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Instrumentos de avaliao em psicoterapia

breve
Conference Paper January 2006

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tor Finotelli Jr.

Elisa Medici Pizo Yoshida

Brazilian Society of Studies in Human Sexu

Pontifcia Universidade Catlica de Campin

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Instrumentos de avaliao de mudana

em psicoterapia breve
tor Finotelli Jnior 1
Elisa Medici Pizo Yoshida
Pontifcia Universidade Catlica de Campinas.

eyoshida.tln@terra.com.br

Palavras-chave: mtodo de avaliao de psicoterapia; avaliao intensiva de caso nico; psicoterapia

psicodinmica.

Resumo
Procede a uma reviso terica de alguns instrumentos de avaliao utilizados em pesquisas para avaliao de mudana em
psicoterapias, em especial as psicoterapias breves. Focaliza duas escalas clnicas a Escala Rutgers de Progresso de
Psicoterapia - RPPS (Rutgers Psychotherapy Progress Scale) e a Escala de Avaliao dos Mecanismos de Defesa
DMRSs (Defense Mechanism Rating Scales).

A psicoterapia vem sendo desenvolvida por diversas reas do conhecimento

humano, podendo-se at afirmar, segundo Hanns (2004), que ela no somente diz
respeito rea da psicologia clnica, mas a um arcabouo de conhecimentos
oriundos de reas que estudam o desenvolvimento do ser humano em geral.
Nos ltimos 20 anos, estudos feitos sobre os resultados de psicoterapia
indicaram que eficaz para inmeras configuraes de personalidade e diferentes
casos (Hanns, 2004). No entanto persistem dvidas quanto s variveis
responsveis pelas mudanas. Nesta medida, observa-se na atualidade um
interesse crescente pelos processos psquicos, e a partir disto compreender o que
acontece em uma sesso e como operam as variveis dentro desta.
As caractersticas acima demarcam o movimento Integrativo, que tem como
marco

inicial

clssico

artigo

de

Goldfrield

(1980),

que

identifica

descontentamento dos terapeutas com os limites de seus enfoques (Yoshida, 2002,

p.59).

Este movimento olha alm das fronteiras que demarcam as diferentes

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Bolsista PIBIC.

Trab. do I Simpsio Internacional de Pesquisa em Psicoterapia agosto 2006

abordagens na tentativa de observar o que pode ser aprendido de outras

perspectivas, sendo um importante canal de comunicao entre elas (Sundfeld,
2000).
Dentre as tcnicas de psicoterapias, a psicoterapia dinmica breve vem se
desenvolvendo desde a dcada de 40, sendo as suas contribuies mais relevantes
de autores da dcada de 60. Buscando retratar um pouco de sua histria, pode-se
dividi-la segundo trs geraes de autores que se pautaram pelos diferentes
modelos tericos que surgiram no bojo da psicanlise: a primeira gerao e o
modelo pulsional/estrutural, a segunda gerao e o modelo relacional e a terceira
gerao e o modelo integrativo (Yoshida, 2004).
A primeira gerao pautava-se na concepo de funcionamento mental
defendida por Freud, seus autores estavam preocupados em destacar as diferenas
entre a psicanlise e a psicoterapia breve. J a segunda gerao, defendia os
mesmos procedimentos tcnicos para os processos psicoterpicos longos e breves,
com a diferenciao de focos sucessivos e o maior interesse terico eram as
relaes interpessoais e os conflitos delas decorrentes. Entretanto, a terceira
gerao apresenta concepes de diferentes vertentes da psicanlise e se utiliza de
aspectos tcnicos de outras abordagens. (Yoshida, 2004). Yoshida (2004) destaca
ainda que no Brasil os primeiros estudos de psicoterapia breve datam da dcada de
80. Contrapondo-se com a realidade internacional onde j as primeiras propostas
surgiram nas dcadas de 40 e 50.
Apesar da grande influncia da Escola Inglesa, uma das vertentes do modelo
relacional sobre o pensamento psicanaltico brasileiro, observamos que as
peculiaridades de nossa realidade contriburam fortemente para proposta de
psicoterapias breves com perfil prprio, bem diferente do das europias ou norteamericanas. (Yoshida, 2004, p.18)

Os autores deste novo modelo de psicoterapia utilizam procedimentos

psicoterpicos que tm sua fundamentao terica na psicanlise, mas que se
distanciam dela, enquanto tcnica e objetivos (Yoshida, 1993, p.24). E o termo
breve emerge em decorrncia da necessidade de psicoterapias de tempo limitado,
focados na resoluo de problemas especficos dos indivduos. Desta forma, alguns
casos so apontados como contra-indicados para o tratamento de psicoterapias
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breves, so eles: surto psictico, drogadio, alcoolismo, ou inteno de modificar a

condio de homossexualidade (Enas, 1999).
Numa psicoterapia breve o terapeuta procura estabelecer junto ao indivduo,
de acordo com suas expectativas e limites, o objetivo e o processo de tempo a ser
trabalhado durante o processo teraputico. Para isso, focalizam-se dois conceitos:
atividade do terapeuta e foco da terapia. O primeiro, trata-se da avaliao inicial da
terapia e seu planejamento: funcionamento mental do paciente e ateno seletiva
sobre o tema prioritrio; j o conceito de foco, situao problema, limita a rea de
trabalho da psicoterapia, diferenciando-a das de longa durao (Enas, 1999).
Para Simon (1996a) a situao problema, um conjunto de fatores
ambientais que interagem com fatores intrapsquicos e que levam a uma alterao
seja crise ou deteriorao da qualidade adaptativa (Enas, 1999, p.8). Desta
forma, a psicoterapia breve procura uma melhora adaptativa do indivduo a partir de
um planejamento interventivo; alm disso, o planejamento do trmino da
psicoterapia feito desde o incio e trabalhado com o paciente, vislumbrando a
elaborao do luto pela perda do vnculo e determinando um tempo para o
cumprimento do objetivo estabelecido (Enas, 1999).

Escala de Avaliao de Progresso em Psicoterapia

Com base na literatura psicanaltica, a Escala Rutgers de Progresso de
Psicoterapia - RPPS (Rutgers Psychotherapy Progress Scale) foi proposta pelo
grupo de pesquisa da Universidade de Rutgers por Messer, Tishby e Spillman
(1992); e desenvolvida para medir o progresso mostrado pelos pacientes durante o
processo de psicoterapia psicodinmica. Ela composta por oito itens que so
avaliados por meio de uma escala diferencial, variando de 0 (no houve progresso)
a 4 (progresso extremamente bom); cada um deles pretende extrair aspectos do
progresso do paciente de forma distinta (RPPS, 1992).
Os oito itens avaliados pela escala so: a) Expresso de Material Significante
- MS; b) Desenvolvimento de Insight - DI; c) Foco sobre Emoo - FE; d) Referncia
Direta ao Terapeuta e/ou Terapia - RDT; e) Novo Comportamento na Sesso - NCS;
f) Colaborao - C, g) Clareza e Vivacidade da Comunicao- CV; h) Foco sobre Si
FSS, padronizados para a populao norte-americana (Enas, 1999).
Que pretende ainda:
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Oferecer uma perspectiva naturalista que permita uma micro-anlise em

profundidade de terapias inteiras, considerando o contexto de seu desenvolvimento
e compreendendo o sentido nico das trocas entre paciente e terapeuta (Enas,
1999 p.61).

Para a avaliao do progresso em psicoterapia, parte-se da leitura das

transcries, para se obter a compreenso dos problemas atuais do paciente.
Levando em considerao suas caractersticas e o contexto de tudo que tenha sido
dito durante o processo, at o ponto em que est sendo avaliado (RPPS, 1992).
Cada sesso avaliada individualmente, sendo necessrio que os avaliadores
tenham lido antes as j transcritas; divididas em blocos de tempos aproximadamente
iguais. Para a avaliao de cada bloco, so atribudos escores para cada item da
escala e o avaliador pode ler o bloco que est sendo avaliado quantas vezes sentir
necessidade. No entanto, em hiptese alguma poder passar a outro sem find-lo
e/ou alterar a pontuao j atribuda. Assim, o escore global da RPPS a mdia dos
escores de cada item avaliado (RPPS, 1992).

Mecanismos de Defesa
Os mecanismos de defesa, de acordo com a teoria psicanaltica, funcionam
em um nvel inconsciente do sujeito, tendo como funo manter a homeostase do
ego e afastar conflitos de origem intrapsquica, interpessoal ou de estressores
ambientais da conscincia (Blaya, 2003, p.68). Sua importncia vista por ser o
primeiro conceito da psicanlise a ser utilizado pelo DSM IV, evidenciando seu
reconhecimento dentro dos manuais de diagnstico, ampliando seus estudos.
(Blaya, 2003).
Destaca-se dentre os estudos sobre os mecanismos de defesas, os
realizados por Vaillant que por meio de vinhetas clnicas e utilizando da teoria
psicodinmica, correlacionou as defesas maduras com medidas objetivas de
sucesso de vida, apontando que uso dos mecanismos de defesa no significa um
funcionamento patolgico, uma vez que estes envolvem tambm funes de
caractersticas adaptativas e protetoras.
Portanto, desvelar os mecanismos de defesa do indivduo descobrir o seu
funcionamento defensivo e a forma que ele lida com seus conflitos; utilizando de
defesas maduras: mais adaptativas por maximizar a gratificao do impulso no
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manejo com os estressores; ou defesas imaturas: ao distorcer a imagem de si

mesmo e dos outros por manter estressores como: impulso, afetos inaceitveis e
desagradveis fora da conscincia, fazendo atribuio incorreta causa externa, ou
distorcendo a realidade (Blaya, 2003).
Esta proposta evidenciou um maior conhecimento conceitual e emprico a
partir da dcada de 70 e desde ento, surgiram diversas formas empricas de
avaliao desses mecanismos, podendo segundo Skodol e Perry (1993), serem
agrupadas: tcnicas projetivas, instrumento de auto-avaliao e manuais. (Gatti,
1999). Dentre as tcnicas projetivas destacam-se: Rorschach, Teste de Relaes
Objetais TRO, Teste de Apercepo Temtica TAT, sendo o uso restrito desses
instrumentos em pesquisa (Gatti, 1999). J os instrumentos de auto-avaliao
podem ser representados pelo: Defense Mechanism Inventory DMI, Defense Style
Questionnaire DSQ, Life Style Index LSI, mais prximo e fidedigno no uso de
pesquisas, por serem potencialmente precisos; com ampla referncia na literatura
(Gatti, 1999).
E a avaliao por meio de glossrios e manuais que tem sido amplamente
citada nos estudos de Vaillant (1992), Jacobson e cols. (1992) e Perry & Cooper
(1989) por utilizarem a avaliao de observadores externos, a partir de entrevistas
clnicas gravadas em udio e/ou vdeo e transcritas para realizao de julgamentos.
Esse mtodo pressupe avaliadores treinados para identificarem os episdios
defensivos nos materiais apresentados e classific-los (Gatti, 1999). importante
ressaltar que o estudo de Perry & Cooper (1989) citado acima foi alterado por Perry
em 1990, originando a quinta edio da Defense Mechanism Rating Scales
DMRSs (Gatti, 1999).

Escala de Avaliao dos Mecanismos de Defesa

A Escala de Avaliao dos Mecanismos de Defesa DMRSs (Defense
Mechanism Rating Scales) proposta em sua quinta edio por Perry (1990) na
Universidade Harvard, classifica os mecanismos de defesa em sete nveis
hierrquicos: defesas maduras, defesas obsessivas, outras defesas neurticas,
defesas narcisistas, defesas de evitao, defesas boderline, defesas de ao (Gatti,
1999).
Este instrumento proposto para auxiliar na obteno da fidedignidade
quanto probabilidade de um determinado sujeito usar cada um dos mecanismos

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de defesa apresentados (Perry, 1990, p.1). E medir de modo direto as

manifestaes do funcionamento defensivo e ser aplicvel a entrevistas, clnicas,
psicoterpicas ou a extratos de material clnico (Gatti, 1999, p.16).
Esta escala no se fundamenta em definies para a avaliao dos
mecanismos de defesa, mas em pontos quanto ao uso provvel e definitivo de cada
mecanismo, ancorados em exemplos e regras adicionais de observaes (Perry,
1990, p.1). Para isso, so considerados: histrias recentes contadas pelo sujeito,
episdios relevantes de sua vida, e sua interao com o entrevistador (Perry, 1990).
Segundo Gatti (1999), As DRMSs permitem dois tipos de avaliao
quantitativa e qualitativa e um clculo do nvel de funcionamento defensivo global
(p.17). A avaliao qualitativa da escala realiza-se de duas formas: por
observadores individuais ou grupo de observadores. Recomenda-se que para esse
tipo de avaliao as entrevistas sejam filmadas e as transcries das entrevistas
estejam disponveis para os observadores (Perry, 1990).
Caso as transcries no estejam disponveis, recomenda-se ao menos que
os observadores faam anotaes das possveis atividades defensivas do
entrevistado em um outro material. Essa precauo deriva-se da quantidade de
eventos defensivos que um sujeito emite em uma entrevista, sendo que a
experincia mostra que podem ser encontrado de 15 a 75 atos defensivos em uma
entrevista (Perry, 1990, p.1).
Os juizes devem ler individualmente cada uma das escalas, pontuando a
intensidade do uso das defesas em: uso no provvel (0), uso provvel (1), uso
definitivo (2). Esta avaliao individual permite um maior aprendizado dos juzes e
protege os resultados de serem enviesados. Posteriormente, os juzes devem
discutir suas avaliaes com o intuito de entrarem em consenso a fim de maximizar
a eficincia, uma vez que o juiz com alta avaliao deve identificar as evidncias na
entrevista e justificar sua avaliao (Perry, 1990).
J a avaliao quantitativa permite uma variao de 0 a 15 ocorrncias das
defesas em cada sesso, o que fortalece a anlise estatstica dos dados. Esta
avaliao possibilita evidenciar diferenas na freqncia de uma defesa e melhor
para estudos longitudinais que pretendam detectar mudanas (Perry, 1990, p.3).
Muitas vezes, as defesas estendem-se por vrios dilogos, devendo ser avaliadas
uma nica vez a no ser que surjam novos exemplos ou materiais, avalia-se mais de
100

uma vez (Perry, 1990).

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As duas escalas focalizadas tm sido utilizadas nas pesquisas do Grupo de

Pesquisa dos autores, tendose mostrado teis para a avaliao de mudana em
psicoterapias realizadas em nosso meio.

Referncias
Blaya, C., Kipper, L., Filho, J. B. P., & Manfro, G. G. (2003). Mecanismos de defesa:
uso do Defense Style Questionnaire. Revista Brasileira de Psicoterapia, 5 (1),
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Enas, M.L.E. (1999). Uso da Escala Rutgers de Progresso em Psicoterapia na
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Universidade Catlica de Campinas, So Paulo.
Gatti, A. L. (1999). Escalas de Mecanismos de Defesa: preciso e validade
concorrente. Tese de Doutorado. Pontifcia Universidade Catlica de
Campinas, So Paulo.
Hanns, L. A. (2004). Regulamentao em Debate. Cincia e Profisso: Dilogos, 1
(1),

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Sunfeld, A. C. (2000). Abordagem integrativa: reterritorializao do saber clnico?
Psicologia: Teoria e Pesquisa, 16 (3), 251-257.
Yoshida, E.M.P. (1993). A psicoterapia breve na realidade brasileira. Mudanas:
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