clnicas e histolgicas peculiares. Se trata de una lesin,
relativamente frecuente, presente en el 5% de la poblacin de raza caucsica. Son lesiones de un tamao mayor que los nevos melanocticos adquiridos ordinarios,
habitualmente de 6 mm o ms, con un componente
macular casi siempre presente. El componente papular,
cuando existe, se ubica habitualmente en el centro de
una mcula ovoide. Aunque sus contornos estn bastante bien definidos globalmente, son difusos o irregulares
en alguna porcin de su permetro y en su superficie
acostumbra a mostrar un aspecto adoquinado. La pigmentacin del nevo melanoctico es heterocroma y
abarca un espectro que incluye tonos amarronados de
distinta intensidad. Sin embargo, como norma, la coloracin negra est ausente. Este perfil clnico se corresponde histolgicamente con un desorden arquitectural
que puede acompaarse de atipia citolgica y de un infiltrado inflamatorio drmico. Los nevos melanocticos
atpicos, adems de precursores del melanoma, son marcadores para el desarrollo de melanoma de novo e indican
una susceptibilidad individual aumentada resultante de la
interaccin de los efectos de la radiacin ultravioleta, las
caractersticas pigmentarias raciales y la capacidad reparativa del ADN. Este riesgo, tanto de malignizacin de los
nevos preexistentes como de desarrollo de melanomas de
novo, es pequeo en pacientes con nevos atpicos sin historia familiar o personal de melanoma (en torno al 5%),
mientras que se aproxima al 100% en pacientes afectados
del sndrome del nevo atpico familiar, en el que se
combinan una historia familiar de melanomas y la presencia de un gran nmero (habitualmente ms de 50) de
nevos melanocticos atpicos.
Otras lesiones melanocticas, tales como los nevos
melanocticos adquiridos y los nevos azules, pueden
comportarse excepcionalmente como precursores del
melanoma. Los nevos melanocticos adquiridos, lesiones pigmentarias de elevada prevalencia en la poblacin
general, presentan unas caractersticas clnicas distintas,

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entre las que se citan simetra, uniformidad, regularidad de bordes y color y tamao habitualmente inferior
a 5 mm. El riesgo de transformacin maligna de una
lesin nvica individual, aunque existente, es muy bajo. Sin embargo, s parece existir una relacin estadstica entre el nmero de nevos melanocticos adquiridos
y riesgo de desarrollar un melanoma. As, la presencia
de 50 o ms nevos melanocticos incrementa el riesgo
de presentar un melanoma en un 50%.

Signos de sospecha de melanoma

En la valoracin de una lesin pigmentada, el perfil
clnico que va a permitir sospechar la existencia de un
melanoma incipiente, tanto cuando ste se superpone
a una lesin pigmentada preexistente como cuando se
desarrolla de nuevo, puede resumirse en la llamada regla del ABCD de las lesiones pigmentadas cutneas:
Asimetra.
Bordes irregulares, geogrficos o mal definidos.
Color variado: presencia de tonalidades blancas, rosadas, amarronadas, grises o negras o la combinacin
de varias de stas.
Dimetro mayor de 6 mm.
Otros factores tales como la existencia de sintomatologa asociada (dolor, prurito, quemazn) o la presencia de
descamacin, ulceracin, sangrado, un halo hipocrmico circundante, o de pequeas lesiones pigmentadas satlites apoyarn la sospecha de malignidad (tabla 1).

Tabla 1. Caractersticas del nevo malignizado

TIPO
Irregularidad de los bordes

CARACTERSTICAS
Extendido
Mal definido

Dimetro

Mayor de 5 mm
Crecimiento rpido

Textura

Cambio
Erosin
Descamacin
Ulceracin
Hemorragia
Reblandecimiento
Secrecin
Costra

Cambios sensoriales

Picor
Escozor
Dolor

Aspecto

Elevado

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Tabla 2. Clnica del melanoma

TIPO

DISTRIBUCIN

LOCALIZACION

EVOLUCION

FRECUENCIA

Ms rpida que el lentigo

maligno y ms lenta
que el nodular

70%

EN LA POBLACIN

Melanoma de extensin superficial

Edad media

Zonas cubiertas del sol

Melanoma lentigo maligno

Ancianos

reas descubiertas al sol: Lenta

cara

5-15%

Melanoma nodular

Edad media

Cualquiera

8-12%

Melanoma lentiginoso acral

Frecuente en personas
de raza negra
y orientales

Lecho ungueal, palma, Variable, segn grosor

planta
y localizacin
Variedad que afecta
a las mucosas

Clnica
Existen 4 formas clnicas principales y otros tipos de
melanomas que no se ajustan a stas (tabla 2).
Melanoma de extensin superficial

Resulta la forma ms frecuente de presentacin (70% de

los casos). Se inicia como una mcula irregular de color
variable que va del negro al marrn tostado, con reas
carnosas o hipocrmicas y muescas en la superficie. Evoluciona entre 1 y 5 aos. Se inicia en forma de crecimiento radial y posteriormente presenta un crecimiento vertical del tumor, se hace infiltrante y evidencia reas papulosas, nodulares o tumorales sobre las primitivas mculas.
Melanomas nodulares

Suele presentarse sobre piel sana, en edades medias de

la vida. Tiene una historia de evolucin corta. Se inicia
en forma de una ppula de color negro, grisceo, azulado o marrn que puede confundirse inicialmente con
un nevo y que rpidamente se hace tumoral. El pronstico suele ser infausto, ya que produce metstasis
con ms rapidez que en otras formas clnicas.
Melanoma lentiginoso acral

Se sealan frecuencias desde el 2 al 8% de los pacientes.

Se presenta en forma de lesiones discrmicas, normalmente hipercrmicas, que aparecen en el lecho de las
uas, palmas y plantas. Es una forma infrecuente en
personas de origen caucsico, pero es tpica en los
orientales y en la raza negra.
Con frecuencia, por su localizacin, las lesiones evolucionan hacia la irritacin, erosin y sobreinfeccin y se
confunden con muchos otros procesos (verrugas, micosis). Una forma especial de melanoma lentiginoso acral
es el que aparece en las mucosas. La localizacin vulvar y
anorrectal son especialmente infaustas en su pronstico.

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Rpida

10%

Melanoma lentigo maligno

Se produce con una frecuencia del 5%, aproximadamente, sobre un lentigo maligno cuando ste, tras
aos de evolucin, rompe la fase de crecimiento radial, pasa a un crecimiento vertical y adopta una forma tumoral.
Otras formas de melanoma

El melanoma amelantico se presenta con una frecuencia del 1,8%. Se trata de una forma nodular que desde
su inicio no desarrolla pigmentacin, lo que da lugar a
numerosos retrasos en el diagnstico y se acompaa,
por tanto, de un peor pronstico.
El melanoma desmoplstico suele aparecer en ancianos, en la cara, a veces con historia previa de lentigo.
Se trata de lesiones nodulares, carnosas, firmes o infiltradas que suelen confundirse con mucha frecuencia
con lesiones benignas, lo que influye negativamente en
su pronstico.

Diagnstico
El diagnstico se fundamenta en la observacin visual
de la lesin, que deber hacerse con lupa y medirse.
Segn los recursos materiales y la experiencia personal
es muy interesante la realizacin de una exploracin
con epilumiscencia.
Los signos que sugieren la posibilidad de encontrarnos ante un melanoma se han resumido en una regla
prctica que es el llamado ABCD del melanoma, que
ya hemos expuesto anteriormente.
Otros criterios a considerar son la presencia de otros
nevos en la periferia del primitivo, variaciones en el
grosor en sus diferentes zonas o la presencia de zonas
hemorrgicas. La relevancia de estas manifestaciones
clnicas es evidente. En ms del 70% de los melanomas
se observan cambios en su tamao y coloracin. Es por

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ello que estas caractersticas son tiles en las pruebas de

deteccin y en campaas de educacin sanitaria de la
poblacin.
Al paciente se le debe realizar una anamnesis completa con especial nfasis en la sintomatologa sugestiva
de enfermedad diseminada y en los antecedentes familiares y personales de melanoma y de exposiciones solares.
Esta fase inicial de diagnstico se debe completar
con una exploracin fsica completa para detectar
otros posibles melanomas acompaantes, evidencia
de diseminacin cutnea ganglionar regional o sistmica, as como una cuidadosa exploracin neurolgica. En el 90% de los pacientes que consultan por
melanoma no se encuentran adenopatas palpables regionales con evidencias clnicas de enfermedad diseminada.

La biopsia, mediante el rasurado con aguja o

curetaje, est especialmente contraindicada
ante la sospecha de un melanoma por
dificultar el diagnstico histolgico

El diagnstico del melanoma exige, de forma

inexcusable, el estudio histolgico de la lesin. La
biopsia debera efectuarse de forma escisional con
extirpacin elptica del tumor con un margen de 0,5
a 1 cm en superficie y hasta la hipodermis profunda.
Se puede realizar en ella, adems del diagnstico, el
estudio histopronstico del melanoma. El estudio
del espesor tumoral y del grado de invasin a los distintos estratos cutneos es esencial para determinar
el pronstico, as como tambin resulta interesante
establecer otros factores como el ndice mittico, la
presencia de ulceracin y de regresin e infiltracin
linfocitaria.
La biopsia, mediante el rasurado con aguja o curetaje, est especialmente contraindicada ante la sospecha de un melanoma por dificultar el diagnstico histolgico.

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Factores pronsticos
Mltiples estudios clnicos y patolgicos han definido
los factores pronsticos del melanoma. Segn la clasificacin del American Joint Cancer Committee (AJCC)
de 1992, seguida en la mayora de los ensayos teraputicos, se define como estadios I y II a la enfermedad
clnicamente localizada sin afeccin nodal. La afeccin
ganglionar regional y la existencia de metstasis en
trnsito se definen como estadio III, mientras que la
enfermedad metastsica corresponde al estadio IV.
Sin embargo, adems del estadiaje, existen otras variables de carcter clnico, histopatolgico y biolgico
que han demostrado una gran importancia para determinar el pronstico de la enfermedad.
Para el melanoma confinado a la piel, Clark et al
fueron los primeros en proponer un peor pronstico
relacionado con un incremento en los grados de microinvasin en la dermis o el tejido subcutneo. De
esta forma, describieron los 5 grados de invasin de
Clark (tabla 3). Poco despus, Breslow encontr que
la medida de crecimiento o grosor vertical del tumor
era un mejor predictor. Desde entonces, muchos estudios han confirmado la importancia del grosor del tumor vertical (en milmetros) como el mejor indicador
del pronstico del melanoma confinado a la piel. Por
ejemplo, la mayora de los pacientes con lesiones en
estadio I (lesiones < 0,75 mm de grosor) pueden tener
perodos prolongados de sobrevida libres de enfermedad e inclusive curarse despus del tratamiento, mientras que aquellos con lesiones de mayor grosor (> 4,00
mm) tienen mucha ms probabilidad de morir de enfermedad metastsica. Los datos limitados sugieren
que el melanoma in situ se asocia con un ndice de sobrevida a los 5 aos que alcanza el 100%.
Adems del grosor del tumor, otros factores clnicos e
histolgicos afectan al pronstico del melanoma localizado. El sitio anatmico es un factor importante: las lesiones ubicadas en el cuero cabelludo, manos y pies parecen
tener un peor pronstico. Asimismo, los pacientes de
mayor edad y de sexo masculino tienen un peor pronstico que los pacientes ms jvenes y de sexo femenino.
Los hallazgos histolgicos con un pronstico desfavorable incluyen un alto ndice de actividad mittica, la
presencia de lesiones microscpicas satlites del tumor,
crecimiento vertical, ulceracin y el volumen del tumor.
Tabla 3. Clasificacin de Clark
NIVEL

DESCRIPCIN

Invasin intraepidrmica

II

Invasin parcial de la dermis papilar

III

Invasin total de la dermis papilar

IV

Invasin de la dermis reticular

Invasin de la hipodermis

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Tratamiento
Tratamiento quirrgico

El nico tratamiento que ha demostrado por s solo

una eficacia prxima al 100%, dependiendo del estadio
evolutivo, es la ciruga. Por ello, es imprescindible realizarla segn criterios establecidos ya consensuados:
Se recomienda una escisin local con mrgenes de 1
cm para las lesiones de espesor menor a 1 mm y de
2-3 cm para los de grosor intermedio (1-4 mm).
Los pacientes con lesiones primarias de tamao superior a 4 mm de grosor presentan un alto riesgo de
metstasis y pueden aplicarse mrgenes ms pequeos
de reseccin, puesto que no va a influir en la supervivencia.
Parece que la diseccin ganglionar debe ser teraputica (tan slo justificada de entrada en estadio clnico
III) y no profilctica, aunque este tema resulta an
controvertido y existen opiniones distintas entre los
diversos autores.
Los detractores de la linfadenectoma profilctica
opinan que se sometera a la mayora de los pacientes
(del orden de 68-88%) a una intervencin quirrgica
con una morbilidad importante sin obtener ningn beneficio, y defienden la poltica de esperar y ver, hasta
que los ganglios linfticos sean clnicamente palpables,
momento en el que se realiza la linfadenectoma. No
obstante, este enfoque se acompaa de una disminucin en las tasas de supervivencia. Los autores que propugnan la tcnica de la linfadenectoma profilctica argumentan que con su realizacin se consiguen supervivencias superiores a las de la linfadenectoma
teraputica. Esta controversia genera la necesidad de

De los agentes teraputicos utilizados, el ms

conocido es la dacarbazina con una tasa de
respuesta del 15-25% en lo referente a evitar
la progresin del proceso, pero la mayora
de estas respuestas son de corta duracin
y no logran aumentar la supervivencia

VOL 23 NM 6 JUNIO 2004

encontrar una prueba diagnstica que permita seleccionar a los pacientes con melanoma en estadios I y II
en los que est indicada la linfadenectoma regional
(por demostrarse infiltracin tumoral en la biopsia ganglionar). El procedimiento que ha puesto luz en toda
esta polmica es el estudio de la biopsia del ganglio
centinela (ganglio que recibe un vaso linftico que llega directamente desde la lesin primaria). Mediante la
prctica de una linfogammagrafa con tecnecio-99 se
identifican, de forma preoperatoria, los territorios linfticos de drenaje y, por tanto, con riesgo de albergar
metstasis (mapa linftico). Posteriormente el acceso a
este ganglio se realiza de una manera mucho ms sencilla que lo que supondra el vaciamiento de todo el
grupo ganglionar. Esto resultara necesario en caso de
mostrar la biopsia focos de micrometstasis.
Con la introduccin de la linfogammagrafa y una
sonda detectora de radioactividad, el ndice de identificacin del ganglio centinela oscila entre 97 y 100%,
hecho que junto con la sencillez del procedimiento y
el hecho de precisar slo una pequea incisin para localizar el ganglio ha provocado en los ltimos aos un
incremento de esta tcnica en los pacientes en estadio I
y II del melanoma cutneo.
Tratamiento adyuvante

No hay estudios concluyentes acerca del beneficio con

la quimioterapia adyuvante en el melanoma cutneo
primario. Este tratamiento estara indicado en pacientes
con alto riesgo de recidiva o diseminacin tras el tratamiento quirrgico del tumor local: pacientes con melanoma con niveles de Clark > III, Breslow > 1,5 mm,
enfermedad locorregional, estadios II-III y la enfermedad metastsica resecada en su totalidad.
De los agentes teraputicos utilizados, el ms conocido
es la dacarbazina con una tasa de respuesta del 15-25% en
lo referente a evitar la progresin del proceso, pero la
mayora de estas respuestas son de corta duracin y no
logran aumentar la supervivencia. No hay ventajas significativas con el uso del levamisol o con la BCG (bacilo de
Calmette-Gurin) como inmunomoduladores frente a
placebo en el tratamiento del melanoma avanzado.
La inmunoterapia con interleucina 2 y la linfocina
killer activada (LAK) no ha dado resultados concluyentes. El interfern alfa es el agente biolgico ms estudiado y puede tener un importante papel en el tratamiento adyuvante de los melanomas de alto riesgo. A
pesar de la toxicidad del tratamiento y la posibilidad de
empeorar al suspenderlo.
Excepto para el lentigo maligno, la radioterapia sigue
siendo de utilidad tan slo como tratamiento paliativo
o adyuvante a la ciruga, fundamentalmente en el caso
de existir diseminacin cerebral de la enfermedad.
El melanoma metastsico suele ser incurable y la supervivencia en los pacientes con metstasis viscerales

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CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

Melanoma y fotoproteccin
Aunque el melanoma debe ser tratado exclusivamente en la
consulta del mdico especialista, el farmacutico puede
ofrecer a sus pacientes una serie de recomendaciones
relacionadas con la fotoproteccin:

Evitar las circunstancias peligrosas, como la exposicin al

sol, especialmente los jvenes y personas sometidas a
mayor riesgo por su fenotipo.
El hecho de usar un filtro solar que protege de las
quemaduras no es excusa para permanecer al sol durante
un tiempo excesivo.
Los filtros solares, aun siendo imprescindibles y
fundamentales, deberan acompaarse de otras medidas
de fotoproteccin, adems de evitar la exposicin de
riesgo prolongada
Aplicarse el factor de proteccin recomendado segn el
tipo de piel (tabla 4)
Seguir las recomendaciones de uso de los filtros solares
(tabla 5)

Es til tener en cuenta que un nevo es sospechoso de haber

presentado un proceso de malignizacin cuando presenta
alguno de estos signos: asimetra, irregularidad de los bordes, variaciones del color o un crecimiento rpido

Tabla 5. Recomendaciones de uso de los filtros

solares
Los nios menores de 3 aos no deben exponerse
directamente al sol y no es conveniente hacerlo
en la franja horaria comprendida entre las 12
y las 4 de la tarde
El filtro solar se aplicar media hora antes de la
exposicin al sol, con la piel limpia y seca. En casos de
insolacin elevada conviene utilizar una indumentaria
adecuada que incluya unas gafas de sol y un sombrero
El fotoprotector debe aplicarse de forma generosa
sobre la piel
Debe renovarse frecuentemente la aplicacin
(aproximadamente cada 2 horas) y cada vez que
la persona se introduzca en el agua
Incluso si nos encontramos en la sombra o el da
est nublado, es necesario una proteccin adecuada
(las nubes no bloquean el paso de los rayos
ultravioleta)

Tabla 4. Fotoproteccin segn el fototipo cutneo

FOTOTIPO

DESCRIPCIN

NDICE DE PROTECCIN

Piel blanca (siempre se quema)

Superior a 15 (no debe exponerse al sol)

II

Piel blanca. Casi siempre se quema

Superior a 15

III

Piel blanca. Casi nunca se quema

Entre 8 y 15

IV

Piel blanca o marrn. Casi nunca se quema y se broncea

Entre 6 y 8

Piel marrn. Se quema raramente y se broncea intensamente

Entre 2 y 6

VI

Piel negra

Ninguno

es, generalmente, menor de un ao. Por tanto, el objetivo del tratamiento es paliativo para mejorar la calidad
del paciente. La escisin quirrgica de una nica metstasis en pulmn, o de una nica metstasis cerebral
accesible, tambin puede asociarse a una supervivencia
prolongada. No obstante, con mayor frecuencia los enfermos presentan metstasis cerebrales mltiples que
requieren la radioterapia y la administracin de glucocorticoides.

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Bibliografa general
Carrascosa JM, Ferrndiz C. Diagnstico precoz del melanoma. Claves
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